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Fallbuch

Chirurgie

Stefan Eisoldt

5., unvernderte Auflage

140

Georg Thieme Verlag


Stuttgart New York
Anschrift
Dr. med. Stefan Eisoldt Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin
Lindenstr. 11 stndigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klini-
21521 Aumhle sche Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesonde-
re was Behandlung und medikamentse Therapie anbelangt.
Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation
erwhnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Au-
toren, Herausgeber und Verlag groe Sorgfalt darauf verwandt
haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstel-
lung des Werkes entspricht.
Fr Angaben ber Dosierungsanweisungen und Applikations-
formen kann vom Verlag jedoch keine Gewhr bernommen
werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfltige
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1. Auflage 2003
2. Auflage 2006
3. Auflage 2010
4. Auflage 2014

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eISBN (PDF) 978-3-13-241263-7
eISBN (ePub) 978-3-13-241264-4
Vorwort
Der Erfolg des Fallbuches Chirurgie macht nun Da ein Vorwort auch immer die Mglichkeit bie-
mittlerweile die 5. Auflage mglich. Aufgrund der tet sich bei seinen klinischen Lehrern zu bedanken,
unverndert positiven Rckmeldungen haben wir gilt mein ausdrcklicher Dank auch Herrn Prof. Dr.
das ursprngliche Konzept und auch die Anzahl med. Prof. h.c. A. Thiede (Wrzburg), Herrn Prof.
der Flle beibehalten. In der vorherigen Auflage Dr. med. H.B. Reith (Konstanz) sowie Herrn Prof.
wurden die Kommentare komplett berarbeitet, Dr. med. D.K. Bartsch (Marburg), ohne deren vor-
notwendige Aktualisierungen des Stoes vor- bildliche und breite Ausbildung in der Chirurgie
genommen und insbesondere auf Wunsch der Le- dieses Buch nicht mglich gewesen wre.
ser mehr Bildmaterial eingefgt. Weiterhin mchte ich Herrn Dr. med. J. Kiehn,
Das Fallbuch soll keines der zweifellos vielen gu- Oberarzt am Klinikum Konstanz,danken, der zum
ten Standardlehrbcher der Chirurgie ersetzen Ende des Jahres 2013 in den Ruhestand getreten
sondern ist vielmehr als Ergnzung zu verstehen. ist. Er hat mich und viele andere ehemalige Assis-
Durch die Bearbeitung von Fallgeschichten aus der tenten an das Operieren herangefhrt und stand
Praxis soll das theoretisch erlernte Wissen fr den uns jngeren Kollegen im Operationssaal sowie
Alltag sowie die Prfungssituation aufbereitet auch bei der Arbeit auf Station und Ambulanz im-
werden. mer mit Rat und Tat zu Seite. Aus diesem Grund
Mein Dank gilt insbesondere wieder Frau Dr. Pe- nochmal vielen Dank fr die gemeinsamen Jahre
tra Fode, Frau Dr. Eva Stangler-Alpers sowie Frau Joachim!
Carolin Frotscher vom Georg Thieme Verlag, die Ich wnsche allen Leserinnen und Lesern den
bei der berarbeitung und Neugestaltung des Fall- erhoten Wissenszuwachs sowie viel Spa bei der
buches erneut einen entscheidenden Anteil hat- Bearbeitung der Fallgeschichten.
ten.
Aumhle, im Oktober 2016 Stefan Eisoldt

5
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis nach Fllen
Fall 1 20-jhriger Mann mit Schmerzen Fall 23 42-jhriger Patient in verwahr-
im Beckenbereich . . . . . . . . . . . . . . . 14 lostem Allgemeinzustand . . . . . . . . 36
Fall 2 52-jhriger Mann mit Erbrechen Fall 24 35-jhriger Mann mit abnormer
und geblhtem Abdomen . . . . . . . . 15 Beweglichkeit des rechten Ober-
Fall 3 25-jhriger Mann mit schmerz- schenkels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
hafter Schwellung am Anus . . . . . . 16 Fall 25 35-jhriger Mann mit Muskel-
Fall 4 64-jhriger Mann mit Gewichts- schwche und Raumforderung im
verlust und Ikterus . . . . . . . . . . . . . . 17 Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Fall 5 25-jhriger Mann mit Schwellung Fall 26 36-jhriger Mann mit Knochen-
und livider Verfrbung des Beines . 18 schmerzen und Nierensteinen . . . . 39
Fall 6 4 Wochen alter Sugling mit Fall 27 55-jhriger Mann mit Schwellung
schwallartigem Erbrechen. . . . . . . . 19 und Rtung im Nacken. . . . . . . . . . . 40
Fall 7 45-jhriger Mann nach Hemi- Fall 28 35-jhriger Mann mit nchtlichen
kolektomie links mit Fieber. . . . . . . 20 Oberbauchschmerzen . . . . . . . . . . . 41
Fall 8 22-jhriger Mann mit Kopfschmer- Fall 29 53-jhrige Frau mit Inkontinenz
zen, Schwindel und Muskelkrmp- und peranalem Blutabgang . . . . . . . 42
fen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Fall 30 6-jhriger Junge mit hereditrer
Fall 9 65-jhriger Mann mit Dysphagie Sphrozytose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
und Regurgitation von Speisen. . . . 22 Fall 31 34-jhriger Mann mit thorakalen
Fall 10 23-jhriger Mann mit Schwellung Schmerzen und Luftnot . . . . . . . . . . 44
am Unterschenkel. . . . . . . . . . . . . . . 23 Fall 32 30-jhriger Mann mit Schulter-
Fall 11 45-jhrige Frau mit Hypotonie, schmerzen und Gefhlsstrungen
Belastungsdyspnoe und Tachy- an der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
kardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Fall 33 45-jhriger Mann mit Dyspnoe und
Fall 12 28-jhriger Mann mit Schmerzen Diastolikum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
und Bewegungseinschrnkung der Fall 34 45-jhriger Mann mit flammender
Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Rtung am Bein und Fieber . . . . . . . 47
Fall 13 38-jhriger Mann mit Erbrechen Fall 35 55-jhriger Mann mit Obstipation
und retrosternalen Schmerzen . . . . 26 und Anmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Fall 14 39-jhrige Frau mit schmerzhafter Fall 36 65-jhriger Mann mit Kopfschmer-
Schwellung am Anus . . . . . . . . . . . . 27 zen und Gangstrungen. . . . . . . . . . 49
Fall 15 12-jhriger Junge mit Schwellung Fall 37 50-jhriger Mann mit Streckausfall
und berwrmung des Oberschen- des rechten Kniegelenks . . . . . . . . . 50
kels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Fall 38 30-jhriger Mann mit Thrombo-
Fall 16 45-jhrige Frau mit postoperativem zytenabfall nach Abdominaltrauma 51
Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Fall 39 40-jhrige Frau mit nchtlichen
Fall 17 70-jhriger Mann mit schmerzlo- Schmerzen in den Fingern. . . . . . . . 52
sem Ikterus und tastbarer Gallen- Fall 40 37-jhrige Frau mit Schwche-
blase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 gefhl und Tachykardie . . . . . . . . . . 53
Fall 18 59-jhriger Mann mit belastungs- Fall 41 42-jhrige Frau mit Husten und
abhngigen Schmerzen im rechten Sodbrennen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Fu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Fall 42 30-jhriger Mann mit Schwellung
Fall 19 38-jhrige Frau mit Schmerzen am und Rtung am Handrcken . . . . . . 55
rechten Unterschenkel . . . . . . . . . . . 32 Fall 43 1-jhriger Junge mit Erbrechen . . . 56
Fall 20 62-jhrige Frau mit Hypotonie und Fall 44 25-jhriger Mann mit schmerz-
Tachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 losem Knoten am Hals . . . . . . . . . . . 57
Fall 21 50-jhrige Frau mit Schmerzen am Fall 45 28-jhriger Mann mit Thorax-
linken Daumen . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 trauma und Oberschenkelfraktur. . 58
Fall 22 57-jhriger Mann mit Blut- Fall 46 50-jhrige adipse Frau mit Ileus-
erbrechen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

6
Inhaltsverzeichnis nach Fllen

Fall 47 40-jhriger Mann mit Leberinsu- Fall 71 63-jhrige Frau mit hellrotem
zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 peranalen Blutabgang. . . . . . . . . . . . 84
Fall 48 40-jhrige Frau mit Schmerzen am Fall 72 Neugeborenes mit Atemnot und
rechten Oberarm . . . . . . . . . . . . . . . . 61 vermehrtem Speichelfluss . . . . . . . . 85
Fall 49 59-jhriger Mann nach Billroth-II- Fall 73 44-jhrige Frau mit Fehlstellung
Operation mit Diarrh nach dem des rechten Sprunggelenks . . . . . . . 86
Essen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Fall 74 38-jhriger Mann mit retrosterna-
Fall 50 14-jhriges Mdchen mit Kopf- len Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
schmerzen, Erbrechen und Hyper- Fall 75 30-jhriger Mann mit beidseitigem
salivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 orbitalen Hmatom . . . . . . . . . . . . . . 88
Fall 51 45-jhrige Frau mit Tachykardie Fall 76 11 Monate altes Kind mit
und vermehrter Schweiproduk- Belastungsdyspnoe und rascher
tion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Ermdbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Fall 52 44-jhrige Frau mit Schwere- und Fall 77 25-jhriger Mann mit Schmerzen
Spannungsgefhl der Beine . . . . . . . 65 in der rechten Schulter . . . . . . . . . . . 90
Fall 53 19-jhriger Mann mit Schwellung Fall 78 41-jhriger Mann mit Magen-
und Schmerz am Auenknchel . . . 66 schmerzen und Diarrh . . . . . . . . . . 91
Fall 54 24-jhriger Mann mit krampfarti- Fall 79 55-jhriger Mann mit schmerz-
gen Schmerzen im rechten Unter- losem Ulkus am Mittelfinger . . . . . . 92
bauch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Fall 80 17-jhriges Mdchen mit Fieber
Fall 55 2-jhriges Mdchen mit Gewichts- und rechtsseitigem Unterbauch-
verlust und Erbrechen . . . . . . . . . . . 68 schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Fall 56 49-jhrige Frau mit Schmerzen am Fall 81 5-jhriges Mdchen mit schmerz-
thorakolumbalen bergang . . . . . . . 69 hafter Bewegungseinschrnkung
Fall 57 27-jhriger Mann mit des Ellenbogens . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Fall 82 32-jhriger Mann mit Schmerzen
Fall 58 28-jhriger Mann mit Streckhem- beim Stuhlgang . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
mung des linken Kniegelenks . . . . . 71 Fall 83 40-jhrige Frau mit Schmerzen im
Fall 59 60-jhriger Mann mit Dysphagie rechten Bein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
und Gewichtsabnahme. . . . . . . . . . . 72 Fall 84 24-jhriger Mann mit Schwellung
Fall 60 31-jhriger Mann mit Schmerzen des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
am Anus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Fall 85 49-jhriger Mann mit Gewichts-
Fall 61 15-jhriger Junge mit schmerz- verlust und Ikterus . . . . . . . . . . . . . . 98
hafter Schwellung am Finger . . . . . . 74 Fall 86 3-jhriges Mdchen mit Bauch-
Fall 62 40-jhrige Frau mit Koliken im schmerzen und Hmaturie . . . . . . . 99
rechten Oberbauch . . . . . . . . . . . . . . 75 Fall 87 60-jhrige Frau mit berwrmtem
Fall 63 50-jhrige Frau mit Schmerzen am und lividem linken Unterarm . . . . . 100
rechten Handgelenk . . . . . . . . . . . . . 76 Fall 88 30-jhriger Mann mit Schmerzen
Fall 64 40-jhrige Frau mit Schwellung im im Bereich der rechten Schulter . . . 101
Bereich des Nabels . . . . . . . . . . . . . . 77 Fall 89 44-jhriger Mann mit Oberbauch-
Fall 65 33-jhrige Frau mit Schmerzen an schmerzen nach dem Essen . . . . . . . 102
der Halswirbelsule . . . . . . . . . . . . . 78 Fall 90 33-jhriger Mann mit Tachykardie
Fall 66 50-jhriger Mann mit gerteter, und zunehmender Luftnot . . . . . . . . 103
geschwollener Laparotomienarbe. . 79 Fall 91 52-jhrige Frau mit Dysphagie und
Fall 67 51-jhriger Mann mit Pruritus und retrosternalen Schmerzen . . . . . . . . 104
Schmerzen am Anus . . . . . . . . . . . . . 80 Fall 92 40-jhriger Mann mit Schmerzen
Fall 68 80-jhrige Frau mit verkrztem, in der rechten Wade . . . . . . . . . . . . . 105
auenrotiertem linken Bein. . . . . . . 81 Fall 93 1-jhriger Junge mit fehlendem
Fall 69 70-jhriger Mann mit Schwindel rechten Hoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
und Schmerzen im linken Arm . . . . 82 Fall 94 56-jhriger Mann mit einem
Fall 70 58-jhrige Frau mit Luftnot . . . . . . . 83 blassen und khlen linken Bein . . . 107

7
Inhaltsverzeichnis nach Fllen

Fall 95 46-jhriger Mann mit Ikterus und Fall 119 29-jhrige Frau mit Hypotonie und
Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Bauchschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . 132
Fall 96 37-jhrige Frau mit Tachykardie Fall 120 45-jhrige Frau mit Blut am
und Gesichtsrtung . . . . . . . . . . . . . 109 Toilettenpapier . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Fall 97 68-jhriger Patient mit Sprach- Fall 121 60-jhriger Mann mit chronischem
strung und Parese des rechten Husten und blutigem Sputum . . . . 134
Armes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Fall 122 34-jhriger Mann mit Schmerzen
Fall 98 22-jhriger Mann mit Schwellung am Ellenbogen und khler rechter
und Hmatom an der Ferse . . . . . . . 111 Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Fall 99 8-jhriger Junge mit Schmerzen Fall 123 35-jhrige Frau mit Fieber und
und Schwellung am Handgelenk . . 112 Schmerzen im rechten Oberbauch. 136
Fall 100 65-jhrige Frau mit Vernderung Fall 124 40-jhrige Frau mit Mdigkeit und
der Stuhlgewohnheiten . . . . . . . . . . 113 Abgeschlagenheit postoperativ . . . 137
Fall 101 45-jhriger Mann mit Schmerzen Fall 125 6-jhriger Junge mit Schmerzen am
und Bewegungseinschrnkung am linken Ellenbogen . . . . . . . . . . . . . . . 138
Oberarm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Fall 126 42-jhriger Mann mit Kopfschmer-
Fall 102 62-jhrige Frau mit peranalem zen und Schweiausbrchen . . . . . 139
Blutabgang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Fall 127 83-jhriger Mann mit abdominel-
Fall 103 39-jhrige Frau mit Luftnot. . . . . . . 116 len Beschwerden und blutiger
Fall 104 7-jhriger Junge mit Schwindel und Diarrh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Fall 128 14-jhriger Junge mit Hoden-
Fall 105 73-jhrige Frau und 58-jhriger schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Mann mit Ulcus cruris . . . . . . . . . . . 118 Fall 129 47-jhrige Frau mit Gewichts-
Fall 106 70-jhriger Mann mit Aszites und abnahme und Oberbauch-
Oberbauchschmerzen . . . . . . . . . . . 119 schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Fall 107 60-jhriger Mann mit Schwellung Fall 130 60-jhriger Mann mit pektangin-
in der Leiste und am Hoden rechts 120 sen Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . 143
Fall 108 Neugeborenes mit Obstipation . . . . 121 Fall 131 22-jhriger Mann mit peranalem
Fall 109 67-jhriger Mann mit pulsierender Blutabgang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
abdomineller Schwellung . . . . . . . . 122 Fall 132 62-jhriger Patient mit Desorien-
Fall 110 17-jhriger Junge mit Bewegungs- tiertheit und Kopfschmerzen . . . . . 145
einschrnkung des Handgelenks . . 123 Fall 133 67-jhriger Mann mit belastungs-
Fall 111 64-jhriger Mann mit Gewichtsver- abhngigen Schmerzen im Hft-
lust und Abneigung gegen Fleisch . 124 gelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Fall 112 38-jhriger Mann mit Rcken- Fall 134 65-jhriger Mann mit Schwellung
schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 im Bereich einer Laparotomienarbe 147
Fall 113 20-jhriger Mann mit schmerzhaf- Fall 135 30-jhrige Frau mit Bauchschmer-
ter Schwellung des Unterschenkels 126 zen und blutig-schleimiger Diarrh 148
Fall 114 39-jhriger Mann mit grtelfrmi- Fall 136 60-jhriger Mann mit Bewegungs-
gen Oberbauchbeschwerden. . . . . . 127 einschrnkung der linken Hand . . . 149
Fall 115 55-jhriger Mann mit Schockzei- Fall 137 Frhgeborenes mit Erbrechen und
chen und Unterschenkelemphysem 128 schleimig-blutigen Durchfllen . . . 150
Fall 116 32-jhrige Frau mit Bluthochdruck 129 Fall 138 29-jhrige Frau mit Oberbauch-
Fall 117 15-jhriger Junge mit rechtsseiti- schmerzen und belkeit . . . . . . . . . 151
gem Unterbauchschmerz. . . . . . . . . 130 Fall 139 42-jhriger Mann mit Gewicht-
Fall 118 17-jhriger Junge mit Schmerzen abnahme und rezidivierenden
und Schwellung an der linken Oberbauchschmerzen . . . . . . . . . . . 152
Klavikula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Fall 140 40-jhrige Patientin mit Fehl-
stellung des rechten Beines. . . . . . . 153

8
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis nach Themen
Chirurgische Infektionen
Fall 8 ............................... 21 Fall 50 ............................... 63
Fall 10 ............................... 23 Fall 61 ............................... 74
Fall 15 ............................... 28 Fall 79 ............................... 92
Fall 23 ............................... 36 Fall 115 ............................... 128
Fall 27 ............................... 40 Fall 129 ............................... 142
Fall 34 ............................... 47

Perioperative Probleme
Fall 16 ............................... 29 Fall 66 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Fall 20 ............................... 33 Fall 70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Fall 38 ............................... 51 Fall 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Chirurgische Notflle
Fall 2 ............................... 15 Fall 102 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Fall 22 ............................... 35 Fall 119 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Fall 57 ............................... 70 Fall 127 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Fall 90 ............................... 103

Thorax
Fall 11 ............................... 24 Fall 76 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Fall 25 ............................... 38 Fall 121 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Fall 31 ............................... 44 Fall 130 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Fall 33 ............................... 46

Abdominalchirurgie
Fall 3 ............................... 16 Fall 71 ............................... 84
Fall 4 ............................... 17 Fall 74 ............................... 87
Fall 7 ............................... 20 Fall 80 ............................... 93
Fall 9 ............................... 22 Fall 82 ............................... 95
Fall 13 ............................... 26 Fall 85 ............................... 98
Fall 14 ............................... 27 Fall 89 ............................... 102
Fall 17 ............................... 30 Fall 91 ............................... 104
Fall 28 ............................... 41 Fall 95 ............................... 108
Fall 29 ............................... 42 Fall 100 ............................... 113
Fall 30 ............................... 43 Fall 106 ............................... 119
Fall 35 ............................... 48 Fall 111 ............................... 124
Fall 41 ............................... 54 Fall 114 ............................... 127
Fall 47 ............................... 60 Fall 117 ............................... 130
Fall 49 ............................... 62 Fall 120 ............................... 133
Fall 54 ............................... 67 Fall 123 ............................... 136
Fall 59 ............................... 72 Fall 131 ............................... 144
Fall 60 ............................... 73 Fall 135 ............................... 148
Fall 62 ............................... 75 Fall 138 ............................... 151
Fall 67 ............................... 80 Fall 139 ............................... 152

9
Inhaltsverzeichnis nach Themen

Gefchirurgie
Fall 5 .............................. 18 Fall 88 .............................. 101
Fall 18 .............................. 31 Fall 94 .............................. 107
Fall 32 .............................. 45 Fall 97 .............................. 110
Fall 42 .............................. 55 Fall 105 .............................. 118
Fall 52 .............................. 65 Fall 109 .............................. 122
Fall 69 .............................. 82 Fall 122 .............................. 135
Fall 83 .............................. 96

Kinderchirurgie
Fall 6 .............................. 19 Fall 93 .............................. 106
Fall 43 .............................. 56 Fall 99 .............................. 112
Fall 55 .............................. 68 Fall 108 .............................. 121
Fall 72 .............................. 85 Fall 128 .............................. 141
Fall 86 .............................. 99 Fall 137 .............................. 150

Neurochirurgie
Fall 36 .............................. 49 Fall 112 .............................. 125
Fall 104 .............................. 117 Fall 132 .............................. 145

Bauchwand
Fall 46 .............................. 59 Fall 107 .............................. 120
Fall 64 .............................. 77 Fall 134 .............................. 147

Traumatologie
Fall 1 .............................. 14 Fall 75 .............................. 88
Fall 12 .............................. 25 Fall 77 .............................. 90
Fall 19 .............................. 32 Fall 81 .............................. 94
Fall 21 .............................. 34 Fall 84 .............................. 97
Fall 24 .............................. 37 Fall 87 .............................. 100
Fall 37 .............................. 50 Fall 92 .............................. 105
Fall 39 .............................. 52 Fall 98 .............................. 111
Fall 45 .............................. 58 Fall 101 .............................. 114
Fall 48 .............................. 61 Fall 110 .............................. 123
Fall 53 .............................. 66 Fall 113 .............................. 126
Fall 56 .............................. 69 Fall 118 .............................. 131
Fall 58 .............................. 71 Fall 125 .............................. 138
Fall 63 .............................. 76 Fall 133 .............................. 146
Fall 65 .............................. 78 Fall 136 .............................. 149
Fall 68 .............................. 81 Fall 140 .............................. 153
Fall 73 .............................. 86

Endokrinologie
Fall 26 .............................. 39 Fall 96 .............................. 109
Fall 40 .............................. 53 Fall 103 .............................. 116
Fall 44 .............................. 57 Fall 116 .............................. 129
Fall 51 .............................. 64 Fall 126 .............................. 139
Fall 78 .............................. 91

10
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis nach Antworten
Fall 1 Beckenfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Fall 46 Schenkelhernie . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Fall 2 Ileus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Fall 47 Lebertransplantation . . . . . . . . . . . . 221
Fall 3 Pilonidalsinus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Fall 48 Humerusfraktur. . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Fall 4 Pankreaskarzinom. . . . . . . . . . . . . . . 160 Fall 49 Krankheiten des operierten
Fall 5 Phlegmasia coerulea dolens. . . . . . . 163 Magens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Fall 6 Hypertrophische Pylorusstenose . . 164 Fall 50 Tollwut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Fall 7 Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Fall 51 Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Fall 8 Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Fall 52 Varikosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Fall 9 sophagusdivertikel . . . . . . . . . . . . . 169 Fall 53 Bandverletzungen am Sprung-
Fall 10 Abszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 gelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Fall 11 Perikarderkrankungen . . . . . . . . . . . 171 Fall 54 Morbus Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Fall 12 Schultergelenksluxation. . . . . . . . . . 173 Fall 55 Neuroblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Fall 13 Spontane sophagusruptur Fall 56 Wirbelsulenverletzung . . . . . . . . . . 234
(Boerhaave-Syndrom). . . . . . . . . . . . 174 Fall 57 Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Fall 14 Perianalvenenthrombose . . . . . . . . . 176 Fall 58 Meniskusverletzungen . . . . . . . . . . . 238
Fall 15 Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Fall 59 sophaguskarzinom . . . . . . . . . . . . . 239
Fall 16 Postoperatives Fieber . . . . . . . . . . . . 178 Fall 60 Analabszesse und Analfisteln . . . . . 241
Fall 17 Gallengangskarzinom . . . . . . . . . . . . 179 Fall 61 Panaritium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Fall 18 Periphere arterielle Verschluss- Fall 62 Cholezystolithiasis und
krankheit (pAVK). . . . . . . . . . . . . . . . 180 Choledocholithiasis . . . . . . . . . . . . . . 244
Fall 19 Unterschenkelfraktur . . . . . . . . . . . . 182 Fall 63 Distale Radiusfraktur . . . . . . . . . . . . 246
Fall 20 Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Fall 64 Nabelhernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Fall 21 Tendovaginitis stenosans Fall 65 Halswirbelsulen-Trauma . . . . . . . . 248
(de Quervain) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Fall 66 Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Fall 22 Obere gastrointestinale Blutung . . . 187 Fall 67 Analkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Fall 23 HIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Fall 68 Schenkelhalsfraktur . . . . . . . . . . . . . 252
Fall 24 Femurfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Fall 69 Subclavian-Steal-Syndrom . . . . . . . . 254
Fall 25 Mediastinaltumoren . . . . . . . . . . . . . 192 Fall 70 Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Fall 26 Hyperparathyreoidismus . . . . . . . . . 193 Fall 71 Rektumkarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . 257
Fall 27 Follikulitis Furunkel Karbunkel . 195 Fall 72 sophagusatresie . . . . . . . . . . . . . . . 260
Fall 28 Ulcus duodeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Fall 73 Sprunggelenksfraktur . . . . . . . . . . . . 261
Fall 29 Rektumprolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Fall 74 Hiatushernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Fall 30 Splenektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Fall 75 Schdelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Fall 31 Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Fall 76 Kongenitale Herzfehler
Fall 32 Thoracic-Outlet-Syndrom . . . . . . . . 202 (Fallot-Tetralogie) . . . . . . . . . . . . . . . 267
Fall 33 Erworbene Herzklappenfehler Fall 77 Akromioklavikularluxation . . . . . . . 268
(Mitralklappenstenose) . . . . . . . . . . 203 Fall 78 Zollinger-Ellison-Syndrom
Fall 34 Erysipel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 (Gastrinom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Fall 35 Kolonkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Fall 79 Milzbrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Fall 36 Hydrozephalus. . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Fall 80 Appendizitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Fall 37 Verletzungen des Kniestreckappa- Fall 81 Morbus Chassaignac und Ellen-
rates. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 bogengelenkluxation . . . . . . . . . . . . 273
Fall 38 Verbrauchskoagulopathie. . . . . . . . . 210 Fall 82 Analfissur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Fall 39 Karpaltunnelsyndrom . . . . . . . . . . . 211 Fall 83 Phlebothrombose der unteren
Fall 40 Insulinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Extremitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Fall 41 Refluxsophagitis . . . . . . . . . . . . . . . 213 Fall 84 Kniegelenkstrauma . . . . . . . . . . . . . . 279
Fall 42 Thrombophlebitis . . . . . . . . . . . . . . . 214 Fall 85 Lebertumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Fall 43 Invagination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Fall 86 Nephroblastom (Wilms-Tumor) . . . 282
Fall 44 Schilddrsenkarzinome . . . . . . . . . . 217 Fall 87 Sudeck-Dystrophie . . . . . . . . . . . . . . 284
Fall 45 Polytrauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Fall 88 Paget-von-Schroetter-Syndrom . . . 285

11
Inhaltsverzeichnis nach Antworten

Fall 89 Ulcus ventriculi . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Fall 115 Gasbrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330


Fall 90 Spannungspneumothorax . . . . . . . . 288 Fall 116 Cushing-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . 331
Fall 91 Achalasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Fall 117 Meckel-Divertikulitis . . . . . . . . . . . . 333
Fall 92 Achillessehnenruptur. . . . . . . . . . . . 292 Fall 118 Klavikulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Fall 93 Maldescensus testis . . . . . . . . . . . . . 293 Fall 119 Abdominaltrauma . . . . . . . . . . . . . . 335
Fall 94 Akuter Verschluss einer Fall 120 Hmorrhoiden. . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Extremittenarterie . . . . . . . . . . . . . 295 Fall 121 Bronchialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . 339
Fall 95 Leberabszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Fall 122 Arterienverletzung . . . . . . . . . . . . . . 341
Fall 96 Neuroendokriner Tumor (NET). . . . 297 Fall 123 Cholezystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Fall 97 Zerebrovaskulre Insuzienz. . . . . 299 Fall 124 Postaggressionsstowechsel. . . . . . 344
Fall 98 Kalkaneusfraktur . . . . . . . . . . . . . . . 301 Fall 125 Suprakondylre Humerusfraktur . . 345
Fall 99 Frakturen im Kindesalter. . . . . . . . . 303 Fall 126 Phochromozytom . . . . . . . . . . . . . . 346
Fall 100 Sigmadivertikulitis . . . . . . . . . . . . . . 304 Fall 127 Mesenterialinfarkt . . . . . . . . . . . . . . 347
Fall 101 Bizepssehnenruptur . . . . . . . . . . . . . 306 Fall 128 Hodentorsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Fall 102 Untere gastrointestinale Blutung . . 307 Fall 129 Echinokokkose . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Fall 103 Struma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Fall 130 Koronare Herzkrankheit (KHK) . . . 351
Fall 104 Schdel-Hirn-Trauma (SHT) . . . . . . 310 Fall 131 Kolonpolypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Fall 105 Ulcus cruris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Fall 132 Intrakranielle Blutung . . . . . . . . . . . 354
Fall 106 Portale Hypertension . . . . . . . . . . . . 313 Fall 133 Koxarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Fall 107 Leistenhernie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Fall 134 Narbenhernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Fall 108 Morbus Hirschsprung . . . . . . . . . . . 318 Fall 135 Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Fall 109 Aortenaneurysma. . . . . . . . . . . . . . . 319 Fall 136 Morbus Dupuytren . . . . . . . . . . . . . . 360
Fall 110 Skaphoidfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Fall 137 Nekrotisierende Enterokolitis
Fall 111 Magenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . 322 (NEK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Fall 112 Lumbaler Bandscheibenvorfall . . . . 325 Fall 138 Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Fall 113 Kompartmentsyndrom . . . . . . . . . . 328 Fall 139 Chronische Pankreatitis . . . . . . . . . . 364
Fall 114 Akute Pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . 328 Fall 140 Femurkopraktur . . . . . . . . . . . . . . . 366

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

Laborparameter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

12
Quelle: Fotolia/Tobilander

Flle
Fall 1

20-jhriger Mann mit Schmerzen im Beckenbereich


Ein 20-jhriger Mann arbeitet als Maurer auf dem (RR 120/70 mmHg, Puls 90/min), so dass Sie ihn
Bau und ist beim Besteigen eines Gersts abge- zur weiteren Diagnostik in das nchstgelegene
rutscht und aus 5 m Hhe gefallen. Krankenhaus transportieren.
Sie kommen als Notarzt zur Unfallstelle und un- Bei der Erstuntersuchung in der Klinik finden
tersuchen den Patienten. Whrend der Unter- Sie ein Hmatom in der linken Leiste, bei der In-
suchung klagt der Patient ber starke Schmerzen spektion des Perineums tropft Blut aus der Ure-
im Beckenbereich. Der Patient ist kreislaufstabil thra. Sie vermuten eine Beckenfraktur.

1.1 Welche diagnostischen Manahmen fhren Sie durch?

1.2 Welche Manahmen drfen bei einer Blutung aus der Urethra auf keinen Fall vorgenom-
men werden?

1.3 ! Erlutern Sie die Einteilung der Beckenfrakturen nach der AO-Klassifikation!

1.4 Welche Komplikationen knnen bei einer Beckenfraktur auftreten?

14 Antworten und Kommentar Seite 156


Fall 2

52-jhriger Mann mit Erbrechen und geblhtem Abdomen


Ein 52-jhriger Mann wird mit dem Rettungs- Bei der Inspektion ist das Abdomen meteoris-
wagen in die Klinik gebracht. Seit dem Morgen ha- tisch geblht, im rechten Unterbauch fllt eine
be er Bauchschmerzen wechselnder Intensitt, die Narbe auf. Auf Nachfragen gibt der Patient an, dass
mit belkeit einhergingen. In der letzten Stunde er vor ungefhr 6 Jahren an einem geplatzten
habe er mehrfach erbrochen. Den letzten Stuhl- Blinddarm operiert worden sei. Bei der Auskulta-
gang habe er morgens gehabt, dieser sei unaul- tion hren Sie hochgestellte, klingende Darm-
lig gewesen. gerusche. Sie vermuten einen mechanischen
Ileus.

2.1 Nennen Sie allgemeine Ursachen eines mechanischen Ileus!

2.2 Welche Ursachen fr einen paralytischen Ileus kennen Sie?

2.3 Welche diagnostischen Manahmen fhren Sie durch, um Ihre Verdachtsdiagnose zu be-
sttigen?

2.4 Beschreiben Sie das therapeutische Vorgehen bei verschiedenen Formen des Ileus!

Antworten und Kommentar Seite 157 15


Fall 3

25-jhriger Mann mit schmerzhafter Schwellung am Anus


Ein 25-jhriger Mann stellt sich bei Ihnen nachts
in der Notfallambulanz vor. Er klagt ber eine
schmerzhafte Schwellung im Bereich der Analfalte.
Von Zeit zu Zeit entleere sich auch Eiter. Er habe
die Beschwerden schon seit lngerem und sie sei-
en immer von alleine wieder weggegangen. Da er
aber in seinem Beruf als Busfahrer den ganzen Tag
sitzen msse und dies nun doch sehr schmerzhaft
sei, habe er sich nun entschlossen, doch einmal
zum Arzt zu gehen.
Sie untersuchen den Patienten und finden eine
ausgeprgte Schwellung im Bereich der Rima ani
sowie eine kleine nung mittig ber dem Stei-
bein, aus der sich auf Druck Eiter entleert
( Abb. 3.1).

Abb. 3.1 Befund des Patienten (aus Winkler R, Otto P,


Schiedeck T, Proktologie, Thieme, 2011)

3.1 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose und nennen Sie mgliche Dierenzialdiagnosen! Be-
grnden Sie Ihre Vermutungen!

3.2 Nennen Sie mgliche Ursachen fr die von Ihnen vermutete Erkrankung!

3.3 Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?

16 Antworten und Kommentar Seite 159


Fall 4

64-jhriger Mann mit Gewichtsverlust und Ikterus


Ein 64-jhriger Mann wird von seinen Kindern bei abgenommen zu haben. Er fhrt dies jedoch da-
Ihnen vorgestellt. Es war ihnen aufgefallen, dass in rauf zurck, dass er einfach wenig Appetit gehabt
den Tagen zuvor die Gesichtsfarbe des Patienten habe. Bei der klinischen Untersuchung finden Sie
zunehmend gelblich geworden war. Dem Patienten eine prallelastische Raumforderung im rechten
selbst ist dies nicht aufgefallen, er klagt lediglich Oberbauch, knapp unterhalb der Leber. Die Labor-
ber einen zunehmenden Juckreiz. Schmerzen ha- untersuchung erbringt folgende Werte: Gesamt-
be er auch nicht bemerkt. Auf erneutes Nachfragen Bilirubin 8,4 mg/dl, direktes Bilirubin 6,2 mg/dl, al-
gibt er jedoch an, in den Wochen zuvor Gewicht kalische Phosphatase 300 IE/l, -GT 100 IE/l.

4.1 Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um zu einer Diagnose zu kommen? Welche


Mglichkeiten bieten die einzelnen Methoden?

Sie veranlassen ein CT Abdomen ( Abb. 4.1).

Abb. 4.1 CT Abdomen des Patienten (aus Siegenthaler


et al., Lehrbuch der Inneren Medizin, Thieme, 1992)

4.2 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese und des CT-Bildes ( Abb. 4.1)?

4.3 Welche Operation wrden Sie daraufhin durchfhren?

4.4 ! Welche Strukturen werden bei einer partiellen Duodenopankreatektomie nach Kausch-
Whipple entfernt? Wie wird die Rekonstruktion durchgefhrt? Zeichnen Sie den postope-
rativen abdominellen Situs!

Antworten und Kommentar Seite 160 17


Fall 5

25-jhriger Mann mit Schwellung und livider Verfrbung des Beines


Ein 25-jhriger Mann wird mit dem Rettungs-
wagen in die Notaufnahme gebracht. Er hatte den
Notarzt wegen einer zunehmenden, unertrglich
schmerzhaften Schwellung des linken Beines geru-
fen, die sich innerhalb weniger Stunden entwickelt
habe. Der Patient hat einen Blutdruck von 80/
60 mmHg, eine Herzfrequenz von 120/min, eine
Krpertemperatur von 36,7 C. Bei der klinischen
Untersuchung fllt Ihnen ein stark geschwollenes
linkes Bein mit livider Verfrbung auf ( Abb. 5.1).
Die Fupulse sind nicht tastbar. Anamnestisch be- Abb. 5.1 Klinischer Befund des Patienten (aus Hirner A,
richtet der Patient, dass er bis jetzt immer gesund Weise K, Chirurgie, Thieme, 2008)
gewesen sei. Als Handelsvertreter msse er jedoch
meist jeden Tag mehrere Stunden mit dem Auto
unterwegs sein.

5.1 An welche Dierenzialdiagnosen denken Sie?

5.2 Welche dieser Dierenzialdiagnosen ist am wahrscheinlichsten?

5.3 Erlutern Sie die Pathophysiologie dieser Erkrankung!

5.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

5.5 Welche Komplikationen knnen sich im Rahmen dieser Erkrankung entwickeln?

18 Antworten und Kommentar Seite 163


Fall 6

4 Wochen alter Sugling mit schwallartigem Erbrechen


Ein 4 Wochen alter Sugling fllt bei der Routine- sorgt und berichtet, dass der Junge die zugefhrte
untersuchung durch zunehmenden Gewichtsver- Nahrung bald nach den Mahlzeiten schwallartig
lust und Wachstumsstrung auf. Die Mutter ist be- wieder erbrechen wrde.

6.1 An welche Erkrankung denken Sie?

6.2 Nennen Sie mgliche Dierenzialdiagnosen!

6.3 Welche weiteren Befunde erwarten Sie bei der klinischen Untersuchung?

6.4 Wie sichern Sie die Diagnose?

6.5 Diskutieren Sie die therapeutischen Manahmen!

Antworten und Kommentar Seite 164 19


Fall 7

45-jhriger Mann nach Hemikolektomie links mit Fieber


Bei einem 45-jhrigen Mann wurde vor 7 Tagen mende Bauchschmerzen. Bei der klinischen Unter-
wegen eines Kolonkarzinoms eine Hemikolekto- suchung finden Sie ein gespanntes Abdomen mit
mie links mit primrer Anastomose durchgefhrt. diuser Druckschmerzhaftigkeit und reduzierte
Der postoperative Verlauf war zunchst unaul- Darmgerusche. Im Labor fallen eine Leukozytose
lig, es wurde mit dem Kostaufbau begonnen. Nun von 20 000/l und ein CRP von 15,5 mg/dl auf. Die
klagt der Patient seit dem Vorabend ber zuneh- Temperatur betrgt rektal 39,5 C.

7.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Welche Untersuchung veranlassen Sie zur Bestti-
gung Ihrer Verdachtsdiagnose?

Bei der Diagnostik findet sich ein Kontrastmittelaustritt im Bereich der Anastomose ( Abb. 7.1). Sie ver-
anlassen eine Laparotomie und finden eine ausgedehnte Peritonitis.

Abb. 7.1 Abdomen-CT des Patienten

7.2 Welche Form der Peritonitis liegt hier vor? Nennen Sie weitere Formen!

7.3 Beschreiben Sie die weitere Therapie bei diesem Patienten!

7.4 ! Was ist der Mannheimer Peritonitis-Index (MPI)?

20 Antworten und Kommentar Seite 165


Fall 8

22-jhriger Mann mit Kopfschmerzen, Schwindel und Muskelkrmpfen


Ein 22-jhriger Mann verletzt sich bei der Garten- Bei Geruschen und starkem Sonnenlicht kommt
arbeit am linken Unterarm. Da die Wunde nur sehr es zu einer Verkrampfung der Gesichtsmuskulatur,
klein ist, versorgt er sie selbst mit einem Pflaster. die er nicht beeinflussen kann. Er stellt sich bei
Nach einigen Tagen bemerkt er Kopf- und Rcken- seinem Hausarzt vor, der ihn sofort ins Kranken-
schmerzen und eine zunehmende innere Unruhe. haus einweist.

8.1 Welche Erkrankung vermutet der Hausarzt Ihrer Meinung nach bei dem Patienten?

8.2 Welcher Erreger kommt als Auslser in Frage? Erlutern Sie die Pathophysiologie der Er-
krankung!

8.3 Nennen Sie die typische klinische Trias dieser Erkrankung!

8.4 Erlutern Sie die Therapie!

Antworten und Kommentar Seite 167 21


Fall 9

65-jhriger Mann mit Dysphagie und Regurgitation von Speisen


Ein 65-jhriger Mann kommt zu Ihnen in die Pra-
xis und berichtet ber seit mehreren Jahren beste-
hende Schluckbeschwerden und ein Globusgefhl,
das v. a. nach den Mahlzeiten zunehme. Immer
hufiger wache er auch nachts auf und msse das
Abendessen wieder hochwrgen. Zur Abklrung
veranlassen Sie einen Rntgenbreischluck mit
wasserlslichem Kontrastmittel ( Abb. 9.1).

Abb. 9.1 Kontrastdarstellung des sophagus: a: a. p., b:


seitlich (aus Schumpelick V, Bleese N, Mommsen U,
Kurzlehrbuch Chirurgie, Thieme, 2010)

9.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des Rntgenbefundes ( Abb. 9.1) und der Anamne-
se?

9.2 Errtern Sie den Pathomechanismus!

9.3 Welche Dierenzialdiagnosen haben Sie aufgrund der Anamnese mit in Erwgung gezo-
gen? Bitte begrnden Sie diese!

9.4 Wie wird diese Erkrankung therapiert?

22 Antworten und Kommentar Seite 169


Fall 10

23-jhriger Mann mit Schwellung am Unterschenkel


Ein 23-jhriger Mann klagt ber eine seit ca. 2 Ta- Bei der klinischen Untersuchung finden Sie eine
gen bestehende, stark schmerzende Schwellung gertete, druckschmerzhafte Schwellung von ca.
am rechten Unterschenkel. Er habe keine weiteren 6 cm Durchmesser. In der Mitte ist eine kleine -
Beschwerden, auch kein Fieber. nung, aus der sich auf Druck Eiter entleert.

10.1 Welche Diagnose stellen Sie?

10.2 Welcher Erreger ist fr diese Erkrankung am hufigsten verantwortlich?

10.3 Nennen Sie andere Krperregionen, an denen diese Erkrankung typischerweise ebenfalls
auftreten kann!

10.4 Welche therapeutischen Manahmen ergreifen Sie?

Antworten und Kommentar Seite 170 23


Fall 11

45-jhrige Frau mit Hypotonie, Belastungsdyspnoe und Tachykardie


Eine 45-jhrige Frau berichtet ihrem Hausarzt, vor rasen. Sie habe vor einigen Wochen eine Grippe
1 Woche erstmalig stechende Schmerzen hinter gehabt. Bei der klinischen Untersuchung fallen
dem Brustbein versprt zu haben. Diese htten v. a. dem Hausarzt auskultatorisch leise Herztne, ein
bei tiefer Inspiration an Intensitt zugenommen. Blutdruck von 90/60 mmHg und eine Herzfre-
Die Schmerzen seien inzwischen wieder besser, sie quenz von 120/min auf. Er veranlasst ein Rntgen
leide aber nun seit 2 Tagen unter zunehmender Thorax und ein Echokardiogramm ( Abb. 11.1).
Kurzatmigkeit beim Treppensteigen und Herz-

Abb. 11.1 a Rntgenaufnahme Tho-


rax, b Echokardiogramm (aus Bcheler
E, Lackner K-J, Thelen M, Einfhrung in
die Radiologie, Thieme, 2006)

11.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand der Anamnese und der Befunde?

11.2 Nennen Sie mgliche Ursachen fr diese Erkrankung!

11.3 Nennen Sie weitere klinische Befunde dieser Erkrankung!

11.4 ! In Abb. 11.2 ist eine mgliche Sptfolge dieser Erkrankung zu sehen. Wie wird sie be-
zeichnet?

Abb. 11.2 Rntgen Thorax seitlich (aus Bcheler E, Lack-


ner K-J, Thelen M, Einfhrung in die Radiologie, Thieme,
2006)

24 Antworten und Kommentar Seite 171


Fall 12

28-jhriger Mann mit Schmerzen und Bewegungseinschrnkung der


Schulter
Ein 28-jhriger Mann ist beim Handballspiel auf ken Schulter sowie eine federnde Fixation des lin-
den ausgestreckten linken Arm gestrzt und klagt ken Arms. Sie stellen die Diagnose einer Schulter-
nun ber Schulterschmerzen. Bei der klinischen gelenksluxation.
Untersuchung finden Sie eine Deformitt der lin-

12.1 Welche diagnostischen und therapeutischen Manahmen schlieen sich an?

12.2 Welche Formen der traumatischen Schulterluxation kennen Sie?

12.3 Welche Komplikationen knnen auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 173 25


Fall 13

38-jhriger Mann mit Erbrechen und retrosternalen Schmerzen


Sie werden nachts als Notarzt zu einem 38-jh- pltzlich mehrfach habe erbrechen mssen. An-
rigen Mann gerufen, der ber starke Schmerzen fangs sei es ihm danach auch wieder gut gegangen,
hinter dem Brustbein klagt. Die Ehefrau berichtet, sie habe es auf das reichliche Essen zurckgefhrt.
dass an diesem Tag eine Familienfeier stattgefun- Nun klage er jedoch ber zunehmende Schmerzen
den habe und ihr Mann ungefhr 1 Stunde zuvor hinter dem Brustbein und ber Luftnot.

13.1 Welche Diagnosen kommen aufgrund der Symptomatik in Frage? Welche Symptome er-
warten Sie jeweils?

Sie fahren mit dem Patienten ins Krankenhaus. Hier veranlassen Sie u. a. ein Rntgen Thorax und eine
Kontrastdarstellung des sophagus ( Abb. 13.1).

Abb. 13.1 Rntgenkontrastaufnahme des sophagus

13.2 Welche Diagnose stellen Sie anhand der Rntgenaufnahme?

13.3 Welche Therapiemanahmen ergreifen Sie?

13.4 Nennen Sie die hufigsten Ursachen fr die traumatische sophagusperforation!

26 Antworten und Kommentar Seite 174


Fall 14

39-jhrige Frau mit schmerzhafter Schwellung am Anus


Eine 39-jhrige Frau stellt sich bei Ihnen nachts in nicht in die Klinik kommen, aber die Schmerzen
der Notfallambulanz vor. Sie berichtet ber einen seien so stark, dass sie es nicht mehr aushalte.
starken Schmerz am Anus, der pltzlich nach dem hnliche Beschwerden habe sie noch nie zuvor ge-
Stuhlgang aufgetreten sei. Zuerst wollte sie gar habt.

14.1 Welche Diagnose vermuten Sie aufgrund der Anamnese?

Bei der Inspektion des Anus finden Sie einen lividen Knoten auerhalb der Linea dentata ( Abb. 14.1).

Abb. 14.1 Klinischer Befund der Patientin (aus Winkler


R, Otto P, Schiedeck T, Proktologie, Thieme, 2011)

14.2 Kann es sich hierbei um eine Hmorrhoide im Stadium IV handeln? Nennen Sie Abgren-
zungskriterien!

14.3 Welche Therapie schlagen Sie der Patientin vor?

14.4 Was ist eine Mariske?

Antworten und Kommentar Seite 176 27


Fall 15

12-jhriger Junge mit Schwellung und berwrmung des Oberschenkels


Ein 12-jhriger Junge wird von seinem Vater beim
Kinderarzt vorgestellt. Der Junge leide seit ca. 3
Wochen unter zunehmenden Schmerzen im rech-
ten Oberschenkel. Seit dem Vortag knne er nun
vor Schmerzen nicht mehr auftreten. Zustzlich
haben die Eltern eine Schwellung und berwr-
mung des rechten Oberschenkels bemerkt. Anam-
nestisch sind nur die blichen Kinderkrankheiten
bekannt. Einige Wochen zuvor habe das Kind eine
eitrige Streptokokkenangina durchgemacht. Die
klinische Untersuchung zeigt einen geschwolle-
nen, gerteten, druckschmerzhaften und ber-
wrmten rechten Oberschenkel. Laborchemisch
finden sich Leukozyten 18 000/l mit Linksver-
schiebung, CRP 8,2 mg/dl und eine BSG-Erhhung.
Der Kinderarzt lsst ein Rntgen des rechten Fe-
murs anfertigen ( Abb. 15.1).

Abb. 15.1 Rntgen Femur rechts a. p. (aus Niethard F,


Pfeil J, Biberthaler P, Duale Reihe Orthopdie und
Unfallchirurgie, Thieme, 2014)

15.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand von Anamnese und Rntgen?

15.2 Welche Untersuchungen kommen in Frage, um Ihre Verdachtsdiagnose zu besttigen?

15.3 ! Welche Erkrankung mssen Sie dierenzialdiagnostisch auf jeden Fall ausschlieen?

15.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor, falls sich Ihre Verdachtsdiagnose besttigt?

15.5 Wie wird diese Erkrankung nach tiologie und Verlauf eingeteilt?

28 Antworten und Kommentar Seite 176


Fall 16

45-jhrige Frau mit postoperativem Fieber


Bei einer 45-jhrigen Frau wurde 7 Tage zuvor auf- Temperaturanstieg auf 38,9 C aufgefallen. Labor-
grund eines Kolonkarzinoms eine Hemikolektomie chemisch sind folgende Werte pathologisch: Leu-
rechts durchgefhrt. Der postoperative Verlauf kozyten 13 500/l, CRP 3,4 mg/dl.
war zunchst unaullig. Aktuell ist erstmals ein

16.1 Nennen Sie mgliche Ursachen fr postoperatives Fieber!

16.2 Welche diagnostischen Manahmen veranlassen Sie, um die Ursache des Fiebers zu kl-
ren?

16.3 Welche therapeutischen Manahmen ergreifen Sie?

16.4 Nennen Sie prophylaktische Manahmen, um das Risiko postoperativen Fiebers zu redu-
zieren!

Antworten und Kommentar Seite 178 29


Fall 17

70-jhriger Mann mit schmerzlosem Ikterus und tastbarer Gallenblase


Ein 70-jhriger Mann stellt sich bei Ihnen vor, da se, sonst jedoch keine Aulligkeiten. In der Abdo-
er seit 1 Woche unter belkeit und Erbrechen lei- men-Sonografie sind erweiterte intrahepatische
de. In den letzten beiden Tagen habe seine Frau Gallenwege und die vergrerte Gallenblase nach-
auch eine Gelbfrbung der Haut bemerkt. Der Pa- weisbar. Leber und Pankreas erscheinen soweit
tient habe im vorangegangenen Monat ca. 7 kg Ge- einsehbar unaullig. Bei den Laborunter-
wicht abgenommen. Bei der klinischen Unter- suchung fallen folgende Werte auf: Bilirubin ge-
suchung bemerken Sie eine vergrerte Gallenbla- samt 3,8 mg/dl, AP 570 U/l, -GT 650 U/l.

17.1 Was beschreibt das Courvoisier-Zeichen?

17.2 Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie, um zu einer Diagnose zu kommen?

Die Diagnostik zeigt eine Stenose im Bereich des Ductus hepaticus communis und der Hepatikusgabel
( Abb. 17.1). Die Brstenzytologie ergibt Anteile eines Karzinoms.

Abb. 17.1 ERCP des Patienten

17.3 ! Welchem Typ eines Klatskin-Tumors (Hepatikusgabeltumor) entspricht dieser Befund


nach der Klassifikation nach Bismuth und Corlette?

17.4 Welche therapeutischen Mglichkeiten haben Sie bei dieser Diagnose?

30 Antworten und Kommentar Seite 179


Fall 18

59-jhriger Mann mit belastungsabhngigen Schmerzen im rechten Fu


Ein 59-jhriger Mann berichtet seinem Hausarzt berweist den Patienten an einen Gefchirurgen.
ber zunehmende Schmerzen im rechten Unter- Dieser prft zunchst den Pulsstatus. Er findet
schenkel und Fu. Diese Beschwerden wrden vor krftige Leistenpulse beidseits, die Popliteal- und
allem beim Treppensteigen und bei lngeren Geh- Fupulse sind jedoch rechts nicht tastbar. Er fhrt
strecken auftreten. Aufgrund der starken Schmer- daraufhin eine Gehstreckenmessung auf dem Lauf-
zen msse er dann stehen bleiben, knne aber band durch und misst eine schmerzfreie Gehstre-
nach einigen Minuten weitergehen. Der Hausarzt cke von 75 m.
denkt an eine arterielle Verschlusskrankheit und

18.1 Nennen Sie Risikofaktoren fr die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)!

18.2 Welchem Stadium nach der Einteilung nach Fontaine entspricht die bei dem Patienten ge-
messene schmerzfreie Gehstrecke von 75 m?

18.3 Welche Untersuchungen mssen Sie vor einer evtl. operativen Intervention veranlassen?

18.4 Nennen Sie therapeutische Optionen fr diesen Patienten!

Antworten und Kommentar Seite 180 31


Fall 19

38-jhrige Frau mit Schmerzen am rechten Unterschenkel


Eine 38-jhrige Frau ist beim Skifahren mit einem mehr mglich. Im weiteren Verlauf ist es zu einer
anderen Skifahrer zusammengestoen. Nun klagt starken Schwellung im distalen Bereich des Unter-
sie ber starke Schmerzen am rechten Unterschen- schenkels gekommen.
kel, ein Auftreten sei wegen der Schmerzen nicht

19.1 Nennen Sie sichere und unsichere Frakturzeichen!

Sie fertigen eine Rntgenaufnahme des Unterschenkels an ( Abb. 19.1).

Abb. 19.1 Rntgen des rechten Unterschenkels mit


Sprunggelenk a. p.

19.2 Welche Diagnose stellen Sie?

19.3 Worin bestehen die Komplikationen bei derartigen Frakturen?

19.4 ! Nennen Sie eine Einteilung von oenen Frakturen!

19.5 Nennen Sie generelle Indikationen fr eine operative Therapie von Frakturen!

32 Antworten und Kommentar Seite 182


Fall 20

62-jhrige Frau mit Hypotonie und Tachykardie


Eine 62-jhrige Frau verunglckt mit ihrem PKW parameter. Die Patientin wird in eine nahe gelege-
auf einer Landstrae. Bei Eintreen des Notarztes ne Klinik gefahren. Auf der Fahrt werden zustz-
ist sie wach und reagiert auf Ansprache adquat, lich insgesamt 2000 ml HAES 6 % und Ringer-L-
klagt jedoch ber Schmerzen am Brustkorb und sung infundiert.
der linken Flanke. Der Blutdruck betrgt 90/ Bei der Untersuchung in der Klinik wird die Di-
60 mmHg, die Herzfrequenz 120/min. Der Notarzt agnose einer Thoraxprellung sowie einer Milzrup-
legt 2 periphere Venenzugnge und infundiert ins- tur gestellt, der Hb-Wert betrgt 5,4 mg/dl. Die Pa-
gesamt 1000 ml HAES 6 %. Hierunter kommt es je- tientin wird sofort in den OP gebracht, um eine
doch zu keiner wesentlichen Besserung der Vital- Splenektomie durchzufhren.

20.1 Nennen und erlutern Sie die hufigsten Formen des Schocks!

20.2 Erlutern Sie die pathophysiologischen Zusammenhnge bei der Entstehung des Volu-
menmangelschocks!

20.3 Welche Organe sind beim Volumenmangelschock v. a. betroen? Welche Folgen sind je-
weils zu erwarten?

20.4 Erlutern Sie die Prinzipien der Therapie des traumatisch-hmorrhagischen Schocks!

Antworten und Kommentar Seite 184 33


Fall 21

50-jhrige Frau mit Schmerzen am linken Daumen


Eine 50 Jahre alte Frau berichtet Ihnen ber und mittlerweile strahlten sie auch in den Unter-
Schmerzen am linken Handgelenk und linken Dau- arm aus.
men. Die Schmerzen habe sie erstmals 1 Woche Bei der klinischen Untersuchung knnen Sie ei-
zuvor whrend der Arbeit bemerkt, an ein Trauma nen Druckschmerz im Bereich der Tabatire und
knne sie sich nicht erinnern. Die Beschwerden des Sehnenverlaufs radialseitig am linken Hand-
htten dann im Laufe der Woche zugenommen gelenk auslsen. Bei Durchfhrung des Finkel-
stein-Tests nehmen die Schmerzen zu.

21.1 Erklren Sie den Finkelstein-Test! Fr welche Erkrankung ist er pathognomonisch?

21.2 Welche anatomischen Strukturen sind bei diesem Krankheitsbild betroen?

21.3 ! Welche anderen Erkrankungen sind dierenzialdiagnostisch ebenfalls in Betracht zu zie-


hen?

34 Antworten und Kommentar Seite 185


Fall 22

57-jhriger Mann mit Bluterbrechen


Ein 57-jhriger Mann wird mit dem Rettungs- Der Patient ist bei Aufnahme wach und reagiert
wagen in die Notaufnahme gebracht. Der Notarzt auf Ansprache adquat, klagt jedoch ber belkeit
berichtet, dass der Patient sowohl frischblutig als und Wrgereiz. Der Blutdruck betrgt nach Stabili-
auch kaeesatzartig erbrochen habe. sierung durch den Notarzt 100/70 mmHg und die
Herzfrequenz 120/min.

22.1 Erlutern Sie Ihre weitere Vorgehensweise!

Bei der Gastroskopie finden Sie nach ausgiebiger Splung ein Ulkus mit aktiver Sickerblutung an der klei-
nen Kurvatur ( Abb. 22.1).

Abb. 22.1 Gastroskopiebefund des Patienten (aus Block


B, Schachschal G, Schmidt H, Der Gastroskopietrainer,
Thieme, 2005)

22.2 Welchem Typ entspricht diese Blutung nach der Einteilung nach Forrest?

22.3 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

22.4 Nennen Sie die hufigsten Ursachen fr eine obere gastrointestinale Blutung!

Antworten und Kommentar Seite 187 35


Fall 23

42-jhriger Patient in verwahrlostem Allgemeinzustand


Ein 42-jhriger Mann in verwahrlostem All- biotikatherapie (Ceftriaxon 1 2 g/d und Metroni-
gemeinzustand sucht Sie in der Notaufnahme we- dazol 2 0,5 g/d) an. Darunter bessern sich die Be-
gen starker rechtsseitiger Oberbauchschmerzen schwerden deutlich und Sie planen eine sog. Frh-
auf. Sie diagnostizieren eine akute Cholezystitis cholezystektomie nach 4 Tagen. Der Patient lebt
und nehmen den Patienten stationr auf. Sie ord- seit Jahren auf der Strae und konsumiert Drogen.
nen Nahrungskarenz, Infusionen sowie eine Anti-

23.1 Sie mchten bei diesem Patienten properativ einen HIV-Test durchfhren. Drfen Sie
dies ohne Weiteres veranlassen?

Der HIV-Test ist positiv. Die Operation ist weiterhin geplant.

23.2 Welche Manahmen mssen zur Minimierung des HIV-Kontaminationsrisikos periopera-


tiv ergrien werden?

23.3 ! Ist die Cholezystitis eine typische HIV-assoziierte Infektion? Nennen Sie Erkrankungen,
die HIV-assoziiert sind und der chirurgischen Intervention bedrfen knnen!

23.4 Wie gehen Sie bei einer Stichverletzung mit kontaminiertem Material vor?

36 Antworten und Kommentar Seite 189


Fall 24

35-jhriger Mann mit abnormer Beweglichkeit des rechten Oberschen-


kels
Ein 35-jhriger Mann wird vom Notarzt zu Ihnen
in die Klinik gebracht. Der Patient war in einen
PKW-Unfall auf der Autobahn verwickelt. Bei der
Erstuntersuchung am Unfallort wurde eine
Schwellung und eine abnorme Beweglichkeit im
Bereich des distalen Drittels des rechten Ober-
schenkels festgestellt. Es wurde eine Vaku-
umschiene angelegt und der Patient mit Infusi-
onen und einer Analgosedierung versorgt. Bei der
Untersuchung stellen Sie fest, dass periphere
Durchblutung, Motorik und Sensibilitt intakt
sind. Sie veranlassen ein Rntgen des rechten
Oberschenkels in 2 Ebenen ( Abb. 24.1).

Abb. 24.1 Rntgenbild Oberschenkel rechts in 2 Ebe-


nen

24.1 Welche Diagnose stellen Sie anhand von Anamnese, Klinik und Rntgenbild?

24.2 Wie wrden Sie diese Fraktur versorgen?

24.3 Wie gro kann der Blutverlust bei einer Femurfraktur sein?

24.4 ! Wie werden kindliche Femurfrakturen therapiert?

Der Patient entwickelt 2 Tage nach der operativen Versorgung der Femurfraktur zunehmende Luftnot
und Bewusstseinstrbung. Die klinische Untersuchung ergibt multiple petechiale Einblutungen an Thorax
und Konjunktiven.

24.5 ! Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

Antworten und Kommentar Seite 190 37


Fall 25

35-jhriger Mann mit Muskelschwche und Raumforderung im Media-


stinum
Ein 35-jhriger Mann fllt durch abnorm rasche
Ermdbarkeit auf. Whrend er morgens noch sei-
ne tglichen Aufgaben gut verrichten kann, fllt
ihm im Laufe des Tages jede krperliche Ttigkeit
zunehmend schwerer. Abends kann er kaum noch
Treppen steigen. Zudem klagt er ber ein Schwe-
regefhl und Herabhngen der Augenlider sowie
ber Doppelbilder. Der Hausarzt berweist ihn da-
her zum Neurologen. Dieser fhrt aufgrund der
Vorgeschichte einen Cholinesterase-Test durch,
der positiv ausfllt. Zustzlich lsst er ein CT von
Hals und Thorax anfertigen ( Abb. 25.1).

Abb. 25.1 CT Thorax des Patienten (aus Bcheler E,


Lackner K-J, Thelen M, Einfhrung in die Radiologie,
Thieme, 2006)

25.1 Welche Erkrankung vermuten Sie bei diesem Patienten?

25.2 Erlutern Sie die pathophysiologische Ursache der Muskelschwche bei dem Patienten!

25.3 Fassen Sie anhand der Zeichnung ( Abb. 25.2) die hufigsten Tumoren im oberen, vor-
deren unteren, mittleren unteren und hinteren unteren Mediastinum zusammen!

oberes Mediastinum

hinteres mittleres Mediastinum vorderes

Abb. 25.2 Einteilung des Mediastinums

25.4 Nennen Sie weitere mgliche Symptome von Mediastinaltumoren!

25.5 ! Was verstehen Sie unter einem Teratom? Wo ist es meist im Mediastinum lokalisiert?

38 Antworten und Kommentar Seite 192


Fall 26

36-jhriger Mann mit Knochenschmerzen und Nierensteinen


Ein 36-jhriger Mann wird vom Notarzt mit sehr gleich auch unter belkeit und Blhungen gelitten,
starken, kolikartigen Schmerzen in der linken so dass er die Tabletten nicht eingenommen habe.
Flanke in die Klinik gebracht. Die Diagnostik ergibt Ansonsten sei er aber gesund.
Nierensteine als Ursache der Beschwerden. Die La- Der Arzt vermutet als Ursache einen Hyper-
boruntersuchung erbringt folgende Werte: Kalzi- parathyreoidismus (HPT) und veranlasst die
um 3,3 mmol/l, Phosphat 0,5 mmol/l. Der aufneh- Bestimmung von Parathormon im Serum und eine
mende Arzt fragt daraufhin nochmals nach wei- Sonografie des Halses. Der Parathormon-Wert
teren Erkrankungen oder Beschwerden: Der Pa- betrgt 180 ng/l. Bei der sonografischen Darstel-
tient berichtet, dass er seit einigen Monaten von lung findet sich ein Nebenschilddrsenadenom
seinem Hausarzt wegen Knochenschmerzen mit ( Abb. 26.1).
Tabletten behandelt werde. Er habe jedoch zeit-

Abb. 26.1 Sonografie eines Neben-


schilddrsenadenoms dorsal der
Schilddrse (aus Reinwein et al.,
Checkliste Endokrinologie und Stoff-
wechsel, Thieme, 2000)

26.1 Welche Form des Hyperparathyreoidismus liegt bei diesem Patienten vor? Begrnden Sie!

26.2 ! Ein Hyperparathyreoidismus kann auch im Rahmen einer multiplen endokrinen Neopla-
sie (MEN) auftreten. Welche Formen gibt es, wodurch sind sie charakterisiert?

26.3 Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?

Antworten und Kommentar Seite 193 39


Fall 27

55-jhriger Mann mit Schwellung und Rtung im Nacken


Ein 55-jhriger Mann stellt sich bei seinem Haus-
arzt mit einer schmerzhaften Schwellung im Na-
cken vor. Inspektorisch findet sich eine deutliche
ca. 2 cm groe Schwellung mit Rtung im Bereich
des Haaransatzes ( Abb. 27.1). Weiterhin fllt
eine stammbetonte Adipositas auf. Der Mann ist
schon seit einigen Jahren wegen einer essenziellen
Hypertonie in Behandlung.

Abb. 27.1 Klinischer Befund des Patienten (aus Henne-


Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme, 2012)

27.1 Nennen Sie 3 Infektionen im Bereich der Haarfollikel! Worin unterscheiden sie sich?

27.2 An welche Prdisposition fr die Entstehung derartiger Hautinfektionen denken Sie im


Zusammenhang mit der Fallgeschichte?

27.3 Wie therapieren Sie die Entzndung im Nackenbereich?

27.4 Wie wrden Sie im Gegensatz dazu bei einer solchen Entzndung im Bereich der Oberlip-
pe vorgehen? Begrnden Sie!

40 Antworten und Kommentar Seite 195


Fall 28

35-jhriger Mann mit nchtlichen Oberbauchschmerzen


Ein 35-jhriger Mann leidet seit einigen Monaten Morgenstunden auf, teilweise wird er sogar von
unter gelegentlichen Oberbauchschmerzen. Ge- ihnen geweckt. Nach dem Frhstck bessern sich
huft treten diese Beschwerden in den frhen die Symptome deutlich.

28.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

28.2 Nennen Sie mgliche Dierenzialdiagnosen und erlutern Sie Abgrenzungskriterien zu


Ihrer Verdachtsdiagnose!

28.3 Nennen Sie eine diagnostische Manahme zur Besttigung Ihrer Verdachtsdiagnose!

Bei der Diagnostik findet sich ein Ulcus duodeni ( Abb. 28.1).

Abb. 28.1 Gastrokospischer Befund des Patienten (aus


Wagner S, Gastritis. Aus Messmann H, Klinische
Gastroenterologie, Thieme, 2011)

28.4 Nennen Sie Komplikationen dieser Erkrankung!

28.5 Beschreiben Sie 2 Therapieanstze!

Antworten und Kommentar Seite 196 41


Fall 29

53-jhrige Frau mit Inkontinenz und peranalem Blutabgang


Eine 53-jhrige Frau stellt sich in Ihrer proktologi-
schen Sprechstunde vor. Sie berichtet, schon seit
lngerem den Stuhlgang nicht mehr komplett hal-
ten zu knnen. Beim Stuhlgang selbst sei auch im-
mer wieder Blut dabei und es wrde sich etwas
vorwlben, was sie dann anschlieend wieder zu-
rckschieben msse. Anamnestisch berichtet sie
auf Ihr Nachfragen ber 3 vaginale Geburten, wo-
bei zweimal ein Dammriss genht werden musste.
Bei der proktologischen Untersuchung beobachten
Sie beim Pressen der Patientin einen ausgeprgten
Prolaps der Schleimhaut mit zirkulrer Fltelung
( Abb. 29.1).

Abb. 29.1 Klinischer Befund der Patientin (aus Henne-


Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme, 2012)

29.1 Welche Diagnose stellen Sie?

29.2 Erklren Sie die tiologie dieser Erkrankung!

29.3 Nennen Sie weitere Untersuchungen, die Sie veranlassen!

29.4 Beschreiben Sie die Therapie bei dieser Patientin!

42 Antworten und Kommentar Seite 197


Fall 30

6-jhriger Junge mit hereditrer Sphrozytose


Bei einem 6-jhrigen Jungen ist seit der Geburt molytischen Krisen vom Pdiater zur Splenekto-
eine hereditre Sphrozytose bekannt. Er wird mie vorgestellt.
nun aufgrund von rezidivierenden, schweren h-

30.1 Welche Untersuchung sollte unbedingt vor einer Splenektomie wegen einer hmolyti-
schen Anmie durchgefhrt werden? Begrnden Sie Ihre Antwort!

30.2 Welche Ursachen fr eine Splenomegalie kennen Sie?

30.3 Welche Impfungen sollten vor einer elektiven Splenektomie durchgefhrt werden?

30.4 Welche Komplikationen knnen postoperativ auftreten?

30.5 Was verstehen Sie unter einem Hypersplenismussyndrom?

30.6 ! Erlutern Sie den Begri OPSI!

Antworten und Kommentar Seite 199 43


Fall 31

34-jhriger Mann mit thorakalen Schmerzen und Luftnot


Ein 34-jhriger Mann wird vom Rettungswagen in
die Klinik gebracht. Der Mann ist von einem Bau-
gerst auf den linken Brustkorb gefallen. Bei Ein-
treen des Notarztes war der Patient wach, rea-
gierte auf Ansprache adquat, die Vitalparameter
(Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung) waren unauf-
fllig. Bei der Erstuntersuchung in der Klinik klagt
nun der Patient ber atemabhngige Schmerzen in
der linken Thoraxhlfte sowie ber subjektiv emp-
fundene Luftnot. Bei der Auskultation lsst sich ein Abb. 31.1 Rntgen Thorax in 2 Ebenen (mit freundli-
abgeschwchtes Atemgerusch links basal feststel- cher Genehmigung von Prof. Dr. A.H. Mahnken, MBA,
len. Sie veranlassen zunchst eine Rntgenaufnah- MME, Direktor der Klinik fr diagnostische und inter-
ventionelle Radiologie, Universittsklinikum Gieen und
me des Thorax ( Abb. 31.1).
Marburg, Standort Marburg.)

31.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund der Rntgenaufnahme und der Anamne-
se?

31.2 Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie, um Ihre Diagnose zu sichern?

31.3 Welche therapeutischen Manahmen sind zu ergreifen?

31.4 ! Nennen Sie die 5 hufigsten Verletzungen beim stumpfen Thoraxtrauma!

44 Antworten und Kommentar Seite 200


Fall 32

30-jhriger Mann mit Schulterschmerzen und Gefhlsstrungen an der


Hand
Ein 30-jhriger Mann stellt sich mit zunehmenden Unterarm und der linken Hand hinzugekommen,
Schmerzen an seiner linken Schulter in Ihrer die linke Hand sei dann blass und fhle sich khler
Sprechstunde vor. Der Mann arbeitet als Auto- an. Sie untersuchen den Patienten, das linke Schul-
mechaniker und die Beschwerden seien anfangs tergelenk ist frei beweglich, Druckschmerzen las-
nur bei Arbeiten ber Kopf aufgetreten. In letzter sen sich nicht auslsen. Sie veranlassen eine Rnt-
Zeit habe er aber fast stndig Beschwerden. Mitt- genuntersuchung des linken Schultergelenks in 2
lerweile seien auch Gefhlsstrungen am linken Ebenen, welche ebenfalls unaullig ist.

32.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

32.2 Welche anatomischen Vernderungen kommen als Ursache in Frage?

32.3 Worauf achten Sie bei der klinischen Untersuchung, welche weitere Diagnostik veranlas-
sen Sie?

32.4 Wie sieht die Therapie aus?

Antworten und Kommentar Seite 202 45


Fall 33

45-jhriger Mann mit Dyspnoe und Diastolikum


Ein 45-jhriger Mann klagt ber zunehmende gen auf. Bei der Auskultation des Herzens ist ein
Luftnot, zuletzt auch bei leichter krperlicher Be- paukender 1. Herzton, ein Mitralnungston so-
lastung. Nachts wache er z. T. durch heftige Hus- wie im Anschluss daran ein diastolisches Decre-
tenanflle auf. Bei der Inspektion fallen eine sicht- scendogerusch zu hren.
bare Stauung der Halsvenen sowie rtliche Wan-

33.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

33.2 Welche Vernderungen erwarten Sie im EKG dieses Patienten?

33.3 In welchem Stadium entsprechend der Einteilung der New York Heart Association (NYHA)
befindet sich der Patient?

33.4 Nennen Sie chirurgische Therapieoptionen fr diesen Patienten!

33.5 Erlutern Sie Vor- und Nachteile von mechanischen und biologischen Herzklappen!

33.6 ! Was mssen Sie bei einem Patienten mit Mitralklappenersatz vor einer Koloskopie mit
Polypenabtragung durchfhren?

46 Antworten und Kommentar Seite 203


Fall 34

45-jhriger Mann mit flammender Rtung am Bein und Fieber


Ein 45-jhriger Mann stellt sich bei seiner Haus-
rztin vor. Er hat seit 1 Tag Temperaturen bis
39,5 C, Schttelfrost und Schmerzen. Insgesamt
fhlt er sich sehr schlapp und mde. Bei der kli-
nischen Untersuchung fllt eine scharf begrenzte
flammende Rtung am rechten Bein mit Schwel-
lung und starker Druckschmerzhaftigkeit auf
( Abb. 34.1). Die Lymphknoten in der Kniekehle
sind vergrert. Eine Verletzung am Bein ist dem
Patienten nicht erinnerlich. Im Labor findet sich
eine Leukozytose von 15 600/l und ein CRP von
10 mg/dl.
Abb. 34.1 Klinisches Bild (aus Baenkler H-W et al.,
Duale Reihe Innere Medizin, Thieme, 2013)

34.1 Welche Erkrankung vermuten Sie?

34.2 Welchen Erreger findet man am hufigsten bei dieser Infektion?

34.3 Nennen Sie mgliche Komplikationen dieser Infektion!

34.4 Beschreiben Sie die Therapie!

34.5 Welche Krankheiten (mindestens 4) kommen dierenzialdiagnostisch ebenfalls in Frage?

Antworten und Kommentar Seite 204 47


Fall 35

55-jhriger Mann mit Obstipation und Anmie


Ein 55-jhriger Mann stellt sich mit starken abdo- schmerz lsst sich im rechten Unter- und Mittel-
minellen Beschwerden in der Klinik vor. Seit eini- bauch auslsen. Sie veranlassen eine Laborunter-
gen Wochen habe er unregelmigen Stuhlgang. suchung, eine Rntgenaufnahme des Abdomens
Whrend er frher tglich ein- bis zweimal auf die im Stehen sowie eine Sonografie des Abdomens.
Toilette gegangen wre, habe er nun zunehmend Im Rntgenbild sowie in der Sonografie zeigt sich
Probleme mit Verstopfung und nur etwa alle 23 eine ausgeprgte Koprostase vor allem im Colon
Tage Stuhlgang. Der letzte Stuhlgang sei nun auch ascendens. Folgende Laborwerte sind patholo-
schon 3 Tage her. gisch: Leukozyten 12 000/l, Hb 8,1 g/dl, Laktat
Bei der klinischen Untersuchung ist das Abdo- 2,0 mmol/l.
men meteoristisch geblht, ein leichter Druck-

35.1 Welche therapeutischen und diagnostischen Manahmen sollten Sie auf jeden Fall durch-
fhren? Begrnden Sie Ihr Vorgehen!

Bei der Diagnostik wird ein stenosierender Prozess im Colon ascendens nachgewiesen. Die histopatholo-
gische Untersuchung erbringt den Befund eines kolorektalen Karzinoms.

35.2 Erlutern Sie die UICC-Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms!

35.3 Welche Operation muss durchgefhrt werden?

Die Beurteilung des Operationsprparates durch den Pathologen zeigt ein T3 N1-Stadium.

35.4 Welche Therapie sollte ergnzend durchgefhrt werden?

35.5 ! Wie hoch schtzen Sie die 5-Jahres-berlebensrate aller Kolonkarzinome?

48 Antworten und Kommentar Seite 206


Fall 36

65-jhriger Mann mit Kopfschmerzen und Gangstrungen


Ein 65-jhriger Mann klagt seit einigen Wochen
ber zunehmende Kopfschmerzen mit belkeit
und Erbrechen. Seine Frau berichtet ber eine zu-
nehmende Merk- und Konzentrationsschwche,
die in letzter Zeit bei ihrem Mann aufgetreten sei.
Zustzlich sei ihr ein merkwrdiger Gang mit sehr
kleinen Schritten aufgefallen.
Sie untersuchen den Patienten und bemerken
eine psychomotorische Verlangsamung und
schnelle Erschpfbarkeit des Patienten beim Ge-
sprch. Der Gang ist kleinschrittig, wobei der Pa-
tient die Arme normal bewegt. Sie veranlassen
eine Magnetresonanztomografie des Schdels Abb. 36.1 MRT des Schdels (aus Henne-Bruns et al.,
Duale Reihe Chirurgie, Thieme, 2012)
( Abb. 36.1).

36.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des MRT-Bildes?

36.2 Nennen Sie Beispiele fr die Einteilung nach der Genese sowie der Lokalisation der patho-
logischen Vernderungen dieser Erkrankung allgemein!

36.3 ! Welche Ursachen kommen fr diese Erkrankungen in Frage?

36.4 Welche Therapie wrden Sie fr den Patienten vorschlagen?

Antworten und Kommentar Seite 207 49


Fall 37

50-jhriger Mann mit Streckausfall des rechten Kniegelenks


Ein 50-jhriger Hobbyfuballer wird von einem
Bekannten in die Klinik gebracht. Er berichtet, dass
er beim Fuballspielen pltzlich einen stechenden
Schmerz im rechten Knie versprt habe. Danach
habe er das rechte Kniegelenk nicht mehr aktiv
strecken knnen.

Abb. 37.1 Kniegelenk rechts seitlich

37.1 Welche Verletzungen kommen bei einem Ausfall der aktiven Streckung im Kniegelenk in
Frage?

37.2 Welche Diagnose stellen Sie anhand des Rntgenbildes?

37.3 Welche Therapie empfehlen Sie dem Patienten?

50 Antworten und Kommentar Seite 209


Fall 38

30-jhriger Mann mit Thrombozytenabfall nach Abdominaltrauma


Ein 30-jhriger Mann erleidet bei einem Verkehrs-
unfall ein stumpfes Thorax- und Abdominaltrau-
ma. Bei der initialen Diagnostik in der Klinik findet
sich eine Lungenkontusion auf der linken Seite so-
wie eine traumatisch-bedingte Pankreatitis mit er-
hhten Lipase- und Amylasewerten als Ausdruck
der Pankreasschdigung. Weitere Verletzungen
werden nicht gefunden. Der Patient wird zunchst
auf eine berwachungsstation aufgenommen.
Am folgenden Tag finden sich auf der Haut mul-
tiple dius verteilte Blutungen an den Extremit-
ten (siehe Abb. 38.1). Im Rachen lassen sich zu-
stzlich multiple Schleimhautblutungen nachwei-
sen. Laborchemisch finden sich folgende patholo-
gische Werte: Thrombozyten 60 000/l, Quick 40 %
(INR 2,1), PTT 70 s, AT III 40 %. Abb. 38.1 Hautbefund des Patienten (aus Moll I, Duale
Reihe Dermatologie, Thieme, 2010)

38.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Begrnden Sie diese!

38.2 Wodurch kann diese Erkrankung ausgelst werden?

38.3 Stellen Sie anhand der folgenden Tabelle die Phasen der Verbrauchskoagulopathie, die je-
weiligen Laborvernderungen und die Therapie zusammen!

Tab. 38.1
Phase Laborvernderungen Therapie

Antworten und Kommentar Seite 210 51


Fall 39

40-jhrige Frau mit nchtlichen Schmerzen in den Fingern


Eine 40-jhrige Patientin stellt sich in Ihrer Praxis Bei der klinischen Untersuchung finden Sie he-
vor wegen zunehmender Schmerzen und Kribbeln raus, dass nur der Daumen, Zeigefinger und Mittel-
an allen Fingern der rechten Hand, die vor allem finger von Schmerzen und Parsthesien betroen
nachts auftreten wrden. sind.

39.1 Welche Diagnosen kommen dierenzialdiagnostisch in Frage?

39.2 Was verstehen Sie unter dem Homann-Tinel- und Flaschenzeichen sowie Phalen-Test?

Bei der klinischen Untersuchung sind alle 3 Tests positiv.

39.3 Fr welche Erkrankung sind diese Testergebnisse pathognomonisch?

39.4 Welche ergnzenden Untersuchungen knnen Sie veranlassen?

39.5 Geben Sie 5 mgliche Ursachen fr diese Erkrankung an!

52 Antworten und Kommentar Seite 211


Fall 40

37-jhrige Frau mit Schwchegefhl und Tachykardie


Eine 37-jhrige Frau in gutem Allgemeinzustand mende Kopfschmerzen, einhergehend mit Sprach-
stellt sich in Ihrer Ambulanz vor. Sie berichtet ber strungen und Doppelbildern, bemerkt habe.
seit lngerem bestehende Phasen von Schwche, Bei der klinischen Untersuchung fllt Ihnen eine
Schweiausbrchen und Heihungerattacken. Tachykardie von 130/min auf, die Laborunter-
Diese Phasen wrden vor allem morgens und nach suchung erbringt einen Blutzuckerwert von
krperlicher Anstrengung auftreten. Aktuell sei sie 40 mg/dl.
beunruhigt, da sie in der letzten Woche zuneh-

40.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

40.2 Wie lsst sich hierbei die neurologische Symptomatik erklren?

40.3 Welche klinischen Befunde charakterisieren die Whipple-Trias?

40.4 Nennen Sie weitere diagnostische Manahmen, die Sie zur Diagnosesicherung noch
durchfhren wrden!

Antworten und Kommentar Seite 212 53


Fall 41

42-jhrige Frau mit Husten und Sodbrennen


Eine 42-jhrige Patientin klagt seit lngerem vor sche Schmerzen. In letzter Zeit treten des fteren
allem ber nchtliches Sodbrennen und epigastri- auch Hustenreiz und Heiserkeit auf.

41.1 Nennen Sie die Einteilung der sophagitis nach Savary und Miller!

41.2 Beschreiben Sie die tiologie!

41.3 Welche Diagnostik veranlassen Sie?

41.4 Welche therapeutischen Manahmen stehen zur Verfgung?

41.5 Nennen Sie Komplikationen, die als Folge einer Refluxsophagitis auftreten knnen!

54 Antworten und Kommentar Seite 213


Fall 42

30-jhriger Mann mit Schwellung und Rtung am Handrcken


Sie werden im Nachtdienst zu einem 30-jhrigen arm klagt. Bei der Untersuchung finden Sie eine
Patienten auf Ihrer Station gerufen, bei dem 2 Tage Venenverweilkanle am rechten Handrcken so-
zuvor eine Appendektomie durchgefhrt worden wie eine Schwellung und umschriebene Rtung.
ist. Die Schwester berichtet, dass der Patient ber Im Venenverlauf lsst sich ein Druckschmerz aus-
Schmerzen am rechten Handrcken sowie Unter- lsen.

42.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

42.2 Nennen Sie mgliche Dierenzialdiagnosen!

42.3 ! Was versteht man unter einer Thrombophlebitis migrans?

42.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Antworten und Kommentar Seite 214 55


Fall 43

1-jhriger Junge mit Erbrechen


Ein 1-jhriger Junge wird in die Notfallambulanz bergeben habe. Zustzlich habe sie morgens noch
eingewiesen. Die Mutter berichtet Ihnen aufgeregt, Blut in der Windel bemerkt. Sie vermuten das Vor-
dass das Kind wiederholt aus vlligem Wohlbefin- liegen einer Invagination.
den heraus angefangen habe zu schreien und sich

43.1 Welche Befunde erheben Sie vermutlich bei der klinischen Untersuchung?

43.2 Erlutern Sie die Pathogenese der Invagination!

43.3 Nennen Sie eine Untersuchung, die sowohl Ihre Diagnose besttigt als auch therapeutisch
genutzt werden kann!

43.4 Wie wird diese Manahme durchgefhrt?

56 Antworten und Kommentar Seite 216


Fall 44

25-jhriger Mann mit schmerzlosem Knoten am Hals


Ein 25-jhriger Mann stellt sich zu einer Routine- im Bereich des rechten Schilddrsenlappens auf.
untersuchung bei seinem Betriebsarzt vor. Be- Weiterhin sind die submentalen Lymphknoten auf
schwerden gibt der Patient nicht an. Bei der Unter- dieser Seite geschwollen.
suchung fllt dem Arzt ein schmerzloser Knoten

44.1 Welche Untersuchungen sollten veranlasst werden? Welche Befunde wren karzinomver-
dchtig?

44.2 Nennen Sie die 4 hufigsten malignen Schilddrsentumoren! Wodurch sind sie charakte-
risiert?

Die zytologische Untersuchung ergibt den Befund eines papillren Schilddrsenkarzinoms.

44.3 Beschreiben Sie das operative Vorgehen!

44.4 Wie sieht die weitere postoperative Therapie aus?

44.5 ! Knnen Sie etwas zur 5-Jahres-berlebensrate des papillren Schilddrsenkarzinoms sa-
gen, welches sind Kriterien fr eine gnstige Prognose?

Antworten und Kommentar Seite 217 57


Fall 45

28-jhriger Mann mit Thoraxtrauma und Oberschenkelfraktur


Ein 28-jhriger Motorradfahrer ist bei hoher Ge- den Patienten, substituiert Volumen und legt eine
schwindigkeit von der Strae abgekommen und Blau-Drainage rechts. Spontan entleeren sich ca.
gestrzt. Beim Eintreen des Notarztes ist der 500 ml Blut. Dann lsst er den Patienten in die
Mann leicht somnolent, reagiert jedoch noch auf nchstgelegene Klinik transportieren.
Ansprache. Er klagt ber Schmerzen auf der rech- In der Klinik erbringt die Diagnostik Rippenfrak-
ten Thoraxseite, Luftnot sowie starke Schmerzen turen, eine Leberkontusion sowie eine dislozierte
am rechten Oberschenkel. Der Blutdruck betrgt Femurschaftfraktur rechts. Im CCT findet sich eine
100/70 mmHg, die Herzfrequenz 140/min. Bei der kleine Subduralblutung rechts. Der Patient wird
Inspektion zeigt sich eine Prellmarke an der rech- zur weiteren Stabilisierung mit einer Thoraxdrai-
ten Flanke ber dem Rippenbogen. Bei der Auskul- nage (fr 67 Tage) auf die Intensivstation verlegt.
tation findet sich ein abgeschwchtes Atem- Das Kontroll-CCT nach 6 h zeigt keine Grenpro-
gerusch auf der rechten Seite. Der rechte Ober- gredienz des Subduralhmatoms. Am folgenden
schenkel ist stark geschwollen sowie leicht nach Tag erfolgt die Stabilisierung der Femurfraktur
innen rotiert. Der Notarzt sediert und intubiert mittels eines unaufgebohrten Femurnagels (UFN).

45.1 Definieren Sie den Begri Polytrauma!

45.2 Welche diagnostischen Manahmen werden bei einem Polytrauma durchgefhrt?

45.3 Welche Verletzungen beeinflussen vor allem die Schwere eines Polytraumas?

45.4 ! Die operative Versorgung eines Polytraumas wird in verschiedene Phasen eingeteilt.
Stellen Sie anhand der folgenden Tabelle die jeweils in den einzelnen Phasen durch-
gefhrten (operativen) Eingrie zusammen!

Tab. 45.1 Operative Versorgung eines Polytraumas


Phase Eingriffe/Operationen
Akut- oder Reanimationsphase (bis 3 h
nach Trauma)

Primrphase (472 h nach Trauma)

Sekundrphase (310 d nach Trauma)

58 Antworten und Kommentar Seite 219


Fall 46

50-jhrige adipse Frau mit Ileussymptomatik


Eine 50-jhrige Frau stellt sich in den Abendstun-
den in der Notaufnahme vor. Seit einigen Stunden
habe sie starke Bauchschmerzen mit belkeit und
Erbrechen. Der letzte Stuhlgang am Morgen sei
normal gewesen. Weiterhin gibt sie an, dass die
Schmerzen zuerst im Bereich der rechten Leiste
begonnen htten. Da sie aber schon seit einigen
Jahren eine Arthrose der rechten Hfte habe, habe
sie die Beschwerden zunchst darauf zurck-
gefhrt.
Sie untersuchen die Patientin und finden ein
meteoristisch gespanntes Abdomen und eine
hochgestellte Peristaltik vor allem im rechten Un-
terbauch. In der rechten Leiste unterhalb des Leis-
tenbandes fllt Ihnen eine Schwellung auf (siehe
Abb. 46.1).

