PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

FORMULACIN DE CASO
PELCULA LAS HORAS

Introduccin
Dentro de la labor teraputica no existe el paciente estndar, que cumpla con
todos los criterios necesarios, para aplicar un tratamiento igualmente normalizado,
que asegure unos resultados teraputicos favorables. Esto representa el mayor
reto para el terapeuta, quien tendr la tarea de organizar el conjunto de datos e
informaciones que se consideran relacionados con el motivo por el cual el paciente
busca ayuda profesional, y que le permitirn disear un programa de intervencin
dirigido a mejorar las condiciones de vida de ste.

La terapia cognitivo conductual trata a personas, quienes se diferencian

significativamente unas de otras, tanto por la experiencia misma del problema,
como por las causas de origen y de mantencin en el tiempo. Las grandes
variaciones de factores que, conciernen tanto al paciente como su ambiente,
hacen necesario ajustar la intervencin a las caractersticas y circunstancias
nicas de un paciente determinado.

Diversos estudios han establecido la multicausalidad de los problemas

psicolgicos, relacionados con una falta de consistencia en todo trastorno clnico,
que da un amplio margen de error cuando se intenta articular descriptivamente
una formulacin de caso para un paciente especfico. Debido a sto, es labor del
terapeuta dedicar su mejor juicio clnico, logrando identificar los problemas
principales de ste y comprender los factores predisponentes, precipitantes y
mantenedores de aquellos problemas, as como la relacin que estos factores
tienen en la vida del mismo (Sim, Gwee & Bateman, 2005, citado en Gonzlez,
2009).

Para cumplir con dicha tarea, el terapeuta desarrolla la formulacin de caso

entendida como una estrategia que facilita la organizacin de la informacin
recolectada en un proceso teraputico, con el fin de delimitar los problemas de
relevancia clnica que presenta el consultante; establecer las variables
relacionadas con la adquisicin y mantenimiento del problema; y estructurar un
plan de intervencin que favorezca el cumplimiento de objetivos teraputicos y
metas clnicas (Quant, 2013) .Dicho en otras palabras, es una hiptesis acerca de
las causas, precipitantes e influencias mantenedoras de los problemas
psicolgicos, interpersonales y conductuales de un persona (Eells, 1997, citado en
Gonzlez, 2009). Por lo que resulta indispensable para la planificacin del
tratamiento y la negociacin de las intervenciones.

El papel central de la formulacin de caso est relacionado con la importancia que

tienen para la psicologa, el anlisis y la organizacin de la informacin obtenida
durante el proceso de evaluacin e intervencin. Segn Virues-ortega y Haynes
(2005, citado en Caycedo, C. Ballesteros, B. Novoa, M., 2007), la formulacin de
caso tiene implicancias para el desarrollo de planes de intervencin que
respondan a las variables causales identificadas, para el logro de objetivos
teraputicos y para el desarrollo de modelos que permitan presentar una visin
organizada de la informacin del consultante, la identificacin de variables
causales relevantes y modificables, y adicionalmente, la disminucin de sesgos en
el juicio clnico.

La presente investigacin tiene como objetivo, presentar la formulacin de caso de

la protagonista de la pelcula Las Horas (2002), Virginia Woolf, realizando el
ejercicio prctico de la construccin de dicha herramienta, tomando como fuente
de informacin los antecedentes entregados dentro de la trama. En la primera
parte, se abordarn los aspectos tericos relacionados con la formulacin de caso
propiamente tal, y luego se aplicar tratando de formular una hiptesis acerca de
las causas, los precipitantes y los agentes de mantenimiento de sus problemas
psicolgicos, interpersonales y conductuales.

I. Componentes de una formulacin de caso

Como se menciona anteriormente, la formulacin clnica es una interseccin entre

diagnstico, tratamiento, teora, prctica, descripcin, y etiologa. Pudiendo
describir los problemas psicolgicos y los objetivos de tratamiento en trminos de
sus componentes conductuales, afectivos, relacionales, para la toma de
decisiones que guiarn la intervencin. Segn Eells (1997, citado en Gonzlez,
2009), una formulacin debe guardar un adecuado balance entre la singularidad
del individuo y la generalidad de algunos enunciados tericos y una actitud de
humildad, al no tratar de forzar un caso al modelo. Lo anterior, refuerza la actitud
de apertura y flexibilidad que debe adoptar, siendo capaz de respetar las
particularidades del paciente, adaptndose a ste y no por el contrario, movilizarlo
o presionarlo hacia un tratamiento determinado o predilecto.

