OVERVIEW

AKREDITASI RUMAH SAKIT

oleh:Andryansyah Arifin
Pusat Humaniora, Kebijakan Kesehatan
dan Pemberdayaan Masyarakat,
Badan Litbangkes, Kemkes RI

1
 TOPIK BAHASAN
I. Dasar Hukum
II. Pengertian Akreditasi RS
III. Tujuan Akreditasi RS
IV. Manfaat Akreditasi RS
V. Elemen Akreditasi RS
VI. Instrumen Akreditasi RS
VII. Tingkatan Akreditasi RS
VIII.Status Akreditasi RS
IX. Langkah-langkah Persiapan Akreditasi RS
X. Pembinaan Pasca Akreditasi
XI. Penutup
2
 I.DASAR HUKUM
1.Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan,
2.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
3.SK Menkes Nomor 436/93 menyatakan
berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medis
4.SK Dirjen Yanmed Nomor YM.02.03.3.5.2626
Tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan
Sarana Kesehatan Lainnya

3
II.PENGERTIAN

AKREDITASI RUMAH SAKIT ADALAH

SUATU PENGAKUAN YANG DIBERIKAN
OLEH PEMERINTAH KEPADA RUMAH
SAKIT KARENA TELAH MEMENUHI
STANDAR MUTU YANG DITENTUKAN.
AKREDITASI PADA DASARNYA
ADALAH PROSES MENILAI RS SEJAUH
MANA TELAH MENERAPKAN
STANDAR.
4
AKREDITASI RUMAH SAKIT ADALAH
PENGAKUAN YANG DIBERIKAN
KEPADA RUMAH SAKIT OLEH
PEMERINTAH MELALUI BADAN YANG
BERWENANG (KARS/KOMISI
AKREDITASI RUMAH SAKIT) KARENA
RUMAH SAKIT TELAH MEMENUHI
STANDAR PELAYANAN YANG TELAH
DITENTUKAN.
5

Akreditasi RS adalah Suatu pengakuan
publik melalui suatu badan nasional
akreditasi rumah sakit atas prestasi rumah
sakit dalam memenuhi standar akreditasi
yang dibuktikan melalui suatu asesmen
pakar sebaya (peer) eksternal yang
independen

6
III.TUJUAN UMUM AKREDITASI RS

PADA DASARNYA TUJUAN UMUM

AKREDITASI RUMAH SAKIT ADALAH
AGAR KUALITAS DIINTEGRASIKAN
DAN DIBUDAYAKAN KE DALAM SISTEM
PELAYANAN DI RUMAH SAKIT,
SEHINGGA SECARA
BERKESINAMBUNGAN
MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN
RS.
7
TUJUAN KHUSUS AKREDITASI RS ADALAH :

1. MEMBERIKAN JAMINAN, KEPUASAN DAN

PERLINDUNGAN KEPADA MASYARAKAT.
2. MEMBERIKAN PENGAKUAN KEPADA RS
YANG TELAH MENERAPKAN STANDAR YANG
DITETAPKAN.
3. MENCIPTAKAN LINGKUNGAN INTERNAL RS
YANG KONDUSIF UNTUK PENYEMBUHAN
DAN PENGOBATAN PASIEN SESUAI
STANDAR STRUKTUR, PROSES DAN HASIL
(OUTCOME).

8
 URAIAN DARI TUJUAN AKREDITASI RS (1)

TUJUAN FAKTOR PENDORONG

STANDAR AKREDITASI-
1. MENINGKATKAN KERANGKA YG
PELAYANAN PASIEN MEMBANTU RS SECARA
BERKESINAMBUNGAN
MENINGKATKAN KINERJA
DAN KUALITAS PELAYANAN
STATUS AKREDITASI
MEMBERIKAN KENYATAAN
2. MENINGKATKAN YANG KUAT KEPADA
KEPERCAYAAN MASYARAKAT TTG UPAYA-
MASYARAKAT UPAYA RS MEMBERIKAN
PELAYANAN DENGAN
KUALITAS TERBAIK