Abb. 46.1 Klinisches Bild der Schwellung (aus Schum-


pelick V, Bleese N, Mommsen U, Kurzlehrbuch Chirur-
gie, Thieme, 2010)

46.1 Nennen Sie 3 mgliche Dierenzialdiagnosen einer Schwellung in der Leiste!

46.2 Wie lassen sich die Ileussymptomatik und die Schwellung unterhalb des Leistenbandes
erklren?

46.3 Beschreiben Sie das therapeutische Vorgehen!

Antworten und Kommentar Seite 220 59


Fall 47

40-jhriger Mann mit Leberinsuzienz


Ein 40-jhriger Mann hat aufgrund einer langjh- syntheseleistung entwickelt. Es wurde von den be-
rigen chronisch aktiven Hepatitis C eine Leberzir- treuenden Internisten aus diesem Grund die Indi-
rhose mit zunehmender Einschrnkung der Leber- kation zu einer Lebertransplantation gestellt.

47.1 Nennen Sie je 5 weitere Indikationen und Kontraindikationen fr eine Lebertransplanta-


tion!

47.2 Welche Organe werden heutzutage routinemig transplantiert?

47.3 Woran ist postoperativ eine akute Transplantatabstoung zu erkennen? Wie wird sie be-
handelt?

47.4 Welche Medikamente kommen bei der postoperativen Immunsuppression zum Einsatz?

47.5 Welche Komplikationen knnen auftreten?

60 Antworten und Kommentar Seite 221


Fall 48

40-jhrige Frau mit Schmerzen am rechten Oberarm


Eine 40-jhrige Frau sucht Sie in der Notfallauf-
nahme der Klinik auf. Sie ist auf Glatteis aus-
gerutscht und dabei auf den rechten Arm gefallen.
Nun klagt sie ber starke Schmerzen am rechten
Oberarm und kann den Ellenbogen aufgrund der
Schmerzen kaum noch bewegen.
Bei der klinischen Untersuchung finden Sie eine
Schwellung am rechten distalen Oberarm und sp-
ren eine abnorme Beweglichkeit des Humerus. Am
Ellenbogen lsst sich kein Druckschmerz auslsen,
die Beweglichkeit ist jedoch schmerzbedingt ein-
geschrnkt. Sie veranlassen eine Rntgenaufnah-
me des rechten Oberarmes mit Ellenbogengelenk
in 2 Ebenen (s. Abb. 48.1).

Abb. 48.1 Rntgenaufnahme des rechten Humerus mit


Ellenbogengelenk in 2 Ebenen

48.1 Welche Diagnose stellen Sie anhand der Anamnese, Klinik sowie der Rntgenaufnahmen?

48.2 ! Welcher Nerv ist bei Humerusfrakturen besonders gefhrdet? Mit welcher neurologi-
schen Symptomatik mssen Sie bei der klinischen Untersuchung rechnen?

48.3 Nennen Sie allgemeine Prinzipien der Frakturbehandlung!

48.4 Nennen Sie Indikationen fr eine operative Therapie von Humerusfrakturen!

Antworten und Kommentar Seite 223 61


Fall 49

59-jhriger Mann nach Billroth-II-Operation mit Diarrh nach dem Essen


Ein 59-jhriger Mann stellt sich mit rezidivieren- che. Anamnestisch erfahren Sie, dass bei dem Pa-
den Bauchschmerzen, belkeit und Diarrh ins- tienten aufgrund eines perforierten Ulcus ventri-
besondere nach Nahrungsaufnahme vor. Zeitgleich culi 20 Jahre zuvor eine Billroth-II-Resektion
komme es auch zu Schwindel und Kreislaufschw- durchgefhrt worden war.

49.1 Welches Syndrom liegt bei dem Patienten vor?

49.2 Erklren Sie den Pathomechanismus!

49.3 Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?

49.4 Nennen und erlutern Sie weitere Syndrome, die infolge einer Operation am Magen auf-
treten knnen!

62 Antworten und Kommentar Seite 225


Fall 50

14-jhriges Mdchen mit Kopfschmerzen, Erbrechen und Hypersaliva-


tion
Ein 14-jhriges Mdchen klagt seit einigen Tagen Anamnestisch sei das Kind bisher auer den b-
ber Kopfschmerzen sowie belkeit und Erbre- lichen Kinderkrankheiten immer gesund gewesen.
chen. Die Mutter berichtet zustzlich, dass das In der letzten Woche sei es jedoch beim Spielen
Kind seit dem Vortag einen vermehrten Speichel- auf dem Spielplatz von einer Katze gebissen wor-
fluss habe und, obwohl es starken Durst verspre, den.
nichts trinken knne.

50.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

50.2 Wie knnen Sie Ihre Verdachtsdiagnose besttigen?

50.3 Welcher Erreger ist fr diese Infektion verantwortlich? Erlutern Sie die Pathophysiologie
der Erkrankung!

50.4 In welchen Stadien luft die Erkrankung ab?

50.5 Welche therapeutischen Erstmanahmen ergreifen Sie bei einem Patienten nach Biss
eines tollwutverdchtigen Tieres?

Antworten und Kommentar Seite 226 63


Fall 51

45-jhrige Frau mit Tachykardie und vermehrter Schweiproduktion


Eine 45-jhrige Frau stellt sich bei ihrer Hausrztin
vor. Sie erzhlt, dass sie seit einigen Wochen unter
einer anfallsweise auftretenden inneren Unruhe
und einem Zittern der Hnde leide. Wenn diese
Symptome auftreten, knne sie sich auch schlecht
konzentrieren. Zustzlich komme es in diesen Pha-
sen auch zu Schweiausbrchen und Herzrasen.
Die rztin untersucht die Patientin. Ihr fllt eine
Schwellung im Bereich des vorderen Halses (siehe
Abb. 51.1) sowie eine warme und feuchte Haut
auf. Die Hausrztin vermutet eine Schilddrsen-
berfunktion.

Abb. 51.1 Schwellung am Hals der Patientin (aus AllEx,


Thieme, 2012)

51.1 Nennen Sie mgliche Ursachen einer Hyperthyreose!

Die Hausrztin veranlasst eine Laborkontrolle. Hierbei wird die Diagnose eines Morbus Basedow gestellt.

51.2 Welche Laborwerte hat die Hausrztin bestimmt? Welche Werte waren erniedrigt, welche
erhht? Wie leiten Sie eine konservative Therapie ein?

Die Patientin stellt sich nach 3 Monaten erneut bei der Hausrztin vor und berichtet, dass es trotz regel-
miger Medikamenteneinnahme nun zu einer zunehmenden Luftnot gekommen sei. Aus diesem Grund
soll nun eine Operation erfolgen.

51.3 Nennen Sie 2 Komplikationen bei einer Schilddrsenoperation, ber die Sie die Patientin
aufklren mssen!

51.4 Beschreiben Sie die postoperative Therapie!

64 Antworten und Kommentar Seite 227


Fall 52

44-jhrige Frau mit Schwere- und Spannungsgefhl der Beine


Eine 44-jhrige Frau leidet schon seit lngerem
unter einem Schwere- und Spannungsgefhl der
Beine. Morgens ist sie beschwerdefrei, im Laufe
des Tages komme es zu einer zunehmenden
Schwellung der Beine. Dies sei fr sie sehr belas-
tend, weil sie in ihrem Beruf als Verkuferin viel
stehen msse. Bei der klinischen Untersuchung
fllt Ihnen eine ausgeprgte Erweiterung der sub-
kutanen Venen auf (siehe Abb. 52.1).

Abb. 52.1 Klinisches Bild am Bein der Patientin (aus


Henne-Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie Thieme,
2012)

52.1 Welche Diagnose stellen Sie?

52.2 Welche Venensysteme gibt es am Bein?

52.3 Erlutern Sie die Einteilung in primre und sekundre Varizen und geben Sie Beispiele fr
die jeweiligen Ursachen!

52.4 Was sind Ihre nchsten diagnostischen Schritte bei dieser Patientin?

52.5 Wie sieht die Therapie der primren Varikosis aus?

Antworten und Kommentar Seite 228 65


Fall 53

19-jhriger Mann mit Schwellung und Schmerz am Auenknchel


Ein 19-jhriger Mann wird nach einem Basketball- Auftreten auf das rechte Bein ist sehr schmerzhaft
spiel, bei dem er mit dem rechten Fu umgeknickt und bei der Inspektion findet sich eine Schwellung
ist, von einem Freund in die Klinik gebracht. Ein unterhalb des rechten Auenknchels.

53.1 Beschreiben Sie, was Sie klinisch untersuchen! Welche Strukturen sind von besonderem
Interesse?

Sie entschlieen sich, eine MRT des oberen Sprunggelenkes nach dem Abschwellen durchzufhren und
vereinbaren deshalb mit dem Patienten eine Wiedervorstellung 3 Tage spter.

53.2 Wie therapieren Sie den Patienten in der Zwischenzeit?

Bei der durchgefhrten MRT lsst sich eine Verletzung der Ligg. fibulotalare anterius und fibulocalcaneare
(siehe Abb. 53.1) mit einer Teilruptur der Bnder nachweisen.

53.3 Welche Therapie schlagen Sie vor?

66 Antworten und Kommentar Seite 230


Fall 54

24-jhriger Mann mit krampfartigen Schmerzen im rechten Unterbauch


Bei einem 24-jhrigen Mann ist bereits vor 5 Jah- tik veranlassen Sie eine Magen-Darm-Passage
ren ein Morbus Crohn histologisch gesichert wor- ( Abb. 54.1).
den. Akute Schbe konnten bisher gut konservativ
behandelt werden. Seit einigen Tagen leidet der
Patient nun unter starken abdominellen Schmer-
zen vor allem im rechten Unterbauch. Zustzlich
kamen belkeit und Erbrechen hinzu. Der letzte
Stuhlgang liegt wenige Stunden zurck. Bei der
klinischen Untersuchung finden Sie ein meteoris-
tisch geblhtes Abdomen mit Druckschmerz und
tastbarer Resistenz im rechten Unterbauch. Labor-
chemisch finden sich folgende pathologische Wer-
te: Leukozyten 22 000/l, CRP 7,4 mg/dl. In der an-
gefertigten Abdomenbersicht sind einzelne
Dnndarmspiegel nachweisbar. Sie legen dem Pa-
tienten eine Magensonde und nehmen ihn statio- Abb. 54.1 Magen-Darm-Passage (aus Baenkler H-W et
nr auf. Unter Nahrungskarenz kommt es zu einem al., Duale Reihe Innere Medizin, Thieme, 2013)
deutlichen Beschwerderckgang und einem Abfall
der Entzndungsparameter. Zur weiteren Diagnos-

54.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des Rntgenbildes?

54.2 Nennen Sie mindestens 3 weitere Komplikationen eines Morbus Crohn!

54.3 Welche extraintestinalen Manifestationen eines Morbus Crohn knnen auftreten? Nen-
nen Sie mindestens 5 Beispiele!

54.4 Welche Therapie wrden Sie bei diesem Patienten durchfhren?

54.5 ! In wie viel Prozent ist mit einem operationspflichtigen Rezidiv zu rechnen?

Antworten und Kommentar Seite 231 67


Fall 55

2-jhriges Mdchen mit Gewichtsverlust und Erbrechen


Eine Mutter stellt ihre 2-jhrige Tochter bei Ihnen
vor. Sie berichtet Ihnen, dass das Kind in letzter M
Zeit an Gewicht verloren habe und rezidivierend
erbreche. Die klinische Untersuchung ist unaul-
lig. Sie fhren eine Abdomen-Sonografie durch, bei
der sich eine Raumforderung im linken Oberbauch N
NN
neben der Wirbelsule darstellen lsst (siehe
Abb. 55.1).

Abb. 55.1 Befund bei sonographischem Lngsschnitt


durch die linke Flanke: inhomogene, mig echoarme
Raumforderung mit kleinfleckig echoreichen Arealen;
NN = Nebenniere, N = Niere, M = Milz (aus Kerbl et al.,
Checkliste Pdiatrie, Thieme, 2011)

55.1 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose! Nennen Sie weitere mgliche Ursachen fr die Raum-
forderung!

55.2 Nennen Sie eine laborchemische Untersuchung, die Ihre Verdachtsdiagnose besttigen
kann!

55.3 Welche weiteren radiologischen Untersuchungen veranlassen Sie?

55.4 Von welchen Strukturen nimmt dieser Tumor seinen Ausgang?

55.5 ! Nennen Sie eine Stadieneinteilung!

68 Antworten und Kommentar Seite 233


Fall 56

49-jhrige Frau mit Schmerzen am thorakolumbalen bergang


Eine 49-jhrige Frau wird mit dem Rettungswagen der Straenbahn gestrzt und auf das Steibein
in die Chirurgische Poliklinik gebracht. Sie berich- gefallen sei. Nun habe sie sehr starke Schmerzen
tet Ihnen, dass sie bei einem pltzlichen Stopp in im Rcken.

56.1 Worauf mssen Sie bei der krperlichen Untersuchung besonders achten?

Sie fertigen Rntgenaufnahmen der Wirbelsule an. Hier stellen Sie einen aulligen Befund fest
( Abb. 56.1) und veranlassen ergnzend eine CT ( Abb. 56.2).

Abb. 56.1 Rntgen: Wirbelsule (thorakolumbaler


bergang) seitlich (aus Henne-Bruns et al., Duale Reihe
Chirurgie, Thieme, 2012)

Abb. 56.2 CT: BWK 11 und BWK 12 (aus Henne-Bruns


et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme, 2001)

56.2 ! Welchem Frakturtyp nach dem Dreisulenmodell nach Denis entspricht diese Verlet-
zung?

56.3 Nennen Sie Indikationen fr eine operative Versorgung von Wirbelsulenfrakturen!

56.4 Wie wrden Sie bei dieser Patientin therapeutisch vorgehen?

Antworten und Kommentar Seite 234 69


Fall 57

27-jhriger Mann mit Verbrennungen


Ein 27-jhriger Mann wird mit dem Rettungs-
wagen in die Klinik gebracht. Bei einer Grillparty
hatte er versucht, ein Holzkohlefeuer mit Spiritus
zu entfachen. Dabei kam es zu einer Stichflamme,
wodurch er Verbrennungen erlitten hat. Beim Ein-
treen in der Klinik ist der Patient wach und rea-
giert auf Ansprache adquat, der Blutdruck betrgt
140/80 mmHg und die Herzfrequenz 80/min. Etwa
5 % der Krperoberflche sind verbrannt. Es finden
sich mehrere Blasen, die Nadelstichprobe ist
schmerzhaft.

Abb. 57.1 Klinisches Bild des Patienten (aus Schulte am


Esch et al., Duale Reihe Ansthesie, Thieme, 2011)

57.1 Welcher Verbrennungsgrad liegt bei dem Patienten mindestens vor?

57.2 Erlutern Sie die Neuner-Regel nach Wallace anhand einer Zeichnung!

57.3 Welche Erstmanahmen wrden Sie als Notarzt am Unglcksort vornehmen?

57.4 ! Anhand welcher Formel lsst sich der Flssigkeitsbedarf eines Patienten mit Verbren-
nungen berechnen?

57.5 Welche Komplikationen knnen als Folge ausgedehnter Verbrennungen auftreten?

70 Antworten und Kommentar Seite 236


Fall 58

28-jhriger Mann mit Streckhemmung des linken Kniegelenks


Ein 28-jhriger Mann kommt um 3.00 Uhr nachts Sie untersuchen das Kniegelenk und stellen eine
in die Notaufnahme. Er berichtet, dass er sich beim federnde Streckhemmung des linken Kniegelenks
Tanzen in der Disko das linke Knie verdreht htte. fest. Die Beweglichkeit betrgt in Extension/Flexi-
Nun habe er starke Schmerzen und knne das on 0/20/140.
Kniegelenk nicht mehr komplett strecken.

58.1 Erlutern Sie die Neutral-Null-Methode! Was bedeutet in diesem Fall eine Extension/Fle-
xion von 0/20/140 des Kniegelenks?

58.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Begrnden Sie diese!

58.3 Welche Tests fhren Sie zur Besttigung Ihrer Verdachtsdiagnose durch?

58.4 Wie verfahren Sie weiter mit dem Patienten?

Antworten und Kommentar Seite 238 71


Fall 59

60-jhriger Mann mit Dysphagie und Gewichtsabnahme


Ein 60-jhriger Mann in reduziertem Allgemein- letzt auch fr flssige Speisen zu leiden. Zustzlich
zustand stellt sich in Ihrer Sprechstunde vor. Er be- seien in der letzten Zeit auch Schmerzen hinter
richtet, seit einigen Monaten unter zunehmenden dem Brustbein dazugekommen, und er habe in
Schluckbeschwerden zunchst fr feste und zu- den letzten Wochen ca. 10 kg an Gewicht verloren.

59.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

59.2 Nennen Sie Risikofaktoren fr diese Erkrankung!

59.3 Welche Untersuchungen sollten durchgefhrt werden?

59.4 Beschreiben Sie die Therapie in Abhngigkeit vom Stadium!

59.5 Nehmen Sie Stellung zur Prognose des Patienten!

72 Antworten und Kommentar Seite 239


Fall 60

31-jhriger Mann mit Schmerzen am Anus


Ein 31-jhriger Mann stellt sich in der Sprechstun-
de seines Hausarztes aufgrund seit etwa 2 Tagen
zunehmend starker Schmerzen und Schwellung
im Bereich des Anus vor. Mittlerweile knne er
wegen der Schmerzen kaum noch sitzen. Bei der
Inspektion finden Sie einen gerteten und ge-
schwollenen Bereich bei 6 Uhr in SSL (siehe
Abb. 60.1). Sie stellen die Diagnose eines Anal-
abszesses.

Abb. 60.1 Klinisches Bild (aus Rohde H, Lehratlas


Proktologie, Thieme, 2006)

60.1 Wie entwickelt sich ein Analabszess? Welche Formen kennen Sie?

60.2 Welche zustzliche Untersuchung fhren Sie durch bzw. veranlassen Sie?

60.3 Zeichnen Sie in die folgende Abbildung die Verlufe von subkutanen, submuksen, extra-
sphinkteren, intersphinkteren und transsphinkteren Analfisteln ein!

Abb. 60.2 1 M. levator ani


2 M. puborectalis
3 M. sphincter ani externus profundus
4 M. sphincter ani externus superficialis
5 M. sphincter ani externus subcutaneus
6 M. sphincter ani internus profundus
7 Analkrypte
8 Columnae rectales
9 Corpus cavernosum recti (aus Reutter K-H, Chirurgie-
Essentials, Thieme, 2001)

60.4 ! Worin bestehen die Unterschiede in der Behandlung von inter- und extrasphinkteren
Analfisteln?

Antworten und Kommentar Seite 241 73


Fall 61

15-jhriger Junge mit schmerzhafter Schwellung am Finger


Ein 15-jhriger Junge bemerkt seit einigen Tagen nerlich. Der Patient fhlt sich ansonsten wohl und
eine zunehmende Schwellung an der Unterseite hat kein Fieber. Der Laborbefund ist unaullig,
der Endphalanx des linken Ringfingers. Die das Rntgenbild zeigt keine Mitbeteiligung des
Schwellung ist gertet und stark druckschmerz- Knochens. Sie vermuten ein Panaritium.
haft. Eine Verletzung am Finger ist ihm nicht erin-

61.1 Nennen und erlutern Sie verschiedene Formen des Panaritiums!

Sie ernen die Schwellung. Es entleert sich Eiter und Sie sehen noch einen kleinen Verbindungsgang in
die Tiefe.

61.2 Wie heit diese spezielle Form des Panaritiums?

61.3 Nennen Sie mgliche Komplikationen!

61.4 Beschreiben Sie das therapeutische Vorgehen bei Panaritien!

74 Antworten und Kommentar Seite 243


Fall 62

40-jhrige Frau mit Koliken im rechten Oberbauch


Eine 40-jhrige Frau stellt sich in den Abendstun- rangehenden Stunde zweimal erbrochen. Fieber
den in Ihrer Ambulanz vor, da sie seit einigen Stun- habe sie nicht.
den Schmerzen im rechten Oberbauch habe. Die Bei der klinischen Untersuchung lsst sich bis
Schmerzen verstrken sich in unregelmigen Ab- auf einen Druckschmerz im rechten Oberbauch
stnden und nehmen dann wieder ab. Die Patien- kein pathologischer Befund nachweisen.
tin empfindet ein Vllegefhl und hat in der vo-

62.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

62.2 Nennen Sie Untersuchungen zur Besttigung Ihrer Diagnose! Welche Ergebnisse erwarten
Sie?

62.3 Welche Manahmen leiten Sie nach der Diagnostik ein?

62.4 ! Erlutern Sie die Pathophysiologie dieser Erkrankung!

Antworten und Kommentar Seite 244 75


Fall 63

50-jhrige Frau mit Schmerzen am rechten Handgelenk


Eine 50-jhrige Frau stolpert beim Aussteigen aus
der Straenbahn und strzt dabei auf die rechte
Hand. Da daraufhin das Handgelenk anschwillt
und stark schmerzt, sucht sie die Notfallambulanz
des Krankenhauses auf.
Bei der klinischen Untersuchung finden Sie eine
Schwellung am rechten distalen Unterarm sowie
eine schmerzhafte Bewegungseinschrnkung des
rechten Handgelenks.
Sie fertigen eine Rntgenaufnahme des rechten
Handgelenks in 2 Ebenen an (s. Abb. 63.1).

Abb. 63.1 Rntgenaufnahme rechtes Handgelenk in 2


Ebenen (aus Bhren V, Keel M, Marzi I, Checkliste
Traumatologie, Thieme, 2011)

63.1 Welche Diagnose stellen Sie anhand von Anamnese, Klinik und Rntgenaufnahme?

63.2 Erklren Sie anhand dieses Rntgenbildes die sog. Fourchette- und Bajonett-Stellung!

63.3 ! Nennen Sie die Prinzipien der Behandlung der distalen Radiusfraktur! Was ist der Bh-
ler-Gelenkwinkel?

63.4 Welche Therapie schlagen Sie der Patientin vor?

76 Antworten und Kommentar Seite 246


Fall 64

40-jhrige Frau mit Schwellung im Bereich des Nabels


Eine 40-jhrige Frau stellt sich mit rezidivierend
auftretenden Bauchschmerzen bei Ihnen vor. Diese
Episoden seien meist nur von kurzer Dauer.
Sie untersuchen die Patientin, es fllt Ihnen eine
Schwellung am Bauchnabel auf. Sie lassen die Pa-
tientin husten, wobei es zu einer Zunahme der
Schwellung kommt.
Das restliche Abdomen ist unaullig. Sie stellen
die Diagnose einer Nabelhernie (als Beispiel einer
extremen Nabelhernie siehe Abb. 64.1; Merke:
dies ist nicht die beschriebene Patientin).
Abb. 64.1 Extreme Nabelhernie (aus Schumpelick V,
Bleese N, Mommsen U, Kurzlehrbuch Chirurgie, Thie-
me, 2010)

64.1 Nennen Sie weitere Hernien, die an der vorderen Bauchwand auftreten knnen!

64.2 ! Was versteht man unter einer sog. Richter-Littr-Hernie?

64.3 Beschreiben Sie die Therapie der Nabelhernie!

64.4 Wie wrden Sie bei einer Nabelhernie eines 1-jhrigen Kindes therapeutisch vorgehen?

Antworten und Kommentar Seite 247 77


Fall 65

33-jhrige Frau mit Schmerzen an der Halswirbelsule


Eine 33-jhrige Frau wird mit dem Rettungswagen jedoch Schmerzen in der Halswirbelsule und ein
in die Notaufnahme gebracht. Sie war in einen Auf- Kribbeln in beiden Armen aufgetreten seien. Die
fahrunfall auf der Autobahn verwickelt. Sie musste Rettungssanitter haben ihr darauf eine starre
wegen eines Staus anhalten, das nachfolgende Au- Halskrawatte (Sti-neck) angelegt. Mittlerweile sei
to prallte auf das ihre auf. das Kribbeln in den Armen wieder rcklufig, je-
Die Patientin berichtet Ihnen, dass sie anfnglich doch verspre sie eine zunehmende belkeit.
beschwerdefrei gewesen sei, nach einigen Minuten

65.1 Welche Diagnose stellen Sie?

65.2 ! Welchem Grad nach der Einteilung nach Erdmann entspricht diese Verletzung?

65.3 Worauf mssen Sie bei der klinischen Untersuchung besonders achten?

65.4 Sie fllen eine Rntgenanforderung fr die Radiologie aus. Was mchten Sie alles unter-
suchen lassen?

Die Rntgenaufnahme zeigt eine Steilstellung der HWS, jedoch keine kncherne Lsion oder Luxation.

65.5 Wie gehen Sie therapeutisch bei der Patientin vor?

78 Antworten und Kommentar Seite 248


Fall 66

50-jhriger Mann mit gerteter, geschwollener Laparotomienarbe


Bei einem 50-jhrigen Mann wird aufgrund eines dass die Wunde im kranialen Bereich der Laparo-
zweiten Schubs einer Sigmadivertikulitis eine Sig- tomienarbe noch nicht verheilt ist und sich beim
maresektion mit primrer Anastomosierung Lsen der Klammern wiederernet. Zustzlich
durchgefhrt. Am 12. postoperativen Tag werden entleert sich trbes Sekret. Die Wunde wird ge-
die Hautklammern entfernt. Hierbei zeigt sich, splt und mit Kompressen verbunden.

66.1 Nennen Sie die 5 Kardinalsymptome einer Infektion!

66.2 ! Auf die Intaktheit welcher Struktur sollten Sie bei diesem Patienten achten?

66.3 Beschreiben Sie kurz den Ablauf der Wundheilung!

66.4 Nennen Sie mindestens 3 Faktoren, die zu einer schlechten Wundheilung beitragen!

66.5 Beschreiben Sie den Unterschied zwischen einer hypertrophen Narbe und einem Narben-
keloid!

Antworten und Kommentar Seite 249 79


Fall 67

51-jhriger Mann mit Pruritus und Schmerzen am Anus


Ein 51-jhriger Mann sucht Sie in Ihrer proktologi- dele, da er auch ab und zu Blut am Toilettenpapier
schen Sprechstunde auf, da er seit lngerem unter bemerkt habe. Da die Beschwerden sich einfach
Schmerzen und Juckreiz am After leide. Er ver- nicht bessern, htte ihn seine Frau berredet, sich
mutet, dass es sich hierbei um Hmorrhoiden han- doch endlich beim Arzt vorzustellen.

67.1 Nennen Sie mindestens 5 Dierenzialdiagnosen, die Sie in Betracht ziehen mssen!

Bei der Inspektion der Analregion fllt Ihnen ein ulzerierter Prozess von 3 bis 6 Uhr in SSL auf (siehe
Abb. 67.1), der sich bei der Palpation sehr derb anfhlt.

Abb. 67.1 Klinisches Bild (aus Winkler R, Otto P,


Proktologie, Thieme, 2011)

67.2 Welcher Schritt zur Diagnosesicherung ist als nchstes indiziert?

Die histopathologische Untersuchung erbringt die Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms des Anal-
kanals.

67.3 Welche weiteren Untersuchungen sind zum Staging notwendig?

67.4 Wie therapiert man ein Plattenepithelkarzinom des Analkanals im Gegensatz zum Adeno-
karzinom des Analkanals?

80 Antworten und Kommentar Seite 251


Fall 68

80-jhrige Frau mit verkrztem, auenrotiertem linken Bein


Eine 80-jhrige Patientin ist auf Glatteis aus-
gerutscht und auf die linke Hfte gestrzt. Die Be-
weglichkeit im linken Hftgelenk ist schmerzhaft
eingeschrnkt, das linke Bein ist leicht verkrzt
und auenrotiert. Die angefertigte Rntgenaufnah-
me zeigt das folgende Bild.

Abb. 68.1 Rntgen: tiefe Beckenbersicht (aus


Schumpelick V, Bleese N, Mommsen U, Kurzlehrbuch
Chirurgie, Thieme, 2010)

68.1 Welche Diagnose stellen Sie anhand von Klinik, Anamnese und Rntgenaufnahme?

68.2 Nennen Sie eine Einteilung dieser Frakturen! Wie wrden Sie die vorliegende Fraktur bei
der Patientin hierbei einordnen?

68.3 Beschreiben Sie Ihr weiteres Vorgehen bei dieser Patientin!

68.4 Wie muss diese Patientin behandelt werden?

Antworten und Kommentar Seite 252 81


Fall 69

70-jhriger Mann mit Schwindel und Schmerzen im linken Arm


Ein 70-jhriger Mann klagt ber belastungsabhn- auch Schwindelattacken und Sehstrungen auftre-
gige Schmerzen im linken Arm. In Ruhe sei er be- ten.
schwerdefrei. Zustzlich wrden unter Belastung

69.1 Welche Erkrankung vermuten Sie?

69.2 Nennen Sie zwei Untersuchungen, die Sie zur Diagnose fhren! Was erwarten Sie?

Die Untersuchungen haben Ihre Verdachtsdiagnose besttigt.

69.3 Erlutern Sie die pathophysiologischen Vorgnge, die zu den Beschwerden des Patienten
fhren!

69.4 Diskutieren Sie die Therapie!

82 Antworten und Kommentar Seite 254


Fall 70

58-jhrige Frau mit Luftnot


Eine 58-jhrige Frau war am Vortag beim pfel- (UFN) operativ versorgt. Der postoperative Verlauf
pflcken von der Leiter gestrzt. Die initiale Diag- war zunchst komplikationslos, am Nachmittag
nostik in der nchstgelegenen Klinik zeigte eine des folgenden Tages klagt die Patientin jedoch ber
geschlossene Femurfraktur rechts in Schaftmitte. ausgeprgte Luftnot und thorakale Schmerzen. Die
Die weitere Rntgendiagnostik insbesondere der Herzfrequenz betrgt 125/min, die Atemfrequenz
Wirbelsule und des Thorax erbrachte einen un- 30/min und der Blutdruck 130/80 mmHg. Bei der
aulligen Befund. Auskultation erheben Sie einen unaulligen
Die Femurfraktur wurde noch am Abend des Herz-Lungen-Befund.
Unfalltages mit einem unaufgebohrten Femurnagel

70.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

70.2 Nennen Sie mindestens 2 mgliche Dierenzialdiagnosen!

70.3 Welche Untersuchungen fhren Sie durch, um Ihre Verdachtsdiagnose zu besttigen oder
auszuschlieen?

70.4 Welche therapeutischen Erstmanahmen ergreifen Sie?

Antworten und Kommentar Seite 255 83


Fall 71

63-jhrige Frau mit hellrotem peranalen Blutabgang


Eine 63-jhrige Frau berichtet ber seit 3 Wochen nachweisbar ist, eine Prokto-Rektoskopie durch.
rezidivierenden hellroten peranalen Blutabgang. Dabei finden Sie einen ulzerierten, blutenden Pro-
Auf nheres Nachfragen gibt sie an, in letzter Zeit zess bei ca. 10 cm ab ano. Sie entnehmen Biopsien
hufiger Stuhlgang zu haben. Sie fhren nach der von der aulligen Schleimhaut. Histopathologisch
klinischen Untersuchung, bei der sie rektal-digital besttigt sich Ihr Verdacht auf ein Adenokarzinom
keine Aulligkeiten tasten knnen, Blut jedoch des Rektums.

71.1 Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie?

71.2 Erklren Sie die Metastasierungswege des Rektumkarzinoms!

71.3 Beschreiben Sie die operative Therapie bei dieser Patientin!

Die histopathologische Untersuchung erbrachte den Befund eines Adenokarzinoms im Stadium T3 N1.

71.4 Was sollten Sie der Patientin in diesem Fall anbieten?

71.5 ! Was bedeutet der Begri TME?

84 Antworten und Kommentar Seite 257


Fall 72

Neugeborenes mit Atemnot und vermehrtem Speichelfluss


Sie werden in die Gynkologie zu einem Neugebo- Mittlerweile wrgt das Kind auch grere Mengen
renen gerufen. Bereits kurz nach der Geburt fiel von schaumig-blasigem Schleim hoch.
das Kind durch Hustenanflle und Dyspnoe auf. Bereits whrend der Schwangerschaft war bei
der Mutter ein Polyhydramnion aufgefallen.

72.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

72.2 Die Einteilung nach Vogt beschreibt verschiedene Formen dieser kongenitalen Missbil-
dung. Welche tritt am hufigsten auf?

72.3 Welche properativen Manahmen ergreifen Sie?

72.4 Beschreiben Sie das operative Vorgehen bei der hufigsten Form dieser Fehlbildung!

72.5 Nennen Sie mindestens 3 Komplikationen, die pr- bzw. postoperativ auftreten knnen!

Antworten und Kommentar Seite 260 85


Fall 73

44-jhrige Frau mit Fehlstellung des rechten Sprunggelenks


Eine 44-jhrige Frau ist auf der Treppe gestolpert das Sprunggelenk ist angeschwollen und wirkt
und mit dem rechten Fu umgeknickt. Nun kann leicht deformiert.
sie vor Schmerzen nicht mehr richtig auftreten,

73.1 Worauf achten Sie bei der klinischen Untersuchung?

Sie fertigen eine Rntgenaufnahme des rechten Sprunggelenkes in 2 Ebenen an ( Abb. 73.1).

Abb. 73.1 Rntgenaufnahme (aus Reiser M, Kuhn F-P,


Debus J, Duale Reihe Radiologie, Thieme, 2011)

73.2 Um welche Frakturform handelt es sich nach der Einteilung nach Weber?

73.3 ! Was ist eine sog. Maisonneuve-Fraktur?

73.4 Welche Therapie schlagen Sie der Patientin vor?

86 Antworten und Kommentar Seite 261


Fall 74

38-jhriger Mann mit retrosternalen Schmerzen


Ein 38-jhriger Mann stellt sich in der Ambulanz
eines Krankenhauses bei Ihnen aufgrund in letzter
Zeit zunehmender Schmerzen hinter dem Brust-
bein vor. Diese wrden vor allem nach dem Essen
auftreten. Aus diesem Grund ist er dazu berge-
gangen, nur noch kleine Mahlzeiten, dafr jedoch
fter am Tag zu essen. Dadurch haben sich die Be-
schwerden etwas gebessert, sind jedoch nicht
komplett verschwunden. Sie ordnen eine sopha-
gogastroduodenoskopie sowie eine Rntgenkon-
trastmitteluntersuchung des oberen Magen-Darm-
Trakts an.
Die Rntgenaufnahme zeigt folgendes Bild
( Abb. 74.1).

Abb. 74.1 Rntgenaufnahme (aus Reiser M, Kuhn F-P,


Debus J, Duale Reihe Radiologie, Thieme, 2011)

74.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Rntgenaufnahme und der Anamnese?

74.2 Welche anderen Formen dieser Erkrankung kennen Sie? Wie heit die Maximalvariante
dieser Erkrankung?

74.3 Welche Therapie empfehlen Sie dem Patienten?

74.4 Nennen Sie mindestens 3 Komplikationen dieser Erkrankung!

74.5 ! Worum handelt es sich bei dem sog. Roemheld-Syndrom?

Antworten und Kommentar Seite 263 87


Fall 75

30-jhriger Mann mit beidseitigem orbitalen Hmatom


Ein 30-jhriger Mann wird vom Notarzt in die Kli- suchung in der Klinik ist der Patient wach und rea-
nik gebracht. Der Patient war in einen Auahr- giert auf Ansprache adquat, die Vitalparameter
unfall auf der Autobahn verwickelt gewesen. Be- sind unaullig. Ein Druckschmerz lsst sich im
reits kurz nach dem Unfall ist bei dem Patienten Bereich beider Maxillae auslsen, der Kieferschluss
ein Brillenhmatom aufgefallen. Bei der Erstunter- ist nicht vollstndig mglich.

75.1 Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

75.2 Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

75.3 Welche Einteilung gibt es fr die von Ihnen vermutete Diagnose? Erlutern Sie (durch Er-
gnzung der Zeichnung) diese Einteilung an folgendem Schaubild!

Abb. 75.1 Schaubild Schdel (nach


Henne-Bruns et al., Duale Reihe Chi-
rurgie, Thieme, 2012)

75.4 Wie sieht die Therapie einer Mittelgesichtsfraktur aus?

75.5 Nennen Sie mindestens 5 Komplikationen dieser Verletzung!

88 Antworten und Kommentar Seite 265


Fall 76

11 Monate altes Kind mit Belastungsdyspnoe und rascher Ermdbarkeit


Ein 11 Monate altes Kind fllt seit einigen Wochen
durch zunehmende Ermdbarkeit sowie Belas-
tungsdyspnoe auf, nachdem es sich anfnglich
zeitgerecht entwickelt hatte. Der Kinderarzt stellt
bei der Auskultation ein systolisches Herzgerusch
mit p.m. im 3. ICR links parasternal und im EKG ei-
nen Rechtstyp fest. Daraufhin lsst er eine Rnt-
genaufnahme des Thorax (s. Abb. 76.1) anfer-
tigen.

Abb. 76.1 Rntgen Thorax p. a. (aus Niessen K-H,


Pdiatrie, Thieme, 2001)

76.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund der Rntgenaufnahme und der Anamne-
se?

76.2 Mit welcher Untersuchung knnen Sie Ihre Verdachtsdiagnose besttigen?

76.3 Nennen Sie 3 prdisponierende Faktoren fr die Entstehung kongenitaler Herzfehler!

76.4 Nennen Sie die 5 hufigsten angeborenen Herzfehler!

76.5 ! Erlutern Sie die Einteilung in zyanotische und azyanotische Herzfehler und geben Sie
jeweils ein Beispiel!

Antworten und Kommentar Seite 267 89


Fall 77

25-jhriger Mann mit Schmerzen in der rechten Schulter


Ein 25-jhriger Mann wird vom Notarzt in die Kli-
nik gebracht. Der Patient war in einen Motorrad-
unfall verwickelt und dabei auf die rechte Schulter
gefallen. Nun klagt er ber starke Schmerzen in
der Schulter. Bei der klinischen Untersuchung fin-
den Sie eine Schwellung im Bereich der lateralen
Klavikula (siehe Abb. 77.1). Zustzlich lsst sich
ein sog. Klaviertastenphnomen auslsen.
Abb. 77.1 Klinisches Bild der Schulter (aus Schumpelick
V, Bleese N, Mommsen U, Kurzlehrbuch Chirurgie,
Thieme, 2010)

77.1 Fr welche Verletzung ist ein Klaviertastenphnomen charakteristisch?

77.2 Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um eine Diagnose zu stellen?

77.3 Nennen und beschreiben Sie eine Einteilung dieser Verletzung!

77.4 Welche Therapieoptionen haben Sie?

90 Antworten und Kommentar Seite 268


Fall 78

41-jhriger Mann mit Magenschmerzen und Diarrh


Ein 41-jhriger Mann stellt sich bei Ihnen zur wei- Bei der daraufhin wiederholten sophagogastro-
teren Abklrung unklarer Magenschmerzen vor. duodenoskopie wurden ein Ulkus an der groen
Der Hausarzt hatte zuvor wegen zwei diagnosti- Kurvatur des Magens sowie weitere Ulzera in der
zierter Ulcera duodeni fr 3 Monate eine Therapie Pars descendens duodeni gefunden. Sie befragen
mit Protonenpumpenhemmern durchgefhrt. Un- den Patienten nach weiteren Beschwerden und er-
ter dieser Therapie war es dem Patienten besser fahren, dass er seit einigen Wochen auch unter
gegangen, aber kurz nach dem Absetzen der Medi- Durchfllen leide.
kamente traten die Magenschmerzen erneut auf.

78.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

78.2 Welche Untersuchungen helfen Ihnen bei der Diagnosesicherung?

78.3 Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie, bevor Sie therapeutisch ttig werden
knnen?

Antworten und Kommentar Seite 269 91


Fall 79

55-jhriger Mann mit schmerzlosem Ulkus am Mittelfinger


Ein 55-jhriger Mann stellt sich bei seinem Haus-
arzt vor. Einige Tage zuvor habe er zunchst ein
Blschen am rechten Mittelfinger bemerkt. Mitt-
lerweile sei es aufgeplatzt und es habe sich trbes
Sekret entleert und nun ein Schorf gebildet. Da er
keine Schmerzen gehabt habe, wollte er auch nicht
zum Arzt gehen. Mittlerweile habe sich jedoch ein
roter Streifen gebildet, der bis zum Oberarm zieht.
Eine Verletzung ist ihm nicht erinnerlich.
Bei der Untersuchung findet der Hausarzt eine
schwarze Ulzeration mit umgebenden Pusteln
( Abb. 79.1). Zustzlich liegt eine Lymphangitis Abb. 79.1 Klinisches Bild der Ulzeration (aus Baenkler
mit Lymphadenitis in der rechten Axilla vor. H-W et al., Duale Reihe Innere Medizin, Thieme, 2013)

79.1 Welche Erkrankung vermuten Sie bei dem Patienten? Welcher Erreger ist dafr verant-
wortlich?

79.2 Wie knnen Sie den Erreger nachweisen?

79.3 Welche Therapie leiten Sie bei dem Patienten ein?

92 Antworten und Kommentar Seite 270


Fall 80

17-jhriges Mdchen mit Fieber und rechtsseitigem Unterbauchschmerz


Ein 17-jhriges Mdchen stellt sich bei Ihnen in ken Schmerzen im rechten Unterbauch sowie un-
der Klinik-Ambulanz vor. Das Mdchen berichtet, ter belkeit und Erbrechen leide.
dass sie seit einem Tag unter zunehmenden star- Bei der klinischen Untersuchung fllt Ihnen eine
Abwehrspannung im rechten Unterbauch auf.

80.1 Welche Erkrankungen kommen bei dem 17-jhrigen Mdchen dierenzialdiagnostisch in


Frage?

80.2 Welche Untersuchungen schlieen Sie an, um zu einer Diagnose zu kommen?

80.3 Welche Manahmen leiten Sie ein bis die Untersuchungsbefunde vorliegen?

80.4 Beschreiben Sie Befunde, die Sie bei der krperlichen Untersuchung bei einer Appendizitis
erheben knnen!

Antworten und Kommentar Seite 271 93


Fall 81

5-jhriges Mdchen mit schmerzhafter Bewegungseinschrnkung des


Ellenbogens
Ein 5-jhriges Mdchen wird von seinen Eltern in htte. Seitdem bewegt das Kind den linken Arm
Ihrer Sprechstunde vorgestellt. Die Mutter berich- nicht mehr und hlt ihn im Ellenbogengelenk ge-
tet, dass ihr Kind auf die Strae laufen wollte und beugt.
sie es durch Zug am linken Arm zurckgehalten

81.1 Stellen Sie eine Diagnose anhand der Anamnese!

81.2 Sind weitere Untersuchungen notwendig?

81.3 Erlutern Sie den Verletzungsmechanismus!

81.4 Beschreiben Sie die Therapie!

94 Antworten und Kommentar Seite 273


Fall 82

32-jhriger Mann mit Schmerzen beim Stuhlgang


Ein 32-jhriger Mann berichtet ber starke per-
anale Schmerzen beim Stuhlgang. Diese Schmer-
zen gehen mit Juckreiz und Schleimsekretion ein-
her. Zustzlich habe er auch Blut auf dem Toilet-
tenpapier bemerkt.
Sie untersuchen den Patienten und bemerken
bei der Inspektion einen Einriss der Analschleim-
haut bei 6 Uhr in Steinschnittlage (SSL) (siehe
Abb. 82.1).

Abb. 82.1 Klinisches Bild des Patienten (aus Winkler R,


Otto P, Schiedeck T, Proktologie, Thieme, 2011)

82.1 Welche Diagnose stellen Sie?

82.2 Nennen Sie Ursachen fr diese Erkrankung!

82.3 Nennen Sie therapeutische Mglichkeiten fr diesen Patienten!

82.4 Beschreiben Sie kurz den Ablauf einer proktologischen Untersuchung! Welche pathologi-
schen Vernderungen knnen Sie mit der jeweiligen Untersuchung erfassen?

Antworten und Kommentar Seite 275 95


Fall 83

40-jhrige Frau mit Schmerzen im rechten Bein


Eine 40-jhrige Frau stellt sich gegen Abend bei Ih- jedoch den ganzen Tag auf den Beinen gewesen
nen in der Sprechstunde vor. Sie berichtet, dass sie und die Schmerzen htten wieder zugenommen.
am Vorabend von einer Flugreise zurckgekehrt Zustzlich sei das rechte Bein angeschwollen, wo-
sei und seitdem unter Schmerzen im rechten Bein durch sie nun doch beunruhigt sei.
leide. Zunchst habe sie eine beranstrengung Nach der Schilderung der Patientin vermuten
durch die Reise vermutet und den Beschwerden Sie eine Phlebothrombose.
keine weitere Beachtung geschenkt. Heute sei sie

83.1 Welche Befunde erwarten Sie bei der krperlichen Untersuchung?

83.2 Nennen Sie mindestens 6 Risikofaktoren fr das Entstehen einer Phlebothrombose!

83.3 Wodurch ist die Virchow-Trias charakterisiert?

83.4 Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um das Ausma der Phlebothrombose zu be-
stimmen?

83.5 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

96 Antworten und Kommentar Seite 276


Fall 84

24-jhriger Mann mit Schwellung des Kniegelenks


Ein 24-jhriger Fuballer hat sich im Kampf um nicht mehr komplett strecken und hat das Gefhl,
den Ball das linke Kniegelenk verdreht. Nun ist das dass Knie wre nicht mehr stabil, so als wrde es
Knie angeschwollen und schmerzhaft. Er kann es ihm wegknicken.

84.1 Welche Strukturen knnen bei dem Patienten verletzt sein?

84.2 Erklren Sie den Begri Unhappy Triad!

84.3 Welche Tests fhren Sie bei Verdacht auf Bandverletzungen am Kniegelenk durch?

84.4 Welche weiteren diagnostischen Mglichkeiten haben Sie neben der klinischen Unter-
suchung? Eine Untersuchung kann gleichzeitig therapeutisch genutzt werden. Beschrei-
ben Sie diese Mglichkeit!

Antworten und Kommentar Seite 279 97


Fall 85

49-jhriger Mann mit Gewichtsverlust und Ikterus


Ein 49-jhriger Mann beklagt, dass er seit einigen
Wochen unter Vllegefhl sowie Schmerzen im
rechten Oberbauch leide. Aufgrund des Vlle-
gefhls habe er auch wenig Appetit gehabt und in
den letzten 2 Monaten ca. 5 kg an Gewicht ver-
loren. Seine Frau habe wenige Tage zuvor erstmals
eine gelbliche Verfrbung der Haut bemerkt.
Der Hausarzt fhrt eine Sonografie durch. Hier-
bei lsst sich eine unregelmig begrenzte Raum-
forderung mit inhomogenen Binnenechos im Be-
reich des rechten Leberlappens darstellen. Daher
veranlasst er eine CT des Abdomens ( Abb. 85.1).

Abb. 85.1 CT Abdomen (aus Reiser M, Kuhn F-P, Debus


J, Duale Reihe Radiologie, Thieme, 2011)

85.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand von Anamnese, Klinik und CT-Bild?

85.2 Nennen Sie mindestens je 3 benigne und maligne Lebertumoren!

85.3 ! Welches sind die hufigsten Lebermalignome? Was sollten Sie daher bei diesem Patien-
ten unbedingt an weiterer Diagnostik veranlassen?

85.4 Welche Therapie wrden Sie vorschlagen, wenn es sich tatschlich um eine Metastase
handelt?

85.5 Nennen Sie Risikofaktoren fr die Entstehung eines hepatozellulren Karzinoms!

85.6 Welche Mglichkeiten stehen zur Therapie eines hepatozellulren Karzinoms zur Ver-
fgung?

98 Antworten und Kommentar Seite 281


Fall 86

3-jhriges Mdchen mit Bauchschmerzen und Hmaturie


Ein 3-jhriges Mdchen wird von ihrer Mutter
beim Kinderarzt vorgestellt. Die Mutter ist stark
beunruhigt, da das Mdchen bereits seit einigen
Tagen Bauchschmerzen mit Durchfllen habe. Zu-
nchst habe sie an eine Magendarmgrippe ge-
dacht, aber am Morgen habe sie erstmals auch blu-
tigen Urin bei ihrer Tochter bemerkt.
Bei der krperlichen Untersuchung fllt dem
Kinderarzt eine Resistenz im Bereich des linken
Oberbauches auf. Bei der durchgefhrten Sonogra-
Abb. 86.1 Sonografie der linken Niere im Lngsschnitt
fie finden Sie folgenden Befund ( Abb. 86.1). (aus Sitzmann et al., Duale Reihe Pdiatrie, Thieme,
2012)

86.1 Beschreiben Sie den sonografischen Befund! Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie auf-
grund der Anamnese und dieses Befundes?

86.2 Welche weiterfhrenden Untersuchungen wrden Sie veranlassen, um Ihre Verdachts-


diagnose zu besttigen?

Bei der weiterfhrenden Diagnostik wird die Diagnose eines Nephroblastoms der linken Niere besttigt.
Es lsst sich nachweisen, dass der Tumor auf das Organ beschrnkt ist und die Nierenkapsel nicht ber-
schritten hat.

86.3 ! Welches Tumorstadium liegt hier nach der Einteilung der National-Wilms-Tumor-Study
(NWTS) vor?

86.4 Wie hoch ist die Heilungsrate eines Nephroblastoms im Stadium I?

Antworten und Kommentar Seite 282 99


Fall 87

60-jhrige Frau mit berwrmtem und lividem linken Unterarm


Eine 60-jhrige Frau klagt, dass sie seit ungefhr 1
Woche unter starken Schmerzen im linken Unter-
arm und der linken Hand leide. Bei der Inspektion
des Armes fllt Ihnen eine dematse Schwellung
des linken Unterarmes auf (siehe Abb. 87.1), die
Haut ist livide verfrbt. Bei der Palpation klagt die
Patientin ber eine verstrkte Berhrungsemp-
findlichkeit der Haut und Sie bemerken eine ber-
wrmung des Armes.
Sie fragen die Patientin nach einer Verletzung in
der Vergangenheit, und sie berichtet Ihnen, dass
sie ungefhr 2 Monate zuvor einen Handgelenks-
bruch erlitten habe und der Gips gerade 1 Woche
zuvor abgenommen worden sei.
Abb. 87.1 Klinisches Bild der Patientin (aus Standl et al.,
Schmerztherapie, Thieme, 2010)

87.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie bei dieser Anamnese?

Sie fertigen ein Rntgenbild von linker Hand und Unterarm an.

87.2 Welche Vernderungen erwarten Sie bei dieser Patientin im Rntgenbild?

87.3 ! In welchen Stadien luft diese Erkrankung ab, wodurch sind diese gekennzeichnet?

87.4 Wie gehen Sie therapeutisch bei dieser Patientin vor?

100 Antworten und Kommentar Seite 284


Fall 88

30-jhriger Mann mit Schmerzen im Bereich der rechten Schulter


Ein 30 Jahre alter Mann stellt sich beunruhigt in
Ihrer Praxis vor. Er berichtet, vor 2 Tagen im Fit-
nessstudio gewesen zu sein und seitdem Schmer-
zen an der rechten Schulter zu haben. Zuerst habe
er sich nichts dabei gedacht, die Schmerzen htten
jedoch in den letzten beiden Tagen zugenommen
und der rechte Arm sei zunehmend angeschwol-
len.
Bei der klinischen Untersuchung fllt Ihnen eine
deutliche Umfangsvermehrung des rechten Armes
im Seitenvergleich sowie eine Erweiterung der
subkutanen Venen an der rechten Schulter auf
(siehe Abb. 88.1). Abb. 88.1 Klinisches Bild des Patienten (aus Fel H,
Middeke M, Duale Reihe Anamnese und klinische
Untersuchung, Thieme, 2014)

88.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

88.2 Was knnte als Ursache in Frage kommen?

88.3 Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

88.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Antworten und Kommentar Seite 285 101


Fall 89

44-jhriger Mann mit Oberbauchschmerzen nach dem Essen


Ein 44-jhriger Mann klagt ber Oberbauch- reiz. Er berichtet, dass die Beschwerden vor allem
schmerzen, Vllegefhl und gelegentlichen Brech- nach dem Essen auftreten wrden.

89.1 Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um zu einer Diagnose zu kommen?

Bei der Gastroskopie findet sich ein Ulkus an der Das Kontrastmittelrntgen ergibt folgendes Bild.
kleinen Kurvatur des Magens (siehe Abb. 89.1).

Abb. 89.2 Befund im Kontrastmittelrntgenbild (aus


Henne-Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme,
2012)
Abb. 89.1 Befund der Endoskopie: Ulcus ventriculi (aus
Henne-Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme,
2012)

89.2 Nennen Sie die wesentlichen Faktoren fr die Ulkusentstehung!

89.3 Nennen Sie eine Einteilung der Ulkuslokalisation!

89.4 Wie sieht die Behandlung eines Ulcus ventriculi aus?

102 Antworten und Kommentar Seite 286


Fall 90

33-jhriger Mann mit Tachykardie und zunehmender Luftnot


Ein 33-jhriger Motorradfahrer wurde in einen lediglich ein Hmatom an der linken Brustwand.
Verkehrsunfall verwickelt. Er war primr wach Auf der Fahrt in das Krankenhaus wird der Patient
und hat auf Ansprache adquat reagiert. Bei der zunehmend tachykard und dyspnoeisch.
initialen Untersuchung am Unfallort bemerken Sie

90.1 Nennen Sie 2 mgliche Ursachen fr die zunehmende Luftnot des Patienten!

90.2 Welche Untersuchungsbefunde knnen Sie bei der klinischen Untersuchung erheben und
somit die Dierenzialdiagnosen voneinander abgrenzen?

90.3 Welche Untersuchungen veranlassen Sie im Krankenhaus, um Ihre Diagnose zu bestti-


gen?

90.4 Welche Blutuntersuchung veranlassen Sie? Welches Ergebnis erwarten Sie?

90.5 An welche weiteren intrathorakalen Verletzungen sollten Sie denken, die ebenfalls le-
bensbedrohlich sein knnen?

Antworten und Kommentar Seite 288 103


Fall 91

52-jhrige Frau mit Dysphagie und retrosternalen Schmerzen


Eine 52-jhrige Frau klagt ber Schluckstrungen, Jahren begonnen und seien nun insbesondere
die vor allem bei flssigen Speisen auftreten, so- nachts unertrglich geworden, da sie dadurch oft
wie ber Schmerzen hinter dem Brustbein nach aufwache und husten msse.
dem Essen. Die Beschwerden htten vor einigen

91.1 Nennen Sie mindestens 3 Dierenzialdiagnosen!

91.2 Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um zu einer Diagnose zu kommen?

91.3 Im sophagusbreischluck zeigt sich das folgende Bild. Welche Diagnose stellen Sie? Be-
grnden Sie diese!

Abb. 91.1 Rntgen: sophagusbreischluck (aus Bcheler


E, Lackner K-J, Thelen M, Einfhrung in die Radiologie,
Thieme, 2006)

91.4 Welche konservativen und operativen Therapiemanahmen sind mglich?

104 Antworten und Kommentar Seite 290


Fall 92

40-jhriger Mann mit Schmerzen in der rechten Wade


Ein 40-jhriger Mann wird von seinem Freund in pltzlich einen Knall gehrt und einen stechenden,
die Ambulanz eines Krankenhauses gebracht, in reienden Schmerz in der rechten Wade versprt,
der Sie gerade Dienst haben. Er berichtet Ihnen, so als ob ihn ein Pferd getreten htte. Sie sehen
dass sie sich heute Abend zu einem Squashspiel eine geschwollene, livide verfrbte Wade.
verabredet hatten. Whrend des Spiels habe er

92.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand von Anamnese und Klinik?

92.2 Welche Befunde knnen Sie bei der klinischen Untersuchung erheben?

Es zeigt sich, dass der Patient im Liegen noch eine Plantarflexion des rechten Fues durchfhren kann.

92.3 Wodurch ist dies zu erklren?

Beim Ultraschall stellen Sie fest, dass sich die beiden Sehnenstmpfe in Plantarflexion vollstndig adap-
tieren.

92.4 ! Inwieweit beeinflusst dies Ihr weiteres therapeutisches Vorgehen?

Antworten und Kommentar Seite 292 105


Fall 93

1-jhriger Junge mit fehlendem rechten Hoden


Ein 1-jhriger Junge wird von seiner Mutter beim Der Kinderarzt kann bei der klinischen Unter-
Kinderarzt vorgestellt. Sie berichtet, dass bei ihrem suchung das Fehlen des rechten Hodens im Skro-
Sohn seit der Geburt der rechte Hoden nicht im tum besttigen, findet jedoch eine Schwellung in
Skrotum zu sehen oder zu tasten sei. Sie sei nun der rechten Leiste. Der linke Hoden ist in normaler
darber doch beunruhigt, da der linke ganz nor- Lage zu tasten.
mal vorhanden sei.

93.1 Welche Diagnose stellen Sie?

93.2 Nennen Sie weitere Formen einer Fehllage des Hodens!

93.3 ! Was ist der Unterschied zwischen einem Pendel- und einem Gleithoden?

93.4 Welche Therapie wrden Sie bei dem Jungen durchfhren?

106 Antworten und Kommentar Seite 293


Fall 94

56-jhriger Mann mit einem blassen und khlen linken Bein


Ein 56-jhriger Mann wird in die Notaufnahme ge- zur Mitte des Oberschenkels erstrecken wrden.
bracht. Er berichtet ber seit 4 Stunden bestehen- Bei der klinischen Untersuchung ist das Bein khl,
de Schmerzen im linken Bein, die sich vom Fu bis die Fupulse sind nicht tastbar.

94.1 Was ist Ihre Arbeitsdiagnose?

94.2 Nennen Sie mgliche Ursachen!

94.3 Welche weiteren klinischen Befunde untersttzen Ihre Diagnose?

94.4 Welche therapeutischen Schritte leiten Sie ein?

Antworten und Kommentar Seite 295 107


Fall 95

46-jhriger Mann mit Ikterus und Schmerzen


Ein 46-jhriger Mann klagt ber zunehmende
Schmerzen im rechten Oberbauch, ber eine gelb-
liche Hautfarbe sowie ber Fieber bis 40 C. Der Pa-
tient berichtet Ihnen weiterhin ber einen Urlaub in
Thailand vor 4 Wochen, bei dem er einen fieberhaf-
ten Infekt mit Durchfall gehabt habe. Diese Durchfl-
le seien jedoch unter Antibiotikaeinnahme inner-
halb weniger Tage wieder abgeklungen. Bei der La-
borkontrolle finden Sie folgende Werte: GOT 200 U/l,
GPT 180 U/l, Bilirubin gesamt 3,8 mg/dl, AP 259 U/l,
Leukozyten 25 000/l, CRP 15,45 mg/dl.
Nachdem Sie sonografisch im rechten Oberbauch
einen suspekten Prozess festgestellt haben, veranlas-
sen Sie eine Computertomografie ( Abb. 95.1).
Abb. 95.1 CT Abdomen (aus Henne-Bruns et al., Duale
Reihe Chirurgie, Thieme, 2012)

95.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Computertomografie?

95.2 Nennen Sie mgliche Ursachen fr die Entstehung einer derartigen Erkrankung!

95.3 Welche Therapie kommt bei dem Patienten in Frage?

95.4 ! Skizzieren Sie die Einteilung der Leber in verschiedene Segmente!

108 Antworten und Kommentar Seite 296


Fall 96

37-jhrige Frau mit Tachykardie und Gesichtsrtung


Eine 37-jhrige Frau leidet seit einigen Wochen Bei der durchgefhrten Blutuntersuchung fand
unter Episoden von Herzrasen und Hitzewallun- sich lediglich ein pathologischer Blutzuckerwert
gen, bei denen sich ihr Gesicht rot verfrbt. Hin- von 40 mg/dl.
zugekommen sind nun auch Bauchschmerzen und
Durchflle, sodass sie ihren Hausarzt aufsucht.

96.1 Worauf weisen die geschilderten Beschwerden der Patientin hin? Welche weiterfhrende
Diagnostik wrden Sie veranlassen?

Bei der weiterfhrenden Diagnostik fllt ein erhhter Serotonin-Spiegel im Serum sowie eine erhhte
5-Hydroxyindolessigsure-Ausscheidung im 24h-Sammelurin auf.

96.2 Welche Diagnose stellen Sie? Nennen Sie die 3 hufigsten Lokalisationen dieses Tumors!

96.3 Welche Komplikationen knnen bei dieser Erkrankung auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 297 109


Fall 97

68-jhriger Patient mit Sprachstrung und Parese des rechten Armes


Ein 68-jhriger Patient stellt sich bei seinem Haus- sie noch nie gehrt habe. Aktuell knne sich ihr
arzt vor. Seine Frau berichtet, dass ihr Mann seit Mann aber schon wieder normal bewegen und
dem Vortag den rechten Arm pltzlich nicht mehr normal sprechen. Er sei wieder wie frher.
richtig bewegen knne und der rechte Mundwin- Bezglich Vorerkrankungen berichtet die Ehe-
kel nach unten hnge. Zustzlich habe er unver- frau, dass ihr Mann an arterieller Hypertonie leide
stndlich gesprochen bzw. Wrter verwendet, die und seit ca. 40 Jahren rauche.

97.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

97.2 Welchem klinischen Stadium entspricht die bei dem Patienten aufgetretene Symptoma-
tik?

97.3 Nennen Sie tiologische Faktoren!

Auf der Abb. 97.1 ist eine Angiografie der linken Karotisstrombahn des Patienten dargestellt.

97.4 Welche Untersuchungen veranlassen Sie vor Einleitung einer Therapie?

Abb. 97.1 Angiografie (aus Henne-Bruns et al., Duale


Reihe Chirurgie, Thieme, 2012)

97.5 ! Welche Diagnose stellen Sie und welche Therapie wrden Sie dem Patienten vorschla-
gen?

110 Antworten und Kommentar Seite 299


Fall 98

22-jhriger Mann mit Schwellung und Hmatom an der Ferse


Ein 22-jhriger Mann wird vom Notarzt in die Kli-
nik gebracht. Er ist whrend seiner Arbeit als Zim-
mermann vom Dach eines Hauses gestrzt. Er
kann sich an den Unfall erinnern, laut Aussage der
Arbeitskollegen war er nicht bewusstlos gewesen.
Bei der Aufnahme gibt er lediglich Schmerzen
an der rechten Ferse an. Sie untersuchen den Pa-
tienten und finden eine Schwellung und ein H-
matom am rechten Rckfu. Die Beweglichkeit des
rechten Sprunggelenks ist schmerzhaft einge-
schrnkt. Sie veranlassen eine Rntgenaufnahme
des rechten Rckfues in 2 Ebenen.

Abb. 98.1 Befund der Rntgenaufnahme (aus Imhoff A,


Zollinger-Kies H, Fuchirurgie, Thieme, 2004)

98.1 Welche Verletzungen sollten Sie dierenzialdiagnostisch bei diesem Patienten in Betracht
ziehen?

98.2 Welche Krperregion sollten Sie bei einem Sturz aus grerer Hhe ebenfalls unter-
suchen und ggf. rntgen?

Auf der durchgefhrten Rntgenaufnahme des Rckfues findet sich eine Kalkaneusfraktur.

98.3 ! Was beschreibt in diesem Zusammenhang der sog. Bhler-Winkel?

98.4 Nennen Sie Indikationen und Vorgehen fr eine konservative bzw. operative Therapie der
Kalkaneusfraktur!

98.5 Was bezeichnet die AO-Klassifikation allgemein?

Antworten und Kommentar Seite 301 111


Fall 99

8-jhriger Junge mit Schmerzen und Schwellung am Handgelenk


Ein 8-jhriger Junge wird von seinen Eltern zu Ih-
nen gebracht. Er ist am Nachmittag beim Fuball-
spiel auf die rechte Hand gefallen und klagt nun
ber starke Schmerzen am rechten Handgelenk.
Bei der klinischen Untersuchung fllt Ihnen eine
Schwellung am distalen Radius sowie eine
schmerzhaft eingeschrnkte Beweglichkeit auf. Sie
lassen eine Rntgenaufnahme des rechten Unter-
arms in 2 Ebenen anfertigen (s. Abb. 99.1).

Abb. 99.1 Rntgenaufnahme Unterarm rechts (aus von


Laer L, Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter,
Thieme, 1996)

99.1 Welchem Verletzungsgrad entspricht diese Fraktur nach der Einteilung nach Aitken?

99.2 Was ist eine sog. Grnholzfraktur?

99.3 Wie sieht die Therapie bei diesem Jungen aus?

112 Antworten und Kommentar Seite 303


Fall 100

65-jhrige Frau mit Vernderung der Stuhlgewohnheiten


Eine 65-jhrige Frau berichtet Ihnen in der chirur- Sie gibt an, niemals zuvor derartige Beschwerden
gischen Ambulanz, dass sie seit einigen Tagen gehabt zu haben.
Schmerzen im linken Unterbauch habe. Whrend Bei der klinischen Untersuchung ist das Abdo-
sie normalerweise eher harten Stuhlgang habe, sei men insbesondere im linken Unterbauch druck-
es nun zu Durchfllen gekommen. Heute seien schmerzhaft sowie meteoristisch geblht. Weiter-
auch belkeit, Erbrechen und Fieber aufgetreten. hin ist im linken Unterbauch ein walzenfrmiger
Tumor zu tasten.

100.1 Nennen Sie mindestens 2 Dierenzialdiagnosen, die aufgrund der Klinik in Frage kom-
men!

100.2 Welche radiologische Diagnostik veranlassen Sie nach der klinischen Untersuchung?

Bei dieser Untersuchung finden Sie einen stenosierenden Prozess im Dickdarm. Sie vermuten aufgrund
der Anamnese, des klinischen Erscheinungsbildes und der Rntgenaufnahme eine Sigmadivertikulitis.

100.3 Welche ergnzende Diagnostik veranlassen Sie daraufhin? Begrnden Sie diese Manah-
me!

100.4 Wie sieht Ihre Therapie bei Besttigung Ihrer Verdachtsdiagnose fr diese Patientin aus?

Antworten und Kommentar Seite 304 113


Fall 101

45-jhriger Mann mit Schmerzen und Bewegungseinschrnkung am


Oberarm
Ein 45-jhriger Patient stellt sich bei Ihnen in der daher geschont. Da die Schmerzen mehr als 12
Klinikambulanz vor. Er berichtet, am Tag zuvor auf Stunden spter immer noch bestanden, sei er zu
der Arbeit Waschbecken auf einen LKW gehoben seinem Hausarzt gegangen. Dieser habe ihn in die
und dabei pltzlich einen stechenden Schmerz am Chirurgische Poliklinik berwiesen. Auf dem ber-
linken Oberarm versprt zu haben. Er habe darauf- weisungsschein lesen Sie V. a. Ruptur der langen
hin nicht mehr weiter arbeiten knnen und sich Bizepssehne links.

101.1 Welche klinischen Befunde erwarten Sie bei dieser Verdachtsdiagnose?

101.2 Welche ergnzenden Untersuchungen veranlassen Sie?

101.3 ! Nennen Sie die Struktur, die bei einer Ruptur der langen Bizepssehne meist ebenfalls ge-
schdigt ist!

Nach Vorliegen aller Befunde besttigt sich die Diagnose einer Ruptur der langen Bizepssehne.

101.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

114 Antworten und Kommentar Seite 306


Fall 102

62-jhrige Frau mit peranalem Blutabgang


Eine 62-jhrige Frau wird vom Notarzt in die Kli- Der Notarzt berichtet, dass er die Patientin im
nik gebracht. Ihr Mann berichtet aufgeregt, dass er Schock aufgefunden habe, sie aber mittlerweile
seine Frau sitzend auf der Toilette gefunden habe nach Gabe von Infusionen kreislaufstabil sei.
und die Toilettenschssel voller Blut gewesen sei. Bei Aufnahme reagiert die Patientin adquat auf
Seine Frau habe kaum noch auf Ansprache reagiert Ansprache und ist orientiert, der Blutdruck betrgt
und er habe sofort einen Rettungswagen gerufen. 130/80 mmHg, die Herzfrequenz 80/min.

102.1 Definieren Sie den Schockindex!

102.2 Welche weiteren Manahmen ergreifen Sie?

102.3 Nennen Sie die hufigste Ursache fr eine untere gastrointestinale Blutung!

102.4 Welche weiteren Ursachen kennen Sie fr untere gastrointestinale Blutungen?

Antworten und Kommentar Seite 307 115


Fall 103

39-jhrige Frau mit Luftnot


Eine 39-jhrige Frau wird vom Hausarzt in die chi-
rurgische Ambulanz berwiesen. Seit mehreren
Jahren ist schon eine Struma multinodosa bei der
Patientin bekannt, die bisher mit L-Thyroxin be-
handelt wurde. In letzter Zeit ist es jedoch zu einer
erneuten Grenzunahme und damit einher-
gehend zu zunehmender Luftnot gekommen.

Abb. 103.1 Struma bei der Patientin (aus Baenkler et


al., Kurzlehrbuch Innere Medizin, Thieme, 2012)

103.1 Die Gre einer Struma wird klinisch in verschiedene Grade eingeteilt. Welchem Grad
entspricht die Schilddrsenvergrerung bei dieser Patientin?

103.2 Ist eine Indikation zur Operation gegeben? Welche Befunde sollten dann properativ vor-
liegen?

103.3 Wie sieht die operative Therapie aus?

116 Antworten und Kommentar Seite 309


Fall 104

7-jhriger Junge mit Schwindel und Erbrechen


Ein 7-jhriger Junge wird mit dem Rettungswagen Bei der Untersuchung ist der Junge wach, rea-
in die Klinik gebracht. Die aufgeregte Mutter be- giert auf Ansprache adquat und bewegt alle Ex-
richtet, dass ihr Junge mit anderen Kindern auf tremitten, Sensibilittsstrungen und Schmerzen
dem Spielplatz gespielt habe und dabei mit dem liegen nicht vor. Die direkte und indirekte Licht-
Kopf gegen eine Rutsche geprallt sei. Der Junge sei reaktion ist prompt und seitengleich. Sie finden
anschlieend fr einige Sekunden bewusstlos ge- keine oenen Verletzungen, jedoch eine druck-
wesen. Er sei dann wieder aufgewacht, habe sich empfindliche Schwellung an der rechten Stirnsei-
jedoch an nichts erinnern knnen. Mittlerweile te.
habe er auch einmal erbrochen, ihm sei schwinde-
lig und er habe Kopfschmerzen.

104.1 Welche Diagnose stellen Sie?

104.2 ! Was wird mit der Glasgow-Coma-Scale berprft? Welche Punktzahl wrde der Junge
auf der Glasgow-Coma-Scale erreichen?

104.3 Nennen Sie eine Einteilung der Schdel-Hirn-Traumata!

104.4 Wie sieht die Therapie bei diesem Jungen aus?

Antworten und Kommentar Seite 310 117


Fall 105

73-jhrige Frau und 58-jhriger Mann mit Ulcus cruris


Eine 73-jhrige Frau wird von ihrem Hausarzt in davon aber noch nichts bemerkt. Bei der Unter-
die Klinikambulanz berwiesen. Auf dem ber- suchung sehen Sie ein ca. 50-Cent-Stck groes
weisungsschein lesen Sie Z. n. tiefer BVT, Ulcus Ulkus mit randstndiger Nekrose. Aus der Anam-
cruris. Die Patientin berichtet Ihnen, dass sie sich nese erfahren Sie, dass er seit mehreren Jahren
gestoen habe und daher vermutlich dieses oe- Diabetiker ist.
ne Bein habe.

Abb. 105.1 Klinisches Bild der Patientin (aus Moll I,


Duale Reihe Dermatologie, Thieme, 2010)

Ein wenig spter sucht Sie ein 58-jhriger Mann Abb. 105.2 Klinisches Bild des Patienten (aus Baenkler
auf, der Ihnen berichtet, sein Hausarzt habe eine et al., Kurzlehrbuch Innere Medizin, Thieme, 2012)
oene Stelle am Fu entdeckt und ihm empfoh-
len, sich in der Klinik vorzustellen. Er selbst habe

105.1 Stimmen Sie mit der Meinung der Patientin zur Ursache des oenen Beins berein? Be-
schreiben Sie die pathophysiologischen Vernderungen, die bei der Patientin zum Ulcus
cruris gefhrt haben!

105.2 An welcher Stelle am Bein hat die Patientin vermutlich dieses Ulkus? Welche weiteren kli-
nischen Symptome knnen Sie bei der Untersuchung evtl. noch feststellen?

105.3 Wie gehen Sie bei der Patientin therapeutisch vor?

105.4 Wrden Sie bei dem mnnlichen Patienten genauso verfahren?

118 Antworten und Kommentar Seite 311


Fall 106

70-jhriger Mann mit Aszites und Oberbauchschmerzen


Ein 70-jhriger Mann mit bekannter Leberzirrhose
aufgrund eines Alkoholabusus klagt in letzter Zeit
ber zunehmende Oberbauchschmerzen. Er befin-
det sich in einem guten Ernhrungszustand, neu-
rologische Aulligkeiten sind nicht bekannt. Bei
der krperlichen Untersuchung fllt Ihnen ein
leichter Ikterus sowie ein Caput medusae auf. Die
Sonografie des Abdomens zeigt die bekannte Le-
berzirrhose sowie einen Aszites von ca. 1000 ml.
Die Labordiagnostik ergibt u. a. folgende Werte:
Bilirubin 1,9 mg/dl, Albumin 4 g/dl, Quick 80 %.
Abb. 106.1 Caput medusae des Patienten (aus Fel H,
Middeke M, Duale Reihe Anamnese und klinische
Untersuchung, Thieme, 2014)

106.1 In welchen Stadium der Leberzirrhose befindet sich der Patient nach der Child-Pugh-Klas-
sifikation?

106.2 Bei der Untersuchung ist ein Caput medusae aufgefallen. Nennen Sie mgliche Umge-
hungskreislufe bei einer portalen Hypertension!

106.3 Welche operativen Mglichkeiten gibt es, den Druck im Pfortadersystem zu senken?

106.4 ! Wie hoch ist der normale Druck im Pfortaderkreislauf, wann spricht man von einer por-
talen Hypertension?

Antworten und Kommentar Seite 313 119


Fall 107

60-jhriger Mann mit Schwellung in der Leiste und am Hoden rechts


Ein 60 Jahre alter Mann bemerkte in den voran- be sich nur beim Stehen und Husten verschlim-
gehenden Monaten eine zunehmende Schwellung mert. Mittlerweile sei die Schwellung aber immer
in der rechten Leiste und seit wenigen Tagen auch vorhanden. Sonst habe er aber keine weiteren Be-
des rechten Hodens. Zunchst sei die Schwellung schwerden. Sie vermuten das Vorliegen einer Leis-
im Liegen noch vollstndig verschwunden und ha- ten- bzw. Skrotalhernie.

107.1 Welche Dierenzialdiagnosen mssen Sie generell bei Schwellungen von Leiste und Ho-
den ausschlieen?

107.2 Worin besteht der Unterschied zwischen direkten und indirekten Leistenhernien?

107.3 Beschreiben Sie die Prinzipien der operativen Hernienversorgung nach Shouldice und
nach Lichtenstein!

107.4 Nennen Sie mindestens 4 Komplikationen, die bei der Aufklrung zur Operation erwhnt
werden mssen!

120 Antworten und Kommentar Seite 315


Fall 108

Neugeborenes mit Obstipation


Eine Mutter stellt aufgeregt ihr 5 Tage altes Neu- des Abdomens bemerkt. Der Sugling weine sehr
geborenes in der Notaufnahme bei Ihnen vor, weil viel und verweigere die Nahrung. Bei der Palpation
es seit der Geburt keinen Stuhlgang gehabt habe. des Abdomens knnen Sie durch die Bauchdecke
Zustzlich habe sie eine zunehmende Schwellung Stuhlmassen tasten.

108.1 Nennen Sie mgliche Ursachen fr den fehlenden Mekoniumabgang!

Bei der rektal-digitalen Untersuchung finden Sie eine enge und leere Ampulle.

108.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

108.3 Was ist die Ursache dieser Erkrankung?

108.4 Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um Ihre Verdachtsdiagnose zu sichern?

108.5 Beschreiben Sie die chirurgische Therapie!

Antworten und Kommentar Seite 318 121


Fall 109

67-jhriger Mann mit pulsierender abdomineller Schwellung


Ein 67-jhriger Mann wird mit dem Rettungs-
wagen in die Klinik gebracht. Er hat seit mehreren
Stunden zunehmende Schmerzen im Rcken, die
auch in die Oberschenkel ausstrahlen.
Bei der Aufnahme hat der Patient einen Blut-
druck von 160/90 mmHg, die Herzfrequenz be-
trgt 100/min.
Bei der Untersuchung des Patienten fllt Ihnen
eine pulsierende Schwellung im Bereich des Abdo-
mens auf. Sie veranlassen eine Computertomogra-
fie mit Kontrastmittel des Abdomens
( Abb. 109.1). Bei dieser Untersuchung wird der
Patient zunehmend tachykard, der Blutdruck fllt
auf 80/60 mmHg. Abb. 109.1 CT Abdomen (mit Kontrastmittel) (aus
Henne-Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme,
2001)

109.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese, der Klinik und des CT-Bildes?

109.2 Beschreiben Sie die nchsten Manahmen, die zu ergreifen sind!

109.3 Nennen Sie die verschiedenen Formen des Aortenaneurysmas!

109.4 ! Nennen Sie Beispiele fr die tiologie des Aortenaneurysmas!

122 Antworten und Kommentar Seite 319


Fall 110

17-jhriger Junge mit Bewegungseinschrnkung des Handgelenks


Ein 17-jhriger Junge stellt sich in Ihrer Sprech- bewegen. Da die Beschwerden nicht nachgelassen
stunde vor. Er berichtet, am Vortag beim Schul- haben, sei er nun doch beunruhigt und deshalb zu
sport auf die rechte Hand gefallen zu sein. Seitdem Ihnen gekommen.
knne er sein Handgelenk nur unter Schmerzen

110.1 Nennen Sie 3 Verletzungen, die Sie ausschlieen mssen!

Bei der klinischen Untersuchung lsst sich ein Daumenstauchungsschmerz sowie ein Druckschmerz in
der Tabatire auslsen.

110.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

110.3 Welche Rntgenuntersuchung veranlassen Sie? Wie verfahren Sie, falls keine Fraktur
nachzuweisen ist?

110.4 Wie therapieren Sie eine Skaphoidfraktur?

Antworten und Kommentar Seite 320 123


Fall 111

64-jhriger Mann mit Gewichtsverlust und Abneigung gegen Fleisch


Ein 64-jhriger Mann berichtet ber einen Ge-
wichtsverlust von ca. 10 kg in den letzten Wochen
sowie ber Oberbauchschmerzen und eine zuneh-
mende Abneigung gegen Fleisch. Bei der durch-
gefhrten Gastroskopie findet sich ein ulzerierter
Prozess an der kleinen Kurvatur. Die histopatholo-
gische Untersuchung ergibt den Befund eines Sie-
gelringzellkarzinoms.

Abb. 111.1 Gastroskopiebefund (aus Henne-Bruns et


al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme, 2012)

111.1 Welche weiteren Untersuchungen sind notwendig?

111.2 Beschreiben Sie die Therapie des Magenkarzinoms!

111.3 Nennen Sie Risikogruppen und Prkanzerosen fr das Magenkarzinom!

111.4 Nennen und erlutern Sie Einteilungen des Magenkarzinoms!

111.5 Worum handelt es sich bei einem Frhkarzinom des Magens?

124 Antworten und Kommentar Seite 322


Fall 112

38-jhriger Mann mit Rckenschmerzen


Ein 38-jhriger Holzarbeiter stellt sich bei Ihnen in Das Lasgue-Zeichen ist rechts ab 20 positiv, links
der Notaufnahme mit starken Rckenschmerzen negativ. Bei der Prfung der Sensibilitt gibt der
vor, die bis in das rechte Bein ausstrahlen. Eine Patient eine Hypsthesie an der Innenseite des
Woche zuvor habe er diese Schmerzen erstmals rechten Unterschenkels sowie des rechten Fues
versprt. An ein Trauma knne er sich nicht erin- an. Bei der Prfung der Motorik zeigt sich eine Pa-
nern. Die Schmerzen haben sich im Laufe der Wo- rese des M. extensor hallucis longus rechts. Die
che zunehmend in das rechte Bein verlagert, zeit- PSR sind beidseits lebhaft. Der Tibialis-posterior-
weilig verspre er hier auch ein Kribbeln. Wasser- Reflex ist rechts nicht auslsbar, links lebhaft vor-
lassen und Stuhlgang seien normal mglich. handen.
Bei der klinischen Untersuchung fllt eine
schmerzbedingte Lendenskoliose nach links auf.

112.1 Welche weiteren diagnostischen Manahmen veranlassen Sie?

112.2 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des vorliegenden CT-Befundes, anhand der Anam-
nese und Ihrer klinischen Untersuchung?

Abb. 112.1 CT der Bandscheibenetage L 4/5 (aus Henne-


Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme, 2012)

112.3 Welche Therapie leiten Sie bei dem Patienten ein?

112.4 Stellen Sie anhand der folgenden Tabelle die neurologischen Ausflle bei Bandscheiben-
vorfllen auf verschiedenen Hhen zusammen!

Tab. 112.1
Hhe Parese Reflexverlust Dematom
L3
L4
L5
S1

112.5 ! Wann besteht eine Notfallindikation zur operativen Revision?

Antworten und Kommentar Seite 325 125


Fall 113

20-jhriger Mann mit schmerzhafter Schwellung des Unterschenkels


Ein 20-jhriger Mann hat bei einem Verkehrsunfall klagt er ber zunehmende Schmerzen im rechten
eine geschlossene Tibiafraktur rechts erlitten, die Unterschenkel. Bei der klinischen Untersuchung ist
mit einem unaufgebohrtem Tibianagel versorgt der Unterschenkel prall gespannt und die Beweg-
worden ist. Einige Stunden nach der Operation lichkeit der Zehen ist schmerzhaft eingeschrnkt.

113.1 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose!

113.2 Welche weiteren Befunde knnen Sie bei Ihrer Verdachtsdiagnose erheben?

113.3 Erklren Sie den pathophysiologischen Mechanismus!

113.4 Welche Manahmen veranlassen Sie?

126 Antworten und Kommentar Seite 328


Fall 114

39-jhriger Mann mit grtelfrmigen Oberbauchbeschwerden


Ein 39-jhriger Mann mit grtelfrmigen Ober- sich ein Druckschmerz im Oberbauch auslsen. Bei
bauchbeschwerden und rezidivierendem Erbre- den Laborwerten fallen eine Leukozytose sowie
chen kommt in Ihre Sprechstunde. Bei der Unter- eine Amylase von 450 U/l und eine Lipase von
suchung ist das Abdomen gespannt und es lsst 600 U/l auf.

114.1 An welche Erkrankung denken Sie?

114.2 Nennen Sie mgliche Ursachen fr diese Erkrankung!

114.3 Beschreiben Sie die Therapie!

114.4 Welche Komplikationen knnen auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 328 127


Fall 115

55-jhriger Mann mit Schockzeichen und Unterschenkelemphysem


Ein 55-jhriger Mann wird mit dem Rettungs-
wagen in die Klinik gebracht. Bei der Aufnahme ist
der Patient leicht eingetrbt, der Blutdruck betrgt
100/70 mmHg und die Herzfrequenz 120/min. Bei
der klinischen Untersuchung fllt Ihnen eine de-
matse Schwellung am rechten Unterschenkel auf.
Aus einer Wunde entleert sich serses Sekret und
Sie bemerken einen slich-faden Geruch. Bei der
Betastung fhlen sie ein merkwrdiges Knistern
des Gewebes.

Abb. 115.1 Extrembeispiel einer Gasbrandinfektion


(dies ist nicht der besprochene Fall) (aus Schumpelick V,
Bleese N, Mommsen U, Kurzlehrbuch Chirurgie, Thie-
me, 2010)

115.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

115.2 Welches Bakterium ist fr diese Erkrankung vor allem verantwortlich?

115.3 Wie knnen Sie Ihre Verdachtsdiagnose besttigen?

115.4 Welche Therapiemanahmen sind zu ergreifen?

128 Antworten und Kommentar Seite 330


Fall 116

32-jhrige Frau mit Bluthochdruck


Eine 32-jhrige Frau (s. Abb. 116.1) fllt bei
einer Einstellungsuntersuchung durch eine Hyper-
tonie mit Werten von 180/100 mmHg und einem
erhhten Blutzuckerwert von 220 mg/dl auf. Der
Betriebsarzt befragt die Patientin daraufhin nach
Beschwerden, und sie berichtet ber eine zuneh-
mende Mdigkeit und Muskelschwche im voran-
gehenden Jahr. Zustzlich habe sie in den letzten
Monaten ungefhr 10 kg an Gewicht zugenom-
men.

Abb. 116.1 Klinisches Erscheinungsbild der Patientin


(aus Fel H, Middeke M, Duale Reihe Anamnese und
klinische Untersuchung, Thieme, 2010)

116.1 Welche endokrinologische Erkrankung vermuten Sie anhand von Anamnese und Klinik?

116.2 Nennen Sie Laboruntersuchungen, die Ihnen weiterhelfen knnen!

116.3 Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie, um den Ort der endokrinologischen
Strung zu lokalisieren?

116.4 Wie gehen Sie therapeutisch bei dieser Patientin vor?

Antworten und Kommentar Seite 331 129


Fall 117

15-jhriger Junge mit rechtsseitigem Unterbauchschmerz


Ein 15-jhriger Junge wird von der Kinderrztin Temperatur betrgt 37,7 C, die axillo-rektale Tem-
unter der Diagnose einer akuten Appendizitis in peraturdierenz 0,5 C.
die Klinik eingewiesen. Er klagt ber Schmerzen Die Leukozytenzahl ist auf 11 000/l erhht. So-
im rechten Unterbauch, die mit belkeit und Er- nografisch lsst sich die Appendix nicht darstellen.
brechen einhergehen. Bei der Untersuchung in der Sie ordnen an, dass der Patient zur Beobachtung
Klinik stellen Sie einen Druckschmerz im rechten stationr aufgenommen werden soll. Im weiteren
Unter- und Mittelbauch fest. Die axillr gemessene Verlauf nehmen die Beschwerden zu und die Leu-
kozyten steigen auf 15 000/l an.

117.1 Welche therapeutischen Schritte sind aufgrund der Krankheitsentwicklung einzuleiten?

117.2 Woran sollten Sie bei der geschilderten Anamnese sowie folgendem laparoskopischen Be-
fund (unaullige Appendix jedoch Peritonitis im rechten Unterbauch) unbedingt den-
ken?

117.3 Wo befindet sich diese Struktur? Erlutern Sie die Entstehung dieser Struktur!

117.4 Nennen Sie weitere Komplikationen, die auftreten knnen!

130 Antworten und Kommentar Seite 333


Fall 118

17-jhriger Junge mit Schmerzen und Schwellung an der linken Klavikula


Ein 17-jhriger Junge ist beim Inlineskaten auf die Sie veranlassen eine Rntgenaufnahme der Kla-
rechte Schulter gefallen. Bei der klinischen Unter- vikula a. p. (s. Abb. 118.1) und tangential.
suchung finden Sie eine schmerzhafte Schwellung
im Bereich der Schaftmitte der rechten Klavikula.

Abb. 118.1 Rntgen Klavikula a. p.


(aus von Laer L, Kraus R, Linhart W,
Frakturen und Luxationen im Wachs-
tumsalter, Thieme, 2012)

118.1 Stellen Sie eine Diagnose anhand der Anamnese, der Klinik und des Rntgenbildes!

118.2 Worauf mssen Sie bei dieser Verletzung achten? Welche Strukturen sind gefhrdet?

118.3 Beschreiben Sie die Therapie bei diesem Jungen!

118.4 Nennen Sie Indikationen fr eine operative Therapie!

Antworten und Kommentar Seite 334 131


Fall 119

29-jhrige Frau mit Hypotonie und Bauchschmerzen


Eine 29-jhrige Frau wird vom Notarzt zu Ihnen in Auf der Fahrt ins Krankenhaus sei sie dann aber
die Notaufnahme gebracht. Er berichtet, dass die zunehmend tachykard geworden, der Blutdruck
Patientin auf der Autobahn in einen Unfall ver- sei auf 90/50 mmHg abgefallen. Nach Gabe von In-
wickelt worden sei. Initial sei sie relativ beschwer- fusionen betrgt der Blutdruck nun wieder 110/
defrei gewesen und habe nur ber leichte Bauch- 60 mmHg.
schmerzen geklagt.

