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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA

(1a revisin)
JUNTA DE ANDALUCA SOCIEDAD ANDALUZA DE

Consejera de Salud TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
Servicio Andaluz de Salud
Sevilla, Diciembre de 1995

AUTORES
Dr. CASTRO DEL OLMO, R. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA)
Dr. GALA VE LASCO, M. (H.U. Reina Sofa. CRDOBA)
Dr. GODOY ABAD, T. N. (H.U. Virgen de las Nieves. GRANADA)
Dr. PINERO CALVEZ, A. (H.U. Virgen del Roci. SEVILLA)
Dr. QUEIPO DE LLANO JIMNEZ, E. (H.U. Virgen de la Victoria. MALAGA)
Dr. RODRGUEZ DE LA RA FERNADEZ, J. (H.U. Puerta del Mar. CDIZ)
Dr. RUIZ DEL PORTAL BERMUDO, M. (H.U. Virgen del Roci. SEVILLA)
Dr. SAENZ LPEZ DE RUEDA, F. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA)
COORDINACIN TCNICA
Mara Arnzazu Irastorza Aldasoro
Manuel Mendoza Llera
Fernando Llanos Ruiz
Javier Garca Rotlln
SERVICIO DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES
SUBDIRECCIN DE ASISTENCIA ESPECIALIZADA
DIRECCIN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA
Secretara.-
Ma del Carmen Alejandre Llanos
Maquetacin y cubierta:
Jess Zamora Acosta
PUBLICA:
Servicio Andaluz de Salud
Avda. de la Constitucin, 18
41071 SEVILLA
Tlf.:421 1602
Depsito legal: SE-970-96
COXARTROSIS ........7
GONARTROSIS.......17
HALLUX VALGUS .................................29

SNDROME DEL TNEL CARPIANO. .................33
ARTROSCOPIA TERAPUTICA DE LA RODILLA ........37
FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO ..........49
ESCOLIOSIS ......................................55
FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ....................63
FRACTURAS DE MUECA ..........................69
TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES ...........73
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COXARTROSIS
DEFINICIN
Degeneracin y desgaste del cartlago articular de la cadera, bien por causas mec-
nicas, metabolicas o combinadas (mecnico-metablicas).
CARACTERSTICAS ANATOMO CLNICAS

La coxartrosis no es rara entre 20 a 30 aos. Normal entre 50 a 70 aos.
La coxartrosis primitiva idioptica es excepcional.
La mayora de las coxartrosis son un proceso consecutivo a una afeccin o deforma-
cin articular anterior (Deformidad preartrsica).
Deformidades preartrsicas ms frecuentes:
ANOMALAS CONGENITAS
- Displasia congnita de la cadera
- Coxasubluxans
- Coxa valga
- Coxa vara
- Coxa en anteversin o retroversin
ANOMALAS DEL DESARROLLO
- Secuelas de enfermedad de Perthes
- Secuelas de epifisiolisis femoral superior
Estas deformidades pueden ser toleradas por la articulacin mientras el paciente es
joven y no existan cargas excesivas. Con la edad, sin embargo, pueden conducir a la
aparicin de la artrosis.
Aunque en menor nmero de casos, puede aparecer una artrosis tras traumatismos
importantes de la cadera.
ARTROSIS POST-TRAUMATICAS
- Luxacin traumtica de la cadera
- Fracturas del acetbulo
- Fracturas del cuello del fmur
- Fracturas parcelares de la cabeza femoral
- Necrosis post-traumtica de la cabeza femoral
BIOMECNICA
En el apoyo monopodal durante la marcha, la fuerza de reaccin a la que se ve so-
metida la cadera es aproximadamente el triple del peso del cuerpo.
Las deformidades articulares, antes mencionadas, pueden alterar la longitud de los
brazos de palanca y, por lo tanto, aumentar considerablemente las fuerzas resul-
tantes que actan sobre la cadera.
La obesidad puede llevar estas fuerzas al lmite de la resistencia del cartlago arti-
cular y del hueso subcondral.
Pueden reducirse los esfuerzos sobre la articulacin de la cadera:
1. Reduciendo la carga global
2. Aumentando la superficie sobre la que acta dicha carga
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CRITERIOS DIAGNSTICOS
ANAMNESIS
- Antecedentes familiares
- Antecedentes personales
Afecciones de la cadera en la edad juvenil
Profesin y capacidad de trabajo
Enfermedades actuales
EXPLORACIN
- Marcha (claudicacin)
Duchene o Duchene-Trendelenburg
Dolorosa con menor tiempo de apoyo
Acortamiento
Anquilosis
- Movilidad. Potencia muscular
Capacidad de conduccin o para entrar en un automvil
Posibilidad de cuidado de los pies o de calzarse
-Subida de escaleras
Normal
Con apoyo en la barandilla
De escaln a escaln
Incapaz
- Movilidad de la cadera
(Flexin-Extensin/Abduccin-Adduccin/Rot.Externa-Rot. Interna)
- Dismetria (ElAS-Maleolo Interno)
EXPLORACIN RADIOLGICA
- Rx. simples AP y Axial de ambas caderas
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- Falso perfil (Visualiza la parte anterior del techo acetabular)

- Reposicin en abduccin
- Reposicin en adduccin
LESIONES RADIOGRFICAS
1. Pinzamiento de la interlnea
2. Produccin de osteofitos
3. Alteraciones de la estructura sea
4. Deformacin cabeza femoral y acetbulo
5. Desplazamientos de la cabeza en relacin al acetbulo
1. Pinzamiento de la interlnea puede ser:
- Polar superior (supero externo o global)
- Anterosuperior que es el ms precoz y slo visible en el falso perfil
- Interno ms raro
2. Produccin de Osteofitos
En el Acetbulo aparecen en la ceja, en el trasfondo produciendo un doble
fondo y en los bordes posteroexterno e inferior.
En la Cabeza femoral aparecen en la unin crvico ceflica (corona de osteo-
fitos) y en la zona perifoveal.
En el cuello femoral se localizan, sobre todo, en la parte inferior intracapsu-
lardel cuello.
3. Alteracin de la estructura sea
Aparece mayor o menor osteoesclerosis en la zona de carga donde si la pre-
sin es excesiva, se producen geodas de mayor o menor volumen.
4. Modificacin de la forma de la cabeza femoral y del acetbulo
La cabeza puede aparecer aplastada vertical o axialmente Acetbulo con
oblicuidad excesiva y ovalado
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5. Desplazamientos de la cabeza femoral

- Subluxacin supero externa
- Protrusin acetabular
COXOMETRIA A RX
ngulos
Plano frontal CE de Wiberg > de 25
AC=/<de10
CCD< de 140
Plano sagital VCA (Cubrimiento anterior) > de 25
AV (Anteversin cuello femoral) < de 15
En el falso perfil la hipoplasia anterior del techo acetabular puede ser el nica
anormalidad.
Las pruebas de reposicin en abduccin y adduccin son fundamentales para eva-
luar la posibilidad de un tratamiento conservador de la coxartrosis. En el falso per-
fil la reposicin o no en rotacin interna es tambin muy importante.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
- Reposo (marcha con bastones)
- Reduccin de peso
-AINES
-Aspirina 1 a 3 grs. da
- Rehabilitacin
- Fisioterapia para combatir:
Rigidez progresiva
Amiotrofia
Actitud viciosa incipiente
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
En las coxartrosis poco evolucionadas consecutivas a deformidades preartr-
sicas, fundamentalmente a subluxacin o displasia congnita, se debe reali-
zar una ciruga inmediata para evitar la evolucin en el deterioro del cartla-
go articular.
An en ausencia de afectacin radiolgica del cartlago articular (pinza-
miento), si aparece dolor, la operacin est indicada.
OSTEOTOMAS
INDICACIN
- Individuo joven < 50 aos.
- Movilidad global del 80%, con 90 de flexin de cadera.
- Radiogrficamente se consiga la reposicin en abduccin, aduccin o rota-
cin.
TIPOS DE OSTEOTOMA
A. Femorales
- Varizacin-Valguizacin
- Rotacionales
- Otras
B. Pelvianas (indicaciones raras)
- Diversas tcnicas
C. Acetabuloplastias
ARTRODESIS
Indicada en pacientes jvenes con afectacin unilateral, con columna lum-
bar y rodilla homolateral sanas. Aceptacin del enfermo.
ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA
INDICACIONES
Deben limitarse las indicaciones al enfermo con dolor severo en cadera que
le incapacita para la marcha y en que han fracasado todos los tratamientos
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conservadores y no estn indicados los anteriores procedimientos quirrgi-

cos.
No debera indicarse en enfermos jvenes menores de 35 aos excepto cuan-
do, por afeccin de la rodilla homolateral o de la columna lumbar, no est
indicada la artrodesis, o en otras afecciones bilaterales de la cadera como la
necrosis, la AR o EA etc.
TIPO DE PRTESIS (criterios de eleccin)
- Edad biolgica
- Patologa causal
- Masa sea
NO CEMENTADAS
En general, en pacientes jvenes y hasta la edad de 65 aos, se aconsejan
prtesis no cementadas, teniendo en cuenta que los materiales que propor-
cionan mejores resultados potenciales son:
- Vastago femoral de aleacin de Titanio o Cr-Co
- Cabeza de Cermica o Cr-Co
- Cotilo de Polietileno de ultra alta densidad
- Otros cotilos
Existen diferentes tipos de prtesis con Vastago recto o anatmico, con recu-
brimiento poroso y/o de Hidroxiapatita; Cotilos expansivos, ajustados (press-
fit) o atornillados (mejor que roscados) que proporcionan buenos resultados
dependiendo su indicacin de la apreciacin del cirujano.
CEMENTADAS
En enfermos por encima de +/- 70 aos o hueso de mala calidad as como en
la AR. se aconseja la cementacin de la prtesis.
La tcnica de cementacin es muy importante, debindose hacer la mezcla
en vaco y la insercin presurizada.
Entre 65 y 70 aos considerar los criterios de eleccin.
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REVISIONES
Se tendr en cuenta cada caso, aconsejndose prtesis no cementadas, sien-
do necesario disponer de adecuado stock de hueso de banco y diseos espe-
ciales.
GIRDLESTONE
Como ciruga de salvamento.
ELECCIN DE LA PRTESIS
< 65 aos
Vastago sin cementar Ti o Cr-Co con buena masa sea revestimiento poroso
o de HA
Cabeza de cermica o metlica, aconsejndose la de 28 mm
Cotilo no cementado
< 65 aos
Vastago cementado Cr- Co
Mala masa sea. Cabeza de cermica o metlica, aconsejndose la de 28 mm
Cotilo no cementado o cementado
65-70 aos
Segn masa sea, Edad biolgica y Enfermedad causal
>70aos
Vastago cementado Cr-Co o Acero
Cabeza metlica de 28 32 mm
Cotilo cementado
CONTRAINDICACIONES/CRITERIOS DE EXCLUSIN
- Mal estado general ASA III-IV
Inmunodeprimidos
Patologa cardiorrespratoria severa
- Drogadictos
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- Obesos mrbidos
- Patologa circulatoria perifrica severa
- Enfermos que no marchan
- Enfermedad neurolgica progresiva
- Infeccin activa
- Rpida destruccin de hueso
- Articulacin neuroptica
ESTUDIOS PREOPERATORIOS
- Evaluacin mdica (preanestesia)
- Evaluacin dental
- Preparacin cuidadosa del paciente
TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS
Aconsejable autotransfusin
- Profilaxis antibitica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duracin, no
ms de 48 horas.
- Cefazolina u otra cefalosporina.
- Vancomicina (en pacientes alrgicos a Betalactmicos).
ANESTESIA
Locorregional (Epidural o Espinal) anestesia general, segn criterio del Ser-
vicio de Anestesia.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Profilaxis TVP. Segn protocolo del servicio.
TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES AL ALTA
Alta hospitalaria entre los 7 y 15 das.
Recomendaciones de ejercicios activos y consejos posturales.
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Se les indica, tambin, que en cualquier manipulacin dental o urinaria debe

