Referat

Fisiologi Kehamilan dan Persalinan

Pembimbing :
Dr. Afra Sp.OG

Disusun:

Ineke Pania Mexi

112015294

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA

DEPOK
Periode 19 juni 26 agustus 2017

1
 BAB I

Pendahuluan

Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi

atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum, dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Dihitung dari
saat fertilisasi sampai kelahiran bayi, kehamilan normal biasanya berlangsung dalam waktu 40
minggu. Usia kehamilan tersebut dibagi menjadi 3 trimester yang masing-masing berlangsung dalam
beberapa minggu. Trimester 1 selama 12 minggu, trimester 2 selama 15 minggu (minggu ke-13
sampai minggu ke-27), dan trimester 3 selama 13 minggu (minggu ke-28 sampai minggu ke-40).1
Persalinan (partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam
uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau persalinan spontan
terjadi apabila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu
serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. 1
Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu)
tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta
secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan
perubahan pada serviks.1

2
 BAB II

Pembahasan

Fisiologi kehamilan
Untuk tiap kehamilan harus ada spermatozoa, ovum dan pembuahan ovum (konsepsi), dan nidasi
(implantasi) hasil konsepsi. Setiap sprematozoa terdiri atas tiga bagian yaitu kaput atau kepala yang
berbentuk lonjong agak gepeng dan mengandung bahan nukleus, ekor dan bagian yang silindrik
(leher) menghubungkan kepala dengan ekor. Dengan getaran ekornya spermatozoa dapat bergerak
cepat. Pertumbuhan embrional oogonium yang kelak menjadi ovum terjadi di genital ridge dan
didalam kandungan jumah oogonium bertambah terus sampai pada kehamilan enam bulan.2

Pembuahan2
Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu oleh mikrofilamen-mikrofilamen fimbria infundibulum tuba
ke arah ostium tuba abdominalis, disalurkan terus kearah medial.
Jutaan spermatozoa ditumpahkan di forniks vagina dan disekitar portio pada waktu koitus. Hanya
beberapa ratus ribu spermatozoa dapat terus ke kavum uteri dan tuba, dan hanya beberapa ratus dapat
sampai ke bagian ampula tuba dimana spermatozoa dapat memasuki ovum yang telah siap untuk
dibuahi. Hanya satu sperma yang mempunyai kemampuan untuk membuahi. Fertilisasi (pembuahan)
adalah penyatuan ovum dan spermatozoa yang biasanya berlangsung di ampula tuba. Fertilisasi
meliputi penetrasi spermatozoa kedalam ovum, fusi spermatozoa dan ovum, diakhiri dengan fusi
materi genetik.
Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Hal ini dapat
berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam amino dan enzim. Segera
setelah pembelahan ini terjadi, pembelahan-pembelahan selanjutnya berjalan dengan lancar, dan
dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam stadium
morula. Hasil konsepsi ini disalurkan terus kearah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada
permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba.

Nidasi2
Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula disebut blastokista, suatu
bentuk yang dibagian luarnya adalah trofoblas dan dibagian dalamnya disebut massa inner cell. Massa
inner cell ini berkembang menjadi janin dan trofoblas berkembang menjadi plasenta. Dengan
demikian, blastokista diselubungi oleh suatu simpai yang disebut trofoblast. Sejak trofoblas terbentuk
produksi hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dimulai. Suatu hormon yang memastikan
bahwa endometrium akan menerima (reseptif) dalam proses implantasi embrio. Nidasi diatur oleh

3
proses yang kompleks antara trofoblas dan endometrium. Disatu sisi trofoblas mempunyai
kemampuan invasif yang kuat, di sisi lain endometrium mengontrol invasi trofoblas dengan
menyekresikan faktor-faktor yang aktif setempat (lokal) yaitu inhibitor cytokines dan protease.
Keberhasilan nidasi dan plasentasi yang normal adalah hasil keseimbangan proses antara trofoblas
dan endometrium. Produksi hormon human chorionic gonadotropin (hCG) meningkat sampai kurang
lebih sampai hari ke-60 kehamilan untuk kemudian turun lagi. Setelah nidasi berhasil, selanjutnya
hasi konsepsi akan bertumbuh dan berkembang didalam endometrium. Bila nidasi telah terjadi,
mulailah diferensiasi sel-sel blastokista.