119.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

119.2 Wie gehen sie weiter vor, um Ihre Verdachtsdiagnose zu besttigen?

119.3 Erklren Sie den Begri der zweizeitigen Milzruptur!

119.4 Welche Manahme sollte bei unklaren Befunden in jedem Fall durchgefhrt werden?

132 Antworten und Kommentar Seite 335


Fall 120

45-jhrige Frau mit Blut am Toilettenpapier


Eine 45-jhrige Frau wird vom Hausarzt zu Ihnen habe sie auch hellrotes Blut am Toilettenpapier be-
berwiesen. Seit einigen Monaten leidet sie unter merkt.
Juckreiz und Nssen am Anus. In der letzten Zeit

120.1 Welche Untersuchungen fhren Sie als erstes durch?

Bei der Inspektion stellen Sie folgenden Befund fest: Abb. 120.1.

Abb. 120.1 Befund der Inspektion (aus Winkler R, Otto


P, Schiedeck T, Proktologie, Thieme, 2011)

120.2 Welche weitere Untersuchung ist unbedingt notwendig?

Bei den Untersuchungen stellen Sie bei der Patientin Hmorrhoiden im Stadium II fest.

120.3 Nennen Sie die Stadieneinteilung der Hmorrhoiden!

120.4 Beschreiben Sie die Therapiemanahmen, die bei der Patientin in Frage kommen!

Antworten und Kommentar Seite 337 133


Fall 121

60-jhriger Mann mit chronischem Husten und blutigem Sputum


Ein 60-jhriger Mann stellt sich bei seinem Haus-
arzt vor. Er berichtet ber Husten, der ihn seit ca. 2
Monaten plage. Da er starker Raucher sei, habe er
dem jedoch keine Bedeutung beigemessen. Seit ca.
1 Woche habe er nun aber auch erstmals Blutspu-
ren im Auswurf bemerkt und ist nun doch etwas
beunruhigt.
Der Hausarzt veranlasst daraufhin eine Rntgen-
aufnahme des Thorax.

Abb. 121.1 Rntgenaufnahme des Thorax p. a. (aus


Henne-Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme,
2001)

121.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand der Anamnese, der Klinik und des Rntgen-
bildes?

121.2 Nennen Sie Risikofaktoren fr die Entstehung dieser Erkrankung!

121.3 Nennen Sie die verschiedenen histologischen Formen des Bronchialkarzinoms!

121.4 Welche Resektionsverfahren knnen beim Bronchialkarzinom durchgefhrt werden?

121.5 ! Was versteht man unter einem Pancoast-Tumor?

134 Antworten und Kommentar Seite 339


Fall 122

34-jhriger Mann mit Schmerzen am Ellenbogen und khler rechter


Hand
Ein 34 Jahre alter Bauarbeiter wird von einem Kol- schmerzhaft eingeschrnkt. Im Seitenvergleich ist
legen in die Klinik gebracht, nachdem ihm bei der die rechte Hand blasser und khler als die linke
Arbeit ein etwa 10 kg schwerer Stein aus ca. 2 m Hand. Die rechte A. radialis knnen Sie nur
Hhe auf den rechten Ellenbogen gefallen war. Er schwach tasten. Auf dem Rntgenbild des rechten
klagt nun ber Schmerzen am rechten Ellenbogen Ellenbogens in 2 Ebenen knnen Sie eine Fraktur
und ber eine rechte kalte Hand. ausschlieen.
Bei der klinischen Untersuchung ist der rechte
Ellenbogen geschwollen und die Beweglichkeit

122.1 Wie gehen Sie weiter vor, welcher diagnostische Schritt ist jetzt erforderlich?

Die von Ihnen veranlasste Untersuchung ergibt eine Verengung der A. radialis im Bereich des Ellenbogens,
Kontrastmittel tritt nicht aus.

122.2 Welchem Schweregrad nach der Einteilung nach Vollmar entspricht diese Arterienverlet-
zung?

122.3 Nennen Sie allgemein Ursachen fr eine Arterienverletzung!

122.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

122.5 Nennen Sie mindestens 3 Komplikationen, die postoperativ auftreten knnen!

Antworten und Kommentar Seite 341 135


Fall 123

35-jhrige Frau mit Fieber und Schmerzen im rechten Oberbauch


Eine 35 Jahre alte Patientin wurde eine Woche zu- Patientin ber zunehmende Schmerzen im rechten
vor wegen einer perforierten Appendizitis ope- Oberbauch und die Krankenschwester teilt Ihnen
riert. Intraoperativ zeigte sich eine eitrige Peritoni- mit, dass sie eine Temperatur von 39,0 C bei ihr
tis im gesamten Unterbauch. Der Heilungsprozess gemessen habe. Bei der Laboruntersuchung findet
war protrahiert und es konnte erst am 6. postope- sich ein Bilirubin von 3,5 mg/dl und einen Leuko-
rativen Tag mit dem Kostaufbau begonnen werden. zytenanstieg auf 13 500/l, nachdem die Leukozy-
Einen Tag nach begonnenem Kostaufbau klagt die ten postoperativ zunchst abgefallen waren.

123.1 Welche Erklrung haben Sie fr die Beschwerden der Patientin?

123.2 Welche Untersuchung veranlassen Sie? Welche Befunde erwarten Sie bei Ihrer Verdachts-
diagnose?

123.3 Welche Komplikationen knnen auftreten?

123.4 Welche Therapiemanahmen leiten Sie bei der Patientin ein?

136 Antworten und Kommentar Seite 343


Fall 124

40-jhrige Frau mit Mdigkeit und Abgeschlagenheit postoperativ


Bei einer 40-jhrigen Frau wurde 2 Tage zuvor Sie verspre ein ausgeprgtes Durstgefhl. Bei der
eine Gastrektomie mit Rekonstruktion nach klinischen Untersuchung fllt eine leichte Tachy-
Y-Roux aufgrund eines Magenkarzinoms durch- pnoe von 25/min und eine Herzfrequenz von 120/
gefhrt. Der bisherige postoperative Verlauf war min auf. Laborchemisch finden sich folgende pa-
unaullig, und die Patientin konnte noch im Ope- thologische Werte: Leukozyten 13 500/l, CRP
rationssaal extubiert werden. Die Patientin klagt 4,2 mg/dl, Blutglukose 220 mg/dl.
nun jedoch ber Mdigkeit und Abgeschlagenheit.

124.1 Haben Sie eine Erklrung fr die erhobenen Befunde?

124.2 Erlutern Sie stichpunktartig die pathophysiologischen Vernderungen, die hier vorlie-
gen!

124.3 Wovon ist die Ausprgung dieses Zustandes abhngig?

124.4 Was sagen Sie der Patientin, wenn sie fragt, wie lange diese Mdigkeit und Abgeschlagen-
heit noch anhalten werden?

Antworten und Kommentar Seite 344 137


Fall 125

6-jhriger Junge mit Schmerzen am linken Ellenbogen


Ein 6-jhriger Junge wird Ihnen von seinen Eltern
in der Klinikambulanz vorgestellt. Der Junge war
beim Spielen auf den linken Ellenbogen gestrzt.
Er klagt nun ber Schmerzen am linken Arm. Sie
fertigen eine Rntgenaufnahme des linken Ellen-
bogens in 2 Ebenen an und stellen die Diagnose
einer suprakondylren Humerusfraktur.

Abb. 125.1 Rntgenaufnahme des linken Ellenbogens


in 2 Ebenen (aus von Laer L, Frakturen und Luxationen
im Wachstumsalter, Thieme, 2012)

125.1 Beschreiben Sie die Therapie der suprakondylren Humerusfraktur!

Einige Stunden nach der Versorgung klagt der Junge ber starke Schmerzen am linken Arm. Der Unterarm
ist geschwollen und der Radialispuls nicht tastbar.

125.2 Welche Diagnose stellen Sie? Welche Therapiemanahmen ergreifen Sie?

125.3 Nennen Sie Komplikationen einer suprakondylren Humerusfraktur!

138 Antworten und Kommentar Seite 345


Fall 126

42-jhriger Mann mit Kopfschmerzen und Schweiausbrchen


Ein 42-jhriger Mann berichtet Ihnen, dass er seit Bei der klinischen Untersuchung knnen Sie kei-
ungefhr 6 Monaten unter Kopfschmerzen leide, ne Ursache feststellen. Auch der Blutdruck des Pa-
die mit Schweiausbrchen und Herzrasen ein- tienten liegt im Normbereich.
hergehen.

126.1 Wie gehen Sie diagnostisch vor? Begrnden Sie Ihre Entscheidung!

Bei der weiteren Diagnostik konnte ein krisenhafter Blutdruckanstieg nachgewiesen werden. Der Patient
hat zum Zeitpunkt der Blutdruckkrise in seinem Patiententagebuch Herzrasen, stark geschwitzt ver-
merkt.

126.2 Welche Ursachen kommen dierenzialdiagnostisch in Frage?

126.3 Nennen Sie Untersuchungen, um Ihre Verdachtsdiagnose Phochromozytom zu bestti-


gen!

126.4 ! Welche Manahmen sind bei V. a. Phochromozytom unbedingt zu unterlassen?

Antworten und Kommentar Seite 346 139


Fall 127

83-jhriger Mann mit abdominellen Beschwerden und blutiger Diarrh


Ein 83-jhriger Mann klagt ber starke, diuse
Bauchschmerzen seit den frhen Morgenstunden.
Zustzlich ist es zu Erbrechen und Durchfllen ge-
kommen, die Blutbeimengungen enthalten. Der
Hausarzt weist den Patienten daraufhin in die Kli-
nik ein.
Bei Aufnahme ist der Patient wieder relativ be-
schwerdefrei. Auf die Nachfrage nach Vorerkran-
kungen gibt der Patient an, dass er Digitalis ein-
nehme. Bei der klinischen Untersuchung fallen le-
diglich verminderte Darmgerusche auf, der Bauch
ist ansonsten weich. Sie nehmen Blut ab und for-
dern eine Abdomenbersichtsaufnahme an. Die
Laboruntersuchungen ergeben u. a. eine Leukozy-
tose von 16 800/l, ein CRP von 18 mg/dl sowie ein Abb. 127.1 Abdomenbersichtsaufnahme (aus Reiser
Laktat von 15 mmol/l. M, Kuhn F-P, Debus J, Duale Reihe Radiologie, Thieme,
2011)

127.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund von Anamnese, Klinik und Abdomenber-
sichtaufnahme (s. Abb. 127.1)?

127.2 Beschreiben Sie den typischen Verlauf dieser Erkrankung!

127.3 Welche Untersuchung veranlassen Sie, um Ihre Diagnose zu besttigen?

127.4 Welche Therapiemanahmen ergreifen Sie bei Besttigung Ihrer Verdachtsdiagnose?

127.5 ! Erklren Sie den Begri Non-Occlusive Disease (NOD) (Syn.: Non-okklusive mesenteri-
ale Ischmie NOMI)!

140 Antworten und Kommentar Seite 347


Fall 128

14-jhriger Junge mit Hodenschmerzen


Ein 14-jhriger Junge wird von seinen Eltern zu Ih- Der rechte Hoden ist druckschmerzhaft und im
nen gebracht. Der Junge war beim Fuballtraining, Seitenvergleich leicht vergrert.
als er pltzlich heftige Schmerzen in der rechten
Leiste und im rechten Hoden versprte.

128.1 Welche Erkrankungen kommen dierenzialdiagnostisch in Frage?

128.2 Worum handelt es sich beim sog. Prehn-Zeichen?

128.3 Nennen Sie eine Untersuchung, die Ihnen hilft, die wichtigste Dierenzialdiagnose zu be-
sttigen oder auszuschlieen!

128.4 Anhand der Untersuchungsergebnisse vermuten Sie eine Hodentorsion. Wie gehen Sie
weiter vor?

Antworten und Kommentar Seite 349 141


Fall 129

47-jhrige Frau mit Gewichtsabnahme und Oberbauchschmerzen


Eine 47-jhrige Trkin beklagt eine in den letzten
Monaten zunehmende Appetitlosigkeit und Ge-
wichtsabnahme. Zustzlich habe sie mittlerweile
auch ein stndiges Druckgefhl im rechten Ober-
bauch bemerkt. Die Laboruntersuchung ergibt fol-
gende Befunde: GOT 90 U/l, GPT 120 U/l, Bilirubin
gesamt 3,8 mg/dl, AP 259 U/l, -GT 59 U/l, Cholin-
esterase 3 500 U/l. Bei der Sonografie des Abdo-
mens findet sich ein aulliger Befund im rechten
Leberlappen, sodass Sie eine Magnetresonanz-
tomografie veranlassen (siehe Abb. 129.1).
Abb. 129.1 MRT Abdomen (aus Reiser M, Kuhn F-P,
Debus J, Duale Reihe Radiologie, Thieme, 2011)

129.1 Welche Erkrankung vermuten Sie aufgrund der Computertomografie?

129.2 Nennen Sie die zwei Hauptursachen fr diese Erkrankung! Erlutern Sie kurz die wesent-
lichen Unterschiede!

129.3 Skizzieren Sie stichpunktartig den Infektionsweg dieser Erkrankung!

129.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

142 Antworten und Kommentar Seite 350


Fall 130

60-jhriger Mann mit pektanginsen Beschwerden


Ein 60-jhriger Mann leidet bereits seit lngerem dass er sich endlich einmal beim Arzt zur weiteren
unter Schmerzen hinter dem Brustbein bei krper- Abklrung der Beschwerden vorstelle.
licher Anstrengung. Bisher habe er bei solchen An- Sie vermuten bei dem Patienten das Vorliegen
fllen immer das Nitro-Spray seiner Frau benutzt, einer Koronaren Herzkrankheit (KHK) mit stabiler
und darunter sei es schnell zu einer Besserung ge- Angina pectoris.
kommen. Nun habe seine Frau jedoch verlangt,

130.1 Nennen Sie mindestens 5 Risikofaktoren der KHK!

130.2 Welche diagnostischen Manahmen wrden Sie zur Abklrung der Symptomatik ver-
anlassen?

130.3 Welche konservativen und operativen Therapieoptionen haben Sie bei nachgewiesener
KHK?

130.4 ! Nennen Sie Indikationen fr die Anlage eines aortokoronaren Bypasses!

130.5 Welche Komplikationen knnen nach einer Operation am Herz auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 351 143


Fall 131

22-jhriger Mann mit peranalem Blutabgang


Ein 22-jhriger Mann stellt sich bei seinem Haus-
arzt vor. Er berichtet, dass er am Vortag nach dem
Stuhlgang Schleim und Blut in der Toilettenschs-
sel bemerkt habe. Der Hausarzt veranlasst zur wei-
teren Abklrung eine Koloskopie. Es lassen sich da-
bei multiple breitbasige und gestielte Polypen im
gesamten Kolon nachweisen.

Abb. 131.1 Polyp in der Koloskopie (aus Baenkler H-W


et al., Duale Reihe Innere Medizin, Thieme, 2013)

131.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese und des koloskopischen
Befundes?

131.2 ! Welcher Gendefekt ist fr diese Erkrankung verantwortlich?

131.3 Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?

131.4 Histologisch werden 3 verschiedene Adenomformen unterschieden. Welche sind dies,


welche Form zeigt die hufigste Entartungstendenz?

131.5 Zur Entfernung rektaler und analer Polypen wird die TEM eingesetzt. Erlutern Sie die-
sen Begri!

144 Antworten und Kommentar Seite 352


Fall 132

62-jhriger Patient mit Desorientiertheit und Kopfschmerzen


Ein 62-jhriger Mann fllt seit einigen Wochen
durch zunehmende Desorientiertheit und Merk-
schwche auf. Der Patient selber leidet darunter
sehr und beklagt insbesondere, dass er sich nicht
mehr richtig konzentrieren knne. Er fhrt dies
auf die gleichzeitig vorhandenen Kopfschmerzen
und ein Druckgefhl im Kopf zurck.
Seine Frau berichtet, dass ihr Mann bisher im-
mer sehr aktiv gewesen sei und noch voll im Le-
ben gestanden habe. An Medikamenten msse er
lediglich seit einer tiefen Beinvenenthrombose vor
einem halben Jahr Marcumar einnehmen. Ein
Trauma ist ihnen nicht erinnerlich.
Sie veranlassen eine Computertomografie des
Schdels (s. Abb. 132.1).

Abb. 132.1 CT Schdel (aus Schumpelick V, Bleese N,


Mommsen U, Kurzlehrbuch Chirurgie, Thieme, 2010)

132.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Computertomografie und der Anamnese?

132.2 Nennen Sie Formen intrakranieller Blutungen und deren Charakteristika!

132.3 Nehmen Sie zur Prognose des Patienten Stellung!

Antworten und Kommentar Seite 354 145


Fall 133

67-jhriger Mann mit belastungsabhngigen Schmerzen im Hftgelenk


Ein 67-jhriger Mann klagt ber zunehmende be- morgens habe er ziemliche Schwierigkeiten beim
lastungsabhngige Schmerzen im linken Hftge- Laufen, so dass er sogar hinke. Ein Trauma ist aus
lenk und Bewegungseinschrnkung. Insbesondere der Vorgeschichte nicht bekannt.

133.1 Nennen Sie mindestens 3 Erkrankungen, die Sie in Betracht ziehen mssen!

133.2 Wie gehen Sie diagnostisch vor?

133.3 Welche radiologischen Vernderungen wrden Sie bei einer Koxarthrose erwarten?

133.4 Nennen Sie konservative Behandlungsmglichkeiten der Koxarthrose!

146 Antworten und Kommentar Seite 356


Fall 134

65-jhriger Mann mit Schwellung im Bereich einer Laparotomienarbe


Bei einem 65-jhrigen Mann wurde ein Jahr zuvor narbe bemerkt. Bei der klinischen Untersuchung
eine Sigmaresektion aufgrund einer Sigmadiver- finden Sie eine reizlose Vorwlbung im Narben-
tikulitis durchgefhrt. Seit kurzem hat er eine zu- bereich bei Anspannung der Bauchdecke.
nehmende Schwellung im Bereich der Operations-

134.1 Welche Diagnose stellen Sie?

134.2 Nennen Sie prdisponierende Faktoren!

134.3 Nennen Sie 2 operative Verfahren, die zur Versorgung in Frage kommen!

134.4 Welche Komplikationen knnen postoperativ auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 357 147


Fall 135

30-jhrige Frau mit Bauchschmerzen und blutig-schleimiger Diarrh


Eine 30-jhrige Frau stellt sich mit starken abdo-
minellen Schmerzen bei Ihnen vor. Sie berichtet,
dass sie seit 5 Tagen bis zu 20-mal pro Tag Durch-
flle habe. Diese seien auch immer wieder mit Blut
und Schleim vermischt gewesen. Stuhlproben wa-
ren mikrobiologisch untersucht worden und un-
aullig gewesen. Sie veranlassen eine Rektosko-
pie und Koloskopie. Hierbei zeigt sich eine diuse
Rtung der Schleimhaut mit flchenhaften Ulzera-
tionen, die bei Berhrung bluten. Die entnomme-
nen Proben zeigen eine Entzndung von Mukosa
und Submukosa mit Kryptenabszessen.

Abb. 135.1 Befund der Koloskopie (aus Baenkler H-W


et al., Duale Reihe Innere Medizin, Thieme, 2013)

135.1 Welche Diagnose stellen Sie?

135.2 Nennen Sie 3 Komplikationen dieser Erkrankung!

135.3 Stellen Sie in der folgenden Tabelle stichpunktartig den Morbus Crohn der Colitis ulcerosa
gegenber!

Tab. 135.1
Colitis ulcerosa Morbus Crohn
Lokalisation
Ausbreitung
Histologie
Klinik
Rntgen
Endoskopie
Komplikationen

135.4 Wie sieht die chirurgische Therapie einer therapierefraktren Colitis ulcerosa aus?

135.5 ! Was versteht man unter einem toxischen Megakolon?

148 Antworten und Kommentar Seite 358


Fall 136

60-jhriger Mann mit Bewegungseinschrnkung der linken Hand


Ein 60-jhriger Mann berichtet Ihnen ber zuneh-
mende Schwierigkeiten beim Strecken zunchst
des Kleinfingers und nun auch des Ringfingers der
linken Hand. Sein Vater habe die gleichen Be-
schwerden gehabt.
Bei der klinischen Untersuchung tasten Sie der-
be Strukturen in der Hohlhand.

Abb. 136.1 Klinisches Bild der Hand (aus Fel H,


Middeke M, Duale Reihe Anamnese und klinische
Untersuchung, Thieme, 2014)

136.1 Stellen Sie eine Diagnose!

136.2 Nennen Sie prdisponierende Faktoren fr diese Erkrankung!

136.3 Welche Struktur der Hand ist pathologisch verndert?

Antworten und Kommentar Seite 360 149


Fall 137

Frhgeborenes mit Erbrechen und schleimig-blutigen Durchfllen


Sie werden auf die Kinder-Intensivstation gerufen.
Ein in der 28. Schwangerschaftswoche geborener
Junge ist dort schon seit einigen Tagen wegen
einer Beeintrchtigung seines Allgemeinzustandes
aufgefallen. Seit dem Vortag hat das Kind einen ge-
blhten Bauch und erbricht wiederholt gallig, ak-
tuell hat es auch erstmalig blutig-schleimige Sthle
abgesetzt. Im Labor findet sich eine Leukozytose
von 30 000/l und ein CRP von 15,4 mg/l. Sie las-
sen eine Abdomenbersicht (s. Abb. 137.1) an-
fertigen.

Abb. 137.1 Abdomenbersichtsaufnahme (aus Henne-


Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme, 2012)

137.1 Welche Diagnose vermuten Sie aufgrund der Anamnese und des Rntgenbildes?

137.2 Beschreiben Sie die tiologie dieser Erkrankung!

137.3 Welche Erstmanahmen ergreifen Sie?

Im Laufe der nchsten Stunden kommt es zu einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Jungen.
Die Bauchdecke hat sich zunehmend gertet und ist nun demats geschwollen.

137.4 ! Wie sieht Ihr weiteres therapeutisches Vorgehen aus?

150 Antworten und Kommentar Seite 361


Fall 138

29-jhrige Frau mit Oberbauchschmerzen und belkeit


Eine 29-jhrige Frau stellt sich bei Ihnen in der chi-
rurgischen Ambulanz mit heftigen Oberbauch-
schmerzen und belkeit vor.
Bei der klinischen Untersuchung finden Sie ein
druckschmerzhaftes Epigastrium. Die Laborwerte
sind unaullig und Sie veranlassen eine Gastro-
skopie bei der Patientin.
Es wird eine akute Gastritis diagnostiziert.

Abb. 138.1 Gastroskopiebefund der Patientin (aus


Henne-Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme,
2012)

138.1 Nennen Sie Ursachen fr eine akute Gastritis!

138.2 Wie gehen Sie therapeutisch bei dieser Patientin vor?

138.3 Nennen Sie eine Einteilung der chronischen Gastritis!

138.4 Welche Komplikationen knnen bei einer chronischen Gastritis auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 362 151


Fall 139

42-jhriger Mann mit Gewichtabnahme und rezidivierenden Oberbauch-


schmerzen
Ein 42-jhriger Mann im reduzierten Allgemein- letzten Jahren. Weiterhin klagt er ber rezidivie-
zustand berichtet ber eine zunehmende Ge- rende Schmerzen im Oberbauch. Anamnestisch
wichtsabnahme und einen Leistungsabfall in den liegt ein langjhriger Alkoholabusus vor.

139.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

139.2 Welche weiteren klinischen Befunde knnten Ihre Vermutung besttigen?

139.3 Nennen Sie weitere Risikofaktoren fr die Entstehung dieser Erkrankung!

139.4 Beschreiben Sie die weitere Diagnostik!

139.5 Nennen Sie Komplikationen dieser Erkrankung!

139.6 Beschreiben Sie die Therapie!

152 Antworten und Kommentar Seite 364


Fall 140

40-jhrige Patientin mit Fehlstellung des rechten Beines


Eine 40-jhrige Patientin ist auf der Autobahn in sanitter befreien die Frau aus dem Auto und brin-
einen Auahrunfall verwickelt worden. Bereits un- gen sie in die Klinik. An der liegenden Patientin
mittelbar nach dem Unfall klagt Sie ber so starke fllt Ihnen eine Fehlstellung des rechten Beines im
Schmerzen an der rechten Hfte, dass sie selbst Hftgelenk auf.
das Auto nicht mehr verlassen kann. Die Rettungs-

140.1 Welche Verletzungen kommen dierenzialdiagnostisch in Frage?

140.2 Welche radiologischen Untersuchungen veranlassen Sie?

140.3 Welche Diagnose stellen Sie anhand der Rntgenaufnahme? Erlutern Sie die Einteilung
der Femurkoprakturen nach Pipkin!

Abb. 140.1 Tiefe Beckenbersicht a. p. (aus Wirth C,


Mutschler W-E, Praxis der Orthopdie und Unfallchirurgie,
Thieme, 2013)

140.4 ! Beschreiben Sie die Therapie bei dieser Patientin! Welche Komplikationen knnen hier-
bei auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 366 153


Quelle: PhotoDisc

Kommentare
Fall 1
ber Meatus urethrae externus; keine Kathe-
1 Beckenfraktur terisierung der Urethra!)

Welche diagnostischen Manahmen Welche Manahmen drfen bei einer


1.1 1.2
fhren Sie durch? Blutung aus der Urethra auf keinen
klinische Untersuchung: Fall vorgenommen werden?
Kompressions-/Stauchungsschmerz am Be-
Bei Verdacht auf Verletzung der ableitenden Harn-
cken? wege darf auf keinen Fall ein transurethraler Ka-
berprfung der peripheren Durchblutung,
theter gelegt oder eine Urethrozystoskopie durch-
Motorik und Sensibilitt gefhrt werden, da dies die Harnrhre zustzlich
rektal-digitale Untersuchung: Darmverlet-
verletzen kann.
zung? Bei Ruptur der Urethra im Bereich der
Pars membranacea, tritt die Prostata hher ! Erlutern Sie die Einteilung der Be-
und ist dann hher oder nicht mehr zu tasten. 1.3
ckenfrakturen nach der AO-Klassifika-
Bildgebung: tion!
Rntgen Beckenbersicht a. p. und Sonografie

Abdomen! Einteilung der Beckenfrakturen hinsichtlich Rota-


nur bei hmodynamisch stabilen Patienten: tions- und vertikaler Stabilitt ( Abb. 1.1):
Typ A: hinterer Beckenring stabil, Kraftbertra-
Rntgen Thorax a. p. und Abdomen in Links-
seitenlage gung vertikal stabil, z. B. vordere Beckenringfrak-
CT Abdomen und Becken mit 3D-Rekon- tur, Beckenrandfrakturen
Typ B: Rotationsinstabilitt des Beckens, vertika-
struktion
bei Verdacht auf Verletzung der ableitenden le Stabilitt intakt, Becken klappt ventral auf
Harnwege: Ausscheidungsurografie oder ret- (z. B. Open-Book-Verletzung)
Typ C: komplette Instabilitt des Beckens
rograde Zysturethrografie (retrograde Injek-
tion von wasserlslichem Kontrastmittel

intakt

Abb. 1.1 AO-Klassifikation der Beckenringfrakturen: A: stabile Beckenringfraktur, B: Beckenringfraktur mit Rotations-
instabilitt, C: Beckenringfraktur mit Rotations- und vertikaler Instabilitt (aus Hirner A, Weise K, Chirurgie, Thieme,
2008)

156 Fall 1 Seite 14


Fall 2
Welche Komplikationen knnen bei tienten werden i. d. R. konservativ mit 12 Wochen
1.4
einer Beckenfraktur auftreten? Bettruhe und anschlieender schmerzabhngiger
Teilbelastung therapiert. Bei instabilen Typ B- und
intra- und retroperitoneale Blutungen durch
Typ C-Verletzungen ist eine operative Stabilisierung,
Verletzungen von A./V. iliaca communis, A./V. fe-
z. B. Plattenosteosynthesen oder Zugschrauben, not-
moralis oder direkt aus dem spongisen Kno-
wendig. Bei allen Beckenfrakturen ist unbedingt auf
chen mit Gefahr des hmorrhagischen Schocks,
eine Thromboseprophylaxe zu achten, da das Risiko
(in 90 % d.F. handelt es sich um eine vense Blu-
einer vensen Thrombose deutlich erhht ist.
tung)
Blasen- oder Harnrhrenverletzungen (meist
X

im Bereich der Pars membranacea der Urethra) Zusatzthemen fr Lerngruppen


Perforationen des Darms Anatomie des Beckens
Nervenschden AO-Klassifikation der Frakturen
hmorrhagischer Schock
Kommentar weitere Frakturen im Beckenbereich

tiopathogenese. Beckenfrakturen sind relativ


selten, meist Ausdruck massiver Gewalteinwir-
kung auf den Organismus (s. Fallbeispiel) und tre-
ten v. a. im Rahmen von Polytraumata auf (z. B.
2 Ileus
Verkehrsunflle oder Strze aus groer Hhe). Bei
lteren Menschen kann die Ursache aufgrund von Nennen Sie allgemeine Ursachen eines
2.1
osteoporotischen Vernderungen auch ein Baga- mechanischen Ileus!
telltrauma sein (typisch: undislozierte Scham- Obstruktionen (Verlegung eines Darmabschnitts
beinfraktur). ohne Durchblutungsstrung):
Verschluss der Darmlichtung durch Fremdkr-
Einteilung. Siehe Antwort zu Frage 1.3. per (z. B. Parasiten, Gallen- oder Kotsteine)
Verdickung der Darmwand durch Tumoren
Klinik. Neben ueren Verletzungen (Hma- oder Entzndungen (z. B. Divertikulitis)
tom, Prellmarke) knnen eine Beckenasymmetrie Darmatresien oder -duplikaturen
sowie Strungen von Durchblutung, Motorik und Kompression der Darmwand von auen (z. B.
Sensibilitt auallen. Blutungen aus Haut, Uroge- Lymphome, gynkologische Tumoren)
nitale und After sind mglich. Meist haben die Pa- Strangulationen (Abschnrung und gleichzeitige
tienten starke Schmerzen im Beckenbereich. Durchblutungsstrung eines Darmabschnitts):
(inkarzerierte) Hernien
Diagnostik. Die klinische Untersuchung ergibt Darmabknickungen bei Verwachsungen (z. B.
einen Kompressions- und Stauchungsschmerz so- Adhsionen, Briden, Peritonealkarzinose)
wie eine eingeschrnkte Hftgelenksbeweglichkeit. Volvulus, Invagination
Zur Beurteilung des Verletzungsausmaes sollten
unbedingt Rntgenbersichtsaufnahmen und ein Welche Ursachen fr einen paralyti-
CT des Beckens mit 3D-Rekonstruktion erfolgen. 2.2
schen Ileus kennen Sie?
Da aufgrund der Schwere des Traumas in einem
hohen Prozentsatz Begleitverletzungen bestehen, primr:
Verschluss von Mesenterialgefen (akuter
sollte ergnzend eine Sonografie oder ggf. ein CT
von Thorax und Abdomen durchgefhrt werden. Mesenterialinfarkt)
Kompression von Mesenterialgefen
Der Patient muss intensiv berwacht werden (re-
gelmige Kontrolle von Puls, Blutdruck und Hb), sekundr:
reflektorisch: nach Laparotomie, Wirbelkr-
da ein massiver Blutverlust mit konsekutivem h-
morrhagischen Schock mglich ist. perfraktur, Peritonitis oder Bauchtrauma
Stowechselerkrankungen: Diabetes mellitus,

Therapie. Die Therapie erfolgt in Abhngigkeit Urmie, Hypokalimie, Porphyrie


toxisch: Endstadium eines mechanischen Ileus
vom Frakturtyp und den Begleitverletzungen: Typ A
medikaments: Opioide, Antidepressiva
und stabile Typ B-Frakturen bei geriatrischen Pa-

Fall 2 Seite 15 157


Fall 2
Welche diagnostischen Manahmen Wrme, Medikamente (z. B. Metoclopramid
2.3
fhren Sie durch, um Ihre Verdachts- i. v.), Gabe von Gastrographin ber Magen-
diagnose zu besttigen? sonde oder p. o.
Volumenersatz (z. T. erhebliche Volumenver-
Rntgen Abdomen bersicht im Stehen oder
luste durch dem der Darmwand und Flssig-
Linksseitenlage ( Abb. 2.1): Verteilung der
keitsabgabe in das Darmlumen)
Darmgase/Flssigkeitsspiegel
Hebe-Senk-Einlauf Anregung der Darmperi-
zentral eher Dnndarmileus
staltik
auen verteilt (Kolonrahmen) eher Dickdarm-
paralytischer Ileus: Sympathikolyse mittels
ileus
Spinal- oder Periduralansthesie oder Dihy-
Gas in Gallenwegen oder -blase (Aerobilie)
droergotamin, Gabe von Peristaltika
Gallensteinileus
operativ:
CT Abdomen mit Triple-KM (oral, rektal + i. v.):
Notfallindikation bei Mesenterialinfarkt
Lokalisation einer Stenose, ggf. Nachweis der Ur-
Gallensteinileus: Entfernung des Gallensteins
sache des Ileus
ber Enterotomie
Kolon-Kontrasteinlauf: Lokalisation einer Ste-
Ausbleiben einer Besserung unter konser-
nose im Dickdarm
vativer Therapie: Lsung von Briden und Ad-
Gastrografinpassage: Lokalisation einer Stenose
hsionen
im Dnndarm
keine Operation bei paralytischem Ileus, au-
Sonografie Abdomen:
er bei Mesenterialinfarkt oder bei paralyti-
Hyper- oder Pendelperistaltik mecha-
schem Ileus als Endstadium eines mecha-
nischer Ileus
nischen Ileus
reduzierte oder aufgehobene Peristaltik pa-

ralytischer Ileus
Labor: Elektrolytverschiebungen, Hmatokrit- Kommentar
anstieg durch Volumenverlust
Definition. Der Begri Ileus beschreibt eine
Strung der Darmpassage durch Darmverschluss
Beschreiben Sie das therapeutische
2.4 oder Darmlhmung. Unterschieden wird zwischen
Vorgehen bei verschiedenen Formen
einem mechanischen und einem paralytischen
des Ileus!
(funktionellen) Ileus.
konservativ:
rezidivierendes Erbrechen: Magensonde, Nah-

rungskarenz, parenterale Ernhrung, feuchte

Duodenalileus hochsitzender
Abb. 2.1 Differenzierung
double bubble Dnndarmileus
der Ileuslokalisation: a:
schematische Darstellung,
b: meteoristisch geblhte
Dnndarmschlingen mit
Spiegelbildung bei Ileus in
der Abdomen-bersicht-
aufnahme (aus Henne-
Bruns et al., Duale Reihe
tiefsitzender Chirurgie, Thieme, 2012
Dnndarmileus Dickdarmileus und Reiser M, Kuhn F-P,
Debus J, Duale Reihe Ra-
diologie, Thieme, 2011)

a b

158 Fall 2 Seite 15


Fall 3

tiologie. Die hufigsten Ursachen fr einen Therapie. Vergleiche Antwort zu Frage 2.4.
mechanischen Ileus (s. Antwort zu Frage 2.1) sind Beim mechanischen Ileus besteht die Therapie
Briden und Adhsionen wie im Fallbeispiel (bis zu nach properativer Stabilisierung des Patienten
50 % d.F.), gefolgt von Hernien (25 %) und Tumoren in einer frhzeitigen operativen Beseitigung der
(10 %). Unterteilt man die Ursachen nach der Ileus- Obstruktion bzw. Strangulation. Beim paralyti-
lokalisation, ist bei einem Dickdarmileus in 70 % schen Ileus muss die sympathikotone Hemmung
der Flle ein Malignom nachweisbar und bei der Rezeptoren des Auerbach-Plexus aufgehoben
einem Dnndarmileus in 60 % der Flle Adhsio- werden, zunchst z. B. mittels einer Spinal- oder
nen oder Briden. Die Ursachen fr die Entstehung Periduralansthesie. Alternativ ist auch eine me-
eines paralytischen Ileus entnehmen Sie bitte der dikamentse Sympathikolyse mit Dihydroergota-
Antwort zu Frage 2.2. min und anschlieender Gabe von Peristaltika
(Metoclopramid [Paspertin] als Infusion) mglich.
Pathogenese. Der mechanische Ileus entsteht Eine Ausnahme ist der akute Mesenterialinfarkt,
durch Strangulationen bzw. Obstruktionen. Beim der eine umgehende operative Therapie sowie ggf.
paralytischen Ileus fhrt die Hemmung der Peris- auch interventionelle Manahmen mittels Lyse
taltik durch - und -Rezeptoraktivierung zu bzw. PTA erfordert (s. Fall 127).
einem Funktionsverlust des Darms. In beiden Fl-
len entwickelt sich eine intraluminale Stase mit Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Darmwandberdehnung sowie Hypoxie und dem Prognose Ileus
der Darmwand. Dabei knnen groe Flssigkeits- DD des akuten Abdomens
mengen in die Darmwand bzw. das Darmlumen Anatomie und Gefversorgung der Bauchein-
sezerniert werden. Im weiteren Verlauf kommt es
geweide
zu einer Durchwanderung der Darmwand mit
Bakterien in die Bauchhhle und nachfolgender
Peritonitis. Im Endstadium des unbehandelten
Ileus entwickelt sich ein hypovolmischer bzw.
septischer Schock.
3 Pilonidalsinus

Klinik. Der mechanische Ileus kann sich akut Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose und
3.1
oder auch langsam progredient entwickeln. Er u- nennen Sie mgliche Dierenzialdiag-
ert sich durch heftige Schmerzen, belkeit, Er- nosen! Begrnden Sie Ihre Vermutungen!
brechen, Meteorismus, Stuhl- und Windverhalt. Verdachtsdiagnose: Pilonidalsinus (Schwellung
Bei der Auskultation des Abdomens sind hoch- im Bereich der Rima ani, eitrige Sekretion, Be-
gestellte Darmgerusche zu hren. Im Gegensatz rufsanamnese)
dazu fehlen beim paralytischen Ileus Darmgeru- Analfistel (eitrige Sekretion im Bereich des
sche (Totenstille) und Schmerzen, auch hier be- Anus)
stehen allerdings Erbrechen, belkeit, Stuhl- und Steibeinteratom (Schwellung)
Windverhalt. Beide Ileusformen knnen zu einem
Schock fhren (s. Pathogenese). Nennen Sie mgliche Ursachen fr die
3.2
von Ihnen vermutete Erkrankung!
Diagnostik. Die Diagnose wird durch die
Anamnese, klinische Untersuchung und den Eindringen von Haaren und Epidermis in die
rntgenologischen Nachweis von Gas- und Fls- Subkutis bei starker Behaarung; adipses Ge-
sigkeitsspiegeln gestellt (s. Antwort zu Frage 2.3). s, mangelnde Analhygiene oder verstrktes
Die Sonografie ermglicht die Beurteilung der Pe- Schwitzen Infektion im Bereich der subkutan
ristaltik und somit die Dierenzierung zwischen eingetriebenen Haare
mechanischem und paralytischem Ileus. Insbeson- persistierender embryonaler Neuroporus zwi-
dere im Frhstadium des mechanischen Ileus, fllt schen Steibeinspitze und Analfalte (sehr selten)
eine gesteigerte Peristaltik (Pendelperistaltik)
auf, die im weiteren Verlauf nachlsst. Im Sptsta-
dium unterscheidet sich somit der mechanische
nicht mehr vom paralytischen Ileus.

Fall 3 Seite 16 159


Fall 4

3.3
Welche Therapie schlagen Sie dem Pa-
tienten vor?
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Abgrenzung des Sinus pilonidalis zur Acne in-
komplette Exzision aller Fistelgnge (Anfrbung versa und den Analfisteln
intraoperativ mit Methylenblau) mit primrer
oder sekundrer Wundheilung und evtl. plas-
tischer Deckung mittels Verschiebe- oder Schwenk-
lappen bei groen Defekten
4 Pankreaskarzinom
Kommentar Welche Untersuchungen veranlassen
4.1
Synonyme. Sinus pilonidalis, Steibeinfistel, Sie, um zu einer Diagnose zu kom-
Rekrutenabszess, Jeep Disease, Haarnestgrb- men? Welche Mglichkeiten bieten die einzelnen
chen, Steibeinzyste Methoden?
Sonografie: primre Screeningmethode bei un-
Definition und tiopathogenese. Der Pilonidal-
klaren Oberbauchbeschwerden; ggf. Nachweis
sinus ist eine im Bereich der Rima ani lokalisierte
eines Aufstaus der Gallenwege
Hauttasche, in der Epithel, Haare oder Talg einge- CT Abdomen: bessere Beurteilbarkeit insbeson-
schlossen sind. Verschiedene Ursachen knnen eine dere der Pankreasschwanzregion; ggf. Nachweis
Entzndung der Tasche auslsen. Die Entstehung
von organberschreitendem Wachstum und
dieser Hauttasche ist noch nicht geklrt: Eine Theo- Lymphknotenvergrerungen
rie geht von einer Einspieung von Haaren und ERCP: wichtige Untersuchung in der Diagnostik
Epidermis in die Subkutis mit nachfolgender Ent-
von Pankreastumoren; ggf. Darstellung von Un-
zndung aus, eine andere vermutet das Vorliegen
regelmigkeiten, Stenosen des Pankreas-Gang-
eines persistierenden embryonalen Neuroporus (s. systems und des Ductus choledochus; Mglich-
Antwort zu Frage 3.2).
keit zur Intervention mit Stenteinlage
bei entsprechendem Verdacht Endosonografie
Klinik. Betroen sind v. a. adipse, stark be- (Darstellung des Pankreas ber die Magenhinter-
haarte Mnner um das 20. Lebensjahr, die sitzen- wand): direkte Darstellung des Pankreas; ggf.
de Berufe ausben. Klinisch findet sich bei Infek-
Nachweis von organberschreitendem Wachs-
tion des Pilonidalsinus eine schmerzhafte Schwel- tum, Lymphknotenvergrerungen, oder einer
lung und Rtung im Bereich der Rima ani. Es kann Infiltration der Pfortader und V. splenica
sich Eiter aus der Fistelnung entleeren. MRT mit Cholangio-MRT (MRCP): Goldstan-
dard; Mglichkeit der kombinierten Darstellung
Diagnostik. Anamnese und klinische Unter-
von Gefstatus, Gallengngen und parenchy-
suchung insbesondere die Inspektion sind rich-
matsen Organen
tungsweisend. Eine Analfistel sollte durch eine ge-
naue proktologische Untersuchung ausgeschlossen
Welche Diagnose stellen Sie aufgrund
werden (s. Fall 60). 4.2
der Anamnese und des CT-Bildes
( Abb. 4.1)?
Therapie. Eine konservative Therapie mit Sitz-
bdern ist meist erfolglos. Die Therapie in der aku- Pankreaskopfkarzinom:
ten Situation besteht in einer Spaltung des Abszes- Klinik: Ikterus, Gewichtsverlust mit Inappetenz,
ses. Anschlieend, nach Abheilung der akuten Ent- Courvoisier-Zeichen, Alter des Patienten
zndung, sollte das komplette Fistelsystem exzi- CT-Befund: hypodense Raumforderung im Pan-

diert werden. Die Wunde wird entweder primr kreaskopfbereich


verschlossen oder granuliert sekundr. Bei groen
Defekten wird sie mittels Verschiebe- oder Welche Operation wrden Sie darauf-
4.3
Schwenklappen gedeckt. Postoperativ ist auf sorg- hin durchfhren?
fltige Hygiene zu achten.
Bei einem resektablen Pankreaskopfkarzinom sind
eine pyloruserhaltende Pankreatoduodenekto-
mie (PPPD) nach Traverso und Longmire oder

160 Fall 4 Seite 17


Fall 4

Gallenblase

A. mesenterica sup.

Pankreaskopftumor,
der in die V. cava
inferior infiltriert

V. renalis sinistra
Duodenum

rechte Niere

linke Niere

Zwerchfellschenkel Aorta

Abb. 4.2 CT Abdomen des Patienten (nach Siegenthaler et al., Lehrbuch der Inneren Medizin, Thieme, 1992)

eine partielle Duodenopankreatektomie nach


Kausch-Whipple mglich.

! Welche Strukturen werden bei einer


4.4
partiellen Duodenopankreatektomie
nach Kausch-Whipple entfernt? Wie wird die Re-
konstruktion durchgefhrt? Zeichnen Sie den
postoperativen abdominellen Situs!
entfernte Strukturen: Rechtsresektion des Pan-
kreas, Entfernung des gesamten Duodenums
und der Gallenblase mit Teilen des Ductus chole-
dochus, Magenteilresektion (Verhinderung eines
Ulcus pepticum jejunum), Entfernung der regio-
nren Lymphknoten
Rekonstruktion ( Abb. 4.3): Verbindung des
Magens, des Pankreas und der Leber mit dem
Dnndarm (Gastrojejunostomie, Pankreatikoje-
junostomie und Hepatikojejunostomie) Abb. 4.3 Rekonstruktion nach partieller Duodenopan-
kreatektomie: Die 1. Jejunalschlinge drainiert die
Gallenwege und das Pankreas, die 2. Schlinge den
Kommentar Magen. Mittels End-zu-Seit-Jejunojejunostomie werden
die beiden Schlingen miteinander verbunden (aus
Definition. Die meisten malignen Tumoren der
Weimann A, Spiegler C, Postoperative Folgen und
Bauchspeicheldrse sind Adenokarzinome, die in perioperative ernhrungsmedizinische Aspekte; aus
der Regel vom Gangepithel ausgehen. Unterschie- Riemann et al., Gastroenterologie in Klinik und Praxis,
den werden Pankreaskopf- und Pankreasschwanz- Thieme, 2007)
karzinome.

tiologie. Prdisponierende Faktoren sind bis


heute unbekannt, es werden jedoch Ernhrungs-
gewohnheiten (Adipositas), Nikotin- und Alkohol-

Fall 4 Seite 17 161


Fall 4
abusus, chronische Pankreatitis und zystische Pan- belassen und das Duodenum postpylorisch abge-
kreastumoren als Ursache diskutiert. Einige here- setzt ( Abb. 4.4). Alternativ zur Pankreatikojeju-
ditre Syndrome (z. B. Peutz-Jeghers-Syndrom) er- nostomie kann auch eine Pankreatikogastrotomie
hhen das Risiko. durchgefhrt werden. Hierbei wird das Pankreas
mit dem Magen anastomosiert. Da durch den Er-
Klinik. Das Pankreaskarzinom verursacht keine halt des Pylorus die Physiologie des oberen Gas-
Frhsymptome! Beim Pankreaskopfkarzinom ent- trointestinaltrakts weniger verndert wird, wird
wickeln sich aufgrund der engen topografischen dieses Verfahren zunehmend eingesetzt. Die on-
Lage zu den Gallenwegen frher als beim Pankre- kologische Radikalitt der beiden Operationsver-
asschwanzkarzinom Symptome wie Inappetenz, fahren wird bei kleineren Pankreaskopftumoren
Gewichtsabnahme, evtl. abdominelle Schmerzen als gleichwertig angesehen. Bei grober Infiltration
und ein schmerzloser, progredienter Ikterus bei des Duodenums muss jedoch eine Kausch-Whipp-
tastbarer prallelastischer Gallenblase (Courvoi- le-Operation erfolgen. Bei Karzinomen im
sier-Zeichen). Beim Pankreasschwanzkarzinom Schwanzbereich erfolgt eine Pankreaslinksresekti-
treten aufgrund der retroperitonealen Lage meist on mit Splenektomie. Nach R0-Resektion erhalten
nur Schmerzen auf, die vom Patienten in den R- die Patienten eine adjuvante Chemotherapie (
ckenbereich projiziert werden. Pankreaskarzinome Verlngerung der berlebenszeit). Pankreaskarzi-
gelten auch als Ursache von rezidivierenden nome gelten als inoperabel bei diuser Metastasie-
Thrombosen und sollten daher in solchen Fllen rung in Mesenterium, Omentum majus/minus oder
ausgeschlossen werden. Leber sowie bei Infiltration des Retroperitoneums
oder der Mesenterialwurzel. In dieser Situation
Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 4.1. sind eine palliative Chemotherapie sowie ggf.
In der Labordiagnostik sprechen erhhte Werte symptomatische Manahmen (z. B. Stenteinlage
von Bilirubin, alkalischer Phosphatase und -GT zum Oenhalten des Ductus choledochus) indi-
fr einen Aufstau im Bereich der ableitenden Gal- ziert.
lenwege. Zur Abklrung der Cholestaseursache
bieten sich Sonografie, Endosonografie, CT und
ERCP an, wobei letztere auch therapeutische Mg-
lichkeiten (Stenteinlage) erlaubt. Sofern eine MRT
mit MRCP verfgbar ist, ist dies zurzeit die beste
Untersuchungsmethode, da eine kombinierte Aus-
sage ber Gefstatus, Gallengnge und parenchy-
matse Organe, und somit ber Fernmetastasen
mglich ist. Zur Verlaufskontrolle sollten die Tu-
mormarker CA199 und CEA bestimmt werden.
Evtl. ist bei malignomverdchtigen Befunden auch
eine Probelaparotomie sinnvoll.

Therapie. Bei resektablen Pankreaskopfkarzi-


nomen stehen grundstzlich zwei Operationsver-
fahren zur Verfgung: die partielle Duodenopan-
kreatektomie nach Kausch-Whipple und die
pyloruserhaltende Pankreatoduodenektomie
(PPPD) nach Traverso und Longmire. Bei der
Kausch-Whipple-OP wird der Pankreaskopf mit-
samt Duodenum, Gallenblase und Magenantrum
entfernt (s. Antworten zu den Fragen 4.3 und 4.4)
und anschlieend die Kontinuitt durch Verbin-
Abb. 4.4 Rekonstruktion bei PPPD (aus Kohler B, Papilla
dung des Magens, des Pankreas und der Leber mit Vateri. Aus Keymling M, Kohler B, Lbke H, Das ERCP-
dem Dnndarm (Gastrojejunostomie, Pankreatiko- Buch, Thieme, 2012)
jejunostomie und Hepatikojejunostomie) wieder-
hergestellt. Bei der PPPD wird das Magenantrum

162 Fall 4 Seite 17


Fall 5
Prognose:. Da das Pankreaskarzinom sehr frh einer Extremitt. Der fehlende Abfluss fhrt kon-
lymphogen und hmatogen metastasiert und kei- sekutiv zur Aufhebung der kapillren Perfusion
ne Frhsymptome hat, sind bei Diagnosestellung und zur Beeintrchtigung des arteriellen Zu-
nur sehr wenige Patienten kurativ behandelbar. stroms.
Die 5-Jahres-berlebensrate nach Radikaloperati-
on betrgt auch dann nur 4 %. Die 5-Jahres-ber- Wie gehen Sie therapeutisch vor?
5.4
lebensrate aller Patienten, unabhngig vom Be-
handlungsmodus, liegt bei 0,5 %.
strikte Immobilisation (hohes Lungenembolieri-

Zusatzthemen fr Lerngruppen X
siko!), ggf. Schockbehandlung
operativ: umgehend vense Thrombektomie mit
Dierenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite- Fogarty-Katheter (s. Kommentar Fall 83); als ul-
rien zum Pankreaskarzinom tima Ratio bei ausgedehnten Nekrosen auch Am-
Stadieneinteilung des Pankreaskarzinoms nach putation der Extremitt; keine Kontraindikatio-
Hemreck nen, da vitale Indikation!
neuroendokrine Tumoren des Pankreas konservativ: Fibrinolysetherapie bei Fehlschla-
gen der operativen Therapie

Welche Komplikationen knnen sich


5.5
im Rahmen dieser Erkrankung ent-
5 Phlegmasia coerulea
wickeln?
dolens
Nekrosen bis Gangrn der Extremitt
Lungenembolie
An welche Dierenzialdiagnosen den-
5.1 Kompartmentsyndrom, Myoglobinolyse mit
ken Sie?
akutem Nierenversagen (Crush-Niere)
tiefe Beinvenenthrombose: teilweiser oder hypovolmischer Schock mit Verbrauchskoagu-
kompletter thrombotischer Verschluss des tiefen lopathie
Venensystems; livide Schwellung der betroe- Tod (Mortalittsrate: ca. 40 %)
nen Extremitt, Haut warm, periphere Pulse
tastbar, Druckschmerz an Fusohle/Wade
Phlegmasia coerulea dolens: Maximalvariante
Kommentar
einer akuten, tiefen Beinvenenthrombose mit Definition. Die Phlegmasia coerulea dolens
Strung der vensen und arteriellen Durchblu- stellt die Maximalvariante einer tiefen Beinve-
tung; livide Schwellung der betroenen Extre- nenthrombose dar.
mitt, Haut khl, fehlende Fupulse; evtl. hypo-
volmischer Schock, Trias: dem, Zyanose, tiopathogenese. Der gesamte vense Abfluss
Schmerz einer Extremitt ist unterbrochen, das Blut staut
akuter arterieller Verschluss: meist embolischer sich in die Kapillaren zurck, letztlich ist auch der
Verschluss einer Arterie; Haut khl und blass, arterielle Zufluss gestrt. Die tiologie entspricht
fehlende periphere Pulse, Schmerz, neurologi- jener der Phlebothrombose (s. Fall 83).
sche Ausflle, keine Schwellung, evtl. Schock
Klinik. Es finden sich Zeichen eines vensen
Welche dieser Dierenzialdiagnosen sowie arteriellen Verschlusses, also einerseits
5.2
ist am wahrscheinlichsten? eine Schwellung und Venenstauung und anderer-
seits Zyanose und khle Haut. Aufgrund des Rck-
Phlegmasia coerulea dolens: vense Stauung mit
staus knnen sich mehrere Liter Blut in der Extre-
Schwellung + fehlende Pulse, livide Verfrbung
mitt sammeln, wodurch sich zustzlich ein hypo-
volmischer Schock entwickeln kann. Zu weiteren
Erlutern Sie die Pathophysiologie die-
5.3 Komplikationen s. Antwort zu Frage 5.5.
ser Erkrankung!

Maximalvariante der tiefen Beinvenenthrombose


mit Verschluss des gesamten vensen Querschnitts

Fall 5 Seite 18 163


Fall 6
Diagnostik. Die Diagnose wird klinisch und Nennen Sie mgliche Dierenzialdiag-
6.2
dopplersonografisch (fehlender venser Flow + ar- nosen!
terielle Minderperfusion) gestellt.
Duodenalatresie: sofortiges, meist galliges Er-
brechen nach der Geburt, geblhter Oberbauch,
Therapie. Siehe Antwort zu Frage 5.4.
eingefallener Unterbauch; Mutter: Polyhydram-
Die Therapie besteht in einer umgehenden ve-
nion
nsen Thrombektomie mit Spaltung der Faszien
Pancreas anulare: Pankreatitis, Erbrechen, Ver-
zur Ernung des vensen Abstroms. Sollte dies
schlussikterus, geblhter Oberbauch
fehlschlagen, ist auch eine Fibrinolysetherapie
adrenogenitales Syndrom: bei Mdchen virili-
mglich. Im Anschluss ist immer eine therapeuti-
siertes Genitale; bei Salzverlustsyndrom ent-
sche Heparinisierung (20 00030 000 IE/24 h i. v.)
gleister Elektrolythaushalt (Hyponatrimie, Hy-
mit berlappender Umstellung auf eine orale Anti-
perkalimie, metabolische Azidose) mit Apathie,
koagulation (z. B. mit Phenprocoumon) fr 6 Mo-
Trinkschwche, Erbrechen ab 2./3. Lebenswoche
nate (Ziel-INR 2,53,5 bzw. Ziel-Quick 2030 %) er-
Hiatushernie, Kardiainsuzienz: schlaes (ato-
forderlich.
nisches) Erbrechen in den ersten Lebenswochen,
Gedeihstrung, Aspiration des Erbrochenen mit
Prognose. Aufgrund des foudroyanten Verlaufs
rezidivierenden bronchopulmonalen Infekten
der Erkrankung, ist in ca. 20 % der Flle eine Am-
habituelles Erbrechen: Ausschlussdiagnose;
putation notwendig. Die Mortalittsrate betrgt
Sugling spuckt/erbricht nach den Mahlzeiten,
bis zu 40 %.
keine Gedeihstrung; Mtter hufig unsicher im

Zusatzthemen fr Lerngruppen X Umgang mit dem Kind, fehlerhafte Ftterung (zu


groe Mengen), aber auch physiologische Unrei-
Paget-von-Schroetter-Syndrom fe am bergang Hiatus oesophageus Magen
arterieller Verschluss
pAVK Welche weiteren Befunde erwarten Sie
6.3
bei der klinischen Untersuchung?
sichtbare Magenperistaltik
tastbarer Tumor
6 Hypertrophische Pyloruss- verlangsamte Atmung
tenose Gedeihstrung
evtl. Bewusstseinseintrbung
An welche Erkrankung denken Sie?
6.1 Wie sichern Sie die Diagnose?
6.4
hypertrophische Pylorusstenose: Symptome ca.
Sonografie des Abdomens: muskulre Ver-
ab der 3. Lebenswoche, schwallartiges Erbrechen
dickung im Pylorusbereich ( Abb. 6.1)
nach den Mahlzeiten, Gedeihstrungen
Labor: metabolische, hypochlormische Alkalo-
se, Hypokalimie, erhhter Hmatokrit

Abb. 6.1 Hypertrophische Pyloruss-


tenose: a: Lngsschnitt durch den
Pylorus, b: Querschnitt durch den
Pylorus mit Darstellung der verdickten
Wand (> <), des vergrerten Quer-
(+ - +) und Lngsdurchmessers ( - ),
des verengten Pylorusausgangs (),
des mit Flssigkeit gefllten Magens
(M) sowie des kollabierten Bulbus
duodeni (3D) (aus Riccabona, Check-
liste Sonographie in der Pdiatrie,
Thieme, 1999)
a b

164 Fall 6 Seite 19


Fall 7
Diskutieren Sie die therapeutischen Klinik. Aullig werden die Patienten etwa ab
6.5
Manahmen! der 3. Lebenswoche, wenn sie die Mahlzeiten im
Schwall wieder erbrechen. Durch die verminder-
akut: Flssigkeits- und Elektrolytsubstitution,
te Atemfrequenz mit konsekutivem Sauersto-
Korrektur des Sure-Basen-Haushalts
mangel kommt es zu einer zunehmenden Be-
konservativ: bei leichteren Fllen hufige, kleine
wusstseinstrbung und Muskelhypotonie (Coma
Mahlzeiten bei erhhtem Oberkrper, Spasmoly-
pyloricum). Die unzureichende Nahrungs- und
tika (z. B. Methylscopolamin 1 gtt./sublingual vor
Flssigkeitsaufnahme fhrt zu einer Exsikkose
jeder Mahlzeit)
und einem Gewichtsverlust mit vermindertem
operativ: bei schweren Fllen bzw. Versagen der
Stuhlgang und Urin.
konservativen Manahmen nach Stabilisierung
des Suglings Pylorotomie nach Weber und
Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 6.4.
Ramstedt (extramukse Durchtrennung der
Muskulatur, Abb. 6.2)
Therapie. Siehe Antwort zu Frage 6.5.

Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Prognose der Pylorusstenose
Sure-Basen-Haushalt

7 Peritonitis

b c Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?


7.1
Welche Untersuchung veranlassen Sie
Abb. 6.2 Pylorotomie nach Weber und Ramstedt: a: zur Besttigung Ihrer Verdachtsdiagnose?
Querschnitt, b: Inzision, c: Spreizung des hypertrophi-
schen Muskelmantels (aus Schumpelick V, Bleese N, Anastomoseninsuzienz mit sekundrer Peri-
Mommsen U, Kurzlehrbuch Chirurgie, Thieme, 2010) tonitis: Fieber, Anstieg der Entzndungsparame-
ter (Leukozyten, CRP), diuser Druckschmerz
des Abdomens, reduzierte Darmgerusche 68 d
Kommentar postoperativ
CT Abdomen mit oraler, rektaler und intraven-
Definition und Epidemiologie. Die hypertro-
ser Kontrastmittelgabe (Triple-KM)
phische Pylorusstenose ist bedingt durch eine Hy-
pertrophie und einen Spasmus der Ringmuskulatur
Welche Form der Peritonitis liegt hier
des Pylorus. Sie tritt bei 3 von 1000 Suglingen auf 7.2
vor? Nennen Sie weitere Formen!
und betrit Jungen ca. 5-mal hufiger als Mdchen.
Es liegt eine sekundre Peritonitis infolge einer
tiopathogenese. Die tiologie ist unklar, ge- Nahtinsuzienz vor: Dabei werden die Erreger
netische Faktoren scheinen eine Rolle zu spielen, direkt eingeschleppt durch Perforation eines
da eine familire Hufung beobachtet wird. Durch Hohlorgans als Folge einer Entzndung (z. B. Di-
die progrediente muskulre Hypertrophie im Be- vertikulitis), iatrogen (Insuzienz einer chirur-
reich von Pylorus und Antrum ist der Abfluss aus gischen Naht oder intraoperative Kontaminati-
dem Magen gestrt. Der Rckstau von Magen- on) oder bei Durchwanderungsperitonitis (z. B.
inhalt fhrt zu Erbrechen mit Verlust von Magen- bei Appendizitis).
sure und somit zu einer metabolischen hypo- Bei der primren (spontanen) Peritonitis (sel-
chlormischen Alkalose mit erhhten pH- und Bi- ten, 12 %) besteht keine oene Verbindung der
karbonat-Werten. Die metabolische Alkalose wird Bauchhhle zu einem Infektionsherd, die Infek-
respiratorisch kompensiert: Die Atemfrequenz tion erfolgt im Rahmen von Begleiterkrankungen
sinkt, der pCO2 steigt an. hmatogen oder lymphogen (cave: auch die as-

Fall 7 Seite 20 165


Fall 7
zendierende Pelveoperitonitis der Frau als Folge Kommentar
einer Adnexitis wird zu den primren Peritoniti-
den gezhlt). Auftreten meist bei weiteren Risi- Definition und Einteilung. Der Begri Perito-
kofaktoren, z. B. Aszites bei Leberzirrhose, Im- nitis beschreibt eine entzndliche Erkrankung des
munsuppression (HIV) oder Tuberkulose. Bauchfells. Verschiedene Formen werden nach der
Art des Sekrets (z. B. sers, gallig, eitrig), dem zeit-
Beschreiben Sie die weitere Therapie lichen Verlauf (akut, chronisch), der Ausdehnung
7.3 (lokal, dius) oder der tiologie (primr, sekun-
bei diesem Patienten!
dr; s. Antwort zu Frage 7.2) unterschieden.
Herdsanierung: Neuanlage der Anastomose, ggf.
Vorschaltung eines protektiven Ileo- bzw. Kolos- tiopathogenese. Die Ursache knnen bakte-
tomas, alternativ Diskontinuittsresektion nach rielle, pilzbedingte, chemische oder radiogene Rei-
Hartmann (Resektion der Anastomose, Blindver- ze sein. Infolge einer Keimbesiedlung der sonst
schluss des aboralen Darmabschnitts, Ausleitung sterilen Bauchhhle entwickelt sich eine Entzn-
des oralen Darmanteils als endstndiger Anus dung mit demen und Fibrinausschwitzung. Da-
praeter) durch wird Flssigkeit aus dem Gefsystem in
Reinigung der Bauchhhle: ausgiebige Splung das Interstitium verschoben, mit nachfolgender
des Abdomens mit mehreren Litern Ringerl- Hypovolmie, bis hin zum Schock.
sung, Desinfektionsmittel (z. B. Chloramin, Tau-
rolin) Klinik. Je nach Ausdehnung der Peritonitis ent-
Antibiotikatherapie: zunchst kalkuliert nach wickelt sich eine lokalisierte Abwehrspannung bis
zu erwartendem Erregerspektrum, z. B. mit Ce- hin zum brettharten, berhrungsempfindlichen
phalosporin der 3. Generation (Cefotaxim, z. B. akuten Abdomen. Darber hinaus knnen All-
Claforan 3 2 g) und Metronidazol (z. B. Clont gemeinsymptome wie belkeit, Erbrechen, Fieber,
3 0,5 g), gezielte Umstellung nach Erreger- Anurie oder auch Sepsis bestehen.
bestimmung
postoperativ Intensivtherapie Diagnostik. Neben der klinischen Untersuchung
sollten im Labor die Entzndungsparameter (CRP,
! Was ist der Mannheimer Peritonitis- Leukozyten, PCT = Prokalzitonin), Serumelektrolyte
7.4
Index (MPI)? und Blutgase (Azidose) bestimmt werden. Mit der
Der Mannheimer Peritonitis-Index ( Tab. 7.1) ist Sonografie kann man freie Flssigkeit nachweisen.
ein krankheitsspezifischer Score, der aufgrund ver- In der Rntgenbersichtsaufnahme des Abdo-
schiedener klinischer Variablen eine Mortalitts- mens kann eine Spiegelbildung (Ileus) oder freie
prognose erlaubt. Luft (bei Perforation eines Hohlorgans) zu sehen
sein. Eine CT des Abdomens mit wasserlslichem
Kontrastmittel beweist bei Kontrastmittelaustritt
Tab. 7.1 Mannheimer Peritonitis-Index: Bei 20 Punk-
ten Letalitt nahe 0 %, bei > 29 Punkten Letalitt > 50 %. die Lsion eines Hohlorgans.
Risikofaktor Punkte
Therapie. Von klinischer Relevanz ist die Unter-
Alter > 50 Jahre 5 scheidung zwischen primrer und sekundrer Pe-
Geschlecht weiblich 5 ritonitis: Bei der primren Form ist grundstzlich
Organversagen 7 eine konservative antibiotische Therapie indi-
Malignom 4 ziert, da eine chirurgische Herdsanierung nicht
properative Peritonitisdauer > 24 h 4 mglich ist. Bei der sekundren Form (s. Antwort
zu Frage 7.3) sollte zunchst der Primrherd ope-
Ausgangspunkt nicht Dickdarm 4
rativ saniert werden und je nach Ausma der sys-
Ausbreitung diffus 6
temischen Reaktionen eine intensivmedizinische
Exsudat (nur eine Ja-Antwort) berwachung erfolgen. Eine gezielte Antibioti-
klar 0 katherapie ist auch hier obligat!
trb-eitrig 6
kotig-jauchig 12
Prognose. Die Letalitt der diusen Peritonitis
liegt bei 2030 %, zur Risiko- und Prognose-

166 Fall 7 Seite 20


Fall 8
abschtzung des einzelnen Patienten wurden ver- Erlutern Sie die Therapie!
8.4
schiedene Prognose-Scores entwickelt, von denen
v. a. der Mannheimer-Peritonitis-Index (MPI,
grozgige Wundexzision zur Keimreduktion,
Tab. 7.1) zum Einsatz kommt: Bei einer maximal
oene Wundbehandlung (anaerober Keim!),
mglichen Punktzahl von 47 steigt die Mortalitt
Splung mit H2O2
bei einem Punktwert > 29 auf > 50 % an.
einmalig 3 0005 000 IE i. m. humanes Tetanus-

Zusatzthemen fr Lerngruppen X immunglobulin (Tetagam) Neutralisation


des zirkulierenden Toxins
Anatomie und Physiologie des Peritoneums
Pseudoperitonitis
Sure-Basen-Haushalt bei Peritonitis
Anastomoseninsuzienz

8 Tetanus

Welche Erkrankung vermutet der


8.1
Hausarzt Ihrer Meinung nach bei dem
Patienten?
Tetanus (Syn.: Wundstarrkrampf): Verletzungs-
anamnese, erste klinische Zeichen des Tetanus
(Spasmen der Gesichts- und Kaumuskulatur, unspe-
zifische Prodromi wie Kopfschmerzen, Schwindel)

Welcher Erreger kommt als Auslser


8.2
in Frage? Erlutern Sie die Pathophy-
siologie der Erkrankung!
Erreger: Clostridium tetani (ubiquitr vorhan-
dener, grampositiver anaerober Sporenbildner)
C. tetani bildet ein Neurotoxin (Tetanospasmin),
das ber die Axone zu den motorischen Vorder-
hornzellen im Rckenmark wandert und dort zu a
einer Aufhebung der Renshaw-Hemmung fhrt
erhhte motorische Aktivitt mit Muskel-
krmpfen schon bei kleinsten ueren Reizen

Nennen Sie die typische klinische Trias


8.3
dieser Erkrankung!
Trismus: Kontraktur der Massetermuskulatur
Kiefersperre
Risus sardonicus: Verkrampfung der Gesichts-
muskulatur grinsendes Gesicht (Teufels-
lachen, Abb. 8.1)
Opisthotonus: berstreckung des Patienten, so-
dass er nur noch auf dem Hinterkopf und den
b
Fersen liegt
Abb. 8.1 Tetanus mit Opisthotonus und Risus sardoni-
cus (aus Hof H, Drries R, Duale Reihe Medizinische
Mikrobiologie, Thieme, 2014)

Fall 8 Seite 21 167


Fall 8
Beginn der aktiven Immunisierung mit 0,5 ml eine untergeordnete Rolle, da therapeutische Ma-
Tetanustoxoid (Tetanol) nahmen schon bei Verdacht auf Tetanus sofort be-
antibiotische Therapie, z. B. mit Penicillin G gonnen werden mssen.
(2040 Millionen IE/d i. v. fr 10 d) oder Metro-
nidazol (3 0,5 g/d i. v. fr 10 d) Therapie. Siehe Antwort zu Frage 8.4. Die The-
Behandlung der Muskelkrmpfe durch Sedie- rapie besteht in einer ausgedehnten Wundaus-
rung, z. B. mit Diazepam; in schweren Fllen schneidung, um die Bakterien zu entfernen und
auch Relaxation mit Succinylcholin und Beat- damit die Toxinproduktion zu stoppen. Die Wunde
mung wird anschlieend oen behandelt, um eine Ver-
Reizabschirmung! mehrung noch vorhandener Clostridien zu verhin-
dern. Das noch zirkulierende Tetanospasmin wird
durch die Gabe von Tetanusimmunglobulin neu-
Kommentar tralisiert. Zudem fhrt man eine aktive Immuni-
tiopathogenese. Siehe Antwort zu Frage 8.2. sierung durch. Die Proliferation der Erreger wird
Tetanusinfektionen treten hufig nach Bagatell- zudem durch Antibiotika gehemmt. Um die all-
traumen auf, in bis zu 20 % der Flle ist die Ursache gemeine Erregbarkeit zu senken, werden die Pa-
nicht mehr eruierbar. tienten von ueren Reizen abgeschirmt, sediert
und bei schweren Formen auch relaxiert und intu-
Klinik. Nach einer Inkubationszeit von 220 biert.
Tagen beginnt die Erkrankung mit unspezifischen
Prodromi wie Kopfschmerzen, Mdigkeit und ver- Prognose. Die Erkrankung dauert, sofern sie
mehrtem Schwitzen. Je krzer die Inkubationszeit, nicht letal endet, ca. 23 Wochen, die Genesung
desto schwerer der Verlauf! Das manifeste Krank- zeigt sich in einem Nachlassen der Muskelkrmpfe.
heitsbild uert sich in zunehmenden Muskel- Die Letalitt der Erkrankung betrgt auch unter
krmpfen, die sich in kraniokaudaler Richtung Intensivtherapie bis zu 50 %, sodass weiterhin die
ausbreiten. Typisch ist die Trias Trismus, Risus sar- prophylaktische Impfung die wichtigste Ma-
donicus, Opisthotonus (s. Antwort zu Frage 8.3). nahme ist. Eine durchgemachte Infektion hinter-
Zustzlich treten vegetative Strungen mit Herz- lsst keine schtzende Immunitt.
rhythmusstrungen, arteriellem Hypertonus und
Fieber bis 42 C auf. Der Patient ist bewusstseins- Prophylaxe. Da Tetanussporen ubiquitr vor-
klar. kommen, ist jede Wunde als potenziell mit C. te-
tani kontaminiert zu betrachten. Bei jeder Wund-
Diagnostik. Neben der Anamnese kann man versorgung ist somit die Kontrolle und ggf. Auri-
bei der klinischen Untersuchung evtl. als Frh- schung des Tetanusimpfschutzes obligat!
symptom feststellen, dass schnelle Wechselbewe- Die wichtigste Prophylaxe ist die aktive Imp-
gungen mit dem Kiefer erschwert sind (Vorstufe fung mit Tetanustoxoid! Die Grundimmunisierung
des Trismus). Das klinische Bild und der elektro- besteht in 3 Impfungen (zum Zeitpunkt 0, 2. Imp-
myografische Untersuchungsbefund (stndige fung nach 4 Wochen, 3. Impfung nach 612 Mona-
Aktivittspotenziale) sichern die Diagnose. Ein ten). Aurischungsimpfungen sollte alle 10 Jahre
Wundabstrich zur Erregerdiagnostik spielt nur (jeweils 1 Impfdosis) erfolgen.

Tab. 8.1 Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall (entsprechend den Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts).


Vorgeschichte der Tetanus- saubere, geringfgige Wunden alle anderen Wunden (e. g. tiefe,
impfungen (Anzahl von verschmutzte Wunden)1
Tetanusimpfungen)
unbekannt oder 01 Impfung (aktiv) Impfung (aktiv) + Immunglobuline (passiv)
2 Impfung (aktiv) Impfung (aktiv); Immunglobuline nur wenn
die Verletzung > 24 h zurckliegt
3 Impfung (aktiv), wenn die letzte Impfung (aktiv), wenn die letzte Impfung
Impfung > 10 Jahre zurckliegt > 5 Jahre zurckliegt

168 Fall 8 Seite 21


Fall 9

Zusatzthemen fr Lerngruppen X Kommentar


Dierenzialdiagnosen mit wesentlichen Ab- Definition. Divertikel sind pathologische
grenzungskriterien zum Tetanus Wandausstlpungen eines Hohlorgans. Echte Di-
Meldepflicht vertikel sind umschriebene Ausstlpungen der ge-
samten Wand im Gastrointestinaltrakt (z. B. Me-
ckel-Divertikel), als Pseudodivertikel werden Mu-
kosaaustlpungen durch Muskellcken bezeichnet
(z. B. Zenkerdivertikel, Sigmadivertikulose).
9 sophagusdivertikel
Einteilung. Das Zenkerdivertikel ist mit 70 % d.
Welche Diagnose stellen Sie aufgrund
9.1 F. das hufigste sophagusdivertikel ( Abb. 9.2).
des Rntgenbefundes ( Abb. 9.1) und
Weitere Divertikel knnen im Bereich der Trache-
der Anamnese?
albifurkation (bifurkales, parabronchiales Diver-
Zenkerdivertikel (pharyngosophageales bzw. tikel) sowie oberhalb des Zwerchfells (epiphrena-
zervikales Divertikel): typische Anamnese (Dys- les Divertikel) auftreten.
phagie, Regurgitationen, Globusgefhl, Lebens-
alter); Rntgenbild: glattbegrenzte Aussackung
der zervikalen Speiserhre mit Kontrastmittelfl- Pulsionsdivertikel
lung
Traktionsdivertikel

Errtern Sie den Pathomechanismus!


9.2 Killian- 70%
Dreieck zervikales Divertikel
Laimer- (Zenker)
Eine Koordinationsstrung des oberen sopha- Dreieck
gussphinkters (OS) fhrt zu einer intraluminalen 20%
Druckerhhung mit der Folge, dass Mukosa und parabronchiales
Divertikel
Submukosa durch die Kilian-Muskellcke (ober-
halb der Pars horizontalis des M. cricopharyngeus 10%
am bergang der willkrlichen Pharynxmuskula- epiphrenales
Divertikel
tur zur unwillkrlichen sophagusmuskulatur)
ausgestlpt werden.
Abb. 9.2 Lokalisation und Hufigkeit von sophagus-
Welche Dierenzialdiagnosen haben divertikeln (aus Hirner A, Weise K, Chirurgie, Thieme,
9.3
Sie aufgrund der Anamnese mit in Er- 2008)
wgung gezogen? Bitte begrnden Sie diese!
sophaguskarzinom: anamnestisch nicht vom Pathogenese. Pulsionsdivertikel, wie das Zen-
sophagusdivertikel zu unterscheiden weiter- kerdivertikel, entstehen (siehe Antwort zu Frage
fhrende Diagnostik (Endoskopie) notwendig 9.2) durch mangelnde Erschlaung der sopha-
Achalasie (Degeneration des Plexus myenteri- gussphinkteren. Die Druckerhhung fhrt zur Aus-
cus): gleiche Anamnese, im Rntgenbild: spitz stlpung der Mukosa und Submukosa durch Mus-
zulaufende Stenose im terminalen sophagus kellcken bzw. durch geschwchte Muskulatur
retrosternale Struma: hnliche Symptomatik oberhalb der Sphinkteren. Traktionsdivertikel,
Labor (fT3, fT4), Sonografie, Szintigrafie wie das bifurkale Divertikel, entstehen durch kon-
Dysphagia lusoria: Einengung des sophagus genitale Persistenz sophagobronchialer Gewebe-
aufgrund einer Gefanomalie brcken.

Wie wird diese Erkrankung therapiert? Klinik. Kleine Pulsions- oder Traktionsdiver-
9.4 tikel sind oft asymptomatische Zufallsbefunde.
Das Leitsymptom der sophagusdivertikel ist die
operative Abtragung des Divertikels und Myoto-
Dysphagie. Zustzlich knnen Globusgefhl, Re-
mie des OS
gurgitation von Speisen sowie Foetor ex ore durch

Fall 9 Seite 22 169


Fall 10
zersetzte Nahrungsreste, die sich im Divertikel be-
finden, auftreten. Die Regurgitation der unverdau-
10 Abszess
ten Speisen aus dem Divertikel geschieht v. a.
nachts, sodass die Gefahr von Aspirationen und Welche Diagnose stellen Sie?
10.1
rezidivierenden Pneumonien besteht. Komplika-
tionen eines sophagusdivertikels knnen Ent- Abszess: lokal begrenzte Eiteransammlung, Ent-
zndungen, Perforation mit nachfolgender Me- zndungszeichen
diastinitis, Fistelbildung oder Blutungen sein.
Welcher Erreger ist fr diese Erkran-
Diagnostik. Die Diagnose wird aufgrund der ty- 10.2
kung am hufigsten verantwortlich?
pischen Klinik und des Nachweises des Divertikels
mittels einer Kontrastaufnahme des sophagus
Staphylococcus aureus
gestellt. Bei Verdacht auf eine Perforation des Di-
weitere Erreger: E. coli, Anaerobier, Pilze
vertikels sollte diese Untersuchung mit einem
wasserlslichen Kontrastmittel durchgefhrt wer- Nennen Sie andere Krperregionen, an
10.3
den. Bei einer Endoskopie besteht die Gefahr der denen diese Erkrankung typischerwei-
Perforation bzw. das Divertikel zu bersehen. Al- se ebenfalls auftreten kann!
lerdings ist sie dennoch zum Ausschluss einer an- meist an der Krperoberflche (Haut), z. B.:
deren Ursache der Beschwerden (z. B. Refluxso- Schweidrsenabszess
phagitis, sophaguskarzinom) durch einen erfah- Pilonidalabszess
renen Endoskopiker zu empfehlen. Zustzlich kann Organabszesse, z. B.
durch eine Manometrie die Fehlfunktion des OS perityphlitischer Abszess (Mitentzndung des
nachgewiesen werden. Dies ist jedoch nicht zwin- Zkums und dessen Umgebung bei Appendizi-
gend erforderlich. tis)
Leberabszess
Therapie. Die Therapie des Zenkerdivertikels perianaler Abszess
besteht in der operativen Abtragung ber einen
Zugang an der linken Halsseite sowie einer Myoto- Welche therapeutischen Manahmen
mie des OS. Alternativ zur oenen Operation ist 10.4
ergreifen Sie?
eine transorale Spaltung der Schwelle zwischen
Divertikelhals und sophagusmund mittels eines
Merkspruch: Ubi pus, ibi evacua! = Wo es Eiter
Linearstaplers mglich. Bei nicht operablen symp- gibt, ist dieser abzulassen!
tomatischen Patienten kann bei bestimmten Di-
Wundrevision: Inzision (Entlastungsschnitt)
vertikelformen auch eine endoskopische Argon- oder Exzision (Ausschneiden des Abszesses mg-
Plasma Koagulation (APC) des Divertikelsteges er- lichst in toto ohne Ernung, um Keimver-
folgen. Bei Traktionsdivertikeln ist eine Therapie schleppung zu vermeiden); Wundabstrich, aus-
nur notwendig, wenn Beschwerden auftreten oder giebige Splung, interventionelle Drainage; ggf.
ein Bezug zum Bronchialsystem oder zum Media- Antibiotikatherapie
stinum besteht.
konservative Behandlung: lokal Zugsalbe (z. B.
Pyolysinsalbe), feuchte Verbnde (Rivanol, PVP),

Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Ruhigstellung mittels Schiene, Gips
Immer Tetanusschutz berprfen! ggf. Simul-
Anatomie des sophagus (Histologie, Ab- tanimpfung
schnitte, Engstellen, Sphinkteren)
weitere Divertikel im Gastrointestinaltrakt
Kommentar
Definition. Abszesse sind lokale, eitrige Gewe-
beeinschmelzungen, die durch eine bindegewebige
Abszessmembran von der gesunden Umgebung
abgrenzt sind.

tiopathogenese. Staph. aureus als Haupter-


reger abszedierender Infektionen kann Koagulasen

170 Fall 10 Seite 23


Fall 11
produzieren. Diese verursachen eine Thrombose sprechend dem mikrobiologischen Befund begon-
der kleinen Gefe im Entzndungsgebiet. Infolge nen werden. Ist hierdurch keine Abheilung zu er-
der mangelhaften Sauerstoversorgung des Gewe- reichen, muss eine operative Entfernung erfolgen.
bes kommt es hier zu einer Nekrose, in die Granu-
lozyten einwandern, um die Nekrose aufzulsen.
So entsteht ein mit Eiter und Bakterien gefllter
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Hohlraum, der durch eine bindegewebige Mem-
Dierenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite-
bran (Abszessmembran) von der gesunden Umge- rien zum Abszess
bung abgrenzt ist. Vergleich Abszess/Empyem
Im weiteren Verlauf kann es zu einer spontanen
nekrotisierende Fasziitis
Ernung des Abzesses mit Entleerung des Eiters
Sepsis
kommen. Entsteht dadurch eine Verbindung zwi-
schen dem Entzndungsgebiet und einer inneren
bzw. ueren Krperoberflche, resultiert eine
Fistel (z. B. perianale oder Pilonidalfistel). Diese 11 Perikarderkrankungen
kann nur ausheilen, wenn der zugrunde liegende
Entzndungsherd saniert wird. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie
Eine geschwchte Abwehrlage, z. B. bei Diabetes
11.1
anhand der Anamnese und der Befunde?
mellitus, begnstigt die Entstehung von Abszes-
Perikarderguss bei akuter Perikarditis: Klinik (re-
sen.
trosternale Schmerzen, Dyspnoe, Tachykardie, Hy-
potension), Rntgen Thorax (Herz beidseitig ver-
Klinik. Es finden sich die Kardinalsymptome
breitert, normale Lungengefzeichnung, keine
einer akuten Entzndung: Rtung (Rubor),
Lungenstauung), Echokardiogramm (Perikarder-
Schmerz (Dolor), berwrmung (Calor), Schwel-
guss vor dem rechten und hinter dem linken Ven-
lung (Tumor) und Funktionseinschrnkung
trikel, siehe Abb. 11.3.)
(Functio laesa).

Nennen Sie mgliche Ursachen fr die-


Diagnostik. Das klinische Erscheinungsbild 11.2
se Erkrankung!
(Zeichen der Entzndung, Eiteransammlung im
Gewebe) und die Anamnese (evtl. resistenzmin- Infektionen: am hufigsten Viren (Coxsackie A
dernde Grunderkrankung) erlauben bereits die Di- und B, Adenoviren), Bakterien (Mykobakterien)
agnosestellung. Im Labor zeigt sich ein Ansteigen immunologische Genese: systemischer Lupus
der Entzndungsparameter (CRP, Leukozyten, erythematodes, rheumatisches Fieber, allergi-
BSG). Mit Sonografie, CT oder MRT ist die Ein- sche Perikarditis (Serumkrankheit, Arzneimit-
schmelzung und die Tiefenausdehnung des Abs- tel), Postmyokardinfarkt- (Dressler-Syndrom)
zesses beurteilbar. bzw. Postkardiotomiesyndrom: 16 Wochen
nach herzchirurgischem Eingri bzw. Herz-
Therapie. Siehe Antwort zu Frage 10.4. infarkt; Nachweis von Antikrpern gegen Herz-
Die Therapie oberflchlicher Abszesse besteht muskel-Antigene
in einer grozgigen Inzision, besser Exzision weitere: Herzinfarkt (Pericarditis epistenocardi-
oberflchlicher Abszesse und oener Wundbe- ca), Urmie, posttraumatisch, Strahlentherapie,
handlung mit sekundrer Wundheilung. Eine An- Tumor (bergreifen per continuitatem auf das
tibiotikagabe meist nicht notwendig. Perikard oder Metastasierung)
Die Spaltung (Inzision) eines Abszesses muss in
Allgemein- oder Regionalansthesie oder unter Nennen Sie weitere klinische Befunde
Vereisung durchgefhrt werden, da bei Lokalans-
11.3
dieser Erkrankung!
thesie durch Einspritzen eines Lokalansthetikums
obere und untere Einflussstauung mit...
Keime in das umgebende Gewebe verschleppt
Hepatosplenomegalie, Stauungszirrhose
werden knnen.
Aszites, Pleuratranssudat
Organabszesse werden durch sonografisch oder
Proteinurie, Kncheldemen
CT-gesteuerte Drainageneinlage therapiert. Er-
Thrombosen der tiefen Bein- und Beckenvenen
gnzend sollte hier eine Antibiotikatherapie ent-
Hypotonie, Tachykardie, Belastungsdyspnoe

Fall 11 Seite 24 171


Fall 11
! In Abb. 11.2 ist eine mgliche Spt- Diagnostik. Die Diagnose wird aufgrund der
11.4
folge dieser Erkrankung zu sehen. Wie Klinik sowie ergnzender Untersuchungen wie
wird sie bezeichnet? EKG (gehobene konkavbogige ST-Strecke, nach ca.
2 Wochen terminal negatives T; bei grerem Er-
Pericarditis calcarea: chronisch konstriktive Peri-
guss Niedervoltage), Rntgen Thorax (Vergre-
karditis mit Kalkeinlagerungen (Pfeile) in das Peri-
rung des Herzschattens ohne Nachweis einer pul-
kard.
monalen Stauung) und Echokardiografie (Nach-
weis auch kleinster Ergussmengen) gestellt.

Therapie. Die Ursache der Perikarditis sollte


wenn mglich beseitigt werden (z. B. Antibiotika
bei bakterieller Endokarditis, Glukokortikoide bei
allergischer Genese, Dialyse bei urmischer Peri-
karditis). Zur symptomatischen Therapie werden
Antiphlogistika und Analgetika eingesetzt. Bei
Nachweis eines Perikardergusses wird eine Entlas-
tungspunktion, bei rezidivierenden Ergssen auch
eine Perikardfensterung durchgefhrt. Eine Peri-
kardpunktion erfolgt meist am halbsitzenden Pa-
tienten. Hierbei wird eine Nadel zwischen Proc. xi-
Abb. 11.3 Echokardiografie (PE = Perikarderguss, phoideus und linkem Rippenbogen im Winkel von
RA = rechter Vorhof, RV = rechter Ventrikel, LA = linker 3045 in Richtung der linken Klavikula vor-
Vorhof, LV = linker Ventrikel) (aus Bcheler E, Lackner K- geschoben. Dabei kann eine EKG-Ableitung an die
J, Thelen M, Einfhrung in die Radiologie, Thieme, Nadel angeschlossen werden, um einen Kontakt
2006) der Nadel mit dem Myokard auszuschlieen. Nach
Punktion des Perikardergusses wird ber einen
Fhrungsdraht ein weicher Katheter (Pigtail-Ka-
theter) in den Perikardbeutel vorgeschoben und
Kommentar der Erguss darber abgeleitet. Bei der Perikard-
Definition. Der Begri Perikarditis bezeichnet fensterung wird ber eine linksseitige vordere
eine Entzndung des Herzbeutels, in deren Folge Thorakotomie ein Teil des Perikards entfernt. So
sich ein Perikarderguss und eine Perikardtampo- wird eine Verbindung zwischen Perikardhhle
nade entwickeln knnen. Ein mglicher Folge- und Pleura hergestellt (pleuro-perikardiales Fens-
zustand bei unvollstndiger Ausheilung ist eine ter), ber die der Perikarderguss in die Pleura ab-
chronisch konstriktive Perikarditis mit Vernar- laufen kann und dort resorbiert wird.
bung des Herzbeutels und evtl. Einlagerung von Bei einer konstriktiven Perikarditis mit Vernar-
Kalk (Pericarditis calcarea). bung des Perikards wird das verkalkte Perikard re-
seziert (Dekortikation). Hierbei wird ber eine la-
tiopathogenese. Verschiedene Ursachen (s. terale Thorakotomie oder (meistens) eine Sterno-
Antwort zu Frage 11.2) knnen eine Perikarditis tomie so viel Perikard wie mglich entfernt. Da die
auslsen. Der Perikarderguss fhrt zu einer Behin- Verkalkungen z. T. bis in das Myokard reichen, er-
derung der diastolischen Fllung des Herzens und folgt dieser Eingri unter Einsatz der Herz-Lun-
zum Rckstau des Blutes vor dem rechten Herzen. gen-Maschine. Die Indikation sollte hierbei nicht
Gleichzeitig wird der koronare Blutfluss reduziert, zu spt gestellt werden, da sich aufgrund der Myo-
die Folge ist eine hypoxische Herzinsuzienz. Ob- kardatrophie eine akute postoperative Herzdilata-
wohl die Erkrankung primr das Perikard betrit, tion und Dekompensation entwickeln kann.
ist bei lngerem Krankheitsverlauf auch eine Atro-
phie des Myokards mglich. Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Myokarditis
Klinik. Die klinischen Symptome (s. Antwort
zu Frage 11.3) werden durch den Rckstau des
Blutes vor dem Herzen hervorgerufen.