hacerse profilaxis antibitica especfica.
En la primera revisin si la movilidad articular y potencia muscular es buena
no se indica rehabilitacin. En caso contrario, se prescribe un corto perodo
de rehabilitacin para potenciar la musculatura, especialmente la abducto-
ra.
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GONARTROSIS
ESTUDIO DE GONARTROSIS
EDAD
PESO
ANTECEDENTES (traumatismos, enfermedades osteo-articulares, intervenciones
previas...).
HISTORIA CLNICA (comienzo de los sntomas, dolor, bloqueos, inestabilidad).
EXAMEN CLIN ICO
- Alineacin del miembro, (paciente de pie y en decbito; alineacin frontal
y torsional).
- Estabilidad.
- Meniscos.
- Derrame articular.
- Patela. (Puntos dolorosos y alineacin).
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ESTUDIO RADIOLGICO
Se practicara\ teleradiggrafa anteroposterior en extensin de rodilla y en carga, de
preferencia monopodal, pero sin desplazar la pelvis hacia el lado en estudio, de-
biendo mantener para ello la extremidad contralateral en el suelo pero sin carga.
Mediante esta proyeccin obtenemos una informacin fiel del grado de afectacin
de la interlnea articular, sobre todo en las zonas de carga. En esta proyeccin se
har la medicin del eje anatmico y mecnico de la pierna.
Cuando el estudio se realice sobre un paciente posible candidato a prtesis uni-
compartimental, se emplear la denominada proyeccin de Rosemberg, teleradio-
grafa A-P en carga monopodal, practicada con la rodilla en flexin de 45. Me-
diante ella se detectan prdidas precoces del cartlago, apareciendo pinzamientos
no detectables en la proyeccin tradicional.
Las proyecciones A-P en carga y lateral en 30-45 grados de flexin de rodilla, nos
sirven para estudiar la morfologa de la superficie articular y de las metfisis femo-
ral y tibial y para objetivar la altura y morfologa de la patela, proporcionando as
mismo informacin acerca de la presencia y localizacin de cuerpos libres articula-
res.
Por ultimo, la proyeccin axial de rotula en 30 de flexin, en rotacin neutra y en
rotacin externa de rodilla, permite despistar las desalineaciones del aparato ex-
tensor, (bscula y/o subluxacin rotuliana), que a menudo coexisten con el proble-
ma degenerativo, cuando no son su causa inicial.
La radiologa sigue siendo en nuestros das la prueba complementaria necesaria y
suficiente para el estudio de la gonartrosis.
TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS EN GENERAL.

A) TRATAMIENTO CONSERVADOR
- Adelgazar, disminuir esfuerzos y carga, uso de bastn.
- Fisioterapia. Potenciacin de cuadrceps. Calor.
- Inyeccin de corticoides. (Con limitacin, debido al riesgo de infeccin
operatoria posterior).
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B) TRATAMIENTO QUIRRGICO
Son indicaciones del mismo:
- El dolor incapacitante y refractario al tratamiento conservador.
- Los episodios repetidos agudos de bloqueo, dolor, derrame o hemartros.
- La inestabilidad y deformidad, as como la progresiva limitacin de la movi-
lidad.
I. GONARTROSIS FEMORO-PATELAR
ARTROSIS FEMORO-PATELAR SIN DESALINEACIN DEL APARATO EXTENSOR
Bajo anestesia de preferencia locorregional, y con isquemia con manguito neum-
tico, el primer tiempo quirrgico ser siempre la seccin del retinculo externo, pa-
sando a continuacin a practicar el resto de los gestos quirrgicos, segn la grave-
dad del caso.
GESTOS SOBRE EL CARTLAGO. AFEITADO
Indicado en casos leves. Se practicar siempre que el resultado obtenido tras
su empleo, no deje una superficie de peor calidad que la que exista previa-
mente. Este axioma, hace a menudo intil su prctica.
QUEILECTOMIA CON O SIN PATELOPLASTIA
Tambin en casos leves, cuando existen osteofitos perifricos y/o cuerpos li-
bres articulares, su ablacin proporciona a menudo, un aumento en la movi-
lidad articular de la rodilla, al ser eliminados obstculos mecnicos anterio-
res.
ESPONGIALIZACION O ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR
Indicados en casos ms graves. Se utiliza la tcnica descrita por Maquet, bus-
cando una anteriorizacin con injerto seo, no mayor a 1.5 cm. practicando
la sntesis sea con 1 o 2 tornillos de cortical a compresin.
Contraindicada cuando la condropata rotuliana predomina en el polo supe-
rior de la rtula, al provocarse mediante la tcnica de Maquet una sobrecar-
ga prematura de esta zona, en los primeros grados de flexin de la rodilla.
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PATELECTOMIA
Indicada si existen antecedentes traumticos y el resto de los compartimen-
tos no estn afectados.
POSTOPERATORIO
Si se practican slo gestos sobre el cartlago, tras retirar el drenaje aspirativo,
a las 48 h. postoperatorias, se iniciarn ejercicios isomtricos de cuadrceps y
flexo-extensiones pasivas, prefiriendo para stas la frula motorizada y la
analgesia epidural con catter.
A los 5-7 das de POP. se inicia la fisioterapia asistida en gimnasio, as como la
deambulacin con carga parcial con bastones, pudiendo ser alta hospitalaria
desde este momento, para continuar fisioterapia ambulatoria. Retiramos
puntos de sutura a los 15 das, permitiendo entonces la carga progresiva.
Si slo se acta sobre la TTA, se inmoviliza la extremidad en frula cruro-
pdica en semiflexin de rodilla. A las 48 h. se retira el drenaje aspirativo,
iniciando contracciones isomtricas y elevaciones de la extremidad, pudien-
do ser alta a las 72 h., con deambulacin sin carga.
A los 15 das tras retirar puntos de sutura, se inicia rehabilitacin ambulato-
ria de la flexo-extensin, permitiendo la carga parcial y la total a partir de las
6 semanas.
Cuando se combinan ambas tcnicas, la necesidad de una movilizacin pre-
coz de la superficie de cartlago eliminado, en evitacin de una rigidez
postquirrgica, obliga al empleo de un material de sntesis sea sobre la
TTA, lo suficientemente sol ido como para permitir las tracciones a lasque se-
r sometido con la flexo-extensin de rodilla.
Empleamos en este caso placas de osteosntesis de 1/3 1/2 caa, sobre la
TTA, comenzando la movilizacin a las 48 h., preferentemente con frula
motorizada y bajo analgesia epidural con catter, continuando el POP, de
forma similar a cuando slo se acta sobre el cartlago, salvo la carga total
que se retrasa hasta las 6 semanas.
ARTROSIS FEMORO-PATELAR CON APARATO EXTENSOR DESALINEADO

En ella se objetivan, junto a los fenmenos degenerativos, la existencia de bscula
y subluxacin rotuliana y un ngulo cuadricipital aumentado.
Se practicar ciruga bajo anestesia locorregional e isquemia del miembro. La sec-

cin del retinculo externo es obligada.
TRANSPOSICIN INTERNA MAS ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD
ANTERIOR DE LA TIBIA
1. Seccin del retinculo externo.
2. Plicatura del retinculo interno.
3. Transposicin interna y avance de la TTA.
Contraindicada cuando existe morfotipo en varo, an en ausencia de com-
promiso fmoro-tibial interno, ya que la transposicin interna de la Tubero-
sidad, proporciona un aumento en las fuerzas varizantes, pudiendo desen-
cadenar artrosis fmoro-tibial interna.
Puede asociarse con gestos sobre el cartlago, pero en este caso son ms ra-
ramente necesarios ya que se corrige la causa que los provoc.
POSTOPERATORIO
Inmovilizacin en frula cruropdica. A las 48 h., retirada del drenaje aspira-
tivo, comienzo de ejercicios isomtricos de cuadrceps y elevaciones de la ex-
tremidad. Posibilidad de alta a las 72 h., deambulando sin carga.
Retirada de inmovilizacin y puntos de sutura a los 15 das, comenzando re-
habilitacin ambulatoria. Se permite carga parcial entonces y total a las 6 se-
manas de la ciruga.
II. GONARTROSIS FEMORO-TIBIAL

GENU VARO
Un genu varo se considera capaz de provocar artrosis, a partir de un eje fmoro-
tibial mecnico de 0, lo que corresponde a un eje anatmico fmoro-tibial de 3 -
5 para el hombre y de 5 - 8 para la mujer.
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OSTEOTOMA DE VALGUIZACI0N TIBIAL

INDICACIONES
- Pacientes menores de-.65 aos, .con afectacin unicompartimental femoro-
tibial interna.
- Leve o moderada afectacin fmoro-patelar.
- Suficiente calidad de la trama sea.
- Varo clinico no mayor de 10.
- Ligamentos laterales competentes.
- Movilidad conservada, al menos en un arco de movimiento entre 90 (-10).
POSTOPERATORIO
Inmovilizacin en frula cruro-pdica, retirando drenaje aspirativo a las 48
horas POP, iniciando entonces ejercicios isomtricos de cuadrceps, pudien-
do ser alta hospitalaria antes de los 7 das POP.
ACTUACIN SIMULTANEA SOBRE LA ARTROSIS FMORO-PATELAR
En la mayora de los casos, el propio trazo de la osteotoma determina un
efecto de anteriorizacin discreta de la Tuberosidad anterior de la tibia, este
efecto puede buscarse y exagerarse mediante un giro hacia dentro del frag-
mento diafisario. Este gesto, junto con una seccin extrasinovial del retin-
culo externo, mejora la biomecnica de la fmoro-patelar.
La necesidad absoluta, en este caso, de iniciar una pronta movilizacin, nos
fuerza a emplear un mtodo de fijacin de la osteotoma ms slido.
POSTOPERATORIO
1.- Inmovilizacin POP inmediata en frula postural tipo Butcholtz, en fle-
xin de rodilla de unos 60, siendo aconsejable dejar pauta de analgesia
epidural por catter.
2.- Movilizacin precoz en frula motorizada.
3.- Rehabilitacin asistida en gimnasio, de la movilidad y la marcha sin car-
ga.
4.- Alta hospitalaria a partir de la primera semana de POP.
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GENU VALGO
Un genu valgo se considera capaz de generar artrosis, a partir de un eje mecanico
fmoro-tibial de 6 de valgo, lo que corresponde a un eje anatmico femoro-tibial
de 9-12 para el hombre y 12-15 para la mujer.
Salvo el caso secundario a artrosis postfractura de la meseta externa de la tibia, el
qenu valgo en general, suele asociarse a hipodesarrollo del cndilo femoral exter-
no, loque condiciona una oblicuidad en la interlnea fmoro-tibial que habr que
- Movilizaciones asistidas en gimnasio, a partir de I os 5-7 das POP.