Plasentasi2
Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jaringan plasenta. Setelah nidasi embrio ke dalam
endometrium, plasentasi dimulai. Pada manusia plasentasi berlangsung sampai 12-18 mingu setelah
fertilisasi. Dalam 2 minggu pertama perkembangan hasil konsepsi, trofoblas invasif telah melakukan
penetrasi ke pembuluh darah endometrium. Terbentuklah sinus intertrofoblastik yaitu ruangan-
ruangan yang berisi darah maternal dari pembuluh-pembuluh darah yang dihancurkan. Pertumbuhan
ini berjalan terus, sehingga timbul ruangan-ruangan interviler dimana vili korialis seolah-olah
terapung-apung diantara ruangan-ruangan tersebut sampai terbentuknya plasenta.
Tiga minggu pasca fertilisasi, sirkulasi darah janin dini dapat diidentifikasi dan dimulai pembentukan
vili korialis. Sirkulasi darah janin ini berakhir dilengkung kapiler (capillary loops) didalam vili
korialis yang ruang intervilinya dipenuhi dengan darah maternal yang dipasok oleh arteri spiralis dan
dikeluarkan melalui vena uterina. Vili korialis ini akan bertumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu
plasenta.

Perubahan anatomik dan fisiologik pada wanita hamil2

Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil sebagian besar sudah terjadi segera setelah
fertilisasi dan terus berlanjut selama kehamilan.

Sistem reproduksi
Uterus2
Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin,
plasenta, amnion) sampai persalinan. Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 gram
dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan uterus akan berubah menjadi suatu organ yang
mampu menampung janin, plasenta dan cairan amnion ratarata pada akhir kehamilan volume totalnya
mencapai 5 liter bahkan dapat mencapai 20 liter atau lebih dengan berat rata-rata 1100 gram.
Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan selsel otot, sementara produksi sel miosit yang
baru sangat terbatas. Pada awal kehamilan penebalan uterus distimulasi terutama oleh hormon
estrogen dan sedikit oleh progesteron. Akan tetapi setelah kehamilan 12 minggu lebih penambahan

4
ukuran uterus didominasi oleh desakan dari hasil konsepsi. Posisi placenta juga mempengaruhi
penebalan sel-sel otot uterus, dimana bagian uterus yang mengelilingi tempat implantasi plasenta akan
bertambah besar lebih cepat. Dibandingkan bagian lainnya sehingga akan menyebabkan uterus tidak
rata. Fenomena ini dikenal dengan tanda piscaseck.
Pada mingguminggu pertama kehamilan uterus masih seperti bentuk aslinya seperti buah advokad.
Seiring dengan perkembangan kehamilannya. Daerah fundus dan korpus akan membulat dan akan
menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12 minggu. Panjang uterus akan bertambah lebih cepat
dibandingkan lebarnya sehingga akan berbentuk oval. Ismus uteri pada minggu pertama mengadakan
hipertrofi seperti korpus uteri yang mengakibatkan ismus menjadi lebih panjang dan lunak dikenal
dengan tanda hegar. Sejak trimester pertama kehamilan uterus akan mengalami kontraksi yang tidak
teratur dan umumnya tidak disertai nyeri. Pada trimester kedua kontraksi ini dapat dideteksi dengan
pemeriksaan bimanual. Fenomena ini pertama kali diperkenalkan oleh braxton hicks pada tahun 1872
sehingga disebut dengan kontraksi braxton hicks. Kontraksi ini muncul tibatiba dan sporadik,
intensitasnya bervariasi antara 5-25 mmHg.

Serviks2
Satu bulan setelah konsepsi serviks menjadi lebih lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat
penambahan vaskurarisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan terjadinya
hipertrofi dan hiperplasia pada kelenjarkelenjar serviks. Serviks didominasi oleh jaringan ikat fibrosa.
Pada perempuan tidak hamil berkas kolagen terbungkus rapat dan tidak beraturan. selama kehamilan,
kolagen secara aktif disintesis dan secara terus menerus diremodel oleh kolagenase, yang disekresi
oleh selsel serviks dan neutrofil. Pada saat kehamilan mendekati aterm terjadi penurunan lebih lanjut
dari konsentrasi kolagen. Penurunan konsentrasi kolagen lebih lanjut ini secara klinis terbukti dengan
melunaknya serviks.