172 Fall 11 Seite 24


Fall 12
Welche Formen der traumatischen
12 Schultergelenksluxation 12.2
Schulterluxation kennen Sie?

Welche diagnostischen und therapeuti- Luxatio anterior (hufigste Form, 8090 % der
12.1 Flle): nach vorn, Kopf steht ventral unter Proc.
schen Manahmen schlieen sich an?
coracoideus
Untersuchung von Durchblutung, Motorik und Luxatio axillaris: nach unten
Sensibilitt Luxatio posterior: nach hinten
Rntgen der Schulter in 2 Ebenen: Nachweis der
Luxation und Ausschluss einer Fraktur Welche Komplikationen knnen auf-
Reposition unter Analgosedierung (z. B. Midazo- 12.3
treten?
lam + Tramadol) nach Arlt (Zug am Arm des sit-
zenden Patienten, Stuhllehne als Hypomochlion, Kapsellsionen (100 % d.F.)
Abb. 12.1) oder nach Hippokrates (Zug am Bankart-Lsion: Lsion des vorderen Pfannen-
Arm des liegenden Patienten, Ferse wird als Hy- randes mit Abriss des Labrum glenoidale (80 % d.
pomochlion in die Axilla des Patienten ge- F.)
stemmt, Abb. 12.2) Hill-Sachs-Lsion: dorsolaterale Impressions-
anschlieend Ruhigstellung im Gilchrist-Ver- fraktur am Humeruskopf durch den Pfannenrand
band fr 12 Wochen, abhngig vom Alter des (6080 % d.F.)
Patienten: Je lter der Patient ist, desto krzer, Abrissfrakturen der Sehnenanstze am Tubercu-
da die Gefahr einer Schultereinsteifung grer lum majus oder minus (20 % d.F.)
ist! Humeruskopfluxationsfrakturen
Verletzungen von Nerven und Gefen (v. a. N.
axillaris)

Kommentar
Allgemeines. Aufgrund der anatomischen Ver-
45 hltnisse ist die Schultergelenkluxation mit 50 %
2 1
der Flle die hufigste Luxation beim Menschen:
Eine kncherne Fhrung fehlt, das Gelenk wird
nur durch die sog. Rotatorenmanschette (M. su-
praspinatus, M. infraspinatus, M. subscapularis, M.
teres minor) stabilisiert. Dadurch ist das Schulter-
gelenk einerseits das beweglichste Gelenk des
menschlichen Krpers, andererseits ist es beson-
Abb. 12.1 Reposition nach Arlt (aus Schumpelick V,
Bleese N, Mommsen U, Kurzlehrbuch Chirurgie, Thie- ders anfllig fr Luxationen. Die hufigste trauma-
me, 2010) tische Luxation ist die Luxatio anterior, sie ent-
steht durch eine forcierte Auenrotation und Ab-
duktion.

Klinik. Der Patient klagt ber eine schmerzhaf-


te Bewegungseinschrnkung und hlt den Arm
leicht abduziert.

Diagnostik. Bei der Inspektion findet sich eine


deformierte Schulterkontur, der Schulterkopf ist
auerhalb der Gelenkpfanne zu tasten. Vor jeder
therapeutischen Manahme sollten Durchblu-
tung, Motorik und Sensibilitt berprft und do-
Abb. 12.2 Reposition nach Hippokrates (aus Schumpe- kumentiert, sowie ein Rntgen der Schulter in 2
lick V, Bleese N, Mommsen U, Kurzlehrbuch Chirurgie, Ebenen angefertigt werden ( Abb. 12.3). Bei ein-
Thieme, 2010) deutiger Klinik kann auch zuerst reponiert wer-
den, dann die Rntgenkontrolle erfolgen. Im wei-

Fall 12 Seite 25 173


Fall 13
teren Verlauf kann zum Ausschluss einer Schdi- mie nach Weber mit Auenrotation des Armes
gung der periartikulren Weichteile (d. h. Bnder, um 25 durchgefhrt. Der Kapseldefekt wird da-
Sehnen, Kapsel, Labrum glenoidale) ein MRT (auch durch weit nach hinten verlagert, sodass er nicht
als Arthro-MRT) sinnvoll sein. mehr am Glenoidalrand einhaken kann und eine
Reluxation verhindert wird. Die OP nach Eden-Hy-
binette wird bei flacher Schultergelenkspfanne
durchgefhrt: Ein kortikospongiser Knochenspan
wird in den subchondralen Knochen des Glenoids
eingebracht und der vordere Pfannenrand angeho-
ben. Zustzlich wird die vordere Kapsel gerat.

Prognose. Bei Nachweis einer Bankart-Lsion


bei unter 30-Jhrigen ist eine operative Versor-
gung notwendig, um eine Reluxation oder habitu-
elle Luxation zu vermeiden. Die Rezidivrate bei
jungen Patienten betrgt sonst fast 100 %. In jedem
Fall ist zur Wiederherstellung der Schulterfunktion
meist eine lngere physiotherapeutische Nach-
behandlung notwendig.

Abb. 12.3 Vordere Schulterluxation a. p. und tangential


Zusatzthemen fr Lerngruppen X
(aus Henne-Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme, Anatomie des Schultergelenks
2012) weitere Verletzungen im Schulterbereich (z. B.
Rotatorenmanschettenruptur)
Therapie. Nach Ausschluss einer Fraktur erfolgt habituelle Schulterluxation
die Reposition unter leichter Sedierung und An-
algesie nach der Methode von Arlt oder Hippo-
krates (s. Antwort zu Frage 12.1). Die Methode
nach Kocher mit aufeinanderfolgender Addukti- 13 Spontane sophagus-
on, Auenrotation, Elevation und Innenrotation ruptur (Boerhaave-
des Armes sollte aufgrund einer erhhten Trau-
matisierung und Gefahr der Schdigung von Ner- Syndrom)
ven und Gefen nicht durchgefhrt werden. Nach
der Reposition mssen erneut die periphere Welche Diagnosen kommen aufgrund
13.1
Durchblutung und Innervation kontrolliert und der Symptomatik in Frage? Welche
ein Rntgen der Schulter in 2 Ebenen durch- Symptome erwarten Sie jeweils?
gefhrt werden. spontane sophagusruptur (Boerhaave-Syn-
Indikationen fr ein operatives Vorgehen sind drom): strkste retrosternale Schmerzen, Dys-
Gef-Nerven-Verletzungen, dislozierte Frakturen pnoe, Mediastinal- und Hautemphysem
und wiederholte Luxationen bei jngeren Patien- perforiertes Gastroduodenalulkus: Zeichen des
ten. Der Goldstandard ist die arthroskopisch assis- akuten Abdomens (z. B. Bauchschmerz, belkeit,
tierte Refixation des Labrum glenoidale am Pfan- Erbrechen, Meteorismus), epigastrische Schmer-
nenrand durch einen sog. Knochenanker (z. B. Mit- zen
ec-Anker). In der gleichen Sitzung wird ein sog. Spontanpneumothorax: Dyspnoe, Zyanose,
Kapsel-Shift durchgefhrt, bei dem die ventrale Schmerzen, Schockgefahr!
Gelenkkapsel durch ein bereinandersteppen der Lungenembolie: Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose,
Kapselanteile gerat wird. Hierdurch wird die Au- obere Einflussstauung, Schockgefahr!
enrotation eingeschrnkt und so einer Reluxation Myokardinfarkt: retrosternale Schmerzen, evtl.
vorgebeugt. Bei Nachweis einer Hill-Sachs-Delle mit Ausstrahlung in Hals, Unterkiefer, (linken)
wird diese Impression angehoben, mit Spongiosa Arm; belkeit, Dyspnoe, Tachy- oder Bradykar-
unterfttert und eine subkapitale Drehosteoto- die, Schockgefahr!

174 Fall 13 Seite 26


Fall 13
Aneurysma dissecans der Aorta: Schmerzen mit kann sich eine Mediastinitis, bis hin zur Sepsis,
Ausstrahlung in Rcken, Beine, Nacken; Organ- entwickeln.
minderperfusion Schock, Hemiparesen, akutes
Nierenversagen Diagnostik. Die Diagnose wird anhand der ty-
pischen Anamnese und Symptome und durch
Welche Diagnose stellen Sie anhand eine Rntgenkontrastaufnahme des sophagus
13.2
der Rntgenaufnahme? bzw. ein CT Thorax mit oraler Kontrastmittelgabe
gestellt.
sophagusruptur mit Kontrastmittelaustritt
Wichtig: Es muss unbedingt ein wasserlsliches
Kontrastmittel, z. B. Gastrografin, verwendet wer-
Welche Therapiemanahmen ergrei-
13.3 den, da Barium eine Bariummediastinitis auslsen
fen Sie?
kann.
Eine spontane sophagusruptur verlangt einen Im Rntgen Thorax kann evtl. eine Verbreite-
Notfalleingri: ber eine Thorakotomie oder La- rung des Mediastinums, Luft entlang des sopha-
parotomie (bei tiefen Verletzungen) wird der De- gus oder auch Pleuraexsudate zu sehen sein. Eine
fekt bernht und die Naht mit umliegendem sophagoskopie ist nur in Ausnahmefllen zur Be-
Gewebe gesichert (Pleura- oder Omentoplastik), urteilung der Schleimhaut erforderlich.
zustzlich werden mehrere Drainagen in Media-
stinum und Pleurahhle eingelegt; ultima Ratio Therapie. Die Therapie (s. Antwort zu Frage
bei ausgedehnten Defekten: sophagusresekti- 13.3) hngt von Zeitpunkt und Ausma der Perfo-
on ration ab: Bei frischen Perforationen ( < 12 h) wird
antibiotische Abdeckung, z. B. mit Cephalospori- primr eine bernhung der Perforationsstel-
nen der 3. Generation + Metronidazol; parente- le + Deckung der Naht mit dem Magenfundus
rale Ernhrung durchgefhrt mit Einlage von Drainagen und anti-
bei Perforationen lter als 12 Stunden und klei- biotischer Abdeckung, z. B. mit Cefotaxim 3 2 g
nen iatrogenen Verletzungen: nur Drainage von i. v. + Metronidazol 2 0,5 g i. v. Ist eine Naht des
Perforationsstelle und Abszesshhle, antibioti- Defektes wegen ausgedehnter Zerreiung nicht
sche Abdeckung, parenterale Ernhrung mglich, wird als ultima Ratio eine sophagusre-
sektion durchgefhrt. Bei lteren Verletzungen
Nennen Sie die hufigsten Ursachen wird nur eine operative Drainage und eine Anti-
13.4
fr die traumatische sophagusper- biotikatherapie durchgefhrt. Zustzlich kann en-
foration! doskopisch ein Stent eingelegt werden, um die
Perforationsstelle von innen zu verschlieen.
iatrogen (80 % der Rupturen): Endoskopie, Bou-
gierung von Stenosen
Prognose. Die Prognose ist abhngig vom Zeit-
Fremdkrper
punkt der Therapieeinleitung: Bei sptem Beginn
penetrierendes (z. B. Schuss- und Stichverletzun-
kann die Letalitt aufgrund der sich entwickelnden
gen) oder stumpfes Thoraxtrauma
Mediastinitis bis zu 50 % betragen.

Kommentar Zusatzthemen fr Lerngruppen X


tiopathogenese. Das Boerhaave-Syndrom Mallory-Weiss-Syndrom
(Syn.: spontane sophagusruptur) bezeichnet eine Varizenblutung aus sophagus oder Kardia
komplette Ruptur aller Wandschichten des dis- Mediastinitis
talen sophagus bei pltzlicher Druckerhhung.
Die Ruptur wird meist durch sehr starkes Erbre-
chen nach groen Mahlzeiten und Alkoholgenuss
ausgelst.

Klinik. Die Patienten klagen ber starke retro-


sternale Schmerzen und Dyspnoe. Oft ist auch
eine Hmatemesis und ein Mediastinal- und Hau-
temphysem zu beobachten. Im weiteren Verlauf

Fall 13 Seite 26 175


Fall 14

14 Perianalvenenthrombose Kommentar
Definition. Thrombosen perianaler Venen sind
Welche Diagnose vermuten Sie auf- gekennzeichnet durch eine pltzlich einsetzende,
14.1
grund der Anamnese? schmerzhafte livide Schwellung im perianalen Be-
reich und werden oft flschlicherweise als uere
Perianalvenenthrombose: Anamnese (pltzlich
Hmorrhoiden bezeichnet.
einschieender analer Schmerz nach Defkation)
tiopathogenese. Starkes Pressen wie beim
Kann es sich hierbei um eine Hmor-
14.2 Stuhlgang oder bei der Geburt fhrt zu einer
rhoide im Stadium IV handeln? Nen-
thrombotischen Verlegung der Venen. Auch Expo-
nen Sie Abgrenzungskriterien!
sition in feuchter Klte, z. B. beim Segeln oder
Eine Hmorrhoide im Stadium IV kann zwar vor Surfen, kann eine Perianalvenenthrombose aus-
die Linea dentata prolabieren, ist dann aber trotz- lsen.
dem von Schleimhaut bedeckt. Eine Perianalve-
nenthrombose liegt auerhalb der Linea dentata Klinik. Die Patienten beschreiben einen pltz-
und ist von Plattenepithel bedeckt. lich einschieenden Schmerz im Analbereich (s.
Fallbeispiel).
Welche Therapie schlagen Sie der Pa-
14.3
tientin vor? Diagnostik. Bei der Inspektion findet sich peri-
anal ein praller, livider, von Plattenepithel bedeck-
Stichinzision in Lokalansthesie oder Vereisung
ter Knoten auerhalb der Linea dentata. Eine rek-
Ausrumung des Hmatoms
tal-digitale Untersuchung ist aufgrund der starken
Schmerzhaftigkeit meist nicht mglich.
Was ist eine Mariske?
14.4
Therapie. Die Therapie der frischen Perianal-
Nach Abheilen der Perianalvenenthrombose ver- venenthrombose besteht in der Inzision, in Lokal-
bleibt die dilatierte Haut als sog. Mariske (schlae ansthesie oder Vereisung, mit Ausrumung des
perianale Hautfalte) zurck ( Abb. 14.2). Thrombus. Bei lteren Thrombosen (> 12 Wo-
chen) klagen die Patienten meist nur noch ber
geringe Beschwerden. Lokalansthesierende Sal-
ben (z. B. Dolo-Posterine) und Sitzbder reichen
meist aus. Nach Abheilung bleibt die dilatierte Pe-
rianalhaut als sog. Mariske zurck.

Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Anatomie des Analkanals
Hmorrhoiden
Analfistel

15 Osteomyelitis

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie


15.1
anhand von Anamnese und Rntgen?

Abb. 14.2 Typischer klinischer Befund einer Mariske akute hmatogene Osteomyelitis: Anamnese (Z. n.
(aus Winkler R, Otto P, Schiedeck T, Proktologie, Streptokokkeninfekt), Klinik (berwrmter, ge-
Thieme, 2011) schwollener, druckschmerzhafter Oberschenkel)
und Rntgen (periostale Abhebungen, Ossifikatio-
nen, fleckige Osteolysen)

176 Fall 15 Seite 28


Fall 15
Welche Untersuchungen kommen in chronische Osteomyelitis (> 6 Wochen):
15.2
Frage, um Ihre Verdachtsdiagnose zu primr chronische Formen: Brodie-Abszess

besttigen? (radiologisch runde Abszesshhle mit skleroti-


schem Randsaum), plasmazellulre Osteomy-
Rntgenaufnahme (erst nach ca. 2 Wochen Ver-
elitis (sklerosierende Knochenentzndung mit
nderungen nachweisbar): fleckige Osteolysen,
zentraler Hhle, die fast ausschlielich Plasma-
Periostabhebungen und Ossifikationen der um-
zellen enthlt, kein Nachweis von Bakterien),
gebenden Weichteile, Usurierungen der Kortika-
sklerosierende Osteomyelitis Garr (osteos-
lis, spter auch Sequesterbildungen (lokale
klerotische Vernderungen evtl. des gesamten
Thrombosierung fhrt zu Knocheninfarkt, das
Markraums)
betroene Gewebe bleibt im Zentrum des Ent-
sekundr chronische Formen: nicht ausgeheil-
zndungsherdes abgetrennt [demarkiert] vom
te akute Osteomyelitis
gesunden Gewebe zurck)
Sonderformen: spezifische Osteomyelitis, z. B.
Sonografie: v. a. bei Suglingen oder auch zum
durch Mycobacterium tuberculosis, Salmonella
Nachweis eines Weichteilabszesses
typhii oder Pilze.
MRT (Methode der Wahl): frhzeitiger Nachweis
von Vernderungen, hohe Spezifitt und Sensiti-
vitt, insbesondere Abgrenzung zum Ewing-Sar- Kommentar
kom
Definition. Die Osteomyelitis ist eine eitrige
bei unklaren Befunden: Punktion des Befundes
Infektion des Knochenmarks. Der Begri Osteitis
histologische sowie mikrobiologische Unter-
wird gelegentlich fr lokale Knochenentzndun-
suchung
gen nach Trauma oder Operation verwendet. Die
Infektion kann bei Suglingen durch die Gef-
! Welche Erkrankung mssen Sie die-
15.3 durchdringung der Epiphysenfuge bzw. bei Er-
renzialdiagnostisch auf jeden Fall aus-
wachsenen per continuitatem auf das Gelenk
schlieen?
bergreifen und zu einer Arthritis fhren. Bei Kin-
Ewing-Sarkom: hnliche (Para-)Klinik (Fieber, dern bildet die Epiphysenfuge eine Barriere und
Leukozytose, lokale Schwellung und berwr- die Infektion betrit v. a. die Meta- und Diaphyse.
mung) und Vernderungen im Rntgenbild un-
bedingt Punktion und histologische Unter- tiopathogenese. Die verschiedenen Formen
suchung! der Osteomyelitis werden in der Antwort zu Frage
15.5 beschrieben. Die akute endogene oder hma-
Wie gehen Sie therapeutisch vor, falls togene Osteomyelitis betrit v. a. Suglinge (ca.
15.4 20 % d.F.) und Kinder (ca. 80 % d.F.) in Folge von All-
sich Ihre Verdachtsdiagnose besttigt?
gemeininfekten. Whrend bei Suglingen in > 50 %
initial kalkulierte Antibiotikatherapie, hier z. B.
d.F. Streptokokken nachweisbar sind, dominieren
mit Penicillin G bei Verdacht auf Streptokokken-
bei der eher seltenen endogenen Osteomyelitis im
infektion Erwachsenenalter Staphylokokken. Bei der akuten
Umstellung der Antibiotikatherapie nach Erre-
exogenen oder posttraumatischen Osteomyelitis
gerisolierung aus Blutkultur oder Punktion, The-
wird berwiegend Staph. aureus nachgewiesen.
rapie zunchst fr 2 Wochen i. v., dann oral fr Chronische Infektionen des Knochens knnen
23 Monate
entweder primr bei guter Abwehrlage des Orga-
Ruhigstellung der Extremitt
nismus und geringer Virulenz des Erregers oder
frhzeitig operative Therapie bei ausbleiben-
sekundr nach nicht ausgeheilter akuter Osteomy-
dem Erfolg: Drainage von Abszessen, Entfernung
elitis entstehen.
von Sequestern
Klinik. Bei den akuten Formen finden sich lo-
Wie wird diese Erkrankung nach tio- kale Entzndungszeichen wie Schwellung, ber-
15.5
logie und Verlauf eingeteilt?
wrmung und Rtung sowie zustzlich v. a. bei
akute Osteomyelitis: endogene (hmatogene) Suglingen Allgemeinsymptome wie Fieber und
und exogene (posttraumatische) Formen Schttelfrost. Die betroene Extremitt wird in
Schonstellung gehalten. Bei den chronischen For-

Fall 15 Seite 28 177


Fall 16
men treten meist nur unspezifische Symptome
wie nchtliche Schmerzen und lokale Schwellung
16 Postoperatives Fieber
auf.
Nennen Sie mgliche Ursachen fr
16.1
Diagnostik. Laborchemisch findet sich eine Er- postoperatives Fieber!
hhung der Entzndungsparameter (CRP, Leuko- perioperatives Fieber: Atelektasen der Lunge,
zyten, BSG). Der Entzndungsherd wird radio- maligne Hyperthermie, septische oder neurochi-
logisch lokalisiert (s. Antwort zu Frage 15.2). Dif- rurgische Operationen, Schdel-Hirn-Trauma
ferenzialdiagnostisch sollte unbedingt das Ewing- (SHT), Reaktion auf Medikamente oder Blut-
Sarkom ausgeschlossen werden, da sich dieser transfusionen
maligne Knochentumor des Kindes- und Jugend- Fieber an den ersten 2 postoperativen Tagen:
alters klinische hnlich wie die Osteomyelitis pr- Wundinfekte, (Aspirations-)Pneumonie, Resorp-
sentiert: Bei entsprechendem Befund sollte kurz- tionsfieber, Postaggressionsstowechsel, Sepsis
fristig eine Biopsie und histologische Unter- Fieber > 2 Tage nach der Operation: Wund-
suchung erfolgen. infekt, Anastomoseninsuzienz mit Peritonitis,
intraabdomineller Abszess, Infektion eines zent-
Therapie. Wichtig ist eine rasche Antibioti- ralvensen Zugangs, Harnwegsinfekt (Blasen-
katherapie (s. Antwort zu Frage 15.4)! Hierbei katheter!), tiefe Beinvenenthrombose, Phlebitis,
kommen initial je nach Lebensalter und zu erwar- Lungenembolie, Pneumonie, Cholezystitis
tendem Erregerspektrum Penicillin G, Flucloxacil- (Stressgallenblase), Kolitis, Sinusitis
lin (z. B. Staphylex), Clindamycin (z. B. Sobelin)
und Cefotaxim (z. B. Claforan) zum Einsatz. Nach Welche diagnostischen Manahmen
Erregernachweis wird die Antibiotikatherapie ggf. 16.2
veranlassen Sie, um die Ursache des
umgestellt und fr 23 Monate oral fortgefhrt. Fiebers zu klren?
Bei ausbleibendem Erfolg oder Abszedierung ist
eine frhzeitige operative Therapie, evtl. mit Ein-
Anamnese: Bluttransfusionen, Medikamente
lage von antibiotikahaltigen Ketten und Saug-
klinische Untersuchung: Inspektion der Wun-
Spl-Drainage, indiziert. den, Infektionszeichen an (zentralen) Venen-
kathetern, Hinweise auf Thrombose oder Throm-
Prognose. Entscheidend ist der frhe Therapie- bophlebitis
beginn! Bei rechtzeitiger Antibiotikagabe ist die
Labor: Entzndungsparameter (CRP, BSG, Leuko-
Prognose gut. Bei spter Diagnosestellung und zyten), Urinstatus, Blutkulturen im Fieber-
Therapie resultieren in bis zu 50 % der Flle bei anstieg, Einschicken von Katheterspitzen zur mi-
Suglingen und Kindern Defektheilungen und krobiologischen Untersuchung + Antibiogramm
Wachstumsstrungen durch Schdigung der Epi-
Rntgen Thorax: Ausschluss Pneumonie, Atelek-
physenfugen. In 20 % d.F. geht die akute in eine tasen
chronische Entzndung ber.
CT mit wasserlslichem Kontrastmittel bei Ver-
Die akute exogene Osteomyelitis des Erwachse- dacht auf Anastomoseninsuzienz (Triple-KM:
nenalters geht hufig in einen chronischen Ver- oral, rektal, intravens)
lauf ber. Rezidive sind noch Jahrzehnte nach der
chirurgische Exploration bei unklaren Befunden
Primrinfektion mglich. Typisch sind Bewegungs- als ultima Ratio
und Belastungsschmerzen, trophische Strungen
und Fistelbildungen. Bei therapieresistenten Be- Welche therapeutischen Manahmen
16.3
schwerden ist in seltenen Fllen eine Amputation ergreifen Sie?
indiziert (Amputationsrate bei exogener Osteomy- Ursachenbeseitigung: Entfernung von Kathe-
elitis 6 %). tern, ggf. chirurgische Revision (Anastomosenin-
suzienz, Abszesse)
Zusatzthemen fr Lerngruppen X kalkulierte bzw. gezielte (nach Antibiogramm)
Antibiotikatherapie
eitrige Arthritis
symptomatische Manahmen: Khlung, medi-
Ewing-Sarkom
kamentse Fiebersenkung (z. B. Paracetamol,
Metamizol)

178 Fall 16 Seite 29


Fall 17
Nennen Sie prophylaktische Manah-
16.4
men, um das Risiko postoperativen
17 Gallengangskarzinom
Fiebers zu reduzieren!
Was beschreibt das Courvoisier-Zei-
bei Darmeingrien properative Darmsplung 17.1
chen?
zur Keimreduktion, intraoperativ Single-Shot-
Antibiotikaprophylaxe (z. B. mit Metronidazol Schmerzloser Ikterus bei tastbar vergrerter
1 0,5 g und Cephalosporin der 3. Generation Gallenblase: Dieser Befund ist bis zum Beweis des
[z. B. Ceftriaxon 1 2 g]) Gegenteils dringend verdchtig auf einen malig-
intraoperativ: strenge Asepsis, schnelles, atrau- nen Tumor der ableitenden Gallenwege oder des
matisches Operieren Pankreas.
postoperativ: Katheterpflege; Entfernen von Ka-
thetern sobald wie mglich, Hndedesinfektion Welche weiteren Untersuchungen ver-
17.2
vor und nach Patientenbehandlung; Kranken- anlassen Sie, um zu einer Diagnose zu
gymnastik (Pneumonieprophylaxe) kommen?
ERCP oder PTC: Beurteilung der Tumorausdeh-
Kommentar nung in den Gallenwegen
CT Abdomen: Infiltration von Nachbarorganen?
Definition. Fieber ist definiert als Erhhung Metastasen?
der Krperkerntemperatur > 38 C durch eine ver- Angiografie: Infiltration von Gefen?
nderte hypothalamische Wrmeregulation. Von Kombination von Cholangio- und Angio-MRT:
postoperativem Fieber spricht man bei einer ent- exakte Abbildung von Gallenwegen und Gefen
sprechenden Erhhung der Krperkerntemperatur
bis zum 10. postoperativen Tag. ! Welchem Typ eines Klatskin-Tumors
17.3
(Hepatikusgabeltumor) entspricht die-
tiologie. Die hufigsten Ursachen fr post- ser Befund nach der Klassifikation nach Bismuth
operatives Fieber sind Venenverweilkatheter-, und Corlette?
Wund-, Atemwegs- und Harnwegsinfektionen (s.
Antwort zu Frage 16.1). Die hufigsten Erreger Es handelt sich hierbei um den Typ II eines Klats-
sind Staphylokokken, gramnegative Enterobakte- kin-Tumors (s. Tab. 17.1).
rien (E. coli, Klebsiellen), Enterokokken und v. a.
auf Intensivstationen Pseudomonaden und Pilze. Tab. 17.1 Klassifikation der Gallengangskarzinome im
Bei Fieber und Erhhung der Entzndungsparame- Bereich der Hepatikusgabel.
ter um den 7. postoperativen Tag nach einem Typ I Tumor des Ductus hepaticus communis ohne
Darmeingri sollte insbesondere an eine Anasto- Beteiligung der Hepatikusgabel
moseninsuzienz gedacht werden. Typ II Tumor auf Hhe der Hepatikusgabel, Ob-
struktion beider Ducti hepatici, keine Betei-
Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 16.2. ligung der Segmentgallengnge
Typ III Obstruktion beider Ducti hepatici, einseitige
Therapie. Manahmen bei erfolgter Infektion Beteiligung der Segmentgallengnge
siehe Antwort zu Frage 16.3. Aber: Die beste The-
IIIa Segmentgallengnge rechts beteiligt
IIIb Segmentgallengnge links beteiligt
rapie ist die Prophylaxe (s. Antwort zu Frage 16.4),
d. h. beim Umgang mit Patienten ist auf asepti- Typ IV Obstruktion beider Ducti hepatici mit beid-
seitiger Beteiligung der Segmentgallengnge
sches Arbeiten zu achten! Die Hnde des Per-
sonals sind der wichtigste bertragungsweg fr
Infektionen!
Welche therapeutischen Mglichkei-
17.4
Zusatzthemen fr Lerngruppen X ten haben Sie bei dieser Diagnose?
Bei jedem Gallengangskarzinom, dessen Inopera-
maligne Hyperthermie
bilitt nicht gesichert ist, besteht die Indikation
Fieber (hufigste Ursachen, Fiebertypen, Un-
zur operativen Exploration. Bei Karzinomen im
tersuchungen)
Bereich der Hepatikusgabel gibt es in Abhngigkeit

Fall 17 Seite 30 179


Fall 18
vom intraoperativen Befund verschiedene Mg- gefhrt werden. Bei Inoperabilitt sollte der Gal-
lichkeiten: leabfluss mittels PTCD oder ERCP ermglicht
keine Gef- und Leberinfiltration: Hepatikus- werden.
gabelresektion, Anastomosierung zwischen einer
ausgeschalteten Jejunalschlinge (nach Y-Roux) Prognose. In ca. 90 % der Flle ist sowohl kon-
mit Hepatikussegmentsten (biliodigestive servativ als auch operativ nur noch ein palliatives
Anastomose), ausgedehnte Lymphonodektomie Vorgehen mglich. Die 5-Jahres-berlebensrate
des Lig. hepatoduodenale, Cholezystektomie liegt aus diesem Grund nur bei 1020 %.
Leberinfiltration: Erweiterung des Eingris um

eine Hemihepatektomie unter Mitnahme des Lo-


bus caudatus
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Inoperabilitt: Ermglichung des Galleabflusses
Gallenblasenkarzinom
durch Einlage einer Endoprothese in die Tumor-
gutartige Tumoren der Gallenblase und Gallen-
stenose mittels PTCD (perkutane transhepatische wege
Choledochus-Drainage Abfluss nach auen)
oder mittels ERCP (endoskopisch retrograde Chol-
angiopankreatikografie Abfluss nach innen)
18 Periphere arterielle
Kommentar Verschlusskrankheit
Epidemiologie. Gallengangskarzinome sind (pAVK)
selten, die Hufigkeit betrgt ca. 23 Flle/100 000
Einwohner/Jahr. Nennen Sie Risikofaktoren fr die pe-
18.1
riphere arterielle Verschlusskrankheit
tiopathogenese. Vermutet wird ein Zusam- (pAVK)!
menhang mit chronischen Entzndungen der Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Hyper-
Gallenblase bzw. Gallenwege (v. a. durch Steinlei- lipid- und Hypercholesterinmie, Nikotinabusus,
den). Die Karzinome wachsen langsam und metas- Adipositas, genetisch bedingte Geferkrankun-
tasieren spt, sind jedoch aufgrund der ungnsti- gen (z. B. Morbus Winiwarter-Brger)
gen Lokalisation am Leberhilus fr die chirurgi-
sche Therapie problematisch. Welchem Stadium nach der Einteilung
18.2
nach Fontaine entspricht die bei dem
Klinik. Die Erkrankung manifestiert sich erst Patienten gemessene schmerzfreie Gehstrecke
relativ spt durch unspezifische Symptome wie von 75 m?
Oberbauchschmerzen, belkeit und Gewichtsver-
lust. In der klinischen Untersuchung aullig ist Bei diesem Patienten liegt ein Stadium IIb vor
das Courvoisier-Zeichen, d. h. eine tastbare Gallen- (s. Tab. 18.1).
blase bei progredientem schmerzlosen Ikterus. Bei
diesem Befund sollte immer an einen Tumor im Be- Tab. 18.1 Stadieneinteilung der pAVK nach Fontaine.
reich der ableitenden Gallenwege gedacht werden. Stadium Kriterien
I Stenosen oder Verschlsse ohne Beschwer-
Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 17.2. den
II belastungsabhngige Beschwerden
Therapie
IIa schmerzfreie Gehstrecke > 200 m
Hepatikusgabelkarzinom: Siehe Antwort zu
IIb schmerzfreie Gehstrecke < 200 m
Frage 17.4.
distales Choledochuskarzinom: Unter kurativen III Ruhe- und Nachtschmerzen
Gesichtspunkten kann eine pyloruserhaltende IV Nekrosen
Pankreatoduodenektomie (PPPD) oder eine IVa trophische Strungen, trockene Nekrosen
partielle Duodenopankreatektomie mit Lymph- IVb bakterielle Infektion der Nekrosen (feuchte
adenektomie (sog. Kausch-Whipple-OP) bzw. Gangrn)
palliativ eine Hepatikojejunostomie durch-

180 Fall 18 Seite 31


Fall 18
Welche Untersuchungen mssen Sie durch HAES 6 % zur Verbesserung der Flie-
18.3
vor einer evtl. operativen Intervention eigenschaften und Mikrozirkulation (ange-
veranlassen? strebter Hkt 3540 %), cave: bei Hb < 12 g und
Hkt < 30 % zu starke Einschrnkung der Sauer-
FKDS (farbkodierte Dopplersonografie): orien-
stoversorgung des Gewebes
tierender Nachweis von Stenosen
operative Therapie ab Stadium IIb/III:
CT-Angiografie: Methode der Wahl zum Nach-
multiple und langstreckige Verschlsse By-
weis von Stenosen und Verschlssen schnell
passverfahren
durchfhrbar und praktisch berall verfgbar
kurzstreckige Stenosen und Verschlsse
MR-Angiografie: Alternative zur CT-Angiografie
Thrombendarteriektomie/Patchplastik oder
bei eingeschrnkter Nierenfunktion
perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
digitale Subtraktionsangiografie (DSA) der Be-
der Becken- und Oberschenkelarterien mit
cken-Bein-Arterien zum Nachweis von Gefste-
Stentimplantation, ggf. auch Unterschenkel-
nosen und -verschlssen ( Abb. 18.1): invasive
arterien
Methode, ermglicht aber auch eine gleichzeiti-
ultima Ratio: Sympathektomie, Amputation
ge Therapie, z. B. mit PTA und Stent; auch als
CO2-Angiografie bei eingeschrnkter Nieren-
funktion und Kontraindikationen gegen ein MRT Kommentar
(z. B. Herzschrittmacher) mglich
Definition. Die periphere arterielle Ver-
schlusskrankheit (pAVK) ist gekennzeichnet durch
eine chronische Stenosierung peripherer Arterien.

tiopathogenese. Bei der arteriellen Ver-


schlusskrankheit (AVK) kommt es durch Inti-
maschden zu einer Einlagerung von Lipiden und
zur zunehmenden Sklerosierung der Gefwand.
Die Folge sind Stenosen und Verschlsse der Gef-
e. Mit ca. 80 % der Flle sind die unteren Extre-
mitten der hufigste Manifestationsort der AVK.
Risikofaktoren sind Stowechselstrungen, z. B.
Diabetes mellitus, Hyperlipid- und Hypercholeste-
rinmie sowie Nikotinabusus und fehlende krper-
liche Aktivitt (s. Antwort zu Frage 18.1).

Klinik. Klinisch bleiben die Stenosen lange Zeit


asymptomatisch, erst ab einem Verschluss 50 %
des Geflumens treten Beschwerden auf. Initial
Abb. 18.1 DSA bei pAVK
stehen Belastungsbeschwerden im Vordergrund,
d. h. bei krperlicher Aktivitt resultiert eine Isch-
mie der Muskulatur und die Patienten mssen auf-
grund der Schmerzen stehen bleiben. Dieser Zu-
Nennen Sie therapeutische Optionen stand wird als Claudicatio intermittens oder
18.4
fr diesen Patienten! Schaufensterkrankheit bezeichnet. Bei fort-
konservative Therapie: schreitender Stenosierung ist die Muskulatur auch
Ausschaltung von Risikofaktoren, s. Antwort
in Ruhe unterversorgt und die Patienten wachen
zu Frage 18.1 (in jedem Stadium indiziert) sogar nachts durch die Schmerzen auf. Typischer-
ASS 100 mg/d
weise beschreiben sie in dieser Phase, dass die Be-
Therapie mit vasoaktiven Substanzen (z. B.
schwerden durch ein Herabhngen der Beine aus
Prostaglandin, Pentoxifyllin, Naftidrofuryl): al- dem Bett nachlassen. Im Stadium IV ( Tab. 18.1)
lerdings fehlender Wirksamkeitsnachweis entwickeln sich trophische Strungen der Haut
Hmodilution (nur bei Polyglobulie oder Poly-
und Weichteile mit nachfolgenden Nekrosen und
cythaemia vera): Aderlass und Volumenersatz Gangrn.

Fall 18 Seite 31 181


Fall 19
Diagnostik. Neben der Anamnese und kli-
nischen Untersuchung ist die Gehstreckenmes-
19 Unterschenkelfraktur
sung von entscheidender Bedeutung fr die Sta-
dieneinteilung ( Tab. 18.1) und die weitere The- Nennen Sie sichere und unsichere
19.1
rapie. Eine wichtige diagnostische Manahme ist Frakturzeichen!
auch die Dopplerverschlussdruck-Messung mit sichere Frakturzeichen: abnorme Beweglich-
Bestimmung des Knchel-Arm-Indexes (ABI): So keit, Fehlstellung, Krepitation (Knochenknir-
kann das Ausma der Stenosierung objektiviert schen), sichtbare Knochenfragmente, rntgeno-
werden. Zustzlich sollte weitere bildgebende logischer Nachweis der Fraktur
Diagnostik zur Planung der notwendigen Therapie unsichere Frakturzeichen: Schmerz, Schwel-
erfolgen (s. Antwort zu Frage 18.3). lung, Hmatom, Functio laesa

Therapie. Im Stadium I und IIa nach Fontaine Welche Diagnose stellen Sie?
ist ein konservatives Vorgehen mit Gehtraining 19.2
zur Ausbildung von Kollateralen indiziert. Ab Sta-
dium IIb (Gehstrecke < 200 m, wie beim Patienten Distale Tibia- und proximale Fibulafraktur
dieses Falles) ist dies (relativ) kontraindiziert, da
durch ein Gehtraining keine Besserung der Be- Worin bestehen die Komplikationen
19.3
schwerden mehr mglich ist. Es besteht eine OP- bei derartigen Frakturen?
Indikation. Die Operationsindikation ist im Stadi- Bei Unterschenkelfrakturen besteht aufgrund des
um IIb relativ (abhngig vom Allgemeinzustand geringen Weichteilmantels eine erhhte Gefahr fr
und den Lebensumstnden des Patienten) und im Infektionen und aufgrund der straen Faszie fr
Stadium III absolut zu stellen. Die operative The- ein Kompartmentsyndrom. Weitere hufige Kom-
rapie richtet sich nach Lage und Ausma der Ste- plikationen sind Gef-Nerven-Schden, Throm-
nosen und reicht von interventionellen Verfahren bosen und Lungenembolien, Pseudarthrosen, Va-
bis zur Bypassanlage (s. Antwort zu Frage 18.4). rus-/Valgus- oder Torsionsfehlstellungen sowie Re-
Postoperativ erfolgt eine therapeutische Hepari- frakturen.
nisierung (20 00030 000 IE/24 h Heparin i. v.;
PTT 6080 s) fr 12 Tage, anschlieend wird fr ! Nennen Sie eine Einteilung von oe-
die Dauer des stationren Aufenthalts auf nieder- 19.4
nen Frakturen!
molekulare Heparine umgestellt. Die dauerhafte
Antikoagulation wird mit ASS 100 mg/d durch- Entscheidend ist das Ausma der Weichteil- und
gefhrt. Bei einer PTA und Stentanlage wird bli- Muskelschdigung ( Tab. 19.1).
cherweise eine duale Plttchenaggregationshem-
mung mit Clopidogrel 75 mg/d + ASS 100 mg/d fr Tab. 19.1 Gradeinteilung der oenen Frakturen.
6 Wochen empfohlen. Danach ist dauerhaft Grad Befunde
ASS 100 mg/d einzunehmen. Eine dauerhafte orale I Durchspieung der Haut durch Knochenfrag-
Antikoagulation mit Phenprocoumon (z. B. Marcu- ment von innen mit nur kleiner Wunde
mar; Ziel-INR 2,53,5 bzw. Quick 2030 %) wird II ausgedehnte Weichteilverletzung ber dem
nach Bypassanlage blicherweise nur noch bei Frakturgebiet
schlechtem peripherem Abstrom oder nach einem III ausgedehnte Weichteilzerstrung tiefer gelege-
bereits aufgetretenen Bypassverschluss durch- ner Strukturen, z. B. Muskeln, Gefe oder
gefhrt. Nerven mit sichtbarem Frakturspalt
IV subtotale Amputation, die Extremitt hngt nur
Zusatzthemen fr Lerngruppen X noch an einer Weichteilbrcke

Raynaud-Syndrom Nennen Sie generelle Indikationen fr


akuter arterieller Verschluss 19.5
eine operative Therapie von Fraktu-
ren!
oene Frakturen Grad II oder III
oene Frakturen Grad IV: Rekonstruktion meist
nicht mehr mglich Stumpfversorgung, d. h.

182 Fall 19 Seite 32


Fall 19
Durchtrennung der Weichteilbrcke und De- Nichtdislozierte Tibiafrakturen knnen konser-
ckung der Knochenstmpfe mit Weichteilgewe- vativ behandelt werden. Stabile Frakturen werden
be (Amputation) fr 6 Wochen im Oberschenkelliegegips und an-
dislozierte Frakturen schlieend 4 Wochen im Oberschenkelgehgips ru-
Trmmerfrakturen higgestellt. Bei instabilen Frakturen wird zu-
Strungen von Durchblutung, Motorik oder Sen- nchst fr ca. 3 Wochen eine Kalkaneusextension
sibilitt angelegt und anschlieend fr 1014 Wochen ein
ausbleibende Knochenbruchheilung, Pseudar- Oberschenkelgips, im weiteren Verlauf auch mit
throsen Gehstollen. Zustzlich sollte auch hier eine Throm-
Pflegeerleichterung bei polytraumatisierten Pa- boseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin
tienten erfolgen.
Bei der operativen Therapie (Indikationen s.
Antwort zu Frage 19.4) werden meist nur Tibia-
Kommentar
und distale Fibulafrakturen versorgt. Hierbei kom-
Definition. Als Unterschenkelfrakturen werden men verschiedene Verfahren zum Einsatz: Platten-
proximale Unterschenkelfrakturen ohne Kniege- osteosynthesen bei Frakturen im proximalen Drit-
lenksbeteiligung bis hin zu distalen Unterschenkel- tel, Mark- und Verriegelungsngel bei Frakturen
frakturen ohne Sprunggelenkbeteiligung zusam- im mittleren oder distalen Drittel und bei Etagen-
mengefasst, also isolierte Tibia- oder Fibulafraktu- frakturen sowie ein Fixateur externe bei Trm-
ren sowie kombinierte Frakturen beider Knochen. mer- oder oenen Frakturen. Bei gelenknahen
oder osteoporotischen Frakturen kommen auch
tiologie. Unterschenkelfrakturen entstehen sog. winkelstabile Plattensysteme zum Einsatz,
durch ein indirektes (z. B. Torsionsbewegungen die im Vergleich mit normalen Plattenosteosyn-
beim Skilaufen) oder direktes Trauma (z. B. Sto- thesen eine hhere Stabilitt bieten. Bei der Mark-
stangenanprall, Tritt beim Fuball). nagelung kann das betroene Bein, in Abhngig-
keit von den Schmerzen des Patienten, schon nach
Klinik. Da die Weichteildeckung der Knochen wenigen Tagen belastet werden. Die Plattenosteo-
am Unterschenkel schlecht ist, handelt es sich synthese erfordert eine Entlastung fr 4 Wochen
meist um oene Frakturen. Zudem bestehen alle und anschlieend eine Teilbelastung. Eine Voll-
weiteren Zeichen der Fraktur, z. B. Fehlstellung, belastung wird erst nach ca. 1012 Wochen er-
Schmerz, Funktionseinschrnkung (s. Antwort zu reicht. Eine Marknagel- und Metallentfernung
Frage 19.1). Komplikationen s. Antwort zu Frage kann nach 12 Jahren erfolgen.
19.3. Merke: Die operative Versorgung ist die Regel-
behandlung, da so meist mindestens eine bungs-
Diagnostik. Zur Diagnosesicherung und Thera- stabile Osteosynthese erreicht wird. Ein konser-
pieplanung sollte ein Rntgen des Unterschenkels vatives Vorgehen ist nur eine Ausnahme bei ge-
in 2 Ebenen mit angrenzenden Gelenken durch- schlossenen Frakturen.
gefhrt werden. Immer mssen periphere Durch-
blutung, Motorik und Sensibilitt (DMS) berprft Prognose. Die Prognose ist v. a. vom begleiten-
werden, da derartige Ausflle eine sofortige opera- den Weichteilschaden abhngig: Ist dieser gering,
tive Revision erfordern. ist die Prognose gut.

Therapie. Isolierte Fibulafrakturen (ohne Be-


teiligung der Malleolengabel) werden mit einem
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
stabilen Verband oder evtl. einem Unterschenkel- Anatomie des Unterschenkels
gehgips fr ca. 4 Wochen unter Entlastung behan- Tibiakopraktur
delt. Wichtig ist bei Gipsanlage die Thrombosepro- Sprunggelenkfraktur
phylaxe mit niedermolekularem Heparin (z. B. Fra- Frakturformen (z. B. Abrissfraktur, Biegungs-
xiparin, Clexane). Bei Fibulafrakturen im dis- bruch)
talen Drittel wird eine operative Versorgung emp- Pseudarthrose
fohlen, da es sonst zu einer Instabilitt der Malleo- Osteomyelitis
lengabel kommt.

Fall 19 Seite 32 183


Fall 20
websdem) mit Verstrkung der Zellhypoxie
20 Schock und Hypovolmie (Circulus vitiosus) Aktivie-
rung der intravasalen Gerinnung (DIC, s. Fall 38)
Nennen und erlutern Sie die hufigs-
20.1
ten Formen des Schocks! Welche Organe sind beim Volumen-
20.3
Volumenmangelschock: mangelschock v. a. betroen? Welche
hypovolmischer Schock: Verlust von Wasser Folgen sind jeweils zu erwarten?
und Elektrolyten und/oder Blut ohne wesentli- Niere: Oligurie, akutes Nierenversagen
ches Trauma (z. B. durch Erbrechen, Diarrh, Leber: Nekrosen, Leberversagen
gastrointestinale Blutungen, Ileus, Aszites, Lunge: respiratorische Insuzienz, ARDS (Acute
perioperative Blutverluste) Respiratory Distress Syndrome)
traumatisch-hmorrhagischer Schock: Blut-
Herz: verminderte Myokardperfusion, Herzmus-
verlust durch schweres Trauma (z. B. durch kelinsuzienz
Verletzung innerer Organe, Polytrauma, Frak-
turen des Beckens oder groer Rhrenkno- Erlutern Sie die Prinzipien der Thera-
chen, Gefverletzungen, Aneurysmaruptu- 20.4
pie des traumatisch-hmorrhagischen
ren) Schocks!
Verbrennungsschock: Verbrennungen 2./3.

Grades > 1520 % der Krperoberflche Sauerstozufuhr ber Maske (810 l O2/min)
septischer Schock: ausgeprgte Vasodilatation oder nach endotrachealer Intubation kontrollier-
und Schdigung des Endothels Extravasation te Beatmung, O2-Konzentration bis zu 100 %
von Plasma und Proteinen relativer Volumen- Kreislaufstabilisierung:
Schocklagerung (Flachlagerung, Anheben der
mangel; Auslser sind Infektionen mit Mikro-
organismen. Beine um 15)
Volumentherapie: kristalline (NaCl 0,9 %, Rin-
anaphylaktischer Schock: Ausschttung von
Histamin, Serotonin und Bradykinin Permea- ger-Lsung) und kolloidale Lsungen (Gelatine,
bilittserhhung der Kapillaren, Vasodilatation HAES, Humanalbumin), Erythrozyten- und
relativer Volumenmangel; Auslser: Insekten- Thrombozytenkonzentrate, Frischplasma (FFP)
medikamentse Therapie: Katecholamine
gifte, Medikamente, Fremdeiwei (Blutproduk-
te), Rntgenkontrastmittel (Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin)
kardiogener Schock: Pumpversagen des Herzens Blutstillung!
durch kardiale (z. B. Myokardinfarkt, Kardio- Schmerztherapie und Reizabschirmung: stark
myopathie, Herzrhythmusstrungen) oder ex- wirksame Opioide (z. B. Fentanyl, Remifentanil,
trakardiale Ursachen (z. B. Lungenembolie, Peri- Sufentanil) und Sedativa wie Benzodiazepine
kardtamponade, Spannungspneumothorax) (z. B. Midazolam); ggf. Narkose

Erlutern Sie die pathophysiologischen Kommentar


20.2
Zusammenhnge bei der Entstehung
des Volumenmangelschocks! Definition. Der Schock ist definiert als eine
akute Minderdurchblutung des Gesamtorganis-
Hypovolmie mit Verminderung des Herzminu- mus. Dies fhrt zu einem Missverhltnis zwischen
tenvolumens kompensatorische Tachykardie, Sauerstoangebot und -bedarf. Das Vollbild des
Tachypnoe, periphere Vasokonstriktion und Um- Schocks bedingt eine Unterversorgung der Zellen
verteilung des verbleibenden Blutvolumens von lebenswichtiger Organe und fhrt unbehandelt
Muskulatur, Splanchnikusgebiet, Haut und Nie- zum Multiorganversagen und Tod.
ren zugunsten von Gehirn und Herz (Zentralisa-
tion) tiopathogenese. Unter dem Oberbegri
periphere Hypoxie und Gewebeazidose Schock werden entsprechend der tiologie und
prkapillre Vasodilatation bei weiterbestehen- der Pathophysiologie verschiedene Formen zu-
der postkapillrer Vasokonstriktion + erhhte sammengefasst. Gemeinsam ist allen ein Mangel
Gefpermeabilitt Verlust von Flssigkeit, an intravasaler Flssigkeit durch extrakorporale
Proteinen und Elektrolyten ins Interstitium (Ge-

184 Fall 20 Seite 33


Fall 21
oder interstitielle Verluste (s. Antworten zu den Funktionsstrung behandelt. Beim anaphylakti-
Fragen 20.1 und 20.2). schen Schock werden Adrenalin (Suprarenin als
Spray oder 1 : 10 verdnnt i. v.), Antihistaminika
Klinik. Die Hypovolmie verursacht eine Tachy- sowie Glukokortikoide verabreicht.
kardie, einen Blutdruckabfall und eine Tachy-
pnoe. Beim Volumenmangel- sowie beim kardio- Prognose. Entscheidend ist ein mglichst frh-
genen Schock ist die Haut blass und kaltschweiig. zeitiger Therapiebeginn, da ein manifester Schock
Der septische Schock ist zunchst durch eine rosi- mit einer hohen Letalitt verbunden ist.
ge Hautfarbe gekennzeichnet, spter ist die Haut
auch bei diesen Patienten blass und kaltschweiig.
Beim anaphylaktischen Schock knnen sich eine
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Urtikaria, ein Quincke-dem mit Schwellung von seltene Schockformen (neurogener, spinaler,
Augenlidern und Glottis sowie eine Bronchokon- endokriner, Intoxikationsschock)
striktion mit akuter respiratorischer Insuzienz
ARDS
ausbilden. Verbrauchskoagulopathie
Herz-Kreislauf-Versagen
Diagnostik. Neben Anamnese und klinischer
Untersuchung (Puls, Blutdruck, Hautfarbe, At-
mung, Bewusstseinslage) sollten Herzzeitvolumen,
Schlagvolumen, arterieller und pulmonalarteriel- 21 Tendovaginitis stenosans
ler Druck sowie Sauerstosttigung ber einen (de Quervain)
Pulmonalarterienkatheter oder ein PiCCO-Sys-
tem gemessen werden, da es oftmals nur so ge-
Erklren Sie den Finkelstein-Test! Fr
lingt, die einzelnen Schockformen voneinander zu 21.1
welche Erkrankung ist er pathogno-
unterscheiden und den Schweregrad des Schocks
monisch?
einzuschtzen. Gleichzeitig ist so auch eine Thera-
pieberwachung mglich. Bei der Laborunter- Finkelstein-Test: Der in die Hohlhand eingeschla-
suchung sollten die arteriellen Blutgase (O2-Stti- gene Daumen wird von den anderen Fingern um-
gung, pO2, pCO2, pH), Hmoglobin (), Hmatokrit fasst und dann eine passive Ulnarabduktion durch-
(), Gerinnungsfaktoren () und Leukozyten () gefhrt ( Abb. 21.1). Eine Schmerzzunahme in
bestimmt werden. Mit EKG und Rntgen Thorax Hhe des 1. Strecksehnenfaches ist pathognomo-
lassen sich ggf. eine kardiale Dekompensation so- nisch fr die Tendovaginitis stenosans.
wie pulmonale Stauungen und Infiltrate nachwei-
sen.

Therapie. Das Ziel der Schockbehandlung ist


die Wiederherstellung einer ausreichenden Sau-
erstoversorgung des Gewebes und die Beseiti-
gung der den Schock auslsenden Ursache.
Die symptomatische Therapie ist bei den ver-
schiedenen Schockformen identisch und besteht
in erster Linie aus Sauerstogabe, Kreislaufstabi-
lisierung und Schmerzbekmpfung (s. Antwort
zu Frage 20.4). Nur beim kardiogenen Schock ist
die Schocklagerung kontraindiziert, hier muss der
Patient sitzen!
Abb. 21.1 Finkelstein-Test bei Tendovaginitis stenosans
Die kausale Therapie richtet sich nach der Ursa-
(nach Buckup K, Buckup J, Klinische Tests an Knochen,
che des Schocks: Beim traumatisch-hmorrhagi- Gelenken und Muskeln, Thieme, 2012)
schen Schock muss die Blutungsursache gefunden
und versorgt werden. Beim septischen Schock
muss der Infektionsherd saniert werden. Ein kar-
diogener Schock wird entsprechend der kardialen

Fall 21 Seite 34 185


Fall 21
Welche anatomischen Strukturen sind tiopathogenese. Die tiologie ist unbekannt.
21.2
bei diesem Krankheitsbild betroen? Als Auslser werden jedoch berbeanspruchung,
chronisch degenerative Prozesse oder eine rheu-
Sehnen des M. abductor pollicis longus und des M.
matoide Arthritis diskutiert. Die chronisch ent-
extensor pollicis brevis im 1. Strecksehnenfach.
zndlichen Vernderungen im Bereich der Seh-
nenscheiden und Bnder fhren zu Vernarbungen
! Welche anderen Erkrankungen sind
21.3 mit Einengung des Sehnenscheidengewebes. Da-
dierenzialdiagnostisch ebenfalls in
durch wird die Gleitfhigkeit der Sehnen beein-
Betracht zu ziehen?
trchtigt.
Styloiditis radii (chronische Entzndung am os-
teoligamentren bergang des Proc. styloideus Klinik. Die Patienten berichten ber belas-
radii): Schmerzpunkt direkt ber dem Proc. sty- tungsabhngige Schmerzen im Bereich von Dau-
loideus radii, Finkelstein-Test negativ men und Handgelenk mit Ausstrahlung in den
Rhizarthrose (Arthrose des Daumensattelge- Unterarm. Beim Ergreifen und Halten von Gegen-
lenks): Schmerzen distal des Strecksehnenfachs; stnden nehmen die Schmerzen zu.
im Rntgenbild Verplumpung des Daumensattel-
gelenks/Arthrose; evtl. gleichzeitig mit Tendova- Diagnostik. Die klinische Untersuchung zeigt
ginitis stenosans de Quervain eine Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit im
Handgelenksarthrose: Handgelenk verdickt; im Sehnenverlauf. Pathognomonisch ist der sog. Fin-
Rntgenbild Arthrose kelstein-Test ( Abb. 21.1).

Therapie. Zunchst ist ein konservativer Thera-


Kommentar
pieversuch mit Ruhigstellung des Arms im Gips
Definition. Die Ursache der Tendovaginitis ste- und Gabe von Antiphlogistika (z. B. Diclofenac)
nosans (de Quervain) ist ein unspezifischer ent- angezeigt. Ergnzend knnen Glukokortikoide
zndlicher Prozess der Sehnen des M. abductor und Lokalansthetika injiziert werden. Bei aus-
pollicis longus und des M. extensor pollicis brevis bleibender Besserung ist eine operative Spaltung
im 1. Sehnenfach der Extensoren der Finger des 1. Strecksehnenfachs in Lngsrichtung indi-
( Abb. 21.2). ziert. Zustzlich kann bei starker entzndlicher
Vernderung eine Synovektomie notwendig sein.
Bei bereits lnger bestehender Erkrankung ist evtl.
zustzlich eine Verlngerung der Beugesehnen
notwendig. Als ultima Ratio kann bei Gelenkkon-
trakturen auch die Amputation der betroenen
Finger indiziert sein.

1. Sehnenfach:
Mm. abductor pollicis
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
longus, extensor Morbus Dupuytren
pollicis brevis Komplikationen der Operation
Anatomie der Hand

Abb. 21.2 Darstellung von Sehnenscheiden, Reticula


und Fingerbandapparat mit Dorsalaponeurose der
rechten Hand in der Ansicht von palmar (aus Schnke
M, Schulte E, Schumacher U, PROMETHEUS Allgemeine
Anatomie und Bewegungssystem, Thieme, 2011)

186 Fall 21 Seite 34


Fall 22
weitere: Sure- oder Laugenvertzung, Fremd-
22 Obere gastrointestinale krperingestion, Karzinome, Hiatushernie, Aor-
Blutung tenaneurysma mit Perforation ins Duodenum

Erlutern Sie Ihre weitere Vorgehens-


22.1 Kommentar
weise!
Definition. Gastrointestinale Blutungen (GI-
Oberkrperhochlagerung Aspirationsprophy-
Blutungen) sind in 90 % der Flle im oberen Gas-
laxe
trointestinaltrakt lokalisiert, d. h. zwischen obe-
Sauerstogabe, Anlage eines vensen Zugangs
rem sophagusmund und Treitzschem Band (Fle-
berwachung: RR, Puls, Pulsoxymetrie
xura duodeno-jejunalis).
Stabilisierung des Kreislaufs mit Elektrolyt- und
kolloidalen Lsungen und ggf. Erythrozytenkon-
tiologie. Siehe Antwort zu Frage 22.4.
zentraten
Blutentnahme: Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte,
Klinik. Eine obere GI-Blutung uert sich durch
Kreuzblut
Erbrechen von hellrotem (Hmatemesis) oder
endoskopische Abklrung durch sophagogas-
kaeesatzartigem Blut (entsteht durch Kontakt
troduodenoskopie
des Blutes mit der Magensure). Das Absetzen von
Gabe von Protonenpumpenhemmern (z. B. Ome-
Teersthlen (Melna) tritt meist erst mit einiger
prazol) i. v.
Verzgerung auf, kann aber auch das einzige Zei-
chen einer schwachen oberen gastrointestinalen
Welchem Typ entspricht diese Blutung
22.2 Blutung sein. Bei starker Blutung entwickelt sich
nach der Einteilung nach Forrest?
zustzlich ein hypovolmischer Schock mit Blut-
Diese Blutung entspricht dem Typ Ib nach Forrest: druckabfall und Herzfrequenzanstieg.
Typ I: Zeichen der aktiven Blutung
Ia: arterielle spritzende Blutung Diagnostik. Eine obere GI-Blutung wird mittels
Ib: aktive Sickerblutung Endoskopie abgeklrt. Im Labor sollten Blutbild,
Typ II: Zeichen der inaktiven Blutung Gerinnungsstatus und Leberenzyme untersucht
IIa: Gefstumpf sichtbar werden.
IIb: Ulkus mit Koagel
IIc: Ulkus mit Hmatinauflagerungen Therapie. Die Therapie besteht zunchst in einer
Typ III: sichtbare Lsion ohne Blutungszeichen, Kreislaufstabilisierung und dann in der endoskopi-
aber Blutungsanamnese schen Abklrung der Blutungsursache. Bei Nach-
weis der Blutungsquelle wird zunchst endosko-
Wie gehen Sie therapeutisch vor? pisch versucht, mittels Injektion von Adrenalinl-
22.3 sung oder Fibrinkleber, Applikation von Hmoclips
bei sichtbarem Gefstumpf oder thermischer Ko-
im Rahmen der diagnostischen Endoskopie:
agulation mittels Argon-Plasma-Laser die Blutung
Blutstillung durch Injektion von Adrenalinl-
zu stoppen. Bei endoskopisch nicht stillbaren Ulkus-
sung, Fibrinkleber oder Alkohol, alternativ durch
blutungen ist eine operative Ulkusexzision und Li-
Laser- oder Elektrokoagulation
gatur des versorgenden Gefes erforderlich. So-
falls endoskopische Blutstillung nicht mglich:
wohl postinterventionell als auch postoperativ ist
operative Exzision des Ulkus und Ligatur des zu-
einen hochdosierte PPI-Gabe und ggfs. H.p.-Eradika-
fhrenden Gefes
tionstherapie indiziert.
Blutungen aus sophagus- oder Fundusvarizen
Nennen Sie die hufigsten Ursachen fr
22.4 werden in der Regel endoskopisch therapiert.
eine obere gastrointestinale Blutung!
Hierbei ist die Ligaturbehandlung die Methode der
Ulcera ventriculi et duodeni (50 % d.F.) Wahl. Die Sklerotherapie wird aufgrund einer ho-
sophagusvarizen (20 % d.F.) hen Komplikationsrate von > 10 % heute seltener
Erosionen, Gastritis (5 % d.F.) durchgefhrt. Alternativ ist auch eine medikamen-
Mallory-Weiss-Syndrom (5 % d.F.) tse Drucksenkung im portalen System durch die
Gabe der Vasopressin-Analoga Octreotid oder Ter-

Fall 22 Seite 35 187


Fall 22
lipressin i. v. mglich, um die Blutungsintensitt Prognose. Insgesamt knnen ca. 90 % aller Blu-
zu reduzieren. tungen konservativ behandelt werden, ca. 70 %
Bei Misslingen der endoskopischen oder medi- sistieren spontan ohne spezielle Therapie. Die
kamentsen Therapie lassen sich Varizenblutun- durchschnittliche Letalitt betrgt 510 %, kann je-
gen oft nur durch Kompression mit eingelegten doch bei sophagusvarizenblutungen bis auf 30 %
Sonden stillen. Hierfr stehen die Sengstaken-Bla- ansteigen.
kemore-Sonde fr sophagusvarizen sowie die
Linton-Nachlass-Sonde fr Magenfundusvarizen
zur Verfgung ( Abb. 22.2). Diese Sonden werden
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
fr 12 bis max. 48 Stunden belassen, da es sonst
Dierenzialdiagnosen zu Hmatemesis und
zu Drucknekrosen an der Schleimhaut kommen Teerstuhl
kann. untere gastrointestinale Blutungen
Was ist bei der Volumengabe zu beachten?

Abb. 22.2 Aufbau und korrekte


Lage einer Sengstaken-Blakemore-
zum (a) und einer Linton-Nachlass-Son-
sophagus de (b) (aus Secchi A, Ziegenfu T,
Checkliste Notfallmedizin, Thieme,
2009)

zum
Magen

250g

Lumen zu den
Seitenffnungen
im Magenbereich

Lumen zu den
Seitenffnungen
im Speiserhrenbereich

Lumen zum Aufblasen


des Ballons

1000g

Tamponadeballon

188 Fall 22 Seite 35


Fall 23
! Ist die Cholezystitis eine typische
23 HIV 23.3
HIV-assoziierte Infektion? Nennen Sie
Erkrankungen, die HIV-assoziiert sind und der
Sie mchten bei diesem Patienten pr- chirurgischen Intervention bedrfen knnen!
23.1
operativ einen HIV-Test durchfhren.
Drfen Sie dies ohne Weiteres veranlassen? Die akute Cholezystitis durch Candida albicans
oder Zytomegalie-Virus ohne Steinnachweis ist
Vor Durchfhrung eines HIV-Tests ist das Ein- eine typische HIV-assoziierte Infektion mit chir-
verstndnis des Patienten einzuholen. Eine urgischem Handlungsbedarf.
Durchfhrung des Tests ausschlielich zur Absi- weitere HIV-assoziierte Erkrankungen, die chir-
cherung des Personals vor einem Eingri sollte urgisch therapiert werden mssen:
nach derzeitigen Empfehlungen nicht erfolgen, mechanischer Dnn- oder Dickdarmileus
da sich der Arzt sonst der Krperverletzung durch ein Kaposi-Sarkom
schuldig macht und mglicherweise schaden- Ikterus bei Verlegung der Gallenwege durch
ersatzpflichtig wird. Verweigert der Patient den ein Kaposi-Sarkom
medizinisch notwendigen Test trotz Aufklrung, Tumorblutungen aus Lymphom oder Kaposi-
kann dies das Arzt-Patient-Verhltnis so erheb- Sarkom im Magen, Ileum oder rechtem Hemi-
lich stren, dass der Arzt die Operation ablehnen kolon
kann. Splenektomie bei therapierefraktrer Throm-
Bei einem Notfall ist der Arzt zur Behandlung bozytopenie
verpflichtet. Bei Abwgung zwischen den Inte- Ulzerationen durch Zytomegalie-Virus-Infek-
ressen des Patienten und dem Schutz Unbeteilig- tion Massenblutungen, hmorrhagische Ne-
ter vor einer Infektion, wird zurzeit das Selbst- krosen mit Perforation, toxisches Megakolon
bestimmungsrecht des Patienten noch strker gangrnse Appendizitis
bewertet. perianale Abszesse, Fisteln, Fissuren
Auch bei negativem HIV-Test kann eine Infek- Pneumothorax oder Bronchialfistel in Folge
tion nicht vollstndig ausgeschlossen werden, einer Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie
da eine Serokonversion (Auftreten von HIV-Anti-
krpern im Blut) erst nach ca. 16 Monaten im Wie gehen Sie bei einer Stichverlet-
Durchschnitt nach 3 Monaten erfolgt. Nach 6 23.4
zung mit kontaminiertem Material
Monaten sind etwa 95 % aller Infizierten HIV-An- vor?
tikrper-positiv.
Ttigkeit sofort abbrechen!
Welche Manahmen mssen zur Mini- Wunde unter warmem Wasser ausbluten lassen
23.2 (> 1 min), subern und grozgig desinfizieren
mierung des HIV-Kontaminationsrisi-
kos perioperativ ergrien werden? (> 10 min)
D-Arzt aufsuchen und Bericht anfertigen lassen
Handschuhe beim Umgang mit Blut/Sekreten, initiale Bestimmung von HIV-, Hepatitis B- und
bei Schleimhautkontakt Hepatitis C-Antikrpern, Kontrolle nach 6 Wo-
Tragen eines Mundschutzes und einer Schutz- chen, 3 und 6 Monaten
brille postexpositionelle Prophylaxe mit 3er-Kombi-
vorsichtiger Umgang mit scharfen Instrumenten nation aus 2 Nukleosidanaloga + 1 geboosteter
und deren Sammlung in verletzungssicheren Be- Protease-Inhibitor, z. B. Tenofovir + Emtricitabin
hltern nach Gebrauch (Injektionsnadeln nach (Truvada 1 300/200 mg) + Lopinavir in Fixkom-
Gebrauch nicht wieder in die Schutzkappe zu- bination mit Ritonavir (Kaletra 2 400/100 mg)
rckstecken!) mglichst innerhalb von 1530 min; Weiterbe-
intraoperativ Verwendung doppelter Handschu- handlung fr 4 Wochen reduziert Risiko, an
he, Schutzmasken sowie wasserdichter Operati- einer HIV-Infektion zu erkranken um 80 %!
onsmntel weitere Behandlung in einer HIV-Ambulanz
kein Einsatz von Personal mit oenen Wunden
und Dermatitiden bei der Versorgung von HIV-
infizierten Patienten

Fall 23 Seite 36 189


Fall 24
Kommentar Blot). Bei besttigter Infektion (und im Verlauf)
werden die Viruslast mittels PCR und die Anzahl
Definition. Die HIV-Erkrankung ist ein durch der T 4-Helferzellen ermittelt. Vor Beginn der anti-
neuro- und lymphotrope Viren ausgelstes Krank- retroviralen Therapie ist eine HIV-Resistenz-
heitsbild, in dessen Verlauf sich eine zunehmende bestimmung sinnvoll.
Abwehrschwche mit Verminderung der T-Hel-
ferzellen entwickelt. Die Folge sind gehufte Er- Therapie. In der Chirurgie spielen v. a. die
krankungen durch opportunistische Erreger (z. B. Krankheitsbilder des Endstadiums eine Rolle (s.
Zytomegalie-Virus) und spezifische Malignome Antwort zu Frage 23.3). Ein weiteres Problem stellt
(z. B. Kaposi-Sarkom). HIV in der Prophylaxe vor chirurgischen Eingrien
dar (s. Antwort zu den Fragen 23.1 und 23.2). Ent-
tiopathogenese. Der Erreger ist das in Blut scheidend ist die rechtzeitige Einleitung einer leit-
und Krperflssigkeiten enthaltene humane Im- liniengerechten, kombinierten antiretroviralen
mundefizienz-Virus (HIV) Typ 1 und 2, ein RNA- Therapie (HAART = Highly Active Antiretroviral
Virus aus der Gruppe der Retroviren. Das Virus ist Therapy).
lymphozytotrop und neurotrop und befllt bevor-
zugt T 4-Helfer-Lymphozyten, Makrophagen und
Langerhans-Haut-Zellen. Die Infektion fhrt zu
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
einem Ungleichgewicht zwischen T 4-Helfer- und Infektion mit Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virus
T 8-Suppressor-Zellen mit konsekutiver Immun- Meldepflicht der HIV-Infektion
defizienz. Die Erkrankung verluft in 4 Stadien: Prognose der HIV-Infektion
Stadium I: akute Infektion 16 Wochen nach

Erstinfektion, asymptomatisch oder Mono-


nukleose-hnliches Krankheitsbild
Stadium II: Latenzstadium, asymptomatisch,
24 Femurfraktur
Trger sind jedoch infektis
Stadium III: nach 3 Monaten, LAS (= Lymph-
Welche Diagnose stellen Sie anhand von
adenopathie-Syndrom), vergrerte Lymphkno- 24.1
Anamnese, Klinik und Rntgenbild?
tenstationen ohne Allgemeinsymptome
Stadium IV: meist nach mehreren Jahren, AIDS Femurschaftfraktur: Anamnese (Verkehrsunfall),
(Acquired Immune Deficiency Syndrome): mani- Klinik (Schwellung und abnorme Beweglichkeit
festes Immunmangelsyndrom mit Allgemein- des Oberschenkels) und Rntgenaufnahme (Fe-
symptomen, neurologischen Symptomen, oppor- murfraktur am bergang vom mittleren zum dis-
tunistischen Infektionen und Malignomen talen Drittel)

Klinik. Whrend die Patienten in den ersten 3 Wie wrden Sie diese Fraktur versor-
24.2
Stadien meist relativ asymptomatisch sind, zeigt gen?
sich im Stadium IV das Vollbild der HIV-Infektion
Versorgung mit einem Verriegelungsnagel (Mark-
mit Allgemeinsymptomen wie Fieber, Nacht-
nagel + zustzliche Verriegelungsschrauben Si-
schwei, Gewichtsverlust und Diarrh. Hinzu kom-
cherung gegen einen Rotationsfehler) oder einer
men neurologische Erkrankungen wie Enzephalo-
Plattenosteosynthese
pathie und Demenz sowie Malignome und oppor-
tunistische Infektionen (s. Antwort zu Frage 23.3).
Wie gro kann der Blutverlust bei
24.3
einer Femurfraktur sein?
Diagnostik. Neben typischer Anamnese und
Klinik beim Vollbild der Erkrankung erfolgt der Der Blutverlust kann bis zu 3 l betragen Schock-
Nachweis der Infektion durch eine Bestimmung gefahr!
der HIV-Antikrper mittels ELISA als Screening-
Methode (cave: diagnostisches Fenster, s. Antwort ! Wie werden kindliche Femurfraktu-
24.4
zu Frage 23.1). Bei positivem 1. Test muss ein Be- ren therapiert?
sttigungstest aus einer 2. Blutprobe erfolgen (Be- bis zum 3. Lebensjahr: Overhead-Extension fr
stimmung der HIV-Antikrper mittels Western-
ca. 4 Wochen

190 Fall 24 Seite 37


Fall 24
ab dem 3. Lebensjahr: Extensionsbehandlung ren werden durch Markngel mit zustzlichen
am Weber-Tisch fr 46 Wochen, heute in der Verriegelungsschrauben (Verriegelungsnagel) sta-
Regel intramedullre Stabilisierung mit elasti- bilisiert. Plattenosteosynthesen werden bei oe-
schen Titanngeln (z. B. Prevot-Ngeln) nen und bei kindlichen Frakturen verwendet. Bei
Kindern ab dem 3. Lebensjahr wird heute bli-
! Welche Verdachtsdiagnose stellen cherweise eine intramedullre Nagelung mit Pre-
24.5
Sie? vot-Ngeln durchgefhrt, da so ebenfalls die Epi-
physenfugen geschont werden knnen (s. Antwort
Fettembolie-Syndrom: V. a. bei unversorgten oder
zu Frage 24.4). Die Anlage eines Fixateur externe
durch Marknagelung versorgten Schaftfrakturen
ist indiziert bei Trmmerfrakturen, bei oenen
langer Rhrenknochen, Einschwemmung des fett-
Frakturen mit ausgedehnten Weichteilverletzun-
reichen Knochenmarks in die Blutbahn oder nde-
gen sowie zur Erstbehandlung polytraumatisierter
rung des Fettstowechsels im Schock mit Aggrega-
Patienten. Nach Stabilisierung des Allgemein-
tion von Lipiden im Blut Verstopfung von klei-
zustands sollte bei Polytrauma der Fixateur exter-
nen Gefen in Lunge, Gehirn oder Haut durch die
ne jedoch wieder entfernt und eine Marknagelos-
Fetttrpfchen Dyspnoe, Bewusstseinsstrungen,
teosynthese durchgefhrt werden. Zunehmend
petechiale Blutungen
kommen auch winkelstabile Implantate zum Ein-
satz. Diese entsprechen dem Fixateur-Prinzip und
Kommentar werden bei gelenknahen sowie bei osteoporoti-
schen Frakturen verwendet. Rntgenkontrollen
Einteilung. Bei den Femurfrakturen werden
erfolgen bei unkompliziertem Verlauf unmittelbar
per- und subtrochantre Frakturen, Abrissfraktu-
postoperativ, dann nach 1, 6 und 12 Wochen.
ren (z. B. des Trochanter major), Schaftfrakturen
Die postoperative Behandlung ist abhngig von
sowie distale Frakturen mit Gelenkbeteiligung un-
der Frakturform und dem gewhlten Osteosynthe-
terschieden.
severfahren: Bei Marknagelosteosynthesen ist bei
Querfrakturen sofort eine Vollbelastung, bei Mehr-
tiologie. Die Ursache sind meist groe Kraft-
fragmentfrakturen zunchst eine Teilbelastung
einwirkungen, Femurfrakturen finden sich ge-
und in Abhngigkeit von den Befunden der ra-
huft (ca. 20 % der Flle) bei polytraumatisierten
diologischen Kontrollen eine Vollbelastung erst
Patienten. Die Ausnahme sind die pertrochant-
nach einigen Wochen mglich. Plattenosteosyn-
ren Frakturen, die hnlich wie Schenkelhalsfrak-
thesen sind nicht belastungsstabil, hier kann erst
turen v. a. bei lteren Patienten mit osteoporoti-
nach einer mehrwchigen Teilbelastung eine Voll-
schen Vernderungen auftreten.
belastung erfolgen. Bei Kindern kann nach Stabili-
sierung der Fraktur mit Prevot-Ngeln eine frh-
Klinik. Die Untersuchung zeigt eine Schwel-
zeitige Belastung stattfinden. Die Metallentfer-
lung und eine schmerzhafte Bewegungsein-
nung erfolgt nach 1,52 Jahren, bei Kindern nach
schrnkung. Bei dislozierten Frakturen ist das be-
46 Monaten.
troene Bein verkrzt.

Prognose. Die Prognose ist in der Regel gut. Zu


Diagnostik. Zur Diagnosesicherung ist ein
den Frhkomplikationen zhlen Fettemboliesyn-
Rntgen des Femurs in 2 Ebenen erforderlich.
drom (s. Antwort zu Frage 24.5), tiefe Beinvenen-
Hierbei sollten auch die angrenzenden Gelenke
thrombose und Lungenembolie. Sptkomplikatio-
mit abgebildet werden, da v. a. bei Anpralltrau-
nen sind Infektionen (Osteomyelitis), Pseudarthro-
men am Armaturenbrett Begleitverletzungen an
sen sowie Achsen- und Rotationsfehlstellungen.
Knie- oder Hftgelenk hufig sind.

Therapie. Die Therapie besteht auer bei Kon- Zusatzthemen fr Lerngruppen X


traindikationen zur Operation in der operativen Anatomie des Femurs
Stabilisierung der Fraktur. Bei per- und subtro- Schenkelhalsfraktur
chantren Frakturen kommen eine dynamische hmorrhagischer Schock
Hftschraube (DHS) oder ein intramedullrer
Krafttrger (z. B. Gamma- oder proximaler Femur-
Nagel [PFN A]) zum Einsatz. Femurschaftfraktu-

Fall 24 Seite 37 191


Fall 25
Zwerchfellhochstand, Singultus, Horner-Syndrom,
25 Mediastinaltumoren Herzrhythmusstrungen

Welche Erkrankung vermuten Sie bei ! Was verstehen Sie unter einem Tera-
25.1 25.5
diesem Patienten? tom? Wo ist es meist im Mediastinum
Myasthenia gravis bei malignem Thymom: Klinik lokalisiert?
(Ermdbarkeit im Laufe des Tages, Sehstrungen), Teratome entstehen aus pluripotenten Keimzellen
diagnostische Befunde (positiver Cholinesterase- und knnen Zellen aller 3 Keimbltter (Ento-, Me-
Test, Tumor mit Infiltration im vorderen Mediasti- so- und Ektoderm) enthalten. Sie liegen im Thorax
num, s. Abb. 25.3) meist im vorderen Anteil des oberen Mediasti-
nums.
Erlutern Sie die pathophysiologische
25.2
Ursache der Muskelschwche bei dem
Patienten!
Die Myasthenia gravis ist eine erworbene Auto-
immunerkrankung, bei der in 8090 % d.F. Anti-
krper gegen Acetylcholinrezeptoren der moto-
rischen Endplatte nachgewiesen werden knnen.
Diese Antikrper bedingen eine schlechtere ber-
leitung der nervalen Impulse auf die Muskeln.

Fassen Sie anhand der Zeichnung


25.3
( Abb. 25.2) die hufigsten Tumoren
im oberen, vorderen unteren, mittleren unteren
und hinteren unteren Mediastinum zusammen!
Das Mediastinum wird in einen oberen und einen
unteren Anteil aufgeteilt. Das untere Mediastinum
wird durch das Herz, das im mittleren unteren Abb. 25.3 Malignes Thymom mit Tumorinfiltration des
Mediastinum liegt in ein vorderes, mittleres und vorderen Mediastinums retrosternal und der vorderen
Thoraxwand (), Lymphknotenmetastase ber dem
hinteres unteres Mediastinum unterteilt. Die je-
Zusammenfluss der V. brachiocephalica dextra und
weils hufigsten Tumoren sehen Sie in Abb. 25.3. sinistra: 1: Truncus brachiocephalicus, 2: A. carotis
communis sinistra, 3: A. subclavia sinistra, T: Trachea, V:
Nennen Sie weitere mgliche Sympto- V. brachiocephalica dextra und sinistra, + Lymphkno-
25.4
me von Mediastinaltumoren! tenmetastase, sophagus (aus Bcheler E, Lackner K-
J, Thelen M, Einfhrung in die Radiologie, Thieme,
Heiserkeit, Husten, Stridor, Schluckstrungen, re- 2006)
trosternale Schmerzen, obere Einflussstauung,

retrosternale Strumen
Nebenschilddrsenadenome
Teratome
Thymome
sophagustumoren

Neurinome Perikardzysten
Neurofibrome Lymphome Lipome
sophagustumoren Sarkoidose Zwerchfellhernien
Zwerchfellhernien Lymphknotenmetastasen

Abb. 25.4 Lokalisation von Mediastinaltumoren

192 Fall 25 Seite 38


Fall 26
Kommentar Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Definition. Der Begri Mediastinaltumor um- Anatomie des Mediastinums
fasst eine Vielzahl von Geschwlsten und Raum- Mediastinitis
forderungen, die im Mediastinum lokalisiert sind
und von den verschiedenen Organen ausgehen
knnen (s. Antwort zu Frage 25.3). Sie knnen gut-
oder bsartig sein.
26 Hyperparathyreoidismus
Klinik. Die Symptome der Mediastinaltumoren
Welche Form des Hyperparathyreoi-
knnen in Abhngigkeit von Art und Lage des Tu- 26.1
dismus liegt bei diesem Patienten vor?
mors sehr unterschiedlich sein. Die meisten Tumo-
Begrnden Sie!
ren werden durch Verdrngung und Kompression
von Nachbarorganen symptomatisch (s. Antwort Der Patient leidet unter einem primren Hyper-
zu Frage 25.4). Ein Thymom kann zustzlich neu- parathyreoidismus (HPT), da PTH (Normwert 18
rologische Symptome verursachen (s. Fallbeispiel). 50 ng/l) und Kalzium (Normwert 2,22,6 mmol/l)
erhht sind, der Phosphatwert erniedrigt ist
Diagnostik. Die wichtigsten Verfahren zur Siche- (Normwert 0,841,45 mmol/l) und die Sonografie
rung der Diagnose sind ein Rntgen Thorax in 2 ein Nebenschilddrsenadenom zeigt.
Ebenen sowie ein CT und ein MRT des Thorax. Oft
gelingt eine Diagnosesicherung auch erst durch eine ! Ein Hyperparathyreoidismus kann
Thorakotomie und histologische Untersuchung.
26.2
auch im Rahmen einer multiplen en-
dokrinen Neoplasie (MEN) auftreten. Welche
Therapie. Die Therapie besteht in der Tumorre- Formen gibt es, wodurch sind sie charakteri-
sektion und evtl. Nachbehandlung mittels Strah- siert?
len- oder Chemotherapie. Eine Ausnahme sind
MEN I (Wermer-Syndrom): Pankreastumoren
hierbei die Lymphome, die primr durch Chemo-
(v. a. Gastrinom, Insulinome) + primrer
therapie behandelt werden. Dies darf jedoch erst
HPT + Hypophysentumoren + neuroendokrine
nach gesicherter Diagnose durch Lymphknoten-
Tumoren + Nebennierenrindenadenome
biopsie erfolgen. Hierzu knnen neben Lymphkno-
MEN IIa (Sipple-Syndrom): C-Zellkarzinom der
ten des Mediastinums (Entnahme durch Mediasti-
Schilddrse + Phochromozytom + primrer HPT
noskopie oder Thorakoskopie), auch Lymphknoten
MEN IIb (Gorlin-Syndrom): C-Zellkarzi-
der Axilla oder des Halses untersucht werden.
nom + Phochromozytom + Ganglioneuromatose
Der operative Zugang wird in Abhngigkeit von
(z. B. Zunge) + marfanoider Habitus
Gre und Lage des Tumors gewhlt: Tumoren im
oberen Mediastinum knnen meist ber einen zer-
Welche Therapie schlagen Sie dem Pa-
vikalen Zugang (z. B. Kocher-Kragenschnitt), selten 26.3
tienten vor?
ber eine Sternotomie entfernt werden. Zwerchfell-
hernien im vorderen Mediastinum werden von ab- operative Entfernung des Nebenschilddrsen-
dominal versorgt. Der Zugang fr das mittlere und adenoms, heute auch minimalinvasiv mglich
hintere Mediastinum erfolgt ber eine antero- oder (OMIP = oene minimalinvasive Parathyreoidek-
posterolaterale Thorakotomie. In Einzelfllen ist tomie)
auch eine Operation ber eine Thorakoskopie oder
Mediastinoskopie mglich. Mgliche Komplikatio-
nen der Operation sind Pneumothorax, Pneumonie,
Kommentar
Verletzungen der Nn. vagus, laryngeus recurrens Definition und tiopathogenese. Einem Hy-
und phrenicus sowie des Ductus thoracicus. perparathyreoidismus (HPT) liegt eine Steigerung
der Parathormon-Synthese durch die Nebenschild-
Prognose. Die Prognose ist abhngig vom drsen zugrunde. Beim primren HPT geht die
Grundleiden, meist aber gut. Bei malignen Raum- Steigerung der Produktion von einem Prozess in
forderungen ist eine entsprechende Tumornach- den Nebenschilddrsen selbst aus. Ursachen kn-
sorge erforderlich. nen solitre oder multiple Adenome, Hyperplasien
des Nebenschilddrsengewebes oder in seltenen

Fall 26 Seite 39 193


Fall 26
Fllen auch ein Karzinom sein. Beim sekundren Therapie. Die Therapie des primren HPT be-
HPT fhrt eine Niereninsuzienz oder eine Mal- steht immer in der Resektion des Adenoms. Nach
absorption zu einer Hypokalzmie mit reaktiver definitiver properativer Lokalisation kann heute
Steigerung der Parathormonsynthese und Hyper- auch minimalinvasiv operiert werden. Wurde das
plasie aller Epithelkrperchen. Ein tertirer HPT Adenom properativ nicht lokalisiert, werden
entsteht aus einem sekundren HPT aufgrund alle Nebenschilddrsen exploriert. Hierbei kann
eines Missverhltnisses zwischen PTH-Sekretion insbesondere auch auf Zweitadenome oder eine
und -Bedarf: Die Produktion von PTH wird auto- Hyperplasie aller Epithelkrperchen geachtet wer-
nom, es resultiert eine Hyperkalzmie. den. Bei Nachweis eines vergrerten Epithelkr-
perchens wird dieses reseziert und anschlieend
Klinik. Die klinischen Symptome sind bei den intraoperativ der Spiegel von Parathormon be-
einzelnen Formen unterschiedlich: stimmt, um einen Abfall von PTH nachzuweisen,
Beim primren und tertiren HPT stehen die der den Erfolg der Operation besttigt. Bei einer
durch die Hyperkalzmie bedingten Symptome Hyperplasie aller Epithelkrperchen kann eine
im Vordergrund, die durch die Trias Stein-, 3-Drsenresektion durchgefhrt werden. Bei
Bein- und Magenpein charakterisiert sind (s. einem MEN I- oder MEN IIa-Syndrom sollten alle
Fallbeispiel): 70 % der Patienten leiden unter Nie- Epithelkrperchen sowie der Thymus reseziert
rensteinen. Gastrointestinale Symptome wie und anschlieend kleine Anteile der Epithelkr-
gastroduodenale Ulzera sowie Knochen- und Ge- perchen in den Unterarm replantiert werden. Der
lenkbeschwerden treten hinzu. Zugang erfolgt wie bei Schilddrsenoperationen
Beim sekundren HPT steht klinisch die Grund- ber einen Kocher-Kragenschnitt. Bei der Darstel-
erkrankung im Vordergrund (z. B. Niereninsu- lung der Nebenschilddrsen ist insbesondere auf
zienz). Zustzlich kommt es zu Knochenschmer- den N. laryngeus recurrens zu achten. Wird bei
zen, Juckreiz und extraossren Verkalkungen. der Operation kein Adenom bzw. keine Hyperpla-
sie der Nebenschilddrsen gefunden und/oder
Diagnostik. Die Diagnose wird anhand der er- persistiert der HPT, ist eine erneute Lokalisations-
hhten PTH-Werte sowie der Vernderungen der diagnostik mit einer Zweitoperation indiziert.
Kalzium- und Phosphat-Werte im Serum gestellt Beim sekundren und beim tertiren HPT steht
(s. Antwort zu Frage 26.1). Die Lokalisationsdiag- die berwachung des nephrologischen Grundlei-
nostik beim primren HPT erfolgt durch eine So- dens mit Kontrolle der Laborwerte im Vordergrund.
nografie der Halsregion, ergnzt durch eine Bei der Therapie kommen v. a. konservative Ma-
99 mTc-SestaMibi-Zweiphasenszintigrafie. Dies er- nahmen wie Dit (z. B. erhhte Kalziumzufuhr) so-
mglicht in ca. 90 % der Flle eine genaue Lokalisa- wie Medikamente (z. B. Phosphatbinder, Vitamin-D-
tion. CT und MRT haben eine geringere Spezifitt Substitution parenteral) zum Einsatz. Bei ausbleiben-
und sind zur Diagnostik orthotoper Epithelkrper- der Besserung werden alle Epithelkrperchen explo-
chen nicht geeignet, knnen aber bei aulligem riert, entfernt und kleine Anteile in den Unterarm
Szintigrafiebefund zur besseren anatomischen Lo- replantiert (Autotransplantation). Hierdurch wird
kalisation eines ektop gelegenen Epithelkrper- ein PTH-Mangel vermindert und bei einem Rezidiv
chens (z. B. im Mediastinum) im Rahmen der OP- die erneute Operation erleichtert. Eine Nierentrans-
Planung durchgefhrt werden. Zustzlich sollte plantation behebt die Ursache des sekundren HPT.
vor einer Operation aus forensischen Grnden eine Nach Operationen an den Nebenschilddrsen
Stimmbandprfung erfolgen. Mit Rntgenaufnah- entwickelt sich postoperativ in ca. 2 % der Flle ein
men (bevorzugt der Hand) kann die Skelett- passagerer Hypoparathyreodismus mit Hypokal-
demineralisation nachgewiesen werden. zmie (Serum-Kalzium < 2 mmol/l). Die Patienten
Bei sekundrem oder tertirem HPT ist keine beklagen ein Kribbeln in den Hnden. Selten
Lokalisationsdiagnostik indiziert, da intraoperativ kommt es zum Vollbild der Tetanie. Die Therapie
alle Epithelkrperchen exploriert werden mssen. besteht in einer Kalziumsubstitution (10 ml Kalzi-
um 20 % i. v. und/oder Kalziumbrausetabletten). Bei
Dierenzialdiagnosen der Hyperkalzimie. Be- schweren Fllen kann auch 1 mg Dihydrotachyste-
nigne hyperkalziurische Hyperkalzimie, Tumor- rol (z. B. 3 10 gtt. = 1 ml A.T. 10) verabreicht wer-
hyperkalzimie, Immobilisation, Sarkoidose, Vita- den. Weitere postoperative Komplikationen sind
min-D-Intoxikation ein persistierender HPT und eine Rekurrensparese.

