INFECCIONES VULVO-VAGINALES

FLUJO FISIOLGICO
Leucorrea: flujo genital blanquecino, patolgico o fisiolgico (funcin: mantener hmeda la vagina). Aumenta
con:
Periovulacin: > receptores a nivel del endocervix (epitelio cilndrico glandular) producto de los
estrgenos, determinando > produccin de moco cervical.
Embarazo: > vascularizacin > transudacin
Excitacin sexual: > produccin glandular y transudacin.
Recin nacido (normal hasta los 2 meses): cada de las hormonas maternas desinhibe eje HHO. Previo a eso
el flujo era estimulado por estrgenos maternos.
Puerperio: loquios blancos o serosos provenientes del endometrio.
Premenrquico: > produccin de estrgenos, estimulando mamas, vagina (> flujo) y endometrio, culminando
en descamacin anovulatoria

FISIOLOGA VAGINAL

1. CAPAS EPITELIALES
Malla de colgeno sobre la que hay un epitelio plano pluriestratificado no cornificado, SIN glndulas ni
musculatura propia (msculos del piso plvico). La maduracin del epitelio est comandado por los estrgenos,
induciendo proliferacin y aumento del nmero de capas a expensas de la capa basal. Dependiendo de la fase
habrn:
Prepber y postmenopausia: entre 5 y 15 capas (mucosa se ve ms rosada por transparencia)
Fase ltea: 30 capas
Fase folicular: mximo 45 capas. Gran actividad proliferativa, crecimiento continuo por efecto de
estrgenos

A. CAPA BASAL:
- Desde ella se regenera el epitelio.
- Relacin Ncleo/citoplasma (RNC) favorable al Ncleo
- Perpendicular a la lmina basal.
B. PARA-BASAL: en ausencia de hormonas como en menopausia
- Clulas parecidas a basales, pero con anillo citoplasmtico perifrico pequeo.
- RNC favorable al ncleo
C. INTERMEDIA Progesterona
- Domina en fase secretora
- Clulas grandes poligonales
- Gran cantidad de citoplasma basfilo, rico en glicgeno
- Ncleo pequeo Vesicular
D. SUPERFICIAL Estrogeno
- Clulas escamosas poligonales
- Gran citoplasma acidfilo
- Ncleo pigntico o puntiforme
- Descamacin permanente (Shedding celular)

2. LACTOBACILOS
Fundamentales en ecosistema vaginal
El > de estrgeno facilita el depsito de glucgeno en las clulas epiteliales, que se epitelizan y descaman
liberando el glicgeno, el cual es desdoblado en acido lctico y agua por los lactobacilos, generando el
pH cido (3,8 4,4)
 El pH cido est ausente en: prepberes, postmenopausia (sin TRH) y procesos inflamatorios-infecciosos
Adems producen perxido de hidrgeno: efecto antibacteriano

3. FLUJO VAGINAL NORMAL

Normal: 1 -4 ml/24 horas de color blanquecino o transparente, grueso e inodoro. Cuando es excesivo
hablamos de leucorres (8-12% de las mujeres presentan leucorrea fisiolgica).
pH: 4,0- 4,5
Compuesto por:
- Agua
- cido lctico
- Detritus celulares (clulas epiteliales)
- Transudado desde los vasos de la vagina y vulva electrolitos
- Microorganismos saprfitos electrolitos: cidos grasos orgnicos, protenas, HdC.
Adems segn la etapa del ciclo puede haber:
o Transudacin (ms importante): por capilares de pared vaginal. Aumenta en acto sexual y embarazo.
o Descamacin celular permanente: por accin de estrgenos, muy marcado al inicio del ciclo
o Glndulas vestibulares: de Bartholino y de Skene son estimuladas en la excitacin y acto sexual
(lubricacin) Secrecin cervical: periodo peri-ovulatorio.
o Fluido endometrial y tubario: aporte mnimo, excepto en puerperio (fenmeno inflamatorio post
desprendimiento placentario)

