GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

FECHA
MINISTERIO DE EDUCACIN
DA MES AO
CONSTANCIA DE PRESTACION DE
SERVICIOS
Datos del Establecimiento

Establecimiento:

Distrito Escolar o Regin: rea:

Datos del Docente

Apellido y Nombre:

CUIL: Ficha Censal:

Servicios Docentes
Car Desde Hasta
Cargo cter
Horas Ao Div Turno

El presente formulario tiene carcter de Declaracin Jurada. Los datos requeridos son de carcter
obligatorio, han sido obtenidos con consentimiento libre, expreso e informado de quien suscribe y sern
utilizados por el rgano de aplicacin DGTEDU, para la asignacin de vacantes, quedando sujetos a
revisin por peticin del titular, de conformidad con lo establecido por la Ley de Proteccin de Datos
Personales N1845.
La falsedad en sus expresiones que afecte el encuadre normativo- laboral, ser sancionada de acuerdo a
la normativa vigente.
Firma del Docente Firma del Establecimiento

FIRMA: FIRMA del responsable del establecimiento:

ACLARACIN:
SELLO:
TIPO Y N DOCUMENTO:

LUGAR Y FECHA: LUGAR Y FECHA:

 PAUTAS PARA SU CUMPLIMENTACIN

FECHA
Se consigna la fecha de confeccin del formulario por parte de la conduccin del establecimiento.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

a) Establecimiento: se consigna la denominacin del establecimiento. Ej.: Escuela N24, Centro
Educativo Complementario de Idiomas Extranjeros N7, Escuela de Danzas N2, Escuela Tcnica N23,
Jardn de Infantes Comn N2, etc.
b) rea: se indicar el rea correspondiente al establecimiento. Las reas y modalidades de la educacin
son: Inicial, Primaria, Especial, del Adulto y el Adolescente, Media y Tcnica, Curricular de Materias
Especiales, Superior, Artstica, de Servicios Profesionales y de Programas Socioeducativos.
c) Distrito Escolar o Regin: corresponde al Distrito o Regin a la cual pertenece el establecimiento.

DATOS DEL DOCENTE

a) Apellido y Nombre: se consigna el/los apellido/s y nombres completos del docente.
b) CUIL: este casillero se completa con el nmero de Clave nica de Identificacin Laboral del docente.
c) Ficha Censal N: se consigna el nmero de ficha censal del docente.

SERVICIOS DOCENTES
a) Cargo: se consigna la denominacin del cargo del docente. Ej.: Maestra de Seccin, Maestro de
Educacin Musical, Profesor, Maestro de Grado, Maestro de Apoyo a la Integracin, Maestro de Ciclo,
Profesor de educacin Media.. etc.
b) Carcter: se consigna el tipo de situacin de revista: Titular, Interino, Suplente.
c) Horas: se completa solo si se trata de horas ctedra, indicando la cantidad semanal.
d) Ao: se consigna el Ao en el que el docente dicta clase.
e) Divisin: se consigna el Divisin en el que el docente dicta clase.
d) Turno: se consigna el Turno en el que el docente dicta clase: turno completo, maana, tarde, vespertino,
noche, turno doble.
e) Desde: Se consigna la fecha de alta del docente en el cargo.
f) Hasta: Se consigna la fecha de baja del docente en el cargo. En continua en el cargo consignar Continua.

FIRMA DEL DOCENTE

En este campo, debe constar la firma, aclaracin y nmero de documento del docente y el lugar y fecha, en
que se realizo el formulario.

FIRMA DEL ESTABLECIMIENTO:

La autoridad mxima del establecimiento, mediante su firma y sello aclaratorio, valida la informacin
consignada en el presente formulario.