9
 URAIAN DARI TUJUAN AKREDITASI RS (2)

TUJUAN FAKTOR PENDORONG

PERBAIKAN MEMBERIKAN KERANGKA

MANAJEMEN YANKES KOMPREHENSIF DAN
MEMBIMBING RS KE KINERJA
YANG EFEKTIF
MEMBUAT KARYAWAN YANG
MENINGKATKAN
BERMUTU LEBIH SUKA
REKRUITMEN STAF BEKERJA DI RS YANG DIAKUI
MENINGKATKAN MUTUNYA
AKREDITASI DIGUNAKAN
PEMBAYARAN
UNTUK KELANCARAN
PELAYANAN PEMBAYARAN ASURANSI DAN
KEPERCAYAAN DARI PEMBAYARAN LAIN.
MENYEDERHANAKAN DAN
PIHAK YANG
MEMFOKUSKAN TUGAS-TUGAS
BERKEPENTINGAN PEMANTAUAN YANG

DITETAPKAN PEMERINTAH. 10
 IV. Manfaat akreditasi RS
1. PENINGKATAN PELAYANAN ( DIUKUR DG CLINIKAL
INDIKATOR)
2. PENINGKATAN INDIKASI DAN PERENCANAAN.
3. PENINGKATAN KOORDINASI ASUHAN PASIEN.
4. PENINGKATAN KOORDINASI PELAYANAN
5. PENINGKATAN KOMUNIKASI ANTAR STAF
6. PENINGKAT SISTEM DAN PROSEDUR.
7. LINGKUNGAN YANG LEBIH AMAN.
8. MINIMALISASI RISIKO
9. PENGGUNAAN SUMBER DAYA LEBIH EFISIEN.
10. KERJASAMA ORGANISASI LEBIH BAIK.
11. PENURUNAN KELUHAN PASIEN DAN STAF.
12. PENINGKATAN KESADARAN STAF AKAN TANGGUNG
JAWABNYA,
13. PENINGKATAN MORIL DAN MOTIFASI.
14. RE-ENERGIZED ORGANIZATION
15. KEPUASAN STAKEHOLDER.

11
V. ELEMEN STANDAR-STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT TERDIRI DARI :

1. STRUKTUR,
2. PROSES DAN
3. HASIL (OUTCOME).

12
 1.STRUKTUR adalah:
a) Fasilitas fisik,
b) Organisasi,
c) Sumber daya manusia,
d) Sistem daya keuangan,
e) Peralatan medis dan non-medis,
f) AD/ART,
g) Kebijakan,
h) Protap dan SOP,
i) Program, dan sebagainya.
13
 2.PROSES ADALAH:

SEMUA PELAKSANAAN OPERASIONAL

DARI STAF/UNIT/BAGIAN RS KEPADA
PASIEN/KELUARGA/MASYARAKAT
PENGGUNA JASA RS TERSEBUT.

14
 3.HASIL (OUTCOME) ADALAH:

a) PERUBAHAN STATUS KESEHATAN

PASIEN,
b) PERUBAHAN
PENGETAHUAN/PEMAHAMAN SERTA,
c) PERUBAHAN PERILAKU YANG
MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATANNYA DI MASA DEPAN,
DAN
d) KEPUASAN PASIEN.

15
 VI. INSTRUMEN AKREDITASI

Instrumen akreditasi disusun berdasarkan

standar pelayanan rumah sakit yang telah
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dengan SK
Menkes Nomor 436/93 Tentang Berlakunya
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar
Pelayanan Medis, disana disebutkan bahwa
standar pelayanan rumah sakit terdiri dari 20
pelayanan

16
 20 pelayanan RS yaitu :
1.Pelayanan Administrasi dan
Manajemen;
2.Pelayanan Medis;
3.Pelayanan Gawat Darurat;
4.Pelayanan Keperawatan;
5.Pelayanan Rekam Medis;
6.Pelayanan Radiologi;
7.Pelayanan Laboratorium;
8.Pelayanan Kamar Operasi;
9.Pelayanan Farmasi;
10.Keselamatan Kerja,
Kebakaran dan
Kewaspadaan Bencana(K-3);
11.Pelayanan Perinatal Risiko
Tinggi;
12.Pengendalian Infeksi;
13.Pelayanan Anestesi;
14.Pelayanan Rehabilitasi
Medis;
15.Pelayanan Gizi;
16.Pelayanan Intensif;
17.Strerilisasi Sentral;
18.Pemeliharaan Sarana;
19.Pelayanan Lain, dan
20.Pelayanan Perpustakaan.
17
 Dari 20 (dua puluh) pelayanan rumah sakit
ini kemudian disusunlah instrumen
akreditasi lengkap berjumlah 16 (enam
belas) pelayanan dan bukan 20 (dua
puluh) pelayanan, hal ini dikarenakan ada
penggabungan-penggabungan pelayanan