4. FLORA VAGINAL NORMAL

Principalmente aerobios. Determinada por pH vaginal y la disponibilidad de glucosa para metabolismo
bacteriano.
SGB: 6-22% en flora normal. En embarazadas aumenta el riesgo de sepsis neonatal, por esto se hace
prevencin por pesquisa entre las 34 y 37 semanas mediante cultivo en medio selectivo.
La mayora de las infecciones en ginecologa es por flora endgena
La disminucin de lactobacilos (infeccin, cncer, inmunosupresin, ropa sinttica, etc), altera el
ecosistema por > agentes anaerobios.
Recomendar utilizacin de jabn neutro.
MO: celulas superficiales con pocos leucocitos, >1 por clula + lactobacilos (gram +)

ANAEROBIOS: AEROBIOS:
a. Bacilos G(+): a. Bacilos G(+):
- Lactobacilos 10-43% - Lactobacilos 45-88%
- Propionibact. 2-5% - Gardnerella vag. 14-72%
- Clostridium 4-17% b. Cocceas G(+):
- Bifidobacterium 8-10% - Stafil.epiderm. 34-92%
b. Cocceas G(+): - Stafil.Aureus 1-32%
- Peptococcus 76% - Strept. B 6-22%
- Peptostreptococcus 32% - Strept. D 32-36%
c. Bacilos G(-) c. Bacilos G(-)
- Bacteroides Melan. 18% - E. Coli 20-28%
- Bacteroides Bivius 34% - Proteus-Kleb-Ent. 2-10%
- Bacteroides Fragilis 0-13% d. Molicutes:
- Micoplasma-Ureap. 0-58%
e. Levaduras 15-30%

LEUCORREA
Sntomas ginecolgicos ms frecuentes asociados a leucorrea:
Descarga vaginal 64% (2/3)
Cambio en el flujo 53%
Mal olor 48%
Prurito 32%

DIFERENCIAR LEUCORREA FISIOLGICA O PATOLGICA.

Esta ltima debe resolverse ojal en esa misma consulta, siguiendo un esquema:
1. Anamnesis
Mal olor
Prurito
Cuanta y duracin
Sanguinolenta o blanco puro
Sexualidad reciente
Tratamiento farmacolgico (antibiticos, corticoides, etc)
2. Ex. Fsico
Gangliopata inguinal presente/ausente, con/sin dolor
- Herpes tiene adenopata dolorosa, sfilis adenopata indolora
Inspeccin de genitales externos
- Lesiones de grataje
- Eritema
- Chancro, condiloma u otro elemento sospechoso
Especuloscopa
- Flujo y sus caractersticas, el cual slo nos dice que es patolgico (no hay patognomnicos)
- Cuello inflamado-no inflamado
Prurito
- Oxiuro
- Ptiris pubis
- Hongos
- Frmacos, etc
3. Microscopia confirma
Base del diagnstico de la vaginitis aguda
Estudio al microscopio (mo) con
Solucin fisiolgica 0.9%:
- Leucocitos y glbulos rojos
- Clulas epiteliales basales y para-basales (en paciente postmenopausica, prepuber, inflamacin
severa de pared vaginal)
- Lactobacillos: ausentes pensar en pH alcalino
- Tricomonas
- Clue Cells (se ven en vaginosis bacteriana)
Con KOH
- Eliminacin de detritus, destruccin de clulas
- Evidencia de hifas
- Test de amina: al agregar medio alcalino al fluido vaginal, se liberan aminas (putresinas y
cadaverinas) de muy mal olor cuando estn presentes

PRECISAR CAUSA DE LEUCORREA

1. pH Vaginal: cido cndida. Cualquier otra infeccin tendr pH > 5 (alcalino)
2. Mo: examinar lquido y ver si emana o no mal olor al aplicarle KOH:
KOH negativo, pH acido, y consulta por prurito sospechar micosis
KOH positivo, pH bsico, cuello no comprometido sospechar vaginosis o tricomona
KOH positivo, pH bsico, cuello comprometido sospechar ITS (chlamydia, gonorrea)

ETIOLOGAS LEUCORREA PATOLGICA (VULVOVAGINITIS)

Vaginosis bacteriana (45-50%)
Candidiasis: candida albicans (25%)
Cervicitis (20-30%): cuello rojo que sangra espontneamente, con flujo adherido o saliendo del endocervix.
Tricomonas (8-10%)
Mucorrea (1- 5%)
 Otras: dermatitis por qumicos e irritantes

A. VAGINOSIS BACTERIANA
1. Clnica
Causa ms frecuente de flujo vaginal patolgico
Leucorrea
Ausencia de sntomas y signos inflamatorios
Descarga de mal olor: Se siente al examinar, aumenta post relaciones sexuales o al terminar la regla.

