Professional Documents
Culture Documents
Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med, SpB
Disusun oleh:
Intan Cendana Sari
406148149
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Rifki Nor A. Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 15 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMP
Alamat : Pancakarya, Semarang Tgl Masuk RS : 6 Maret 2016
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 12 Maret 2016
pukul 14.00 WIB di bangsal Nakula 1 didukung oleh rekam medik pasien.
A. Keluhan Utama
Nyeri pada luka
B. Keluhan Tambahan
Sesak
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri kepala sisi kiri, nyeri dada sebelah kanan
terutama saat menarik napas, nyeri lengan kanan, tungkai kanan dan
jempol kaki kiri. Nyeri dirasakan terus-menerus meskipun pasien
hanya berbaring saja. Pusing, mual, dan muntah disangkal. Pandangan
ganda dan kesulitan menelan disangkal. Nafsu makan baik, tidur
malam nyenyak, pasien dapat berbicara dengan lafal dan intonasi yang
jelas, serta dapat berkomunikasi dengan baik.
Keadaan umum saat di IGD gaduh gelisah sehingga kedua tangan dan
kaki diikat ke brankar, terpasang collar neck, dahi dibalut, lengan
kanan, dan tungkai kanan dipasangi bidai. Terpasang jugular vein
catheter di dada sebelah kanan tetap tidak tersambung. Kemudian
pasien dirawat di ICU selama 5 hari dan dipindahkan ke bangsal
setelah keadaannya stabil.
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Compos Mentis, tampak sakit berat.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
18 Januari 26 Maret 2016
3
Laporan Kasus
Intan Cendana Sari (406148149)
Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 100 kali/menit
- Suhu : 37,1C
- Pernapasan : 20 kali/menit
Berat Badan : tidak dapat diukur
Tinggi Badan : 150 cm
IMT(BB/TB2) : tidak dapat dihitung
Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam, kontusio temporal sinistra (+),
vulnus laceratum (+) pada frontal.
Mata
Edema palpebra (+/+), periorbital ekimosis (racoon eyes) (+/+),
injeksi sklera (+), konjungtiva anemis (+/+), pupil ODS bulat,
isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+),
Hidung
Bentuk normal, rinorea (-/-), deviasi septum (-).
Telinga
Normoti, otorea (-/-), retroaurikular ekimosis (battle sign) (-/-)
Mulut
Bibir tampak kering, lidah kotor, uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1/T1.
Leher
Vulnus laceratum (+) di regio coli anterior, trakhea di tengah,
kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
Thorax
a. Paru
o Inspeksi: multiple vulnus laceratum (+), 4 buah jahitan
terputus di anterior axillar line setinggi ICS 2,
Lokasi luka
Foto klinis
B. STATUS NEUROLOGIS
c. Kekuatan
Lengan atas dan tungkai kanan tidak dapat dinilai karena nyeri.
Lengan atas kiri: 5555
Tungkai bawah kiri: 5555
6. Sensorik
1. Eksteroseptif
Raba halus : baik
Raba tajam : baik
2. Propioseptif : tidak dilakukan
8. Fungsi luhur
1. Fungsi bahasa : baik
2. Fungsi memori : memori jangka segera, menengah
dan jangka panjang baik
3. Fungsi orientasi : baik
9. Reflek fisiologis
Refleks fisiologis lengan dan tungkai kanan tidak dapat dinilai karena
nyeri
a. Biceps sinistra : (+)
b. Triceps sinistra : (+)
c. Patella sinistra : (+)
d. Achilles sinistra : (+)
10. Reflek Patologis
Refleks patologis lengan dan tungkai kanan tidak dapat dinilai karena
nyeri
a. Hoffman Tromner :(-)
b. Babinski :(-)
c. Chaddock :(-)
d. Schaefer :(-)
e. Gordon :(-)
f. Oppenheim :(-)
g. Klonus paha :(-)
HDL/LDL CHOLESTEROL
HDL (mg/dl) 18,0 > 45
LDL (mg/dl) 48 Normal: <130
Borderline High:
130 159
High: 160
Trigliserida 128 150
(mg/dl)
Kolesterol total 94 < 200
(mg/dl)
Fraktur tertutup radius ulna 1/3 distal dekstra. Garis fraktur kominutif.