18
 PENGGABUNGAN PELAYANAN DALAM
AKREDITASI ADALAH
Sterilisasi Sentral dimasukkan kedalam
instrumen Pengendalian Infeksi,
Pemeliharaan Sarana dan Perpustakaan
dimasukkan kedalam instrumen Pelayanan
Administrasi dan Manajemen, dan
Pelayanan Anestesi dimasukkan kedalam
instrumen Pelayanan Intensif dan Pelayanan
Kamar Operasi.
Sehingga menjadi total Akreditasi dengan 16
(enam belas) pelayanan
19
 VI. BIDANG PELAYANAN AKREDITASI RS
Seluruh standar akreditasi rumah sakit
terbagi atas 16 bidang pelayanan.
Setiap bidang pelayanan masing-masing
terbagi lagi atas 7 standar sebagai berikut:
Standar 1. Falsafah dan Tujuan
Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan
Standar 3. Staf dan Pimpinan
Standar 4. Fasilitas dan Peralatan
Standar 5. Kebijakan dan Prosedur
Standar 6. Pengembangan Staff dan
Program Pendidikan
Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu
20
 SETIAP STANDAR DIATAS MEMUAT
PARAMETER-PARAMETER YANG
DIGUNAKAN UNTUK MENILAI SEBUAH
RUMAH SAKIT.
PARAMETER-PARAMETER INI
MENCANTUMKAN STANDAR MUTU
DAN PERSYARATAN UNTUK
MENCAPAI SKOR TERTENTU.

21
 PERSYARATAN DIBAGI DALAM 6
TINGKAT YANG DIBERI NILAI DARI 0
SAMPAI 5 DENGAN 5 SEBAGAI NILAI
TERTINGGI.
DI BAGIAN AKHIR DARI PARAMETER
ADA PENJELASAN MENGENAI DUA
HAL:
1. DO (DEFINISI OPERASIONAL)
2. CP (CARA PEMBUKTIAN)

22
 D.O. (Definisi Operasional). Disini
dijelaskan istilah-istilah yang digunakan
dalam parameter ini.

C.P. (Cara Pembuktian).

Bagian ini menjelaskan cara untuk
membuktikan bahwa parameter ini telah
dipenuhi dan merupakan bagian yang
digunakan oleh surveyor untuk menilai
sebuah rumah sakit.

23
 Pada Bagian Cara Pembuktian ini terbagi
atas tiga bagian yaitu Dokumentasi,
Observasi dan Wawancara.
Dokumentasi adalah dokumen-dokumen yang
disyaratkan oleh standar akrediasi.
Observasi adalah hal-hal yang harus diamati
oleh surveyor untuk membuktikan bahwa
standar telah dicapai.
Wawancara adalah orang-orang dan/atau
fungsi-fungsi organisasi yang harus
diwawancarai atau topik-topik wawancaranya.
Dan terakhir ada sebuah kotak tempat
mencantumkan skor yang dicapai.
24
 Contoh parameter akreditasi :Administrasi dan
manajemen
a.Standar 1. Falsafah dan Tujuan
RS dikelola efektif dan efisien sesuai visi, misi
dan tujuan untuk menjamin tersedianya
pelayanan yang dapat dipertanggungjawabkan
b.Skor : 0 sd 5
c.DO (definisi operasional) misalnya:TOR program kerja
(pendahuluan, latar Belakang,tujuan umum dan khusus,kegiatan
pokok dan rincian kegiatan,cara melaksanakan kegiatan,sasaran,
skedul,evaluasi pelaksanaan;pencatatan&pelaporan dan evaluasi
d.CP (cara pembuktian): Dokumen,observasi,
wawancara
e. SKOR :
25
 VII.TINGKATAN AKREDITASI RS (1):

