HISTORIA CLINICA

I. Datos Generales

Nombre completo : IH
Edad : 30 aos Sexo : Hombre
Lugar y fecha de nacimiento: la paz, 6 de Abril 1985
Estado civil : Casado Raza : Mestizo Escolaridad: primaria completa
Ocupacin : Labrado Religin: Catlico
Residencia actual: La paz
Sangre y Rh: desconocido
Informante: Paciente, pariente (tio) Confiabilidad: Alta
# de Expediente : XXXXXX Sala: interna hombres B. sexta planta
Fecha de ingreso: 07/09/2015 Cama 30
Fecha y hora de elaboracin de la historia: 09/09/2015
Historiadores : JADR

II. Motivo de Consulta: cansancio al respirar

III. Sntoma Principal: Disnea, tos y fiebre
IV. Historia de la Enfermedad Actual (HEA) :

Paciente asiste a la consulta refiriendo disnea con 4 das de evolucin la cual inicialmente era de
grado III y progreso hasta el grado II, el paciente dice tener ortopnea por lo cual la posicin decbito
dorsal agrava su sntoma, adems de la actividad fsica y el polvo. Esta se ve atenuada cuando l se
sienta. La dificultad respiratoria tiene una frecuencia de tres a cuatro veces por da con una duracin
aproximada de 5 minutos por episodio, el paciente afirma tener tos, dolor, fiebre y expectoraciones.
Niega tener edema, ictericia y prdida de peso. El horario que predomina es en la noche.
Al mismo tiempo que la disnea apareci una tos hmeda y leve con 4 das de evolucin, en la cual
haba expectoracin con un poco de flema la cual era de color verde con pequeos puntitos rojos
segn lo refiere el paciente. La tos se ve agravada con el polvo, el humo, la actividad fsica y la
posicin decbito dorsal y se vea atenuada cuando el paciente se sentaba y tomaba un medicamento
el cual no recuerda el nombre de 2 a 3 veces por da. La frecuencia es de 8 a 9 veces por da con una
duracin aproximada de 5 minutos sin predominio de horario.
Igual que la disnea y la tos la fiebre apareci hace 4 das, la cual segn lo que refiere el paciente es
presumiblemente baja y provocaba escalofros, se vea atenuada con te de valeriana y paos
hmedos y esta no tena agravantes. La frecuencia era constante por lo cual no hay duracin ni
horario.
Igual que los sntomas anteriores apareci dolor en el costado izquierdo hace 4 das, este no tena
irradiacin y era de carcter punzante. Este comenz con una intensidad de 4/10 y evoluciono hasta
una de 7/10 en la escala anloga visual del dolor. Se atenuaba mediante masajes y cuando el paciente
se sentaba y se vea agravado por la posicin decbito supino. La frecuencia es de 2 a 3 veces por da
con una duracin aproximada de 5 minutos sin predominio de horario.
El paciente no fue tratado por mdicos anteriormente y se ve con una actitud positiva frente a su
enfermedad.
 V.Funciones Orgnicas Generales

FOG RELACION ANTES DE LA ENFERMEDAD DURANTE LA ENFERMEDAD

Miccin Disminuida 1.5 2 L/da 0.5L /da

Defecacin Disminuida 2-3 veces/da 1-2 veces/da
Apetito Disminuida 5 veces/da 2 veces/ da
Sed Disminuida 6 veces/da 2veces/ da
Sueo Disminuida 9 horas/da 2-5 horas/ da

V. Interrogatorio por rganos Aparatos y Sistemas

SNC Tic apareci hace 4 das, y

Mareos Vrtigo tena una corta duracin.
Tic Temblor
depresin aparicin hace 2
Paresia Parestesia
Depresin Convulsiones das, leve y se vio agravada por
el ingreso al hospital
Otros :

CABEZA Especifique: Cefalea aparicin

Trauma Cefalea dos meses, intensidad media, le
Alopecia Ectoparsitos provocaba ganas de vomitar