2. Fisiopatologa
Alteracin del ecosistema vaginal: disminyen lactobacilos < perxido de hidrogeno y cido lctico
> anaerobios facultativos y vagina se alcaliniza
Anaerobios facultativos: producen aminas que se liberan en el medio alcalino, generando el mal olor. G.
Vaginallis, Mycoplasma hominis, Bacteroides species, Peptostreptococcus Species, Fusobacterium
species, Prevotella species, Atopobium vaginae, Mobilium.
El semen es alcalino (pH 8 8,5) empeora el mal olor.

3. Factores de riesgo
Ms de una pareja sexual
Cambio de pareja sexual hace menos de 30 das.
Tener pareja sexual femenina.
Duchas vaginales (al menos una vez por semana) Ropa sinttica.
Intervenciones ginecolgicas.
Bajo nivel socioeconmico.
AS con regla
Niveles hormonales (postmenopausia)

4. Diagnstico CRITERIOS DE AMSEL

Leucorrea homognea blanco- amarillento de mal olor. Sin vaginitis.
Presencia de Clue cells al mo: adhesin de anaerobios facultativos a clulas poligonales superficiales o
intermedias, dando un aspecto granular y bordes aserrados (no ntidos).
Test de amina positivo ( KOH )
pH >4.5
Los 3 ltimos son los ms importantes, 3 de 4 hacen el diagnstico.

5. Tratamiento: Metronidazol o Clindamicina + medidas generales

Metronidazol: 75 -84%
- En dosis nica 2 grs oral.
- Tratamiento alargado: 500 mg/12 horas por 7 das. (mayor porcentaje de candidiasis secundaria): para
prevenir se sugiere dar fluconazol al tercer da de tratamiento
Clindamicina
- Oral 300 mg cada 12 horas por 7 das
- vulos: 100 mg. noche por medio, por 3 noches.

Complicaciones: EIP, Infecciones postquirrgicas, RPM, PP, corioamnionitis y endometritis post aborto o
post parto.
B. CANDIDIASIS
Inflamacin vaginal secundaria a infeccin mictica.
1. Etiologa
C. Albicans (ms frecuente). Levadura unicelular con pared celular, yemacin.
Patogenicidad: aspartilproteinasa la que le da la capacidad de adhesin y micotoxina
Reservorio: 5-40% poblacin asintomtica, boca- intestino vagina.
 C. Glabrata
C. Tropicalis

2. Epidemiologa
75% de las mujeres tendrn en algn momento de su vida una candidiasis (reservorio: intestino)
5% presentar mas de 4 episodios en un ao.

3. Factores de riesgo
Embarazo: alteracin de inmunovigilancia.
DM: exceso de glucosa.
ATB de amplio espectro (ampicilina, cefalosporinas)
Corticoides y drogas inmunosupresoras inmunodeficiencia disminucin cualitativa de la inmunidad
celular
Anemia perniciosa
Antispticos tpicos, espermicidad, preservativos
Ropa interior sinttica.

4. Clnica
Prurito
Descarga vaginal blanquecina, grumosa, adherente (frecuente) y sin mal olor.
Ardor e Irritacin
Dispareunia de penetracin
Disuria vulvar: distinguir de disuria real (uretral). Dolor al contacto de orina con la piel.
Examen ginecolgico: vagina eritematosa y seca, vulvitis, perineal.

5. Diagnstico Clnica + Pseudohifas + pH cido + Sin mal olor

Pseudohifas al mo al agregar KOH (al fresco).
pH: < 4,5
Cultivo micolgico positivo en agar sangre en mujer sintomtica: til cuando no se ven hifas en mo.