I.AKREDITAASI TINGKAT DASAR : Lima

(5) Pelayanan (beserta jumlah
parameternya):
1. Administrasi & Manajemen (24),
2. Pelayanan Medis (18),
3. Pelayanan Gawat Darurat (31),
4. Pelayanan Keperawatan (23),
5. Rekam Medis (16)
Dengan Total = 112 Parameter.
26
 VII.TINGKATAN AKREDITASI RS (1):
II.AKREDITASI TINGKAT LANJUT, 3 tahun setelah akreditasi
tingkat dasar (12 jenis pelayanan)
5 jenis Pelayanan tersebut akreditasi tingkat dasar di
tambah :
a) Pelayanan Farmasi (16),
b) Keselamatan Kerja, Kebakaran Kewaspadaan bencana-
K3- (27),
c) Pelayanan Radiologi (18),
d) Pelayanan Laboratorium (23),
e) Pelayanan Kamar Operasi (25),
f) Pelayanan Pengendalian Infeksi ( 17),
g) Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi (16),
Total untuk 12 pelayanan =254 parameter.
27
 VII.TINGKATAN AKREDITASI RS (1):
III.AKREDITASI TINGKAT LENGKAP (3 tahun
setelah akreditasi tingkat lanjut),
Enambelas (16) Pelayanan meliputi 12
pelayanan akreditasi tingkat lanjut di atas
ditambah :
a) Pelayananan Rehablitasi Medis (16),
b) Pelayanan Gizi (17),
c) Pelayanan Intensif (17),
d) Pelayanan Darah (15)
Untuk 16 pelayanan total =319 parameter.
28
 VIII. STATUS AKREDITASI RS
1. TIDAK TERAKREDITASI
2. AKREDITASI BERSYARAT : NILAI TOTAL >
65% 75%,TIDAK ADA YANG 60%, 1 TH
KEMUDIAN DINILAI LAGI.
3. AKREDITASI PENUH : NILAI TOTAL 75%,
TDK ADA 60%, 3 TH MASA BERLAKU.
4. AKREDITASI ISTIMEWA: MASA BERLAKU 5
TAHUN SETELAH 3 TAHUN BERTURUT-
TURUT NILAI 75%

29
IX. Langkah-langkah Persiapan yang akreditasi
RS?

CONTOH LANGKAH-LANGKAH PERSIAPAN :

1. PERSIAPAN ORGANISASI
2. PERSIAPAN BAHAN
3. PENYUSUNAN SOP
4. PERBAIKAN STRUKTUR PROSES HASIL
(OUTCOME)
5. SELF ASSESSMENT
6. PERSIAPAN HARI-H SURVEI
7. KEGIATAN 3-4 HARI SURVEI

30
 1. PERSIAPAN ORGANISASI
Sebaiknya dibentuk Panitia Akreditasi, bertanggung
jawab ke Direktur
Bentuk Pokja untuk masing2 Bidang Pelayanan
(5/12/16 bidang)
Pokja berasal dari unit terkait.
Ketua Pokja bisa Ketua Unit / StafSenior.
Pokja bertugas jangka panjang, Ketua Pokja
sebaiknya merupakan penanggung jawab QA unit
tsb.
Pelatihan pokja
Membangun komitmen
Studi banding

31
 2. PERSIAPAN BAHAN

Siapkan instrumen akreditasi, gunakan

edisi terakhir
Siapkan dokumen tentang Standar, sesuai
Bidang Pelayanan masing-masing
Panitia & Pokja mempelajari, memahami &
menguasai secara rinci Instrumen
Akreditasi, Dokumen standar & dokumen
penting lainnya, agar selalu ada
kesamaan persepsi

32
 3. PENYUSUNAN SOP
Bentuk Tim Inti ( 1 3 orang) sebagai Penyusun
SOP
Penyusunan SOP dilakukan oleh Tim Inti dibantu
Staf Pokja/Unit terkait
Gunakan format SOP yg standar
Penomoran SOP sebaiknya sentral
Sebaiknya dibuat daftar SOP secara sentral,
dikelola oleh Panitia Akreditasi / Staf yang
ditunjuk
Sosialisasi/Desiminasi Program Akreditasi
kepada seluruh karyawan
33
 4. Perbaikan Struktur Proses Hasil
(Outcome)

Pembenahan & perbaikan struktur / proses

/ hasil dilakukan olehPokja & unit ybs
sesuai dengan pemahaman atas standar,
instrumen akreditasi, SOP dsb
Setelah survei akreditasi, kegiatan ini tetap
berjalan secara kontinu & adekuat sesuai
dengan kekurangan & kelemahan yang
ada, serta sesuai dengan rekomendasi
surveior
34
 5. Self Assessment