Dentro de los elementos fundamentales con los que cuenta un modelo de

formulacin, se encuentran: descripcin de la problemtica, establecimiento de
hiptesis explicativas, criterios claros para el diseo de un plan de intervencin, y
la eleccin de medidas para evaluar el impacto del tratamiento (Curtis &
Silberschatz, 2007; Westmeyer, 2003, citado en Quant, 2013).

Consideramos importante destacar, que una adecuada realizacin de la

formulacin de caso requiere que el terapeuta cuente con una amplia variedad de
fuentes de informacin sobre el paciente, permitindole as recabar y contrastar
los diversos datos obtenidos y lograr una visin ms objetiva y clara sobre lo que
est viviendo. Esto permite construir en conjunto un material valioso en el cual
basar las posibles hiptesis explicativas y definir la estrategia ms efectiva para el
problema del paciente dentro del proceso teraputico.

II. Formulacin de Caso de Virginia Woolf

Virginia Woolf, una mujer joven. Naci en Inglaterra, es escritora y vive en un

pueblo llamado Richmond a las afueras de Londres junto a su esposo Leonard. No
tienen hijos y forman parte de la clase media-alta. Presenta una enfermedad de
salud mental, diagnosticada como maniaco-depresiva (actualmente Trastorno
Bipolar).

Anteriormente vivan en Londres, pero por los problemas de salud de Virginia el

esposo, con el apoyo de la familia, decidi trasladarse a Richmond y adaptar sus
trabajos ah. Se entiende, que antes de salir de Londres, vivi episodios de gran
deterioro de salud mental, manifestados por el personaje como pocas terribles y
miedo a enloquecer de nuevo, asociados a un deterioro en sus relaciones
interpersonales y actividades cotidianas como alimentarse, trabajar, relacionarse,
entre otras. La intencin del cambio de ciudad era mejorar la calidad de vida de
ambos y ayudar a la recuperacin de Virginia en un lugar ms tranquilo y alejados
del acelerado ritmo de vida de la capital.

Cabe destacar, que existen antecedentes de al menos, 3 intentos de suicidio en el

pasado y presenta una permanente ideacin suicida como nica solucin a su
sufrimiento y al de su esposo.

1.- Fase descriptiva

La primera etapa, tiene relacin con la descripcin del problema, cuyos objetivos
son: identificar los problemas que tiene la paciente; identificar y operacionalizar las
conductas especficas (fisiolgico, cognitivo y motor); identificar las variables
contextuales relacionadas con las problemticas y por ltimo, delimitar las
expectativas de sta en relacin al planteamiento de objetivos y metas
alcanzables.

a) Lista de problemas:

1) Ve la muerte como solucin a sus problemas

2) No le encuentra sentido a su vida

3) Tiene miedo a enloquecer

4) Se siente atrapada por su enfermedad

5) Siente y manifiesta preocupacin por estar perdiendo juicio realidad

6) Escucha voces que le provocan gran malestar

7) No le gusta la ciudad donde vive

8) Siente culpa al sentirse una carga para su marido

9) Se siente incapaz de hacer algo bien

10) Se siente incomprendida

11) No presta atencin a su entorno y se desenvuelve en un ambiente con gran
desorden.

12) Desconfa del personal de aseo del hogar

b) Creencias centrales

Se puede decir, que este personaje posee pensamientos y creencias respecto de

s misma y el mundo, ligados al negativismo, la culpa, la inutilidad, la desolacin y
el desnimo. Dichos pensamientos de desvalorizacin personal, sobreestimacin
del dao y pesimismo consigo misma, el entorno y el futuro; fueron los que la
pusieron en riesgo de una acto suicida. Lo anterior, queda en evidencia por medio
de frases como: S que vuelvo a enloquecer. Esta vez no me recuperar; Vivo
en un pueblo que no quiero estar y llevo una vida que no quiero vivir; Ni siquiera
me expreso adecuadamente; T me has dado la mayor felicidad, s que estoy
destrozando tu vida, sin mi podras trabajar. Todas estas expresiones van
acompaadas de emociones de tristeza, dolor y angustia que la atormentan
intensamente. Queda de manifiesto, que Virginia desde hace tiempo escucha
voces de humanos y sonidos de animales, que le generan malestar y no tiene la
capacidad de controlar, ante lo cual expresa que ya no se siente duea de su
vida y que est perdiendo el juicio de la realidad.