6. Tratamiento
COMPLICADA: 4 o ms episodios anuales.
- Fluconazol 150 mg semanales por 6 meses 90%
NO COMPLICADA
- VO: Fluconazol 150 mg VO. Repetir al 3 da
Itraconazol 200 mg cada 12 horas por 1 da.
- vulos: Nistatina 100 mg por 10 das /Clotrimazol 100 mg por 5 das o 500 mg por 1 vez.
- Se recomienda tratar a la pareja
- Sintomtico usar antimicotico local en crema:
asociado a corticoides, solo cuando es en vulva o
perin.
Clotrimazol
Nistatina
Miconazol

C. TRICOMONAS TRICOMONA VAGINALIS

1. Caractersticas
10% de leucorreas
Protozoo flagelado (parsito), microaerfilo
ITS: nica forma de transmisin, ya que el nico reservorio es la uretra del hombre y la
vagina de la mujer, gl. Bartholino, recto. No invade la pared vaginal, solo se adhiere.
 Patogenicidad: produccin de leucotrienos que estimulan la produccin de IL-8 en neutrfilos y la
respuesta inflamatoria.
No sobrevive en pH normal de la vagina, ni en ambientes secos.
Periodo incubacin: 5 a 28 das

2. Factores de riesgo
Duchas vaginales
Mltiples parejas sexuales
Nivel educacional bajo
Abuso de sustancias
Vaginosis bacteriana
Contacto con alguien con tricomonas
3. Sospecha
Crvix aframbuesado que sangra fcilmente (ms importante)
Anamnesis
- Gran simuladora: puede dar vulvitis, cervicitis y/o vaginitis: aisladas o todas juntas
- Leucorrea, flujo hemopurulento, mal olor, dispareunia superficial y/o profunda, uretritis, prurito
vulvar, discomfort abdominal.
Examen fsico segn sector comprometido:
- Signos inflamatorios vulvares
- Flujo blanco y/o amarillento espumoso, grisaceo, de mal olor.
- Eritema, edema vulvar, pruriginoso a veces.
- Petequias y microhemorragias cervicales 10-15%

4. Diagnstico: asociado a vaginosis bacteriana

Observacin directa al mo de tricomonas mviles (movimiento pendular) o en PAP
Aumento de PMN y visualizacin de clulas de capas ms basales de la vagina (por inflamacin)
pH > 4,5. Cinta reactiva, se toma la muestra desde la pared vaginal.
Cultivo: Gold standard

5. Tratamiento curacion de un 95%

Esquema corto con Metronidazol 2 grs. VO dosis nica): menor riesgo de micosis post-tto (RAM)
Esquema largo de Metronidazol 500 mg c/ 12 hrs por 7 das (VO)
Tinidazol 2 gramos por 1 vez (vo)
o Resolucin ms rpida pero ms abandono
o No beber alcohol
o Mayor riesgo de micosis post tratamiento
Notificar por ser ITS
EMBARAZO: contraindicado en el 1 T
Tratar pareja
Recurrencia: 2 gramos de metronidazol o tinidazol al dia por 5 dias

D. CERVICITIS
El cuello uterino esta compuesto por dos tiposs de clulas epiteliales:
- Endocervix: glandular, Gonococo y clamydia.
- Exocervix: escamoso. Tricomonas, candidas y VHS.
1. Etiologa:
Gonococo
Clamidia
Tricomona
Herpes simple
2. Clnica
Secrecin endocervical purulenta, amarilla verdosa.
Cuello rojo, inflamado y sensible a movilizacin, que sangra fcilmente
Dispareunia profunda
Sinusorragia, desde el ectropion que se vuelve mas friable.

3. Estudio
Gram: aumento del numero de neutrofilos.
Gonococo:
- Examen directo de flujo
- Cultivo en medio selectivo Thayer Martin.
- Tomar muestra directamente del endocrvix.
- Realizar Gram para ver si hay diplococos gram (-).
Tricomona: Examen mo de flujo al fresco
Herpes
- PAP: clulas gigantes multinucleadas Patognomnicas (pero S y E no 100%)
- Cultivo en medios vivos
- Inmunofluorescencia
Clamidia
- Diagnstico de descarte
- PCR (con muestra del cuello)

4. Tratamiento
Gonococo: cefalosporina de 3ra generacin.
- Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica.
- Cefotaxima 400 mg VO dosis nica
Clamidia:
- Azitromicina 1 g VO dosis nica
- Doxiciclina 100 mg VO por 2-7 das
Herpes:
- Aciclovir por lo menos 7 das VO + cremas 4 -5 veces al da

(*) Si no podemos diferenciar la etiologa, tratar con ciprofloxacino para eliminar gonococos y clamidias (ms
peligrosos). PERO RESISTENCIA A FLUROQUINOLONAS ES HABITUAL EN EL GONOCOCO.