Pembenahan & perbaikan yg dilakukan dievaluasi

secara periodik secara self assessment
Penilaian dilakukan dengan menggunakan
Instrumen Akreditasi dari KARS Instrumen ini
terdapat pada satu buku yang tersedia di kars
terjilid sekaligus untuk 16 pelayanan.
Judul buku adalah laporan survei akreditasi RS,
utamanya berisi pedoman khusus/survei dari
masing-masing pelayanan, pedoman ini tidak lain
adalah instrumen yang digunakan untuk menilai
atau mengukur sejauh mana RS sudah
menerapkan standar
35

 5. Self Assessment

Hasil : Skor dan Nilai ( % ) dilaporkan secara

periodik kepada Direktur dan Self Assessment
final dilaporkan ke KARS (Komisi Akreditasi
Rumah Sakit)
Penilaian dilakukan oleh Pokja ybs. dengan
supervisi Panitia Akreditasi
Cara lain : dilakukan penilaian secara silang,
sesuatu Pokja menilai Bidang Pelayanan Pokja
yang lain
Bila Skor & Nilai tdk mencapai target, dapat
dimintakan Bimbingan Akreditasi kepada KARS
36
 6. Persiapan Hari-H Survei
Permintaan tanggal survei kepada KARS, hari I
survei agar dimulai sesudah hari Senin.
Pada hari H-1 (Senin) dilakukan Gladi Bersih secara
teliti
Persiapkan ruangan :
- Ruang Pertemuan Surveior & Pokja, 1 surveior 1
ruangan
- Ruang Surveior, untuk Rapat Tim Surveior
- Ruangan2 / lokasi di unit2 pelayanan dan siapkan
para staf /petugasnya
- Ruang Pertemuan Pleno, + alat Audiovisual

37
 6. Persiapan Hari-H Survei

Persiapkan usulan Jadwal Survei selama 3

hari / 4 hari, diajukan kpd Ketua Tim Surveior
pada hari H survei
Persiapan Pokja :
- Petugas Presentan : 1 2 orang bertugas
menjawab, menerangkan, mempresentasi hal2
yang diminta Surveior.
-Petugas ini harus menguasai seluruh konteks
Bidang Pelayanan ybs

38
 7. Kegiatan 3-4 hari Survei
Setiap hari : segera sesudah survei selesai, lakukan
rapat Koordinasi, kumpulkan semua Pokja
Tiap Pokja melaporkan :
- Hasil suvei, kekurangan2 yg ditemukan Surveior
- PR-PR yang harus diselesaikan : data-data yang
harus dilengkapi, dll
- Gambaran tentang Surveior : apa yg dikritik, yg
dipuji dsb
Sore / Malam hari itu juga selesaikan hal2 yg
didiskusikan pd RapatKoordinasi tsb
Hal ini dilakukan tiap hari

39
 X.PEMBINAAN PASKA AKREDITASI
a.Tujuan Umum
Mendorong manajemen rumah sakit untuk
meningkatkan mutu pelayanan
b.Tujuan Khusus
1.Memantau rumah sakit dalam hal pelaksanaan
rekomendasi surveior
2.Memberikan arahan untuk dapat memenuhi
rekomendasi surveior
3.Melakukan evaluasi terhadap penerapan standar
di rumah sakit
4.Meningkatkan interaksi antara Rumah Sakit,
Dinas Kesehatan Provinsi danKARS 40
 XI. KESIMPULAN
AKREDITASI RS SANGATLAH PENTING UNTUK
MAMBANGUN SISTEM DAN MENGINTEGRASIKAN
BUDAYA MUTU KEDALAM PELAYANAN RUMAH
SAKIT, DAN AKAN MENGHASILKAN KINERJA
YANG BERLANDASKAN STANDAR PELAYANAN
DAN STANDAR PROFESI,
SEHINGGA PARA PELAKU PELAYANAN AKAN
MERASA AMAN DAN NYAMAN DALAM
MELAKSANAKAN TUGAS-TUGASNYA DAN,
PIHAK PENERIMA PELAYANAN AKAN MERASA
PUAS KARENA PELAYANAN YANG DIBERIKAN
TELAH MEMENUHI STANDAR DAN
KEINGINANNYA. 41