Fraktur tertutup inkomplit tibia 1/3 proksimal kanan. Garis fraktur transversal
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
18 Januari 26 Maret 2016
17
Laporan Kasus
Intan Cendana Sari (406148149)
V. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 17 tahun dengan keluhan
nyeri pada luka dan sesak. Nyeri kepala sisi kiri, nyeri dada sebelah kanan
terutama saat menarik napas, nyeri lengan kanan, tungkai kanan dan
jempol kaki kiri. Nyeri dirasakan terus-menerus meskipun pasien hanya
berbaring saja. Nafsu makan baik, tidur malam nyenyak, pasien dapat
berbicara dengan lafal dan intonasi yang jelas, serta dapat berkomunikasi
dengan baik.
Riwayat muntah tidak diingat, setelah kecelakaan pasien tidak mengingat
kejadian selanjutnya.
Keadaan umum saat di IGD gaduh gelisah sehingga kedua tangan dan kaki
diikat ke brankar, terpasang collar neck, dahi dibalut, lengan kanan, dan
tungkai kanan dipasangi bidai. Terpasang jugular vein catheter di dada
sebelah kanan tetap tidak tersambung. Kemudian pasien dirawat di ICU
selama 5 hari dan dipindahkan ke bangsal setelah keadaannya stabil.
Status Generalis
Keadaan Umum
Compos Mentis, tampak sakit berat.
Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam, kontusio temporal sinistra (+),
vulnus laceratum (+) pada frontal.
Mata
Edema palpebra (+/+), periorbital ekimosis (racoon eyes) (+/+),
injeksi sklera (+), konjungtiva anemis (+/+), pupil ODS bulat,
isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+),
Leher
Vulnus laceratum (+) di regio coli anterior, trakhea di tengah,
kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
Thorax
a. Paru
o Inspeksi: multiple vulnus laceratum (+), 4 buah jahitan
terputus di anterior axillar line setinggi ICS 2, terpasang
jugularis vein catheter di supra klavikula dekstra yang tidak
tersambung, bentuk dada normal, simetris saat statis dan
dinamis, flail chest (-).
o Palpasi: stem fremitus menurun pada lapang paru kanan
o Perkusi: redup pada lapang paru kanan atas, pada lapang paru
medial dan bawah kanan tidak dilakukan karena nyeri, sonor
pada lapang paru kiri
o Auskultasi: suara napas vesikuler menurun pada lapang paru
kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
o Inspeksi : datar, vulnus eksoriatum (+) di regio
epigastrium
Ekstremitas
Antebrachii dan manus dekstra
o Inspeksi: hiperemis, swelling pada articulatio radiocarpae dan
manus dekstra, deformitas(-)
o Movement: tidak bisa menggerakkan pergelangan tangan dan
ekstensi jari 1 manus dekstra
Ekstremitas inferior dekstra
o Inspeksi: vulnus eksoriatum pada paha lateral, multiple
vulnus laceratum pada genu, cruris, ankle, jari 1 pedis, dan
plantar, swelling pada pedis. Hiperemis (-), deformitas (-).
Ekstremits inferior sinistra
o Inspeksi: vulnus laceratum pada cruris, dan jari 1 pedis
sinistra, hiperemis(-), deformitas (-), swelling (-)
Laboratorium
VI. DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja
1. Cedera kepala sedang
2. Kontusio pulmonum
3. Fraktur tertutup radius ulna 1/3 distal dekstra derajat 1
4. Fraktur tertutup inkomplit tibia 1/3 proksimal kanan.
5. Multiple vulnus laceratum
6. Anemia
7. Acute liver injury
Diagnosis Banding
1. Cedera kepala berat
VII. KOMPLIKASI
1. CKS : gangguan neurologis
2. Kontusio pulmonum : sesak, pneumonia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
18 Januari 26 Maret 2016
21
Laporan Kasus
Intan Cendana Sari (406148149)
VII. TATALAKSANA
Non medikamentosa
- Transfusi PRC golongan darah AB Rh (+) 250ml sebanyak 2 kali
- Oksigen 3 lpm dengan nasal kanul
- Infus RL 30tpm
- Wound toilet
- Bidai pada antebrachii
Medikamentosa
- Cefotaxime inj 2x1 amp
- Deksketoprofen inj 3x1 amp
- Manitol 4 x 125 mg
- Citicolin 2 x 500 mg
- Phenytoin 2 x 100
VIII. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia
- Ad functionam : dubia
- Ad sanationam : dubia