- Alta hospitalaria a 15 das de POP.
CONTRAINDICACIONES
Contractura en adduccin de la cadera ipsilateral, edad superior a 60 aos,
osteoporosis, inestabilidad ligamentosa de rodilla, panartrosis y rango de
movimiento articular por debajo de 90/(-10).
ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL
Constituye la tcnica quirrgica ms discutida y excepcional, en el tratamiento de
la gonartrosis fmoro-tibial de un solo compartimento.
INDICACIONES
Las formas etiolgicas de gonartrosis unicompartimental, clsicamente ad-
mitidas como candidatas a sustitucin protsica unicompartimental son las
secuelas postraumticas de meseta o cndilo femoral de ese compartimento
y la osteonecrosis aislada del cndilo femoral interno.
Son criterios clnicos de indicacin:
- Edad comprendida entre 40 y 60 aos.
- Ausencia de sobrecarga ponderal.
- No prctica de trabajos de esfuerzo.
- Secuelas postraumticas en un solo compartimento fmoro-tibial.
- Osteonecrosis del cndilo femoral interno.
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III. GONARTROSIS TRICOMPARTIMENTAL

Constituye la patologa de rodilla en la que, como nica solucin quirrgica, slo
queda la sustitucin articular.
INDICACIONES
- Edad superior a los 60 aos. (Cuando la indicacin de la prtesis se hace por
artritis reumatoidea, se permiten candidatos ms jvenes, atendiendo ms
al grado de destruccin articular).
- Actividad fsica moderada a escasa.
- No sobrepeso (difcil).
- Dolor y/o inestabilidad incapacitante.
- Desalineacin.
- Afectacin clnica y radiogrfica de 2 3 compartimentos.
Se practicar siempre bajo profilaxis antibitica con una sola dosis adminis-
trada en la induccin anestsica y antitrombtica, mediante los frmacos al
uso en cada centro.
PRTESIS DE ELECCIN
Segn nuestros criterios, la prtesis de rodilla ha de tener:
- Una configuracin anatmica.
- Posibilidad de conservacin del ligamento cruzado posterior al menos en
su mayor porcin de insercin en la cara posterior de la tibia.
- Refuerzos metlicos para los componentes con polietileno.
- Vastago centromedular para la bandeja metlica tibial.
- Versatilidad en cuanto a tamaos y a espesor del polietileno. (No usar espe-
sor menor de 9 mm.).
- Posibilidad de disponer de modelos semiconstreidos en casos de grave
inestabilidad ligamentosa.
- Sistema de diseos de Revisin protsica compatibles con la Prtesis prima-
ria. (MODULARIDAD).
Como ESQUEMA GENERAL planteamos:

< 65 aos. Buena calidad sea. No enfermo reumtico.
NO CEMENTADA
Fmur: Cr-Co o T con superficie metlica o HA. Tetones lisos.
Tibia: Cr-Co o Ti con superficie metlica o HA. UHWPE tibial.
Rtula: Base metlica con tetones o toda de polietileno, cementada o posi-
bilidad de no sustitucin patelar.
< 65 aos. Buena calidad sea. No enfermo reumtico. Gran obesidad.
HBRIDA
Tibia: Cr-Co cementada.
> 65 aos. Mala calidad sea. Enfermos reumticos.
CEMENTADA
Fmur: Cr-Co para cementar. Tetones lisos. Vastago corto central.
Tibia: Cr-Co para cementar. Cruceta incorporada. Tetn central posible.
Rtula: Slo UHWPE cementada o con base metlica.
TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS
Aconsejable autotransfusin
- Profilaxis antibitica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duracin, no
ms de 48 horas.
- Cefazolina u otra cefalosporina.
- Vancomicina (en pacientes alrgicos a Betalactmicos).
ANESTESIA
Locorregional (Epidural o Espinal) anestesia general, segn criterio del Ser-
vicio de Anestesia.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Profilaxis TVP. Segn protocolo del servicio.
La extremidad intervenida se inmoviliza con vendaje compresivo, en exten-
sin. A las 48h. POP, se retira el drenaje aspirativo y a las 72h-, tras revisin
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de la herida quirrgica, se coloca aposito y media elstica, iniciando la movi-

lizacin pasiva en frula motorizada.
A la semana de POP, se incluye en tratamiento fisioterpico en gimnasio,
con movilizaciones activas asistidas.
La marcha con bastones y carga parcial se inicia sobre los 15 das, retirndose
el material de sutura.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN
La interrelacin entre el mdico rehabilitador y el cirujano ortopdico, se
hace fundamental en el seguimiento de estos pacientes, para resolver sobre
la marcha eventuales complicaciones postoperatorias.
CONTRAINDICACIONES
Son contraindicaciones absolutas:
- Mal estado general ASA III-IV.
Inmunodeprimidos.
Patologa cardiorrespiratoria severa.
- Drogadictos.
- Obesos mrbidos.
- Patologa circulatoria perifrica severa.
- Enfermos que no marchan.
- Enfermedad neurolgica progresiva.
- Infeccin activa.
- Rpida destruccin de hueso.
- Articulacin neuroptica.
- La infeccin articular activa.
- La debilidad grosera del cuadrceps y el genu recurvatum de las parlisis
musculares.
- La presencia de graves alteraciones trficas cutneas periarticulares.
- Las neuroartropatas.
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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TFtATAMIENTO
Contraindicaciones relativas son:

- La grave inestabilidad ligamentosa.
-La edad superior a los 75 aos.
-
HALLUXVALGUS
El hallux valgus, no es una alteracin nica (desviacin lateral del primer dedo del
pie), sino una deformidad compleja del primer radio, que est frecuentemente
acompaada por deformidad y sntomas de los otros dedos;. A menudo el ngulo
entre el primero y segundo metatarsiano, es ms de 8-10 que se considera como
normal. El ngulo de valgo de la 1 articulacin metatarso-falangca es ms de
15-20 que se cnsideran los valores limites superiores. Si el ngulo de valgo, exce-
de los 30-35, se produce una pronacin del primer dedo. El M. adductor hallucis,
tira del l dedo hacia valgo, estirando el ligamento capsular medial, permitiendo
a la cabeza metatarsal, desviarse medialmente de los sesamoideos, lo cual est
compensado por la accin del M. abductor hallucis. Por otra parte, los msculos fle-
xor hallucis longus, flexor hallucis brevis, adductor hallucis y extensor hallucis lon-
gus, aumentan el momento del valgo en la articulacin metatarso falngica, acen-
tuando la deformidad del 1er radio.
Ningn procedimiento quirrgico debe ser recomendado, hasta que el pie sea
completamente examinado.
Muchos pacientes, pueden ser tratados NO QUIRRGICAMENTE, con modificacio-
nes de los zapatos, ejercicios, y plantillas.
El tratamiento quirrgico, NO ESTA INDICADO SOLAMENTE POR RAZONES ESTTI-
CAS, excepto en adolescentes con signos de sobrecarga, y con empeoramiento sig-
nificativo con el tiempo.
-29-
HISTORIA CLNICA
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. (Diabetes, tipo del calzado utilizado,
juanetes en otros miembros de la familia, etc.).
DOLOR. ( En el juanete, en el resto de los dedos, en ante-pie. Destacar METATAR-
SALGIA)
EXAMEN CLNICO. (Callos, verrugas, dedos en martillo, neuromas interdigitales,
examen del medio y retropie).
ESTADO DE LA PIEL.
ESTADO CIRCULATORIO.
ESTUDIO RADIOLGICO; R.X. standard de pie en carga, A-P y lateral, radiografa
axialdelossesamoideos/R.X.deWaIter-Muller. '
MEDICIONES RADIOLGICAS. (ngulo medido entre el eje de la 1 a falange y el eje
del lermetatarsiano, normalmente menor de 15)
ngulo intermetatarsiano 1-20, normalmente menor de 8-9. Oblicuidad de la ar-
ticulacin cuneo-metatarsiana.
DEBE SER TENIDO EN CUENTA:
1. Desviacin en valgo.
2. Desviacin en varo del 1rmetatarsiano.
3. Pronacin del hallux, 1 metatarsiano o ambos.
4. Hallux valgus interfalngico.
5. Artrosis y limitacin de movimientos de la primera articulacin
metatarso-falngica.
6. Longitud del primer radio en relacin con el resto (frmula metatarsal).
7. Excesiva movilidad u oblicuidad d la articulacin 1er metatarsiano- 1a cu-
a.
8. Prominencia medial, o dorsal ( bunion).
-30-
ANESTESIA
Puede hacerse con anestesia regional, troncular, bloqueo antepie o tobillo, o gene-
ral.
ES CONVENIENTE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE, incluirla en programa de CIRUGA
AMBULATORIA.
TCNICAS QUIRRGICAS
Con ms de 130 intervenciones descritas de tratamiento de hallux valgus, es prcti-
co atenerse slo a unas pocas. El cirujano, debe estar habituado a usar unas pocas
tcnicas en las que est familiarizado, incluyendo tcnicas seas, partes blandas, o
procedimientos combinados.
1. PARTES BLANDAS
INDICACIONES
Pacientes <55 aos, con sntomas clnicos, ngulo metatarso-falngico de
20-351:', ngulo intermetatarsiano de menos de 15, sin cambios degenerati-
vos articulares e historia de fallo de procedimientos conservadores.
TCNICAS RECOMENDADAS
Mc Bride o Du Vries.
2. OSTEOTOMAS
2.1 OSTEOTOMA DE 1a FALANGE
Osteotoma de acortamiento para lograr pi griego o cuadrado en paciente
joven y sin artrosis de la metatarsofalngica (MF).
Osteotoma de realineacin del cuello de F1 en valgo interfalngico.
2.2 OSTEOTOMA DISTAL DE 1er METATARSIANO
INDICACIONES
Pacientes ms jvenes de 50 aos, sin cambios degenerativos articulares n-
gulo del hallux menor de 40 y ngulo intermetatarsiano 1 - 2 menor de 20.
Osteotoma de Chevron.
Osteotomia de Mitchel.
Osteotomia de endavijamiento Epifiso-Diafisario de Regneau.
2.3 OSTEOTOMA PROXIMAL DE 1er METATARSIANO
Puede acompaarse de tcnicas de partes blandas distales (Mc Bride, Du
Vries).
INDICACIONES
Pacientes jvenes, sin cambios degenerativos articulares, con hallux valgus
mayor de 35 y ngulo 1-2 intermetatarsiano mayor de 10.
3. PROCEDIMIENTOS COMBINADOS. (Tejidos blandos y seos).
INDICACIONES
Pacientes mayores de 55 aos, con hallux valgus mayor de 30-40, y artrosis
de la articulacin metatarso falngica.
Keller-Brandes. Artroplastia-cerclaje fibroso de Llievre.
En caso de metatarsalgia por insuficiencia del primer radio o desalineacin
metatarsal, valorar otras tcnicas asociadas como la alineacin metatarsal o
de Llievre, la operacin de Helal, etc.
COMPLICACIONES
Infeccin, dehiscencia de sutura, falta de correccin, hipercorreccin, trom-
boflebitis. otras.
ESTUDIOS POSTOPERATORIOS
Describir situacin clnica, habilidad para la marcha, dolor.
ESTUDIOS RADIOLGICOS POSTOPERATORIOS
R.X.A-P y lateral en carga. R.X. axial de los sesamoideos.
SNDROME DEL TNEL CARPIANO.