Masas Otros

OJOS Especifique: Siempre que le

Trauma Dolor daba dolor de cabeza
Epifora Secrecin
Fotofobia Prurito
Edema Fosfenos
Uso de Lentes Ojo Rojo
Otros
OIDOS Especifique: siempre aparecia
Trauma Otorrea Junto al dolor de cabeza
Otalgia Otorragia
Hipoacusia Acufenos
Vrtigo Tinnitus
Otitis Otros

NARIZ Especifique: apareci hace dos

Trauma Epistaxis dias, la cual era leve
Rinorrea Prurito
Congestin Nasal Anosmia
Otros

BOCA Y GARGANTA Especifique: Prtesis hace 1

Queilitis Queilosis ao la cual no le ha dado pro-
Glositis Lengua llagada blemas
Uso de prtesis Gingivitis Disfona aparece junto con
Halitosis Gingivorragia la disnea.
Disfagia Odinofagia Faringitis dos das de evolu-
Disfona Faringitis cion, de carcter leve
Otros

CUELLO Especifique: tres dias de

Masas Trauma aparicin con intesidad
Dolor Adenopatas
leve
Tortcolis Fistula
Ingurgitacin Otros

RESPIRATORIO Especifique: Descrito en la

Tos Disfonia HEA
Disnea Expectoracion
Vomito Hemoptisis
Otros
CARDIOVASCULAR Especifique: Disnea, dolo, or-
Disnea Ortopnea topnea Descrito en la HEA
Dolor Palpitaciones Palpitaciones acompaado
Cianosis Edema con las disnea.
DPN Lipotimia HTA hace un ao, toma
HTA Hipotencion Propanolol para controlarlo.
Fiebre reumtica Otros

MAMAS Especifique:
Traumas Mastitis
Secreciones Masas -
Ginecomastia Mastectomia
Pletora Otros

DIGESTIVO Especifique: Hace 3 dias.

Anorexia Nauseas

Vomito Diarrea

Estreimiento Dolor abdominal

Disfagia Distensin abd.

Ascitis Eructos excesivos

Melena Meteorismo

Tenesmo Hematemesis

Pirosis Otros
OSTEOMUSCULA Especifique: Dolor leve, sin
irradiacin de carcter pul-
Astralgias Rigidez
Mialgias Lumbalgia Satil.
Fracturas Artritis
Calambres Paresias
Parestesias Alteraciones del
tono muscular
Otros

GENITO-URINARIO Especifique: Disuria apari-

Disuria Poliuria cion de 3 dias. Provocada por
Polaquiuria Anuria una sonda.
Oliguria Nicturia Incontinencia: aparicin hace
Piuria Hematuria 3 dias, provocada por una
Infecciones Incontinencia sonda
ITS Secreciones
Clculos renales Otros

PIEL Y FANERAS Especifique

Ictericia Equimosis
Petequias Prurito
Cambios de pigmentacin Ulceras
Dermatitis Cicatrices
Alopecia Otros
Palidez

VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la Niez Especifique: duracin de 15

Varicela Sarampin das, desarrollo normal.
Rubeola Poliomielitis
Tosferina Parotiditis
Escarlatina Difteria
Otras
Enfermedades del Adulto Especifique descrito en la
Tuberculosis Paludismo HEA
Neumona Dengue
Hepatitis Fiebre tifoidea
Diabetes Hipertensin
Cardiopata Obesidad
Asma bronquial Bronquitis crnica
Artritis reumatoidea Otros

VII. ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS ,TRAUMATICOS Y

QUIRURGICOS

Hospitalarios
No tiene

Traumticos
No tiene

Quirrgicos
No tiene

VIII. ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS

Esquema de Vacunacin Alergias

Completo Incompleto Penicilina Otros
BCG Lana polvo
DPT Polen Humo
SRP Picaduras
 Sabin Medicamentos

