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Para visitar las unidades mineras o proyectos de Minsur localizados en altura geogrfica sobre los 2500 msnm o lugares
remotos a nivel del mar, se requiere de un estado de salud adecuado y certificado por un mdico colegiado.
Nombres: Apellidos:
N de documento
Fecha de nacimiento:
de identidad:
Direccin:
Empleador: Edad: Sexo: M F
Actividad a realizar:
Marcar con una X si en caso el visitante presenta o ha presentado algunas de las siguientes condiciones de salud:
CONDICIN SI NO CONDICIN SI NO
Anemia, policitemia, anemia falciforme Insuficiencia vascular perifrica (varices)
Ciruga mayor reciente (ltimos 6 meses) Infecciones recientes moderadas a severas
Embarazo, retraso menstrual Bronquitis crnica, EPOC, asma u otros
Alteraciones de la coagulacin, trombosis Epilepsia (convulsiones), desmayos u otros
Pre infarto, infarto cardiaco Vrtigos, mareos
Arritmia cardiaca, taquicardia Glaucoma, enfermedades de la retina u otros
Ulcera pptica o duodenal, sangrado
Insuficiencia cardiaca
digestivo, hepatitis, cirrosis u otros
Alteraciones del sueo, roncador o apnea del
Portador de marcapaso
sueo
Edema pulmonar o cerebral en ascenso previo
Hipertensin arterial
a altura geogrfica
Diabetes mellitus Problemas renales
Obesidad mrbida (IMC mayor de 40
Otros:
kg/m2)
Ha viajado alguna vez a ms de 2500 msnm? ___________ Present alguna complicacin? ____________________
Declaro que las respuestas dadas en el presente certificado son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear
informacin me puede causar dao por lo que asumo total responsabilidad de ello.
En caso de cualquier cambio en su condicin de salud posterior a la emisin del presente certificado, deber contactar a
un profesional mdico para reevaluar su condicin. La aptitud emitida en el presente certificado no asegura una adecuada
respuesta durante el ascenso ni durante la permanencia en altura geogrfica.
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Elaborado por: Ismael Cruz
Versin: 02 (21.09.2017)
Presin
Peso (Kg) Talla (m) IMC Pulso x min Resp. x min Sat. O2 %
arterial
Examen segmentario:
Cabeza: Cardiovascular:
Abdomen: Pulmones:
Mental: Locomotor:
Indicar un electrocardiograma (ECG) en personas de 45 aos o ms.
Indicar glucosa y hemoglobina glucosilada en personas diabticas.
Segn sea requerido, el mdico evaluador solicitar exmenes complementarios e interconsultas a especialistas
segn la condicin de salud del visitante.
El mdico evaluador deber tener en cuenta las siguientes contraindicaciones absolutas para la visita:
PARTE E: DECLARACIN DE APTITUD MDICA PARA VISITAR LAS UNIDADES MINERAS Y/O PROYECTOS
( ) las instalaciones de Minsur localizadas sobre los 2500 msnm (considerar las contraindicaciones absolutas establecidas
en la PARTE D) y las instalaciones localizadas a nivel del mar.
Para zonas endmicas de fiebre amarilla, se recomienda la emisin del certificado de vacunacin correspondiente.
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________
Nombres y apellidos:
Direccin: Firma y sello
N Registro profesional:
Correo electrnico:
Fecha de emisin del certificado:
El presente certificado expira despus de 01 ao desde la fecha de emisin a menos que el mdico considere una
evaluacin mdica en un tiempo de menor duracin.
Por requerimiento interno de Minsur, cuando un visitante recin ingresa a la unidad minera o proyecto, deber controlarse
la presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno. Para aquellos que presenten
hipertensin reactiva no controlada o desaturaciones intensas, sern descendidos a lugares de menor altura geogrfica.
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Elaborado por: Ismael Cruz
Versin: 02 (21.09.2017)