1. CRITERIOS DIAGNSTICOS
ANTECEDENTES
Fractura de Colles, artritis reumatoidea, diabetes, gota, hipotiroidismo, em-
barazo, tendinitis, insuficiencia renal, otras.
RESUMEN CLNICO
- DOLOR
Localizacin, irradiacin, relacin con trabajos manuales, horario de

presentacin, mano dominante, tiempo de evolucin.
- PARESTESIAS
Localizacin, continuas o intermitentes, horario de presentacin.
- PARESIAS
Especificar msculos.
EXAMEN FSICO
Atrofia eminencia tenar.
Test de Phalen (flexin forzada de la mueca ms de 60 segundos).
-33-
Test de compresin nerviosa ( compresin sobre el N.mediano durante unos

30 segundos, produce parestesias y dolor en territorio del mediano).
Signo de Tinel.
(Estos test no son concluyentes, pero su presencia sugiere fuertemente un
SNDROME DELTUNELCARPIANO).
DESCARTAR
Hernia discal cervical, sndrome del desfiladero salida torcico, compresin
del N. mediano a otro nivel.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
1. R.X. de mueca.
2. Electromiograma y estudios conduccin nerviosa.
3. Estudios hematolgicos, serolgicos y endocrinolgicos, si enfermedad
sistmica.
4. Respuesta a la infiltracin esferoides en el tnel carpiano.
5. R.X. regin cervical, si se sugiriera origen cervical.
6. Radiografa de trax, sugerencia del Sndrome del desfiladero torcico.
Los estudios electromiogrficos son tiles, cuando son positivos, pero pue-
den ser negativos en algunos pacientes. El diagnstico diferencial ms difcil
se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable sndrome del tnel
carpiano.
2. TRATAMIENTO
2.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR
En los casos con sintomatologa moderada, sin atrofia en eminencia tenar, es acon-
sejable:
- Frula en posicin neutra.
- Infiltracin de corticoides.
- Tratar la enfermedad de base si existiera.
-34-
- Modificacin actividad fsica.

- Esperar finalizacin de embarazo.
2.2. TRATAMIENTO QUIRRGICO. PROGRAMA CIRUGA AMBULATORIA.
ANESTESIA
Local, bloqueo regional, general.
INDICACIONES
- Fallo a la respuesta al tratamiento conservador.
- Presencia de atrofia tenar o debilidad significativa.
- Sintomatologa progresiva.
REHABILITACIN
Indicarla en los casos graves.
TCNICA QUIRURGICAde eleccin.
RESULTADOS
(Reduccin del dolor). Mejora de la sensibilidad y funcin motora. Mejora
de la funcin vasomotora.
RECIDIVAS
Considerarlas a partir de los 6-8 meses de la intervencin quirrgica.
-35-
ARTROSCOPIA TERAPUTICA DE LA RODILLA

INTRODUCCIN
La Cirugia Artroscopica puede ser necesaria en gran cantidad de problemas relacionados con la patologia
del a rodilla.Actualmente, en las mas recientes reuniones internacionales del mundo desarrollado(1995) se
ha demostrado que el 50% de las mismas son innecesarias.

Sus ventajas sobre aquellas tcnicas que utilizan la Artrotoma son:
- Menor riesgo de complicaciones.
- Menor tiempo de hospitalizacin.
- Ms rpida recuperacin.
- Mejor procedimiento diagnstico.
- Mejora los procedimientos de seguimiento.
INCONVENIENTES
- Requiere gran especializacin y entrenamiento.
- Equipos caros.
-Limitaciones propias de la tcnica.
-
INDICACIONES
- Diagnstico para evaluaciones preoperatorias.
- Diagnsticos mdico-legales.
-Ci ruga Artroscpica.
CONTRAINDICACIONES
- Riesgo de infeccin.
- Anquilosis parcial o total.
- Grandes desgarros capsulares, por el riesgo de excesivo paso de lquido al
espacio extraarticular.
HISTORIA CLNICA EN LA CIRUGA ARTROSCPICA
1.-DATOS DE FILIACIN
2.-ANTECEDENTES
- Generales.
- Relacionados con la patologa acta! (Traumatismos, inestabilidad, blo-
queos, etc.).
3.- EXAMEN FSICO
- Articulacin femoropatelar: Fuerza del cuadrceps, signos de inestabilidad
o dolor, signo del cepillo, ngulo Q.
- Morfotipo: Varo. Valgo. Genu neutro.
- Movilidad.
- Derrame articular.
- Exploracin meniscal.
- Exploracin ligamentosa.
4.- RADIOLOGA
-AP en carga.
-38-
- Lateral.
-Axiales 30.
5.-ANALTICA DE SANGRE
6.- ANALTICA DEL LIQU IDO SINOVIAL (si procede).
POSIBILIDADES QUIRRGICAS
A. CIRUGA MENISCAL.
B. CIRUGA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS.
C. CIRUGA FEMOROPATELAR.
D. LESIONES OSTEOCONDRALES.
E. SINOVIAL
F. CUERPOS LIBRES.
G. CUERPOS EXTRAOS.
H. FRACTURAS ARTICULARES.
I. PATOLOGA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPAR-
TIMENTAL
A. CIRUGA MENISCAL.
A. 1. CRITERIOS DIAGNSTICOS
-Anamnesis.
Normalmente existir un antecedente traumtico. Dolor de ritmo me-
cnico. Posibilidad de bloqueos y derrames articulares.
- Exploracin Clnica.
Sase fundamental del diagnstico.
El bloqueo articular es el signo ms caracterstico de la rotura menis-
cal. Posibilidad de hidrartros. Dolor en la interlnea corresponiente al
menisco lesionado. Signos especficos meniscales. Mediante una ex-
-39-
ploracin clnica exhaustiva puede llegarse a un diagnstico correcto

sinartroscopia.
- Radiologa.
Rx AP en carga. Lateral. Axiales 30.
-R.N.M.
Raramente es necesaria para el diagnstico de patologa meniscal.
A.2. CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA
En todos los casos en los que se sospeche lesin de alguno de los meniscos
salvo en aquellos en los que existan lesiones degenerativas que aconsejen la
realizacin de una artroplastia, osteotoma, etc.
Contraindicaciones:
- Generales:
Las de toda Ciruga de la rodilla, aunque hay que tener en
cuenta la opcin de la anestesia local.
- Locales:
Igualmente, todas aquellas que lo sean para la artrotoma, co-
mo infecciones de vecindad, etc.
A.3. PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
- Sutura o reinsercin meniscal.
Se realizar en aquellos casos de rotura longitudinal perifrica en los
que se prevea que pueda llegarse a una cicatrizacin de la lesin.
- Reseccin meniscal.
Indicada en la mayora de las roturas meniscales, debiendo resecarse
todo el fragmento lesionado, dejando el resto del menisco suficiente-
mente regularizado y estable.
Procedimiento anestsico.
-Anestesia local.
Este procedimiento es bastante aceptable para la Ciruga Meniscal, es-
pecialmente en individuos jvenes con articulaciones flexibles y con
aceptacin del enfermo.
-40-
-Anestesia locorregional (Epidural o Espinal).

Indicada en aquellos casos en los que no sea recomendable la aneste-
sia local.
- Anestesia general.
Se utiliza como alternativa a la anestesia locorregional.
A.4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
- Drenajes.
Indicados raramente en la ciruga de los meniscos.
- Inmovilizacin.
Se utiliza cuando se ha llevado a cabo sutura del menisco. Adems
mantenemos descarga durante 4 semanas.
- Hospitalizacin.
En los casos en los que se ha realizado el procedimiento con anestesia
local, esta ciruga puede realizarse de forma ambulatoria. En los que
se hizo con otro tipo de anestesia se mantiene al paciente hospitaliza-
do durante 24 horas.
B. CIRUGA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS.

B.1. CRITERIOS DIAGNSTICOS
-Anamnesis.
Sistemticamente existe un antecedente traumtico que en la mayo-
ra de los casos es un traumatismo sobre la rodilla con el pie fijo en el
suelo. Frecuencia de hemartros. Dolor y sensacin de inestabilidad en
los casos antiguos.
- Exploracin clnica.
Base fundamental del diagnstico.
En una gran cantidad de casos existe hemartros, sobre todo cuando la
lesin es del L.C.A.. Laxitud articular con los signos correspondientes
al ligamento lesionado.
-41
Radiologa.
Especialmente til para el diagnstico de los arrancamientos con frag-

mentos seos de los ligamentos.
-RNM
En recientes reuniones internacionales, se concluye que el diagnstico
de RNM es de dudosa fiabilidad y raramente necesario para el diag-
nstico de las lesiones.
8.2. CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA
La indicacin quirrgica viene dada por la edad del paciente y por el cuadro
clnico que presente. As, en individuos jvenes y activos est indicado el tra-
tamiento quirrgico.
En los mayores de 35 aos y poco activos se indica abstencin de tratamiento
quirrgico, sobre todosi el cuadro clnico no es llamativo.
Contraindicaciones:
No se aconseja el procedimiento artroscpico en las lesiones que se acompa-
an de grandes desgarros perifricos por el riesgo de paso de gran cantidad
lquido al espacio extraarticular.
B.3. PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
-L.C.A.:
* Reinsercin.
* Ligamentoplastia. En general, los ligamentos artificiales no estn
recomendados.
-L.C.P.:
* Reinsercin.
* Ligamentoplastia. En general, los ligamentos artificiales no estn
recomendados.
Procedimiento anestsico:
Recomendada indistintamente la anestesia general o locorregional.
-42-
B.4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS

- Drenajes.
Es aconsejable un drenaje intraarticular por el riesgo de sangrado en
el postoperatorio.
- Inmovilizacin.
A pesar de que muchos autores recomiendan la movilizacin inmedia-
ta, es aconsejable la inmovilizacin de la rodilla en los primeros das
del postoperatorio ya que interfiere poco en la movilidad posterior y
as evitamos el riesgo de hematoma por la movilizacin precoz.
- Hospitalizacin.
Mnimo de 48-72 horas, tras las cuales puede darse de alta al paciente
si la evolucin es favorable.
B.5. PRTESIS DE ELECCIN:
En los raros casos en los que se utiliza en la actualidad (como plastia de apo-
yo), se recomiendan plastias artificiales tipo malla.
C. CIRUGA FEMOROPATELAR.
Se utiliza la Ciruga Artroscpica para el tratamiento de las lesiones de la articula-
cin femoropatelar que no requieran gestos de estabilizacin interna o transposi-
cin de tendn rotuliano, con lo cual quedan muy reducidas las indicaciones de es-
ta ciruga.
C.1. CRITERIOS DIAGNSTICOS
-Anamnesis.
Dolor femoropatelar de caractersticas mecnicas. En ocasiones el pa-
ciente refiere episodios de derrame articular.
Dolor a la presin en facetas rotulianas interna o externa. Signos ca-
ractersticos del sndrome doloroso rotuliano.
-43-
- Radiologa.
Se usan las proyecciones AP en carga, lateral en 45 de flexin y axia-
les.
-T.A.C.
Poco utilizado para el diagnstico de la patologa femoropatelar,
aunque informa con bastante fiabilidad de la situacin de la patela
C.4. CUIDADOS POSTOPERATORIO

- Drenajes.
Cuando se realice la S.A.R.E., debido a la frecuencia de hematomas
postoperatorios.
- Inmovilizacin.
Al igual que en la ciruga de los meniscos, slo es necesaria la aplica-
cin de un vendaje compresivo durante 24-48 horas.
- Hospitalizacin.
Si se ha dejado drenaje, es preciso un perodo de hospitalizacin de
24-48 horas. En el resto de los casos, el procedimiento se puede llevar
a cabo de forma ambulatoria si se ha utilizado anestesia local.
D. LESIONES OSTEOCONDRALES.
La lesin en la que se utiliza la ciruga artroscpica fundamentalmente es la osteo-
condritis disecante en cualquiera de sus localizaciones.
D. 1. CRITERIOS DIAGNSTICOS
-Anamnesis.
Dolor de caractersticas mecnicas con antecedente traumtico o no.
En ocasiones, el paciente refiere derrame articular. Si hay un fragmen-
to libre, pueden producirse bloqueos articulares.
Morfotipo. Puntos selectivos de dolor a la presin. Posibilidad de de-
rrame articular y bloqueo articular.
- Radiologa.
Fundamentalmente proyecciones AP en carga, lateral en 45 de fle-
xin y axiales en 30 de flexin.
D.2. CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA
En aquellos casos en que exista la lesin y cause cuadro clnico de dolor, blo-
queos o derrames de repeticin.
Contraindicaciones: Las de la Ciruga Artroscpica.
-45-
D.3. PROCEDIMIENTO QUIRRGICO