194 Fall 26 Seite 39


Fall 27

Zusatzthemen fr Lerngruppen X geschwchte Abwehrlage: Diabetes mellitus,


chronische Infektions- und Stowechselerkran-
Kalziumhaushalt kungen, Immundefekte, Glukokortikoidtherapie,
Niereninsuzienz Morbus Cushing, chronischer Alkoholismus
parathyreotoxische Krise
Wie therapieren Sie die Entzndung
27.3
im Nackenbereich?
desinfizierende Manahmen, z. B. mit Braunol
27 Follikulitis Furunkel oder Rivanol
Karbunkel bei Einschmelzung: Abszessspaltung, Wund-
abstrich, Exzision der Nekrosen, Splung; anti-
Nennen Sie 3 Infektionen im Bereich septische Salben; ggf. Antibiose; sekundre
27.1 Wundheilung mit ggf. spterem Wundverschluss
der Haarfollikel! Worin unterscheiden
sie sich?
Wie wrden Sie im Gegensatz dazu bei
Follikulitis ( Abb. 27.2): Entzndung des Haar- 27.4
einer solchen Entzndung im Bereich
follikels
der Oberlippe vorgehen? Begrnden Sie!
Furunkel: aus Follikulitis hervorgehende Ent-
zndung von Haarfollikel und Talgdrse Gesichtsfurunkel in der Regel konservativ be-
Karbunkel: konfluierende Furunkel mit aus- handeln, d. h. stationre Aufnahme, systemische
gedehnter Abszess- und Nekrosenbildung Antibiotikatherapie nach Antibiogramm (z. B.
Cephalosporine der 3. Generation), Sprech- und
Kauverbot
chirurgische Therapie nur bei ausgeprgten Be-
funden (Sepsis und neurologische Symptoma-
tik)!
Keine Manipulation durch Drcken oder Quet-
schen wegen der Gefahr eines bergreifens der
Infektion ber die V. angularis und V. ophthalmi-
ca auf den Sinus cavernosus, wodurch sich eine
a b c Sinus-cavernosus-Thrombose und eine eitrige
Meningitis entwickeln kann.
Abb. 27.2 Entzndungen im Bereich der Haarfollikel: a Immer Tetanusschutz berprfen!
Follikulitis, b Furunkel, c Karbunkel (aus Schumpelick V,
Bleese N, Mommsen U, Kurzlehrbuch Chirurgie, Thie-
me, 2011) Kommentar
Definition. Siehe Antwort zu Frage 27.1.

An welche Prdisposition fr die Ent- tiopathogenese. Hufig findet man Entzn-


27.2
stehung derartiger Hautinfektionen dungen der Haarfollikel und Talgdrsen im Zusam-
denken Sie im Zusammenhang mit der Fall- menhang mit resistenzmindernden Grund-
geschichte? erkrankungen, sodass im vorliegenden Fallbeispiel
ein Diabetes mellitus ausgeschlossen werden soll-
Stammbetonte Adipositas und essenzielle Hy-
te. Ebenso knnen mangelhafte Hygiene sowie bei
pertonie sind Hinweise auf das Wohlstandssyn-
Jugendlichen hormonelle Vernderungen zu einer
drom (metabolisches Syndrom), in dessen Rah-
geminderten Hautabwehrfunktion und folglich zu
men sich jetzt auch eine Glukosetoleranzst-
einer Furunkulose fhren. Der hufigste Erreger ist
rung (Diabetes mellitus Typ II) entwickelt haben
Staph. aureus.
knnte; der Furunkel knnte ein Hinweis auf
eine geschwchte Abwehrlage auf dem Boden
Klinik. Die Infektion kann prinzipiell berall
eines noch nicht entdeckten Diabetes mellitus
dort auftreten, wo Haare vorkommen, v. a. jedoch
sein.
an Nacken, Rcken, Ges sowie uerem Gehr-

Fall 27 Seite 40 195


Fall 28
gang. Furunkel und Karbunkel fallen durch Magenkarzinom: kurze oder fehlende Anamne-
schmerzhafte, gertete Schwellungen auf, u. U. ist se mit unspezifischen Beschwerden wie bel-
das Allgemeinbefinden beeintrchtigt. Bei Kar- keit, Druckgefhl im Oberbauch, bei fortgeschrit-
bunkeln besteht die Gefahr der Entwicklung einer tenem Karzinom Gewichtsabnahme, Abneigung
Sepsis. gegen Fleisch; Abgrenzung durch Endoskopie
mit Biopsie (histologische Untersuchung)
Diagnostik. Die Diagnose wird aufgrund der
klinischen Symptomatik gestellt. Zudem sollte eine Nennen Sie eine diagnostische Ma-
28.3
genaue Anamnese erhoben und eine klinische Un- nahme zur Besttigung Ihrer Ver-
tersuchung durchgefhrt werden, bei der ins- dachtsdiagnose!
besondere nach Immundefizienzen wie Diabetes
sophagogastroduodenoskopie mit Biopsien
mellitus, malignen Erkrankungen, HIV oder Mor-
Nachweis von Helicobacter pylori, Ausschluss
bus Cushing gefahndet werden sollte (Blutzucker,
eines Karzinoms
Dierenzialblutbild usw.).

Nennen Sie Komplikationen dieser Er-


Dierenzialdiagnosen. Infiziertes Atherom, im 28.4
krankung!
Kopfbereich fortgeleitete HNO-Infektionen.
Perforation, Blutung, Penetration in andere Orga-
Therapie. Siehe Antworten zu den Fragen 27.3 ne, narbige Stenosierung
und 27.4.
Beschreiben Sie 2 Therapieanstze!
28.5
28 Ulcus duodeni
konservative Manahmen:
allgemeine Manahmen: Dit; kleine Mahl-
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
28.1 zeiten; Vermeidung von Stress, NSAR; Kaee-,
Nikotin- und Alkoholkarenz
Ulcus duodeni: Nchternschmerz, Nachtschmerz, medikamentse Therapie: Protonenpumpen-
Besserung nach Nahrungsaufnahme durch die ver- hemmer (z. B. Omeprazol), H2-Blocker; bei
mehrte Puerung der Magensure. Diese Klinik Nachweis von Helicobacter pylori Eradikati-
gilt als typisch fr das Ulcus duodeni, die Patienten onstherapie (z. B. French Triple-Therapie):
klagen jedoch meist eher unspezifisch ber bel- Protonenpumpenhemmer (doppelte Tages-
keit, Erbrechen sowie Schmerzen im rechten Ober- standardosis, z. B. Pantoprazol 2 40 mg/
bauch und Epigastrium. d) + Amoxicillin 2 1000 mg/d + Clarithromycin
2 500 mg/d fr 7 Tage
Nennen Sie mgliche Dierenzialdiag- operative Manahmen (nur bei Versagen der
28.2
nosen und erlutern Sie Abgrenzungs- konservativen Therapie):
kriterien zu Ihrer Verdachtsdiagnose! Vagotomie: Ausschaltung der Sureproduktion

durch Unterbrechung der vagalen Innervie-


Ulcus ventriculi: diuser Sofortschmerz nach
rung der Belegzellen des Magens; Vorteil: Ma-
Nahrungsaufnahme, aber auch oft unabhngig
davon; belkeit, Appetitlosigkeit; Abgrenzung genfunktion bleibt erhalten; 3 Verfahren: se-
lektive proximale Vagotomie (SPV), trunkale
zum Ulcus duodeni durch Endoskopie
Vagotomie (TV), selektive totale Vagotomie mit
Cholelithiasis: bei Steinwanderung (D. choledo-
Pyloroplastik (STV)
chus/D. cysticus) Kolikschmerz, belkeit, Appe-
Ulkusumstechung bzw. -bernhung, ggf. vor-
titlosigkeit; Diagnostik durch Sonografie
her Exzision
Pankreatitis: belkeit, Erbrechen, grtelfrmi-
Magenteilresektion mit Rekonstruktion nach
ger Oberbauchschmerz, Meteorismus; Lipase
und Elastase Billroth (s. Fall 89): Billroth I: termino-termi-
nale Gastroduodenostomie; Billroth II: Gastro-
Gastritis: Appetitlosigkeit, belkeit, Erbrechen,
jejunostomie mit Y-Roux-Anastomose oder
Vllegefhl, Schmerzen im Epigastrium; Abgren-
zung durch Endoskopie mit Omegaschlinge und Braunscher Fupunkt-
anastomose

196 Fall 28 Seite 41


Fall 29
Kommentar Therapeutisch wird zunchst konservativ eine
medikamentse Suresuppression (Mittel der
Epidemiologie. Das Ulcus duodeni ist die hu- Wahl: Protonenpumpenhemmer) versucht, bei
figste Manifestationsform der Ulkuskrankheit Nachweis von Helicobacter pylori wird eine Eradi-
mit einer Inzidenz von ca. 150/100 000 Einwoh- kationsbehandlung durchgefhrt. Da hiermit sehr
ner/Jahr in Deutschland. Mnner sind 4-mal hufi- gute Therapieerfolge zu erreichen sind, kommen
ger betroen. Ulcera duodeni treten gehuft zwi- Operationsverfahren zur Surereduktion heute
schen dem 20. und 40. Lebensjahr auf (s. Fallbei- nur noch selten zum Einsatz. Das Standardverfah-
spiel). ren ist hierbei die selektive proximale Vagotomie
(SPV), bei der die sekretorischen Vagusfasern zum
tiopathogenese. Die Ursache ist eine relative proximalen Magen durchtrennt werden. Die trun-
Hypersekretion von Salzsure im Magen. Man kale und selektive totale Vagotomie fhren jeweils
spricht hier von relativer Hypersekretion, da auch zu weiteren Ausfllen des N. vagus, u. a. auch zu
bei Normaziditt aufgrund fehlender Puerung im einer Magenentleerungsstrung, weshalb sie mit
Duodenum oder zu rascher Entleerung des Magen- einer Pyloroplastik kombiniert werden sollten. Die
inhalts Ulzera entstehen knnen. Auslsende Fak- resezierenden Verfahren haben heute in der The-
toren sind hierbei v. a. Infektionen mit Helico- rapie des Ulcus duodeni praktisch keine Bedeu-
bacter pylori sowie die Einnahme nichtsteroida- tung mehr und kommen nur bei sonst nicht be-
ler Antirheumatika (NSAR). herrschbaren Komplikationen (Perforation, Blu-
tung, Rezidiv) zum Einsatz.
Klinik. Siehe Antwort zu Frage 28.1.
Die Schmerzen beim Ulcus duodeni sind im Ge-
gensatz zum Ulcus ventriculi (diuser Oberbauch-
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
schmerz) relativ genau und punktfrmig zu loka- Anatomie des Duodenums
lisieren. Etwa 1/3 der Patienten wird erst bei Kom- weitere Risikofaktoren fr die Entstehung eines
plikationen (z. B. Blutung, Perforation) symptoma- Ulcus duodeni
tisch. Empirisch lsst sich ein periodisches Auftre- Postvagotomie-Syndrom
ten der Ulcera duodeni und somit der Beschwer- Diagnostik und Therapie des perforierten Ulcus
den im Frhjahr und Herbst feststellen. duodeni
Prognose des Ulcus duodeni
Diagnostik. Die Diagnose wird anhand der Ulcus pepticum jejuni
Anamnese (Schmerzcharakter, NSAR-Einnahme),
der klinischen Untersuchung und durch die Gas-
troduodenoskopie gestellt. Hierbei sollten Biop-
sien der Duodenalschleimhaut entnommen und 29 Rektumprolaps
auf Helicobacter pylori untersucht werden. Im
Rntgen mit Kontrastmittel (Magen-Darm-Passa-
Welche Diagnose stellen Sie?
ge) kann eine Ulkusnische (Fllung des Defekts 29.1
mit Kontrastmittel) zu sehen sein. Bei der Ulkus-
diagnostik ist die Endoskopie der Rntgendiag- Rektumprolaps: anamnestisch Stuhlinkontinenz;
nostik deutlich berlegen und daher die Methode 3 vaginale Geburten als Hinweis auf eine mgliche
der Wahl: Ca. 25 % der endoskopisch gesicherten Beckenbodeninsuzienz; klinische Untersuchung
Ulcera duodeni entgehen dem rntgenologischen mit Pressversuch: Prolaps der Schleimhaut mit zir-
Nachweis. Zustzlich muss jedes Ulkus vor und kulrer Fltelung
nach Therapie endoskopisch-bioptisch kontrolliert
werden, um ein Karzinom nicht zu bersehen. Die Erklren Sie die tiologie dieser Er-
29.2
Rntgendiagnostik hat aus diesem Grund heute krankung!
keine Bedeutung mehr bei der Diagnose gastro-
Bindegewebeschwche, chronische Ostipation,
duodenaler Ulzera.
chronische Diarrh bei Kindern oder mehrere va-
ginale Geburten Insuzienz des Halteapparats
Therapie. Siehe Antwort zu Frage 28.5.
von Rektum und des Beckenbodes mit Herabsin-
ken des Darms

Fall 29 Seite 42 197


Fall 29
Nennen Sie weitere Untersuchungen, d. h. es invaginiert die Schleimhaut des oberen
29.3
die Sie veranlassen! Rektums in die Rektumampulle. Dadurch reiben
die beiden Schleimhute aneinander mit konseku-
Prokto-/Rektoskopie: Ausschluss von Ulzeratio-
tiver Schleimhautblutung und evtl. peranalen Blut-
nen, Polypen oder Karzinomen, ggf. mit Entnah-
abgngen. Bei Fortschreiten der Erkrankung ent-
me von Biopsien wegen der Blutbeimengungen
wickelt sich ein uerer Prolaps, also die Ausstl-
im Stuhl
pung aller Wandschichten des Sphinkters durch
Koloskopie: Ausschluss von Tumoren als Ursache
den Analkanal.
fr eine chronische Obstipation und Blutbeimen-
gungen im Stuhl
Stadieneinteilung des Rektumprolapses:
ggfs. Kolon-Kontrasteinlauf: Nachweis eines
Stufe I: innerer Prolaps (Rektumintussuszepti-
Colon oder Sigma elongatum als Ursache fr eine
on)
chronische Obstipation
Stufe II: beginnender Rektumprolaps, beim Pres-
Defkografie, evtl. als MR-Defkografie: Nach-
sen sichtbar
weis eines Absinkens des Beckenbodens, ber-
Stufe III: uerer Prolaps, zirkulre Ausstlpung
prfung der Kontinenzleistung
smtlicher Darmschichten

Beschreiben Sie die Therapie bei dieser


29.4 Klinik. Die Patienten berichten ber den Vor-
Patientin!
fall, der anfangs nur bei der Defkation bemerkt
Da bei der Patientin ein ausgeprgter Rektumpro- wird, sowie ber Blut im Stuhl. Bei Fortschreiten
laps besteht, ist die operative Therapie indiziert: der Erkrankung kommt es durch die auerhalb der
oene oder laparoskopische Rektosigmoidresekti- Sphinkterebene liegende Schleimhaut zu Nssen,
on (Resektion des Sigmas und oberen Rektum- Juckreiz und Inkontinenz (s. Fallbeispiel). Mgli-
anteils, hierdurch wird eine Raung des Darms er- che Komplikationen sind Inkarzerationen und Ne-
reicht) mit Rektopexie (Fixierung des Rektums am krosen.
Kreuzbein).
Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 29.3. Kli-
nisch kann die Diagnose durch die zirkulre Flte-
Kommentar
lung der Schleimhaut gestellt werden, da beim
Definition. Der Rektumprolaps ist definiert als dierenzialdiagnostisch in Frage kommenden
ein Vorfall aller Darmwandschichten vor die Analprolaps eine radire Fltelung aullt
Sphinkterebene. (s. Abb. 29.2). Die weitere Diagnostik sollte ein
Karzinom oder ein Colon elongatum als Ursache
tiopathogenese. Siehe Antwort zu Frage 29.2. ausschlieen. Hierzu werden eine Prokto-Rekto-
Betroen sind v. a. Frauen jenseits des 50. Le- skopie, eine Koloskopie und ein Kolon-Kontrast-
bensjahres mit mehreren Spontangeburten in einlauf durchgefhrt. Bei der Defkografie wird
der Anamnese. Weitere Ursache kann eine chro- das Rektum mit Kontrastmittel gefllt und ber-
nische Obstipation durch ein Karzinom oder ein prft, ob sich der Beckenboden beim Stuhlgang ab-
Colon bzw. Sigma elongatum sein (verlngerte senkt und das Kontrastmittel gehalten werden
Darmpassagezeit verstrkte Eindickung des kann.
Stuhls). Zunchst entsteht ein innerer Prolaps,

Abb. 29.2 Klinische Unterscheidung


von Anal- und Rektumprolaps (nach
Largiadr F, Saeger H-D, Keel M,
Checkliste Chirurgie, Thieme, 2012)

198 Fall 29 Seite 42


Fall 30
Therapie. Die Therapie erfolgt in Abhngigkeit Welche Ursachen fr eine Splenome-
30.2
von Ursache und Ausma des Prolapses und der galie kennen Sie?
muskulren Schwche: Bei einem kleinen inneren
Systemerkrankungen: hmatologische oder on-
Prolaps werden zunchst stuhlregulierende Ma-
kologische Erkrankungen (z. B. CLL, ALL, Morbus
nahmen, z. B. mit Movicol durchgefhrt. Bei blei-
Hodgkin, hmolytische Anmien, Polycythaemia
benden Beschwerden ist eine Resektion des inne-
vera), Herzinsuzienz, Pericarditis constrictiva,
ren Prolapses mittels STARR (Stapled Transanal
portale Hypertension bei Leberzirrhose
Rectal Resection) mglich. Bei ausgedehnterem Be-
Speicherkrankheiten: Morbus Gaucher, Morbus
fund kommen sowohl abdominelle als auch peri-
Niemann-Pick
neale Operationsverfahren zum Einsatz. Bei den
Infektionen mit EBV, HIV, Plasmodien, Toxoplas-
abdominellen Verfahren wird zur Wiederherstel-
ma gondii
lung der physiologischen Verhltnisse eine Fixati-
organbedingte Ursachen: Milzzysten, primre
on des Rektums am Kreuzbein (Rektopexie)
Milztumoren
durchgefhrt. Ergnzend ist bei Sigma elongatum
eine Resektion von Anteilen des Rektums und des
Welche Impfungen sollten vor einer
Sigmas mglich (Resektionsrektopexie). Die Ope- 30.3
elektiven Splenektomie durchgefhrt
ration bewirkt eine Raung und Wiederaufrich-
werden?
tung des Rektums. Die abdominellen Verfahren ha-
ben eine geringere Rezidivrate, jedoch ist eine In- Impfungen gegen:
tubationsnarkose notwendig. Bei den perinealen Pneumokokken
Operationsverfahren wird das prolabierte Rektum Haemophilus influenzae Typ B

von anal reseziert (transanale Rektumresektion Meningokokken (nach dem 2. Lebensjahr)

nach Altemeier) bzw. die Schleimhaut reseziert


und die Muskulatur gedoppelt (Verfahren nach Diese Impfungen sollten bei elektiver Splenekto-
Rehn-Delorme). Die perinealen Verfahren haben mie 24 Wochen properativ, bei einer posttrau-
eine hhere Rezidivrate, knnen jedoch bei multi- matischen Splenektomie aufgrund der regelhaft
morbiden Patienten auch in Spinal- oder Lokalan- postoperativ auftretenden Immunsuppression 24
sthesie vorgenommen werden. Wochen postoperativ erfolgen (Begrndung s. Ant-
Bei einer ausgeprgten Beckenbodeninsuzi- wort zu Frage 30.6). Zustzlich sollte bei Kindern
enz kann evtl. zustzlich eine Raung der Becken- unter 10 Jahren eine postoperative Antibiotika-
bodenmuskulatur erforderlich sein. Bei Inkarzera- prophylaxe mit Penicillin V fr 2 Jahre, bei post-
tion des Rektums muss eine Resektion des Invagi- traumatischer Splenektomie oder hmatologischer
nats durchgefhrt werden. Grunderkrankung sogar fr 510 Jahre durch-
gefhrt werden.
Zusatzthemen fr Lerngruppen X Welche Komplikationen knnen post-
Analprolaps 30.4
operativ auftreten?
kindlicher Rektumprolaps
Prognose allgemeine Adynamie, Orthoregulationsstrun-
gen, Schwitzen, Schlafstrungen
erhhte Infektanflligkeit, Maximalvariante:
OPSI (s. Antwort zu Frage 30.6)
Blutbildvernderungen: passagere Thrombozy-
30 Splenektomie
tose ( Thromboseneigung Thrombosepro-
phylaxe mit niedermolekularem Heparin [z. B.
Welche Untersuchung sollte unbedingt
30.1 Clexane 40] oder ASS 100 bei Thrombozy-
vor einer Splenektomie wegen einer
ten > 500 000/l), persistierende Leukozytose,
hmolytischen Anmie durchgefhrt werden?
Erhhung der Erythroblasten, anormale Erythro-
Begrnden Sie Ihre Antwort!
zyten (Howell-Jolly-Krperchen, Heinz-Innen-
Szintigrafie mit 99mTc-markierten Erythrozyten krper, Membrandefekte)
zur Abklrung, ob Nebenmilzen vorhanden sind

Fall 30 Seite 43 199


Fall 31
Was verstehen Sie unter einem Hyper- klrt werden, ob die Milz berhaupt Hauptabbau-
30.5
splenismussyndrom? ort der roten und weien Blutzellen ist oder ob
Nebenmilzen vorhanden sind. Diese Nebenmilzen
Das Hypersplenismussyndrom ist eine Sonder-
mssen bei der Operation mitentfernt werden, da
form der Splenomegalie mit Mangel an allen Blut-
sie andernfalls die Funktion der Milz bernehmen
zellen (Panzytopenie) oder einzelnen Reihen (z. B.
knnen (s. Antwort zu Frage 30.1). Im Labor soll-
Granulozytopenie) sowie Knochenmarkhyperpla-
ten Blutbild und Leberparameter bestimmt wer-
sie.
den.

! Erlutern Sie den Begri OPSI!


30.6 Therapie. Vor einer elektiven Splenektomie
sollten die Patienten gegen Pneumokokken, Me-
Der Begri OPSI (Overwhelming Postsplenectomy ningokokken und Haemophilus influenzae Typ B
Infection) bezeichnet eine Abwehrschwche mit geimpft werden, um das Risiko von postoperati-
fulminant verlaufender Bakterimie, meist ohne ven Infektionen zu reduzieren. Bei einer aufgrund
Nachweis eines Fokus. Es kommt zum septischen eines Traumas notwendigen Splenektomie sollte
Schock mit disseminierter intravasaler Gerinnung die Impfung 24 Wochen postoperativ erfolgen (s.
(DIC), Bewusstlosigkeit und evtl. Nebennierenblu- Antworten zu den Frage 30.3 und 30.6). Eine Wie-
tungen (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom). derholung der Immunisierung ist alle 10 Jahre
Meist tritt das OPSI in den ersten 3 Jahren nach notwendig.
Splenektomie auf und ist ausgelst durch eine In- Bei hmatologisch-onkologischen Erkrankungen
fektion mit Pneumokokken, Meningokokken erfolgt die Splenektomie als Elektiveingri, bei
oder Haemophilus influenzae. Die Letalitt be- einer traumatischen Milzverletzung liegt eine Not-
trgt 5070 %! Daher sollten die Patienten prophy- fallindikation vor. Die Laparotomie zur Entfernung
laktisch geimpft werden (s. Antwort zu Frage der Milz erfolgt ber einen Rippenbogenrand-
30.3). schnitt links, bei einer Notfallindikation wird die
mediane Laparotomie bevorzugt, da sie einen bes-
seren berblick ber mgliche Begleitverletzun-
Kommentar
gen ermglicht. Bei der Prparation und Exstirpa-
Definition. Der Begri Splenomegalie be- tion der Milz muss auf die enge Nachbarschafts-
schreibt eine akute oder chronische Vergrerung beziehung zu Magen, Pankreas, Nebennieren und
der Milz aufgrund verschiedener Ursachen (s. Ant- Kolon geachtet werden.
wort zu Frage 30.2). Bei diesen sowie einigen Er-
krankungen, die nicht mit einer Splenomegalie
einhergehen (z. B. idiopathische thrombozytope-
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
nische Purpura [ITP, Morbus Werlhof] oder Milz- Anatomie und Physiologie der Milz
ruptur), kann die Entfernung der Milz (Splenekto- Traube-Raum
mie) das Krankheitsbild positiv beeinflussen oder Operationsindikationen allgemein (Notfall-,
sogar lebensrettend sein. Elektiveingri)
Abdominaltrauma (zweizeitige Milzruptur)
Klinik. Das klinische Bild wird meist durch die
zugrunde liegende Erkrankung bestimmt (s. Ant-
wort zu Frage 30.2).
31 Thoraxtrauma
Diagnostik. Bei der klinischen Untersuchung
wird die Milz perkutiert und palpiert: Sie ist nur Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie
bei Vergrerung zu tasten. Meist gengt die So- 31.1
aufgrund der Rntgenaufnahme und
nografie, um die genaue Gre und Form der Milz der Anamnese?
zu bestimmen, evtl. knnen zustzlich CT und
MRT zum Einsatz kommen. Vor einer geplanten Zwerchfellruptur mit Enterothorax: Thoraxber-
Splenektomie bei hmatologischen Erkrankungen sichtsaufnahme zeigt lufthaltiges Organ (wahr-
sollte eine Szintigrafie mit 99mTc-markierten Ery- scheinlich Magen) in der linken Thoraxhlfte mit
throzyten durchgefhrt werden. Hierbei muss ge- erheblicher Mediastinalverschiebung nach rechts;

200 Fall 31 Seite 44


Fall 31
Anamnese (Sturz auf Thorax) und Klinik (atem- tiopathogenese. Stumpfe Thoraxtraumata
abhngige Schmerzen, Dyspnoe) entstehen meist im Rahmen von Verkehrs- oder
Arbeitsunfllen, penetrierende durch Stich- oder
Welche weiteren Untersuchungen ver- Schussverletzungen. Die im Fallbeispiel beschrie-
31.2
anlassen Sie, um Ihre Diagnose zu si- bene Zwerchfellruptur entsteht meist durch fl-
chern? chenhafte Gewalteinwirkung auf den Krper-
stamm. Die linke Zwerchfellhlfte ist deutlich hu-
Ergnzend bildgebende Verfahren zum Nachweis,
figer betroen (5 : 1), da auf der rechten Seite die
welche abdominellen Organe in den Thorax ver-
Leber das Zwerchfell von kaudal schient. Meist
lagert sind: Sonografie bzw. CT Abdomen/Thorax.
reit das Centrum tendineum radir ein. Durch
Bei unklarem Zwerchfellhochstand mit Media-
den negativen intrathorakalen Druck kommt es
stinalverlagerung zur Gegenseite ist mittels dieser
zum Prolabieren von Bauchorganen in den Thorax.
Verfahren erst die Diagnosestellung (z. B. Zwerch-
Dies kann unter Umstnden auch erst Wochen bis
fellruptur) mglich.
Monate nach einer Ruptur geschehen.

Welche therapeutischen Manahmen


31.3 Klinik. Klinische Symptome findet man in Ab-
sind zu ergreifen?
hngigkeit vom betroenen Organ. Hufig liegen
operative Revision: Zugang ber eine Laparotomie jedoch kardiale (z. B. Tachykardie, Blutdruckabfall)
(bei intrathorakalen Begleitverletzungen auch tho- oder pulmonale (z. B. Dyspnoe, atemabhngige
rakaler Zugang), Reposition der prolabierten Orga- Schmerzen) Strungen vor. Bei dem hier geschil-
ne, bernhung des Zwerchfelldefektes, evtl. De- derten Fall der traumatischen Zwerchfellruptur
ckung mit einem Netz bei ausgedehnten Rupturen; kommt es meist zu uncharakteristischen abdomi-
intraoperativ Anlage einer Thoraxdrainage zur nellen, kardiovaskulren und pulmonalen Be-
Wiederherstellung des pleuralen Unterdruckes schwerden. Bei Einklemmungen kann es zum Ileus
kommen.
! Nennen Sie die 5 hufigsten Verlet-
31.4
zungen beim stumpfen Thoraxtrauma! Diagnostik. Neben Anamnese und klinischer
Untersuchung (z. B. tympanitischer Klopfschall so-
Rippenfrakturen (60 %): einfache Frakturen
wie Darmgerusche im Thorax bei Zwerchfellrup-
(40 %), Rippenserienfrakturen (20 %)
tur) gehrt die Rntgenaufnahme des Thorax zur
Hmatothorax (40 %)
Standarddiagnostik. Hier knnen Verletzungen des
Lungenkontusion (20 %)
Brustkorbs und der Lungen nachgewiesen werden.
Pneumothorax (20 %)
Ergnzend sollte eine Sonografie und bei unklaren
Herzverletzungen, meist Kontusionen (15 %)
Befunden auch eine CT von Thorax und Abdomen
angefertigt werden, um Begleitverletzungen (z. B.
Kommentar Milzruptur) auszuschlieen.
Definition. Beim Thoraxtrauma handelt es sich
Therapie. Die initiale Therapie bei einem Tho-
um eine Verletzung des Brustkorbs und/oder der
raxtrauma besteht in der Sicherung der Vitalfunk-
darin enthaltenen Organe. Man unterscheidet
tionen (Atmung, Herz-Kreislauf) und Schmerzme-
stumpfe (ohne Verbindung der Thoraxorgane zur
dikation. Die weitere Therapie erfolgt in Abhngig-
Auenluft) und penetrierende Thoraxverletzun-
keit der betroenen Organe konservativ oder ope-
gen. Als Folgen knnen auftreten: Thoraxprellung
rativ (zur Therapie der Zwerchfellruptur s. Ant-
(keine kncherne Verletzung), Thoraxquetschung
wort zu Frage 31.3).
(Thoraxwand- und intrathorakale Verletzung),

X
Rippenfrakturen, Lungenkontusion, traumatischer
Pneumothorax (s. Fall 90), Hmatothorax (Blutun- Zusatzthemen fr Lerngruppen
gen in die Pleurahhle), Chylothorax (Chylus- Therapiemanahmen bei Thoraxverletzungen
ansammlung im Pleuraraum), Haut- und Mediasti- Schock
nalemphysem (Luftansammlung in Haut und Mus- Spannungspneumothorax
kulatur bzw. im Mediastinum), Lungenruptur, Ex-
plosionstrauma sowie Tracheal- und Bronchusver-
letzungen.

Fall 31 Seite 44 201


Fall 32

32 Thoracic-Outlet-Syndrom Rntgenaufnahme von Thorax und HWS (in 4


Ebenen) zum Ausschluss einer Halsrippe, Exosto-
sen, degenerativer Vernderungen an der HWS
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
32.1 Dynamische Armangiografie/Armphlebografie
mit Provokation zum Ausschluss von Stenosen/
Thoracic-outlet-Syndrom (TOS): Schmerzen im Verschlssen oder eines poststenotischen Aneu-
Bereich des Schultergrtels v. a. bei Elevation des rysmas
Armes (Arbeiten ber Kopf); Parsthesien und evtl. Prfung der Nervenleitgeschwindigkeit
Durchblutungsstrungen des Armes durch Irritati- des N. ulnaris (s. Kommentar)
on des Plexus brachialis und Kompression der A.
subclavia Wie sieht die Therapie aus?
32.4
Welche anatomischen Vernderungen
32.2 konservativ: Physiotherapie mit Massagen und
kommen als Ursache in Frage?
Wrmeanwendungen, Krankengymnastik zur
Kompression in der Skalenuslcke: Hypertro- Krftigung der Muskulatur
phie oder Fibrose des M. scalenus anterior, Hals- operativ: bei ausgeprgter vaskulrer oder neu-
rippe, Exostose oder Steilstand der 1. Rippe rologischer Symptomatik Resektion einer Hals-
Kompression im Kostoklavikularspalt: funktio- rippe bzw. einer 1. Rippe bzw. Durchtrennung
nelle Kompression bei Hyperabduktion des Ar- komprimierender Kapsel-/Bandstrukturen/Mus-
mes, berschieende Kallusbildung nach media- kelanstze
ler Klavikulafraktur
Kompression im Korakopektoralraum: Hyper-
trophie des M. pectoralis minor
Kommentar
Definition. Der Begri Thoracic-Outlet-Syn-
Worauf achten Sie bei der klinischen drom fasst verschiedene Ursachen einer Kompres-
32.3
Untersuchung, welche weitere Diag- sion des Plexus brachialis, der A. subclavia bzw. V.
nostik veranlassen Sie? subclavia im Bereich des Schultergrtels zusam-
men.
Provokations-Test (Adson-Test): Hyperabdukti-
on der Arme und Retroflexion des Kopfes nach
tiopathogenese. Das Gef-Nerven-Bndel
dorsal und zur erkrankten Seite fhrt zu
muss hier drei anatomisch prformierte Engstellen
Schmerzen, Parsthesien; siehe Abb. 32.1.
passieren: die Skalenuslcke, den Kostoklaviku-
larraum und den Korakoklavikularraum. Durch
die Kompression kann es zu Nervenschden und
Gefkomplikationen (z. B. arterielle/vense
Thrombose, poststenotische Aneurysmabildung
mit peripheren Embolien) kommen.

Klinik. Anamnestisch berichten die Patienten


zunchst ber intermittierende Schmerzen im
Schulterbereich bei Belastung. Es folgen Pars-
thesien an der betroenen Extremitt, die sich v. a.
im Versorgungsgebiet des N. ulnaris manifestieren.
Bei fortschreitender Nervenschdigung knnen
diese auch in Paresen bergehen. Zustzlich treten
auch die bereits erwhnten Vernderungen an den
a b Gefen hinzu. Die isolierte Kompression der V.
subclavia wird auch als Thoracic-Inlet-Syndrom
Abb. 32.1 Adson-Test (aus Buckup K, Buckup J, Kli-
bezeichnet. Typischerweise werden auch vaso-
nische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln,
Thieme, 2012) motorische Strungen im Sinne eines Raynaud-
Phnomens angegeben.

202 Fall 32 Seite 45


Fall 33
Diagnostik. Anatomische Vernderungen, die Die Einteilung der NYHA der Schweregrade der
zu einer Kompression des Gef-Nerven-Bndels Herzklappenfehler richtet sich nach der subjekti-
fhren, mssen ausgeschlossen werden (s. Ant- ven Beschwerdesymptomatik des Patienten. Der
wort zu Frage 32.3). Mittels einer dynamischen Ar- Patient klagt ber Beschwerden schon bei leichter
mangiografie bzw. Armphlebografie lsst sich eine krperlicher Belastung und befindet sich somit im
Gefkompression oder Aneurysmabildung nach- Stadium III (vgl. Tab. 33.1).
weisen.
Tab. 33.1 NYHA-Stadien der chronischen Herzinsu-
Therapie. Zunchst sollte ein konservativer Ver- zienz
such mit Massagen und Wrmeanwendung zur NYHA- klinische Beschwerdesymptomatik
Lockerung der Muskulatur unternommen werden. Stadium
Bei ausbleibendem Erfolg und ausgeprgten Be- I keine Beschwerden, uneingeschrnkte kr-
schwerden (s. Antwort zu Frage 32.4) wird die hy- perliche Belastbarkeit
pertrophierte Muskulatur gespalten. Bei Vorliegen II Beschwerden nur bei schwerer krperlicher
einer Halsrippe oder Exostosen der 1. Rippe sollten Belastung
diese reseziert werden. III Beschwerden schon bei leichter krperlicher
Belastung
Zusatzthemen fr Lerngruppen X IV Beschwerden schon in Ruhe
Dierenzialdiagnosen des TOS
Nennen Sie chirurgische Therapie-
33.4
optionen fr diesen Patienten!
Bei symptomatischen Patienten ab NYHA-Stadium
33 Erworbene Herzklappen- III besteht eine OP-Indikation. Hierbei sind mglich:
klappenerhaltende Operationen: Kommissur-
fehler (Mitralklappens-
otomie (oene Trennung der verschmolzenen
tenose) Kommissuren oder geschlossene Sprengung der
Klappen mittels Katheter) bei Stenosen, wegen
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? hoher Komplikationsrate nur selten durchgefhrt
33.1
Klappenersatz (mechanische oder biologische

Mitralklappenstenose: Anamnese (zunehmende Prothesen)


Belastungsdyspnoe, nchtlicher Husten Asthma
cardiale), klinische Untersuchung (erhhter Ve- Erlutern Sie Vor- und Nachteile von
33.5
nendruck mit sichtbarer oberer Einflussstauung, mechanischen und biologischen Herz-
rtliche Wangen = Facies mitralis, paukender 1. klappen!
Herzton, Mitralnungston, diastolisches Decre- Tab. 33.2
scendogerusch)
mechanische biologische Prothesen
Prothesen
Welche Vernderungen erwarten Sie
33.2 Vor- lange Haltbarkeit gute Flussverhltnisse,
im EKG dieses Patienten?
teile keine Antikoagulation
zweigipfliges P in Ableitung II (P-mitrale) als notwendig (Einsatz bei
lteren Patienten und
Zeichen der Belastung des linken Vorhofes, evtl.
bei Patienten mit KI fr
Vorhoimmern mit absoluter Arrythmie
Antikoagulationsthera-
Zeichen der Rechtsherzhypertrophie: Entwick- pie)
lung des Lagetyps zum Steil- bis Rechtstyp, So-
Nach- lautes Gerusch, un- begrenzte Haltbarkeit
kolow-Lyon-Index fr Rechtsherzhypertrophie teile physiologische Fluss- (Revision nach 5
RV1 und SV5 oder 6 > 1,05 mV verhltnisse mit 10 Jahren notwendig)
Hmolyse, lebenslan-
In welchem Stadium entsprechend der ge Antikoagulation
33.3 mit Cumarinen not-
Einteilung der New York Heart Associ-
ation (NYHA) befindet sich der Patient? wendig

Fall 33 Seite 46 203


Fall 34
! Was mssen Sie bei einem Patienten Diagnostik. Neben der Basisdiagnostik (Auskul-
33.6
mit Mitralklappenersatz vor einer Ko- tation, EKG, Rntgen-Thorax) sind eine Echokar-
loskopie mit Polypenabtragung durchfhren? diografie und eine Herzkatheteruntersuchung
notwendig. Hierdurch knnen die Flussverhltnis-
Eine generelle Endokarditisprophylaxe ist laut den
se mit Druckgradienten ber den Klappen sowie
aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesell-
die Klappennungsflche ausgemessen werden.
schaft fr Kardiologie und der Paul-Ehrlich-Gesell-
schaft im Rahmen von Eingrien am Urogenital-
Therapie. Die Therapie in Stadium I und II ent-
trakt oder Gastrointestinaltrakt (auch bei Biopsie-
spricht der der Herzinsuzienz. Dazu gehren
Entnahme) auch bei Patienten mit dem hchsten
symptomatische Manahmen, wie krperliche
Endokarditisrisiko (u. a. Klappenersatz) nicht mehr
und seelische Entlastung, regelmige krperliche
empfohlen. Nur bei Infektionen dieser Organe soll-
Bewegung und Gewichtsnormalisierung sowie die
te eine Endokarditisprophylaxe durchgefhrt wer-
medikamentse Therapie mit ACE-Hemmern, -
den. Die Antibiotikaprophylaxe sollte in diesem
Blockern, Herzglykosiden sowie Diuretika. Ergn-
Fall ca. 3060 Minuten vor der Prozedur erfolgen.
zend ist eine Thromboembolieprophylaxe mit
Endokarditisprophylaxe: Amoxicillin (Amoxy-
Phenprocoumon (z. B. Marcumar) bei Vorhoim-
pen) 2 g p. o. (oder Ampicillin 2 g i. v.) 3060 Minu-
mern oder instabilem Sinusrhythmus indiziert. Ab
ten vor dem Eingri zur Infektionsprophylaxe. Bei
Stadium NYHA III ist meist eine operative Thera-
Penicillinallergie kann Clindamycin 600 mg p. o.
pie der Herzklappenerkrankung erforderlich. Hier-
oder i. v. gegeben werden.
bei werden klappenerhaltende von Klappenersatz-
Operationen unterschieden (s. Antworten zu den
Kommentar Fragen 33.4 und 33.5). Die Operation erfolgt ber
eine Sternotomie am oenen Herzen unter Einsatz
Definition. Es wird zwischen kongenitalen und
der Herz-Lungen-Maschine. Die sog. Ballonvalvu-
erworbenen Herzklappenerkrankungen unter-
loplastik zur geschlossenen Sprengung stenoti-
schieden. Bei letzteren wird zwischen Stenosen
scher Klappen erfolgt interventionell durch einen
und Insuzienzen der einzelnen Klappen sowie
eingebrachten Ballonkatheter.
kombinierten Klappenerkrankungen dierenziert.
Endokarditisprophylaxe s. Antwort zu Frage
33.6.
tiopathogenese. Kongenitale Klappenerkran-

X
kungen (s. Fall 76) entstehen durch eine Schdi-
gung des Embryos in den ersten 3 Monaten der Zusatzthemen fr Lerngruppen
Schwangerschaft. Weitaus hufiger sind die er- Anatomie und Physiologie des Herzens
worbenen Formen. Diese knnen aufgrund einer Herzinsuzienz
rheumatischen oder bakteriellen Endokarditis, Herztransplantation
eines Myokardinfarktes mit Beteiligung der Papil- Schrittmachertherapie
larmuskeln sowie einer idiopathischen Klappen-
sklerose im hheren Lebensalter auftreten. In den
meisten Fllen sind aufgrund der strkeren me-
chanischen Belastung die Klappen des linken Her-
zens betroen. Am hufigsten ist hierbei die Mit-
34 Erysipel
ralklappenstenose. Die Klappen des rechten Her-
zens sind vor allem bei Drogenabhngigen durch Welche Erkrankung vermuten Sie?
34.1
bakterielle Endokarditiden aufgrund des intrave-
nsen Drogenkonsums befallen. Erysipel (Syn.: Wundrose): scharf abgegrenzte
Hautrtung, Schmerzen, schweres Krankheits-
Klinik. Die Klinik der verschiedenen Klappen- gefhl
erkrankungen ist unterschiedlich in Abhngigkeit
vom Grad der Schdigung und damit den hmody- Welchen Erreger findet man am hu-
namischen Auswirkungen. Gemeinsam ist jedoch 34.2
figsten bei dieser Infektion?
allen eine zunehmende Einschrnkung der kr-
perlichen Leistungsfhigkeit mit Belastungs- -hmolysierende Streptokokken der Gruppe A
dyspnoe.

204 Fall 34 Seite 47


Fall 34
Nennen Sie mgliche Komplikationen Quincke-dem: schmerzhafte Schwellung aller-
34.3
dieser Infektion! gischer Genese, kein Fieber
Erysipeloid (Schweinerotlauf): scharf begrenzte
Rezidivneigung
flammende blau-rote Verfrbung der Haut, nur
bei Rezidiven Obliteration von Lymphbahnen,
geringes Fieber und selten systemische Auswir-
konsekutive Lymphdeme mglich
kungen; Erreger: Erysipelothrix rhusiopathiae,
Endokarditis
kann durch Kontakt mit infizierten Tieren auf
Streptokokkensepsis
Menschen bei Hautverletzungen bertragen
werden (v. a. Tierrzte, Landwirte betroen), fr
Beschreiben Sie die Therapie!
34.4 klinisches Bild siehe Abb. 34.3.

Aufsuchen einer Eintrittspforte und Sanierung


des Streuherdes
Ruhigstellung, feuchte Umschlge (z. B. Riva-
nol), lokale Khlung (z. B. mit Eis)
systemische Antibiotikatherapie mit Penicillin G,
bei Verdacht auf Mischinfektion -lactamasefes-
tes Penicillin wie Ampicillin + Sulbactam (z. B.
Unacid)
Tetanusschutz sichern!

Welche Krankheiten (mindestens 4)


34.5
kommen dierenzialdiagnostisch eben-
falls in Frage? Abb. 34.3 Erysipeloid (aus Moll I, Duale Reihe Derma-
tologie, Thieme, 2010)
Allergie: Insektenstich-, Medikamentenanam-
nese
akute Dermatitis: gertete, meist stark juckende
Eoreszenz ohne Fieber Kommentar
Phlegmone: flchiges, livides Erythem mit teigi-
ger Schwellung, Schmerz und berwrmung; Definition. Bei einem Erysipel handelt es sich
Fieber; dius tief abszedierende Entzndung des um eine flchenhafte Infektion von Haut und Un-
interstitiellen Bindegewebes; Erreger: Staphylo- terhautzellgewebe mit scharfer Begrenzung.
kokken, Streptokokken, fr klinisches Bild siehe
Abb. 34.2 tiopathogenese. Das Erysipel ist eine Infektion
der Haut mit -hmolysierenden Streptokokken
der Gruppe A. Die Streptokokken dringen dabei
ber kleinste Hautverletzungen ein und breiten
sich im Korium sowie dem subkutanen Fett- und
Bindegewebe entlang der Lymphspalten aus. Hier-
durch kommt es zu einer dematsen Schwellung.
Besonders betroen sind Patienten mit einer Ab-
wehrschwche wie Diabetes mellitus oder einer
Durchblutungsstrung.

Klinik. Bei der Inspektion findet man eine


scharf begrenzte, dematse Rtung der Haut mit
flammenfrmigen Auslufern sowie berwr-
Abb. 34.2 Phlegmone (aus Moll I, Duale Reihe Derma- mung und Druckschmerzhaftigkeit. Oft kommt es
tologie, Thieme, 2010) zur Schwellung von regionren Lymphknoten und
zu einer ausgeprgten Allgemeinsymptomatik mit
Fieber und Schttelfrost.

Fall 34 Seite 47 205


Fall 35
Diagnostik. Das klinische Erscheinungsbild Tab. 35.1 Fortsetzung
(Entzndung der Haut und schwere Allgemein-
UICC- Kriterien 5-Jahres-
symptomatik) ermglicht die Diagnose Erysipel. Stadium berle-
Im Labor ist eine ausgeprgte Leukozytose sowie bensrate
eine Erhhung von CRP, BSG und des Antistrepto-
III Lymphknotenmetastasen (1 40 %
lysintiters (ASL) nachweisbar. Letzterer ist auch be- 3 = N1, > 3 = N2) Dukes C
weisend fr einen Streptokokkeninfekt.
IV Fernmetastasen (M1) Dukes 5%
D
Therapie. Siehe Antwort zu Frage 34.4.
Welche Operation muss durchgefhrt
35.3
35 Kolonkarzinom werden?

Hemikolektomie rechts mit Ileotransversostomie,


Welche therapeutischen und diagnos- regionale Lymphadenektomie
35.1
tischen Manahmen sollten Sie auf je-
den Fall durchfhren? Begrnden Sie Ihr Vor- Welche Therapie sollte ergnzend
35.4
gehen! durchgefhrt werden?

Anamnese, klinische Untersuchung sowie diagnos- Wegen des Lymphknotenbefalls muss postoperativ
tische Erstmanahmen erbringen den Verdacht eine adjuvante Chemotherapie mit 5-Fluorouracil
auf ein Kolonkarzinom. Daher ist folgendes thera- und Folsure (z. B. Leukovorin) und evtl. zustzlich
peutisches und diagnostisches Vorgehen notwen- mit Oxaliplatin oder Irinotecan durchgefhrt wer-
dig: den (FOLFOX bzw. FOLFIRI).
stationre Aufnahme: Nahrungskarenz; paren- Bei Kontraindikationen gegen eine FOLFOX-The-
terale Ernhrung; Schmerztherapie, z. B. mit Bu- rapie kann auch eine orale Chemotherapie mit Ca-
tylscopolamin (z. B. Buscopan), Tramadol (z. B. pecitabin erfolgen. Durch die Zugabe von humani-
Tramal) oder Metamizol (z. B. Novalgin) sierten Antikrpern gegen VEGF z. B. Bevacizumab
abfhrende Manahmen, z. B. Hebe-Senk-Ein- (Avastin) oder gegen EGF-Rezeptor z. B. Cetuxi-
lufe, orthograde Splung des Darms mit hyper- mab (Erbitux) zu den klassischen Chemothera-
toner Flssigkeit (cave: bei ausgeprgter Stenose peutika knnen bei fortgeschrittenen Karzinomen
kann es durch die orthograde Splung zu einem hhere Ansprechraten erzielt werden. Vor dem
Ileus und ggfs. Ruptur des vorgeschalteten Einsatz von EGF-Rezeptor-Antikrpern muss der
Darmabschnittes kommen) KRAS-Mutationsstatus geklrt werden, da diese
nach abfhrenden Manahmen Kolon-Kontrast- Antikrper bei einer KRAS-Mutation keine Wir-
einlauf oder Koloskopie mit Biopsie zur Abkl- kung haben.
rung des stenosierenden Prozesses
! Wie hoch schtzen Sie die 5-Jahres-
35.5
Erlutern Sie die UICC-Stadieneintei- berlebensrate aller Kolonkarzinome?
35.2
lung des kolorektalen Karzinoms!
5-JR ca. 45 %
Tab. 35.1 UICC-Einteilung
UICC- Kriterien 5-Jahres- Kommentar
Stadium berle-
bensrate Epidemiologie. Das kolorektale Karzinom ist
das zweithufigste Karzinom nach dem Bron-
0 Carcinoma in situ
chialkarzinom beim Mann und dem Mammakarzi-
I Infiltration von Mukosa, Sub- 80 %
nom bei der Frau , in Europa mit steigender Inzi-
mukosa (T 1) bis max. in die
Lamina muskularis propria (T 2) denz. Beim Kolonkarzinom sind Frauen und Mn-
Dukes A ner gleichermaen betroen, beim Rektumkarzi-
II Infiltration von Serosa und pe- 60 %
nom Mnner doppelt so hufig wie Frauen.
rikolischem Fettgewebe (T 3)
sowie Nachbarorgane infiltrie- tiologie. Prdisponierende Faktoren sind fa-
rend (T 4) Dukes B milire Disposition, entzndliche Darmerkrankun-

206 Fall 35 Seite 48


Fall 36
gen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn), villse Ade-
nome sowie eine ballaststoarme, fettreiche Er-
nhrung.

Klinik. Das Kolonkarzinom bleibt lange klinisch


stumm oder uert sich durch unspezifische
Symptome wie Flatulenz, Darmkrmpfe, chronische
Anmie, Leistungsknick sowie Gewichtsabnahme.
Jede nderung der Stuhlgewohnheiten nach dem
40. Lebensjahr ist karzinomverdchtig. Bei Tumo-
ren in distalen Kolonabschnitten finden sich Blut-
und Schleimbeimengungen im Stuhl, bei proximal
lokalisierten eher okkulte Blutungen mit einer chro-
nisch hypochromen Anmie. Bei fortgeschrittener
Erkrankung kann es zu zunehmenden Stenosie-
rungserscheinungen bis zum Ileus kommen.

Diagnostik. Aufgrund der fehlenden Frhsymp-


tome wird in ber der Hlfte der Flle das Kolon- Abb. 35.1 Kolon-Kontrasteinlauf: Subtotale Tumors-
karzinom erst bei Vorliegen von Lymphknoten- tenose eines Kolonkarzinoms (aus Henne-Bruns et al.,
oder Fernmetastasen diagnostiziert. Duale Reihe Chirurgie, Thieme, 2012)
Neben Anamnese und klinischer Untersuchung
(rektale Untersuchung!) gehrt zur Basisdiagnos- In Einzelfllen kann auch im UICC-Stadium II bei
tik eine vollstndige Koloskopie bis zum Zkum ausgewhlten Risikosituationen (T 4, Tumorper-
mit Biopsien, da in 5 % der Flle ein weiteres Ko- foration/-einriss oder Operation unter Notfall-
lonkarzinom vorliegt. Ein Rntgen des Kolons mit bedingungen) eine adjuvante Chemotherapie er-
Kontrastmittel ist ebenfalls mglich ( Abb. 35.1). wogen werden.
Bei histologisch nachgewiesenem Kolonkarzinom
erfolgt zum Staging eine Sonografie des Abdo-
mens und ein Rntgen-Thorax, wobei heutzutage Zusatzthemen fr Lerngruppen X
meist eine CT von Thorax und Abdomen durch- histologische Einteilung der Kolonkarzinome
gefhrt wird. Hiermit knnen Lymphknoten- so- Anatomie des Kolons (Arterien, Lymphabfluss-
wie Fernmetastasen nachgewiesen werden. Eine wege, Innervation)
Bestimmung der Tumormarker CEA und CA 199 Dierenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite-
zur Verlaufskontrolle sollte ebenfalls erfolgen. Bei rien zum Kolonkarzinom
Verdacht auf Infiltration von Organen des kleinen Ileus
Beckens muss ein urologisches/gynkologisches Nachsorge (z. B. Koloskopie-Kontrollen in be-
Konsil durchgefhrt werden. stimmten Abstnden)

Therapie. Bei nachgewiesenem Karzinom muss


die vollstndige Tumorresektion mit Einhaltung
eines ausreichenden Sicherheitsabstandes erfol- 36 Hydrozephalus
gen. Dies bedeutet in Abhngigkeit von der Tumor-
lokalisation eine (erweiterte) Hemikolektomie
Welche Diagnose stellen Sie aufgrund
rechts, eine Transversumresektion oder (erweiter- 36.1
des MRT-Bildes?
te) Hemikolektomie links. Hierbei werden die je-
weiligen Lymphabflussgebiete (Meso mit Lymph- Es handelt sich hierbei um einen Hydrocephalus
knoten) mitentfernt. Regionre solitre Leber- occlusus aufgrund eines stenosierenden (hyper-
metastasen knnen ebenfalls reseziert werden. intensen) Prozesses im Bereich des Aquaeductus
Lymphknoten- und Fernmetastasen (UICC III und mesencephali. Hierdurch ist es zu einer deutlichen
IV) sind die Indikation fr eine adjuvante Chemo- Erweiterung der Seitenventrikel sowie des 3. Ven-
therapie (s. Antwort zu Frage 35.4). trikels gekommen.

Fall 36 Seite 49 207


Fall 36
Nennen Sie Beispiele fr die Einteilung Zu einem Hydrozephalus kann es infolge ver-
36.2
nach der Genese sowie der Lokalisa- schiedener Ursachen wie berproduktion oder
tion der pathologischen Vernderungen dieser fehlender Resorption des Liquors sowie stenosie-
Erkrankung allgemein! render Prozesse in den Ventrikelrumen mit Auf-
stau des Liquors vor der Stenose kommen. Dadurch
nach Genese:
steigt der Druck in den Liquorrumen an.
Hydrocephalus occlusus: Abflussstrung aus

dem Ventrikelsystem
Klinik. Die Symptomatik wird zum einen durch
Hydrocephalus malresorptivus: Liquorresorp-
den steigenden Hirndruck, zum anderen durch tu-
tionsstrung
morbedingte Lokalsymptome geprgt. Anfnglich
Hydrocephalus hypersecretorius: vermehrte
treten v. a. Kopfschmerzen, belkeit und Erbre-
Liquorproduktion
chen auf. Im weiteren Verlauf kommen Gang-
Hydrocephalus e vacuo: Vergrerung der
strungen (kleinschrittiger Gang), Blasenstrun-
Ventrikelrume durch hirnatrophische Prozes-
gen mit Harninkontinenz sowie Zeichen der De-
se
menz, wie Merk- und Konzentrationsstrungen,
Normaldruckhydrozephalus: vergrertes
und Vigilanzstrungen bis hin zum Koma hinzu.
Ventrikelsystem unklarer Genese meist bei al-
Bei einem Hydrocephalus e vacuo stehen psy-
ten Menschen
chische Vernderungen und ein demenzieller Ver-
nach Lokalisation:
fall im Vordergrund.
Hydrocephalus internus: Vergrerung der in-
Kinder bis zum 4. Lebensjahr fallen durch die
neren Liquorrume
Zunahme des Kopfumfanges wegen der noch feh-
Hydrocephalus externus: Vergrerung der
lenden Synostosierung der Schdelnhte auf.
ueren Liquorrume
Hydrocephalus communicans: Vergrerung
Diagnostik. Anamnese (z. B. vorangegangenes
der inneren und ueren Liquorrume bei er-
Trauma, Meningitis, Blutung) sowie klinische Un-
haltener Verbindung
tersuchung (Fundoskopie, Perimetrie, Kopfumfang
bei Kleinkindern) knnen richtungsweisend sein.
! Welche Ursachen kommen fr diese
36.3 Zur Sicherung der Diagnose und Nachweis mgli-
Erkrankungen in Frage?
cher Ursachen sind jedoch eine kraniale CT (CCT)
Zysten, Tumoren oder MRT notwendig. Die CCT stellt hierbei die
Entzndungen, z. B. Enzephalitis, Meningitis, Ab- Standardmethode dar. Mit ihr knnen die Gre
szesse der Ventrikel, der Zisternen und der ueren Li-
Schdel-Hirn-Trauma, Subarachnoidalblutung quorrume bestimmt sowie periventrikulre
demzonen nachgewiesen werden. Die MRT
Welche Therapie wrden Sie fr den kommt bei unklaren CT-Befunden und bei Raum-
36.4
Patienten vorschlagen? forderungen im Bereich des Hirnstamms zum Ein-
satz. Vorteile der MRT sind eine bessere Kontrast-
Entfernung des stenosierenden Prozesses
auflsung pathomorphologischer Vernderungen,
Falls dies nicht mglich ist, Liquorableitung
freie Wahl der Schichtebenen, keine Strahlenbelas-
durch ventrikulo-atrialen oder ventrikulo-peri-
tung und fehlende Knochenartefakte.
tonealen Shunt, alternativ Ventrikeldrainage
Zustzlich kann eine Messung des intrakraniel-
nach Torkildsen (Ableitung aus einem Seitenven-
len Druckes ber 24 Stunden sowie eine Szintigra-
trikel in die Cisterna magna).
fie zum Nachweis einer Liquorresorptionsstrung
durchgefhrt werden.
Kommentar
Therapie. Die Therapie richtet sich nach der Ur-
Definition. Unter einem Hydrozephalus ver-
sache des Hydrozephalus. Beim Hydrocephalus e
steht man eine Erweiterung der inneren und/oder
vacuo ist keine kausale Therapie mglich. Steno-
ueren Liquorrume zu Ungunsten der Gehirn-
sierende Tumoren sollten, wenn mglich, entfernt
substanz.
werden. Zur Senkung des Druckes kann eine Li-
quorableitung in den rechten Vorhof ber die V.
tiopathogenese. Siehe auch Antworten zu den
jugularis externa (ventrikulo-atrialer Shunt) oder
Fragen 36.2 und 36.3.

208 Fall 36 Seite 49


Fall 37
in die Peritonealhhle (ventrikulo-peritonealer postoperativen Woche Belastung mit dem vollen
Shunt) erfolgen. Bei einem Hydrocephalus occlu- Krpergewicht, Physiotherapie.
sus der inneren Liqorrume ist auch eine Ventri-
keldrainage nach Torkildsen mglich, bei der die
Kommentar
Ableitung aus einem Seitenventrikel in die Cister-
na magna erfolgt. Hierdurch ist meist eine rasche tiologie. Als Ursache fr einen Ausfall der akti-
Rckbildung der Symptome zu erreichen, falls ven Streckung am Kniegelenk kommen eine Rup-
noch keine irreversiblen Schden vorliegen. tur der Quadrizepssehne oder des Lig. patellae,
eine Fraktur der Patella oder ein kncherner Aus-
Zusatzthemen fr Lerngruppen X riss der Tuberositas tibiae in Frage. Whrend die
Patellafraktur vor allem durch direkte Traumen
Dierenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite- verursacht wird, stehen bei den anderen drei Ver-
rien zum Hydrozephalus letzungen indirekte Gewalteinwirkungen durch
Komplikationen der Liquorableitung eine Kontraktion des M. quadriceps femoris im
Anatomie und Physiologie des Liquorsystems Vordergrund. Hierbei liegen meist schon degene-
rative Vernderungen vor.

Klinik. Die Patienten berichten ber einen peit-


37 Verletzungen des Knie- schenhiebartigen Knall und eine nachfolgende
streckapparates Unfhigkeit das Knie zu strecken. In Abhngigkeit
von der Rupturlokalisation kommt es zu einem Pa-
tellahoch- oder Patellatiefstand. Das Kniegelenk ist
Welche Verletzungen kommen bei
37.1 geschwollen, mglicherweise ist ein Hmatom
einem Ausfall der aktiven Streckung
sichtbar.
im Kniegelenk in Frage?
Quadrizepssehnenruptur Diagnostik. Die Diagnose wird anhand der typi-
Patellafraktur schen Anamnese und der klinischen Unter-
Ruptur des Lig. patellae suchung gestellt. Ergnzend werden Rntgenauf-
Abrissfraktur der Tuberositas tibiae nahmen des Kniegelenks in 2 Ebenen und eine So-
nografie durchgefhrt. Mit der Sonografie kann
Welche Diagnose stellen Sie anhand man die muskulren sowie ligamentren Dehis-
37.2
des Rntgenbildes? zenzen nachweisen.

Ruptur des Lig. patellae


Therapie. Bei einer Verletzung des Kniestreck-
apparates ist stets eine Operationsindikation gege-
Welche Therapie empfehlen Sie dem
37.3 ben. Bei Ruptur der Quadrizepssehne oder des Lig.
Patienten?
patellae wird eine End-zu-End-Naht mit postope-
Eine Indikation zur operativen Therapie ist immer rativer temporrer Ruhigstellung in einer Knie-
gegeben! Es erfolgt eine End-zu-End-Naht der Seh- gelenksorthese durchgefhrt (s. Antwort zu Frage
nenstmpfe. Zustzlich wird zur Verminderung 37.3).
der Zugbelastung auf der Sehnennaht eine so ge- Eine Patellafraktur wird mittels Zuggurtungs-
nannte Rahmennaht (McLaughlin-Cerclage) einge- osteosynthese und Kirschnerdrhten versorgt. Die
bracht. Diese wird proximal durch einen Bohr- Nachbehandlung bei operativ versorgter Patella-
kanal in der Kniespitze und distal durch die Tube- fraktur besteht zunchst in passiven Bewegungs-
rositias tibiae platziert. Als Material kommen ent- bungen auf der Motorschiene. Bei zunehmender
weder langsam resorbierbares Nahtmaterial (z. B. Beschwerdefreiheit sollte aktiv gebt werden. Es
PDS) oder eine Drahtcerclage in Frage. Die Draht- folgt eine Teilbelastung an Unterarmgehsttzen
cerclage wird nach ca. 6 Wochen wieder entfernt. mit max. 1520 kg fr ca. 6 Wochen und anschlie-
Nachbehandlung: Kniegelenksorthese fr 6 Wo- ender Steigerung bis zur Vollbelastung. Rntgen-
chen, bung ab dem 2. Tag auf der Bewegungs- kontrollen werden unmittelbar postoperativ, nach
schiene; Mobilisation an Unterarmgehsttzen, 1 und 6 Wochen durchgefhrt.
schrittweise Steigerung der Belastung, ab der 7.

Fall 37 Seite 50 209


Fall 38
Prognose. Frakturen der Patella heilen meist in Tab. 38.1 Laborwertvernderungen bei DIC
68 Wochen aus. Komplikationen sind Beuge- und
Phase Laborvernde- Therapie
Streckdefizite, Retropatellararthrose, Pseudoar- rungen
throsen sowie belastungsabhngige Schmerzen
Aktivie- Thrombozyten- prophylaktische
oder Dauerschmerzen. Quadrizepssehnenrupturen
rungsphase abfall, Gerin- Heparinisierung mit
sind hufig durch degenerative Sehnenerkrankun- nungsaktivierung Heparin 10 000
gen mitverursacht, gelegentlich liegt begleitend (PTT eher ) 15 000 IE i. v./d
eine Gonarthrose vor. Aufgrund der notwendigen frhe Ver- Thrombozyten Substitution von AT
lngeren Ruhigstellung kommt es nicht zur brauchs- , PTT , Quick III, Gerinnungsfak-
schmerzfreien Ausheilung. Patellarsehnenrupturen phase , AT III , Fi- toren durch Konzen-
heilen hufig unter Verkrzung aus, sodass u. U. brinogen , Or- trate (ATIII und PPSB)
ein Beugedefizit verbleiben kann. ganversagen und FFP (Fresh Fro-
zen Plasma) und

Zusatzthemen fr Lerngruppen X Thrombozyten; Gabe


von Heparin umstrit-
Anatomie des Kniegelenks ten, nur bei kli-
nischen Thrombosen
weitere Verletzungen am Kniegelenk (z. B. Me-
niskuslsion) spte Ver- s. frhe Ver- Substitution von
brauchs- brauchsphase, Gerinnungsfaktoren
phase und zustzlich Nach- und Thrombozyten
reaktive weis von Fibrin- (s. o.)
Hyper- Spaltprodukten
38 Verbrauchskoagulopathie fibrinolyse als Zeichen der
Hyperfibrinolyse
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
38.1 Kommentar
Begrnden Sie diese!
disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) mit Definition. Bei der Verbrauchskoagulopathie
Verbrauchskoagulopathie: Thrombozyten , handelt es sich um eine pathologische intravasale
Quick , AT III ; PTT Aktivierung des Gerinnungssystems (disseminier-
te intravasale Gerinnung) unter Verbrauch von Ge-
Wodurch kann diese Erkrankung aus- rinnungsfaktoren und Thrombozyten mit nachfol-
38.2 gender hmorrhagischer Diathese.
gelst werden?
Schock jeglicher Genese durch Strung der Mi- tiopathogenese. Durch verschiedene Ursa-
krozirkulation chen (s. Antwort zu Frage 38.2) wird die intravasa-
Verletzungen oder Operationen an thromboki- le Gerinnung aktiviert. Es bilden sich Mikrothrom-
nasereichen Organen (4 P: Pulmo, Pankreas, ben. Durch Verbrauch von Thrombozyten und Ge-
Prostata, Plazenta) rinnungsfaktoren kommt es zu einer erhhten Blu-
Sepsis: insbesondere durch gram-negative Bak- tungsneigung. Um die intravasalen Mikrothrom-
terien, Meningokokken (Waterhouse-Friedrich- ben aufzulsen, entwickelt sich eine Hyperfibrino-
sen-Syndrom), Staphylokokken (Toxic Shock lyse. Gleichzeitig knnen somit Hypo- und Hyper-
Syndrom) koagulabilitt vorliegen. Diese fhren im Sinne
akute Pankreatitis eines Circulus vitiosus zu unbeherrschbaren Blu-
Polytrauma, Verbrennungen tungen und Mikrothromben in verschiedenen Or-
Hmolysen (Transfusionszwischenfall), Immun- ganen (akutes Nierenversagen, ARDS) und letzt-
suppression endlich zum Multiorganversagen.
extrakorporaler Kreislauf
Klinik. Symptome wie petechiale oder flchen-
Stellen Sie anhand der folgenden Ta- hafte Haut- und Schleimhautblutungen sowie in-
38.3
belle die Phasen der Verbrauchskoagu- nere Blutungen finden sich nur bei schwerer DIC
lopathie, die jeweiligen Laborvernderungen (s. Fallbeispiel).
und die Therapie zusammen!

210 Fall 38 Seite 51


Fall 39
Diagnostik. Die Diagnose wird einerseits an-
hand der ausgedehnten Blutungen, andererseits
anhand der Laborvernderungen gestellt (s. Ant-
wort zu Frage 38.3).

Therapie. Siehe Antwort zu Frage 38.3.


Wichtig ist, dass die Hyperfibrinolyse nicht
durch Antifibrinolytika gestoppt wird, da hier-
durch die Mikrothromben aufgelst und die Mi-
krozirkulation wieder sichergestellt werden kann.

Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Prognose der Verbrauchskoagulopathie
ARDS
Abb. 39.1 positives Flaschenzeichen (aus Mattle H,
Mumenthaler M, Kurzlehrbuch Neurologie, Thieme,
2010)
39 Karpaltunnelsyndrom

Welche Diagnosen kommen dieren- Welche ergnzenden Untersuchungen


39.1 39.4
zialdiagnostisch in Frage? knnen Sie veranlassen?
Durchblutungsstrungen (pAVK, Raynaud-Syn- EMG: Denervierungszeichen der Thenarmusku-
drom, Ergotismus) latur
vertebragene Schmerzen NLG: Nachweis einer Verlngerung der Nerven-
Lsionen der Nn. medianus bzw. ulnaris leitgeschwindigkeit
Karpaltunnelsyndrom Rntgen: Ausschluss kncherner Verletzungen
Lsion des N. radialis im Bereich des Handgelenks

Was verstehen Sie unter dem Ho- Geben Sie 5 mgliche Ursachen fr
39.2 39.5
mann-Tinel- und Flaschenzeichen so- diese Erkrankung an!
wie Phalen-Test?
entzndlich: Tendosynovitiden, Polyarthritis
Homann-Tinel-Zeichen: Bei Beklopfen des Frakturen/Luxationen des distalen Radius oder
Karpaltunnels kommt es zu Dyssthesien im Be- der Handwurzelknochen
reich der Finger IIII. endokrin-metabolisch: Diabetes mellitus, Hypo-
Flaschen-Zeichen: Durch Parese des M. abductor thyreose (Myxdem), Akromegalie, Schwanger-
pollicis brevis kann eine Flasche nicht richtig schaft (deme)
umfasst werden (siehe Abb. 39.1). idiopathisch
Phalen-Test: Bei maximaler Beugung im Hand-
gelenk kommt es zu Dyssthesien.
Kommentar
Fr welche Erkrankung sind diese Allgemeines. Beim Karpaltunnelsyndrom
39.3 kommt es zu einer Einengung des Karpaltunnels
Testergebnisse pathognomonisch?
mit Druckschdigung des N. medianus und damit
Der positive Ausfall dieser 3 Tests ist pathognomo- zu Ausfllen in dem von ihm versorgten Gebiet.
nisch fr das Karpaltunnelsyndrom. Auch die Der Karpaltunnel wird gebildet durch die Hand-
Anamnese (Schmerzen und Kribbeln der Finger wurzelknochen und das darber gespannte Lig.
nachts = sog. Brachialgia paraesthetica nocturna ) carpi transversum und enthlt die langen Finger-
und die klinische Untersuchung (Finger IIII be- beuger sowie den N. medianus. Der N. medianus
troen) weisen in diese Richtung. innerviert an der Hand sensibel die palmare Seite
der Finger IIII und die radiale Seite des Fingers IV

Fall 39 Seite 52 211


Fall 40
sowie an der dorsalen Seite die Endphalangen von
Finger II und III. Motorisch werden der M. ab-
40 Insulinom
ductor pollicis brevis, M. opponens pollicis, M. fle-
xor pollicis brevis (Caput superficiale) und die Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
40.1
Mm. lumbricales versorgt.
Insulinom: Klinik (Schwche, Schweiausbrche,
tiologie. Siehe Antwort zu Frage 39.5. Heihungerattacken, neurologische Symptomatik,
Hypoglykmie, Tachykardie)
Klinik. Die Patienten beschreiben vor allem
nachts auftretende Dys- und Parsthesien an den Wie lsst sich hierbei die neurologi-
Fingern IIII (Brachialgia paraesthetica nocturna), 40.2
sche Symptomatik erklren?
die z. T. auch in den Unter- und Oberarm sowie die
Schulter ausstrahlen. Bei bereits lnger bestehen- Durch die Hypoglykmie kommt es zu den geschil-
der Einengung kann es zu einer Atrophie der derten zentralnervsen Symptomen (Neurogluko-
Thenarmuskulatur kommen. penie).

Diagnostik. Siehe Antworten zu den Fragen Welche klinischen Befunde charakteri-


40.3
39.2 und 39.4. sieren die Whipple-Trias?
Bei der klinischen Untersuchung wird durch Be- Spontanhypoglykmie < 40 mg/dl, ausgelst
klopfen des Karpaltunnels (Homann-Tinel-Zei- durch Nahrungskarenz (morgens!) oder krper-
chen) oder eine maximale Beugung im Hand- liche Anstrengung
gelenk (Phalen-Test) die Einengung des N. media- Symptome der Hypoglykmie: Schwchegefhl,
nus verstrkt und damit die Beschwerden pro- Schweiausbrche, Heihungerattacken, Tachy-
voziert. Ein rundes Gef kann durch den Ausfall kardie, Bewusstseinsstrungen, Kopfschmerzen,
des M. abductor pollicis brevis nicht umfasst wer- Krampfanflle, Seh- und Sprachstrungen
den (Flaschen-Zeichen). Es sollten mgliche inter- sofortige Besserung der Beschwerden nach Zu-
nistische Erkrankungen, wie Hypothyreose oder fuhr von Glukose (i. v. oder p. o.)
Diabetes mellitus, ausgeschlossen werden.
Nennen Sie weitere diagnostische
Therapie. Im Frhstadium erfolgt zunchst eine 40.4
Manahmen, die Sie zur Diagnose-
Ruhigstellung des Unterarms mit dorsaler Gips- sicherung noch durchfhren wrden!
schiene sowie eine Antiphlogistikagabe (z. B. Di-
clofenac, Ibuprofen). Bei ausbleibender Beschwer-
Fastentest unter stationren Bedingungen fr
debesserung oder Taubheitsgefhl in den Fingern 72 h mit wiederholter Bestimmung von Insulin
ist eine operative Spaltung des Lig. carpi transver- und Blutzucker: Typisch fr das Insulinom ist die
sum mit Entfernung von komprimierendem Gewe- konstante, unphysiologische Insulinproduktion
be indiziert (Neurolyse). im Hungerversuch (normalerweise fllt der Insu-
lin/Glukose-Quotient beim Hungerversuch ab,

Zusatzthemen fr Lerngruppen X
beim Insulinom steigt er > 0,3 an).
Insulinsuppressionstest: fehlender Abfall des C-
Anatomie von Hand und Unterarm Peptidspiegels (durch Zufuhr von exogenem In-
Dierenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite- sulin sinkt normalerweise die krpereigene Pro-
rien zum Karpaltunnelsyndrom duktion, beim Insulinom bleibt sie hoch)
Lokalisationsdiagnostik: Sonografie, CT/MRT
mit Kontrastmittel, selektive Angiografie, intra-
operative Lokalisationsdiagnostik

Kommentar
Definition und tiopathogenese. Das Insuli-
nom ist der hufigste endokrine Pankreastumor.
Ausgehend von den B-Zellen des Pankreas pro-
duziert der Tumor nur in 50 % der Flle Insulin und

212 Fall 40 Seite 53


Fall 41
sonst andere gastrointestinale Hormone, z. B. So-
matostatin oder pankreatisches Polypeptid. In 90 %
41 Refluxsophagitis
der Flle ist er solitr im Korpus des Pankreas loka-
lisiert, nur in 10 % treten multiple Tumoren im Nennen Sie die Einteilung der sopha-
41.1
Pankreas oder im brigen Gastrointestinaltrakt gitis nach Savary und Miller!
auf. Eine maligne Entartung tritt in ca. 10 % der Fl- Tab. 41.1 Einteilung der Refluxsophagitis nach Savary
le auf. und Miller.
Grad Befund
Klinik. Die klinischen Befunde des Insulinoms
I einzelne Erosionen
werden durch die Whipple-Trias zusammenge-
fasst: Spontanhypoglykmie, Klinik der Hypogly- II longitudinal konfluierende Erosionen
kmie (Schwitzen, Tachykardie, Schwche, Angst, III Erosionen, die die gesamte Zirkumferenz des
Heihunger, belkeit) sowie prompte Besserung sophagus einnehmen
bei Gabe von Glukose (s. Antwort zu Frage 40.3). IV Fibrinbelge, Strikturen und narbige Stenosen,
Zylinderepithelmetaplasie (Barrett-Syndrom oder
Endobrachysophagus)
Diagnostik. Siehe Antworten zu den Fragen
40.3 und 40.4.
Beschreiben Sie die tiologie!
41.2
Dierenzialdiagnosen. extrapankreatische Tu-
moren (z. B. Leberzellkarzinom), schwere Leber- primr: Aufgrund einer Verschlussinsuzienz
erkrankungen, Anfangsstadium des Diabetes melli- des unteren sophagussphinkters (US) unkla-
tus, Sptdumping-Syndrom nach Magenresektion, rer tiologie kommt es zu einem Reflux von Ma-
berdosierung von Insulin/Sulfonylharnstoen so- gensure in den sophagus, hufig mit einer
wie insbesondere die Hypoglycaemia factitia (arti- axialen Hiatushernie vergesellschaftet.
fizielle Insulininjektionen oder Einnahme von Sul- sekundr: aufgrund bekannter Ursachen
fonylharnstoen, z. B. in suizidaler Absicht) (Schwangerschaft, Magenausgangstenose, Skle-
rodermie, nach Kardiomyotomie bei Achalasie)
Therapie. Die Methode der Wahl ist die operati-
ve Entfernung des Insulinoms. Je nach Anzahl, Welche Diagnostik veranlassen Sie?
Ausdehnung und Dignitt der Tumoren ist entwe- 41.3
der eine Enukleation ausreichend, oder es ist eine
Pankreasteilresektion bzw. totale Pankreatektomie
Endoskopie mit Biopsien: Nachweis einer so-
erforderlich. phagitis (siehe Abb. 41.1) und/oder einer Hia-
Bei Inoperabilitt, fehlendem Nachweis des Insu- tushernie
linoms sowie properativ kann eine medikament-
Spezialuntersuchungen:
24 h-pH-Metrie: Nachweis eines pathologi-
se Therapie mit Diazoxid (Hemmung der Insulin-
produktion) oder Octreotid (Hemmung der Pan- schen Refluxes
sophagusmanometrie: Nachweis einer Insuf-
kreasenzymproduktion) durchgefhrt werden.
fizienz des US

Zusatzthemen fr Lerngruppen X
weitere hormonproduzierende Tumoren des
Pankreas
Dierenzialdiagnosen der Hypoglykmie
Manahmen nach totaler Pankreatektomie

Abb. 41.1 Endoskopiebefund bei sophagitis (aus Ba-


enkler H-W et al., Duale Reihe Innere Medizin, Thieme,
2013)

Fall 41 Seite 54 213


Fall 42
Welche therapeutischen Manahmen sophagusschleimhaut, die durch einen unphysio-
41.4
stehen zur Verfgung? logisch langen Kontakt mit gastrointestinalen Sf-
ten (Magensure, Galle) bei insuzientem Ver-
konservativ:
schlussmechanismus des unteren sophagus-
allgemeine Manahmen: kleine, fettarme, ei-
sphinkters auftritt. Ein gastrosophagealer Reflux
weireiche Mahlzeiten, Nikotin-, Kaee- und
liegt dann vor, wenn lediglich Magen- oder Darm-
Alkoholabstinenz, Gewichtsreduktion, Schlafen
inhalt in den sophagus zurckfliet, jedoch keine
mit erhhtem Oberkrper
Symptome auftreten.
medikamentse Therapie: Protonenpumpen-

hemmer (z. B. Omeprazol, Pantoprazol); H2-


tiologie. Siehe Antwort zu Frage 41.2.
Blocker (z. B. Ranitidin, Cimetidin), Prokinetika
(z. B. Cisaprid, Metoclopramid, Domperidon),
Pathogenese. Durch die Verschlussinsuzienz
Antazida (z. B. Aluminiumhydroxid)
des unteren sophagussphinkters kommt es zu
operativ
einem Reflux von Mageninhalt, welcher die so-
Indikationen: Nachweis einer gastrosophage-
phagusmukosa schdigt. Ausma und Schwere-
alen Refluxkrankheit mit nachgewiesener In-
grad der Schdigung sind abhngig von der Kon-
suzienz des unteren sophagussphinkters,
taktzeit, der Zusammensetzung des Refluats, der
gute Reaktion auf Protonenpumpeninibitoren,
gestrten Selbstreinigungsfunktion des sophagus
Notwendigkeit der Steigerung der PPI-Medika-
und von exogenen Noxen. Nur 15 % der Patienten
tion, Unvertrglichkeit der PPI-Medikation,
mit einem gastrosophagealen Reflux entwickeln
junge Patienten
eine Refluxsophagitis.
Fundoplikatio nach Nissen-Rosetti: Fundus-

manschette wird komplett um den distalen


Klinik. Die von dem Patienten geschilderten
sophagus gelegt, um den Druck auf den US
Symptome wie Sodbrennen (v. a. im Liegen), Reiz-
zu erhhen, evtl. mit Hiatoplastik bei Vorliegen
husten (Refluxbronchitis), Heiserkeit (Refluxlaryn-
einer sophagushernie (Magen wird wieder
gitis) und epigastrischer Schmerz sind typisch fr
nach abdominell verlagert und der Hiatus oe-
einen vermehrten Reflux von Magensure in den
sophagei eingeengt)
sophagus. Bei Fortschreiten der Erkrankung kann
Hemifundoplikatio nach Toupet: Hierbei wird
es auch zu Dysphagie und Globusgefhl kommen.
die Fundusmanschette nur 180 oder 270 um
den sophagus gelegt, die Verstrkung des
Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 41.3.
US ist nicht so ausgeprgt. Dies kann bei be-
gleitenden Motilittsstrungen des sophagus
Therapie. Siehe Antwort zu Frage 41.4.
von Vorteil sein.

X
Fundopexie: Magenfundus wird am Zwerchfell

fixiert. Zusatzthemen fr Lerngruppen


Dierenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite-
Nennen Sie Komplikationen, die als rien zur Refluxsophagitis
41.5
Folge einer Refluxsophagitis auftre- Hufigkeitsverteilung des gastrosophagealen
ten knnen! Reflux, der Refluxsophagitis in der Bevlke-
Endobrachysophagus (Syn.: Barret-sopha- rung
gus): Ersatz des Plattenepithels des sophagus MUSE-Klassifikation nach Amstrong
durch Zylinderepithel, Gefahr der malignen Ent-
artung (1015 % d.F.)
peptische Strikturen des distalen sophagus
(sog. Schatzki-Ring) 42 Thrombophlebitis

Kommentar Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?


42.1
Definition. Bei der Refluxsophagitis (Syn.: Re-
fluxkrankheit, gastrosophageale Refluxkrankheit, Thrombophlebitis: Venenverweilkanle; Schmer-
GERD) handelt es sich um eine Vernderung der zen, Rtung und Verhrtung im Venenverlauf

214 Fall 42 Seite 55


Fall 42
Nennen Sie mgliche Dierenzialdiag- Kommentar
42.2
nosen!
Definition. Eine Thrombophlebitis ist eine Ent-
Erysipel: Erreger meist -hmolysierende Strep- zndung von oberflchlichen Venen mit beglei-
tokokken der Gruppe A; Ausbreitung entlang der tender Thrombose der betroenen Vene.
Lymphspalten der Kutis; flchige, meist scharf
begrenzte Rtung, dem, Druckschmerz, ber- tiologie. Typische Ursachen an den oberen Ex-
wrmung tremitten sind vor allem Venenverweilkanlen
Phlegmone: Erreger meist Streptokokken; dius (mechanischer Reiz) oder Infusionslsungen und
abszedierend in tieferen Hautschichten, entlang Medikamente (chemisch-osmotischer Reiz). An
Sehnen, Faszien, Muskulatur; flchiges, livides den unteren Extremitten entsteht sie meist bei
Erythem, unscharf begrenzt; teigige Schwellung, vorbestehenden Varizen der V. saphena magna
Schmerz, berwrmung und parva.