IX. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Nacimiento Ambiente Fsico

Atendido por : Medico Partera Casa: propia

Enfermera Otros
Piso: Cemento Mosaico
Espontaneo Cesrea Frceps
Tierra
Techo: Lamina Teja
A termino Pre trmino Pos trmino
Asbesto Otros
Pared : Madera Ladrillo

Adobe Otros
Desarrollo Fsico Y Mental : Completa Incompleta Cocina : Lea Gas
Primaria Elctrica
Secundaria
Universidad Fuera de casa Dentro de casa
Ajustes Disposicin de Excretas

Ajuste Temperamental: Tranquilo Sanitario Letrina

Aire Libre
Habitaciones
1 4
Ajuste social: Platicador y cooperador
# de habitaciones #de personas

Ajuste Sexual y Marital: sexualmente activo, casado # de animales Dentro

Ajuste Laboral: Labrador Fuera

Disposicin de basura

Tren de aseo La queman

Aire libre La incineran

Otros
Suministros de Agua
Potable No potable Pozo
Rio Otros
 Hbitos SI NO Tiempo / Cantidad Hbitos Dietticos / Consumo Semanal
tabaquismo Cereales: 7
Alcoholismo Leche: 1
Drogas Carnes 0
Frutas 1
Verduras: 1
Carbohidratos 7
Huevo 3-5
Descripcin de Hbitos Alimenticios

Desayuno: Frijoles, tortillas y huevo

Almuerzo: Frijoles, tortillas y huevo
Cena: Frijoles, tortillas y huevo

X. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS

GINECOLOGICOS Menstruacin:
Duracin:
Edad de menarqua: Frecuencia:
Cantidad:
Edad de menopausia
Fecha de la ultima menstruacin

OBSTETRICOS G P C A E.E HV HM
MOLA

Embarazos

Muertes: Edad, perinatal, infancia, abortos (1 er. trimestre o en 2do. trimestre

Complicaciones durante el embarazo.

Inicio de vida sexual Parejas Sexuales Infecciones de Transmisin Sexual
Si No Tipo
Edad Numero
Recibi tratamiento Si No
Ultimo Parto
Edad: Si la respuesta es s Cul?
Fecha
Primer Parto Ultimo Aborto Peso de Recin Lactancia
Edad : Edad: Nacidos
Fecha Fecha Si No
Mayor Peso: Duracin:
1ero hijo:
Menor Peso: 2do hijo: 3
Uso de Mtodos Anticonceptivos Uso de Terapia Hormonal

Tipo : Naturales Barrera Si No Duracin :

Hormonales Quirrgicos

Duracin: Ultima Citologa

Efectos: Fecha : / / Resultado

XI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades de Transmisin Horizontal Enfermedades de Transmisin Vertical

Tuberculosis Hepatitis Obesidad Diabetes

Fiebre Tifoidea Paludismo Hipertensin arterial Cardiopata
Dengue SIDA Artritis reumatoidea Ulcera Pptica
Neumona Otros Cncer Asma bronquial
Hipercolesterolemia Otros

Enfermedad , Causa , Edad de muerte de padres y hermanos

HTA papa: vivo (controlado)
Mama: viva (controlada)
 XII. EXAMEN FISICO

Apariencia General Descripcin

Orientacin , edad aparente ,edad

real, enfermedad aguda o crnica,
posicin , biotipo ,estado nutricional,
ropa, higiene y cooperacin

Signos T 37.5c Pulso FC FR PA Peso Talla IMC

p/m l/m r/m mm/Hg lb m kg/m2
Vitales
 EXAMEN FISICO POR REGIONES Y ORGANOS
CABEZA Y CARA
Inspeccin: simetra, masas, edema, estado de la
piel, vello facial, cabello, prdida de cabello.