- Extraccin cuerpo libre y espongializacin del lecho.
- Reinsercin del mismo con tornillos canalados o con agujas de poli-
dioxanona o agujas de Palmer.
Procedimiento anestsico: Anestesia general.
D.4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
- Drenajes.
En los casos en los que se haya realizado espongializacin.
- Inmovilizacin.
Es suficiente con la aplicacin de un vendaje compresivo.
- Hospitalizacin.
24 horas salvo complicaciones.
- Descarga.
Se recomienda mantener descarga al menos durante 3 meses desde la
ciruga en los casos de reposicin del fragmento.
E.PATOLOGIASINOVIAL
En la patologa de la sinovial, la ciruga artroscpica puede estar indicada para la
reseccin de plicas, para la sinovectoma o para la extraccin de muestras para
biopsia.
F. CUERPOS UBRES
Fundamentalmente cuerpos libres procedentes de fragmentos osteocondrales u
osteofitos desprendidos.
G. CUERPOS EXTRAOS
Pueden proceder de traumatismos con objetos punzantes sobre la rodilla (espina
de palmera, etc) o de complicaciones de ciruga anterior.
El diagnosticse hace por la clnica y por la radiologa.
La indicacin quirrgica se har en la medida de las posibilidades de la artroscopia,

sobre todo en cuanto al tamao del cuerpo extrao.
El procedimiento quirrgico se puede llevar a cabo en la mayora de los casos con
anestesia local.
No suele precisar drenajes ni inmovilizacin, y si la anestesia no lo contraindica, po-
dr realizarse de forma ambulatoria.
H. FRACTURAS ARTICULARES
En algunos casos, el tratamiento de algunos tipos de fracturas intraarticulares pue-
de hacerse con Ciruga Artroscpica, especialmente en fracturas osteocondrales, en
las que el tratamiento ser el mismo que el de la osteocondritis disecante.
En algunas fracturas de las mesetas tibiales, el control de la reduccin puede llevar-
se a cabo mediante la Artroscopia.
I. PATOLOGA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTI-

MENTAL
Indicada cuando se sospecha una ruptura meniscal degenerativa, asociada a gonar-
trosis de alguno de los compartimentos por trastorno de alineacin.
-47-
FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO
FRACTURAS CERVICALES
1. DIAGNOSTICO
- Diagnstico Clnico:
Edad.
Antecedentes y circunstancias de produccin.
Exploracin clnica.
- Diagnstico radiolgico:
Clasificacin de GARDEN:
- Grado 1 = F. Incompleta o impactada en valgo.
-Grado 2 = F. Completa no desplazada.
-Grado 3 = F. Completa y parcialmente desplazada en varo.
-Grado 4 = F. Completa y totalmente desplazada con trabculas seas ali-
neadas.
Otras exploraciones:
- Tomografa Axial Computerizada.
-49-
- Gammagrafa Tc-99.
Ambas exploraciones a usar exclusivamente en casos de duda diagnstica en
fracturas incompletas o "lentas".
- Preanestesia (estudio de patologa asociada).
2. TRATAMIENTO
PACIENTE NO INGRESADO:
Slo en algunas fracturas "lentas".
No hay indicacin para ciruga ambulatoria.
PACIENTE INGRESADO NO QUIRRGICO:
Fracturas no desplazadas.
Fracturas lentas en pacientes relativamente jvenes.
Fracturas en pacientes con contraindicacin quirrgica absoluta. -
Tratamiento:
Traccin hasta desaparicin del dolor. Despus Alta hospitalaria.
Profilaxis tromboemblica.
Seguir reposo en cama 2 3 semanas.
Cuidados a domicilio despus de! Alta hospitalaria.
PACIENTE INGRESADO QUIRRGICO:
Evaluacin y estabilizacin mdica y actuacin quirrgica lo ms precoz po-
sible.
Profilaxis antibitica y tromboemblica.
Tcnicas anestsicas (general, epidural).
Tcnicas quirrgicas de eleccin:
Osteos/nes/s (agujas mltiples o tornillos canulados) en fracturas po-
co o no desplazadas, en las que se supone una vascularizacin conser-
vada (grados 1,2) y en algunos casos 3 y 4 especialmente en pacientes
jvenes.
Artroplastia parcial, en fracturas desplazadas y pacientes de edad

avanzada. Habitualmente cementada (unipolar) y con posibilidades
de totalizar un caso de cotiloiditis.
Artroplastia total, en fracturas sobre patologa previa (coxartrosis o
coxitis reumatoide) o pacientes jvenes con vascularizacin de cabeza
femoral supuestamente no conservada, siendo cementada o no segn
circunstancias, especialmente de edad y calidad sea.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Descarga:
Aproximadamente 3 meses en osteosntesis.
1 semana en artroplastias cementadas.
Carga parcial durante 6-8 semanas en artroplastias no cementadas.
Iniciar rehabilitacin en internamiento.
TIEMPO DE HOSPITALIZACIN
Oscilando entre 8 y 12 das, segn tcnicas, excluyendo factores de tipo so-
cial.
FRACTURAS TROCANTEREAS
1. DIAGNOSTICO
-DIAGNOSTICO CLNICO
Edad.
Antecedentes y circunstancias de produccin (patolgica ?)
Exploracin clnica.
- DIAGNOSTICO RADIOLGICO
Clasificacin
- Cervicotrocantreas.
- Pertrocantreas.
-51-
- Trocantreo- diafisarias.
Pueden ser simples o complejas y estables o inestables.
- PREANESTESIA (estudio de patologa asociada).
2. TRATAMIENTO
PACIENTE NO INGRESADO
Excepcional. Posible slo en fracturas no desplazadas, y con cuidados pre-
ventivos tromboemblicos.
Descarga mes y medio, en cama. Despus carga parcial hasta 3 meses.
PACIENTE INGRESADO NO QUIRRGICO
Fracturas no desplazadas.
Fracturas en pacientes con contraindicaciones generales importantes.
Tratamiento:
Traccin continua esqueltica durante 4 semanas.
Despus carga parcial 2 meses, en domicilio.
PACIENTE INGRESADO QUIRRGICO
Evaluacin y estabilizacin mdica y actuacin quirrgica lo ms precoz co-
sible.
Profilaxis antibitica y tromboemblica.
Tcnicas anestsicas (general, epidural).
Tcnicas quirrgicas de eleccin:
A "CIELO CERRADO":
Enclavado intramedularde ENDER.
Indicado especialmente en pacientes de edad, cualquiera que sea el
Tpo de fractura asociando si fuera preciso- montaje en "Torre Eiffel".
Permite levantamiento rpido y carga habitualmente, segn tipo de
fractura, precoz.
-52-
Econmicamente poco costoso y. en general, con ms ventajas que in-

convenientes.
Alta hospitalaria-eludiendo factores sociales-entre 8 y 10 das.
Clavo "gamma"
Indicado preferentemente en fracturas subtrocantreas o
trocantreo-diafisarias en pacientes jvenes.
Carga y Alta hospitalaria precoz, alrededor de los 10 das.
A "CIELO ABIERTO":
Clavo-placa monobloque
Tornillo-placa a compresin
Tanto uno como otro mtodo, indicados en el tratamiento de cual-
quier tipo de fracturas cervico-trocantreas o pertrocantreas en pa-
cientes jvenes.
Inconvenientes de la ciruga abierta, pero ventajas de una reduccin
ms anatmica. Carga diferida para evitar desplazamientos secunda-
rios.
Alta hospitalaria alrededor de los 12 das.
-53-
ESCOLIOSIS
DEFINICIN. CLASIFICACIN
La Escoliosis es una desviacin del raquis en los tres planos del espacio y podemos
encontrar:
-Actitud escolitica.
- Escoliosis Primaria o Estructurada.
ACTITUD ESCOLITICA
Se caracteriza por:
- Ser un trastorno funcional de la esttica raqudea.
- Es motivada por una causa no vertebral.
- No ser estructurada.
- No ser progresiva.
Criterios de indicacin quirrgica:
-Se corrigen al desaparecer la causa que las provoca (dismetra, contractura
antilgica, trastorno postural, etc).
-55-
-No tiene indicacin quirrgica, aunque si la puede tener la causa primaria

(dismetra, hernia discal, etc).
ESCOLIOSIS PRIMARIA O ESTRUCTURADA.
Es una desviacin lateral del raquis producida por una alteracin del normal creci-
miento y desarrollo vertebral que corresponde a diversas etiologas:
- Escoliosis Idioptica o Esencial.
- Escoliosis Neuromuscular (Neuroptica, Mioptica)
- Escoliosis Congnita.
- Escoliosis en Neurofibromatosis.
- Escoliosis Metablica.
- Escoliosis Endocrinas.
- Otras.
DETECCIN PRECOZ
Ser realizada por el mdico escolar y/o generalista. (asimetras de tronco, test de
Adams, mtodo del moire).
Los casos en los que se aprecie deformidad se trasladarn al mdico ortopdico que
diferenciar las actitudes escoliticas de las escoliosis.
El mdico ortopdico determinar las causas de las actitudes y la necesidad de su
correccin. En las escoliosis distinguir las pequeas deformidades no evolutivas,
que vigilar clnica y radiogrficamente en forma peridica, de las deformidades
severas y evolutivas que derivar hacia los especialistas con dedicacin preferente a
la patologa del raquis.
En las Unidades de Patologa del Raquis se proceder al estudio y diagnstico etio-
lgico de la deformidad, y en base al pronstico evolutivo, y a la repercusin de es-
ta (dolor, dficit neurolgico, disminucin de capacidad vital, etc.,) se establecern
las indicaciones de tratamiento.
Para establecer el pronstico evolutivo habr de tenerse en cuenta la naturaleza
de la deformidad, edad de aparicin, madurez sea, localizacin de la deformidad,
-56-
reductibilidad, situacin tridimensional del raquis, evolucin anterior, los antece-

dentes familiares, etc...
DIAGNOSTICO POR CIRUJANO ORTOPDICO
-Telerradiografa anteroposterioren bipedestacin.
. Desviacin lateral del raquis que se contempla en el plano frontal (medi-
cin por el mtodo de COBB).
. Deformidad cuneiforme.
. Rotacin vertebral, medicin por mtodos de MOE, MAGUELONE o PER-
DRIOLLE.
- Telerradiografa lateral en bipedestacin: valoracin de las deformidades sagita-
les.
- Bending - test (valoracin de la flexibilidad de las curvas).
- Otras valoraciones.
. Repercusin sobre trax y abdomen: acortamiento del tronco. Giba costal
y lumbar. Desequilibrio del raquis.
- Exploracin neurolgica, manchas color caf con leche, etc.
- Resonancia nuclear magntica: curvas atpicas. Neuromusculares. De rpida evo-
lucin ...
- Pruebas funcionales respiratorias.
- Bsqueda de otras malformaciones (en congnitas).
CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA

El tratamiento puede ser conservador o quirrgico, dependiendo del perodo evo-
lutivo en que se encuentra la escoliosis, la intensidad o grado de la curva y la exis-
tencia de inversin o prdida de curvas fisiolgicas en el plano sagital. Previo a la
indicacin quirrgica, es conveniente, la elaboracin de un "consentimiento-
informado" sobre los riesgos derivados del acto quirrgico :
- Riesgo anestsico.
- Riesgos generales de la ciruga (infecciones, tromboflebitis, embolismos,
cicatrices patolgicas, etc...).
-57-
- Riesgos especficos de la tcnica quirrgica (pseudoartrosis, roturas-

desmontajes de implantes, lesiones neurolgicas, degeneracin discal y ar-
ticular en niveles contiguos a la zona de fusin, etc...).
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Del raquis en crecimiento:
- Curvas de hasta 20 grados (30-50% no son evolutivas). Vigilancia peridica.
Cinesiterapia
- Curvas de 20 a 35 grados. Cors ortopdico. Valorar el tipo de cors segn
tipo y nivel de la curva.
- Curvas de 35 a 45 grados. Correccin en cors ortopdico (en algunos casos
previamente cors de yeso, tipo E.D.F...).
- Curvas de ms de 45 grados o con ms de 35 grados, si se acompaan de
lordoescoliosis torcica o gibus de ms de 2 cms.
- Escoliosis congnitas, por defectos de formacin o de segmentacin, sean
cuales sean los grados de las curvas (a partir de los dos aos de edad, si se
demuestran evolutivas).
- En la distrofia muscular de Duchenne o Becker la ciruga se debe realizar
antes de alcanzar la curva de los 30 grados, por encima de los mismos la ca-
pacidad vital (C. V.) caer por debajo del 40% (limite de la posibilidades
quirrgicas).
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
Consiste en una correccin-estabilizacin mecnica, mediante osteosntesis, acom-
paada de una estabilizacin biolgica, mediante artrodesis vertebral. Se reco-
mienda el control neurolgico peroperatorio, durante la correccin de la deformi-
dad, mediante los potenciales somatosensoriales evocados. Considerar la posibili-
dad de protocolizar la reposicin de prdidas hemticas mediante autotrasfusin.
1. Vas de abordaje.
2. Tcnica Quirrgica.
3. Sistemas de osteosntesis.
-58-
1. VAS DE ABORDAJE
1.1. Va de abordaje posterior.
- Escoliosis de menos de 60 a 70 grados.
- Escoliosis-Cifosis Congnitas con cifosis de menos de 50 grados.
1.2. Va de abordaje anterior o anterolateral.
- Escoliosis lumbares de ms de 60 a 70 grados.
-Escoliosis lumbares de ms de 45 grados, muy rgidas.
1.3. Va de abordaje combinada (anterior y posterior).
- Escoliosis torcicas o toracolumbares de ms de 80 grados y estructu-
radas.
- Escoliosis que precisen ser operadas muy precozmente, para evitar el
"efecto cigeal" antes de los 14 aos de edad (curvas de mas de 80
grados vigilar consolidacin de capitellum)
- Escoliosis congnitas de ms de 50 grados de componente ciftico.
- Escoliosis lumbares estructuradas y de ms de 60 grados, que preci-'
sen instrumentacin-artrodesis incluyendo el sacro, frecuente en
neuromuscular.
2.TECNICAQUIRURGICA
2.1. Escoliosis Congnita.
- Artrodesis simple, por va posterior.
- Hemivertebrectoma por va combinada, con artrodesis.
- Con o sin osteosntesis, segn caractersticas.
2.2. Escoliosis Idiopticas.
- Instrumentacin segmentaria de las vertebras claves (neutras supe-
rior e inferior, vertebras intermedias superior e inferior, vertebra
apical), con osteosntesis de barras, ganchos o tornillos.
-59-
2.3. Escoliosis en Neuromusculares.

- Valoracin conjunta del aparato locomotor, teniendo como objetivo
una base plvica horizontal sobre la que conseguir un equilibrio del
raquis incluso mediante artrodesis.
- Instrumentacin segmentaria de todas las vrtebras de las curvas
con sistemas de barras y alambres o cerclajes sublaminares o transes-
pinosos.
- En determinados casos, instrumentacin segmentaria de vertebras
claves con barras, ganchos o tornillos pediculares.
- En ocasiones es preciso hacer un abordaje anterior previo para equi-
librar la pelvis.
3. SISTEMAS DE OSTEOSINTESIS
Protocolizar las instrumentaciones que facilitan la correccin-artrodesis de las de-
formidades, en un momento en el que cada ao se estn desarrollando nuevos di-
seos y materiales, lo consideramos poco til.
En lneas generales se aconseja:
3.1. Por va posterior.
- Sistemas de barras, ganchos y/o tornillos.
- Sistemas de barras y cerclajes sublaminares de alambres.
3.2. Por va anterior.
- Sistemas de Placas, tornillos y barras.
CUIDADOS
Hospitalizacin convencional.
Escoliosis que no requieren traccin vertebral previa.
- Entre 7 y 15 das.
Escoliosis que requieran doble intervencin (abordaje anterior y posterior):
- Sin traccin previa alrededor de los 30 das.
-60-
Se llevar a cabo hospitalizacin en UCI o Reanimacin Postquirrgica a criterio del

servicio de Anestesia y Reanimacin.
-61 -
FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA
ASISTENCIA INICIAL
1. Cohibir hemorragia si existe.
2. Controlar el posiblesnocfc.
3. No/nroofuc/ren el foco fragmentos libres y devascularizados.
4. Lavarla herida con suero a chorro.
5. Cubrir con aposito estril.
6. Alinear someramente. Exploracin vsculo-nerviosa.
7. Inmvil izar provisionalmente.
8. Canalizar va perifrica.
-Analtica.
-Analgsicos.
- Antibiticos en profilaxis (ver protocolos adjuntos).
9. Profilaxis antitetnica.
10. Estudio Radiogrfico.
-63-
CLASIFICAR LA LESIN (CLASIFICACIN DE GUSTILO)

TIPOI: Herida punzante de menos de 1 cm. relativamente limpia. Piel no con-
tundida. Puntura desde dentro hacia fuera.
TIPO II: Laceracin mayor de 1 cm, sin dao extenso de los tejidos blandos, sin
colgajos o con un componente de aplastamiento moderado o mnimo.
TIPO III a: Laceracin extensa. Despegamiento discreto. Traumatismo de alta ener-
ga.
TIPO III b: Gran despegamiento y contusin de partes blandas. Hueso expuesto.
Contaminacin masiva.
TIPO lII c: Fractura con lesin vascular que precisa reparacin quirrgica.
MOMENTO DE LA INTERVENCIN
Se ha de practicar cuanto antes, a ser posible dentro de las seis primeras horas tras
el accidente. Si por algn motivo no se puede practicar el tratamiento definitivo, es
imprescindible practicar una limpieza quirrgica de la herida e inmovilizar correc-
tamente la fractura.
TRATAMIENTO
ORTOPDICO
Es raro que la estabilidad del foco lo permita y el estado de las partes blandas lo
aconseje. Es lcito en las fracturas poco o nada desplazada del tipo 1.
QUIRRGICO
Grado 1:
Se pueden tratar como las cerradas (el tipo de osteosntesis depender del
trazo de fractura). En caso de peligro de desarrollar un sndrome comparti-
mental usar Fijador Externo, para mejor control.
Grado II y III a:
Se aconseja no cerrar la piel. Practicar limpieza quirrgica del foco de fractu-
ra y tratar con Fijador Externo o Clavo sin fresar, encerrojado o no.
-64-
Grado III b y III c:

Urgencia absoluta.
- Practicar limpieza quirrgica del foco. Toma de muestras para cultivo (ae-
robios y anaerobios).
- Eliminar los fragmentos totalmente devascularizados.
- Explorar, si es preciso, los ejes neuro-vasculares y reparar si estn lesiona-
dos los grandes vasos. Los troncos nerviosos pueden referenciarse y dejar
para un segundo tiempo si su reparacin es difcil.
- Cubrir el hueso expuesto con msculos sanos de la vecindad.
- Nunca cerrarla piel.
- Drenaje adecuado de cavidades.
- Estabilizar el foco con un Fijador Externo, doble marco si se trata de una le-
sin inestable, o un fijador monotubo si es estable o si se piensa colocar se-
cundariamente un injerto por deslizamiento.
POST-OPERATORIO
- Cultivo de exudados y drenajes.
- Antibioterapia segn se indica en el apartado de Profilaxis infecciosa.
- Heparinas de bajo Peso Molecular, si no existe contraindicacin.
- Cierre cutneo diferido, cuando se est seguro de la buena evolucin del foco, a
ser posible dentro de las dos primeras semanas.
INDICACIONES DE AMPUTACIN
Aplicar el mtodo de valoracin MESS ( Mangled Extremity Severity Score) adjunto.
PROFILAXIS INFECCIOSA
Profilaxis antibitica inicio inmediato en la sala de urgencias o en quirfano.
1. FRACTURAS ABIERTAS TIPO I
Cefalosporina de segunda generacin tipo cefonocid a dosis de 2 gr. IV o IM de ini-
cio, ms 1 gr. IV o IM/24 h. durante 48 a 72 horas. Bien cefuroxima 1.500 mgr. IV o
-65-
IM de inicio con dosis repetidas de 750 mgr. cada 8 horas, tambin durante 48 a 72
horas.
2. FRACTURAS ABIERTAS TIPO II y III
Por la contaminacin de flora mixta, se propone la siguiente asociacin antibitica.
Un aminoglicsido como la tobramicina a dosis 1,5 mgrs/Kgr. peso de inicio, ms 3
a 5 mgr/Kgr peso/da en dosis divididas. Estas dosis deben ser ajustadas en el pa-
ciente con insuficiencia renal. A esto se le asocia una cefalosporina (buena opcin
una de segunda generacin) 2 gr. de inicio ms 1 gr. cada 6 u 8 horas.
A las heridas procedentes del medio rural con riesgo de contaminacin por anaero-
bios, se le aaden 10 millones de Ul de penicilina monodosis.
En cuanto a la duracin se introducen las siguientes variaciones:
2.1. Caso de quedar satisfecho con la cura inicial, aminoglicsido cefalospori-
na se mantiene slo de 3 a 4 das. Tiempo que incluir 2 curas.
2.2. Con sospecha adicional de contaminacin de la herida por anaerobios,
los 10millonesde Ul de penicilinas, se administrarn monodosisal inicio,
tambin al quedar satisfecho con la cura.
2.3. Caso de considerar, despus de la cura la menor duda de riesgo para
anaerobios por las condiciones que quedan, la dosis administrada de pe-
nicilinas se repetir diariamente hasta completar los 3 4 das, 10-20 mi-
llones diarios, repartidos en 4 dosis.
2.4. Al completar los 3 4 das, con sus curas y seguir ofreciendo dudas la he-
rida, la asociacin de aminoglucsido con cefalosporina se prolongar
hasta completar los 10 das. En caso de recaer las dudas sobre los anaero-
bios, se administrarn 20 millones de Ul de penicilinas diarias, repartidos
en 4 dosis hasta completar los 10 das.
2.5. En caso de una nueva operacin mayor (cierre primario o secundario de
la herida pospuesto, reduccin abierta de la fractura, o fijacin interna)
se administrarn de nuevo la asociacin valorada al inicio por un tiempo
de 3 das ms.
Cultivos positivos, antibioterapia segn antibiograma.
-66-
ANEXO
MESS (Mangled Extremity Score System)
LESIN OSEA
LESIN PARTES BLANDAS
- Baja Energa. Herida por arma blanca.
Fractura simple.
Herida de bala (civil). .............. 1
- Media Energa. Fractura abierta.
Fracturas mltiples.
FRACTURAS DE MUECA
CRITERIO ANATOMO-CLINICO
Las articulaciones radio-cubital distal y radio-carpiana, forman en los conceptos ac-
tuales un bloque en la concepcin de un problema: las fracturas de la mueca.
En esta zona anatmica existe una doble hilera de pequeos huesos con numero-
sos puntos de contacto entre ellos, razn que condiciona las enormes posibilidades
de lesin y la complejidad del diagnstico, en algunas ocasiones.
Los numerosos contactos intraseos, exigen una disposicin anatmica de las cari-
llas articulares, ya que pequeas desviaciones o saltos en sus carillas, causan gran-
des secuelas posteriores, en una articulacin en que las referencias de vecindad, se
dan en centmetros, cuando no en milmetros.
Existe asimismo un complejo sistema cpsulo-ligamentoso de sostn intraseo, que
hay que tener en cuenta en la valoracin de las lesiones, con un correcto diagnsti-
co y un detallado anlisis de los mecanismos de produccin de las mismas, que en
muchas ocasiones nos harn sospechar, ms que ver, lo que ha podido suceder en
el momento del traumatismo.
Por la superficialidad de las estructuras nobles, en las fracturas de mueca, hay que
descartar lesiones de los sistemas tendinosos y vsculo-nerviosos causa de gravsi-
mas secuelas en el futuro.
-69-
CRITERIOS PORCENTUALES
La mano, como primera barrera de defensa ante agresiones traumticas del tipo
que sea, presenta una frecuencia proporcional enorme de lesin con respecto a
otras zonas de la economa humana.
El 33% de los traumatismos recibidos por el ser humano, recaen exclusivamente so-
bre este rgano.
Ese porcentaje se eleva notablemente cuando se valoran las lesiones de los poli-
traumatizados, ya que en el 72% de estos pacientes se producen lesiones en sus
manos, de diferente gravedad.
CRITERIOS BIOLGICOS
Las lesiones de mueca tiene diferente incidencia y caractersticas propias en las
distintas fases de la vida.
En la infancia y perodo de crecimiento, por su gran capacidad lesional:
- Epifisiolisis, luxaciones y lesiones cpsulo-ligamentosas.
En individuos jvenes,, lesiones producidas en deporte, trfico y actividad laboral:
- Fracturas del escafoides y del semilunar.
- Luxaciones y subluxaciones de los huesos del carpo.
- Lesiones complejas con participacin tendinosa y vsculo-nerviosa.
En la tercera edad, por prdida de calidad sea consecuente a la osteoporosis:
- Fracturas de Colles y similares.
CRITERIOS RADIOLGICOS
El estudio radiolgico es imprescindible en los traumatismos de esta zona.
Hay que realizar una proyeccin dorso-palmar y otra lateral inexcusablemente. En
ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas para ayudar al diagnstico.
En caso de sospecha de fractura de escafoides, repetir estudio radiogrfico a las
dos-tres semanas.
Hay circunstancias en las que es aconsejable la realizacin de proyecciones dinmi-
cas en flexin y extensin forzada de la mueca, para valorar mejor las inestabili-
dades articulares.
-70-
OTROS
La T.A.C. y la Resonancia Magntica, solamente se requerir en casos excepciona-
les.
Al ser la mueca, por su gran motilidad transmisora de algias e inflamaciones aso-
ciadas a las del resto del organismo, es un magnfico punto dealerta de afecciones
del aparato locomotor. Un estudio analtico de despistaje de procesos reumticos,
ayuda a la agilizacin de diagnsticos diferenciales entre traumatismos, procesos
reumticos y procesos artrsicos.
La Artroscopia es otro diagnstico, actualmente en desarrollo, para la valoracin
de las lesiones cpsulo-ligamentosas y la disposicin de las carillas articulares, en las
lesiones complejas de mueca.
La Artrografia es una prueba en desuso desde la existencia de la artroscopia.
CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA

En un porcentaje muy elevado, las lesiones de mueca no precisan intervencin
quirrgica.
Debe realizarse una reduccin anatmica previa a la colocacin correcta de una in-
movilizacin con yeso.
Solamente en las fracturas complejas e inestables, se proceder a intervenciones
quirrgicas, siendo stas las ms comunes:
Enclavijamientos percutneos con agujas.
Osteosntesis con material de pequeos fragmentos, a base de minitornillos
y miniplacas.
Fijadores externos estticos o dinmicos.
Los procedimientos anestsicos a utilizar sern tcnicas locales, locorregionales
generales.
CUIDADOS
La hospitalizacin postoperatoria puede realizarse en hospital de da con vigilancia
del miembro anestesiado y de la recuperacin de la isquemia preventiva con la que
se opera.
-71 -
Control radiogrfico obligado a los 7 das, por los frecuentes desplazamientos frag-
mentarios dentro de la escayola.
-72-
TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES

Protocolo de la ASIA (American Spinal Injury Association)
CONCEPTOS Y CLASIFICACIN
EVALUACIN DE URGENCIA
- Inmovilizacin rgida de toda la columna hasta hacer un diagnstico definitivo.
- Si existe Inestabilidad vertebral o Dficit neurolgico, la colocacin en una cami-
lla rotatoria protege la columna y disminuye las complicaciones pulmonares y cu-
tneas.
- Se debe evaluar la columna completa. Existen de un 10a 20% de lesiones mlti-
ples.
- Evaluar siempre el abdomen. (Muy frecuentes lesiones asociadas).
HISTORIA Y EXPLORACIN CLNICAS
- Hacer historia clnica completa.
EXPLORACIN
- Inspeccin y palpacin de la espalda
- Exploracin neurolgica detenida, que se repetir en perodos de acuerdo con la
evolucin clnica del paciente.
-73-
. ReflejosOsteotendinosos.
. Reflejos Abdominales.
. Reflejos Bulbocavernoso y Anal.
Baremo Motor y Sensitivo (buscar zonas de sensibilidad conservada distal al nivel
de la lesin).
-Comprobaren EE.SS.:
. Flexin del codo (C5). Extensin de la mueca (C6).
. Extensin del codo (C7). Flexin IFD 3er dedo (C8).
Abduccin del 5odedo(T1).
- Comprobaren EE.II.:
. Flexin de la cadera (L2). Extensin de la rodilla (L3).
. Flexin dorsal del pie (L4). Extensin de los dedos (L5).
. Flexin plantar del pie(S1).
- Contraccin anal voluntaria (S4-S5).
TIPOS DE LESIN NEUROLOGICA
1.Hay que distinguir en la primera exploracin y siguientes entre una lesin medu-
lar completa o incompleta.
2.En una lesin medular completa, alguna recuperacin funcional motora se pro-
duce, solo, en el 3% de los casos, en las primeras 24 horas y baja al 0%, despus
de las 24-48 horas.
3. Una lesin neurolgica incompleta presenta un buen pronstico, para al menos
alguna recuperacin motora.
LESIN NEUROLOGICA COMPLETA
- Parlisis motora y prdida de sensibilidad distales al nivel lesionado.
-La Parlisis es flaccida, con ausencia de reflejos osteotendinosos y cutneos por
debajo del nivel lesiona!.
- Parlisis esfinterianas vesical y anal.
- No preservacin de sensibilidad alguna en los segmentos sacros (S1-S2-S3-S4-S5).
-74-
- Presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso. En este caso no se puede esperar recupe-

racin alguna.
(La presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso indica que la zona S3-S4-S5 del Cono medular est anatmi-
camente indemne y fisiolgicamente-funcionante y que no existe "shock medular".
Mientras el Reflejo Bulbo-Cavernoso est ausente y no existen, tampoco, funcin motora y sensitiva dis-
tal al nivel lesiona!, la lesin no puede calificarse como completa hasta que se recupere el Reflejo Bulbo-
Cavernoso, lo que indica el final del "shock medular".
En el 99% de los pacientes, el Reflejo Bulbo-Cavernoso se recupera en las 24 primeras horas.
La ausencia de funcin neurolgica distal al nivel lesional despus de haber cesado el "shock medular",
indica que la lesin es completa y que el pronstico de recuperacin es nulo.
Benson D.R. y Keenen T.L. ICL Volumen 39.577.1990)
LESIN NEUROLGICA INCOMPLETA
Una lesin incompleta es cuando existen zonas sensitivas o motoras conservadas
distalmente al nivel de la lesin.
El mejor indicador de una lesin incompleta, y por tanto, de la posibilidad de una
recuperacin neurolgica, es el respeto de los segmentos sacros.
El Respeto de los Segmentos Sacros se evidencia por:
1. Flexin del dedo gordo del pie(S1)
2. Conservacin de la sensibilidad en la zona perianal. (S2, S3, S4, S5)
3. Contraccin anal voluntaria
4. Reflejo del esffnter anal (S2, S3, S4, S5)
(Si algn grado de funcin neurolgica persiste distalmente al nivel lesional, la lesin es incom-
pleta.
El respeto sacro, por lo tanto, indica una lesin medular incompleta que potencialmente puede
presentar, un mayor o menor grado, de recuperacin motora tras la resolucin del "shock me-
dular".
Durante la exploracin en Urgencia, el respeto sacro puede ser la nica indicacin de que la le-
sin es incompleta. La documentacin, de su presencia o no, es pues, esencial.)
(Benson D.R. y Keenen T.L. ICL. Volumen 39.577.1990)
LESIN AISLADA DEL CONO MEDULAR
Por otro lado, y dado que la ausencia de funcin neurolgica sacra puede presen-
tarse como nico dficit neurolgico apreciable en la urgencia, el no explorar la
sensibilidad perianal, el tono rectal y la flexin del 1er dedo del pie, puede ser que
se califique al enfermo, errneamente, como normal.
-75-
Un enfermo cuya lesin sea localizada, slo al cono medular, podr mover activa-
mente EEII y el dolor que provoca la lesin raqudea puede evitar la deteccin sub-
jetiva de la prdida sensitiva perianal.
En todo caso, cuando exista la posibilidad de lesin raqudea, el cirujano debe
realizar la exploracin completa de la funcin de las races sacras y registrar sus
hallazgos.
(Benson D.R. y KeenenT.L ICLVolumen39.577.1990)
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO
Con la lesin medular se producen alteraciones metablicas e histolgicas inmedia-
tas.
La lesin neurolgica depende de varios factores:
1. Nivel de la lesin
T1-T10 -Mdula
T11 -L2 - Mixto (Cono medular y Races)
L2-Sacro - Cola de caballo
2. El grado de desplazamiento inicial de las vrtebras que se produce en el
momento del accidente.
3. El rea de reserva del canal neural.
4. El grado de invasin del canal neural por fragmentos seos.
5. El compromiso vascular en unin a las reacciones inflamatorias y reparado-
ras de la lesin neurolgica. (Se produce Edema, Trombosis y Vasoconstric-
cin inducida por componentes bioqumicos sistmicos).
TRATAMIENTO MEDICO RECOMENDADO
Metilprednisolona - Bolo 30 mgs/kg peso antes de las 8 horas del traumatis-
mo, seguido de 5,4 mgs/kg peso/hora durante las 24 h. posteriores.
-76-
INDICACIN DE CIRUGA DE URGENCIA
Las nicas situaciones que precisan un abordaje quirrgico inmediato son:
- Dficit neurolgico progresivo.
- Aparicin de un Sndrome de la cola de caballo.
TIEMPO DE LA CIRUGA
- En los pacientes con lesin neurolgica incompleta, algunas autoridades
indican dilatar la ciruga varios das para permitir la reduccin del edema
medular.
- La importancia del sangrado de los plexos venosos perimedulares y del es-
ponjoso del cuerpo vertebral, hacen muy peligrosa para la vida del pacien-
te y poco efectiva la descompresin quirrgica de urgencia, por lo que los
abordajes directos anteriores, cuando estn indicados, con corporectomia
parcial, deben diferirse unos das.
- No existe evidencia que la descompresin de las estructuras nerviosas se
mejore por la reduccin de urgencia o que se comprometa significativa-
mente por una dilacin de varios das.
- En las lesiones vertebrales inestables y en las paraplejias incompletas no
progresivas es preferible realizar la reduccin y estabilizacin quirrgicas
tan pronto como la situacin mdica del enfermo y las condiciones opera-
torias sean ptimas.
INDICACIONES QUIRRGICAS
De acuerdo con lo anteriormente expuesto, las indicaciones quirrgicas ms
razonables seran:
1. Lesin neurolgica incompleta y progresiva.(Documentada por explora-
ciones detenidas sucesivas).
- Indicacin de descompresin, reduccin y osteosntesis de urgencia.
2. Lesin neurolgica incompleta estable no progresiva.
- Lo antes posible, pero con un enfermo estable y en las mejores con-
diciones quirrgicas. Preferentemente en las primeras 48 horas. Si la
indicacin es de ciruga por va anterior en columna dorsolumbar
-77-
(corporectomia y artrodesis anterior) deben dejarse pasar, al menos