! Was versteht man unter einer Throm- Klinik. Es finden sich die typischen Entzn-
42.3
bophlebitis migrans? dungszeichen wie Rubor, Kalor, Dolor, Tumor (sie-
spontan auftretende Entzndung oberflchlicher he Fallbeispiel).
Venen
spontane Rckbildung innerhalb von 12 Wo- Diagnostik. Die Diagnose wird v. a. klinisch ge-
chen, erneutes Auftreten nach Tagen bis Jahren stellt. Im Labor sollten die Entzndungs- (Leukozy-
an anderer Stelle ten, CRP, BSG) und Gerinnungsparameter und der
v. a. bei jungen Mnnern Antistreptolysin-Titer bestimmt werden. Eine Du-
in 25 % d.F. allergisch-hyperergische Genese plex-Sonografie sollte bei proximal gelegenen
Vorkommen bei schwerwiegenden Grund- Thrombophlebitiden durchgefhrt werden, um
erkrankungen das Vorwachsen eines Thrombuszapfens aus der V.
Malignome: Karzinome von Prostata, Pankreas,
saphena magna in die V. femoralis superficialis
Lunge auszuschlieen.
arterielle Verschlusskrankheiten: z. B. Thromb-

angitis obliterans (Morbus Winiwarter-Buer- Dierenzialdiagnose. Siehe Antwort zu Frage


ger) 42.2.
Autoimmunerkrankungen: Lupus erythema-
Wichtig ist die begriiche Abgrenzung zur Phle-
todes, Morbus Behet, Kollagenosen bothrombose, die eine Thrombose des tiefen Ve-
hmatologische Erkrankungen: Leukmien,
nensystems beschreibt (s. Fall 83).
Polycythaemia vera
Infektionskrankheiten: Tuberkulose, Rickett-
Therapie. Zunchst muss nach Mglichkeit die
siose Ursache beseitigt werden, also wie im vorliegenden
Fall z. B. eine Venenverweilkanle entfernt werden.
Wie gehen Sie therapeutisch vor? An der oberen und unteren Extremitt werden
42.4 khlende, antiseptische Umschlge mit Rivanol oder
Alkohol angelegt, an den Beinen zustzlich ein
Entfernung der Venenverweilkanle Kompressionsverband zur Thromboseprophylaxe.
lokale Applikation von khlenden, abschwellen- Bei einer Thrombophlebitis der V. saphena mag-
den Verbnden (z. B. Rivanol, Alkohol) na muss zustzlich eine low-dose-Heparinisie-
Analgetika/Antiphlogistika, z. B. Ibuprofen, Diclo- rung mit niedermolekularem Heparin s. c. bis zum
fenac Abklingen der Entzndungszeichen durchgefhrt
ggf. Ruhigstellung in Gipsschiene werden, um ein bergreifen auf die V. femoralis
ggf. Antibiotika i. v., z. B. Ampicillin + Sulbactam superficialis zu verhindern.
(z. B. Unacid, 3 3 g) oder Flucloxacillin (z. B. Bei einer Thrombophlebitis ist eine Mobilisation
Staphylex, 4 1 g) problemlos mglich. Die Muskelpumpe fhrt zur
Tetanusprophylaxe Erhhung des Blutflusses, wodurch ein bergrei-
fen des Thrombus auf das tiefe Venensystem ver-
hindert werden soll. Fieber und erhhte Leukozy-

Fall 42 Seite 55 215


Fall 43
ten- und CRP-Werte weisen auf eine Infektion hin. Alternativ wird die Diagnose heutzutage sono-
In diesem Fall sollte eine antibiotische Therapie, grafisch gestellt, es zeigt sich hierbei das typische
z. B. mit Unacid oder bei Verdacht auf eine Sta- Bild einer Kokarde. Der Vorteil der Sonografie ist
phylokokkeninfektion auch mit Staphylex be- die fehlende Strahlenbelastung.
gonnen werden (s. Antwort zu Frage 42.4).
Venenverweilkanlen sollten nur so lange lie- Wie wird diese Manahme durch-
43.4
gen, wie der Patient eine Infusionstherapie ben- gefhrt?
tigt, andernfalls oder bei lokalen Entzndungen
Durch das rektal eingebrachte Kontrastmittel oder
sollten die Kanlen sofort entfernt werden. Falls
alternativ Ringer-Laktat-Lsung (unter sonogra-
beide Arme eine Thrombophlebitis aufweisen, der
fischer Kontrolle) wird das Invaginat wieder nach
Patient jedoch unbedingt Infusionen bentigt,
oral reponiert.
muss ein zentraler Venenkatheter in die V. jugula-
ris interna oder V. subclavia und nur in Ausnah-
mefllen eine Venenverweilkanle am Fu oder Kommentar
Hals gelegt werden.
Definition und Epidemiologie. Bei einer Inva-

X
gination handelt es sich um die Einstlpung eines
Zusatzthemen fr Lerngruppen Darmsegments in das Lumen des sich aboral an-
Phlebothrombose schlieenden Darms. Durch die Eigenperistaltik
Paget-von-Schroetter-Syndrom des Invaginats bewegt sich dieses nach anal. Die
Invagination stellt mit einer Inzidenz von ca. 3 auf
1000 Kindern eine der hufigsten Ileusursachen
dar. Sie tritt bevorzugt nach dem ersten Lebenstri-
menon bis zum Ende des zweiten Lebensjahres
43 Invagination auf. In ca. 80 % der Flle handelt es sich um eine
ileokolische und ileozkale Invagination.
Welche Befunde erheben Sie vermut-
43.1
lich bei der klinischen Untersuchung? tiopathogenese. (s. Antwort zu Frage 43.2):
walzenfrmiger Tumor im rechten Unter- und Die Ursache bleibt in einem Groteil der Flle un-
Mittelbauch bekannt. Eine Invagination tritt jedoch gehuft
geblhtes Abdomen, verstrkte Peristaltik beim Vorliegen von Darmpolypen oder im Rahmen
rektale Untersuchung: hellrotes Blut am Finger- von Lymphknotenvergrerungen bei Enteritiden
ling (Sptsymptom) auf. Auch kindliche Lymphome oder Leukmien
knnen eine Ursache darstellen.
Erlutern Sie die Pathogenese der In- Durch die Invagination kommt es zu einer Kom-
43.2 pression mit Strung des vensen Rckflusses. Fol-
vagination!
gen sind dem und Blutung aus der Darmwand
In 8090 % der Flle bleibt die Ursache unklar. Eine und Schleimhaut. Konsekutive Verklebungen der
Erklrung sind z. B. evtl. vorliegende Darmpolypen, aufeinanderliegenden Serosaflchen sind mglich.
Meckel-Divertikel oder mesenteriale Lymphkno-
tenvergrerungen bei Enteritiden oder Lympho- Klinik. Die Kinder fallen durch rezidivierende
men. Diese Gewebsvernderungen an oder in der kolikartige Bauchschmerzen mit Erbrechen aus
Nhe der Darmwand werden durch die Peristaltik vlligem Wohlbefinden heraus auf. Die Intensitt
in das Darmlumen gezogen. Hierdurch schiebt sich der Beschwerden nimmt im Krankheitsverlauf zu.
das betroene Darmsegment in den sich aboral
anschlieenden Darm. Diagnostik. Bei der klinischen Untersuchung
lsst sich die Invagination als walzenfrmiger Tu-
Nennen Sie eine Untersuchung, die so- mor im rechten Unter- und Mittelbauch tasten.
43.3
wohl Ihre Diagnose besttigt als auch Die rektal-digitale Untersuchung zeigt bei bereits
therapeutisch genutzt werden kann! lnger andauernder Invagination hellrotes Blut am
Kolon-Kontrasteinlauf mit wasserlslichem Kon- Fingerling.
trastmittel: Hierbei kommt es zum Abbruch des
Kontrastmittels im Bereich des Invaginatkopfes.

216 Fall 43 Seite 56


Fall 44

Kragen
Invaginat
Spitze

a b c

Abb. 43.1 Radiologische, schematische und sonografische Darstellung einer Invagination. a) 3 Monate alter Junge mit
ileokolischer Invagination []; Repositions-Kontrasteinlauf. b) Schematische Darstellung einer Invagination. c)
Sonogramm einer Doppelkokarde [] bei Invagination (aus Sitzmann et al., Duale Reihe Pdiatrie, Thieme, 2012)

Die Diagnose wird durch eine Sonografie (Kokar-


de) oder einen Kolon-Kontrasteinlauf gestellt
( Abb. 43.1).
M. sternocleidomastoideus
Schilddrsen-
Therapie. Durch den Koloneinlauf kann in 50 parenchym
70 % der Flle auch das Invaginat wieder reponiert
werden (Kontrollsonografie). Sollte dies nicht
mglich sein, muss umgehend die operative Revi- Trachea mit
A. carotis
sion erfolgen. Hierbei wird der invaginierte Anteil
manuell wieder aus dem distalen Darmabschnitt
Schallschatten
communis

herausgedrckt. Der nicht reponierbare Darm-


anteil wird reseziert und eine End-zu-End-Anasto-
mose durchgefhrt.
Abb. 44.1 Echoarmer, unscharf und irregulr begrenz-
Zusatzthemen fr Lerngruppen X ter Knoten mit stippchenfrmigen Verkalkungen. Eine
Szintigrafie ist bei der geringen Gre nicht aussage-
Prognose der Invagination krftig. Histologisch fand sich ein medullres (C-Zell-)
Dierenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite- Karzinom. Zustzlich hatte der Patient ein Phochro-
rien zur Invagination mozytom rechts bei familirer multipler endokriner
Volvulus Neoplasie IIa: 3 weitere Mitglieder der Familie sind
erkrankt oder sind Gentrger. N.B.: Verkalkungen
kommen bei benignen wie malignen Knoten vor. Diese
Form der stippchenfrmigen Verkalkungen aber ist
malignittsverdchtig. Dasselbe gilt fr die unscharfe
44 Schilddrsenkarzinome Begrenzung des Knotens! (aus Delorme S, Debus J,
Jenderka K-V, Duale Reihe Sonografie, Thieme, 2012)

Welche Untersuchungen sollten ver-


44.1
anlasst werden? Welche Befunde w- Szintigrafie: kalte Knoten = nichtspeichernde
ren karzinomverdchtig? Areale
Feinnadelpunktion
Labor: TSH, fT4, fT3, Kalzitonin (Marker bei me-
ggf. weiterfhrende Diagnostik: CT (ohne iodhal-
dullrem Schilddrsenkarzinom), Thyreoglobu-
tiges Kontrastmittel) oder MRT des Halses (Aus-
lin (Marker bei dierenziertem Karzinom = pa-
schluss Infiltration von Nachbarorganen), Ske-
pillr + follikulr), CEA
lettszintigrafie (Metastasensuche), bei medull-
Sonografie: echoarme, unregelmig begrenzte
Areale ( Abb. 44.1)

Fall 44 Seite 57 217


Fall 44
rem Karzinom auch Phochromozytom aus- ! Knnen Sie etwas zur 5-Jahres-ber-
44.5
schlieen lebensrate des papillren Schilddr-
senkarzinoms sagen, welches sind Kriterien fr
Nennen Sie die 4 hufigsten malignen eine gnstige Prognose?
44.2
Schilddrsentumoren! Wodurch sind
5-JR beim papillren Schilddrsenkarzinom:
sie charakterisiert?
ca. 90 %
papillres Karzinom (50 % aller Flle): dieren- Prognostisch gnstig: junger Patient, weibliches
ziert, langsames Wachstum, lymphogene Metas- Geschlecht, niedriges T-Stadium
tasierung, Jodspeicherung mglich, Auftreten
hufig vor dem 40. Lebensjahr
Kommentar
follikulres Karzinom (30 % aller Flle): die-
renziert, Jodspeicherung mglich, frhe hmato- Epidemiologie. Insgesamt sind maligne Erkran-
gene Metastasierung in Lunge und Knochen kungen der Schilddrse am Gesamtanteil aller
anaplastisches (undierenziertes) Karzinom Krebserkrankungen sehr selten (0,51 %). Jhrlich
(1015 %): aggressives Wachstum, frhzeitige treten ungefhr 1030 Flle pro 1 Mio. Einwohner
hmatogene Metastasierung in Lunge/Leber/ auf.
Knochen/Hirn; keine Jodspeicherung
medullres (C-Zell-)Karzinom: von parafolliku- tiologie. Genetische Faktoren spielen ins-
lren C-Zellen ausgehend, Produktion von Kalzi- besondere beim medullren (C-Zell-)Karzinom
tonin, keine Teilnahme am Jodstowechsel, evtl. eine Rolle. In 25 % der Flle liegt hier ein dominan-
in Kombination mit MEN-Syndrom, frhzeitige ter Erbgang vor. In einigen Fllen werden ionisie-
Infiltration von Nachbarorganen und Fernmetas- rende Strahlungen fr Malignome verantwortlich
tasierung gemacht, meist ist jedoch die Ursache unklar.

Beschreiben Sie das operative Vor- Klinik. Die Beschwerden beim Schilddrsen-
44.3 karzinom sind lange Zeit gering und unspezifisch.
gehen!
Anfangs fllt lediglich ein harter, nicht schmerz-
Totale Thyreoidektomie mit Lymphknotenentfer-
hafter Knoten in der Schilddrse sowie eine Ver-
nung medial und lateral der Karotisscheide sowie
grerung zervikaler Lymphknoten auf (s. Fall-
ggf. mediastinal und im Bereich des M. sternoclei-
beispiel). Erst bei organbergreifendem Wachstum
domastoideus
knnen unter anderem eine Parese des N. laryn-
geus recurrens (Heiserkeit!), ein Horner-Syndrom,
Wie sieht die weitere postoperative
44.4 Dysphagie und Schmerzen am Hals auftreten.
Therapie aus?
postoperative Radiojodtherapie: obligater Be- Diagnostik. Aufgrund der geringen klinischen
standteil der kurativen Therapie bei dierenzier- Symptomatik muss bei jedem unklaren Schilddr-
ten Karzinomen senknoten eine Sonografie und Szintigrafie durch-
Substitutionstherapie: hochdosierte Behand- gefhrt werden. Bei aulligen Befunden sollte
lung mit L-Thyroxin (100300 g/d) zur totalen eine Feinnadelpunktion erfolgen. Siehe Antwort zu
TSH-Suppression (Verhinderung der Stimulation Frage 44.1.
des verbleibenden Schilddrsengewebes)
Tumormarker zur Verlaufskontrolle: Thyreo- Therapie. Die Therapie besteht in einer Thyreo-
globulin idektomie mit Entfernung der Lymphknoten im
Metastasensuche: Radiojod-Ganzkrperszinti- Bereich des zentralen und ggf. des lateralen Kom-
grafie partiments um die Karotisscheide herum, sowie
halbjhrliche Kontrolluntersuchungen: Anam- ggf. der Lymphknoten im Bereich des Mediasti-
nese, Sonografie, Tumormarker, ggf. (Ganzkr- nums und des M. sternocleidomastoideus (funk-
per-)Szintigrafie tionelle Neck-Dissection). Eine frher durch-
gefhrte Mitentfernung des M. sternocleidomasto-
ideus (radikale Neck-Dissection) hat keine ber-
lebensvorteile, aber deutliche funktionelle Ein-
schrnkungen fr die Patienten gezeigt. Postopera-

218 Fall 44 Seite 57


Fall 45
tiv schliet sich bei den Jod speichernden Karzino- Labor: Blutbild (Hb, Hk), Gerinnung, Elektrolyte,
men eine Radiojodtherapie zur Behandlung von Blutzucker, Transaminasen, Nieren- und Pankre-
Restschilddrsengewebe und Metastasen an. aswerte, arterielle Blutgasanalyse, Blutgruppe
Bei papillren Schilddrsenkarzinomen < 1 cm und Kreuzblut
und fehlendem Nachweis von Lymphknoten- Sonografie des Abdomen (FAST = Focussed As-
metastasen (N0) ist auch eine Hemithyreoidek- sessment with Sonography in Trauma) (obli-
tomie ausreichend. gat!): Organstatus, freie abdominelle Flssigkeit
Bei einem anaplastischen Schilddrsenkarzinom Rntgen:
ist eine Operation mit kurativer Zielsetzung meist Achsenskelett: Schdel, Thorax, HWS, BWS,

aufgrund des schnellen Wachstums nicht mglich, LWS in 2 Ebenen, Becken a. p.


hier kann lediglich eine Tumormassenreduktion Abdomenbersicht: Ausschluss freier Luft

(sog. debulking) durchgefhrt werden. Zustzlich ggf. Extremitten

kann eine palliative Strahlentherapie erfolgen. CT-Abdomen: bei schlechter Beurteilbarkeit


Postoperative Therapie s. Antwort zu Frage 44.4. oder pathologischen Befunden in der Sonografie
ggf. CT-Schdel: intrakranielle Blutungen, Kon-
Prognose:. Die 5-JR bei Patienten mit papill- tusionen
rem Karzinom liegt bei 90 %, mit follikulrem bei ggf. CT-Thorax: Lungenkontusionen, Verletzun-
80 %, mit medullrem bei 60 % und mit anaplas- gen der groen Gefe, Herzbeuteltamponade
tischem Karzinom unter 10 %.
In vielen Kliniken wird bei einem Polytrauma,
Zusatzthemen fr Lerngruppen X nach einer Sonografie des Abdomens sowie einem
Thorax-Rntgen, als initiale Diagnostik auch gleich
Stadieneinteilung der Schilddrsenmalignome ein Ganzkrper-CT (Polytraumaspirale) durch-
MEN-Syndrome gefhrt, da dies weitaus schneller geht als einzelne
Rntgenaufnahmen.

Welche Verletzungen beeinflussen vor


45 Polytrauma 45.3
allem die Schwere eines Polytraumas?
Schdel-Hirn-Verletzungen, Thoraxtrauma,
Definieren Sie den Begri Polytrau-
45.1 stumpfes Abdominaltrauma, innere Blutungen
ma!

Bei einem Polytrauma handelt es sich um die ! Die operative Versorgung eines Poly-
45.4
gleichzeitige Verletzung von mindestens 2 Krper- traumas wird in verschiedene Phasen
regionen oder Organsystemen, wobei mindestens eingeteilt. Stellen Sie anhand der folgenden Ta-
eine Verletzung oder die Kombination mehrerer belle die jeweils in den einzelnen Phasen durch-
lebensbedrohlich ist. gefhrten (operativen) Eingrie zusammen!

Welche diagnostischen Manahmen


45.2
werden bei einem Polytrauma durch-
gefhrt?

Tab. 45.1 Operative Versorgung eines Polytraumas


Phase Eingriffe/Operationen
Akut- oder Reanimationsphase lebenserhaltende Sofortmanahmen, z. B.
(bis 3 h nach Trauma) Thoraxdrainagen bei Spannungspneumothorax, Hmatothorax
Punktion bei Herzbeuteltamponade
Druckentlastung bei intrazerebralen Blutungen
Versorgung innerer Massenblutungen, offener Beckenfrakturen

Primrphase (472 h nach Organverletzungen von Thorax (z. B. Zwerchfellruptur) oder Hohlorganen des
Trauma) Bauchraums
Rckenmarkkompressionen
stark blutende Wunden des Gesichtsschdels

Fall 45 Seite 58 219


Fall 46
Tab. 45.1 Fortsetzung
Phase Eingriffe/Operationen
offene Extremitten- und Gelenkverletzungen
geschlossene Frakturen des Oberschenkels
Spaltung von Kompartmentsyndromen
Sekundrphase (310 d nach osteosynthetische Versorgung von Unterarm-, Hand- und Fufrakturen
Trauma) Gelenkrekonstruktionen
Verfahrenswechsel, d. h. initial mit einem Fixateur externe gesicherte Frakturen
werden definitiv versorgt
definitive Versorgung von Frakturen des Gesichtsschdels

Kommentar Versorgung schwerer Verletzungen an (s. Antwort


zu Frage 45.4). In der Sekundrphase kommt es zu
Definition. Siehe Antwort zu Frage 45.1. einer langsamen Normalisierung der hmodyna-
mischen, respiratorischen und metabolischen Pa-
tiopathogenese. Polytraumen entstehen zu rameter. In dieser Phase werden leichtere Verlet-
ca. 70 % durch Verkehrsunflle, seltener durch Ar- zungen definitiv versorgt.
beitsunflle sowie Strze aus groer Hhe. Durch Anschlieend folgt die sog. Tertirphase oder
die Beteiligung mehrerer Organsysteme und einen Rehabilitationsphase. Hier soll eine physiothera-
zum Teil erheblichen Blutverlust kann es zum h- peutische, soziale und berufliche Rehabilitation
morrhagischen Schock mit Strungen der Blutzir- des Patienten durchgefhrt werden.
kulation und der Sauerstoversorgung der Organe
kommen. Durch die Gewebezerstrung erfolgt die
Freisetzung von Entzndungsmediatoren und Ak- Zusatzthemen fr Lerngruppen X
tivierung des Gerinnungs- und Abwehrsystems. In Abdominaltrauma
der Folge kann es zur disseminierten intravasalen Thoraxtrauma
Gerinnung (DIC) sowie unspezifischen Schdigung Schock
krpereigener Strukturen kommen. Unbehandelt
fhren diese Vernderungen zum Multiorganver-
sagen.
46 Schenkelhernie
Diagnostik. Die Diagnose wird anhand der
Anamnese (Unfallhergang) sowie einer eingehen-
Nennen Sie 3 mgliche Dierenzial-
den klinischen Untersuchung gestellt. Hierbei er- 46.1
diagnosen einer Schwellung in der
folgt neben einer berprfung der vitalen und
Leiste!
neurologischen Funktionen eine systematische
Untersuchung des Krpers von kranial nach kau- Schenkel- oder Leistenhernie
dal. Je nach klinischem Befund schlieen sich ver- Lymphknotenschwellungen, Leistenabszess
schiedene apparative Untersuchungen an (s. Ant- Lipome, Weichteilgeschwlste
wort zu Frage 45.2). Aneurysma der A. femoralis, Ektasien der V. sa-
phena magna
Therapie. Die Therapie wird in verschiedene
Phasen aufgeteilt. An der Unfallstelle erfolgt zu- Wie lassen sich die Ileussymptomatik
46.2
nchst die Bergung des Patienten, die Wiederher- und die Schwellung unterhalb des
stellung und Sicherung der Vitalfunktionen so- Leistenbandes erklren?
wie eine Vorbereitung auf den Transport. In der
Es knnte sich bei der Schwellung in der Leisten-
Klinik werden dann lebensnotwendige Eingrie
gegend um eine Schenkelhernie handeln, da diese
vorgenommen (Akutphase, s. Antwort zu Frage
meist erst zum Zeitpunkt einer Inkarzeration von
45.4). In der Primrphase erfolgt eine Stabilisie-
Darmanteilen mit Ileussymptomatik klinisch auf-
rung des Gesamtorganismus mit Beseitigung von
fllig wird.
Strungen von Atmung, Kreislauf und Metabolis-
mus. In dieser Phase schliet sich die definitive

220 Fall 46 Seite 59


Fall 47

46.3
Beschreiben Sie das therapeutische
Vorgehen!
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
weitere Hernienformen (z. B. Spieghel-Hernie,
Stationre Aufnahme und umgehende operative Lumbalhernien)
Revision aufgrund der Inkarzeration von Darm- Ileus
anteilen
operative Versorgung ber
kruralen Zugang (Freilegung des Bruchsacks

unterhalb des Leistenbandes, Ernung des


Bruchsacks und Reponieren des Bruchinhalts
47 Lebertransplantation
hierbei ist die Inspektion, z. B. der inkarzerier-
ten Darmanteile, mglich; Abtragen des Bruch- Nennen Sie je 5 weitere Indikationen
47.1
sacks und Verschluss der Bruchpforte, indem und Kontraindikationen fr eine Le-
das Leistenband an das Lig. pubicum genht bertransplantation!
wird) Mittlerweile gibt es > 60 Indikationen fr eine Le-
oder inguinalen Zugang (Ernung des Leis-
bertransplantation, z. B.:
tenkanals, Bruchsack nach oben ziehen und Parenchymerkrankungen: Leberzirrhose, Auto-
Verschluss der Bruchpforte von kranial). immunhepatitis, zystische Fibrose, akutes Leber-
minimal invasive Verfahren z. B. TEP oder TAPP
versagen
(s. a. Fall 107 Leistenhernie) angeborene Stowechselerkrankungen: Mor-

bus Wilson, Amyloidose, Hmochromatose


Kommentar Erkrankungen des Gallenwegssystems: primr

bilire Zirrhose (PBC), primr sklerosierende


Definition. Schenkelhernien sind seltene, im-
Cholangitis, Gallengangsatresie
mer erworbene Brche und treten vor allem bei Tumorerkrankungen der Leber: benigne, nicht
adipsen Frauen in hherem Lebensalter auf. Die
resektable Lebertumoren, primres hepatozellu-
Bruchpforte liegt dabei unterhalb des Leisten-
lres Karzinom (HCC) < 5 cm, N0-Stadium
kanals und der Bruchsack tritt durch die Lacuna sonstige Erkrankungen: Budd-Chiari-Syndrom,
vasorum medial der Gefe unter die Haut. Lebertrauma

Klinik. Die Hernien sind uerlich oft nicht Kontraindikationen fr eine Lebertransplantation:
sichtbar und entgehen daher hufig einer Palpati- absolute KI: multifokales HCC, sekundre Leber-
on. Klinisch fallen sie meist erst aufgrund einer In-
tumoren (multiple Metastasen), aktiver Alkoho-
karzeration von Darmanteilen mit Ileussymptoma- lismus oder Drogenabhngigkeit, HIV-Infektion
tik auf. V. a. bei lteren Frauen mit einer Ileus- relative KI: HCC > 5 cm, erhebliche Begleit-
symptomatik sollte daher immer an eine Schen-
erkrankungen (z. B. Kardiomyopathie), fort-
kelhernie gedacht werden!
geschrittene Niereninsuzienz, ungengende
Compliance des Patienten
Diagnostik. Hilfreich ist hier v. a. die Sonogra-
fie. Ergnzend kann eine Abdomenbersicht zum
Welche Organe werden heutzutage
Nachweis eines Ileus erfolgen. 47.2
routinemig transplantiert?

Therapie. Die Therapie besteht bei Inkarzerati- Leber, Herz, Lunge, Nieren (oft in Kombination mit
onszeichen oder -gefahr in der umgehenden Revi- Pankreas), Knochen, Knochenmark, Knorpel, Haut,
sion mit Abtragung des Bruchsacks und Verschluss Hornhaut
der Bruchpforte (s. Antwort zu Frage 46.3).
Woran ist postoperativ eine akute
47.3
Prognose. Die Letalitt ist abhngig von der Vi- Transplantatabstoung zu erkennen?
talitt des inkarzerierten Darmanteiles mit evtl. Wie wird sie behandelt?
Perforation und Peritonitis und liegt unter 1 %. Re- Klinik: Schwellung und Schmerzhaftigkeit des
zidive sind relativ hufig und treten in bis zu 10 %
Transplantats, Fieber, Funktionseinschrnkung
der Flle auf.
des transplantierten Organs

Fall 47 Seite 60 221


Fall 47
Therapie: abhngig von der Schwere der Absto- Kommentar
ungsreaktion
Fortfhrung der Basisimmunsuppression evtl.
Allgemeines. Die erste erfolgreiche Lebertrans-
Dosissteigerung (s. Antwort zu Frage 47.4) so- plantation wurde 1963 in den USA durchgefhrt.
wie zustzlich Steroidgabe fr 35 Tage (250 In Deutschland wurden im Jahr 2011 ca. 1200 Le-
500 mg/d Kortison) bertransplantationen vorgenommen. Die Patien-
bei schweren Abstoungsreaktionen zustzlich ten sind meist zwischen 13 (angeborene Leber-
polyklonale Anti-T-Zell-Globuline (ATG) oder dysfunktion) und 4565 Jahren alt (erworbene Le-
Anti-Lymphozyten-Globuline (ALG) oder mo- berdysfunktionen).
noklonale Antikrper (OKT 3)
Indikation. Die zunehmende Standardisierung
Welche Medikamente kommen bei der der operativen Eingrie sowie die verbesserte
47.4 postoperative Immunsuppression haben zu einer
postoperativen Immunsuppression
zum Einsatz? kontinuierlichen Verbesserung der Operations-
ergebnisse und berlebenschancen nach Organ-
Bei der postoperativen Immunsuppression wird transplantation gefhrt. So hat sich die Indikation
zwischen einer Induktions- und einer Erhaltungs- zur Lebertransplantation auf mittlerweile ber 60
therapie unterschieden. Die Induktionstherapie Krankheitsbilder ausgedehnt (s. Antwort zu Frage
erfolgt bis ca. 6 Wochen postoperativ und umfasst 47.1).
eine relativ hoch dosierte Kombination von 3 oder
4 der folgenden Medikamente: Diagnostik. Zur properativen Diagnostik geh-
Cyclosporin A (z. B. Sandimmun): Hemmung der ren folgende Untersuchungen: Labor: Blutbild,
IL-2-Produktion/Freisetzung Elektrolyte, Entzndungs-/Leber-/Gerinnungs-
Tacrolimus-FK 506 (z. B. Prograf): Hemmung der parameter, Bestimmung von Blutgruppe/Rhesus-
Sekretion von Zytokinen (vorwiegend IL-2) und faktor, Kreuzprobe, HLA-Typisierung (der HLA-Ty-
Inhibition der IL-2-Rezeptorexpression pisierung wurde frher eine groe Bedeutung fr
Mycophenolat Mofetil (z. B. CellCept): selektive die Kompatibilitt von Spenderorgan und Empfn-
Proliferationshemmung von B- und T-Lympho- ger beigemessen, jedoch wurde festgestellt, dass
zyten auch bei geringerer HLA-bereinstimmung gute
Prednisolon (z. B. Decortin H): Hemmung der In- Ergebnisse erreicht werden, die Bedeutung ist da-
terleukin-1-Freisetzung her umstritten), Serologie (CMV-IgM, CMV-IgG,
Azathioprin (z. B. Imurek): unspezifische Hem- HbsAg, Anti-HIV1/2-Antikrper, Anti-HCV-Antikr-
mung der Zellproliferation. per, HSV, Toxoplasmose, Treponema pallidum,
HTLV I/II), Rntgenaufnahme des Thorax, EKG,
Neuere Medikamente sind: Echokardiografie (Untersuchung der Herzleistung,
mTOR-Inhibitoren (Sirolimus, Everolismus) da OP groe kardiale Belastung), CT und Angiogra-
Polyklonale und monoklonale Antikrper (z. B. fie des Abdomens (Nachweis evtl. Gefmissbil-
IL-2 Rezeptor-Antikrper wie Basiliximab und dungen oder Organanomalien). Unerlsslich ist
Daclizumab) auch die Suche nach evtl. Infekten (Konsil HNO,
Gynkologie, Zahn-Mund-Kieferheilkunde usw.)
Anschlieend erfolgt eine schrittweise Reduktion und falls vorhanden deren Sanierung, da post-
der Immunsuppression bis zur sog. Erhaltungs- operativ eine immunsuppressive Therapie einge-
dosis. Es werden dann nur noch 2 oder 3 Medika- leitet wird.
mente (z. B. Cyclosporin A + Tracolimus + Predni-
solon) verabreicht. Therapie. Die Explantation des Organs erfolgt
meist als Multiorganentnahme mit anhngenden
Welche Komplikationen knnen auf- Gefen und dem D. choledochus. Die Implanta-
47.5
treten? tion erfolgt orthotop in das ehemalige Leberbett.
technische Probleme bei der Operation Zunehmend wird heute auch eine Leberteiltrans-
Anastomoseninsuzienz, Pfortaderthrombose plantation (sog. split-liver) bei angeborenen Er-
Abstoungsreaktion, Transplantatversagen krankungen von einem Elternteil auf das Kind
Infektionen als Folge der Immunsuppression durchgefhrt.

222 Fall 47 Seite 60


Fall 48
Postoperativ erfolgt eine lebenslange immun- Nennen Sie allgemeine Prinzipien der
48.3
suppressive Therapie (s. Antwort zu Frage 47.4). Frakturbehandlung!
anatomische Reposition, Fixation, Ruhigstel-
Prognose. Die Prognose ist unterschiedlich. Bei
lung und Rehabilitation
benignen Lebererkrankungen wird eine 5-Jahres-
konservative Frakturbehandlung:
berlebensrate von 5080 %, bei malignen jedoch
Indikation: wenig dislozierte, stabile Fraktu-
nur von 10 % erreicht.
ren; die meisten Frakturen im Wachstums-

Zusatzthemen fr Lerngruppen X alter; Frakturen am Beckenring, Klavikula, Ska-


pula, Fersenbein, Humerus- und Unterschen-
Anatomie und Physiologie der Leber kelschaftfrakturen, Wirbelkrper ohne neuro-
chronische Abstoungsreaktion logische Ausflle
Prinzipien: stabilisierender Verband (z. B.
Transplantationsimmunologie, Immuntherapie
weitere Organtransplantationen (z. B. Nieren- Rucksack- oder Gilchristverband), Dauerexten-
transplantation) sion oder Gipsverbnde; dabei Miterfassung
der der Fraktur benachbarten Gelenke in Funk-
tionsstellung zur Ruhigstellung
operative Frakturbehandlung:
Indikation: Frakturen, die nicht mit konser-
48 Humerusfraktur
vativen Manahmen heilen; nicht reponible
Gelenkfrakturen; Ketten- und Serienfrakturen,
Welche Diagnose stellen Sie anhand
48.1 oene Frakturen, geschlossene Frakturen mit
der Anamnese, Klinik sowie der Rnt-
Begleitverletzungen, irreponible Epiphysen-
genaufnahmen?
verletzungen, pathologische Frakturen
Humerusschaftfraktur: Anamnese (Sturz auf den Prinzipien: Osteosynthese mittels Kompres-

rechten Arm), Klinik (schmerzhafte Bewegungs- sion und/oder Schienung (Fixationsmglich-


einschrnkung im Ellenbogengelenk, abnorme Be- keiten: Markngel, Platten, Fixateur externe,
weglichkeit des Humerus) sowie Rntgenaufnah- Spickdrhte, Schrauben, Zuggurtung, Verbund-
men (Humerusfraktur am bergang vom mitt- osteosynthese, winkelstabile Implantate)
leren zum distalen Drittel)
Nennen Sie Indikationen fr eine ope-
48.4
! Welcher Nerv ist bei Humerusfraktu- rative Therapie von Humerusfraktu-
48.2 ren!
ren besonders gefhrdet? Mit welcher
neurologischen Symptomatik mssen Sie bei der oene Frakturen mit ausgedehnten Weichteil-
klinischen Untersuchung rechnen?
verletzungen
Es ist v. a. der N. radialis gefhrdet, da er den Hu- Schdigung von Nerven (v. a. N. radialis) oder
merus spiralig umluft und im mittleren Drittel Gefen
nach dorsal kreuzt. Bei Schdigung kann es ent- beidseitige Humerus- oder Rippenserienfraktu-
sprechend der zu versorgenden Haut und Musku- ren
latur zu folgender neurologischen Symptomatik Defektbrche
kommen: Weichteilinterposition im Frakturspalt
meist keine Ausflle im Bereich des Oberarms, Kettenfrakturen der oberen Extremitt, z. B.
da die innervierenden ste bereits in der Axilla Oberarm- und Unterarmfrakturen
abgezweigt sind ( M. triceps brachii; Armstre-
ckung intakt) Kommentar
Ausfall der Streckergruppe am Unterarm (Folge:

Fallhand) Allgemeines. Entsprechend der Lokalisation


Sensibilittsausfall auf der Streckseite des Unter- werden Humeruskoprakturen von Humerus-
armes, dem Handrcken sowie der Grund- und schaftfrakturen und distalen Humerusfrakturen
Mittelglieder der radialen 21/2 Finger im dorsa- unterschieden. Die Humeruskopraktur ist eine
len Bereich. typische Fraktur des lteren Menschen. Frakturen
im Bereich des Schaftes knnen in jedem Alter auf-

Fall 48 Seite 61 223


Fall 48
treten, ebenso wie distale Frakturen im Bereich Zuggurtung, T-Platten, winkelstabilen Platten oder
der Kondylen. Bei Kindern finden sich hufig su- eines proximalen Humerusnagels stabilisiert wer-
prakondylre Frakturen. den. Bei irreversibler Zerstrung des Humeruskop-
fes wird eine Humeruskopfprothese implantiert.
tiopathogenese. Frakturen des Humerus kn- Frakturen des Humerusschaftes werden in aller
nen durch einen direkten Schlag auf den Oberarm Regel konservativ mit einem Gilchrist-Verband
oder indirekt durch einen Sturz auf Hand oder El- oder einem Oberarmgips behandelt. Nach ca. 2
lenbogen entstehen. Je nach Stellung der Gelenk- Wochen wird dann ein sog. Oberarm-Brace aus
flchen und Richtung der einwirkenden Kraft kann Kunststo angelegt, durch den die Patienten nur
es zu Abrissen, Abscherungen, Impressionen und noch gering eingeschrnkt sind. Falls eine operati-
Zertrmmerungen kommen. ve Therapie indiziert ist (s. Antwort zu Frage 48.4),
wird eine Marknagelung oder Plattenosteosynthe-
Klinik. Es lassen sich die typischen Zeichen der se bei Humerusschaftfrakturen vorgenommen. Ein
Fraktur, wie Hmatom, Schwellung und einge- Fixateur externe kommt bei oenen Frakturen mit
schrnkte Funktion, feststellen. Weiterhin knnen ausgedehnten Weichteilschden oder zur ersten
neurologische Ausfallserscheinungen bei Schdi- Stabilisierung bei polytraumatisierten Patienten
gung des N. radialis auftreten (s. Antwort zu Frage zum Einsatz. Bei Kindern wird zunehmend eine
48.2). intramedullre Schienung mit sog. Prevot-Stiften
durchgefhrt.
Diagnostik. Anamnese und klinische Unter- Frakturen der Kondylen oder suprakondylre
suchung sind richtungsweisend. Wichtig ist immer Humerusfrakturen werden entweder konservativ
die Prfung der peripheren Durchblutung, Motorik oder operativ mittels Platten- und Schraubenos-
und Sensibilitt (DMS), da z. B. bei Frakturen im teosynthese versorgt. Bei Kindern sollte nur bei
mittleren Schaftdrittel der N. radialis, bei distalen fehlender Dislokation konservativ behandelt wer-
Frakturen die Nn. radialis, ulnaris und medianus den, andernfalls sollte immer eine Fixierung mit-
sowie die Aa. radialis und ulnaris geschdigt sein tels Kirschner-Drhten erfolgen.
knnen. Bei komplexeren Frakturformen kommen zu-
Gesichert wird die Diagnose mittels einer Rnt- nehmend auch sog. winkelstabile Implantate zum
genaufnahme des Humerus in 2 Ebenen mit an- Einsatz.
grenzenden Gelenken. Generell muss jedoch gesagt werden, dass die
konservative Therapie heutzutage zunehmend
Therapie. Humeruskoprakturen knnen in seltener durchgefhrt wird und in vielen Fllen
ca. 80 % der Flle aufgrund der vorhandenen Ein- einer operativen Versorgung der Vorzug gegeben
stauchung konservativ behandelt werden. Fr ca. 8 wird.
Tage bzw. bis zur Schmerzfreiheit wird ein Gil-
christ- oder Desault-Verband angelegt. Anschlie- Prognose. Bei Humeruskoprakturen wird die
end erfolgt eine frhfunktionelle Behandlung mit Prognose mageblich vom Frakturtyp beeinflusst.
Pendelbewegungen des Armes im Schultergelenk Bei nichtdislozierten Frakturen finden sich bei 90 %
und passiver, spter aktiver Physiotherapie, bis die der Patienten befriedigende Ergebnisse, bei opera-
volle Funktionsfhigkeit der Schulter wieder er- tiv versorgten Vierfragmentfrakturen hingegen
reicht ist. Eine operative Therapie ist bei irreponib- nur bei 10 % der Patienten. Instabile Frakturen
ler Frakturdislokation, Abrissfrakturen des Tuber- knnen zu einer Pseudarthrose fhren.
culum majus mit subakromialer Interposition, of- Die Prognose bei Humerusschaftfrakturen ist
fenen Frakturen und Schdigung des N. radialis in- bei konsequenter konservativer bzw. komplikati-
diziert. Es wird versucht, die Fraktur geschlossen onsarmer operativer Therapie gut, da die Frag-
zu reponieren und mittels Kirschner-Drhten zu mente durch die krftige Oberarmmuskulatur ge-
fixieren. Postoperativ wird der Arm fr eine Wo- schient und die Fraktur durch eine rasche Kallus-
che im Desault-Verband ruhig gestellt, dann erfolgt bildung stabilisiert wird.
wie beim konservativen Vorgehen die physiothera- Bei Fraktur der Kondylen bzw. suprakondyl-
peutische Nachbehandlung. Ist eine geschlossene rer Humerusfraktur des Erwachsenen ist die
Reposition nicht mglich, muss oen reponiert Prognose abhngig vom Frakturtyp und somit ins-
und mittels Kirschner-Drhten, Zugschrauben, besondere von der operativen Rekonstruktion der

224 Fall 48 Seite 61


Fall 49
gelenknahen Anteile. Die suprakondylre Hume- roth-II-Magens in einen Billroth-I-Magen erfol-
rusfraktur beim Kind kann, falls eine rechtzeitige gen, wobei die ausgeschaltete Schlinge wieder in
Reposition nicht erfolgt ist, zum Kompartmentsyn- die Kontinuitt eingefgt wird. Hierdurch wird
drom mit konsekutiver Volkmann-Kontraktur fh- die physiologische (langsamere) Nahrungspassa-
ren. In einem hohen Prozentsatz treten bei Kin- ge durch das Duodenum wiederhergestellt. Die
dern in Varusstellung fehlverheilte Frakturen Hyperosmolaritt im Jejunum ist somit geringer.
(Wachstumsfuge am Condylus ulnaris humeri ge-
schdigt) auf, die die Funktion des Armes nicht be- Nennen und erlutern Sie weitere Syn-
49.4
eintrchtigen, jedoch eine psychische Belastung drome, die infolge einer Operation am
darstellen knnen. Bei Frakturen des Condylus ra- Magen auftreten knnen!
dialis humeri kann es zu einer Valgusfehlstellung
Sptdumping-Syndrom:
mit nachfolgendem Dehnungsschaden des N. ulna-
Klinik: 23 h postprandial belkeit, Herzrasen,
ris kommen.
Kaltschweiigkeit, Schwindel

X
Pathogenese: Durch schnelle Nahrungspassage
Zusatzthemen fr Lerngruppen in das Jejunum und dadurch vermehrter Glu-
Anatomie des Humerus koseaufnahme in das Blut kommt es 23 h
Formen der Frakturheilung nach Nahrungsaufnahme zu einer berschie-
allgemeine Komplikationen von Frakturen enden Insulinausschttung mit nachfolgen-
der Hypoglykmie.
Aerent-Loop-Syndrom (Syndrom der zufh-
renden Schlinge):
Klinik: Vllegefhl, galliges Erbrechen, Diarrh
49 Krankheiten des Pathogenese: Aus Stenosierung der zufhren-
operierten Magens den Duodenalschlinge nach Billroth-II-Opera-
tion resultiert eine Stase und Abflussbehin-
Welches Syndrom liegt bei dem Pa- derung von Galle und Pankreassften, bakte-
49.1
tienten vor? rielle Fehlbesiedlung mglich.
Eerent-Loop-Syndrom (Syndrom der abfh-
Frhdumping-Syndrom: Bauchschmerzen, nah-
renden Schlinge):
rungsabhngige Diarrh, belkeit und Kreislauf-
Klinik: belkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit
symptomatik sofort bis 15 min postprandial, Bill-
bis hin zur Ileussymptomatik
roth-II-Operation in der Anamnese
Pathogenese: Eine Anastomosenenge oder Ab-

knickung der abfhrenden Schlinge fhrt zu


Erklren Sie den Pathomechanismus!
49.2 einer Entleerungsstrung des Restmagens.
Blind-Loop-Syndrom (Syndrom der blinden
berstrzte Magenentleerung (aufgrund des Schlinge):
fehlenden Verschlussmechanismus zum Intesti- Klinik: Maldigestion, Vitamin-B12-Mangel
num) fhrt im Jejunum zur Hyperosmolaritt Pathogenese: berwucherung der blinden
Durch die osmotische Wirkung der unverdauten Schlinge mit Darmbakterien, wodurch es zur
Nahrung (bes. Kohlenhydrate) kommt es zu Dekonjugation von Gallensuren und zum Ver-
einem Flssigkeitsbertritt aus dem Gefsys- brauch von Vitamin B12 kommt.
tem in das Darmlumen, welcher zu einer Hypo-
volmie fhrt, Folge: Osmotische Diarrh, ortho-
statischer Kollaps.
Kommentar
Definition. Unter Dumping-Syndrom versteht
Welche Therapie schlagen Sie dem Pa- man eine Kombination verschiedener gastrointes-
49.3
tienten vor? tinaler Beschwerden, die mit einer Strung der
Kreislauunktion nach Magenoperationen einher-
konservative Manahmen: mehrere, kleine
gehen. Die Schlingen-Syndrome stellen eine
Mahlzeiten, eiwei- und fettreiche Speisen
Folgeerkrankung nach Billroth-II-Operation dar
operative Manahmen: Bei ausgeprgtem Dum-
und sind durch die Ausschaltung des Duodenums
ping-Syndrom sollte eine Umwandlung des Bill-

Fall 49 Seite 62 225


Fall 50
aus der physiologischen Nahrungspassage zu er- Therapie. Siehe Antwort zu Frage 49.3.
klren. Bei ausgeprgten Beschwerden durch Dumping-
Syndrome sowie der Eerent- bzw. Aerent-Loop-
tiologie. Dumping- und Schlingen-Syndrome Syndrome sollte eine operative Umwandlung des
treten vor allem nach Billroth-II-Operationen, aber Billroth-II-Magens in einen Billroth-I-Magen erfol-
auch nach anderen Magenoperationen auf. gen. Dabei wird die ausgeschaltete Duoden-
alschlinge wieder mit dem Restmagen anastomo-
Pathogenese. Siehe Antworten zu Fragen 49.2 siert und somit ein Billroth-I-Magen hergestellt.
und 49.4. Beim Blind-loop-Syndrom sollte eine medikamen-
tse Therapie mit Tetrazyklinen, Cholestyramin
Klinik. Siehe Antworten zu den Fragen 49.1 (bindet Gallensuren) sowie eine parenterale Vita-
und 49.4. min-B12-Substitution erfolgen.
In einem Groteil der Flle kommt es nach einer
bergangsphase zur Beschwerdefreiheit. In ca. 10
20 % der Flle bleiben leichte Beschwerden beste-
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
hen, weitere 10 % der Patienten klagen weiterhin
Billroth-I/II-Operation (s. Fall 89)
ber erhebliche Probleme.
weitere Komplikationen des operierten Magens
(z. B. Magenstumpfkarzinom, Vitamin-B12-
Diagnostik. Die Diagnose wird anhand der Ma- Mangel)
genoperation in der Anamnese und der geschilder-
ten Symptomatik gestellt. Zur Diagnosesicherung
und zum Ausschluss anderer Erkrankungen als Ur-
sache fr die Beschwerden sollten zustzlich eine 50 Tollwut
Gastroskopie sowie Magen-Darm-Passage erfolgen
( Abb. 49.1). Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
50.1

Tollwut (Syn.: Rabies, Lyssa, Hundswut, Hydro-


phobie): Anamnese (Tierbiss), Speichelfluss, Hy-
drophobie

Wie knnen Sie Ihre Verdachtsdiagno-


50.2
se besttigen?
Anamnese (Umstnde des Tierbisses und Verhal-
ten des Tieres)
Einfangen und Beobachtung des Tieres
Sektion des verdchtigen Tieres, Nachweis von
sog. Negri-Krperchen (intraplasmatische Ein-
schlusskrperchen) vor allem im Ammonshorn
Erregernachweis in Speichel, Urin, Liquor mg-
lich, jedoch langwierig

Welcher Erreger ist fr diese Infektion


50.3
verantwortlich? Erlutern Sie die Pa-
thophysiologie der Erkrankung!
Erreger: Rabies-Virus (RNA-Virus aus der Gruppe
der Rhabdoviren)
Virus breitet sich von der Wunde entlang der
Abb. 49.1 Magen-Darm-Passage nach Billroth-II-Ope- Nervenbahnen zum ZNS hin aus
ration

226 Fall 50 Seite 63


Fall 51
In welchen Stadien luft die Erkran- Prophylaxe. Bei Risikogruppen, z. B. Frstern,
50.4
kung ab? Jgern und Landwirten, ist eine Immunisierung
mit 3 Impfungen zu empfehlen.
Prodromalphase: Kopfschmerz, belkeit, Erbre-

chen, Reizbarkeit, Erregung, Angstzustnde


Erregungsstadium: rasende Wut, Speichel- Zusatzthemen fr Lerngruppen X
fluss, Schlundkrmpfe, Hydrophobie, beremp- Dierenzialdiagnosen mit wesentlichen Ab-
findlichkeit gegen Sinnesreize, Lhmungen bis grenzungskriterien zur Tollwut
zur Ateminsuzienz, Wesensnderung, Aggres- Meldepflicht
sivitt
Endstadium: stille Wut, tonisch-klonische
Krmpfe bei Sinnesreizen, Paresen der Muskula-
tur, Atemstillstand
51 Hyperthyreose
Welche therapeutischen Erstmanah-
50.5 Nennen Sie mgliche Ursachen einer
men ergreifen Sie bei einem Patienten 51.1
Hyperthyreose!
nach Biss eines tollwutverdchtigen Tieres?
Morbus Basedow (immunogene Hyperthyreose)
ausgedehnte Wundausschneidung, Auswaschen
Schilddrsenautonomie (autonomes Adenom
der Wunde, oene Wundbehandlung
und disseminierte Autonomien)
aktive Immunisierung (Rabivac) am Tag 0/3/7/
subakute Thyreoiditis de Quervain: passagere
14/28/90
Hyperthyreose
simultane Impfung mit 20 IE/kg KG mit Rabies-
Schilddrsenkarzinome
immunglobulin (Berirab), die eine Hlfte um
bermige Jodzufuhr (jodhaltiges Kontrastmit-
die Wunde herum, die andere Hlfte an kontra-
tel)
lateraler Krperstelle i. m.
Hyperthyreosis factitia: exogene Zufuhr von
Tetanusprophylaxe
Schilddrsenhormonen
TSH-bildende Hypophysentumoren
Kommentar
tiologie. Die Tollwut wird durch das Rabies- Welche Laborwerte hat die Hausrztin
51.2
Virus, ein RNA-Virus aus der Gruppe der Rhabdo- bestimmt? Welche Werte waren er-
viren ausgelst. Eine bertragung auf den Men- niedrigt, welche erhht? Wie leiten Sie eine kon-
schen erfolgt durch den virushaltigen Speichel, z. B. servative Therapie ein?
durch Biss eines infizierten Tieres. Das Virus ist Laborwerte: TSH basal , fT3 , fT4 , TRAK
weltweit verbreitet. (TSH-Rezeptor-Antikrper) , teilweise auch
Thyreoglobulin Antikrper (Anti-TG) und mikro-
Pathogenese. Die Viren wandern entlang der somale Antikrper (MAK oder anti-TPO-AK) er-
Nervenbahnen zum Rckenmark und Gehirn. Die hht (nicht spezifisch)
Inkubationszeit kann bis zu einigen Monaten be- konservative Therapie:
tragen, im Durchschnitt jedoch 34 Wochen. In Hemmung der Schilddrsenhormonsynthese
Deutschland gibt es durchschnittlich 3 Flle pro mit schwefelhaltigen Thyreostatika wie Carbi-
Jahr. mazol oder Thiamazol
bei Tachykardie zustzlich -Blocker, z. B. Pro-
Klinik. Siehe Antwort zu Frage 50.4. panolol

Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 50.2. Nennen Sie 2 Komplikationen bei


51.3
einer Schilddrsenoperation, ber die
Therapie. Es gelingt bisher nicht, den Tod nach Sie die Patientin aufklren mssen!
Ausbruch der Erkrankung zu verhindern! Deshalb
sollte schon bei Verdacht auf eine Infektion pro- Verletzung des N. laryngeus recurrens mit nach-
phylaktisch eine aktive und passive Immunisie- folgender Stimmbandparese, bei einseitiger Ver-
rung erfolgen! letzung resultiert Heiserkeit, bei beidseitiger

Fall 51 Seite 64 227


Fall 52
Schdigung starke Behinderung der Atmung mit reichert sich in der Schilddrse an und zerstrt
evtl. notwendiger Tracheotomie dort v. a. mehrspeicherndes Gewebe. Die Behand-
postoperativer Hypoparathyreoidismus (Hypo- lung erfolgt fr 510 Tage unter stationren Bedin-
kalzimie mit Tetanie) durch Entfernung oder gungen. Anschlieend erfolgt eine Thyroxin-Sub-
Devaskularisierung aller Nebenschilddrsen stitution (z. B. Euthyrox 0,1 mg/d). Durch die Ra-
diojodtherapie erreicht man eine Verkleinerung
Beschreiben Sie die postoperative The- des Schilddrsengewebes um ca. 30 %. Dieser Ef-
51.4
rapie! fekt tritt jedoch oft erst nach einigen Monaten ein.
Kontraindikationen fr eine Radiojodtherapie sind
Nach subtotaler Strumektomie bds. 68 Wochen
Patienten im Wachstumsalter, Graviditt, Stillzeit,
postoperativ Bestimmung des TSH, bei Anzeichen
Karzinomverdacht und lokale Kompressions-
einer subklinischen Hypothyreose (TSH ) Substi-
erscheinungen.
tution mit Thyroxin (z. B. Euthyrox 50100 g/d).

Kommentar
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Schilddrsenhormone
tiologie. Siehe Antwort zu Frage 51.1. thyreotoxische Krise
Schilddrsenkarzinom
Klinik. Eine Hyperthyreose uert sich all-
gemein durch eine Steigerung aller Stowechsel-
prozesse. Hierzu gehren Wrmeintoleranz, Ge-
wichtsverlust, Tachykardie und psychomotorische
Unruhe. Zustzlich findet sich bei ca. 80 % der Pa-
52 Varikosis
tienten eine vergrerte Schilddrse. Bei der im-
munogenen Hyperthyreose, dem Morbus Base- Welche Diagnose stellen Sie?
52.1
dow, steht die sog. Merseburger Trias mit Struma,
Tachykardie und Exophthalmus im Vordergrund. Varikosis: Schwere- und Spannungsgefhl der Bei-
ne, im Tagesverlauf zunehmende Schwellung der
Diagnostik. Die Diagnostik besteht neben der Beine, Erweiterung der subkutanen Venen; Berufs-
klinischen Untersuchung zunchst in einer Be- anamnese (hufiges langes Stehen)
stimmung der Schilddrsenhormone. Generell
findet sich eine Erhhung von fT3 und fT4 mit Er- Welche Venensysteme gibt es am
niedrigung des basalen TSH bei thyreogener Ursa- 52.2
Bein?
che, bei einem Hypophysentumor ist auch das TSH
erhht. Bei Verdacht auf Morbus Basedow werden oberflchlich: V. saphena magna und parva so-
zustzlich TSH-Rezeptor-Antikrper (TRAK) be- wie ihre Seitenste
stimmt (s. Antwort zu Frage 51.2). Ergnzend er- tief: intermuskulr liegende, die Arterien beglei-
folgt eine Untersuchung der Schilddrse mittels tende Venen; sie bernehmen 90 % des vensen
Sonografie und Szintigrafie. Rckstroms.
Verbindungsvenen (Perforans-Venen): verbin-
Therapie. Die Therapie erfolgt zunchst konser- den oberflchliches und tiefes System miteinan-
vativ durch Thyreostatika, z. B. Carbimazol (s. Ant- der; die normale Flussrichtung ist von auen
wort zu Frage 51.2). Bei groen Strumen mit loka- nach innen.
len Kompressions- und Verdrngungserscheinun-
gen, Therapieresistenz, Karzinomverdacht oder bei Erlutern Sie die Einteilung in primre
52.3
thyreotoxischer Krise erfolgt eine subtotale Schild- und sekundre Varizen und geben Sie
drsenresektion. Bei histologischem Nachweis Beispiele fr die jeweiligen Ursachen!
eines Schilddrsenkarzinoms muss anschlieend primr: primre Erweiterung der oberflchli-
eine Nachresektion erfolgen (s. Fall 44). chen Venen bei genetischer Disposition (Binde-
Alternativ zur Operation und bei bestimmten In- gewebsschwche) und/oder unphysiologischer
dikationen (Rezidivstruma nach OP, hohes OP-Risi- Belastung (z. B. bei stehenden Berufen)
ko, kleine Struma usw.) kann auch eine Radiojod- sekundr: Erweiterung der oberflchlichen Ve-
therapie mit radioaktivem 123Jod erfolgen. Dieses nen aufgrund anderer Abflussbehinderungen

228 Fall 52 Seite 65


Fall 52
des tiefen Venensystems, z. B. im Rahmen eines Strmungsumkehr in den Vv. perforantes (Me-
postthrombotischen Syndroms, Tumors im klei- thode der Wahl)
nen Becken aszendierende Phlebografie zur berprfung
der Durchgngigkeit der tiefen Venen und Vv.
Was sind Ihre nchsten diagnostischen perforantes; Bestimmung des Ausmaes der Va-
52.4
Schritte bei dieser Patientin? rikosis (nur noch in Ausnahmefllen)
MR-Phlebografie: kann ergnzend bei einer se-
Perthes-Test zur klinischen berprfung der
kundren Varikosis eingesetzt werden. Hier-
Durchgngigkeit des tiefen Venensystems: Anle-
durch kann zustzlich das vense System in den
gen einer Staubinde am Oberschenkel, um einen
abdominellen und Beckenvenen beurteilt wer-
Blutabfluss ber die oberflchlichen Venen zu
den.
verhindern, dann den Patienten herumgehen
lassen. Normalerweise findet nun der Blutfluss
Wie sieht die Therapie der primren
ber die tiefen Venen statt. Der Perthes-Test ist 52.5
Varikosis aus?
positiv, wenn aufgrund einer Abflussbehin-
derung im tiefen Venensystem die oberflchli- Venen-Stripping nach Babcock: Varikse Seiten-
chen Venen praller werden und schmerzen; es ste und Perforansvenen werden ligiert, anschlie-
handelt sich also um sekundre Varizen, die Va- end wird eine Sonde in die V. saphena magna
rizen drfen nicht operativ entfernt werden! von femoral nach distal eingefhrt und damit die
Trendelenburg-Test zur klinischen berprfung Vene von der Leiste her herausgerissen. Ergn-
der Suzienz der Vv. perforantes und Venen- zend werden kleinere Seitenste durch eine Mi-
klappen: Am liegenden Patienten mit hochgela- niphlebektomie entfernt und insuziente Per-
gerten Beinen Ausstreichen der Varizen und An- foransvenen ligiert. Dies kann sowohl in Vollnar-
legen einer Staubinde am Oberschenkel zur kose als auch in Periduralansthesie erfolgen.
Kompression der V. saphena magna. Patienten
aufstehen lassen und oberflchliche Venenfl-
Kommentar
lung beobachten. Normalerweise drfte keine
oder nur eine langsame Fllung der oberflchli- Definition. Der Begri Varikosis beschreibt
chen Venen erfolgen. Der Trendelenburg-I-Test eine Erweiterung der oberflchlichen, subkutanen
ist positiv, wenn es zu einer schnellen Venenfl- Venen, meist an der unteren Extremitt.
lung (< 15 s) kommt. Anschlieend wird die
Staubinde vom Oberschenkel genommen. Bei tiologie. Eine primre Varikosis entsteht auf-
retrograder Fllung der V. saphena magna sind grund einer Bindegewebeschwche, eine sekun-
die Venenklappen insuzient (Trendelenburg- dre Varikosis durch eine Behinderung des Blut-
II-Test positiv). abflusses in den tiefen Venen mit konsekutiv ver-
Pratt-Test zur Lokalisation der insuzienten Vv. mehrtem Blutabfluss ber die oberflchlichen Ve-
perforantes: Umwickeln des gesamten Beines nen (s. Antwort zu Frage 52.3).
vom Fu ausgehend mit einer elastischen Binde.
Anschlieend vom Fu her Binde wieder abwi- Klinik. Whrend die primre Form sich meist
ckeln und im Abstand von einigen Zentimetern nur in einem Schwere- und Spannungsgefhl bei
eine 2. Binde hinterherwickeln, so dass immer lngerem Stehen uert, kann es bei der sekund-
ein bestimmtes Areal frei bleibt. Bei Vorliegen in- ren Form zustzlich zu Juckreiz, Ekzem, Stau-
suzienter Vv. perforantes kommt es in diesem ungsdermatitis bis zum Ulcus cruris venosum
Areal zu einer retrograden Fllung der ober- kommen.
flchlichen Venen.
Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 52.4.
Die klinischen Tests werden in der alltglichen Entscheidend fr die Therapiestrategie (konser-
Routine kaum noch durchgefhrt und sind durch vativ, operativ) ist die Frage, ob es sich um primre
bildgebende Diagnostik ersetzt: oder sekundre Varizen handelt. Sollte nmlich
Dopplersonografie und farbkodierte Duplexso- eine Abflussbehinderung des tiefen Venensystems
nografie: Nachweis der Kaliberzunahme und des vorliegen, drfen die oberflchlichen Venen nicht
retrograden Flusses der Vv. saphenae und der entfernt werden!

Fall 52 Seite 65 229


Fall 53
Verschiedene klinische Tests helfen bei dieser
Dierenzierung: Der Perthes-Test, der Trendelen-
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
burg-Test sowie der Pratt-Test. Whrend der Per- tiefe Beinvenenthrombose
thes-Test eine Durchgngigkeit des tiefen Venen- Paget-von-Schroetter-Syndrom
systems testet, berprft der Trendelenburg-Test sophagusvarizen
die Suzienz der Perforans-Venen und der Klap-
pen. Mit dem Pratt-Test lsst sich die Lokalisation
der insuzienten Perforans-Venen herausfinden.
In der Praxis haben die klinischen Tests heut- 53 Bandverletzungen am
zutage nur noch eine geringe Bedeutung. Methode Sprunggelenk
der Wahl ist die farbkodierte Duplexsonografie.
Durch sie kann das tiefe Venensystem untersucht
Beschreiben Sie, was Sie klinisch un-
und so eine Klappeninsuzienz der oberflchli- 53.1
tersuchen! Welche Strukturen sind
chen Venen sowie der Perforansvenen nachgewie-
von besonderem Interesse?
sen werden. Die aszendierende Phlebografie sollte
aufgrund der Strahlenbelastung nur noch in Aus- Druckschmerz im Bereich des Malleolus medialis
nahmefllen zum Einsatz kommen. Die MR-Phle- und lateralis sowie im Bandverlauf
bografie kann bei unklaren Befunden und ergn- Prfung der peripheren Durchblutung, Motorik
zend bei einer Thrombose in den abdominellen und Sensibilitt
Venen oder den Beckenvenen angewandt werden. Bei geringer Schmerzhaftigkeit Prfung, ob Ta-
lusvorschub oder vermehrte seitliche Aufklapp-
Therapie. Bei geringen Beschwerden kann barkeit im oberen Sprunggelenk (OSG) mglich
durch Kompressionsstrmpfe ein vermehrter Ab- ist (Seitenvergleich!)
fluss ber die tiefen Venen und damit eine kli- Druckschmerz im Bereich der Metatarsale-V-Ba-
nische Besserung erreicht werden. Kleine Besen- sis: Ansatz der Sehne des M. peronaeus brevis,
reiser oder Seitenastvarizen werden durch per- bei Supinationstraumen des OSG kann es zu
kutane Sklerosierung verdet. Operativ erfolgt knchernen Ausrissen der Sehne kommen (s. Fall
eine Entfernung der variksen V. saphena magna 73)
durch das sog. Venen-Stripping nach Babcock (s. Abtastung der Fibula bis zum Fibulakpfchen:
Antwort zu Frage 52.5). Zustzlich knnen im sel- Ausschluss einer hohen Fibulafraktur (Maison-
ben Eingri kleinere Seitenste durch eine Mi- neuve-Fraktur, s. Fall 73)
niphlebektomie entfernt und insuziente Per-
foransvenen ligiert werden. Postoperativ mssen Wie therapieren Sie den Patienten in
Kompressionsstrmpfe fr 23 Monate getragen
53.2
der Zwischenzeit?
und auf ausreichende Bewegung geachtet werden.
Hochlagerung, Khlung
Alternativ stehen auch weitere Verfahren zur
Entlastung durch Unterarm-Gehsttzen
Verfgung. Bei einer Stammvarikosis kommen
Salbenverband, z. B. mit Diclofenac-Salbe, elasti-
thermische Obliterationsverfahren wie die Radio-
scher Sttzverband
frequenzobliteration (RFO) und die endovense
Schmerztherapie: NSAR (z. B. Diclofenac
Lasertherapie (EVLT) zum Einsatz. Die Ergebnisse
2 50 mg/d p. o.), ergnzend zur Magenprotekti-
sind hierbei vergleichbar dem konventionellen Va-
on H2-Blocker (z. B. Ranitidin 2 150 mg/d p. o.)
rizenstripping, aber mit einem hheren tech-
Unterschenkelgipsschiene mit Thrombosepro-
nischen Aufwand verbunden. Kleinere variks ver-
phylaxe (mit niedermolekularem Heparin z. B.
nderte Seitenste knnen durch eine Sklerosie-
Enoxaparin 1 2040 mg/d s. c.)
rung mit z. B. Polidocanol verdet werden und die
Ligatur insuzienter Perforansvenen ist auch mit-
Welche Therapie schlagen Sie vor?
tels endoskopischer Perforansdissektion mglich. 53.3

Prognose. Nach operativer Therapie treten in Therapie:


515 % der Flle Rezidive auf, nach Sklerosierung Hochlagerung, Khlung, Entlastung mit Unter-

in 4080 % der Flle innerhalb von 5 Jahren. armgehsttzen

230 Fall 53 Seite 66


Fall 54
Anlage einer Orthese (z. B. Aircast-Schiene, phie bzw. auch eine MRT zum Nachweis der Band-
MHH-Schiene, Malleoloc) fr 6 Wochen, Tag ruptur angefertigt werden. Die frher empfohlene
und Nacht zu tragen, um Supinationsbewegun- gehaltene Aufnahme wird aufgrund variabler Er-
gen im Sprunggelenk zu verhindern gebnisse nicht mehr durchgefhrt.
funktionelle Belastung (bis zur Schmerzgrenze) Bei der Diagnostik sollte man unbedingt auf Be-
spezielle Physiotherapie bei normalem Hei- gleitverletzungen der sog. Supinationskette ach-
lungsverlauf nicht notwendig, nur bei Funk- ten. Hierzu gehren die Bandverletzung des Sub-
tionsdefiziten oder Muskelatrophie talargelenks, Auenknchelfraktur, Fraktur des
Processus anterior calcanei sowie die Abrissfraktur
des Os metatarsale V.

2 Therapie. Siehe Antwort zu Frage 53.3.


1 Von der generellen OP-Empfehlung ist man ab-
gekommen, da die Bandheilung unter funktionel-
ler Belastung und bei Vermeidung von Zug-
beanspruchung durch eine Orthese sichergestellt
a b ist. Eine operative Adaptation der Bandstmpfe er-
folgt nur bei einer Dreibandverletzung, Syndesmo-
Abb. 53.1 a) mgliche Bandrupturen am Auenknchel senverletzung, knchernem Bandausriss oder bei
(1: Lig. Fibulocalcaneare, 2: Lig. Fibulotalare anterius),
Leistungssportlern. Nach ca. 6 Wochen erfolgt eine
b) laterale Aufklappbarkeit im Suppinationsstress (nach
Mutscher W, Haas N, Praxis der Unfallchirurgie, Thieme, spezielle Krftigung der Peronaealmuskulatur. Bei
1999) chronischen Instabilitten und erfolglosem kon-
servativen Vorgehen kann auch eine Rekonstrukti-
on des Kapsel-Band-Apparates mittels Peronaeus-
brevis-Sehne oder Periostlappenplastik erfolgen.
Kommentar
Allgemeines. Beim Bnderriss des oberen Prognose. In 80 % der Flle lassen sich sowohl
Sprunggelenks knnen die Ligg. fibulotalare ante- durch konservative als auch operative Therapie
rius und posterius sowie fibulocalcaneare isoliert gute Ergebnisse erzielen. Lediglich bei 10 % der Pa-
oder in Kombination betroen sein. Ebenso ist tienten treten anhaltend ein Instabilittsgefhl
eine Ruptur des Syndesmosen- und Innenbandes oder Belastungsschmerzen auf.
mglich. Isolierte Bandausrisse haben nur lateral
eine klinische Bedeutung.
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
tiologie. Auenbandrupturen des Sprung- Anatomie des Sprunggelenks (insb. Bandappa-
gelenks entstehen typischerweise durch ein Um- rat)
knicken (Supinationstrauma) bei sportlicher Akti- Sprunggelenksfraktur
vitt (z. B. Volley-, Basket- oder Fuball). In 90 %
der Flle rupturiert das Lig. fibulotalare anterius.

Klinik. Klinisch uert sich die Ruptur in 54 Morbus Crohn


Schmerz, Schwellung und Hmatom im Bereich
des Malleolus lateralis sowie in einer Bewegungs- Welche Diagnose stellen Sie aufgrund
einschrnkung. Die Patienten klagen hufig ber 54.1
des Rntgenbildes?
ein Instabilittsgefhl.
Stenose im Bereich des terminalen Ileums bei
Diagnostik. Die Instabilitt sollte bei geringer Morbus Crohn
Schmerzhaftigkeit im Seitenvergleich geprft wer-
den. Anschlieend sollten Rntgenaufnahmen Nennen Sie mindestens 3 weitere
54.2
des Sprunggelenks in 2 Ebenen durchgefhrt Komplikationen eines Morbus Crohn!
werden. Nachdem eine kncherne Lsion aus- Fistelbildung (ca. 3050 %), Abszesse (ca. 20 %), Fis-
geschlossen ist, knnen zustzlich eine Sonogra- suren, Perforation mit Peritonitis, Konglomerattu-

Fall 54 Seite 67 231


Fall 54
moren (entzndlich verbackene Darmschlingen Welche Therapie wrden Sie bei die-
54.4
mit Ileussymptomatik), Amyloidose, karzinomat- sem Patienten durchfhren?
se Entartung
Ileozkalresektion mit End-zu-End-Anastomose

Welche extraintestinalen Manifesta-


54.3 ! In wie viel Prozent ist mit einem ope-
tionen eines Morbus Crohn knnen 54.5
rationspflichtigen Rezidiv zu rechnen?
auftreten? Nennen Sie mindestens 5 Beispiele!
In ca. 25 % in 5 Jahren und 40 % in 10 Jahren
Haut: Erythema nodosum (siehe Abb. 54.2),
Pyoderma gangraenosum (siehe Abb. 54.3)
Augen: Uveitis, Episkleritis Kommentar
Gelenke: Arthritis, ankylosierende Spondylitis
Definition. Beim Morbus Crohn (Syn.: Ileitis
Malabsorptionsstrungen mit Gewichtsverlust
terminalis) handelt es sich um eine chronisch ent-
und Anmie
zndliche Darmerkrankung, die vom Mund bis
sklerosierende Cholangitis
zum Analkanal auftreten kann. Am hufigsten ist
Nieren- und Gallensteine
dabei das terminale Ileum betroen. Die Entzn-
dung ist dabei disproportioniert (von der Mukosa
zur Serosa zunehmend) und diskontinuierlich
(segmentaler Befall mit dazwischenliegenden ge-
sunden Darmanteilen).

tiopathogenese. Die tiologie ist ungeklrt,


jedoch tritt die Erkrankung familir gehuft auf.
Pathoanatomisch findet sich eine transmurale Ent-
zndung einschlielich Mesenterium und Lymph-
knoten. Histologisch findet sich eine Infiltration
von Lymphknoten und Plasmazellen mit epithe-
loidzelligen Granulomen ohne Verksung und mit
mehrkernigen Riesenzellen vom Langhans-Typ.

Klinik. Die Erkrankung uert sich in intermit-


Abb. 54.2 Erythema nodosum (aus Sterry W, Burgdorf tierenden krampfartigen Schmerzen v. a. im rech-
W, Worm M, Checkliste Dermatologie, Thieme, 2014) ten Unterbauch und Diarrhen. Blut- und Schleim-
beimengungen sind selten. Weiterhin knnen
beim Morbus Crohn extraintestinale Manifesta-
tionen auftreten (s. Antworten zu den Fragen 54.2
und 54.3).

Diagnostik. Neben der Anamnese werden eine


Magen-Darm-Passage nach Sellink sowie ein Ko-
lon-Kontrasteinlauf durchgefhrt. Alternativ wird
zunehmend ein MR-Sellnik sowie eine MRT des
Abdomens eingesetzt, um die Strahlenbelastung
bei den zumeist jungen Patienten zu reduzieren.
Hierbei lassen sich segmentale Stenosen, Fisteln,
Abb. 54.3 Pyoderma gangraenosum (aus Sterry W, Wandverdickungen, das sog. Pflastersteinrelief so-
Burgdorf W, Worm M, Checkliste Dermatologie, Thie- wie die charakteristischen Skip Lesions (durch
me, 2014)
den diskontinuierlichen Befall abwechselnd betrof-
fene und gesunde Darmabschnitte) feststellen. Da
die Diagnose des Morbus Crohn histologisch ge-
stellt wird, ist zustzlich eine Endoskopie mit Bi-
opsien notwendig (cave: ohne Histologie keine Di-

232 Fall 54 Seite 67


Fall 55
agnose Morbus Crohn!). Im Labor finden sich kom (maligner Tumor der quergestreiften Mus-
erhhte Entzndungsparameter (BSG, Leukozyten, kulatur; Raumforderung); Schwannome und
CRP) sowie evtl. eine Anmie. In der Sonografie Ganglionneurinome (Raumforderung paraver-
imponiert die Wandinfiltration als langstreckige tebral)
(520 cm) echoarme Darmwandverdickung, das
Lumen erscheint als zentrales zartes Reflexband, Nennen Sie eine laborchemische Un-
55.2
evtl. ist ein Nachweis von Fistelgngen und Abs- tersuchung, die Ihre Verdachtsdiagno-
zessen mglich. Bei Verdacht auf Abszess- oder Fis- se besttigen kann!
telbildung kommen zustzlich CT, MRT sowie die
Der erhhte Nachweis der Katecholaminmetabo-
rektale Endosonografie zum Einsatz.
lite Homovanillinsure und Vanillinmandelsure
im Serum und 24 h-Sammelurin ist beweisend fr
Therapie. Die Therapie besteht zum einen in
ein Neuroblastom.
einer leicht resorbierbaren, ballaststoarmen Kost
sowie in der Substitution von Vitaminen und Mi-
Welche weiteren radiologischen Un-
neralstoen. Im akuten Schub werden systemisch 55.3
tersuchungen veranlassen Sie?
Glukokortikoide, 5-Aminosalicylsure und bei the-
rapierefraktren Verlufen auch Immunsuppressi- Rntgen Abdomen: charakteristische feinschol-
va (z. B. Azathioprin) verabreicht. Bei Fisteln hat lige Verkalkungen in Hhe der 10./11. Rippe
sich auch eine antibiotische Behandlung mit Me- CT oder MRT: zur genauen Tumorlokalisation
tronidazol bewhrt. Eine chirurgische Therapie ist Szintigrafie mit 123Jod-Metajodbenzylguanidin
beim Auftreten von Komplikationen indiziert (s. (MIBG): zur Metastasensuche
Antwort zu Frage 54.2). Da die Erkrankung chirur-
gisch nicht zu heilen ist, sollten Resektionen im- Von welchen Strukturen nimmt dieser
55.4
mer so sparsam wie mglich durchgefhrt wer- Tumor seinen Ausgang?
den. Aufgrund des bevorzugten Befalls des termi-
Ausgangspunkt sind embryonale sympathische
nalen Ileums erfolgt am hufigsten eine Ileozkal-
Neuroblasten entweder des Nebennierenmarks
resektion oder Hemikolektomie rechts. Zur Thera-
oder der Sympathikusganglien.
pie der Fisteln s. Fall 60.

Zusatzthemen fr Lerngruppen X 55.5


! Nennen Sie eine Stadieneinteilung!

Colitis ulcerosa Es existiert eine Stadieneinteilung nach histologi-


weitere Dierenzialdiagnosen mit Abgren- schen (nach Hughes) und nach chirurgischen
zungskriterien (z. B. Appendizitis, Kolonkarzi- (INSS, modifiziert nach Evans) Kriterien.
nom, psychosomatische Darmbeschwerden)
Tab. 55.1 Stadieneinteilung des Neuroblastoms (INSS).
Stadium Charakteristika
I unilateraler, lokal begrenzter Tumor mit
55 Neuroblastom makroskopisch kompletter Entfernung,
Lymphknoten tumorfrei
Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose! II unilateraler Tumor mit makroskopisch in-
55.1
Nennen Sie weitere mgliche Ursa- kompletter Entfernung, (a) Lymphknoten
chen fr die Raumforderung! tumorfrei, (b) ipsilaterale Lymphknoten be-
fallen
Verdachtsdiagnose: Neuroblastom (Bauchtumor,
III bilateraler, nicht resektabler Tumor oder
Gewichtsverlust, rezidivierendes Erbrechen)
unilateraler Tumor mit kontralateralem
weitere Ursachen: Nephroblastom (Vorwlbung Lymphknotenbefall
des Abdomens, meist gutes Allgemeinbefinden;
IV Metastasen in Knochenmark, Knochen, Le-
evtl. Bauchschmerz, Obstipation, Erbrechen, Fie-
ber, Haut, entfernten Lymphknoten
ber, Makrohmaturie); Lymphome (Morbus
IV-S Neuroblastom im 1. Lebensjahr mit Metas-
Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome; selten im
tasen (ohne Knochen)
Kindesalter; Raumforderung, z. B. durch Milzbe-
fall; Fieber, Gewichtsverlust); Rhabdomyosar-

Fall 55 Seite 68 233


Fall 56
Kommentar Prognose. Die Heilungsaussichten im Stadium I
und II liegen bei ca. 90 %, im Stadium III und IV-S
Definition und Epidemiologie. Das Neuroblas- bei 6070 %. Kinder mit Tumoren Stadium IV ha-
tom ist ein embryonaler Tumor ausgehend von ben eine infauste Prognose. Meist wird der Tumor
den sympathischen Neuroblasten des Nebennie- erst in diesem Stadium entdeckt. Insgesamt sind
renmarks oder der Sympathikusganglien des die Heilungschancen im 1. Lebensjahr gnstiger.
Grenzstranges mit Sekretion von Katecholaminen.
Er kann zervikal, thorakal oder abdominal vor-
kommen. Am hufigsten ist er im Abdomen lokali-
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
siert. Es handelt sich hierbei um den dritthufigs- Dierenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite-
ten Tumor im Kindesalter mit einem Altersgipfel rien zum Neuroblastom
vom 1.4. Lebensjahr. Screening des Neuroblastoms
weitere Tumoren des Kindesalters
Klinik. Solange der Tumor lokalisiert ist, treten
lokale Symptome auf, z. B. Horner-Syndrom (Loka-
lisation Hals), Husten, Dyspnoe (intrathorakale Lo-
kalisation), Querschnittlhmung (Sanduhr- 56 Wirbelsulenverletzung
tumor) oder ein vorgewlbtes Abdomen. Sobald
Fernmetastasen (Leber, Knochen, Knochenmark,
Worauf mssen Sie bei der krperlichen
Lymphknoten, Haut) vorliegen, stehen Allgemein- 56.1
Untersuchung besonders achten?
symptome wie Fieber, Schmerzen, Gewichtsver-
lust, Erbrechen, Inappetenz oder Abgeschlagenheit Druckschmerz, Kompressionsschmerz im Be-
im Vordergrund. Bei Orbitainfiltrationen findet reich der Wirbelsule: Frakturhinweis
man charakteristischerweise Lidekchymosen. Wei- sensible oder motorische Ausflle: Schdigung
terhin knnen arterielle Hypertonie oder chro- des Rckenmarks und/oder der Nervenwurzeln
nische Diarrh auftreten. ggf. Prfung des analen Sphinktertonus: Schdi-
gung des Rckenmarks und/oder der Nerven-
Diagnostik. Die Diagnosestellung erfolgt durch wurzeln
den Nachweis erhhter Vanillinmandelsure-
und Homovanillinsure-Werte im Blut und 24 h- ! Welchem Frakturtyp nach dem Drei-
56.2
Sammelurin. Die Katecholaminmetabolite dienen sulenmodell nach Denis entspricht
auch zur Verlaufskontrolle. Die Lokalisationsdiag- diese Verletzung?
nostik erfolgt mittels Sonografie, CT oder MRT,
Es handelt sich bei dem Modell nach Denis um eine
Metastasensuche mit der Szintigrafie (s. Antwor-
Einteilung der Wirbelsulenverletzungen nach der
ten zu den Fragen 55.2 und 55.3). Zustzlich ist
Lokalisation der Verletzung am Wirbelkrper
eine Knochenmarkpunktion des Beckenkamms
(s. Tab. 56.1 und Abb. 56.3). Diese beschreibt
zum Ausschluss einer Metastasierung in den Mark-
eine eventuelle Instabilitt des Wirbelkrpers und
raum notwendig.
damit eine Gefhrdung des Rckenmarks. In den
vorliegenden Rntgen- und CT-Aufnahmen sieht
Therapie. Die Therapie richtet sich nach dem
man lediglich eine Fraktur der Brustwirbelkrper
Alter des Patienten und dem Stadium der Erkran-
11 und 12 ohne Beteiligung der Wirbelkrperhin-
kung. Whrend im Stadium I die Operation ausrei-
terkanten oder Einengung des Spinalkanals (Typ A).
chend ist, ist in hheren Stadien zustzlich eine
Radiochemotherapie notwendig. Bei der Resektion
Tab. 56.1 Lokalisation der Verletzung (Dreisulenmodell
wird die komplette Entfernung des Tumors ange- nach Denis).
strebt. Ist dies nicht mglich, erfolgt die Chemo-
Typ Frakturlokalisation
therapie. Ein Sonderfall stellt ein Einbruch des Tu-
mors in den Spinalkanal mit drohender Quer- A Fraktur des Wirbelkrpers ohne Beteiligung
schnittsymptomatik dar. Hier erfolgt primr eine der Wirbelkrperhinterkante
Operation. B Fraktur mit Beteiligung der Wirbelkrper-
hinterkante und der Bogenwurzel
C Fraktur der Wirbelbgen und der Fortstze

234 Fall 56 Seite 69


Fall 56
vordere mittlere hintere Klinik. Stabile Frakturen knnen vllig symp-
Sule Sule Sule tomlos sein. Andernfalls findet man Druck- oder
Klopfschmerz ber dem betroenen Segment so-
wie einen Wirbelsulenstauchungsschmerz. In Ab-
Band- Lig. supraspinale hngigkeit von der Lokalisation der Fraktur kann
scheibe es zu neurologischen Ausfllen bis hin zum Quer-
Lig. interspinale
vorderes schnittsyndrom kommen.
Lngsband
Gelenkkapsel Diagnostik. Es sollte nach Anamnese und kli-
hinteres nischer Untersuchung die Beurteilung der gesam-
Lngsband ten Wirbelsule in der Rntgenaufnahme in 2
Ebenen einschlielich einer Beckenbersicht erfol-
Abb. 56.3 Dreisulenmodell nach Denis (aus Henne- gen. Bei aulligen Befunden sollte ergnzend eine
Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme, 2012)
Computertomografie oder eine konventionelle To-
mografie erfolgen. Hierdurch ist eine Beurteilung
der Hinterkante des Wirbelkrpers mglich sowie
Nennen Sie Indikationen fr eine ope- evtl. einer Einengung des Wirbelkanals. Die Durch-
56.3
rative Versorgung von Wirbelsulen- fhrung einer MRT ist bei neurologischen Defizi-
frakturen! ten zur Beurteilung des Myelons, von Einblutun-
gen in den Spinalkanal sowie Bandscheibenvorfl-
neurologisches Defizit
len indiziert.
Verlegung des Wirbelkanals um mehr als 1/3
grobe Dislokationen (Luxation, Kyphose > 20 %,
Therapie. Die Therapie ist abhngig vom Frak-
Kompression des Wirbelkrpers > 50 %, Instabili-
turtyp. Frakturen im Bereich der A-Sule werden
tt, oene Verletzungen)
als stabil eingestuft, das Rckenmark ist aufgrund
der intakten Wirbelkrperhinterkante nicht in Ge-
Wie wrden Sie bei dieser Patientin
56.4 fahr. Hier wird eine sog. frhfunktionelle Behand-
therapeutisch vorgehen?
lung durchgefhrt. Nach einigen Tagen Bettruhe
frhfunktionelle Behandlung, d. h. Bettruhe fr erfolgt die Mobilisation unter ausreichender
einige Tage in Abhngigkeit von den Beschwer- Schmerztherapie. Nach ca. 1 Woche sollte noch-
den, dann Mobilisation unter Schmerzmedikati- mals eine Rntgenkontrollaufnahme erfolgen. Bei
on einer starken Sinterung der Fraktur und Ausbil-
radiologische Kontrolle nach ca. 1 Woche, zur dung einer Kyphose > 20 sollte auch sekundr
berprfung einer Sinterung der Fraktur eine osteosynthetische Stabilisierung der Fraktur
erfolgen. Bei osteoporotischen Sinterungsfrakturen
mit intakter Hinterkante des Wirbelkrpers wird
Kommentar zunehmend eine Kypho- oder Vertebroplastie
Definition. Unter dem Begri der Wirbelsu- durchgefhrt. Bei der Kyphoplastie wird zunchst
lenverletzungen werden verschiedenste ossre mit Nadeln von dorsal ber die Wirbelbgen bis in
und ligamentre Traumata der Brust- und Lenden- den Wirbelkrper eingegangen. ber diese Nadeln
wirbelsule mit und ohne neurologische Ausfalls- wird der Wirbelkrper zunchst mit Hilfe eines
symptomatik zusammengefasst. Ballons wieder aufgerichtet. Anschlieend wird
ber die Nadeln Zement eingebracht. Bei der Ver-
tiopathogenese. Wirbelsulenverletzungen tebroplastie werden die Wirbelkrper direkt
entstehen meist durch ein indirektes Trauma, wie durch das Einbringen des Zements aufgerichtet.
z. B. einen Sturz auf die ausgestreckten Beine oder Der Zement ist in beiden Fllen innerhalb weniger
das Ges. Seltenere Ursachen sind direkte Kraft- Minuten fest, die Patienten drfen direkt nach der
einwirkungen durch Schlag oder Schuss. Bei den Operation aufstehen. Frakturen im Bereich der B-
sog. pathologischen Frakturen kommt es auf- und C-Sule gehen mit einer Einengung des Wir-
grund einer geringeren Belastbarkeit des Knochens belkanals und einer Gefhrdung des Rckenmarks
bei Osteoporose oder Metastasen schon bei gerin- einher. Hier sollte primr eine operative Versor-
gem Trauma zu einer Fraktur. gung angestrebt werden. Am hufigsten wird eine

Fall 56 Seite 69 235


Fall 57
Stabilisierung mittels eines Fixateur interne von
dorsal und einer Aullung des knchernen De-
57 Verbrennungen
fektes mit Spongiosa oder Knochenzement von
ventral durchgefhrt. Postoperativ knnen die Pa- Welcher Verbrennungsgrad liegt bei
57.1
tienten ab der 3. Woche im Bett krankengymnasti- dem Patienten mindestens vor?
sche bungen durchfhren und nach ca. 4 Wochen Der Patient hat mindestens eine Verbrennung vom
mobilisiert werden. Grad IIa.