Palpacin: protuberancia, masas, hundimientos

,sensibilidad, adenopatas

OJOS

Inspeccin: simetra, cejas ,pestaas ,parpados

,esclertica , conjuntiva ,cornea ,
Iris ,pupilas ,reflejos, pupilares ,movimientos extra
oculares , fondo de ojo

OIDOS
Inspeccin : pabellones ,auriculares ,conducto
auditivo externo, odo interno, membrana
timpnica y huesecillos

NARIZ
Inspeccin : simetra ,tamao ,forma, desviaciones,
sensibilidad, tabique nasal, mucosa nasal ,cornetes
nasales ,inflamacin, secreciones, senos para-
nasales

BOCA
Inspeccin: Labios y encas (color, estado de la piel
fisuras,ulceras,grietas ,hidratacin)
Dientes (numero, uso de prtesis, caries, sarro,
dolor forma)
Mucosa y Lengua ( color , textura ,humedad,
desviacin).
GARGANTA

Inspeccin: Paladar, vula (Ubicacin, color),

amgdalas (color, tamao, exudados, ulceraciones).

CUELLO

Inspeccin : Simetra ,masas, Cartlago tiroides,

musculo esternocleidomastoideo cicatrices ,pulsos
visibles
Palpacin : Ganglios linftico ,glndula tiroides

TORAX Y PULMONES
Inspeccin : Simetra , patrn respiratorio
movimientos respiratorios ,lesiones ,cicatrices
,empleo de msculos accesorios
,tiraje intercostal

Palpacin: frmito tctil

Percusin : resonancia pulmonar
Auscultacin : murmullo vesicular u otros ruidos
patolgicos (estertores ,roncus ,sibilancias
,pectoriloquia afona )
CORAZON

Inspeccin : choque de punta visible , reflejo

hepatoyugular
Palpacin : choque de punta (localizacin ,dimetro
) ,frmito vibratorio
Percusin :matidez cardiaca
Auscultacin :ritmo y frecuencia ,intensidad del R1 y
R2 ,sstole ,distole , soplos (grado, calidad
,intensidad ,lo9calizacion ,irradiacin ) ,R3 y R4.

ABDOMEN:

Inspeccin: Simetra, cicatriz umbilical, hernias,

textura de la piel ,lesiones cicatrices evidentes,
color ,distribucin del vello ,estras ,circulacin
colateral .
Auscultacin : ruidos peristlticos (frecuencia ,
tono) ,soplos
Percusin : matidez heptica (tamao ) timpanismo
en cuadrantes
Palpacin : superficial(hipersensibilidad masas
visibles ) ,profunda (hgado ,bazo , riones masas,
sensibilidad)
GENITALES

Femeninos

Distribucin del vello pbico ,estado de la piel

,tumoraciones de la vulva ,color ,turgencia
,ulceraciones o lesiones evidentes ,labios mayores y
menores cltoris ,orificio uretral (secreciones )
verificar cistocele ,rectocele o histerocele orifico
anal (fisuras ,fistulas y hemorroides externas e
internas )
Crvix :observar color, posicin ,forma, simetra,
consistencia, irregularidades ,sensibilidad,
movilidad, anexos, fondo de saco abultados o
dolorosos
Vagina :observar la mucosa vaginal color
,consistencia ,elasticidad, vascularidad superficial
,inflamacin ,secreciones , ulceras , masas ,
cicatrices .

EXTREMIDADES

Inspeccin: simetra, edema, venas y arterias,

articulaciones, huesos, sensibilidad, movilidad,
reflejos, dolor muscular o articular, deformaciones
o fracturas.
PIEL Y FANERAS
Inspeccin: cambios de coloracin y pigmentacin,
dermatitis, erupciones cutneas, petequias, prurito,
equimosis, lesiones evidentes, tumoraciones.

NEUROLOGICO

Escala de Glaswog, examen mental, pares craneales

fuerza muscular, sensibilidad superficial y profunda,
praxia.