72 horas, 3 4 das, para que no exista riesgo de sangrado masivo.
-Si el enfermo es un Politraumatizado (Traumatismo abdominal) es
fundamental estabilizar al enfermo, pudindose sobrepasar los pla-
zos anteriores.
3. Lesin medular completa.
- No existe Urgencia por la lesin neurolgica que es irrecuperable.
- La indicacin quirrgica mejora los cuidados del enfermo y, al permi-
tir una movilizacin mucho ms precoz, se disminuyen significativa-
mente las complicaciones respiratorias y cutneas y se facilita la re-
habilitacin.
- Se indica la Reduccin y Estabilizacin quirrgica de la fractura con
enfermo estable y habitualmente en la primera semana post acci-
dente.
- En el tetrapljico completo, no debe indicarse ciruga de urgencia si
la capacidad vital es < 1.200-1.400 ml(700 ml/rriz de superficie cor-
poral)
4. No lesin neurolgica.
- Fracturas estables: No Urgencia. Ciruga dentro de la primera sema-
na si estuviera indicada.
- Lesin sea inestable: Lo antes posible con enfermo estable y condi-
ciones quirrgicas ptimas, habitualmente en las primeras 48 horas.
- En las fracturas sin lesin neurolgica, no est indicada la descom-
presin directa con apertura del canal.
(Est completamente documentado que en los meses siguientes a la
estabilizacin quirrgica los fragmentos seos intracanal se reabsor-
ben y desaparecen).
5. Indicaciones de tratamiento quirrgico segn segmentos raqudeos.
Las indicaciones, si el estado del paciente lo permite, son:
- Raquis cervical.
1. Luxaciones irreductibles.
2.Severas lesiones discoligamentosas.
-78-
3. Fracturas con grave prdida de masa sea.

4 Lesiones seas que tras el tratamiento ortopdico no se
muestran estables en los test dinmicos.
5 Lesiones con afectacin neurolgica (excepcional en la lesin
causada por un mecanismo de hiperextension).
Va preferentemente anterior, excepto luxaciones irreducti-
bles y lesiones de la charnela occipitoatloidea.
- Raquis toracolumbar
Fracturas Compresin.
1.Si lesiones ligamentos posteriores (acuamientos >
50%).
2. Varios niveles.
Fracturas Estallido "burst".
1. Cifosis vertebral > 20.
2. Retropulsin del muro > 1/3.
3. Las que estn en zona de lordosis (hiperextension in-
til).
. Fracturas del cinturn (seat-belt). Todas menos la de Chance, si
es que consolida con tratamiento ortopdico.
Fracturas Luxacin. Todas
I.Va posterior. Compresin, Seat-BeIt, Fracturas-
Luxacin y Estallido de L4 y L5.
2 Va anterior. Algunas fracturas por compresin y esta-
llido (burst), sobre todo si tienen paraplejia incomple-
ta. (segn criterios del cirujano podra realizarse doble
va).
-79-
ANEXOS
SNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS

CLASIFICACIN DE LA ASIA (Frankel)
CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS
PROTOCOLO DE EXPLORACIN Y CLASIFICACIN DE LA ASIA
PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIN DE TRAUMATIZADOS VERTEBRO-
MEDULARES
SNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS
SINDROME DESCRIPCION RECUPERACION

Central Cuadriplejia, respeto sacro, EESS mas afectadas 75%
Anterior Deficit motor completo, Sens. A la presion profunda y propioceptiva respetadas en tronco y EEII 10%
Posterior Perdida de la sensibiidad propioceptiva ( pres. y dolor prof.) 90%
Brown Sequard Deficit motor ipsilateral y temoalgesica contralateral 90%
Cono Medular Ausencia de funcion vesical y anal 10%
Reticular Deficit motor y sensitivo con distribucion metamerica 30-100%
-80-
CLASIFICACIN DE LA ASIA (Frankel).
A. COMPLETA
- Ausencia de funcin motora y sensitiva.
B. INCOMPLETA
- Dficit motor. Algo de sensibilidad conservada por debajo del nivel neuro-
lgico y hasta los segmentos sacros S4-S5.
C. INCOMPLETA
- Sensibilidad conservada. Actividad motora presente pero no til. La mayo-
ra de los msculos clave distales al nivel neurolgico estn a menos de 3.
D. INCOMPLETA
-Sensibilidad conservada. Actividad motora presente. La mayora de los
msculos clave distales al nivel neurolgico estn iguales o a ms de 3.
E. NORMAL
- Funcin motora y sensitiva normales.
-81-
CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS
-82-


ASIA IMPAIRMENT SCALE

o A = Complete: No motor or sen-
sory function is preseived in
the sacral segments S4-S5.
o B = Incompletc: Sensory but not
motor function is preserved
below the neurological level
and extends through the sacral
segments S4-S5.
o C= Incomplete: Motor function is
preserved below the neuro-
logical level, and the majority
of key muscles below the neu-
rological level have a muscle
grade less than 3.
O D= Incomplete: Motor function is
preserved below the neuro-
logical level, and the majority
of key muscles below the neu-
rological level have a muscle
grade greater than or equal to 3
o E = Normal: Motor and sensory
(unction is normal.
CLINICAL SYNDROMES
O Central Cord
O Brown-Sequard
O Anterior Cord
O Conus Medullaris
O Cauda Equina
-84-
PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROME-

DULARES (Tomado de SENEGAS, con algunas modificaciones)
1. RECOGIDA EN EL LUGAR DELACCIDENTE
Debe conocerse que entre un 10-15% de las agravaciones neurolgicas (o su apari-
cin), son debidas a unos primeros auxilios mal efectuados.
Se debe ev/tar flexin o inclinaciones laterales, de la columna. Debe hacerse trac-
cin en ligera hiperextensin, sobre la cabeza.
Para desplazar al accidentado hay que hacerlo entre 3-4 personas, segn los mto-
dos del "puente holands" o del "puente en traccin". (Figuras 1 y 2).
Fig. 1 - Mtodo del "puente holands"
Fig. 2 - Mtodo del " puente en traccin"
-85
- En el Lesionado Medular, hay tendencia a la Hipotermia, secundaria a la vasodila-

tacin perifrica. Hay que taparlo con una manta y tener el ambiente moderada-
mente clido.
3. TRATAMIENTO EN EL PRIMER HOSPITAL
Hacer balance clnico lesional completo. Estabilizar constantes, inmovilizacin de
otras Fracturas, vigilancia cardiorespiratoria.
Estudio radiolgico del raquis AP y L.
Reduccin con comps craneal de Gardner en lesin cervical, con traccin de 1 1 y
1/2 Kgrs. en traumatismos C1-C2, y con pesos progresivos en lesiones ms bajas. En
caso de Luxaciones engatilladas, entre C3-D1, a veces se tracciona hasta 1/3 del pe-
so del paciente, y una vez conseguida la reduccin, se mantiene con 5-7 Kgrs. (Figu-
ras 4 y 5).
En lesiones dorsolumbares, reposo en cama dura.
Sondaje vesical, con rigurosa asepsia.
Si existe /es/on medular, valorar protocolo de corticoides, que debe iniciarse en las
primeras 8 horas despus del accidente.
Metilprednisolona (solumoderin).
- 30 mgrs(Kgr. de peso en Bolus a pasar en 15 minutos (pausa de 45 minutos).
- Luego, 5,4 mgr./Kgr./hora, en perfusin continua durante 23 horas.
Traslado a hospital especializado, manteniendo la traccin despus de la reduccin
y con vigilancia mdica continua cardiorespiratoria.
-87-
fig. 4 -Comps de Gardner
3cm.
1. Traccin directa
2. Traccin en hiperextensin
3. Traccin en hiperflexin
tragus
Fig. 5-Punto de entrada del comps
-88-

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA

JUNTA DE ANDALUCA SOCIEDAD ANDALUZA DE

Sevilla, Diciembre de 1995

HALLUX VALGUS .................................29

CARACTERSTICAS ANATOMO CLNICAS

- Falso perfil (Visualiza la parte anterior del techo acetabular)

5. Desplazamientos de la cabeza femoral

conservadores y no estn indicados los anteriores procedimientos quirrgi-

Se les indica, tambin, que en cualquier manipulacin dental o urinaria debe

TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS EN GENERAL.

ARTROSIS FEMORO-PATELAR CON APARATO EXTENSOR DESALINEADO

Se practicar ciruga bajo anestesia locorregional e isquemia del miembro. La sec-

II. GONARTROSIS FEMORO-TIBIAL

OSTEOTOMA DE VALGUIZACI0N TIBIAL

TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA

- Movilizaciones asistidas en gimnasio, a partir de I os 5-7 das POP.

III. GONARTROSIS TRICOMPARTIMENTAL

Como ESQUEMA GENERAL planteamos:

de la herida quirrgica, se coloca aposito y media elstica, iniciando la movi-

Contraindicaciones relativas son:

TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA

SNDROME DEL TNEL CARPIANO.

Localizacin, irradiacin, relacin con trabajos manuales, horario de

Test de compresin nerviosa ( compresin sobre el N.mediano durante unos

- Modificacin actividad fsica.

ARTROSCOPIA TERAPUTICA DE LA RODILLA

ha demostrado que el 50% de las mismas son innecesarias.

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

HISTORIA CLNICA EN LA CIRUGA ARTROSCPICA

ploracin clnica exhaustiva puede llegarse a un diagnstico correcto

-Anestesia locorregional (Epidural o Espinal).

B. CIRUGA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS.

Especialmente til para el diagnstico de los arrancamientos con frag-

B.4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

C.4. CUIDADOS POSTOPERATORIO

D.3. PROCEDIMIENTO QUIRRGICO

La indicacin quirrgica se har en la medida de las posibilidades de la artroscopia,

I. PATOLOGA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTI-

FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO

Artroplastia parcial, en fracturas desplazadas y pacientes de edad

- PREANESTESIA (estudio de patologa asociada).

Econmicamente poco costoso y. en general, con ms ventajas que in-

-No tiene indicacin quirrgica, aunque si la puede tener la causa primaria

reductibilidad, situacin tridimensional del raquis, evolucin anterior, los antece-

CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA

- Riesgos especficos de la tcnica quirrgica (pseudoartrosis, roturas-

2.3. Escoliosis en Neuromusculares.

Se llevar a cabo hospitalizacin en UCI o Reanimacin Postquirrgica a criterio del

FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA

CLASIFICAR LA LESIN (CLASIFICACIN DE GUSTILO)

Grado III b y III c:

TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA

CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA

TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES

- Presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso. En este caso no se puede esperar recupe-

(corporectomia y artrodesis anterior) deben dejarse pasar, al menos

3. Fracturas con grave prdida de masa sea.

SNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS

SNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS

SINDROME DESCRIPCION RECUPERACION

CLASIFICACIN DE LA ASIA (Frankel).