Zusatzthemen fr Lerngruppen X 57.2


Erlutern Sie die Neuner-Regel nach
Wallace anhand einer Zeichnung!
Anatomie der Wirbelsule
Einteilung der Wirbelsulenverletzung nach
Wolter

Abb. 57.2 Neuner-Regel und Handfl-


4,5% 4,5% chenregel (aus Schnke M, Schulte E,
Schumacher U, PROMETHEUS All-
gemeine Anatomie und Bewegungs-
system, Thieme, 2005)
18% 18% 1%

4,5% 4,5% 4,5% 4,5%

Handflche
1% des Patienten
ca 1% der KOF

9% 9% 9% 9%

Tab. 57.1 Verbrennungsgrade


Grad Schdigungstiefe Klinik Heilung
I obere Epidermis Erythem, Schmerz, Schwellung Restitutio ad integrum
IIa Epidermis und obere Der- Blasenbildung, Schmerz, Rtung + feuchter Abheilung ohne Narbenbil-
mis Wundgrund, Sensibilitt erhalten dung
IIb Epidermis und tiefe Dermis Blasenbildung, Schmerz, Rtung + trockener Abheilung unter Narbenbil-
Wundgrund, blasse und gertete Areale, dung
Sensibilitt eingeschrnkt
III Epidermis, Dermis und Analgesie, Nekrosen, grulich-weie Verfr- keine Spontanheilung
Subkutis bung der Haut mit sichtbaren koagulierten
Blutgefen
IV Beteiligung von Muskeln, Verkohlung keine Spontanheilung
Sehnen und Knochen

236 Fall 57 Seite 70


Fall 57
Welche Erstmanahmen wrden Sie gel) bestimmt (s. Antworten zu den Fragen 57.1
57.3
als Notarzt am Unglcksort vorneh- und 57.2).
men?
Klinik. Die Klinik ist abhngig von der Tiefe der
Lokaltherapie: Khlung mit kaltem Wasser (ca.
Verbrennung (s. Antwort zu Frage 57.1). Bei aus-
1020 C)
gedehnten Verbrennungen kann es zustzlich zu
Abdecken der Wundflche mit sterilen Tchern
einem Volumenmangelschock aufgrund eines
Schmerzbehandlung, z. B. Morphin oder Keta-
verstrkten Flssigkeitsverlustes in das Gewebe
nest, evtl. leichte Sedierung mit Diazepam
(Erhhung der Gefwandpermeabilitt durch Ki-
bei Verdacht auf Inhalationstrauma Verabrei-
nine) kommen. Gerade bei Verbrennungen im Ge-
chung von Kortison-Spray (z. B. Auxiloson-
sicht sollte auch an ein Inhalationstrauma (ther-
Spray) initial 24 Hbe, dann alle 3 Minuten 1
mische Schdigung des respiratorischen Systems)
Hub
gedacht werden. Hierbei kann sich ein Lungen-
evtl. Intubation und Beatmung bei ausgeprgten
dem mit Luftnot entwickeln.
Schmerzen oder Inhalationstrauma
Volumensubstitution zur Schockbehandlung
Diagnose. Die Diagnose wird aufgrund der
Anamnese und der klinischen Untersuchung ge-
! Anhand welcher Formel lsst sich der
57.4 stellt. Oftmals kann initial das gesamte Ausma
Flssigkeitsbedarf eines Patienten mit
der Verbrennung nicht eindeutig bestimmt wer-
Verbrennungen berechnen?
den, da es noch zum sog. Nachbrennen kommen
Parkland-Formel nach Baxter: 4 ml Ringer-Laktat- kann. Hierbei gibt das Gewebe die gespeicherte
Lsung Prozent verbrannter Krperoberfl- Wrme langsam wieder ab und fhrt so zu einer
che kg KG weiteren Schdigung. Auch die Unterscheidung
Das berechnete Volumen gilt fr 24 h, wobei die zwischen Grad IIa und IIb ist initial nicht eindeutig
erste Hlfte in den ersten 8 h infundiert werden zu treen. Erst bei ausbleibender Epithelialisie-
sollte. Bei Kindern kann ein Volumenersatz bis zur rung kann von einer Verbrennung Grad IIb aus-
doppelten der mit der Parkland-Formel errech- gegangen werden. Zur weiteren Abgrenzung kann
neten Menge notwendig sein. die sog. Nadelstichprobe verwendet werden. Hier-
bei wird mit einer Nadel in die verbrannten Areale
Welche Komplikationen knnen als gestochen. Ist dies schmerzlos, liegt hier mindes-
57.5
Folge ausgedehnter Verbrennungen tens eine Verbrennung vom Grad III vor. Neben der
auftreten? klinischen Untersuchung sollte eine Blutentnahme
mit Bestimmung von Hmoglobin, Hmatokrit
Verbrennungskrankheit: Volumenmangel-
und Gesamteiwei erfolgen, um das Ausma des
schock, akutes Nierenversagen, ARDS (adult re-
Flssigkeitsverlustes abschtzen zu knnen.
spiratory distress syndrom), Stressulzera, dis-
seminierte intravasale Gerinnung (DIC), Strun-
Therapie. Zur initialen Therapie am Unfallort s.
gen der Infektabwehr, Multiorganversagen
Antwort zu Frage 57.3.
Wundinfektion, Keloidbildung, Kontrakturen
In der Klink sollte weiter eine intensive Flssig-
keitssubstitution erfolgen, um Schock und akutem
Kommentar Nierenversagen vorzubeugen. Blasen sollten er-
net und die Blasenhaut abgetragen werden. Lokal
Definition. Unter einer Verbrennung versteht
erfolgt die Behandlung z. B. mit PVP-Jod (z. B. Be-
man eine Schdigung des Gewebes durch eine
taisodona-Salbe) oder Sulfadiazin-Silber-Creme
Hitzeeinwirkung > 50 C. hnliche Gewebever-
(z. B. Flammazine) sowie Fettgaze. Bei zirkulren
nderungen werden auch bei Verbrhungen, Ver-
Verbrennungen ist evtl. eine Escharotomie (zick-
tzungen und UV-Strahleneinwirkungen gefun-
zack-frmige Entlastungsschnitte der Haut sowie
den.
evtl. der Muskelfaszien) notwendig, um die Ausbil-
dung eines Kompartmentsyndroms an den Extre-
Klassifikation. Die Schwere der Schdigung
mitten sowie eine Einschrnkung der Thoraxex-
und damit die Auswirkung auf den Gesamtorga-
kursion zu verhindern. Bei jedem Verbrennungs-
nismus wird anhand der Tiefe (Schdigungsgrad)
patienten muss auerdem eine Tetanusprophylaxe
sowie der Oberflchenausdehnung (Neuner-Re-

Fall 57 Seite 70 237


Fall 58
durchgefhrt werden. Eine prophylaktische Anti- Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
58.2
biotikatherapie ist nicht notwendig. Ab einer Ver- Begrnden Sie diese!
brennungstiefe Grad IIb ist eine Abheilung nur
Meniskuslsion: Anamnese (Verdrehtrauma des
noch unter Narbenbildung mglich. Bei greren
Kniegelenks) und Klinik (federnde Streckhem-
Flchen ist hier eine frhzeitige Nekrosektomie
mung des Kniegelenks).
mit Eigenhauttransplantation (z. B. Mesh-Graft)
anzustreben, um ausgedehnten narbigen Kontrak-
Welche Tests fhren Sie zur Bestti-
turen vorzubeugen. Sowohl nach Eigenhauttrans- 58.3
gung Ihrer Verdachtsdiagnose durch?
plantation als auch bei konservativer Therapie
sollte zur Vermeidung einer hypertrophen Nar- Bhler-Test: Bei Varusstress (Adduktion, latera-
benbildung fr 12 Jahre eine Kompressions- les Aufklappen) im Kniegelenk kommt es zu
behandlung nach Jobst durch spezielle magefer- Schmerzen am verletzten medialen, bei Valgus-
tigte Trikotagen erfolgen. stress (Abduktion, mediales Aufklappen) zu
Schmerzen am verletzten lateralen Meniskus.
Zusatzthemen fr Lerngruppen X Steinmann-I-Test: Auenrotation bei gebeugtem
Kniegelenk fhrt zu Schmerzen am verletzten
Unterkhlung und Erfrierung medialen, Innenrotation zu Schmerzen am ver-
Indikationen fr Behandlung in speziellen Ver- letzten lateralen Meniskus.
brennungskliniken Steinmann-II-Test: Bei Beugung des Kniegelenks
wandernder Druckschmerz am Gelenkspalt von
ventral nach dorsal bei medialer Meniskuslsion
Payr-Test: Im Schneidersitz kommt es zu
58 Meniskusverletzungen Schmerzen am medialen Kniegelenksspalt bei
verletztem Hinterhorn des medialen Meniskus.
Erlutern Sie die Neutral-Null-Metho- Apley-Test: Patient liegt in Bauchlage, Kniege-
58.1 lenk 90 angewinkelt, bei Kompression und Ro-
de! Was bedeutet in diesem Fall eine
Extension/Flexion von 0/20/140 des Kniegelenks? tation gibt der Patient Schmerzen bei verletztem
Meniskus an.
Die Neutral-Null-Methode wird zur standardisier-
ten berprfung und Dokumentation der Gelenk-
Wie verfahren Sie weiter mit dem Pa-
beweglichkeit in verschiedenen Ebenen eingesetzt. 58.4
tienten?
Dabei wird von einer anatomischen Normalstel-
lung (Null-Stellung) ausgegangen: aufrechter, gera- Diagnostik: Rntgen des Kniegelenks in 2 Ebe-
der Stand mit hngenden Armen, Daumen zeigen nen zum Ausschluss kncherner Verletzungen
nach ventral. Die erste Zahl beschreibt die vom Therapie: Bei erstmaligem Einklemmen kann
Krper wegfhrende Bewegung, die zweite Zahl eine Reposition des Meniskus durch Ausscht-
die Null-Stellung (falls diese erreicht wird) und die teln bei aufgeklapptem Gelenkspalt versucht
dritte Zahl die zur Krpermitte hinfhrende Be- werden. Weiterhin:
wegung. Entlastung durch Unterarmgehsttzen

Bei diesem Patienten bedeutet Extension/Flexi- Salbenverband (z. B. Diclofenac-Salbe)

on von 0/20/140: 0 Grad (keine) Beweglichkeit in Antiphlogistika-Gabe (z. B. Diclofenac)

der Extension (1. Zahl), 140 Grad max. Beweglich-


keit in der Flexion (3. Zahl); als 2. Zahl wurde 20 Kommentar
Grad in Richtung der Extension gemessen, d. h. der
Patient kann das Kniegelenk nicht bis in die Null- Allgemeines. Die Menisken wirken als Sto-
Stellung bringen (und auch nicht darber hinaus dmpfer, Stabilisierungselement und verbessern
in die Extension) und hat damit eine Streckhem- die Kongruenz zwischen Tibia und Femur. Der me-
mung! (Normalbeweglichkeit des Kniegelenks ca. diale Meniskus ist halbmondfrmig, hat ein
10/0/140) schmales Vorder- und breites Hinterhorn und ist
am medialen Seitenband fixiert. Aus diesem Grund
ist er verletzungsanflliger als der laterale (ca. 20-
mal hufiger). Der laterale Meniskus ist eher C-
frmig mit homogener Dicke.

238 Fall 58 Seite 71


Fall 59

Abb. 58.1 Typische Meniskusrisse in


Aufsicht: a) Lngsriss; b) Korbhen-
kelriss; c) Hinterhornriss; d) Vorder-
hornriss; e) Radirriss (aus Hrter et
al., Checkliste Gipstechnik, Fixati-
a b c d e onsverbnde, Thieme, 1998)

tiologie. Hufigste Ursachen sind degenerati- Eine volle Bewegungsfhigkeit ist je nach Ausma
ve (50 %) und sekundr traumatische (40 %) Ver- der Verletzung und Resektion nach 36 Wochen
nderungen, d. h. nach einem Trauma kommt es mglich.
Monate oder Jahre spter zu einer Meniskulsion,
die jedoch in Zusammenhang mit dem Trauma
steht. Einen relativ geringen Anteil von ca. 10 %
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
machen die primr traumatisch verursachten Me-
Anatomie des Kniegelenks
niskuslsionen aus. Typische Meniskusrisse siehe Tibiakopraktur
Abb. 58.1.
Bandverletzungen am Kniegelenk

Klinik. Klinisch fllt bei den Patienten eine


schmerzhafte sowohl passive als auch aktive fe-
dernde Streckhemmung durch die eingeklemm- 59 sophaguskarzinom
ten Meniskusanteile auf. Das Kniegelenk wird in
einer Schonhaltung leicht gebeugt gehalten, bei l- Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
teren Verletzungen ist u. U. eine Atrophie des M.
59.1
vastus medialis nachweisbar.
sophaguskarzinom: Dysphagie fr feste, spter
auch flssige Speisen, Gewichtsabnahme, retro-
Diagnostik. Die Diagnose wird anhand der
sternaler Schmerz, reduzierter Allgemeinzustand
Anamnese (siehe Fallbeispiel) und verschiedener
klinischer Tests gestellt (s. Antwort zu Frage 58.3).
Nennen Sie Risikofaktoren fr diese
Weiterhin kommen initial Rntgenaufnahmen 59.2
Erkrankung!
des Kniegelenks in 2 Ebenen (Auschluss kncher-
ner Verletzungen), die MRT (Darstellung der Me- Alkohol-, Nikotinabusus
nisken) sowie die Arthroskopie (Sicherung der Di- Barrett-Syndrom (Zylinderepithelmetaplasie) als
agnose und gleichzeitige Therapie) zum Einsatz. Komplikation einer Refluxsophagitis (sog. Bar-
rett-sophagus, Endobrachysophagus)
Therapie. Im Gegensatz zu frher wird heute sophagusvertzungen
versucht, den Meniskus so weit wie mglich zu er- Nahrung: Nitrosamine, Aflatoxine, Betelnsse
halten und nur verletzte Anteile zu resezieren bzw. Vitamin- und Eisenmangel
bei basisnahen Einrissen auch wieder zu refixie- humane Papillomaviren
ren. Bei erstmaliger Einklemmung kann auch ver- Achalasie
sucht werden, den Meniskus wieder zu reponie-
ren. Danach sollte das Kniegelenk bis zur Be- Welche Untersuchungen sollten
schwerdefreiheit geschont werden und sich eine
59.3
durchgefhrt werden?
physikalische Therapie anschlieen (s. Antwort zu
sophagoskopie mit Biopsien und Histologie:
Frage 58.4). Bei rezidivierenden Einklemmungen
direkter Tumornachweis (siehe Abb. 59.1)
oder Gelenkergssen wird operativ vorgegangen.
Rntgenbreischluck: Stenose, unregelmige
Bei der Arthroskopie knnen verletzte Meniskus-
Wandbegrenzung (siehe Abb. 59.2)
anteile oder basisnahe Anteile refixiert werden.
Endosonografie: Beurteilung der Tiefeninfiltrati-
Postoperativ erfolgt die Mobilisation an Unter-
on sowie des Lymphknotenbefalls
armgehsttzen unter Teilbelastung noch am Ope-
Computertomografie des Thorax, bei distalem
rationsabend. Volle Belastung erreicht man nach
sophaguskarzinom auch des Abdomens: Nach-
einigen Tagen. Begleitend sollte eine physiothera-
weis von Fernmetastasen
peutische Behandlung fr 12 Wochen erfolgen.

Fall 59 Seite 72 239


Fall 59
Bronchoskopie/Mediastinoskopie: bei V. a. Aus-
dehnung auf das Bronchialsystem
Ggfs. Staginglaparoskopie: bei distalen sopha-
gustumoren zum Ausschluss einer Peritoneal-
karzinose

Beschreiben Sie die Therapie in Abhn-


59.4
gigkeit vom Stadium!
Bei nicht resektablen Tumoren wie Karzinomen
im oberen sophagusdrittel, inoperablen Karzi-
nomen im mittleren Drittel, palliativer Ansatz
Strahlen- und Chemotherapie

endoskopische Lasertherapie, Bougierungs-

behandlung mit Stenteinlage


Anlage einer perkutanen endoskopischen Gas-
Abb. 59.1 Befund der sophagoskopie (aus Reiser M,
Kuhn F-P, Debus J, Duale Reihe Radiologie, Thieme, trostomie (PEG) oder Witzel-Fistel zur Ernh-
2011) rung
Bei begrenzten Tumoren ohne Fernmetastasen
kurativer Ansatz:
bei T 1a (Infiltration der Mukosa) low-risk-

Karzinomen endoskopische Mukosaresektion


primre Tumorresektion mit ausreichendem

Sicherheitsabstand und radikale Lymphade-


nektomie bei T1/2 Tumoren
Ersatz des sophagus durch Magenhochzug,

Kolon- oder Dnndarminterponat


Down-Staging bei T3/4 Tumoren mittels neo-

adjuvanter Radio-/ Chemotherapie, anschlie-


end ggfs. Operation

Nehmen Sie Stellung zur Prognose des


59.5
Patienten!
Insgesamt schlechte Prognose, da die Dysphagie
meist ein Sptsymptom ist und auf ein hohes
Tumorstadium hinweist
5-Jahres-berlebensrate aller sophaguskarzi-
nome bei operablen Patienten nur ca. 10 %; bei
palliativ behandelten Patienten < 1 Jahr
Abb. 59.2 Kontrastdarstellung sophaguskarzinom mit
typischen unregelmigen Fllungsdefekten und Ein-
engung des sophaguslumens (aus Reiser M, Kuhn F-P, Kommentar
Debus J, Duale Reihe Radiologie, Thieme, 2011)
Definition und Epidemiologie. Beim sopha-
guskarzinom handelt es sich um die hufigste bs-
Sonografie des Abdomens: Nachweis von Leber- artige Neubildung des sophagus. Betroen sind
metastasen und Lymphknotenvergrerungen v. a. Mnner (Verhltnis Mnner : Frauen = 5 : 1)
PET-CT: Nachweis von Fernmetastasen und ggfs. jenseits des 50. Lebensjahres. Die Inzidenz betrgt
eines Therapieansprechens ungefhr 5 : 100 000 Einwohner in Mittel- und
Labor: zur Verlaufskontrolle Blutbild, Leberwer- Westeuropa.
te, Nierenwerte, CEA, SCC
Skelettszintigrafie: bei Knochenschmerzen oder tiologie. Siehe Antwort zu Frage 59.2.
AP-Erhhung

240 Fall 59 Seite 72


Fall 60
Histopathologie. Weltweit handelt es sich in ca. schiedene Verfahren wie ein Schlauchmagenhoch-
80 % der Flle um Plattenepithelkarzinome, in zug oder ein Koloninterponat zur Verfgung.
10 % um ein entdierenziertes Karzinom und in Im Stadium T3/4 ist eine neoadjuvante Radio-/
den restlichen Fllen um ein Adenokarzinom. Ade- Chemotherapie indiziert Bei einem Ansprechen
nokarzinome entstehen meist auf dem Boden kann dann ggfs. eine sekundre Resektion erfol-
eines Endobrachysophagus und haben mittler- gen. Sollte der Patient aufgrund Begleiterkrankun-
weile in der westlichen Welt die Plattenepithelkar- gen nicht operabel sein, ist auch eine definitive Ra-
zinome an Hufigkeit bertroen. Die Karzinome dio-/ Chemotherapie mglich.
sind in der Regel an den drei physiologischen En- Bei einem irresektablen Tumor oder dem Vorlie-
gen (mittlere > untere > obere) lokalisiert. Hierbei gen von Fernmetastasen ist eine kurative Resek-
kann das Plattenepithelkarzinom im gesamten tion meist nicht mehr mglich. Es wird lediglich
sophagus vorkommen mit einer Hufung im versucht, die durch die zunehmende Stenosierung
mittleren sophagus. Das Adenokarzinom ist fast des sophagus entstehenden Beschwerden des Pa-
ausschlielich im distalen sophagus lokalisiert (s. tienten durch Radio-/Chemotherapie oder eine
auch AEG-Tumoren Fall 111). Da der sophagus Stentimplantation zu lindern. Zustzlich erhlt der
keinen Serosaberzug hat, kommt es zu einer ra- Patient eine palliative Therapie mit Best-supporti-
schen lokalen Tumorausbreitung sowie einer fr- ve-Care.
hen lymphogenen bzw. spten hmatogenen Siehe auch Antwort zu Frage 59.4.
(Lunge, Leber, Knochen) Metastasierung.
Prognose. Siehe Antwort zu Frage 59.5.
Klinik. Die Problematik des sophaguskarzi-
noms besteht darin, dass keine Frhsymptome
vorhanden sind. In spteren Tumorstadien finden
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
sich Gewichtsverlust, Dysphagie, retrosternale Tumorklassifikation des sophaguskarzinoms
Schmerzen sowie Regurgitationen. In seltenen Fl- Dierenzialdiagnosen und Abgrenzungskrite-
len treten Heiserkeit, Husten und Rckenschmer- rien zum sophaguskarzinom
zen auf, evtl. sind ein Tumor bzw. zervikale
Lymphknoten tastbar.

Diagnostik. Als Methode der Wahl zur Diagno- 60 Analabszesse und Analfis-
sestellung hat sich die Endoskopie gegenber dem teln
sophagusbreischluck durchgesetzt, da hierdurch
auch kleinere Tumoren nachgewiesen und gleich-
Wie entwickelt sich ein Analabszess?
zeitig Biopsien genommen werden knnen. Ergn- 60.1
Welche Formen kennen Sie?
zend sollte in jedem Fall eine Endosonografie
durchgefhrt werden, da durch sie die Tiefenaus- Ein Analabszess entwickelt sich aus einer Ent-
dehnung exakt bestimmt werden kann. Zusam- zndung der intersphinkter gelegenen Prok-
men mit der Computertomografie ist dann eine todealdrsen.
Stadieneinteilung mglich (s. Antwort zu Frage Formen des Analabszesses ( Abb. 60.3):
59.3). subkutan (1): unmittelbar unter der Haut des

Analkanals; unterhalb der Linea dentata


Therapie. Die Therapie ist von der Lokalisation submuks (2): unterhalb der Schleimhaut;

und dem Tumorstadium abhngig. In einem fr- oberhalb der Linea dentata
hen Stadium bei Low-Risk-Tumoren (d. h. Stadium periproktitisch (3): tief im Gewebe des Anal-

T1a auf die Mukosa begrenzt, Tumorgre < 2 cm, kanals


gute Tumordierenzierung [G1/2]) ist insbesondere pelvirektal (4): oberhalb des M. levator ani im

bei Adenokarzinomen eine endoskopische Abtra- kleinen Becken


gung mglich. Bei Tumoren im Stadium T1/2 ist ischiorektal (5): unterhalb des M. levator ani in

eine primre chirurgische Resektion mit Lymph- der Fossa ischiorectalis


adenektomie und anschlieender Kontinuitts-
wiederherstellung indiziert. Hierbei stehen ver-

Fall 60 Seite 73 241


Fall 60
! Worin bestehen die Unterschiede in
60.4
der Behandlung von inter- und extra-
sphinkteren Analfisteln?
Intersphinktere Fistel: Spaltung der Fistel unter
Durchtrennung des M. sphincter ani internus
Extrasphinktere Fistel: Eine radikale Spaltung
der Fistel ist nicht mglich, da die Durchtren-
nung des M. puborectalis zur Inkontinenz fhren
wrde; Einlage einer Fadendrainage oder Gum-
milasche zur Ableitung des Sekretes, spter evtl.
Fistelklebung oder Mucosaflap.

Abb. 60.3 Formen des Analabszesses (aus Reutter K-H, Kommentar


Chirurgie-Essentials, Thieme, 2004)
tiopathogenese. Analfisteln und -abszesse
entstehen meist durch eine Entzndung der Prok-
todealdrsen. Es bildet sich Eiter, der sich auf-
Welche zustzliche Untersuchung fh- grund einer Verstopfung der Ausfhrungsgnge
60.2
ren Sie durch bzw. veranlassen Sie? nicht entleeren kann. Da die Proktodealdrsen in-
Prokto-/Rektoskopie: Ausschluss von Begleit- tersphinkter liegen und mit ihren Ausfhrungs-
erkrankungen, evtl. Nachweis einer inneren Fis- gngen durch den Sphinkterapparat ziehen,
telnung kommt es meist zur Ausbildung von inter- und
Endosonografie: evtl. Darstellung des Fistelver- transsphinkteren Abszessen und Fisteln. Analfis-
laufes teln treten gehuft beim Morbus Crohn auf.

Zeichnen Sie in die folgende Abbildung Klinik. Klinisch uern sich Abszesse durch
60.3 Schmerzen, vor allem bei der Defkation und beim
die Verlufe von subkutanen, sub-
muksen, extrasphinkteren, intersphinkteren Sitzen. Analfisteln fallen durch eine eitrige Sekre-
und transsphinkteren Analfisteln ein! tion bei meist nur diskreten Schmerzen auf. St-
rungen des Allgemeinbefindens mit Fieber und
Abgeschlagenheit sind mglich.

Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 60.2

Therapie. Siehe Antwort zu Frage 60.4


Eine Antibiotikatherapie ist bei einem lokal be-
grenzten Abszess nicht notwendig. Bei einer
phlegmonsen Entzndung des umgebenden Ge-
webes und Strungen des Allgemeinbefindens
sollte ergnzend eine antibiotische Therapie, z. B.
mit Ampicillin + Sulbactam (Unacid, 3 3 g/d i. v.),
durchgefhrt werden.

Abb. 60.4
1 subkutan
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
2 submuks Anatomie des Analkanals
3 extrasphinktr Komplikationen des Analabszesses/der Analfis-
4, 5 intersphinktr tel
6 suprasphinktr (intersphinktr) Dierenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite-
7 transsphinktr (aus Reutter K-H, Chirurgie-Essentials, rien zu Analabszess/Analfistel
Thieme, 2001)

242 Fall 60 Seite 73


Fall 61
Nennen Sie mgliche Komplikationen!
61 Panaritium 61.3

Nennen und erlutern Sie verschiede- Sehnenscheidennekrose, Hohlhandphlegmone


61.1 (Sonderform: V-Phlegmone mit Entzndung der
ne Formen des Panaritiums!
Sehnenscheide des 1. und 5. Fingers), Unterarm-
oberflchliche Formen: phlegmone, Lymphangitis, Kontrakturen, Bewe-
Paronychie (Umlauf): Entzndung des Nagel-
gungseinschrnkungen bei Verklebung der Seh-
walls nen, Gelenksinfektion
Panaritium peri- und subunguale: Entzn-

dung des gesamten Nagelbetts bzw. Nagelwalls Beschreiben Sie das therapeutische
bei Fortschreiten einer Paronychie 61.4
Vorgehen bei Panaritien!
Panaritium subcutaneum: eitrige Entzndung

des Unterhautgewebes Inzision, Entfernung der Nekrosen, oene Wund-


Panaritium cutaneum: blasenfrmige Abhe- behandlung, ggf. Ruhigstellung mittels Gips-
bung der Epidermis schiene, ggf. Antibiotikatherapie (z. B. mit Clin-
tiefe Formen: damycin oder Cephalosporin der 3. Generation),
Panaritium ossale: Knochenbeteiligung infolge feuchte Umschlge (z. B. Rivanol)
eines Panaritium subcutaneum Bei tiefen Formen zustzlich ausgiebige Splung,
Panaritium tendinosum: Sehnenbeteiligung stationre Aufnahme, intravense Antibiotikaga-
infolge eines Panaritium subcutaneum oder be, Ruhigstellung
nach sekundr infizierten Verletzungen Tetanusschutz berprfen!
Panaritium articulare: Gelenkbeteiligung in-

folge eines Panaritium subcutaneum Kommentar


Wie heit diese spezielle Form des Pa- Definition. Der Begri Panaritium beschreibt
61.2 eine unspezifische eitrige Entzndung an Finger
naritiums?
oder Zehen.
Kragenknopfpanaritium: intra- oder subkutanes
Panaritium mit einem Verbindungsgang in die Tie- tiopathogenese. Auslser sind meist Staphy-
fe zu einem Panaritium ossale, tendinosum oder lokokken und Streptokokken, seltener andere Erre-
articulare ger. ber kleine Hautverletzungen, Stich- oder
Bisswunden kommt es zu einem Eindringen der
Keime und zunchst zu einer lokalen Gewebeein-
schmelzung.

b P. subcutaneum c P. cutaneum d P. ossale


a P. periungualis
(Paronychie)

e P. tendinosum f P. articulare

Abb. 61.1 Panaritium-Formen (nach Henne-Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme, 2012)

Fall 61 Seite 74 243


Fall 62

Klinik. Klinisch findet sich eine Rtung und ten durch Steine ab einer Gre von 3 mm), kei-
Schwellung des Fingers bzw. der Zehe mit typi- ne Wandvernderungen (Abgrenzung zur Chole-
scherweise pulsierenden Schmerzen. Systemische zystitis), dilatierte Gallenwege (D. choledo-
Reaktionen wie Fieber treten erst bei Ausweitung chus > 8 mm) Nachweis eines Steines in den
der Infektion auf. Gallengngen oft nicht mglich
ERCP (endoskopische retrograde Cholangio-Pan-
Diagnostik. Die Diagnose Panaritium wird an- kreatikografie): Nachweis von Steinen im Gal-
hand der klinischen Symptomatik gestellt. Im fort- lengang, gleichzeitig therapeutische Interven-
geschrittenen Stadium findet man auch rntgeno- tion mglich (Papillotomie und Extraktion von
logische Vernderungen wie Verschmlerung des Gallensteinen aus den Gallengngen)
Gelenkspalts, Knochenerosionen und Entkalkung Wenn ERCP nicht mglich auch PTC (perkutane
benachbarter Knochenanteile. Im Labor knnen transhepatische Cholangiografie) oder MRCP
die Entzndungsparameter (CRP, Leukozyten, BSG) Gastroskopie: Ausschluss einer anderen Ursache
erhht sein. fr die Beschwerden (z. B. Ulcus ventriculi)

Therapie. Es werden oberflchliche von tiefen


Panaritien unterschieden. Whrend die oberflch-
lichen Formen durch Inzision, Splung, feuchte Ri- Leber
vanol-Umschlge und temporre Ruhigstellung
Gallenblase
mit einer Gipsschiene ausreichend behandelt sind,
muss die Therapie bei den tiefen Formen durch
eine umgehende operative Revision mit Splung
in Allgemeinansthesie erfolgen. Eine Exploration
in Lokalansthesie muss auf jeden Fall unterlassen
werden, da es durch das Einspritzen eines Lokalan- Stein Luft im
V. cava inferior
Duodenum
sthetikums zur Verbreitung der Infektion in das
umgebende Gewebe kommen kann. Es sollte mg-
lichst bei allen Panaritien ein Abstrich zur Keim-
und Resistenzbestimmung erfolgen. Postoperativ
erfolgt ebenfalls eine Ruhigstellung mit einem Gips
Abb. 62.1 Sonografie: Gallensteine (aus Delorme S,
und eine systemische Antibiose nach Antibio- Debus J, Jenderka K-V, Duale Reihe Sonografie, Thieme,
gramm, z. B. mit Gyrasehemmern. 2012)

62 Cholezystolithiasis und
Choledocholithiasis Welche Manahmen leiten Sie nach
62.3
der Diagnostik ein?

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Stationre Aufnahme, Infusionstherapie und


62.1
Nahrungskarenz
Spasmolytika, z. B. Butyscopolamin (Buscopan
Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis:
20 mg i. v.)
Anamnese (Gallenkoliken, belkeit, Erbrechen),
Bei strkeren Schmerzen Pethidin (Dolantin 25
Diagnostik (Druckschmerz im rechten Oberbauch)
50 mg i. v.) oder Tramadol (Tramal 50100 mg
i. v.) oder Metamizol (Novalgin 5001000 mg
Nennen Sie Untersuchungen zur Best-
62.2 i. v.); Cave: Keine anderen Morphinderivate, da
tigung Ihrer Diagnose! Welche Ergeb-
spasmogene Wirkung!
nisse erwarten Sie?
Cholezystektomie: laparoskopisch oder oen-
Labor: Erhhung von aP/ -GT/direktem Biliru- chirurgisch
bin, evtl. auch GOT/GPT; bei Begleitpankreatitis
auch Lipase- und Amylaseerhhung
Sonografie des Abdomens (s. Abb. 62.1): evtl.
Nachweis einer Cholezystolithiasis (Schallschat-

244 Fall 62 Seite 75


Fall 62
! Erlutern Sie die Pathophysiologie stehen. Am hufigsten geschieht dies an der Papilla
62.4
dieser Erkrankung! vateri. Durch die gemeinsame Mndung des
Ductus choledochus mit dem Ductus pancreaticus
Lsungsungleichgewicht zwischen Gallensuren
ist hier oft auch eine Begleitpankreatitis (bilire
und Phospholipiden im Vergleich zu Cholesterin,
Pankreatitis) zu finden.
Bilirubin oder Kalzium fhrt zur Steinbildung
Ursache ist entweder ein erhhter Verlust von
Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 62.2.
Gallensuren im enterohepatischen Kreislauf
Die Diagnosesicherung erfolgt primr durch die
(z. B. Erkrankung des terminalen Ileums oder Re-
Oberbauchsonografie, bei der Gallensteine in der
sektion des Ileums mit verminderter Rck-
Gallenblase oder eine Choledochuserweiterung
resorption) oder ein berangebot von Choleste-
auf ber 8 mm dargestellt werden knnen. Bei Ver-
rin, Bilirubin, Kalzium (z. B. vermehrte Hmolyse,
dacht auf Choledocholithiasis sollte eine ERCP er-
chronische Lebererkrankungen)
folgen, um den obstruierenden Stein darstellen
Weitere Ursachen knnen Funktionsstrungen,
und in der gleichen Sitzung entfernen zu knnen.
Abflussstrungen und Entzndungen der Gallen-
Zustzlich sollte eine sophagogastroduodeno-
wege sein.
skopie erfolgen, da die geschilderten Beschwerden
wie Vllegefhl, belkeit oder Schmerzen im
Kommentar Oberbauch auch durch eine Gastritis oder Ulcera
ventriculi et duodeni ausgelst werden knnen.
Definition. Unter einer Cholezystolithiasis ver-
steht man das Vorliegen von Konkrementen in der
Therapie. Jede symptomatische Cholezystoli-
Gallenblase. Bei Vorkommen von Konkrementen in
thiasis muss therapiert werden. Dabei steht die
den Gallenwegen spricht man von einer Choledo-
Cholezystektomie laparoskopisch bzw. oen
cholithiasis.
an erster Stelle. Die laparoskopische Cholezyst-
ektomie ist heute die operative Therapie der Wahl.
tiopathogenese. Gallensteine entstehen durch
Vorteile sind hier geringe Wundschmerzen und
ein Lsungsungleichgewicht zwischen Gallensu-
Wundheilungsstrungen, seltene Passagestrun-
ren und Cholesterin, Bilirubin oder Kalzium (s.
gen sowie ein gnstiges kosmetisches Ergebnis.
Antwort zu Frage 62.4). Nach der chemischen Zu-
Eine krzere Verweildauer (34 d; bei konventio-
sammensetzung unterscheidet man reine Choles-
neller Cholezystitis 7 d) der Patienten im Kranken-
terinsteine (10 %), Pigmentsteine (10 %) und ge-
haus resultiert hieraus. Kontraindikationen einer
mischte Steine (80 %).
laparoskopischen Cholezystektomie sind akute
Prdisponierende Faktoren fr ein Gallenstein-
Cholezystitis (relativ), Gallenblasenempyem,
leiden werden auch unter den 5 F zusammenge-
Schrumpfgallenblase, abdominelle Voroperationen
fasst: fourty (vierzig), fat (dick), female (weiblich),
im Oberbauch, V. a. Karzinom sowie Leberzirrhose
fair (blond) und fertile (kinderreich).
mit portaler Hypertension.
Bei Verdacht auf eine Choledocholithiasis und
Klinik. Eine Cholezystolithiasis wird nur in ca.
properativ nicht erfolgter ERCP sollte ergnzend
25 % der Flle symptomatisch und damit auch be-
eine intraoperative Gallengangsrevision laparo-
handlungsbedrftig. Die Patienten klagen dann
skopisch oder oen erfolgen.
ber Koliken, Vllegefhl, belkeit, Gelbfrbung
Zu den alternativen Behandlungsmethoden der
der Haut oder Schmerzen im rechten Oberbauch.
Cholezystolithiasis ohne Komplikationen gehrt
die medikamentse Litholyse. Hierbei erfolgt
Komplikationen. Hierzu zhlen die Cholezysti-
durch die orale Zufuhr von Gallensuren (z. B. Che-
tis, die Cholangitis, der Gallenblasenhydrops, das
nodesoxycholsure) eine Auflsung der Gallenstei-
Gallenblasenempyem, die Gallenblasenperforati-
ne. Diese Behandlung ist jedoch relativ langwierig
on, das Gallenblasenkarzinom (in 2 % der Flle bei
(mindestens 15 Monate), erfordert eine hohe Com-
Cholezystolithiasis maligne Entartung), ein Gallen-
pliance des Patienten und stellt bestimmte Voraus-
steinileus sowie die Choledocholithias. Diese u-
ert sich durch krampfartige Schmerzen im rech- setzungen (nur Cholesterinsteine < 10 mm, Gallen-
blase darf hchstens bis zur Hlfte mit Steinen ge-
ten Oberbauch (Koliken) mit Ausstrahlung in die
fllt sein). Nach 12 Monaten haben sich ca. 80 %
rechte Schulter (Head-Zone), die durch die Ein-
klemmung eines Steines in den Gallenwegen ent- der Steine aufgelst, die Rezidivquote liegt jedoch

Fall 62 Seite 75 245


Fall 63
bei 3050 % in 5 Jahren. Ein weiteres alternatives
Verfahren ist die extrakorporale Stowellenlitho-
tripsie (ESWL), bei der das Konkrement sonogra-
fisch oder rntgenologisch geortet und durch da-
rauf fokussierte Stowellen zertrmmert wird.
Die nichtchirurgischen Verfahren der Steinbesei-
tigungen haben praktisch keine Bedeutung mehr,
da die Therapiedauer der Litholyse bis zu 2 Jahre
betrgt, bei einer Erfolgsrate von nur ca. 70 %. Die
Rezdivrate liegt bei bis zu 50 % in 5 Jahren.

Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Anatomie der Gallenblase, der Gallenwege und
des Pankreas
Dierenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite-
a.p. seitlich
rien zum Gallensteinleiden
Vor- und Nachteile der laparoskopischen Ope- Abb. 63.2 typische Frakturdislokationen: a) nach radi-
ration al = Bajonett-Stellung; b) nach dorsal = Fourchette-Stel-
Postcholezystektomiesyndrom lung (aus Schumpelick V, Bleese N, Mommsen U,
Kurzlehrbuch Chirurgie, Thieme, 2010)

63 Distale Radiusfraktur ! Nennen Sie die Prinzipien der Be-


63.3
handlung der distalen Radiusfraktur!
Welche Diagnose stellen Sie anhand Was ist der Bhler-Gelenkwinkel?
63.1
von Anamnese, Klinik und Rntgen-
Ziel der Therapie: Wiederherstellung der Radi-
aufnahme?
uslnge und der Gelenkwinkel nach Bhler
Distale Radiusfraktur vom Extensionstyp (Colles- (s. Abb. 63.3) sowie der Gelenkflchen
Fraktur): Anamnese (Sturz auf die rechte Hand), konservative Therapie:
Klinik (schmerzhafte Gelenkschwellung und Be- Indikationen: stabile extraartikulre Fraktu-

wegungseinschrnkung) und Rntgenaufnahme ren, gering dislozierte intraartikulre Fraktu-


(Fraktur des Radius distal) ren
Prinzipien: Reposition des dislozierten Fraktur

Erklren Sie anhand dieses Rntgen- unter Narkose, Plexusansthesie oder Bruch-
63.2
bildes die sog. Fourchette- und Bajo- spaltansthesie; Fixation in Gipsschiene fr 4
nett-Stellung! 6 Wochen
operative Therapie:
Fourchette-Stellung: Gabelstellung durch Dor-
Indikationen: oene Frakturen, instabile Frak-
salluxation des Fragments in der seitlichen Pro-
turen, Flexionsfrakturen (Smith-Fraktur), dis-
jektion
lozierte intraartikulre Frakturen, irreponible
Bajonett-Stellung: Aufgrund einer Radialluxati-
Frakturen, Trmmerfrakturen, akute Durch-
on des Fragments durch die starke radialseitige
blutungsstrungen nach Reposition, sekundr
Muskulatur sitzt die Hand mit dem Knochenfrag-
dislozierte Frakturen
ment wie ein Bajonett auf einem Gewehrlauf,
Prinzipien: perkutane Kirschner-Drhte,
sichtbar in der a. p.-Projektion.
Schrauben- oder Plattenosteosynthese, Fixa-
teur externe, Zuggurtung (z. B. bei Abriss des
Proc. styloideus), winkelstabile Plattensysteme

246 Fall 63 Seite 76


Fall 64
Therapie. Siehe Antwort zu Frage 63.3.

Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Anatomie des Unterarms und des Handgelenks
Unterarmschaftfraktur
AO-Klassifizierung der Frakturen

Abb. 63.3 Radiusgelenkwinkel nach Bhler (aus Bhren 64 Nabelhernie


V, Keel M, Marzi I, Checkliste Traumatologie, Thieme,
2011)
Nennen Sie weitere Hernien, die an
64.1
der vorderen Bauchwand auftreten
knnen!
Welche Therapie schlagen Sie der Pa-
63.4 epigastrische Hernie: zwischen Xiphoid und Na-
tientin vor?
bel in der Linea alba
Da es sich hierbei um eine intraartikulre Fraktur Spieghel-Hernie (Hernia linea semilunaris):
handelt, sollte bei der noch (relativ) jungen Patien- zwischen Linea semilunaris und lateraler Rek-
tin zur Wiederherstellung der Radiuslnge und tusscheide, meist in Hhe der Linea arcuata
des Gelenkwinkels eine operative Reposition und Rektusdiastase: Auseinanderweichen der Rek-
Osteosynthese mittels Kirschnerdrhten oder Plat- tusmuskulatur im Bereich der Linea alba (eigent-
tenosteosynthese durchgefhrt werden. lich keine echte Hernie, da keine Bruchpforte)

! Was versteht man unter einer sog.


Kommentar 64.2
Richter-Littr-Hernie?
Allgemeines. Die distale Radiusfraktur ist die
Bei der Richter-Littr-Hernie handelt es sich um
hufigste Fraktur des Menschen.
die Einklemmung von Darmwandanteilen bei er-
haltener Darmpassage. Hierdurch kommt es zu
tiopathogenese. Die sog. Colles-Fraktur oder
einer lokalen Darmwandnekrose (Meckel-Diverti-
Radiusfraktur loco typico entsteht durch einen
kel im Bruchsack = Littr-Hernie).
Sturz auf die dorsalextendierte Hand (Extensions-
fraktur), das abgesprengte Knochenfragment dis-
Beschreiben Sie die Therapie der Na-
loziert hierbei nach radial und dorsal. Bei einem 64.3
belhernie!
Sturz auf die palmarflektierte Hand disloziert das
Frakturfragment nach radial und palmar, man Operation nach Spitzy: Abtragung des Bruchsa-
spricht dann von einer sog. Smith-Fraktur (Flexi- ckes vom Bauchnabel, Reposition des Bruchinhal-
onsfraktur). Eine Sonderform stellt die Galeazzi- tes und Verschluss der Bruchpforte durch Einzel-
Fraktur dar, bei der es neben einer Radiusfraktur knopfnhte.
zu einer Luxation der Ulna im distalen Radioulnar- Bei groen Nabelhernien wird eine Verstrkung
gelenk kommt. der Bauchwand mittels eines Kunststonetzes - of-
fen-chirurgisch oder laparoskopisch - durch-
Klinik. Es treten die typischen Zeichen einer gefhrt.
Fraktur wie Schwellung, Gelenkfehlstellung (z. B.
Bajonett- oder Fourchettestellung, s. Antwort zu Wie wrden Sie bei einer Nabelhernie
Frage 63.2) sowie schmerzhafte Bewegungsein-
64.4
eines 1-jhrigen Kindes therapeutisch
schrnkungen auf. vorgehen?
Zuwarten, da sich angeborene Nabelhernien bis
Diagnostik. Die Diagnose wird durch eine Rnt-
zum 2. Lebensjahr fast immer spontan verschlie-
genaufnahme des Handgelenks in 2 Ebenen gesi-
en, es besteht nur eine geringe Inkarzerations-
chert.
gefahr

Fall 64 Seite 77 247


Fall 65
Operation nur bei groem Bruchsack, Grenzu- ! Welchem Grad nach der Einteilung
65.2
nahme oder ausbleibendem Verschluss nach nach Erdmann entspricht diese Verlet-
dem 2. Lebensjahr zung?
Bei der Einteilung nach Erdmann handelt es sich
Kommentar um eine Einteilung nach den Schweregraden der
Halswirbelsulenverletzungen. Bei der Patientin
Definition. Der Nabel stellt eine natrliche
handelt es sich entsprechend der Klinik um eine
Bruchlcke dar, wobei die Bruchpforte durch den
Verletzung vom Schweregrad II (vgl. Tab. 65.1).
Anulus umbilicalis gebildet wird.

tiologie. Nabelhernien (Syn.: Hernia umbilica- Tab. 65.1 Gradeinteilung nach Erdmann
lis) sind entweder angeboren oder erworben. An- Grad I HWS-Distorsion ohne neurologische Ausflle,
geborene Nabelhernien entstehen durch einen beschwerdefreies Intervall > 1 h; Rntgen: un-
auffllig
ausbleibenden Verschluss des physiologischen Na-
belbruchs. Erworbene Nabelhernien knnen im Grad II Gelenkkapselrisse, Muskelzerrungen, retro-
Kindesalter durch vermehrtes Pressen und Husten pharyngeales Hmatom ohne neurologische
Ausflle, beschwerdefreies Intervall < 1 h;
entstehen, wie z. B. bei pulmonalen Infekten oder
Rntgen: HWS-Steilstellung
Passagestrungen des Darms. Im Erwachsenen-
Grad III Frakturen, Luxationen, Bandscheibenrisse,
alter sind vor allem Frauen jenseits des 40. Lebens-
Bandrupturen, neurologische Defizite, kein
jahres betroen. beschwerdefreies Intervall; Rntgen: Fehlstel-
Prdisponierende Faktoren sind Schwanger- lung
schaft, Adipositas oder rezidivierender Aszites bei
Leberzirrhose. Worauf mssen Sie bei der klinischen
65.3
Untersuchung besonders achten?
Klinik. Oft bestehen lokalisierte Schmerzen
evtl. mit Rtung oder Schwellung im Nabelbereich. Druckschmerz im Bereich der gesamten Wirbel-
sule, insbesondere der HWS: Ausschluss von
Diagnostik. Die Diagnose ist meist durch die Kettenfrakturen (Wirbelsule, Becken, Bein, Fu)
klinische Untersuchung zu stellen. Hierbei findet Motorische oder sensible Ausflle an den Extre-
man eine exzentrische Einengung des Nabels mit mitten: Rckenmarksverletzung
Vorwlbung der Nabelhaut. Bei unklaren Befunden Gurtprellmarken am Thorax und Abdomen: Con-
kann ergnzend eine Sonografie durchgefhrt tusio cordis, Sternumfraktur
werden. Druckschmerz im Bereich des Abdomens: Milz-
verletzung
Therapie. Siehe Antworten zu Fragen 64.3 und
64.4. Sie fllen eine Rntgenanforderung
65.4
Nabelhernien lassen sich oft nicht reponieren, fr die Radiologie aus. Was mchten
so dass eine operative Therapie wegen der Inkar- Sie alles untersuchen lassen?
zerationsgefahr von Darmanteilen indiziert ist. Rntgen: obligat HWS in 2 Ebenen einschlielich
Dens-Zielaufnahme, ggf. BWS und LWS in 2 Ebe-
nen
65 Halswirbelsulen-Trauma ggf. CT: HWS mit zervikothorakalem bergang
ggf. Sonografie des Abdomens: freie Flssigkeit
Welche Diagnose stellen Sie?
65.1 im Douglas, im Morrisonpouch (Raum zwischen
Leber und rechter Niere) oder im Kollerpouch
Halswirbelsulen-Trauma (HWS-Trauma): Anam- (zwischen Milz und linker Niere), Organstatus
nese (Unfallhergang, Auahrunfall von hinten)
und Klinik (Schmerzen in der Halswirbelsule, Wie gehen Sie therapeutisch bei der
65.5
passagere Kribbelparsthesien in den Hnden) Patientin vor?
Anlage einer weichen Halskrawatte (23 d)

248 Fall 65 Seite 78


Fall 66
medikamentse Therapie: nichtsteroidale An- terhin sollten Muskelrelaxanzien und Antiphlogis-
tiphlogistika (z. B. Diclofenac), Muskelrela- tika verabreicht werden, da es andernfalls durch
xanzien (z. B. Tetrazepam) s. Kommentar die muskulre Schonung langfristig zu einer
klinische Kontrolle nach 34 d, bei Beschwer- Schmerzzunahme kommt. Bei Verletzungen vom
den: Funktionsaufnahmen der HWS in Inklina- Grad III mit Frakturen oder Luxationen ist meist
tion und Reklination, ggf. CT, MRT eine operative Stabilisierung notwendig.

Kommentar Zusatzthemen fr Lerngruppen X


Definition. Unter einem HWS-Trauma (Syn.: Anatomie der Halswirbelsule
Schleudertrauma) versteht man eine Weichteilver- Wirbelkrperfrakturen (insb. Atlas- und Dens-
letzung der Halswirbelsule evtl. mit neurologi- frakturen)
schen Ausfllen, Bandlsionen, Luxationen oder
Frakturen. Zur Einteilung nach Erdmann s. Ant-
wort zu Frage 65.2.
66 Wundheilung
tiopathogenese. Ein HWS-Trauma entsteht ty-
pischerweise im Rahmen eines Pkw-Auahrunfalls Nennen Sie die 5 Kardinalsymptome
durch eine Hyperflexions-/Hyperextensionsbewe- 66.1
einer Infektion!
gung. Seltenere Ursache ist eine direkte Kraftein-
wirkung auf den Kopf durch einen Sturz oder Die 5 Kardinalsymptome der Entzndung sind:
Sprung in flaches Wasser. Rtung (Rubor), berwrmung (Calor), Schwel-
lung (Tumor), Schmerz (Dolor) und Funktionsein-
Klinik. Die Patienten beschreiben in Abhngig- schrnkung (Functio Laesa).
keit vom Ausma der Krafteinwirkung unmittelbar
oder nach einigen Stunden Nacken- und Hinter- ! Auf die Intaktheit welcher Struktur
66.2
kopfschmerzen, die in den Rcken und die Schul- sollten Sie bei diesem Patienten ach-
tern ausstrahlen. Die Beweglichkeit der Halswir- ten?
belsule ist schmerzhaft eingeschrnkt. Oft klagen Die Faszie muss intakt sein! Andernfalls besteht
die Patienten auch ber Parsthesien in Armen eine oene Verbindung zur Bauchhhle (Platz-
und Beinen, die jedoch sofern keine Luxationen bauch) und es muss eine Revision der Wunde er-
oder Frakturen vorliegen nach einiger Zeit wie- folgen.
der verschwinden. Begleitend knnen belkeit,
Schwindel und Tinnitus auftreten. Beschreiben Sie kurz den Ablauf der
Bei einer Verletzung vom Grad III kommt es un- 66.3
Wundheilung!
mittelbar nach dem Unfall zu starken Schmerzen
in der HWS und neurologischen Ausfllen. Exsudationsphase (ca. 1.4. Tag):
Blutstillung durch Gerinnungsaktivierung und

Diagnostik. Die Diagnose wird anhand der Vasokonstriktion


Verklebung der Wunde durch Fibrin
Anamnese (Unfallhergang), Klinik (Schmerzen,
Infektabwehr durch Granulozyten und Histio-
neurologische Symptomatik), einer Rntgenauf-
nahme der HWS in 2 Ebenen und einer Dens-Ziel- zyten
aufnahme gestellt. Liegen hier unklare Befunde Proliferationsphase (ca. 4.6. Tag):
Proliferation von Fibroblasten und Produktion
vor, sollte ergnzend eine Computertomografie
bzw. MRT durchgefhrt werden. von Proteoglykanen und Kollagenfasern
Umwandlung von Fibroblasten zu Myofibro-

Therapie. Die Therapie ist abhngig vom Grad blasten und Kontraktion der Wunde
Einsprossung von Kapillaren
der Verletzung. Bei Verletzungen vom Grad I und II
ist eine kurzzeitige Ruhigstellung mit einer Regenerationsphase (ab 7. Tag):
Vernetzung von Kollagenfasern zu Bndeln,
Schanz-Krawatte unter Analgesie (z. B. Diclofenac)
ausreichend, bei Beschwerdepersistenz knnen hierdurch zunehmende Reifestigkeit der
auch Massagen oder Physiotherapie erfolgen. Wei- Wunde
Epithelialisierung der Wunde

Fall 66 Seite 79 249


Fall 66
Nennen Sie mindestens 3 Faktoren, die intentionem = p.s.-Heilung) sowie die regenerative
66.4
zu einer schlechten Wundheilung bei- Heilung oberflchlicher Wunden. Primrheilung
tragen! findet bei nichtinfizierten, spannungsfrei chirur-
gisch genhten oder geklammerten Wunden (z. B.
Fremdkrper, Infektion
Platzwunde, OP-Wunde) statt. Bei infizierten Wun-
Begleiterkrankungen, z. B. Diabetes mellitus, Ar-
den oder oener Wundversorgung (z. B. nach Abs-
teriosklerose, chronische Veneninsuzienz, kon-
zessexzision) erfolgt die sekundre Wundheilung.
sumierende Erkrankungen
schlechter Ernhrungszustand des Patienten
Pathophysiologie. Jede Wundheilung verluft
(z. B. Hypoproteinmie, Vitaminmangel, Adiposi-
typischerweise in 3 Phasen: Exsudations-, Prolife-
tas, Mangel an Mineralstoen)
rations- und Regenerationsphase (s. Antwort zu
Medikamente, z. B. Immunsuppressiva, Zytostati-
Frage 66.3). Die normale Wundheilung kann durch
ka, Glukokortikoide, Antikoagulanzien
verschiedene Faktoren gestrt und dadurch ver-
zgert werden (s. Antwort zu Frage 66.4).
Beschreiben Sie den Unterschied zwi-
66.5
schen einer hypertrophen Narbe und
Klinik. Siehe Antwort zu Frage 66.1.
einem Narbenkeloid!
hypertrophe Narbe: Bindegewebsproliferation ist Diagnostik. Die Diagnose einer Wundheilungs-
auf Narbe begrenzt, Narbe blasst nach ca. 1 Jahr ab strung wird klinisch gestellt. Bei Infektionszei-
Narbenkeloid: bergreifen des Narbengewebes chen kann ein Wundabstrich zur mikrobiologi-
auf das umgebende gesunde Gewebe, Narbe er- schen Untersuchung abgenommen werden.
blasst nicht, stndiger Juckreiz (siehe
Abb. 66.1). Therapie. Ziel der Wundversorgung ist die Ver-
meidung einer Wundheilungsstrung, z. B. durch
eine Infektion. Aus diesem Grund sollten Wunden
mglichst unter sterilen Bedingungen behandelt
werden.
Bei unkomplizierten Wunden ist folgendes Vor-
gehen innerhalb von 6 Stunden nach der Verletzung
indiziert: Nach erfolgter Lokal- (z. B. Oberst-Lei-
tungsansthesie an Fingern/Zehen oder Plexusans-
thesie) oder Allgemeinansthesie kann die Explora-
tion der Wunde erfolgen. Hierbei wird besonders
auf Verletzungen tieferer Strukturen, z. B. Sehnen,
Nerven, Gefe oder Organe, geachtet. Dann wird
Abb. 66.1 Keloid (aus Moll I, Duale Reihe Dermatologie, die Wunde gereinigt und mit physiologischer Koch-
Thieme, 2010) salzlsung und Wasserstoperoxid (H2O2) aus-
gesplt. Grere Fremdkrper werden entfernt. Bei
stark verschmutzten Wunden oder zerfetzten
Kommentar Wundrndern erfolgt die Wundrandausschneidung
nach Friedrich zur Entfernung von nekrotischen Ge-
Definition. Unter Wundheilung versteht man
webeanteilen. Im Gesicht und an den Hnden sollte
einen Defektverschluss von zerstrtem Gewebe
dies nicht geschehen, da die Spannung bei Adaptati-
durch vernarbendes Bindegewebe und Epithel-
on der Wundrnder durch die Naht zu gro wird
regeneration. Es wird hierbei die Regeneration (ge-
und die Durchblutung so gut ist, dass meist keine
websspezifischer Ersatz) von der Reparation (Er-
Probleme bei der Wundheilung entstehen. Daran
satz durch unspezifisches Binde- oder Sttzgewe-
schliet sich der schichtweise Wundverschluss an.
be) unterschieden.
Fr tiefe subkutane Nhte wird resorbierbares (z. B.
Vicryl) und fr die Hautnaht zumeist nicht resor-
Formen. Man unterscheidet 4 Formen der
bierbares Nahtmaterial (z. B. Prolene) verwendet.
Wundheilung: Primrheilung (Sanatio per primam
Abschlieend wird ein steriler Verband angelegt. In
intentionem = p. p.-Heilung), verzgerte Primr-
Abhngigkeit vom Verschmutzungsgrad der Wunde
heilung, Sekundrheilung (Sanatio per secundam

250 Fall 66 Seite 79


Fall 67
kann prophylaktisch auch ein Antibiotikum, z. B. ein Welcher Schritt zur Diagnosesicherung
67.2
Cephalosporin (Orelox 2 200 mg/d), gegeben wer- ist als nchstes indiziert?
den. Oberflchliche Wunden werden heute auch zu-
Biopsie im Rahmen einer Rektoskopie, histopa-
nehmend mit Klammerpflastern (Steristrips) oder
thologische Untersuchung
Gewebeklebern (Dermabond) versorgt.
Bei Wunden, die lter als 6 Stunden sind, sowie
Welche weiteren Untersuchungen sind
tiefen, stark verschmutzten Wunden und bei 67.3
zum Staging notwendig?
Wundheilungsstrungen (z. B. im Bereich einer
OP-Narbe) wird eine sekundre Wundversorgung Endosonografie: Bestimmung der Tiefeninfiltra-
durchgefhrt. Das heit, die Wunde wird zunchst tion
nur gesubert und steril verbunden. Es erfolgen Koloskopie oder Kolon-Kontrasteinlauf: Suche
tgliche Wundkontrollen. Nach Bildung von saube- nach Zweittumoren
rem Granulationsgewebe (meist nach 38 Tagen) CT/MRT von Abdomen und Becken: Nachweis
kann die Wunde sekundr verschlossen werden. von Fernmetastasen, lokale Tumorausdehnung
Generell sollte bei allen frischen Wunden der Rntgen Thorax, ggf. CT Thorax: Nachweis einer
Tetanusschutz berprft (Impfausweis!) und ge- pulmonalen Metastasierung
gebenenfalls erneuert werden.
Wie therapiert man ein Plattenepithel-
Zusatzthemen fr Lerngruppen X 67.4
karzinom des Analkanals im Gegen-
satz zum Adenokarzinom des Analkanals?
Therapie bei Biss- und tiefen Stichwunden
Vorgehen bei Wunden im Gesicht und an den Plattenepithelkarzinom des Analkanals:
Kombinierte Radio-Chemotherapie (5-FU und
Hnden
Oberst-Leitungansthesie Mitomycin-C), ggf. im Afterloading-Verfahren
Abdominoperineale Rektumamputation mit

Anlage eines Anus praternaturalis bei Rezidiv-


tumoren oder mangelndem Ansprechen auf
Radio-Chemotherapie
67 Analkarzinom Adenokarzinom des Analkanals: primr chirur-
gische Therapie (abdominoperineale Rektumam-
Nennen Sie mindestens 5 Dierenzial-
67.1 putation mit Anlage eines Anus praternaturalis)
diagnosen, die Sie in Betracht ziehen
mssen!
Kommentar
Analfissur: meist bei 6 Uhr Steinschnittlage (SSL)
lngsverlaufender Hauteinriss Definition. Das Analkarzinom ist ein relativ sel-
Hmorrhoiden: meist bei 4/7/11 Uhr SSL Knoten tener Tumor des Gastrointestinaltrakts, sein Anteil
Hypertrophe Analpapillen: gutartige, mit Plat- betrgt lediglich 5 %. Es werden Analrand- von
tenepithel berzogene Fibrome ohne Ent- Analkanalkarzinomen unterschieden. Histologisch
artungstendenz, von Linea dentata ausgehend; lassen sich vor allem Plattenepithelkarzinome
derbe Konsistenz, aber glatte Oberflche (90 %) nachweisen. Das Analkarzinom metastasiert
Basaliom: infiltrierend wachsender, exulzerie- frhzeitig lymphogen in die Leisten-, Iliakal- und
render Prozess, keine Metastasierung (semimali- Mesenteriallymphknoten.
gner Tumor); histologische Untersuchung
Morbus Bowen: chronisch-entzndliches, in- tiologie. Diskutiert wird eine virale Genese,
traepidermal gelegenes Carcinoma in situ; his- da sich Humane Papillomaviren (HPV 16) zu 90 %
tologische Untersuchung bei Analkarzinomen finden.
Condyloma accuminata: spitze papillomatse
Wucherungen v. a. im Anogenitalbereich; kli- Klinik. Die Patienten berichten ber Juckreiz,
nisches Bild und HPV-Nachweis anale Missempfindungen und Kontaktblutungen.
Condyloma lata: breite, oberflchlich erodierte, Im weiteren Verlauf kommt es zu Schmerzen, bei
nssende Papeln im Anogenitalbereich, Sekun- Infiltration des Sphinkters zu Kontinenzstrun-
drstadium der Lues; klinisches Bild und Luesse- gen.
rologie

Fall 67 Seite 80 251


Fall 68
Diagnostik. Bei der klinischen Untersuchung Schenkelhalsfrakturen erfolgt nach Pauwels auf-
findet sich ein derber, ulzerierter Prozess, der evtl. grund des Winkels zwischen einer Horizontalen und
auch exophytisch wchst, mglicherweise sind der Frakturlinie im a. p. Rntgenbild ( Abb. 68.2).
vergrerte Lymphknoten in der Leistenregion zu Bei der Patientin handelt es sich um eine mediale
tasten. Die Diagnose wird anhand multipler Biop- Schenkelhalsfraktur vom Adduktionstyp (Pauwels
sien gestellt, die im Rahmen einer Proktoskopie III), da der Winkel zwischen Horizontaler und dem
entnommen werden. Nach der Diagnosesicherung Bruchlinienverlauf ber 70 % betrgt.
muss ein komplettes Staging (s. Antwort zu Frage Typ I (Abduktionsfraktur): Winkel < 30

67.3) durchgefhrt werden. Typ II: Winkel zwischen 30 und 70


Typ III (Adduktionsfraktur): Winkel > 70

Therapie. Die Therapie erfolgt in Abhngigkeit


vom histologischen Befund und der Lokalisation
(Analkanalkarzinome s. Antwort zu Frage 67.4). 30
Bei Analrandkarzinomen kann bei geringer Tie-
fenausdehnung auch eine lokale Exzision mit
Nachbestrahlung versucht werden, bei Infiltration
des Sphinkterapparates ist eine Rektumamputati- Pauwels I
on notwendig.

Prognose. Die 5-Jahres-berlebensrate betrgt


fr Patienten mit Analrandkarzinomen ca. 6085 %,
fr Patienten mit Analkanalkarzinomen ca. 3050 %
in Abhngigkeit vom jeweiligen TNM-Stadium. a

X
50
Zusatzthemen fr Lerngruppen
Kolonkarzinom
TNM-Stadien der Analkarzinome
Pauwels II

68 Schenkelhalsfraktur

Welche Diagnose stellen Sie anhand


68.1 b
von Klinik, Anamnese und Rntgen-
aufnahme?
70
mediale Schenkelhalsfraktur: Anamnese (Sturz
auf Hfte), Klinik (schmerzhafte Bewegungsein-
schrnkung des Beins, Bein verkrzt und auenro-
tiert) und Rntgenaufnahme (nach kranial dis-
lozierte Schenkelhalsfraktur links mit steil verlau- Pauwels III
fender und direkt unterhalb des Femurkopfes be-
ginnender Frakturlinie)

Nennen Sie eine Einteilung dieser Frak-


68.2
turen! Wie wrden Sie die vorliegende
Fraktur bei der Patientin hierbei einordnen? c

Man unterscheidet zwischen medialen und latera- Abb. 68.2 Klassifikation nach Pauwels (aus Wirth C,
len Schenkelhalsfrakturen. Mediale Schenkelhals- Mutschler W-E, Praxis der Orthopdie und Unfall-
frakturen liegen innerhalb der Gelenkkapsel und chirurgie, Thieme, 2008)
sind sehr hufig. Eine Einteilung der medialen

252 Fall 68 Seite 81


Fall 68
Beschreiben Sie Ihr weiteres Vorgehen des Beines, die Bewegung des Beines in der Hfte
68.3
bei dieser Patientin! ist schmerzhaft eingeschrnkt. Bei stabilen Frak-
turen (Abduktionsfraktur, eingestauchte Fraktur,
Stationre Aufnahme zur Versorgung der Frak-
Pauwels Typ I) liegt meist keine Fehlstellung des
tur: Lagerung des Beines auf Schiene, Legen
Beines vor und es treten nur geringe Schmerzen
eines vensen Zugangs, Infusionstherapie, evtl.
bei Bewegung auf.
Schmerztropf, Thromboseprophylaxe mit nie-
dermolekularem Heparin, bei starken Schmer-
Diagnostik. Der Unfallhergang sollte erfragt
zen auch Extension
werden. Dem Patienten sind bei nur geringer
OP-Vorbereitung: Blutentnahme, Blutkonserven
Krafteinwirkung oder Ermdungsbrchen hufig
anfordern, Rntgen-Thorax, chirurgische und an-
keine Besonderheiten erinnerlich. Bei der kli-
sthesiologische Aufklrung
nischen Untersuchung mssen Durchblutung, Mo-
torik und Sensibilitt (DMS) des Beines berprft
Wie muss diese Patientin behandelt
68.4 werden. Klinische Frakturzeichen knnen bei den
werden?
stabilen (eingestauchten) Frakturen fehlen! Es
Bei dem Frakturtyp Pauwels III wirken sehr starke sollten eine Rntgenbersichtsaufnahme des Be-
Schub- und Scherkrfte, die zu einer Instabilitt ckens sowie Rntgenaufnahmen der Hfte a. p.
der Fraktur fhren, so dass eine Heilung ohne Ope- und axial angefertigt werden.
ration nicht mglich ist. Im vorliegenden Fallbei-
spiel ist die Operation bei der 80-jhrigen Patien- Therapie. Die Therapie richtet sich nach der
tin mglicherweise sogar lebensrettend, da eine Gre des Bruchwinkels (s. Antwort zu Frage
lngere Immobilisation mit mglichen Komplika- 68.2). Je grer der Winkel, desto grer ist auch
tionen (Pneumonie, Thrombembolie) sowie Pseud- die Gefahr, dass die Fraktur disloziert! Frakturen
arthrose vermieden werden kann. Die Patientin vom Typ I (nach Pauwels) sind aufgrund des fla-
sollte mit einer Teilendoprothese (Duokopf- chen Winkels und des Muskelzugs meist ausrei-
endoprothese) versorgt und sofort wieder mobili- chend stabilisiert. Hier ist ein konservatives Vor-
siert werden. Alternativ kann bei vorbestehender gehen mit Lagerung des Beines in einer flachen
Hftgelenksarthrose auch eine Totalendoprothese Schaumstoschiene sowie Schmerztherapie,
(TEP) mit Ersatz der Pfanne und des Femurkopfes Atemgymnastik und Thromboseprophylaxe mg-
erfolgen. lich. Sobald der akute Frakturschmerz nachlsst,
kann der Patient unter krankengymnastischer An-
leitung mit 2 Unterarmgehsttzen wieder voll be-
Kommentar
lastet werden (sog. frhfunktionelle Mobilisie-
Definition und Einteilung. Bei den Schenkel- rung). Frakturen vom Typ II (nach Pauwels) wer-
halsfrakturen handelt es sich um einen Bruch zwi- den meist operativ mit Spongiosaschrauben stabi-
schen Hftkopf und Trochanter major. Man unter- lisiert, ein konservatives Vorgehen ist ebenfalls
scheidet entsprechend dem Ansatz der Gelenkkap- mglich. Bei konservativ behandelten Abduktions-
sel intrakapsulre mediale und extrakapsulre la- frakturen kommt es in ca. 1030 % der Flle zu
terale Schenkelhalsfrakturen. Zur Einteilung nach einer sekundren Instabilitt, die eine operative
Pauwels s. Antwort zu Frage 68.2. Behandlung erfordert. Daher werden in vielen Kli-
niken auch Frakturen vom Typ I und II (nach Pau-
tiopathogenese. Die mediale Schenkelhals- wels) primr mittels Schraubenosteosynthese sta-
fraktur ist die typische Fraktur des alten Menschen bilisiert. Man beobachtet dann lediglich noch bei
mit bereits osteoporotischen Vernderungen des ca. 25 % der operierten Patienten eine sekundre
Knochens. Meist reicht hier dann schon ein gerin- Instabilitt und Dislokationen. Bei Frakturen vom
ges Trauma aus. Bei jungen Menschen tritt eine Typ III (nach Pauwels) besteht immer eine Opera-
Schenkelhalsfraktur nur bei sehr stark einwirken- tionsindikation. Zum Einsatz kommen verschiede-
den Krften auf, z. B. im Rahmen eines Unfalls. ne Osteosyntheseverfahren (z. B. 3 Spongiosa-
schrauben, dynamische Hftschraube [DHS]). In
Klinik. Bei instabilen Frakturen (Adduktions- Abhngigkeit der arthrotischen Gelenkvernde-
fraktur, Pauwels Typ III) findet man eine Verkr- rungen kommt beim lteren Menschen v. a. die ze-
zung (Trochanterhochstand) und Auenrotation mentierte Totalendoprothese (TEP) mit dem Vor-

Fall 68 Seite 81 253


Fall 69
teil einer schnellen postoperativen Mobilisierung Nennen Sie zwei Untersuchungen, die
69.2
zum Einsatz (s. Antwort zu Frage 68.4). Bei geplan- Sie zur Diagnose fhren! Was erwar-
ter kopferhaltender Osteosynthese ist eine Ope- ten Sie?
ration innerhalb von 6 Stunden nach dem Trauma
Doppler- bzw. (Farb-)Duplexsonografie der
notwendig, da es andernfalls aufgrund der Min-
hirnversorgenden Arterien: Strmungsumkehr
derperfusion des Femurkopfes zu einer erhhten
in der A. vertebralis, v. a. nach Provokation einer
Rate an Femurkopfnekrosen kommt. Die Minder-
Hypoxmie/Sauerstoschuld der Extremitt
perfusion ist zurckzufhren auf eine Verletzung
durch Anlage einer Staubinde/Blutdruckman-
versorgender Gefe und/oder das intrakapsulre
schette
Hmatom mit Erhhung des intrakapsulren
CT oder MR-Angiografie der supraaortalen Ge-
Drucks. Auch die Anlage einer Extension wird in
fe: Verschluss der proximalen A. subclavia
diesem Zusammenhang kritisch betrachtet, da
links oder des Truncus brachiocephalicus rechts,
hierdurch der intrakapsulre Druck bis auf das 3-
jeweils vor dem Abgang der A. vertebralis
Fache ansteigen kann. Im Falle einer geplanten En-
doprothese mit Ersatz des Femurkopfes kann eine
Erlutern Sie die pathophysiologischen
Extension bei Dislokation des Fragments und 69.3
Vorgnge, die zu den Beschwerden des
Schmerzen angelegt werden, hier ist dann keine
Patienten fhren!
Sofortoperation notwendig. Bei nichtoperativer
Behandlung sollte bei nachgewiesener Kapselspan- Durch den Verschluss der A. subclavia links vor
nung eine Gelenkpunktion zur Drucksenkung er- dem Abgang der A. vertebralis kommt es bei Belas-
folgen. tung des linken Armes zu einer Strmungsumkehr
Laterale Schenkelhalsfrakturen mssen nicht in- in der A. vertebralis zugunsten der A. axillaris.
nerhalb der ersten 6 Stunden versorgt werden, da Hierdurch kommt es zu einem Blutentzug (Steal)
der Frakturspalt auerhalb der Gelenkkapsel liegt. aus dem vertebrobasilren Stromgebiet zugunsten
Sie werden wie mediale Schenkelhalsfrakturen os- der Armversorgung.
teosynthetisch versorgt.
Diskutieren Sie die Therapie!
69.4
Prognose. Hftkopfnekrosen werden sowohl
bei nichtoperativer Therapie als auch bei kopfer-
interventionell: PTA (perkutane transluminale
haltender Osteosynthese in bis zu 30 % der Flle
Angioplastie, s. Kommentar)
beobachtet. Hier muss dann sekundr eine endo-
operativ: nur bei ausgeprgter Symptomatik;
prothetische Versorgung erfolgen.
Bypass zwischen ipsilateraler A. carotis commu-

Zusatzthemen fr Lerngruppen X nis zur A. subclavia distal der Stenose (Verfahren


der Wahl) oder Transposition der distal der Ste-
pertrochantre Fraktur nose gelegenen A. subclavia auf die ipsilaterale
Femurschaftfraktur A. carotis communis oder extraanatomische By-
Anatomie des Hftgelenks psse
Einteilung der Schenkelhalsfrakturen nach Gar-
den Kommentar
Definition und Pathogenese. Beim Subclavian-
Steal-Syndrom kommt es aufgrund eines Ver-
schlusses der proximalen A. subclavia links bzw.
69 Subclavian-Steal-Syndrom des Truncus brachiocephalicus rechts vor Abgang
der A. vertebralis zu einer Strmungsumkehr in
Welche Erkrankung vermuten Sie? der gleichseitigen A. vertebralis. Bei Belastung des
69.1
Armes kommt es so zu einem Blutentzug aus den
Subclavian-Steal-Syndrom: Schmerzen im Arm, hirnversorgenden Gefen.
Schwindel sowie Sehstrungen unter Belastung, in
Ruhe beschwerdefrei Klinik. Die Minderperfusion des Gehirns uert
sich u. a. in Schwindel, Hr- und Sehstrungen, Pa-
rsthesien und Paresen. Am betroenen Arm kann

254 Fall 69 Seite 82


Fall 70
es zustzlich zu Brachialgien und Claudicatio inter- Nennen Sie mindestens 2 mgliche
70.2
mittens kommen. Dierenzialdiagnosen!
bersehene Rippenfrakturen mit Pneumotho-
Diagnostik. Bei der Untersuchung fllt ein ab-
rax: einseitige, evtl. atemabhngige Thorax-
geschwchter oder aufgehobener Radialispuls so-
schmerzen; zunehmende Dyspnoe; hypersono-
wie eine Blutdruckdierenz > 30 mmHg an den
rer Klopfschall, abgeschwchtes bis aufgeho-
oberen Extremitten auf. Mittels Dopplersonogra-
benes Atemgerusch auf betroener Seite
fie lsst sich eine Strmungsumkehr in der A. ver-
Myokardinfarkt: akuter anhaltender Thorax-
tebralis nachweisen (s. Antwort zu Frage 69.2), die
schmerz retrosternal mit Ausstrahlung in (lin-
Angiografie zeigt den Verschluss der proximalen
ken) Arm, Schulter, Hals, Unterkiefer, Oberbauch;
A. subclavia.
kein Nachlassen der Schmerzen bei Nitrogabe;
Todesangst, Vernichtungsgefhl, belkeit, Erbre-
Therapie. Bei asymptomatischen Zufallsbefun-
chen, Dyspnoe, Tachypnoe, evtl. Schock
den erfolgt keine interventionelle/operative The-
Pneumonie: hohes Fieber, Husten mit Auswurf,
rapie, es sollten lediglich regelmig klinische und
Dyspnoe, Tachypnoe, atemabhngige Thorax-
dopplersonografische Kontrollen sowie eine Pro-
schmerzen; klingelnde Rasselgerusche, Stimm-
phylaxe mit Thrombozytenaggregationshemmern
fremitus verstrkt, gedmpfter Klopfschall; bei
(z. B. ASS 100 mg/d) durchgefhrt werden.
atypischer Pneumonie auch schleichender Be-
Das Verfahren der Wahl beim symptomati-
ginn mit leichtem Fieber, Kopfschmerzen, wenig
schen Subclavian-Steal-Syndrom ist heute die per-
produktivem Husten
kutane transluminale Angioplastie (PTA). Hierbei
schwerer Asthmaanfall (Status athmaticus):
wird ein Ballonkatheter ber einen transfemoralen
Dyspnoe, Orthopnoe, Tachypnoe, Zyanose, Ta-
Zugang oder ber die A. brachialis bis zur Stenose
chykardie; verlngerte Exspiration mit Giemen;
vorgeschoben. Hier erfolgt die intravasale Gef-
exspiratorischer Stridor; im fortgeschrittenem
dilatation durch vorsichtiges Aufblasen des Ballons
Stadium Bradykardie, Atemerschpfung, Somno-
an der Spitze des Katheters. Anschlieend ist eine
lenz
Stentimplantation an der Stelle der ehemaligen
akute Aortendissektion: akuter, meist thoraka-
Stenose mglich. Operative Verfahren s. Antwort
ler Schmerz, in Rcken/Schulterbltter ausstrah-
zu Frage 69.4.
lend; evtl. Pulsdierenz an oberen Extremitten
Nach interventioneller und operativer Therapie
psychogene Hyperventilation: Nervositt,
muss eine Antikoagulanzientherapie zur Vermei-
Schwindel, Kopfschmerzen, Palpitationen, Atem-
dung einer Rethrombosierung erfolgen. Anfnglich
not, Parsthesien (v. a. perioral, an Akren), Be-
ist eine Heparinisierung mit 20 00030 000 IE/24
wusstlosigkeit
h i. v. (PTT 6080 s), nach einigen Tagen die Um-
Anmie durch Blutverlust bei Oberschenkel-
stellung auf einen Thrombozytenaggregations-
fraktur: Schock (Hf , RR ); blasse, kaltschwei-
hemmer (z. B. ASS 300 mg/d) oder ADP-Antagonis-
ige Haut; Angst, Unruhe, spter Bewusstseins-
ten (z. B. Ticlopidin 2 250 g/d oder Clopidogrel
eintrbung
1 75 mg/d) als Dauertherapie erforderlich.
Schdel-Hirn-Trauma: Vigilanz-/Orientierungs-

Zusatzthemen fr Lerngruppen X strungen, neurologische Ausflle (Pupillenst-


rungen), vegetative Symptomatik (Schwindel,
TIA hinteres Stromgebiet Brechreiz, Kreislaufinstabilitt)

Welche Untersuchungen fhren Sie


70.3
durch, um Ihre Verdachtsdiagnose zu
besttigen oder auszuschlieen?
70 Lungenembolie
RR- und Pulskontrolle, Pulsoxymetrie
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Kontrolle der Drainagen/Wunde (Blutverlust?)
70.1 Inspektion der Beine: Thrombose?
Blutgasanalyse: arterieller pO2-Abfall und pCO2-
V. a. Lungenembolie: akute Luftnot, Tachypnoe,
Abfall
Thoraxschmerz, Tachykardie, OP mit nachfolgen-
der Immobilitt

Fall 70 Seite 83 255


Fall 70
EKG: nur in 50 % der Flle typische Vernderun- rung auf das 23fache der PTT, alternativ ge-
gen wie Sinustachykardie, inkompletter Rechts- wichtsadaptiert mit niedermolekularem Hepa-
schenkelblock, SIQIII-Typ (tiefes S in Ableitung I rin; spter orale Antikoagulation mit Cumarinen
und tiefes Q in Ableitung III), P-pulmonale (siehe z. B. Phenprocoumon (Marcumar)
Abb. 70.1) Bei hmodynamisch relevanter Embolie: syste-
Rntgen-Thorax: meist unaullig, evtl. keilfr- mische Thrombolyse, z. B. mit 100 mg rt-PA i. v.
miges Infiltrat oder Plattenatelektase; zustzlich ber 2 h; cave: hier nicht mglich, da voran-
Ausschluss eines Pneumothorax gegangene OP eine Kontraindikation darstellt
Labor: Troponin T, Gesamt-CK, CK-MB, GOT, D- Ultima ratio: operative Embolektomie, jedoch
Dimere (nur eingeschrnkter Nutzen, da Opera- hohe Letalitt (3050 %!)
tion vorausgegangen), CRP, Fibrinogen, Leukozy-
ten, PTT, TZ, Hb
Kommentar
Echokardiografie: evtl. Zeichen der Rechtsherz-
belastung, Nachweis von Thromben, nicht sehr tiologie. Risikofaktoren fr eine Lungenembo-
sensitiv und spezifisch lie sind u. a. Operationen mit nachfolgender Bett-
Spiral-CT (CT-Angiografie) des Thorax oder lgerigkeit wie im vorliegenden Fallbeispiel. Diese
MRT-Angiografie: Darstellung des Thrombus kann auch unter einer prophylaktischen Anti-
Pulmonalisangiografie: Goldstandard, auch koagulation mit niedermolekularem Heparin (Fra-
kleinste Thromben nachweisbar xiparin) auftreten und sollte bei operierten Patien-
Lungenperfusions- oder Ventilationsszintigra- ten immer bedacht werden. Die Thromboseinzi-
fie: Alternative zum Angio-CT, Nachweis von denz liegt in der Unfallchirurgie bei Femurfraktu-
Perfusionsdefekten infolge der Embolie (Ver- ren bei bis zu 80 % ohne Thromboseprophylaxe.
gleich mit aktueller Rntgen-Thorax-Aufnahme Bei Prophylaxe mit konventionellem Heparin bei
notwendig) 3035 %, mit niedermolekularem Heparin bei 15
Diagnostik zur Ursachenabklrung: Duplex-So- 20 %. Eine Senkung der postoperativen Thrombo-
nografie: Nachweis einer tiefen Beinvenen- serate auf 0 % ist bei diesen Hochrisikopatienten
thrombose heute noch nicht mglich. Neben chirurgischen Er-
krankungen und Manahmen gehren zu den all-
gemeinen Risikofaktoren fr eine Lungenembolie
das weibliche Geschlecht, hheres Lebensalter,
Adipositas, Schwangerschaft, strogene, Langstre-
ckenflge (Economy-class-syndrome), aber auch
internistische Grundkrankheiten wie Herzinsu-
zienz, Malignome oder Thrombozytosen.
Die Virchow-Trias fasst die Ursachen fr die Ent-
stehung einer Phlebothrombose (Voraussetzung
fr die Entstehung einer Lungenembolie) zusam-
men: Vernderung der Blutzusammensetzung
(Viskositt), der Strmungsgeschwindigkeit (Sta-
Abb. 70.1 EKG bei Lungenembolie (aus Thiemes Innere
se) und Endothellsion.
Medizin, Thieme, 1999)

Klinik. Die Lungenembolie uert sich in einer


akut auftretenden Luftnot mit Tachypnoe, Husten
Welche therapeutischen Erstmanah- und evtl. Hmoptoe, darber hinaus knnen thora-
70.4
men ergreifen Sie? kale Schmerzen, eine Sinustachykardie, Angst,
Schweiausbruch, Beklemmungsgefhl auftreten.
Oberkrperhochlagerung
Kleine embolische Ereignisse knnen auch symp-
Sauerstogabe ber Nasensonde (46 l/min), ggf.
tomlos verlaufen oder sich lediglich durch Syn-
Intubation und Beatmung
kopen, Schwindelanflle, Tachykardie sowie un-
Sedierung (z. B. Dormicum 5 mg i. v.) und Analge-
klares Fieber uern. Daher werden sie hufig ver-
sie (z. B. Morphin 510 mg i. v.)
kannt.
Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin
im Bolus mit 5 00010 000 IE, dann Heparinisie-

256 Fall 70 Seite 83


Fall 71
Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 70.3. Eine systemische Thrombolyse, die bei hmody-
Zur Besttigung der Verdachtsdiagnose Lungen- namisch relevanter Lungenembolie indiziert wre,
embolie sollten neben der klinischen Unter- ist aufgrund der vorangegangenen Operation
suchung (Puls, RR, Inspektion der Beine) als erste kontraindiziert.
Untersuchungen eine Blutgasanalyse (Hypoxie Eine operative Embolektomie ist nur bei Ver-
und Hypokapnie), ein EKG (Zeichen der Rechts- sagen einer konservativen Therapie indiziert, da
herzbelastung) sowie ein Rntgen-Thorax (Infil- sie mit einer hohen Letalitt behaftet ist.
trat in der Lunge) erfolgen. Die Laboruntersuchun-
gen wren im Fallbeispiel nur schwer zu interpre- Prophylaxe. Jede Immobilisation erfordert eine
tieren, da eine Operation vorangegangen ist. Auch konsequente Thromboseprophylaxe mit Heparin
CK-MB und Troponin T werden zwar als herzmus- (2 7 500 IE/d s. c.) bzw. einem niedermolekularen
kelspezifisch angesehen, sind z. T. aber auch nach Heparin (z. B. Fraxiparin 1 5 000 IE/d s. c.) und
Operationen mit Verletzung von Skelettmuskula- Anti-Thrombosestrmpfen. Die Immobilisation
tur erhht. D-Dimere stellen Abbauprodukte des sollte nur so lange wie ntig andauern!
Fibrins dar und sind bei Phlebothrombosen und
damit auch bei Lungenembolien erhht im Serum
nachweisbar. Sie finden sich jedoch ebenso erhht
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
nach Operationen, bei Tumorpatienten und bei Schweregradeinteilung der Lungenembolie
Verbrauchskoagulopathie. weitere Kontraindikationen fr systemische Ly-
Standardverfahren zum Nachweis einer Lun- setherapie
genembolie ist zurzeit die Spiral-CT des Thorax, Pathophysiologie der Lungenembolie
mit der der Embolus mit hoher Sensitivitt und weitere Risikofaktoren der Lungenembolie
Spezifitt nachgewiesen werden kann. Als sichers-
te Diagnostik bei jedoch hherer Invasivitt gilt
die Pulmonalisangiografie. Durchgefhrt wird
diese jedoch nur bei unklaren Befunden und the- 71 Rektumkarzinom
rapeutischen Konsequenzen.
Der Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose Welche weiteren Untersuchungen ver-
im Zusammenhang mit der klinischen Symptoma-
71.1
anlassen Sie?
tik (Dyspnoe, thorakale Schmerzen, Tachykardie)
Endosonografie: Bestimmung der Wandinfiltra-
macht eine Lungenembolie sehr wahrscheinlich.
tionstiefe sowie Nachweis lokaler vergrerter
Lymphknoten ( Abb. 71.1)
Dierenzialdiagnosen. Siehe Antwort zu Frage
MRT des Beckens: ebenfalls zur Bestimmung der
70.2.
Wandinfiltrationstiefe sowie Nachweis lokaler
Auch ein Myokardinfarkt ausgelst durch den
vergrerter Lymphknoten, ergnzend jedoch
Stress einer Operation ist denkbar. Ebenso ist ein
Darstellung der pelvirektalen Hllfaszien
Pneumothorax mit Rippenfrakturen durch den
Koloskopie: Ausschluss von Zweittumoren
Sturz von der Leiter auch bei initial unaulligem
Staging:
Rntgen-Thorax in die Dierenzialdiagnostik mit
CT Thorax/Abdomen: Nachweis von vergr-
einzubeziehen. Ebenso sollte eine zweizeitige
erten Lymphknoten und Fernmetastasen
Milzruptur mit konsekutivem massiven Blutver-
Bestimmung der Tumormarker CEA und CA
lust und Anmie ausgeschlossen werden.
199: wichtig fr die Tumornachsorge, bei
einem Abfall nach der Resektion des Karzi-
Therapie. Therapeutisch stehen an erster Stelle
noms ist ein erneuter Anstieg ein Hinweis auf
die Gabe von Sauersto und eine Analgosedie-
ein Rezidiv
rung, z. B. mit Dormicum und Morphin. Anschlie-
gynkologisches/urologisches Konsil
end erfolgt eine Antikoagulation mit Heparin
(20 00030 000 IE/24 h; PTT ca. 60 s), die in der
Folge auf eine orale Antikoagulation mit Kumarin-
derivaten (z. B. Marcumar) fr insgesamt 6 Monate
umgestellt wird. Der Quickwert sollte hierbei zwi-
schen 2030 % (INR 2,53,5) liegen.

Fall 71 Seite 84 257


Fall 71
Was sollten Sie der Patientin in diesem
71.4
Fall anbieten?