c) Precipitantes y situaciones activantes

Dentro de los eventos externos y situaciones activantes de creencias identificadas

en la protagonista que le estaran generando sntomas y dificultades; podemos
apreciar un alejamiento de la vida social, mantenindose permanentemente dentro
de su hogar, separndose del contacto y de las relaciones interpersonales con
familiares y amigos. Trabaja desde su hogar, por ende no requiere salir de ste en
absoluto (adems por recomendacin mdica tiene prohibicin de salir); lo anterior
limitara las posibilidades de experimentar situaciones satisfactorias y de mantener
y desarrollar relaciones afectivas significativas con los otros. No mantiene una
rutina diaria, por ende no existen patrones de activacin al tiempo, que mantengan
hbitos bsicos saludables como: realizar actividad fsica, mantener una rutina de
alimentacin, generar espacios de recreacin y de relaciones humanas
satisfactorias, entre otras. Por otro lado, no se evidencia la existencia de un
tratamiento farmacolgico, lo que incrementara la posibilidad de presentar
sintomatologa o de aumentar la severidad de la misma.

d) Hiptesis diagnstica

Los manuales DSM-5 y CIE-10 (American Psychiatric Association, 2013;

Organizacin Mundial de la Salud, 1992), han denominado como trastorno bipolar
al trastorno conocido, durante la mayor parte del siglo pasado, como psicosis
maniaco depresiva. El principal criterio para ambos diagnsticos est definido por
la deteccin de un episodio maniaco agudo, con sntomas psicticos, en el curso
de una enfermedad con episodios depresivos (Vsquez, 2014). Como pudimos
apreciar, Victoria presentaba episodios depresivos mayores, expresados cuando
sta manifiesta, que no puede pensar con claridad y que lucha sola en la profunda
oscuridad; o cuando expresa que vive en un lugar en que no quiere estar y que
lleva una vida que no desea vivir; tambin es posible distinguir, en mltiples
oportunidades, sentimientos de culpa, minusvala e inferioridad y baja autoestima.
El aumento de gravedad del episodio depresivo se distingue cuando aparece la
ideacin suicida, que finalmente la llevan a terminar con su vida. Tambin, se
observan sntomas de nimo disfrico e irritabilidad, propios del trastorno bipolar,
en los que se visualizan sntomas psicticos, no congruentes con su estado de
nimo, tales como agitacin, la menor necesidad de sueo y la falta de juicio de
realidad. Dentro de los sntomas psicticos, podemos apreciar las alucinaciones
auditivas en forma de voces de personas y animales; mantener una actitud de
desconfianza frente al personal de servicio, presentado ideas delirantes de
perjuicio, por lo que no come lo que stas le preparaban; y el ensimismamiento
junto con soliloquios.

e) Hiptesis de trabajo
Las dificultades ms significativas presentes en Virginia, tienen relacin con una
ausencia del sentido de la vida y con la valoracin negativa de sta y de su propia
persona. Lo anterior, es mantenido a su vez por creencias centrales de
desamparo, incapacidad de ser amada, inutilidad e indefensin. Dichos
pensamientos de desvalorizacin personal, sobreestimacin del dao, y visin
pesimista de la vida, se ven reforzados a travs de hechos y situaciones, que ella
misma genera, junto con su entorno ms cercano; y que facilitan a la vez, su
comportamiento errtico, limitando un funcionamiento normal. Debido a sto, es
necesario trabajar la reestructuracin cognitiva, con la finalidad de que sea capaz
de identificar y cuestionar sus pensamientos desadaptativos, de modo que los
sustituya por otros ms apropiados, disminuyendo o eliminando la perturbacin
emocional y/o conductual causada por stos; y facilitando llegar a una conclusin
sobre su validez o utilidad. Por otro lado, trabajar la psicoeducacin y la
adherencia al tratamiento farmacolgico, resultan fundamentales debido a que es
necesario educar a los pacientes y sus familiares sobre el trastorno, los
tratamientos posibles, y las dificultades asociadas a ste; por otro lado, el
tratamiento farmacolgico disminuir la posibilidad de presentar ms episodios y la
severidad de los mismos. Por ltimo, es necesario trabajar el control de impulsos,
con la finalidad de disminuir conductas extravagantes y sobredimensionadas
emocionalmente, que pudieran afectar profundamente en su vida y sus relaciones
interpersonales.