Kombinierte neoadjuvante Radio-Chemotherapie


ist indiziert im T3- und T4-Stadium sowie bei Nach-
weis von Lymphknotenmetastasen (ab UICC Stadi-
um II, siehe Tab. 71.1):
fraktionierte Bestrahlung mit insgesamt 50,4 Gy

und
5-Fluorouracil (5-FU) fr 6 Wochen
46 Wochen nach Abschluss der Radiochemo-

therapie erfolgt die Operation


postoperativ ist nach ca. 46 Wochen eine kom-

plettierende adjuvante Chemotherapie indiziert

Abb. 71.1 Endosonografische Darstellung eines Rek- ! Was bedeutet der Begri TME?
tumtumors. Endoluminaler Ultraschall bei einem zirku- 71.5
lr wachsenden Rektumtumor () mit Infiltration der
Muscularis propria (), die jedoch nicht berschritten totale mesorektale Exzision: Entfernung des ge-
wird (T2-Tumor). samten Weichteilgewebes, welches das Rektum
umgibt, mit Lymphknotenstationen und Gefen.
Dies muss bei jeder onkologischen Rektumresekti-
on erfolgen.
Erklren Sie die Metastasierungswege
71.2
des Rektumkarzinoms!
Die Metastasierung erfolgt in Abhngigkeit von
Kommentar
der Lokalisation des Tumors: Epidemiologie. Das Rektumkarzinom (0
oberer Anteil (816 cm ab ano): Abfluss entlang 16 cm ab Anokutanlinie) macht 60 % aller kolorek-
der A. rectalis superior und der A. mesenterica talen Karzinome aus.
inf. zu den paraaortalen Lymphknoten;
mittlerer Anteil (48 cm ab ano): Abfluss zu- tiologie. Wie auch beim Kolonkarzinom (s.
stzlich entlang der Aa. rectales mediales zu den Fall 35) findet man als prdisponierende Faktoren
Aa. iliacae internae und zu den iliakalen Lymph- chronisch entzndliche Darmerkrankungen, vill-
knoten; se Adenome, familire Disposition sowie fettrei-
unterer Anteil (04 cm ab ano): Abfluss entlang che, ballaststoarme Ernhrung.
der A. mesenterica inferior, der Aa. iliacae inter-
nae sowie zustzlich in die inguinalen Lymph- Klinik. Kardinalsymptome sind hellrote Blut-
knoten. auflagerungen auf dem Stuhl sowie nderungen
der Stuhlgewohnheiten. Bei fortgeschrittenen Kar-
Beschreiben Sie die operative Therapie zinomen kann es durch Organinfiltration auch zu
71.3 Schmerzen am Os sacrum und einem mecha-
bei dieser Patientin!
nischen Ileus kommen. Darber hinaus knnen
anteriore Rektumresektion (indiziert bei Karzino-
chronische Anmie und Gewichtsverlust auftreten.
men hher als 8 cm ab Anokutanlinie): abdomina-
ler Zugang und Resektion des Karzinoms mit
Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 71.1.
einem Sicherheitsabstand von 35 cm nach aboral
Die Diagnostik besteht zunchst in einer rektal-
mit partieller mesorektaler Exzision (PME), Kon-
digitalen Untersuchung 50 % aller Rektumkarzi-
tinuittswiederherstellung durch End-zu-End-
nome sind tastbar und einer Prokto-/Rektosko-
Anastomose mit Handnaht oder Klammernaht-
pie mit Entnahme von Biopsien. Ergnzend sollte
gert ggf. protektive Stomaanlage.
zum Ausschluss eines Zweitkarzinoms eine Kolos-
kopie oder ein Kolon-Kontrasteinlauf durch-
gefhrt werden. Bei nachgewiesenem Rektumkar-
zinom erfolgt eine Endosonografie zur Bestim-

258 Fall 71 Seite 84


Fall 71
mung der Infiltrationstiefe und lokaler Lymphkno- tion durchfhren zu knnen. Liegt der Tumor tiefer
tenvergrerungen. Alternativ bzw. auch zustz- kann durch eine neoadjuvante Vorbehandlung ein
lich wird zunehmend ein MRT des Beckens durch- Downstaging und damit noch eine sphinktererhal-
gefhrt. Hierdurch knnen ebenfalls die Infiltrati- tende Operation versucht werden. Alternativ muss
onstiefe des Karzinoms wie auch lokale Lymph- eine abdomino-perineale Rektumexstirpation
knotenvergrerungen nachgewiesen werden. Zu- bzw. -amputation erfolgen. Hierbei wird ein end-
stzlich kann der Abstand des Tumors zu den pel- stndiges Kolostoma im Colon descendens ange-
virektalen Hllfaszien dargestellt werden. Dies ist legt.
von prognostischer Bedeutung und kann auch die Bei einem Tumorstadium ab UICC II (d. h. min.
Entscheidung zu einer neoadjuvanten Vorbehand- T3/4 oder N + , siehe Tab. 71.1) ist das Vorgehen
lung beeinflussen. Ergnzt wird das Staging durch abhngig von der Hhenlokalisation. Tumoren im
eine CT von Thorax und Abdomen. Wichtig ist, oberen Rektumdrittel werden aktuell wie Kolon-
dass ca. jeder sechste Patient mit einem kolorekta- karzinome behandelt und deswegen nicht neo-
len Karzinom auch Hmorrhoiden hat. Deswegen adjuvant therapiert. Bei Tumoren im mittleren und
darf man sich bei peranalen Blutabgngen ohne unteren Drittel sollte eine neoadjuvante Vor-
weitere Diagnostik nie mit der Diagnose eines H- behandlung erfolgen. Hier kann eine neoadjuvante
morrhoidalleidens zufrieden geben. Radiochemotherapie mit insgesamt 50,4 Gy und 5-
Fluorouracil und gegebenenfalls Folinsure ber 6
Therapie. Die Therapie ist abhngig vom Tu- Wochen oder alternativ eine neoadjuvante Kurz-
morstadium und der Hhenlokalisation des Tu- zeitradiatio (5 5 Gy) ber 5 Tage durchgefhrt
mors. Ein Rektumkarzinom im Stadium T1, N0,M0, werden. Bei der Kurzzeitradiatio ist aber keine Tu-
G1/2 ohne Lymphgefinfiltration (sog. low-risk- morverkleinerung zu erwarten, sondern es sollen
Status) kann durch lokale Resektion behandelt lediglich die Tumorzellen in peripheren Tumor-
werden z. B. durch endoskopische Abtragung oder anteilen devitalisiert werden, damit bei der Opera-
mittels TEM (= trasanale endoskopische Mikrochi- tion keine Tumorzellverschleppung stattfindet. Ein
rurgie). Sollte sich in der histopathologischen Un- wirkliches Downstaging ist nur durch die neoadju-
tersuchung ein hheres T-Stadium oder Grading vante Radiochemotherapie zu erreichen. Hier-
ergeben ist eine Rektumresektion mit Entfernung durch knnen fast 90 % aller primr nicht resekta-
der Lymphknoten indiziert. blen Tumoren reseziert werden.
Bei allen anderen Tumoren im Stadium T1 oder Eine Nachbehandlung sollte bei allen neoadju-
T2 ist eine primre Operation indiziert. Bei Tumo- vant mittels Radiochemotherapie vorbehandelten
ren in den oberen 2/3 des Rektums kann kontinenz- Patienten in Form einer Chemotherapie z. B. nach
erhaltend durch eine anteriore bzw. tiefe ante- dem FOLFOX-Schema (5-Fluorouracil + Folonsu-
riore Rektumresektion operiert werden. Ergn- re + Oxaliplatin) erfolgen. Falls das Tumorstadi-
zend muss das umgebende Mesorektum mit den um properativ falsch niedrig eingeschtzt worden
Lymphgefen und -knoten entfernt werden. Dies ist und im endgltigen histologischen Befund ein
wird als mesorektale Exzision bezeichnet. Da Tu- Stadium T3/4 oder/und N-positiv diagnostiziert
moren im oberen Rektumdrittel entlang der A. wird, sollte eine adjuvante Radiochemotherapie
rektalis superior metastasieren, ist hier eine par- durchgefhrt werden. Hierdurch kann sowohl die
tielle mesorektale Exzision (PME) ausreichend. Bei Lokalrezidivrate als auch das Gesamtberleben im
tiefer gelegenen Tumoren ist auch eine Metastasie- Vergleich zur alleinigen Operation verbessert wer-
rung entlang der A. rektalis media oder inferior den. Die Lokalrezidivrate ist aber bei einer adju-
mglich. Aus diesem Grund muss das Mesorektum vanten Radiochemotherapie im Vergleich zum
komplett entfernt werden (totale mesorektale Ex- neoadjuvanten Vorgehen erhht (6 vs. 12 %). Bei
zision = TME). inoperablen Tumoren wird zur Verhinderung eines
Bei Tumoren im unteren Drittel muss ein Min- Ileus palliativ operiert mit lokaler Reduktion der
destabstand von ca. 2 cm zum Sphinkter eingehal- Tumormasse und Anlage eines Anus praeter natu-
ten werden, um eine kontinenzerhaltende Opera- ralis.

Fall 71 Seite 84 259


Fall 72
Tab. 71.1 Tumoreinteilung
Stadium Kriterien 5-Jahres-ber-
lebensrate
UICC 0 Carcinoma in situ
UICC I Infiltration von Mukosa, Submukosa (T1) bis max. in die Lamina 80 %
muskularis propria (T2) Dukes A
UICC II Infiltration von Serosa und perikolischem Fettgewebe (T3) sowie Nach- 60 %
barorgane infiltrierend (T4) Dukes B
UICC III Lymphknotenmetastasen (13 = N1, > 3 = N2) Dukes C 40 %
UICC IV Fernmetastasen (M1) Dukes D 5%

Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Anatomie des Rektums
Komplikationen des Rektumkarzinoms
Prognose des Rektumkarzinoms Ia Ib II IIIa IIIb IV
Prophylaxe des kolorektalen Karzinoms
Dierenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite- Abb. 72.1 Einteilung der sophagusatresieformen
nach Vogt
rien fr peranalen Blutabgang
Vogt I: vollstndig fehlender sophagus
Vogt II: langstreckige sophagusatresie ohne Fistel
Vogt IIIa: sophagusatresie mit oberer sophagotra-
chealer Fistel
72 sophagusatresie Vogt IIIb: sophagusatresie mit unterer sophagotra-
chealer Fistel
Vogt IIIc: sophagusatresie mit oberer und unterer so-
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? phagotrachealer Fistel
72.1
sog. H-Fistel: sophagus ohne Kontinuittstrennung
mit Fistelverbindung zur Trachea (aus Hirner A, Weise
sophagusatresie: Neugeborenes mit schaumig-
K, Chirurgie, Thieme, 2008)
blasigem Schleim vor dem Mund, Dyspnoe, Hus-
ten; Mutter mit Polyhydramnion whrend der
Schwangerschaft
Beschreiben Sie das operative Vor-
72.4
Die Einteilung nach Vogt beschreibt gehen bei der hufigsten Form dieser
72.2 Fehlbildung!
verschiedene Formen dieser kongeni-
talen Missbildung. Welche tritt am hufigsten Zugang ber den 4. ICR rechts
auf? End-zu-End-Anastomose der beiden sophagus-
In 90 % der Flle handelt es sich um die sophagus- segmente und Verschluss der trachealen Fistel
atresie vom Typ III b (sophagusatresie mit unte-
rer sophagotrachealer Fistel). Nennen Sie mindestens 3 Komplika-
72.5
tionen, die pr- bzw. postoperativ auf-
Welche properativen Manahmen er- treten knnen!
72.3
greifen Sie? Aspirationspneumonie, Exsikkose
halbsitzende Lagerung des Kindes, kontinuierli- Anastomoseninsuzienz
ches Absaugen zur Verhinderung einer Aspirati- Anastomosenstenose
on von Magensaft sophagotracheale Rezidivfistel
Ausgleich einer Exsikkose, Korrektur von Azi-
dose und Elektrolytverschiebungen Kommentar
Definition. Bei der sophagusatresie handelt
es sich um eine angeborene Fehlbildung des so-
phagus. Die Inzidenz betrgt ca. 1 : 3 000.

260 Fall 72 Seite 85


Fall 73
Pathogenese. Bei der sophagusatresie handelt
es sich eine Dierenzierungsstrung von sopha-
73 Sprunggelenksfraktur
gus und Trachea zwischen der 4. und 6. Gestati-
onswoche. In 40 % der Flle finden sich begleitend Worauf achten Sie bei der klinischen
73.1
kardiovaskulre, gastrointestinale oder urologi- Untersuchung?
sche Fehlbildungen. Die hufigste Form der so- berprfung der peripheren Durchblutung, Mo-
phagusatresie ist der Typ III b nach Vogt mit einer torik und Sensibilitt
Fistel zwischen dem distalen sophagus und der Fehlstellung, Schwellungen
Trachea und einem blind endenden proximalen Druckschmerz im Bereich des Sprunggelenks
sophagus (s. Antwort zu Frage 72.2). (Malleolus medialis und lateralis)
Druckschmerz unterhalb des Fibulakpfchens
Klinik. Klinisch uert sich die Erkrankung be- (Ausschluss einer Maisonneuve-Fraktur, s. Frage
reits in der Schwangerschaft durch ein Poly- 73.3)
hydramnion, da der Ftus das Fruchtwasser nicht Druckschmerz ber Metatarsale-V-Basis (Abriss-
schlucken kann. Nach der Geburt kommt es zu fraktur durch die Sehne des M. peronaeus bre-
Hustenanfllen und Dyspnoe durch den bertritt vis)
von Speichel und Sekret in die Trachea. Typisch ist
auch das Heraufwrgen von schaumigem Spei- Um welche Frakturform handelt es
chel (s. Fallbeispiel). 73.2
sich nach der Einteilung nach Weber?

Diagnostik. Um die Diagnose zu sichern, son- Bei der Einteilung nach Weber ist die Lage der Fi-
diert man vorsichtig den sophagus (Stopp bei ca. bulafraktur (Auenknchelfraktur) zur Syndes-
1112 cm). Eine Rntgenaufnahme des Thorax mose ausschlaggebend ( Tab. 73.1/ Abb. 73.1).
und Abdomens zeigt dann die eingefhrte Sonde Eine Fraktur des Innenknchels kann immer mit
im oberen sophagusblindsack. Eine Kontrastmit- vorliegen. Bei der Patientin handelt es sich um eine
teldarstellung ist bei typischer Klinik meist nicht Fibulafraktur oberhalb der Syndesmose mit Ruptur
notwendig. Bei unaulligem Verlauf kann das der Syndesmose und Membrana interossea und
Vorliegen einer sog. H-Fistel durch eine Endosko- somit um eine sog. Weber-C-Fraktur. Weiterhin
pie gesichert werden. liegen eine Fraktur des Innenknchels und der
hinteren Tibiakante (sog. dorsales Volkmann-Drei-
Therapie. Siehe Antworten zu Fragen 72.3 und eck) vor.
72.4.
Die Therapie besteht immer in der operativen Tab. 73.1 Einteilung der Sprunggelenksfrakturen nach
Weber
Reanastomosierung des sophagus und, falls vor-
handen, dem Verschluss der Fistel zur Trachea. Bei Weber Fibulafraktur unterhalb der Syndesmose
weit auseinanderliegenden sophagussegmenten A
ist evtl. auch eine temporre Magenfistel zur Er- Weber Fibulafraktur auf Hhe der Syndesmose; Syn-
nhrung und Bougierung des oberen sophagus- B desmose evtl. mitverletzt
blindsackes zur spteren Anastomosierung indi- Weber Fraktur oberhalb der Syndesmose; Syndesmose
ziert. Die Interposition einer Kolonabschnittes ist C obligat mitverletzt; Membrana interossea bis
nur selten notwendig. zur Fraktur zerrissen

Zusatzthemen fr Lerngruppen X 73.3


! Was ist eine sog. Maisonneuve-Frak-
tur?
Prognose der sophagusatresie
Bei der Maisonneuve-Fraktur handelt es sich um
Dierenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite-
eine hohe Weber-C-Fraktur knapp unterhalb des
rien zur sophagusatresie
Fibula-Kpfchens mit Ruptur der Syndesmose und
Lngsriss der Membrana interossea bis zur Fraktur
( Abb. 73.2).

Fall 73 Seite 86 261


Fall 73
der Auenbnder, des Innenbandes, der Syndes-
mosenbnder; Begleitverletzungen am Talus). Bei
Beteiligung der Tibiagelenkflche handelt es sich
nicht mehr um eine Sprunggelenksfraktur, son-
dern um eine distale Tibiafraktur (Pilon-tibiale-
Fraktur).
Die Einteilung nach Weber erfolgt allein auf-
grund der Lage der Fibulafraktur zur Syndesmose
(s. Antwort zu Frage 73.2).

tiologie. Die Sprunggelenksfraktur entsteht


typischerweise durch ein Umknicken des Fues.
Dabei fhren Supinations- bzw. Adduktionstrau-
men eher zu einer Weber-A- oder Weber-B-Frak-
tur, Pronations- bzw. Abduktionstraumen zu einer
Weber-C-Fraktur. Oft ist auch der Innenknchel
(Malleolus medialis) betroen: Durch ein Supinati-
onstrauma entsteht eine Abscherfraktur, ein Pro-
nationstrauma fhrt zu einer Abrissfraktur oder zu
einer Ruptur des Lig. deltoideum.

Klinik. Typisch sind Hmatom mit Schwellung


und eine schmerzhafte Bewegungseinschrnkung
des Sprunggelenks.
Abb. 73.2 Frakturen des oberen Sprunggelenks: a)Typ
Weber A, b)Typ Weber B, c)Typ Weber C, d) Maison-
neuve-Fraktur (aus Hrter et al., Checkliste Gipstechnik,
Diagnostik. Druckschmerz lsst sich meist im
Fixationsverbnde, Thieme, 1998) Bereich des Malleolus medialis und lateralis aus-
lsen. Zustzlich sollte eine hohe Fibulafraktur so-
wie eine Abrissfraktur an der Metatarsale-V-Basis
ausgeschlossen werden (s. Antwort zu Frage 73.1).
Welche Therapie schlagen Sie der Pa- Zur Sicherung der Diagnose sollte neben der kli-
73.4
tientin vor? nischen Untersuchung ein Rntgenbild des
Operative Reposition der Fibula und osteosynthe- Sprunggelenks in 2 Ebenen, bei Verdacht auf eine
tische Stabilisierung mittels Plattenosteosynthese; hohe Fibulafraktur auch eine Aufnahme des Unter-
Naht der Syndesmose, temporre Stellschraube schenkels in 2 Ebenen, angefertigt werden.
zwischen Fibula und Tibia, um die Syndesmosen-
naht zu entlasten; Reposition der Innenknchel- Therapie. Eine nichtdislozierte Weber-A-Frak-
fraktur und Stabilisierung mittels Schraubenosteo- tur wird konservativ mit einem Unterschenkelgips
synthese; die Fraktur der hinteren Tibiakante (sog. oder Vacuped-Schuh fr 68 Wochen therapiert.
Volkmann-Dreieck) wird meist durch die Osteo- Bei dislozierten Frakturen sollte eine osteosynthe-
synthese der Auenknchelfraktur reponiert und tische Versorgung stattfinden, da schon geringe
daher nicht weiter stabilisiert. Verschiebungen des Talus in der Malleolengabel
um wenige Millimeter das Risiko einer frhzeiti-
gen Arthrose im oberen Sprunggelenk erheblich
Kommentar erhhen.
Definition und Einteilung. Die Sprunggelenks- Weber B- und Weber C-Frakturen sollten opera-
fraktur ist die hufigste Fraktur an der unteren Ex- tiv versorgt werden. Die Fibulafraktur wird durch
tremitt. Es handelt sich hierbei um Frakturen des eine Plattenosteosynthese versorgt, Bandrupturen
Innenknchels, der distalen Fibula und der hinte- werden genht und weitere Knochenabsprengun-
ren oder vorderen Tibiakante (sog. Volkmann- gen am medialen Malleolus und an der dorsalen
Fraktur = kncherner Ausriss des vorderen oder Tibiakante werden mit Zugschrauben versorgt. Das
hinteren Syndesmosenbandes mit und ohne Riss sog. dorsale Volkmann-Dreieck ist meist durch die

262 Fall 73 Seite 86


Fall 74
Osteosynthese ausreichend reponiert. Ab einer Be-
teiligung der Tibia-Gelenkflche von etwa 30 % ist
74 Hiatushernie
eine osteosynthetische Stabilisierung mittels einer
von ventral eingebrachten Schraube notwendig. Welche Diagnose stellen Sie aufgrund
74.1
Bei einer Syndesmosenruptur wird diese genht der Rntgenaufnahme und der Anam-
und zustzlich werden Tibia und Fibula durch eine nese?
Stellschraube miteinander fixiert, um die Syndes- Mischhernie aus axialer Gleit- und parasopha-
mosennaht zu entlasten. Die Stellschraube wird gealer Hernie: Nachweis einer Kontrastmittelfl-
nach 6 Wochen entfernt. lung im Magen, der sich teilweise im Thorax befin-
Postoperativ erfolgt eine Ruhigstellung im Unter- det; Einengung des Magens durch Zwerchfell
schenkelgips oder Vacuped-Schuh fr 6 Wochen,
wobei eine zunehmende Teilbelastung an Unter- Welche anderen Formen dieser Er-
armgehsttzen erlaubt ist. Die Vollbelastung ist in 74.2
krankung kennen Sie? Wie heit die
Abhngigkeit von den Beschwerden nach 68 Wo- Maximalvariante dieser Erkrankung?
chen mglich. Eine Ausnahme stellt die oben be-
schriebene Syndemosenverletzung mit Syndemo-
axiale Gleithernie: Verlagerung von Kardia und
sennaht und Anlage einer Stellschraube dar. Hier Magenfundus in der Lngsachse durch den Hia-
ist eine Steigerung der Belastung erst nach Entfer- tus oesophagei in das hintere Mediastinum
nung der Stellschraube nach 6 Wochen erlaubt.
parasophageale Hernie: Verlagerung des Ma-
Rntgenkontrollen erfolgen postoperativ nach 1/ genfundus (selten mit Milz, Kolon, Omentum
4/6 Wochen. Wird hierbei eine Fehlstellung oder majus) in das Mediastinum entlang des distalen
Dislokation festgestellt, sollte frhzeitig eine Korrek- sophagus; Maximalvariante der parasopha-
turoperation erfolgen. Eine Metallentfernung sollte gealen Hernie ist der Thoraxmagen (Syn.: Upsi-
frhestens nach 46 Monaten durchgefhrt werden. de-down-Stomach) mit Verlagerung des gesam-
ten Magens in den Thorax
Prognose. Isolierte, stabile Auenknchelfrak-
turen vom Typ Weber A und B heilen meist kompli- Welche Therapie empfehlen Sie dem
74.3
kationslos. Bei Weber-B-Frakturen mit Syndesmo- Patienten?
senverletzung sowie Weber-C-Frakturen treten in OP-Indikation wegen Gefahr der Inkarzeration
2040 % der Flle arthrotische Vernderungen auf. des parasophagealen Hernienanteils
Rckverlagerung der Baucheingeweide und Ver-
Zusatzthemen fr Lerngruppen X schluss der Zwerchfelllcke (Hiatoplastik) mit
ventraler Gastro- bzw. Fundopexie
Anatomie des Sprunggelenks
evtl. Fundoplikatio nach Nissen-Rossetti mit Hia-
Pilon-tibiale-Fraktur
toplastik oder Hemifundoplikatio nach Toupet
Auenbandrupturen des Knchels

Diaphragma
Peritoneum

His-
Winkel

a b c d e
Normalbefund axiale para- Mischbruch Upside-
Hiatushernie sophageale (partieller down-Stomach
Hernie Thoraxmagen) (Thoraxmagen)

Abb. 74.2 Normalbefund und typische Formen der Hiatushernie (aus Baenkler H-W et al., Duale Reihe Innere Medizin,
Thieme, 2013)

Fall 74 Seite 87 263


Fall 74
Nennen Sie mindestens 3 Komplika- kann. Als Maximalvariante der parasophagealen
74.4
tionen dieser Erkrankung! Hernie kann es zu einem Thoraxmagen (Upside-
down-Stomach) kommen. Hierbei ist der gesamte
Ulzera, Perforation, Strikturen, Narbenbildung
Magen neben der Kardia durch den Hiatus oeso-
Refluxsophagitis (Gefahr der malignen Ent-
phagei in den Thorax gerutscht und steht quasi auf
artung)
dem Kopf (Magenvolvulus).
Inkarzeration, Strangulation, Blutung
kardiale Komplikationen
Klinik. Axiale Gleithernien sind zu 80 % kli-
nisch stumm. Kommt es jedoch zu einem gastro-
! Worum handelt es sich bei dem sog.
74.5 sophagealen Reflux mit nachfolgender Refluxso-
Roemheld-Syndrom?
phagitis, so klagen die Patienten ber Sodbrennen,
Durch den im Thorax liegenden Magenanteil retrosternale Schmerzen und Dysphagie.
kommt es zur Verdrngung des Mediastinums und Parasophageale Hernie sind zu 50 % klinisch
des Herzens und infolge dessen zu kardialen stumm. Wie bei den Gleithernien knnen jedoch
Symptomen, wie z. B. Tachykardie, Extrasystolen, ebenfalls Symptome wie retrosternale Schmerzen
Angina pectoris und Dyspnoe. und Dysphagie auftreten. Darber hinaus knnen
sie Herzbeschwerden insbesondere nach Nah-
rungsaufnahme sowie Passagestrungen, Inkarze-
Kommentar
rationen, Erosionen und Ulzera und damit auch
Definition und Einteilung. Bei den Hiatusher- eine chronische Blutungsanmie verursachen.
nien handelt es sich um die hufigste Form der
Zwerchfellhernien. Magen(anteile) und evtl. wei- Diagnostik. Hiatushernien werden mittels
tere Baucheingeweide werden hierbei durch den Rntgenbreischluck ggfs. mit Bildern in Kopftief-
Hiatus oesophagei in den Thorax verlagert. Es wer- lage diagnostiziert. Bei V. a. Refluxsophagitis bzw.
den drei Formen der Hiatushernie unterschieden: zur dierenzialdiagnostischen Abgrenzung muss
die axiale Gleithernie, die parasophageale Her- eine sophagogastroskopie erfolgen.
nie sowie Mischformen (s. Antworten zu Fragen
74.1 und 74.2). Therapie. Die Therapie der axialen Gleithernie
entspricht zunchst der der Refluxkrankheit. Ne-
tiopathogenese. Fr die Entstehung von Hia- ben allgemeinen konservativen Manahmen, wie
tushernien sind vor allem Druckunterschiede zwi- z. B. Gewichtsreduktion, hufige, kleine Mahlzei-
schen Bauch- und Thoraxraum, Lockerung des Hal- ten, Alkohol- und Nikotinabstinenz, sowie medika-
teapparates im Bereich der Kardia sowie intratho- mentser Therapie mit Protonenpumpenhem-
rakale Zugkrfte beim Schluckakt verantwortlich. mern, H2-Blockern und Antazida, muss bei ausblei-
Etwa 80 % aller Hiatushernien sind axiale Gleit- bender Besserung eine laparoskopische Fundopli-
hernien. Hierbei gleitet die Kardia sowie der Fun- katio nach Nissen-Rossetti mit Hiatoplastik oder
dus des Magens in den Thorax, wobei der Perito- eine Hemifundoplikatio nach Toupet durchgefhrt
nealberzug einen inkompletten Bruchsack bildet. werden.
Dadurch ist die Schliefunktion des unteren so- Die parasophageale Hernie stellt eine Opera-
phagussphinkters (US) nicht mehr gewhrleistet, tionsindikation dar, da es jederzeit zu einer Inkar-
und es kommt zu vermehrtem Surereflux in den zeration kommen kann. Analog zur axialen Gleit-
sophagus. hernie wird der Hiatus oesophagei eingeengt (Hia-
Bei der parasophagealen Hernie verlagert sich toplastik) und der Magen entweder an der vor-
der Magenfundus mit dem Peritonealberzug in deren Bauchwand fixiert (Fundo- bzw. Gastrope-
den Thorax. Die Kardia dagegen befindet sich in xie) oder alternativ eine Fundoplikatio durch-
regelrechter Position, und der untere sophagus- gefhrt.
sphinkter funktioniert normal. Aus diesem Grund
tritt bei diesen Patienten auch kein Reflux auf. Es
kommt vielmehr zur Ansammlung von Speiseres-
ten im intrathorakalen Magenanteil, was zu einer
Verdrngung des Herzens sowie einer Kompres-
sion des sophagus (Roemheld-Syndrom) fhren

264 Fall 74 Seite 87


Fall 75

Zusatzthemen fr Lerngruppen X 75.3


Welche Einteilung gibt es fr die von
Ihnen vermutete Diagnose? Erlutern
Dierenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite- Sie (durch Ergnzung der Zeichnung) diese Ein-
rien zu Hiatushernien teilung an folgendem Schaubild!
Epidemiologie der Hiatushernien
weitere Zwerchfellhernien Einteilung der Mittelgesichtsfrakturen nach Le-
Therapieprognose der Hiatushernien Fort:
LeFort I = basale Absprengung der Maxilla
LeFort II = pyramidale Absprengung der Maxilla

einschlielich kncherner Nase


LeFort III = hohe Absprengung des gesamten Mit-
75 Schdelfrakturen telgesichtsskeletts einschlielich kncherner
Nase
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
75.1
Wie sieht die Therapie einer Mittel-
75.4
Mittelgesichtsfraktur: Brillenhmatom, Druck- gesichtsfraktur aus?
schmerz im Bereich beider Maxillae sowie Okklu- Reposition und Stabilisierung der Frakturen mit-
sionsstrung tels Plattenosteosynthese und Schrauben
Ziel: Wiederherstellung der Gesichtssthetik,
Welche Untersuchungen veranlassen ungestrter Zusammenbiss
75.2
Sie?
Rntgenaufnahmen: Nennen Sie mindestens 5 Komplika-
75.5
Schdelbersicht in 2 Ebenen tionen dieser Verletzung!
ggf. Spezialaufnahmen: Nasennebenhhlen,
Schdelbasisfrakturen, intrakranielle Blutungen,
Kiefergelenk, Orbita Schdel-Hirn-Trauma; Verlegung der Atemwege,
HWS in 2 Ebenen mit Dens-Zielaufnahme
Aspiration; Augenverletzungen; Doppelbilder bei
Sog. Henkeltopfaufnahme bei Verdacht auf
Orbitabodenfrakturen; Schlussstrungen zwischen
Jochbogenfraktur Ober- und Unterkiefer; sthetische Entstellungen
CT des Schdels
Koronares Schdel-CT (bei unklaren Befunden):
Schnittfhrung hierbei in der Frontalebene, not-
wendig zur OP-Planung, da hiermit Ausma der
Schdelfraktur bestimmt werden kann

Abb. 75.2 Einteilung der Mittel-


gesichtsfrakturen nach LeFort
rote Linie: LeFort I
grne Linie: LeFort II
blaue Linie: LeFort III (aus Henne-
Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie,
Thieme, 2012)

Fall 75 Seite 88 265


Fall 75

Abb. 75.3 23-jhriger Patient nach


Verkehrsunfall. Nasal offenes Schdel-
Hirn-Trauma, Stirnhhlenfrakturen,
nasoorbitoethmoidale Fraktur, LeFort-
I-, -II-, -III-Frakturen beidseits mit
sagittaler Fraktur, mediane Unterkie-
fertrmmerfraktur. Links: p. a. Sch-
delaufnahme. Zahlreiche Mikroplatten
im Bereich der Stirn und periorbital
nach bifrontaler Kraniotomie, Frak-
turrepositionen und Fixationen.
Rechts: Zeichnung dazu. (aus Wirth C,
Mutschler W-E, Praxis der Orthopdie
und Unfallchirurgie, Thieme, 2013)

Kommentar HWS nicht bersehen werden drfen. Bei unklaren


Definition. Bei den Schdelfrakturen wird zwi- Befunden in der Nativ-Rntgendiagnostik kommt
schen Frakturen des Gesichts- und des Gehirn- heutzutage die CT zum Einsatz. Im horizontalen so-
schdels unterschieden. Die klassische Mittel- wie koronaren (frontalen) Strahlengang sind damit
gesichtsfraktur wird nach LeFort eingeteilt (s. Ant- Frakturen im Schdelbereich sicher nachweisbar.
wort zu Frage 75.3). Weiterhin unterscheidet man Alternativ wird gerade bei einem polytraumati-
Nasenbeinfrakturen, Jochbein- bzw. Jochbogen- sierten Patienten auf die Nativ-Rntgenaufnahmen
frakturen, Mandibulafrakturen sowie die Orbita- verzichtet und primr eine CT-Traumaspirale ein-
bodenfraktur (sog. Blow-out-Fraktur). schlielich Schdel und HWS durchgefhrt.

tiopathogenese. Frakturen des Gesichtssch- Therapie. In Abhngigkeit vom Allgemein-


dels entstehen meist durch direkte Krafteinwir- zustand sollte bei Gesichtsschdelfrakturen die
kung, z. B. bei Verkehrsunfllen, Sportunfllen. Indikation zur Intubation grozgig und frh ge-
stellt werden, um einer Aspiration und zunehmen-
Klinik. Aufgrund der guten Durchblutung den Verlegung der Atemwege durch Weichteil-
kommt es bei Schdelfrakturen zu starken Blutun- schwellung zuvorzukommen.
gen und Schwellungen. In Abhngigkeit vom frak- Mit Ausnahme von Nasenbeinfrakturen, die kon-
turierten Knochen knnen sicht- und tastbare servativ mittels Reposition und Nasengips behan-
Stufenbildungen, abnorme Beweglichkeit, delt werden, erfolgt die Therapie von Mittel-
Schlussstrungen des Kiefers, Blutungen aus gesichtsfrakturen operativ durch verschiedene Mi-
Nase oder Ohr sowie Doppelbilder auftreten. Leit- niplatten und Schrauben (s. Antwort zu Frage
symptom bei einer Mittelgesichtsfraktur ist die 75.4).
Okklusionsstrung mit frontal oenem Biss; bei Die Therapie der Gehirnschdelfrakturen rich-
Schdelbasisfrakturen ein Monokel- oder Brillen- tet sich nach der Frakturform. Bei linearen Kalot-
hmatom. tenfrakturen ist keine operative Therapie notwen-
dig. Die Patienten mssen jedoch stationr ber-
Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 75.2. wacht werden, da sich mglicherweise ein intra-
Initial sollten Rntgenaufnahmen des Schdels kranielles Hmatom entwickeln kann. Bei Bers-
in 2 Ebenen durchgefhrt werden. Ergnzend sind tungsfrakturen durch breitflchig einwirkende
evtl. Spezialaufnahmen zur Darstellung der Nasen- Kraft treten fast immer Duraeinrisse und Verlet-
nebenhhlen, Kiefergelenke sowie des Nasenbeins zungen der Hirnoberflche sowie -gefe auf, so
notwendig. Auf jeden Fall sollte die HWS in 2 Ebe- dass eine operative Versorgung notwendig ist. Bei
nen mit Dens-Zielaufnahme gerntgt werdet, da oenen Impressionsfrakturen und bei Verlagerung
bei Rasanztraumen, wie z. B. einem Verkehrsunfall des Knochenimprimats um Kalottendicke nach int-
mit Lenkradaufprall, Begleitverletzungen an der

266 Fall 75 Seite 88


Fall 76
rakraniell bei geschlossenen Impressionsfrakturen Nennen Sie 3 prdisponierende Fak-
76.3
muss immer eine operative Versorgung erfolgen. toren fr die Entstehung kongenitaler
Herzfehler!
Zusatzthemen fr Lerngruppen X Chromosomenanomalien (Trisomie 18, Trisomie
intrakranielle Blutungen 21, Turner-Syndrom)
Schdel-Hirn-Trauma virale Infektionen in der Schwangerschaft (z. B.
Rteln, Cytomegalie, Herpes simplex)
Medikamente (z. B. Phenytoin, Cumarine, Lithi-
um) in der Schwangerschaft
Alkoholabusus in der Schwangerschaft
76 Kongenitale Herzfehler
(Fallot-Tetralogie) Nennen Sie die 5 hufigsten angebore-
76.4
nen Herzfehler!
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie
76.1 Ventrikelseptumdefekt (ca. 30 %)
aufgrund der Rntgenaufnahme und
Vorhofseptumdefekt (ca. 12 %)
der Anamnese?
Pulmonalstenose (10 %)
Auftreten der Symptomatik (Belastungsdyspnoe, persistierender Ductus arteriosus Botalli (10 %)
rasche Ermdbarkeit) nach dem 6. Lebensmonat, Fallot-Tetralogie (ca. 10 %)
Auskultation (systolisches Herzgerusch mit p.m.
im 3. ICR parasternal), EKG (Rechtstyp) sowie die ! Erlutern Sie die Einteilung in zyano-
Rntgenthoraxaufnahme (Herzspitze vermehrt ge-
76.5
tische und azyanotische Herzfehler
rundet, Herztaille betont, Lungendurchblutung und geben Sie jeweils ein Beispiel!
vermindert) erlauben die Verdachtsdiagnose Fal-
zyanotische Herzfehler:
lot-Tetralogie zu stellen.
Rechts-Links-Shunt mit verminderter Lungen-

durchblutung (z. B. Fallot-Tetralogie)


Mit welcher Untersuchung knnen Sie
76.2 Fehlmndungen der Gefe mit vermehrter
Ihre Verdachtsdiagnose besttigen?
Lungendurchblutung (z. B. Transposition der
Die Diagnosestellung erfolgt mittels der Echokar- groen Arterien)
diografie. Mit ihr lassen sich die klassischen Krite- azyanotische Herzfehler:
rien der Fallot-Tetralogie (reitende Aorta, Ventri- mit normaler Lungendurchblutung (z. B. Pul-
kelseptumdefekt, Pulmonalstenose, rechtsven- monalstenose)
trikulre Hypertrophie) gut darstellen (siehe mit vermehrter Lungendurchblutung (z. B.
Abb. 76.2). Ventrikelseptumdefekt)

Kommentar
Ao Definition. Unter dem Begri der kongenitalen
Herzfehler werden alle angeborenen Herzmissbil-
PA
dungen zusammengefasst.
LA
tiologie. Die genaue tiologie ist unbekannt,
es werden jedoch verschiedene prdisponierende
RA Ursachen fr die Entstehung verantwortlich ge-
LV
macht (s. Antwort zu Frage 76.3).
RV
Klinik. Das klinische Bild ist abhngig vom vor-
liegenden Herzfehler. Allgemein fallen die Patien-
ten durch eine Gedeihstrung und verminderte
Abb. 76.2 Kriterien der Fallot-Tetralogie (RA = rechtes
Atrium; LA = linkes Atrium; RV = rechter Ventrikel; Belastbarkeit auf. Dyspnoe, Zyanose oder deme
LV = linker Ventrikel; PA = Pulmonalarterie; Ao = Aorta) weisen auf eine Herzinsuzienz hin. Kinder mit
(aus Gortner L, Meyer S, Sitzmann F, Duale Reihe zyanotischen Herzfehlern nehmen hufig eine
Pdiatrie, Thieme, 2012) Hockstellung ein.

Fall 76 Seite 89 267


Fall 77
Diagnostik. Neben Anamnese und klinischer ende kann dieses wieder in die Normalposition ge-
Untersuchung werden zur weiteren Diagnostik bracht werden.
eine Echokardiografie und evtl. eine Herzkathe-
teruntersuchung durchgefhrt.

Therapie. Das Ziel einer operativen Therapie ist


die Korrektur des Herzfehlers vor einer weiteren
Schdigung des Herz-Kreislaufsystems. Eine Ope-
ration sollte hierbei im Normalfall bis zum 6. Le-
bensjahr erfolgen. Bei ausgeprgten Beschwerden
schon im Suglingsalter sind evtl. Palliativeingrie
Abb. 77.2 Klaviertastenphnomen: Luxation des Akro-
notwendig, um eine Stabilisierung der Herz-Kreis- mioklavikulargelenkes bei Riss der Ligg. acromioclavi-
lauunktion bis zur endgltigen operativen Kor- culare und coracoclaviculare mit Klavikulahochstand
rektur zu erreichen. Bei der Fallot-Tetralogie (s. (aus Hirner A, Weise K, Chirurgie, Thieme, 2008)
Fallbeispiel) ist ebenfalls die Indikation zur Opera-
tion gegeben, da nur 10 % der Kinder ohne operati-
ve Korrektur das Erwachsenenalter erreichen. Die
Welche Untersuchungen veranlassen
Operation sollte zwischen dem 2.4. Lebensjahr 77.2
Sie, um eine Diagnose zu stellen?
erfolgen. Hierbei wird durch einen Patch der Ven-
trikelseptumdefekt verschlossen, es erfolgt eine Rntgenaufnahme der rechten Schulter in 2
Kommissurotomie der Pulmonalklappe und Resek- Ebenen: erweiterter Gelenkspalt, Verschiebung
tion der hypertrophen Infundibulummuskulatur. der Klavikula nach kranial
Bei ausgeprgter Symptomatik oder hypoplas- Belastungsaufnahme (sog. Panoramaaufnah-
tischen Lungengefen ist zunchst ein Palliativ- me): Gewichtszug mit 1015 kg an beiden Ar-
eingri mit Schaung eines systemiko-pulmona- men, im Seitenvergleich ist ein Hhertreten des
len Shunts erforderlich. Dies wird meist durch eine peripheren Klavikulaendes erkennbar
sog. Blalock-Taussig-Anastomose erreicht, bei der
mittels eines Goretex-Patches eine Verbindung Nennen und beschreiben Sie eine Ein-
zwischen A. subclavia und ipsilateraler Pulmonal-
77.3
teilung dieser Verletzung!
arterie angelegt wird. Es kommt zu einer verbes-
Tab. 77.1 Einteilung der Akromioklavikularluxation nach
serten Oxygenisierung des Blutes sowie zur Erwei-
Tossy bzw. Rockwood.
terung der hypoplastischen Lungengefe.
Grad Charakteristika

Zusatzthemen fr Lerngruppen X Tossy I


(Rock-
berdehnung der Ligg. acromioclaviculare
und coracoclaviculare (ca. 36 % der Verlet-
Pathophysiologie der zyanotischen und azya- wood I) zungen)
notischen Herzfehler Tossy II Ruptur des Lig. acromioclaviculare und
Eisenmenger-Reaktion (Rock- berdehnung des Lig. coracoclaviculare
Prognose kongenitaler Herzfehler wood II) Subluxation (ca. 23 % der Verletzungen)
Ductus arteriosus Botalli Tossy III Ruptur der Ligg. acromioclaviculare und
(Rock- coracoclaviculare Luxation (ca. 39 % der
wood III) Verletzungen)
Rock- Die Klavikula ist nach dorsal disloziert und im
77 Akromioklavikularluxation wood IV M. trapezius fixiert (ca. 1 % der Verletzungen)
Rock- Zustzlich zu den Verletzungen bei Typ III
wood V vollstndige Ablsung der deltatrapezoidea-
Fr welche Verletzung ist ein Klavier-
77.1 len Faszie, die Klavikula ist in allen Richtun-
tastenphnomen charakteristisch? gen instabil (ca. 1 % der Verletzungen)
Bei einer kompletten Zerreiung aller Bnder des Rock- Dislokation der Klavikula subakromial oder
Akromioklavikulargelenks (Lig. acromioclavicula- wood VI subkorakoidal (ca. 0,2 % der Verletzungen)
re, Lig. coracoclaviculare) kommt es zum sog. Kla- Rockwood I-III entspricht hierbei Tossy I-III.
viertastenphnomen ( Abb. 77.2.). Durch Druck
auf das nach kranial dislozierte laterale Klavikula-

268 Fall 77 Seite 90


Fall 78
Welche Therapieoptionen haben Sie? Bei Rockwood IV-VI ist immer eine operative Thera-
77.4
pie indiziert.
Bei operativen Eingrien knnen Komplikatio-
konservative Therapie: Tossy I, II und bei Patien-
nen, wie z. B. Drahtwanderungen, Ermdungsfrak-
ten > 35 Jahre auch Tossy III temporre Ruhig-
turen oder Narbenkeloide, in bis zu 20 % der Flle
stellung mit Gilchrist- oder Desaultverband
auftreten. Radiologisch lassen sich sowohl bei kon-
operative Therapie: Tossy III (Rockwood III) bei
servativem als auch operativem Vorgehen Verkal-
sportlich aktiven Patienten, bei beruflicher Ex-
kungen der korako-klavikulren Bnder und dege-
position und Patientenwunsch, sowie bei Mit-
nerative Vernderungen des Akromioklavikularge-
verletzung von Muskeln und Weichteilen (Rock-
lenks in bis zu 50 % der Flle nachweisen.
wood IV-VI) u. a. Begleitverletzungen (Nerven,
weitere Frakturen) Bandnaht und entweder
temporre Arthrodese mittels Spickdraht oder Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Hakenplatte fr ca. 6 Wochen oder Cerclage mit Anatomie des Schultergrtels
resorbierbarem Faden zwischen Korakoid und
Klavikula; postoperativ Gilchrist-Verband fr 1
Woche, dann Krankengymnastik, Metallentfer-
nung nach 6 Wochen
78 Zollinger-Ellison-Syndrom
(Gastrinom)
Kommentar
Definition. Unter dem Begri Akromioklaviku- Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
78.1
larluxation werden komplette oder partielle Luxa-
tionen der distalen Klavikula aus dem Akromiokla-
Zollinger-Ellison-Syndrom (Gastrinom): Klinik
vikulargelenk (AC-Gelenk) zusammengefasst.
(abdominelle Schmerzen, therapieresistente Ulce-
ra duodeni et ventriculi, Diarrh)
tiopathogenese. Durch Sturz auf die Schulter
bei abduziertem Arm kommt es zur Schdigung
Welche Untersuchungen helfen Ihnen
des Lig. acromioclaviculare und des Lig. coracocla- 78.2
bei der Diagnosesicherung?
viculare in unterschiedlichem Ausma.
Bestimmung der Magensurebasalsekreti-
Klinik. klinisch imponieren bei der Akromio- on: > 15 mmol/h (Normwert 25 mmol/h), keine
klavikularluxation Schmerzen, Schwellung oder wesentliche Erhhung auf Pentagastrin-Gabe
Fehlstellung des AC-Gelenkes. bereits maximale Stimulation
Gastrin i. S.: basal erhht (Hypergastrinmie),
Diagnostik. Anhand von Anamnese (Trauma) nach Stimulation mit Sekretin (hemmt norma-
und klinischer Untersuchung (bei Verletzung Tossy lerweise die Sekretion) weiterer Anstieg
III Klaviertastenphnomen) kann die Verdachts-
diagnose gestellt werden, die durch radiologische Welche weiteren Untersuchungen ver-
78.3
Untersuchungsmethoden besttigt werden kann anlassen Sie, bevor Sie therapeutisch
(s. Antworten zu Fragen 77.1 und 77.2). ttig werden knnen?
Lokalisationsdiagnostik des Gastrinoms:
Therapie. Siehe Antwort zu Frage 77.4.
Endosonografie, CT, MRT
Somatostatin-Rezeptor-Szintigrafie: Nachweis
Prognose. Meist ist der Heilungsverlauf unkom-
der Primrtumoren sowie von Metastasen
pliziert und das Therapieergebnis, v. a. bei Verlet-
Selektive Gastrinbestimmung aus dem Pfort-
zungen Typ I nach Tossy, sehr gut. Bei Verletzungen
aderblut
Typ II und III nach Tossy verbleibt meist eine (Sub-)-
Explorativlaparotomie
Luxation. Diese bringt jedoch meist keine funktio-
nellen Einschrnkungen im betroenen Schulterge-
lenk mit sich, kann jedoch vom Patienten aufgrund
der Konturvernderungen der Schulter als kosme-
tisch strend empfunden werden.

Fall 78 Seite 91 269


Fall 79
Kommentar Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Definition. Das Zollinger-Ellison-Syndrom wird weitere hormonproduzierende Pankreastumo-
durch einen Gastrin-produzierenden Tumor (Gas- ren
trinom) ausgelst. Er ist in 80 % der Flle im Pan- MEN-Syndrome
kreas lokalisiert, andere Lokalisationen sind Ma- Hyperparathyreodismus
gen, Duodenum und Jejunum. In etwa der Hlfte
der Flle treten multiple Gastrinome auf. In 60
70 % der Flle handelt es sich um maligne Tumo-
ren, die frh metastasieren.
79 Milzbrand
Klinik. Die klinische Symptomatik begrndet
Welche Erkrankung vermuten Sie bei
sich auf die vermehrte Gastrin- und damit Magen- 79.1
dem Patienten? Welcher Erreger ist
suresekretion. Es treten multiple Ulzera auf, die
dafr verantwortlich?
z. T. auch an untypischen Stellen wie der groen
Magenkurvatur, dem distalen Duodenum und so- Milzbrand (Syn.: Anthrax): Papel im Verlauf mit
gar dem Jejunum lokalisiert sind. Die Patienten Ulzeration und konfluierendem Pustelsaum,
klagen je nach Lokalisation ber Refluxbeschwer- Lymphadenitis, Lymphangitis
den (Sodbrennen), Magenschmerzen oder diuse Erreger: Bacillus anthracis (grampositiver, aer-
abdominelle Beschwerden. Bei atypisch gelegenen ober, stbchenfrmiger Sporenbildner)
Ulzera aber auch immer an ein Karzinom denken!
Diese Ulzera sind oft therapieresistent und rezidi- Wie knnen Sie den Erreger nachwei-
vieren hufig. Darber hinaus kann es zu Kompli-
79.2
sen?
kationen der Ulkuskrankheit wie Perforation, Blu-
Erregernachweis mikroskopisch und kulturell in
tung oder Strikturen kommen. Durch die ber-
Wundsekret, Blutkultur, Liquor oder Sputum
schieende Suresekretion kommt es zustzlich zu
einer Inaktivierung der Pankreas- und Gallefer-
Welche Therapie leiten Sie bei dem Pa-
mente und Entzndung der Dnndarmschleim- 79.3
tienten ein?
haut. Die Folge sind Durchflle, z. T. auch als Ste-
atorrh mit Hypokalimie und Dehydratation. Ruhigstellung der betroenen Extremitt
hochdosiert Penicillin 520 Mega IE/d ber 6 Ta-
Diagnostik. Siehe Antworten zu Fragen 78.2 ge i. v., dann bis zum 10. Tag oral; ggf. auch Ery-
und 78.3. thromycin, Tetrazykline
keine chirurgische Therapie, da es sonst zur Aus-
Dierenzialdiagnosen. G-Zell-Hyperplasie, breitung der Infektion kommt!
Gastrinom im Rahmen einer multiplen endokrinen
Neoplasie (MEN Typ I), Hyperparathyreodismus,
Z. n. ausgedehnter Dnndarmresektion
Kommentar
Definition. Der Milzbrand gehrt zu den Zoo-
Therapie. Die Therapie besteht bei solitren, nosen und ist eine meldepflichtige Infektions-
nichtmetastasierten Tumoren in der Resektion. Bei krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz.
multiplen Tumoren, Metastasierung oder fehlen-
der Tumorlokalisation ist eine medikamentse tiopathogenese. Bacillus anthracis, ein gram-
Sureblockade mit Protonenpumpenhemmern in- positiver, aerober, stbchenfrmiger Sporenbild-
diziert. ner, ist der Erreger des Milzbrands. Das natrliche
Erregerreservoir stellen Ziege, Rind, Schwein oder
Prognose. Metastasierte Tumoren haben eine Pferd dar. Besonders gefhrdet sind deshalb Per-
5-Jahresberlebensrate von etwa 40 %. sonen, die Kontakt zu Tieren haben (z. B. Landwir-
te, Tierrzte).
Die hufigsten Infektionswege sind oberflchli-
che Hautverletzungen sowie Inhalation oder Inges-
tion von Sporen. Entsprechend dieser Eintritts-

270 Fall 79 Seite 92


Fall 80
pforten knnen Hautmilzbrand, Lungenmilz-
brand oder Darmmilzbrand auftreten.
80 Appendizitis

Klinik. In ber 90 % der Flle manifestiert sich Welche Erkrankungen kommen bei
80.1
die Erkrankung nach einer Inkubationszeit von 2 dem 17-jhrigen Mdchen dieren-
7 Tagen mit einer kleinen blau-schwarzen Pustel zialdiagnostisch in Frage?
(Pustula maligna) an der Haut, sog. Hautmilzband. Gastroenteritis: belkeit, Erbrechen, Diarrh,
Aus dieser Pustel entwickelt sich im weiteren Ver- diuser Bauchschmerz, Fieber bis 39 C
lauf ein Ulkus mit tiefschwarzem Grund gynkologische Ursachen (z. B. Ovarialzysten,
(s. Abb. 79.2). Diagnostisch entscheidend ist, Torsionsovar, Adnexitis, Extrauteringraviditt,
dass dieses Ulkus schmerzlos ist. Begleitend Ovulation): Unterbauchschmerz, belkeit, Erbre-
kommt es zu einer Lymphangitis und Lymphadeni- chen, evtl. Schock/-HCG positiv/Entzngungs-
tis mit dem der betroenen Extremitt. parameter erhht; Sonografie
Bei den systemischen Formen des Milzbrands Appendicitis acuta: belkeit, Erbrechen; sich
(Lungen- und Darmmilzbrand) kann es zu Fieber, von periumbilikal in den rechten Unterbauch
Schttelfrost, Meningitis und sogar Sepsis kom- verlagernder Schmerz, Fieber bis 39 C
men. Harnwegsinfekt, Ureterstein, Nephrolithiasis:
Dysurie, Pollakisurie, evtl. Kolikschmerz bei Ure-
terstein, Schmerzausstrahlung in die Leisten
Pseudoappendizitis (Lymphadenitis mesente-
rialis bei Infektionen mit Yersinia pseudotuber-
culosis): belkeit, Diarrh, Fieber bis 40 C; BSG
stark erhht
Meckel-Divertikulitis: imponiert klinisch wie
Appendicitis acuta

Welche Untersuchungen schlieen Sie


80.2
an, um zu einer Diagnose zu kommen?

Abb. 79.2 Milzbrand: schwarze, tiefe Nekrose, von Temperaturmessung: axillo-rektale Tempera-
einem noch teilweise erkennbaren Pustelsaum sowie turdierenz (> 1 C spricht fr Appendicitis acu-
Rtung und Schwellung umgeben (aus Hof H, Drries R, ta)
Duale Reihe Medizinische Mikrobiologie, Thieme, 2014) Labor: Entzndungsparameter (Leukozyten, CRP,
BSG), -HCG, Urinstatus
Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 79.2. Abdomen-Sonografie: dematse Wandver-
dickung (Kokarde)/gestautes Lumen/Kotstein der
Therapie. Siehe Antwort zu Frage 79.3. Appendix vermiformis; Harnstau, Ureterstein,
Ovarialzysten usw.
Prognose. Die kutane Form bleibt meist lokal gynkologisches Konsil: Ausschluss gynkologi-
begrenzt und kann auch spontan abheilen. Bei der scher Ursachen (Extrauteringraviditt, Ovarial-
pulmonalen oder intestinalen Form kommt es zysten, Adnexitis usw.)
hufig zu einer Sepsis oder Meningitis, die auch ggf. CT
bei antibiotischer Therapie eine hohe Letalitt
(ber 80 %) hat. Welche Manahmen leiten Sie ein bis
80.3
die Untersuchungsbefunde vorliegen?
Prophylaxe. Eine Impfung ist fr Risikogruppen stationre Aufnahme
mglich. venser Zugang, Infusionstherapie, Nahrungs-
karenz, Verlaufskontrolle
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
Sporenbildner
Infektionsschutzgesetz

Fall 80 Seite 93 271


Fall 80
Beschreiben Sie Befunde, die Sie bei kommt es zu Schmerzen bei Anheben des rech-
80.4
der krperlichen Untersuchung bei ten Beines aus der Rckenlage gegen Wider-
einer Appendizitis erheben knnen! stand
Douglasschmerz: Schmerz bei rektaler Palpation
als Hinweis auf peritoneale Reizung

Kommentar
Definition. Bei der Appendizitis handelt es sich
um die Entzndung des Wurmfortsatzes, Appen-
dix vermiformis.

tiologie. Durch Obstruktion des Wurmfort-


satzlumens (durch Kotsteine, Abknickungen,
Wurmbefall) und daraus resultierender Entlee-
rungsstrung sowie durch gastrointestinale Infekte
kommt es zu einer Appendizitis.

Klinik. Die Appendizitis hat typischerweise


eine kurze Anamnese (1224 h). Die Schmerzen
knnen zuerst periumbilikal bzw. im Epigastrium
auftreten und sich im Krankheitsverlauf in den
rechten Unterbauch verlagern. belkeit und Erbre-
chen knnen hinzukommen. Nicht immer ist die
Anamnese typisch, insbesondere bei lteren Men-
schen kann es zu einem raschen Verlauf mit gerin-
ger Symptomatik und oft fehlender Abwehrspan-
nung des Bauches kommen. Bei Kindern kann das
Abb. 80.1 Druck-und Schmerzpunkte zur Diagnose
Allgemeinbefinden schon sehr frh stark beein-
einer Appendicitis acuta
trchtigt sein, auch knnen Durchflle und hohes
a McBurney-Punkt
b Blumberg-Zeichen Fieber auftreten. Bei Schwangeren oder bei Patien-
c Lanz-Punkt ten mit retrozkaler Appendix knnen die Schmer-
d Rovsing-Zeichen zen an atypischer Stelle durch Verlagerung der Ap-
e Douglas-Schmerz (aus Henne-Bruns et al., Duale Rei- pendix nach kranial auftreten.
he Chirurgie, Thieme, 2012)
Diagnostik. Die Appendizitis wird auch als
McBurney-Punkt: Druckschmerz auf halber Chamleon bezeichnet, da die Diagnose gerade
Strecke zwischen Bauchnabel und Spina iliaca im Anfangsstadium nur selten eindeutig zu stellen
anterior superior rechts, Lage des Zkums mit ist. Hinweisend kann hierbei die Verlagerung des
Abgang der Appendix Schmerzes vom Epigastrium oder von periumbili-
Lanz-Punkt: Druckschmerz am bergang zwi- kal (Beginn der Erkrankung) in den rechten Unter-
schen mittlerem und rechtem Drittel einer Ver- bauch sein. Die Diagnose der akuten Appendizitis
bindungslinie der beiden Spinae iliacae anterio- wird immer nach klinischen Gesichtspunkten (s.
res superiores Antwort zu Frage 80.4) gestellt, da zustzliche Un-
Blumberg-Zeichen: kontralateraler Loslass- tersuchungen wie Blutbild oder Temperaturmes-
schmerz bei bereits vorliegender peritonitischer sung gerade bei kleinen Kindern und lteren Men-
Reizung schen oft keine typischen Befunde aufweisen (s.
Rovsing-Zeichen: retrogrades Ausstreichen des Klinik).
Kolons fhrt zu Schmerzen im rechten Unter-
bauch Dierenzialdiagnosen. Siehe Antwort zu Frage
Psoaszeichen: Psoasschmerz rechts, bei Lage der 80.1.
Appendix auf der Faszie des rechten M. psoas

272 Fall 80 Seite 93


Fall 81
Insbesondere die Lymphadenitis mesenterialis den Verfahren in etwa gleich, wobei bei der oe-
kann vom klinischen Erscheinungsbild wie eine nen Appendektomie etwas hufiger Wundinfek-
Appendicitis acuta imponieren. Bronchiale Infekte tionen und bei der laparoskopischen Appendekto-
und Pneumonien bei Kindern knnen ebenso mie etwas hufiger intraabdominelle Abszesse be-
eine Schwellung retroperitonealer Lymphknoten obachtet werden.
und somit das Bild der Pseudoappendizitis her- Bei einer unkomplizierten Appendizitis, d. h.
vorrufen. Bei lteren Menschen sollten auch im- ohne Perforation oder Abszedierung, ist einmalig
mer eine Divertikulitis und ein Kolonkarzinom in eine properative Antibiotikaprophylaxe mit
Erwgung gezogen werden. Die Abgrenzung zu einem Cephalosporin (z. B. Spizef 1 2 g) ausrei-
Adnexitis und Meckel-Divertikulitis ist hufig chend. Bei Komplikationen wird die Antibioti-
sehr schwierig, die Diagnose wird oft erst intra- katherapie postoperativ z. B. mit Ceftriaxon (Roce-
operativ gestellt. Als weitere Dierenzialdiagnosen phin 1 2 g/d) oder Cefotaxim (Claforan 3 2 g/d)
kommen chronisch entzndliche Darmerkrankun- und Metronidazol (Clont 2 0,5 g/d) fr 57 Tage
gen (z. B. Erstmanifestation eines Morbus Crohn fortgefhrt. Der Kostaufbau beginnt schon am 1.
im terminalen Ileum), perforiertes Duodenalulkus postoperativen Tag.
sowie Cholecystitis acuta in Frage.

Therapie. Bei unklaren Befunden sollte eine sta-


Zusatzthemen fr Lerngruppen X
tionre Aufnahme mit Infusionstherapie und Nah- Anatomie der Appendix vermiformis
rungskarenz erfolgen und regelmige klinische
Epidemiologie der Appendizitis
Kontrollen durchgefhrt werden. Solange die Di-
Komplikationen der Appendizitis
agnose Appendizitis nicht gesichert ist, sollte keine Prognose der Appendizitis
Analgesie erfolgen, um den klinischen Verlauf be-
urteilen zu knnen.
Bei eindeutigen Befunden muss unverzglich
operiert werden (Appendektomie), um eine Perfo- 81 Morbus Chassaignac und
ration mit nachfolgender Ausbildung eines peri- Ellenbogengelenkluxation
typhlitischen Abszesses oder einer Peritonitis zu
verhindern. Dies kann entweder laparoskopisch
Stellen Sie eine Diagnose anhand der
oder konventionell durch einen Wechselschnitt 81.1
Anamnese!
oder pararektalen Schnitt im rechten Unterbauch
erfolgen. Beim Wechselschnitt wird zunchst die Morbus Chassaignac (Pronatio dolorosa, Subluxa-
Aponeurose des M. obliquus externus lngs (d. h. tion des Radiuskpfchens): typische Anamnese
von der Leiste nach schrg lateral oben) gespalten. (Zug am Arm des Kindes) und Klinik (schmerzhaf-
Anschlieend wird der darunterliegende M. obli- te Bewegungseinschrnkung, Beugung im Ellenbo-
quus internus in Faserrichtung auseinander- gengelenk)
gedrngt. Da der M. obliquus internus im rechten
Winkel zum M. obliquus externus verluft, wird Sind weitere Untersuchungen notwen-
81.2
also die Schnittrichtung gewechselt. Der unter dig?
dem M. obliquus internus liegende M. transversus
Bei der hier geschilderten klassischen Anamnese
abdominis wird ebenfalls stumpf auseinander-
und Klinik sind keine weiteren Rntgenunter-
gedrngt.
suchungen notwendig. Eine Reposition kann sofort
Die laparoskopische Appendektomie wird in vie-
erfolgen. Ist der Unfallmechanismus jedoch unklar
len Kliniken mittlerweile hufiger als die oene
oder ist eine Reposition nicht mglich sollte ergn-
Operation durchgefhrt. Vorteil ist wie bei allen
zend eine Rntgenaufnahme des Ellenbogenge-
minimal invasiven Verfahren der geringere
lenks in 2 Ebenen (seitlich, a. p.) erfolgen.
Wundschmerz und die schnellere Mobilisierung.
Zustzlich kann bei der Laparoskopie auch eine In-
Erlutern Sie den Verletzungsmecha-
spektion des gesamten Bauchraumes erfolgen, d. h. 81.3
nismus!
andere Ursachen der Unterbauchschmerzen wie
z. B. eine Adnexitis knnen ausgeschlossen wer- Durch Zug am Arm des Kindes mit gleichzeitiger
den. Die allgemeinen Komplikationen sind bei bei- Pronation kommt es zu einem teilweisen Heraus-

Fall 81 Seite 94 273


Fall 81
luxieren des Radiuskpfchens aus dem Lig. anulare ten Fehlstellung des Gelenks mit Weichteilschwel-
radii. Das Band wird zwischen Radius und Capitu- lung. Oft treten zustzlich eine Zerreiung der Ge-
lum humeri eingeklemmt und dies fhrt zu einer lenkkapsel, der Seitenbnder mit Abriss- oder Ab-
Pseudoparese des betroenen Armes. scherfrakturen sowie eine berdehnung des N. ul-
naris auf. Hinweisend sind Anamnese und kli-
Beschreiben Sie die Therapie! nische Untersuchung (DMS!). Beweisend ist die
81.4
Rntgenaufnahme des Ellenbogengelenks in 2
Ebenen. Hiermit knnen auch evtl. Begleitfraktu-
Reposition unter Streckung und Supination im El-
ren diagnostiziert werden. Bei Luxationen ohne
lenbogengelenk, zustzlich kann Druck auf das Ra-
Begleitverletzungen erfolgt die Reposition
diuskpfchen von lateral ausgebt werden
(s. Abb. 81.1). Zustzlich ist eine Ruhigstellung
(s. Abb. 81.1). Danach ist das Kind wieder be-
des Gelenks im Oberarmgips fr 23 Wochen mit
schwerdefrei, eine weitere Therapie oder Ruhig-
anschlieender Bewegungstherapie indiziert. Eine
stellung ist nicht notwendig.
Indikation zur Operation besteht bei Begleitverlet-
zungen. Die Prognose ist abhngig von evtl. Be-
Kommentar gleitverletzungen. Hier knnen sich eine habituelle
Luxation oder Einschrnkungen der Gelenkbeweg-
Morbus Chassaignac. Hierbei handelt es sich
lichkeit entwickeln.
um eine Subluxation des Radiuskpfchens inner-
halb des Lig. anulare radii. Diese Verletzung tritt
hufig zwischen dem 1. und 4. Lebensjahr auf.
Ruckartiges Reien am Arm des Kindes (z. B.
wenn das Kind pltzlich losrennt) oder Spiele wie
Engelchen-Flieg oder Flieger knnen einen
Morbus Chassaignac verursachen. Zum typischen
Verletzungsmechanismus s. Antwort zu Frage 81.3.
Aullig ist eine schmerzbedingte Bewegungs-
hemmung des Unterarms im Ellenbogengelenk
mit Fixation in Pronationsstellung. Sind Anamne-
se und klinisches Bild typisch, ist keine weitere
Diagnostik notwendig. Hier kann sofort ein Repo-
sitionsversuch erfolgen (s. Antwort zu Frage 81.4).
Vor und nach Therapie sollten immer Durchblu-
tung, Motorik und Sensibilitt (DMS) berprft
werden. Lsst sich aus der Anamnese kein typi-
Abb. 81.1 Reposition einer Ellenbogengelenkluxation
sches Ereignis herleiten oder liegt ein Trauma vor, (aus Bhren V, Keel M, Marzi I, Checkliste Traumatolo-
muss auch an eine Ellenbogengelenkluxation (s. u.) gie, Thieme, 2011)
oder Fraktur gedacht werden. Dies muss durch
eine Rntgenaufnahme des Ellenbogengelenks in 2
Ebenen ausgeschlossen werden. Die Prognose ist
gut. Ein Rezidiv ist bei noch nicht komplett aus- Zusatzthemen fr Lerngruppen X
gebildeten Radiuskpfchen mglich. Anatomie des Ellenbogengelenks
Radiuskpfchenfraktur
Ellenbogengelenkluxation. Hierbei handelt
sich um eine vollstndige Diskonnektion der ge-
lenkbildenden Anteile von Humerus, Olekranon
und Radiuskpfchen. Diese Verletzung nimmt mit
steigendem Lebensalter zu. Meist kommt es durch
Sturz auf die pronierte Hand bei gestrecktem oder
leicht gebeugtem Ellenbogengelenk zur Ellenbo-
gengelenkluxation. Radius und Ulna luxieren
meist nach dorso-radial, verhaken sich und fhren
so zu einer federnden Fixation und schmerzhaf-

274 Fall 81 Seite 94


Fall 82

82 Analfissur

Welche Diagnose stellen Sie?


82.1

Analfissur: anamnestisch Defkationsschmerz,


Blutung, Juckreiz sowie Schleimsekretion; inspek-
torisch schmerzhafter, lngsverlaufender Einriss
der Analhaut (Anoderm) bei 6 Uhr in SSL (typische
Lokalisation)

Nennen Sie Ursachen fr diese Erkran-


82.2
kung!
Chronisch erhhter Sphinktertonus, -spasmus
Chronische Obstipation, harter Stuhlgang
Kryptitis (Koteinpressung in die Krypten der
Analschleimhaut mit Entzndung)
Morbus Crohn
venerische Infektionen (Gonorrh, Herpes sim- Abb. 82.2 Chronische Analfissur (aus Winkler R, Otto P,
Schiedeck T, Proktologie, Thieme, 2011)
plex, Chlamydien)

Nennen Sie therapeutische Mglich-


82.3
keiten fr diesen Patienten! Beschreiben Sie kurz den Ablauf einer
82.4
proktologischen Untersuchung! Wel-
konservativ (bei akuter Analfissur, siehe
che pathologischen Vernderungen knnen Sie
Abb. 82.1 im Fragenteil):
Lokalansthetika mit Analdehner (z. B. Dolo-
mit der jeweiligen Untersuchung erfassen?
Posterine) Inspektion: Ekzeme, Marisken, Kondylome, Fis-
Nitro- oder Diltiazem-Salbe (Senkung des er- suren, Fisteln, Perianalvenenthrombosen, H-
hhten Sphinktertonus; cave: Blutdruckabfall, morrhoiden, Abszess, Pilonidalsinus; Patient
Kopfschmerzen) pressen lassen: Hmorrhoiden II oder III, Anal-
Stuhlgangregulierung mit Fll- und Quellmit- oder Rektumprolaps, Beckenbodeninsuzienz
teln, z. B. Flohsamen (Mucofalk, Metamuzil), Rektal-digitale Untersuchung: Schmerzhaftig-
ballaststoreicher Ernhrung, ausreichender keit, Sphinktertonus, Resistenzen, Rektozelen
Trinkmenge oder innerer Schleimhautprolaps, Beurteilung
operativ (bei chronischer Analfissur, siehe der Prostata, Stuhl oder Blut am Fingerling
Abb. 82.2): Rntgenuntersuchungen: Doppelkontrastein-
Prinzip: Beseitigung des Sphinkterspasmus des lauf bei V. a. Tumoren; Fistelfllung
M. sphincter ani internus, der hauptschlich Prokto-Rektoskopie: Hmorrhoiden, Polypen,
fr die fehlende Heilung verantwortlich ist Karzinome
Exzision der Fissur (histologische Unter- evtl. Endosongrafie: Beurteilung der Tiefenaus-
suchung zum Ausschluss eines Analkarzi- dehnung von Karzinomen, Inkontinenz
noms), einschlielich der typischerweise vor-
handenen hypertrophen Analpapille und der
Vorpostenfalte
Kommentar
Definition. Eine Analfissur ist ein lngs verlau-
fender Riss der Analschleimhaut, typischerweise
bei 6 Uhr, seltener bei 12 Uhr in Steinschnittlage
(SSL). Die Unterscheidung zwischen akuter und
chronischer Fissur ist uneinheitlich. Whrend bei
der einen Definition jede Fissur die ber 6 Wochen
besteht als chronisch bezeichnet wird, werden bei

Fall 82 Seite 95 275


Fall 83
einer anderen Definition sekundre Vernderun- gekommen ist, hat man diese Methoden wieder
gen, wie z. B. die Ausbildung einer Mariske (Vor- verlassen.
postenfalte), die Hypertrophie der proximal der
Analfissur gelegenen Analpapille, ein freiliegender
M. ani internus oder die Ausbildung einer Narbe
Zusatzthemen fr Lerngruppen X
verlangt.
Anatomie des Analkanals
Komplikationen der Analfissur
tiopathogenese. Siehe Antwort zu Frage 82.2.
Als Ursache kommen harter Stuhlgang, chro-
nische Sphinktertonuserhhung oder Kryptitiden
in Frage. Andere Lokalisationen sollten an ein 83 Phlebothrombose der
Analkarzinom, venerische Infektionen oder einen unteren Extremitt
Morbus Crohn denken lassen. Schmerzreflekto-
risch kommt es zu einer Erhhung des Sphinkter-
Welche Befunde erwarten Sie bei der
tonus, die zu weiteren Schleimhauteinrissen fhrt. 83.1
krperlichen Untersuchung?

Klinik. Bei der akuten Analfissur berichten die Schwellung des Beines (im Seitenvergleich)
Patienten typischerweise ber Schmerzen bei der Glanzhaut, vermehrte Venenzeichnung, livide
Defkation und perianalen Juckreiz. Aus Angst Verfrbung des Beines
vor der schmerzhaften Defkation wird der Stuhl- verschiedene schmerzhafte Druckpunkte im Ve-
gang hinausgezgert, und es kommt zur weiteren nenverlauf:
Eindickung des Stuhls. Bei der chronischen Anal- Payr-Zeichen: Druckschmerz der Fusohle

fissur kommt es zu einer Fibrosierung des Homann-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsal-

Schleimhauteinrisses, die Schmerzen treten in den flexion im Sprunggelenk


Hintergrund. Die Patienten klagen dann ber eine Lowenberg-Zeichen: Schmerzen in der Wade

anale Enge. Sowohl bei der akuten als auch bei der bei Anlegen einer Blutdruckmanschette am
chronischen Analfissur kann es zu Blutauflagerun- Oberschenkel und Aufpumpen ber 60 mmHg
gen auf Stuhl und Toilettenpapier kommen (s. Fall- Meyer-Druckpunkte: Druckschmerz entlang

beispiel). der Tibiakante

Diagnostik. Die Diagnose wird durch die typi- Nennen Sie mindestens 6 Risikofak-
83.2
sche Anamnese und den klinischen Befund ge- toren fr das Entstehen einer Phlebo-
stellt. thrombose!
Immobilisation, Operationen
Therapie. Siehe Antwort zu Frage 82.3. Nikotin, Ovulationshemmer, Schwangerschaft,
Bei akuten Fissuren kann zunchst ein konser-
Adipositas
vativer Therapieversuch erfolgen. Durch Lokalan- Polyglobulie, Exsikkose, paraneoplastisch
sthetika, Nitro- oder Diltiazem-Salbe wird ver- Gerinnungsstrungen (AT-III-, Protein-S-, Pro-
sucht, den Sphinktertonus zu senken. Zustzlich
tein-C-Mangel)
sollte auf einen weichen Stuhl geachtet werden.
Bei chronischen Verlufen ist ein konservatives
Wodurch ist die Virchow-Trias charak-
Vorgehen meist nicht erfolgreich, so dass eine 83.3
terisiert?
komplette Exzision der Fissur einschlielich Vor-
postenfalte und hypertropher Analpapille erfolgen Schden der Gefwand
sollte. Das Exzisat muss zum Ausschluss eines Verlangsamung des Blutflusses (Stase)
Analkarzinoms histopathologisch untersucht wer- Vernderung der Blutzusammensetzung (Poly-
den. Bei einem vorbestehend erhhten Sphinkter- globulie, Exsikkose)
druck wurde frher die laterale Sphinkterotomie
vorgenommen (Methode nach Parks bzw. Eisen-
hammer). Da es hierbei zu einer Schwchung des
Sphinkterapparates mit erhhter Inkontinenzrate

276 Fall 83 Seite 96


Fall 83

a b

Abb. 83.1 Phlebothrombose: a) Kompressionssonografie (das Gef ist nicht komprimierbar links ohne, rechts mit
Kompression); b) Farbduplexsonographie (keine Strmung nachweisbar) (aus Huck K, Kursbuch Doppler- und
Duplexsonographie, Thieme, 2004)

Welche Untersuchungen veranlassen konservativ:


83.4
Sie, um das Ausma der Phlebothrom- sofortige Antikoagulation mit Heparin in the-

bose zu bestimmen? rapeutischer Dosierung. Hierbei knnen so-


wohl unfraktioniertes als auch niedermoleku-
Bestimmung der D-Dimere im Serum: normwer-
lares Heparin eingesetzt werden. Niedermole-
tige D-Dimere schlieen eine Thrombose in der
kulare Heparin zeigten sich signifikant wirk-
Regel aus, jedoch sind erhhte D-Dimere auch
samer als unfraktioniertes Heparin fr die Ver-
bei anderen Erkrankungen mglich (postopera-
hinderung von Rezidiven, bei gleichzeitig re-
tiv, Malignome, Infektionen etc.)
duzierter Hufigkeit von schweren Blutungen
Kompressionssonografie, farbkodierte Duplexso-
und reduzierter Gesamtmortalitt. Zustzlich
nografie (siehe Abb. 83.1)
hat der direkte Faktor-Xa-Inhibitor Fondapari-
Phlebografie (nur noch indiziert bei unklaren
nux (Arixtra) aktuell eine Zulassung fr die
Fllen, die durch die Sonografie nicht geklrt
Initialtherapie der tiefen Beinvenenthrombose.
werden konnten)
Unfraktioniertes Heparin: initial 5 000
CT des Beckens und Abdomens oder MR-Phlebo-
10 000 IE Heparin i. v. als Bolus, anschlieend
graphie: Darstellung der Ausdehnung der
Dauerinfusion mit 20 00030 000 IE Hepa-
Thrombose im Becken und Abdomen
rin/24 h (PTT 6080 s); berlappend Beginn
der oralen Antikoagulation mit Phenprocou-
Wie gehen Sie therapeutisch vor?
83.5 mon (z. B. Marcumar) fr mindestens 3 Mo-
nate (INR 2,53,5; Quick 2030 %); nach 3
Unterschenkelthrombosen, die nicht auf die V. Monaten sollte eine Reevaluation bezglich
poplitea bergreifen: Patienten werden heute zu- einer lngerfristigen oralen Antikoagulation
nehmend mit niedermolekularem Heparin, z. B. erfolgen.
Enoxaparin (Clexane) oder Nadroparin (Fraxipa- Niedermolekulares Heparin: gewichtsadap-
rin), gewichtsadaptiert therapiert. Diese Therapie tierte Gabe 1- oder 2-mal tglich
sollte fr 3 Monate durchgefhrt werden. Ergn- Kompressionsbehandlung: besserer venser

zend wird ein Kompressionsstrumpf angepasst und lymphatischer Rckstrom sowie bessere
und die Patienten mobilisiert. Da keine Immobili- Wandadhrens des Thrombus
sation erfolgt, kann die Therapie von Anfang an Mobilisation: Unabhngig von der Lokalisation

ambulant durchgefhrt werden. der Thrombose ist eine strenge Bettruhe nicht
Folgendes Vorgehen ist bei Thrombosen der Be- erforderlich, sie kann aber bei starken Schmer-
cken-Beinvenen sowie bei Thrombosen der V. po- zen aufgrund der Schwellung indiziert sein
plitea indiziert: Thrombolyse: systemisch oder lokal mit Strep-

tokinase, Urokinase oder rt-PA ber 46 d; an-


schlieend Heparinisierung und berlappend

Fall 83 Seite 96 277


Fall 83
orale Antikoagulation (s. o.); Indikationen: jun- Tab. 83.1 WELLS-Score.
ger Patient, Thrombose nicht lter als 7 d, as-
Klinische Indizes Score
zendierende Unterschenkel-/Oberschenkelve-
aktive Krebserkrankung 1,0
nenthrombosen; Kontraindikationen: hohes
Alter, arterielle Hypertonie, gastrointestinale Lhmung oder krzliche Immobilisation 1,0
der Beine
Ulzera, unmittelbar nach vorangegangenen
Operationen; Thrombolyse bei Phlebothrom- Bettruhe (> 3 Tage); groe Chirurgie 1,0
bose der unteren Extremitt wird heute jedoch (< 12 Wochen)
zunehmend seltener durchgefhrt. Schmerz/ Verhrtung entlang der tiefen 1,0
operativ: Venen
Indikationen: Phlegmasia coerulea dolens, V. Schwellung des ganzen Beines 1,0
cava-Thrombose, segmentale Oberschenkel- Schwellung Unterschenkel > 3 cm gegen- 1,0
und Beckenvenenthrombosen, septische ber der Gegenseite
Thrombosen Eindrckbares dem am symptomati- 1,0
Methode: Thrombektomie mittels Fogarty- schen Bein
katheter und temporre Anlage einer arterio- Kollateralvenen 1,0
vensen Fistel zur Prophylaxe einer Rethrom- Frhere dokumentierte TVT 1,0
bose (s. Kommentar). Bei rezidivierenden Lun- alternative Diagnose mindestens ebenso 2,0
genembolien Einlage eines Kava-Schirms. wahrscheinlich wie TVT
Wahrscheinlichkeit fr TVT:
Kommentar hoch 2
tiologie. Ursachen fr eine Phlebothrombose nicht hoch <2
der Bein- oder Beckenvenen sind meist lngere
Immobilisationen, z. B. durch eine lngere Reise
oder postoperativ. Auch Nikotin und die gleichzei- ringen klinischen Wahrscheinlichkeit einer
tige Einnahme von Ovulationshemmern erhhen Thrombose schlieen diese mit 95 %iger Sicherheit
das Risiko einer Thrombose. Rezidivierende Phle- aus. Bei normwertigen D-Dimeren aber hoher kli-
bothrombosen sollten an eine Gerinnungsstrung nischer Wahrscheinlichkeit entsprechend dem
denken lassen und zu einer entsprechenden wei- WELLS-Score sollte trotzdem eine weiterfhrende
terfhrenden Diagnostik fhren. Aufgrund der auf- bildgebende Diagnostik erfolgen. Erhhte D- Di-
rechten Krperhaltung sind die Venen der unteren mere sind unspezifisch und knnen auch durch
Extremitt des Menschen besonders belastet, da verschiedene andere Erkrankungen ausgelst wer-
die Blutsule gegen die Schwerkraft angehoben den. Es sollte jedoch auf jeden Fall eine weiterfh-
werden muss. Aus diesem Grund tritt die Phlebo- rende Diagnostik durchgefhrt werden. Zur Diag-
thrombose praktisch nur an den Venen unterhalb nosesicherung bietet sich zunchst die Kompres-
des Herzens, bevorzugt Becken- und Beinvenen, sionssonografie oder farbkodierte Duplexsono-
auf. grafie an. Damit kann die Diagnose in ca. 90 % der
Flle gesichert werden. Bei unklaren Fllen kommt
Klinik. Typisches Symptom ist eine Umfangs- seltener noch die aszendierende Phlebografie zum
vermehrung des betroenen Beines mit livider Einsatz. Bei Ausdehnung der Thrombose bis in den
und glnzender Haut sowie Schmerzen. Beckenbereich sollte ergnzend eine CT- oder eine
MR-Phlebographie von Abdomen und Becken
Diagnostik. Allgemein wird heutzutage der sog. durchgefhrt werden.
Wells-Score zu Bestimmung der klinischen Wahr-
scheinlichkeit einer Thrombose entsprechend den Therapie. Die konservative Therapie wird unter
Leitlinien empfohlen. der Antwort zu Frage 83.5 beschrieben.
Hierbei werden Punkte fr klinische Befunde Eine Operation wird bei freiflottierenden
vergeben und anhand des Punktwertes die Wahr- Thromben, Phlegmasia coerulea dolens, segmenta-
scheinlichkeit einer Thrombose angegeben. Ergn- len Oberschenkel- und Beckenvenenthromben, so-
zend sollten die D-Dimere bestimmt werden. wie septischen Thrombosen durchgefhrt. Stan-
Normwertige D-Dimere zusammen mit einer ge- dardverfahren ist hierbei die Thrombektomie mit-

278 Fall 83 Seite 96


Fall 84
tels Fogarty-Katheter. Intraoperativ erfolgt eine Welche Tests fhren Sie bei Verdacht
84.3
Oberkrperhochlagerung (Anti-Trendelenburg-La- auf Bandverletzungen am Kniegelenk
gerung) sowie berdruckbeatmung zur Vermei- durch?
dung einer Lungenembolie. Zum Operationsbeginn
berprfung der Stabilitt der Seitenbnder:
werden nochmals 5 000 IE Heparin i. v. als Bolus
vermehrte Aufklappbarkeit des medialen oder
verabreicht. Bei der Thrombektomie werden zu-
lateralen Kniegelenkspaltes in voller Streckung
nchst beide Vv. femorales in der Leiste freigelegt.
und bei 20 Beugung (hintere Kapsel entspannt)
Dann wird ein Ballonkatheter ber die gesunde
Schubladen-Test: 90-Beugung des Kniegelen-
Seite bis in die V. cava inferior vorgeschoben, um
kes, durch Zug nach vorne (vordere Schublade,
eine Abschwemmung von thrombotischem Mate-
siehe Abb. 84.1) oder Druck nach hinten (hin-
rial zu verhindern. Nun wird auf der erkrankten
tere Schublade) gegen den Tibiakopf wird im Sei-
Seite ein Katheter an der Thrombose vorbei-
tenvergleich auf eine vermehrte Verschieblich-
geschoben und dahinter der Ballon an der Spitze
keit geachtet, berprfung der Kreuzbnder
des Katheters aufgepumpt. Der Katheter kann
Schubladen-Test bei Innen- und Auenrotation
dann mitsamt dem thrombotischen Material he-
des Unterschenkels: Nachweis kombinierter
rausgezogen werden. Zum Abschluss wird das ge-
Verletzungen von Kreuz- und Seitenbndern
samte Bein von distal nach proximal mit einer
(z. B. Unhappy-Triad-Verletzung)
elastischen Binde gewickelt, um nach distal abge-
Lachman-Test: entspricht Schubladen-Test bei
schwemmtes thrombotisches Material zu entfer-
2030-Beugung des Kniegelenkes, Prfung des
nen. Postoperativ erfolgt eine Vollheparinisierung
Kreuzbandes
(PTT 6080 s) und berlappend die Umstellung auf
Pivot-Shift-Test: Bei zerrissenem vorderen
eine orale Antikoagulation fr mindestens 3 Mo-
Kreuzband subluxiert das Tibiaplateau bei Val-
nate (INR 2,53,5; Quick 2030 %). Zustzlich wird
gus-Stress und Innenrotation des gestreckten
ein Kompressionsstrumpf angepasst.
Kniegelenks nach ventral; bei Kniebeugung

Zusatzthemen fr Lerngruppen X kommt es durch den Tractus iliotibialis zu einer


sprbaren Reposition der Tibia.
Phlegmasia coerulea dolens Eine Verletzung der Menisken sollte ebenfalls
durch verschiedene Tests berprft werden.
Hierzu gehren: Bhler-Test, Steinmann-I/II-
Test, Payr-Test, Apley-Test (s. Fall 58).
84 Kniegelenkstrauma

Welche Strukturen knnen bei dem


84.1
Patienten verletzt sein?
Aufgrund der beschriebenen Symptomatik
(Schwellung und Instabilitt des Kniegelenks,
Streckhemmung) kommen Verletzungen an der
Kapsel, den Menisken, Seitenbndern, Knorpel,
vorderem und hinteren Kreuzband sowie evtl.
kncherne Lsionen im Bereich des Kniegelenks
in Frage.

Erklren Sie den Begri Unhappy


84.2
Triad!
Abb. 84.1 Vorderer Schubladentest (aus Buckup K,
Kombination von Verletzung des vorderen Kreuz- Buckup J, Klinische Tests an Knochen, Gelenken und
bandes, des medialen Meniskus und medialen Muskeln, Thieme, 2012)
Seitenbandes (anteromediale Instabilitt OP-In-
dikation!)

Fall 84 Seite 97 279


Fall 84
Welche weiteren diagnostischen Mg- Therapie. Siehe Antwort zu Frage 84.4.
84.4
lichkeiten haben Sie neben der kli- Therapieziel ist die Wiederherstellung des Band-
nischen Untersuchung? Eine Untersuchung kann apparats und damit der Stabilitt des Kniegelenks.
gleichzeitig therapeutisch genutzt werden. Be- Unabhngig vom Lebensalter des Patienten und
schreiben Sie diese Mglichkeit! Ausma der Verletzungen kann sowohl konser-
vativ als auch operativ vorgegangen werden. Bei
Rntgen des Kniegelenks in 2 Ebenen: Aus-
beiden Vorgehensweisen knnen Restinstabilit-
schluss kncherner Lsionen
ten verbleiben, eine generelle Empfehlung fr die
MRT: Nachweis von Verletzungen an Menisken,
Akutbehandlung gibt es nicht.
Gelenkknorpel, Knochen
Indikationen fr eine konservative Therapie
Arthroskopie: Diagnosesicherung und Versor-
sind isolierte Seitenbandverletzungen (v. a. In-
gung evtl. verletzter Strukturen wie
nenbandverletzungen), isolierte Rupturen des vor-
Meniskuslsion: Resektion oder Refixation
deren oder hinteren Kreuzbandes sowie das Vor-
verletzter Anteile
liegen von Kontraindikationen fr eine Operation
Seitenbnder: zunehmend konservative Be-
(z. B. hheres Lebensalter, Gonarthrose). Die kon-
handlung durch initiale Teilbelastung und an-
servative Therapie zielt auf Schmerzreduktion,
schlieende Orthesenbehandlung fr 6 Wo-
Rckgang der Schwellung und des Reizzustandes
chen; operative Rekonstruktion bei Verletzung
sowie Herstellung des normalen Bewegungsaus-
anderer wichtiger Bandstrukturen, z. B. bei
maes ab. ber einen Zeitraum von 6 Wochen
Unhappy-Triad-Verletzung
wird mit einer bewegungseinschrnkenden Knie-
Kreuzbnder: abhngig von Alter und Leis-
gelenksorthese (Extension/Flexion 0/20/90), Un-
tungsanspruch des Patienten konservative
terarm-Gehsttzen sowie Physiotherapie behan-
Therapie mit Muskelaufbautraining oder ope-
delt.
rativ mit Bandersatz durch autologes Patellar-
Die operative Therapie besteht in einer Sehnen-
sehnendrittel oder Semitendinosus-Sehne
ersatzplastik. Die primre Sehnennaht ist wegen
mglich
schlechter Ergebnisse verlassen worden. Bei einem
knchernen Ausriss ohne Verletzungen der eigent-
Kommentar lichen Bandstruktur erfolgt eine Refixation mittels
Kirschner-Drhten oder kanlierten Schrauben.
tiologie. Durch direkte (z. B. Schlag) oder indi-
Indikationen fr die Sehnenersatzplastik sind
rekte Gewalt (z. B. Sturz) auf das Kniegelenk sind
komplexe Kreuzbandverletzungen, Verlust von
Verletzungen des Bandapparates, der Menisken so-
vorderem oder hinterem Kreuzband mit Instabili-
wie kncherner oder knorpeliger Strukturen am
tt, Sekundrschden der Menisken, junge Patien-
Kniegelenk mglich.
ten, Sportler. Als Bandersatz werden autologe Pa-
tellarsehne oder mehrstrngige Sehnentransplan-
Klinik. Typisch fr Bandverletzungen am Knie-
tate der Mm. semiten