f) Obstculos predichos para el tratamiento

Existen numerosos elementos a nivel cognitivo, emocional y conductual presentes

en Virginia, que podran obstaculizar un proceso psicoteraputico y el logro de los
objetivos propuestos para dicho proceso. Con el fin de aclarar este punto,
presentaremos 3 objetivos u metas del proceso y las dificultades para ser
alcanzados.

1) Aumentar las conductas de autocuidado de Virginia

Con este objetivo, se busca que Virginia, mejore sus hbitos alimenticios y
horarios y rutina de sueo. Sin embargo, los pensamientos presentes en ella,
sobre la nula importancia de alimentarse, asociado a la desconfianza en las
asesoras y cocineras que trabajan en su casa, dificultan el cambio conductual
respecto a dichos hbitos. Adems, la constante presencia de pensamientos
recurrentes sobre su poca libertad, bajo control sobre su vida, y pensamientos
obsesivos sobre la muerte le impiden descansar y mantener una rutina de sueo
normal.

2)Disminuir las conductas de evitacin en Virginia

A travs de este objetivo, se intenta que la paciente experimente mayor cantidad

de situaciones cotidianas, aumentando a la vez la posibilidad de recibir refuerzos
positivos sobre sus conductas y as, acercarla a la confirmacin de que es capaz
de retomar actividades pasadas que le generen placer y emociones positivas.
Basadas en la idea que comportamientos refuerzan ideas y viceversa, el logro de
este objetivo permitira modificar ciertas creencias o ideas que la mantienen con
un pequeo repertorio de conductas, reduciendo la posibilidad de tener
experiencias gratificantes.

3)Motivar y mantener a Virginia comprometida en su proceso teraputico

Toda psicoterapia, requiere la cooperacin y compromiso de sus participantes, sin

embargo, es fundamental conseguir que el paciente (Virginia en este caso) le
encuentre sentido a dicho proceso y que comprenda que esta actitud de
cooperacin permite que los objetivos propuestos dentro de la terapia que estn
orientados a mejorar su propio bienestar estn condicionados a dicha disposicin
de cooperacin. Esto, debe mantenerse en el tiempo, por lo que exige destreza y
manejo adecuado del terapeuta conseguirlo y tambin apoyo de su entorno ms
cercano, reforzando el inters y avances conseguidos a travs de la terapia.

Por otro lado, existe un elemento muy importante en la vida de Virginia que podra
favorecer el logro de los objetivos de la psicoterapia. La presencia, compromiso y
entrega de su esposo Leonard, quin est dispuesto a sacrificar sus propios
intereses, aceptar las dificultades de la convivencia con su esposa, asumir la
responsabilidad de sus cuidados, entre otros. Pudindose convertir en un
elemento de apoyo y reforzador en los avances de sta.

Conclusin

La utilizacin de esta herramienta en psicoterapia requiere de un trabajo

cuidadoso y basado en el objetivo que tiene su elaboracin. Es necesario tener
presente que es un proceso de construccin continua y en un contexto de
colaboracin junto al paciente. Permite realizar un proceso psicoteraputico
organizado y en constante supervisin.

Por las caractersticas del trabajo, consideramos que la elaboracin de esta

herramienta en nuestro personaje, tiene ciertas limitaciones. Por un lado, escasa
informacin y antecedentes del pasado de este lo que puede impedir un desarrollo
completo de cada fase de la formulacin de caso. Los problemas que presenta
estn relacionados principalmente con la presencia de una enfermedad como el
Trastorno Bipolar, lo que dificulta en parte el planteamiento de estrategias de
intervencin y objetivos de la psicoterapia, teniendo presente que esta debe ir
acompaada por un tratamiento farmacolgico de base.
Bibliografa

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