Ovarium2
Proses ovulasi pada ovarium akan terhenti selama kehamilan. Pematangan folikel baru juga
ditunda. Tetapi pada awal kehamilan, masih terdapat satu corpus luteum gravidarum yang
menghasilkan hormon estrogen dan progesteron. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7
minggu, kemudian mengecil setelah plasenta terbentuk.

Vagina dan perineum2

Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di
perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengan
tanda chadwick. Perubahan ini meliput penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan
hipertrofi dari sel-sel otot polos.

5
Kulit2
Pada kulit dinding perut akan mengalami perubahan warna menjadi kemerahan, kusam dan
kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama
striae gravidarum. Pada banyak perempuan kulit di garis pertengahan perutnya (linea alba) akan
berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra.

Payudara2
Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya lunak. Setelah bulan kedua
payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena dibawah kulit akan lebih terlihat. Puting
payudara akan lebih besar, kehitaman dan tegak. Setelah bulan pertama suatu cairan berwarna
kekuningan yang disebut kolustrum dapat keluar. Kolustrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar
asinus yang mulai bersekresi.

Perubahan metabolik2
Sebagan besar penambahan berat badan setelah hamil berasal dari uterus dan isinya. Kemudian
payudara, volume darah, dan cairan ekstraseluler.diperkirakan selama kehamilan berat badan akan
bertambah 12,5 kg.
Tabel 1. Rekomendasi penambahan berat badan selama kehamilan berdasarkan IMT 2
Kategori IMT Rekomendasi (kg)
Rendah < 19,8 12,5 18
Normal 19,8 26 11,5 16
Tinggi 26 29 7 11,5
Obesitas >29 7
Gemeli 16 20,5

Pada trimester ke 2 dan ke 3 pada perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan
per minggu sebesar 0,4 kg, sementara pada perempuan dengan gizi kurang atau berlebih dianjuran
menambah berat badan per minggu masingmasing sebesar 0,5 kg dan 0,3 kg

Sistem kardiovaskular
Pada awal minggu kelima curah jantung mengalami peningkatan yang merupakan fungsi dari
penurunan resistensi vaskuler sistemik serta peningkatan frekuensi denyut jantung. Preload
meningkat sebagai akibat bertambahnya volume plasma yang terjadi pada minggu ke 10-20.2 Sejak
pertengahan kehamilan, pembesaran uterus akan menekan vena cava inferior dan aorta bawah saat
ibu berada pada posisi terlentang. Hal itu akan berdampak pada pengurangan darah balik vena ke

6
jantung hingga terjadi penurunan preload dan cardiac output yang kemudian dapat menyebabkan
hipotensi arterial.1,3
Selama trimester terakhir, kelanjutan penekanan aorta pada pembesaran uterus juga akan
mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal. Pada posisi terlentang ini akan membuat fungsi
ginjal menurun jika dibandingkan dengan posisi miring.2

Sistem respirasi
Selama kehamilan, sirkumferensia thorax akan bertambah kurang lebih 6 cm dan diafragma akan
naik kurang lebih 4 cm karena penekanan uterus pada rongga abdomen. Pada kehamilan lanjut,
volume tidal, volume ventilasi per menit, dan pengambilan oksigen per menit akan bertambah
secara signifikan.3 Pergerakan diafragma semakin terbatas seiring pertambahan ukuran uterus
dalam rongga abdomen. Setelah minggu ke 30, peningkatan volume tidal, volume ventilasi per
menit, dan pengambilan oksigen per menit akan mencapai puncaknya pada minggu ke 37. Wanita
hamil akan bernafas lebih dalam sehingga memungkinkan pencampuran gas meningkat dan
konsumsi oksigen meningkat 20%. Diperkirakan efek ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi
progesteron.1

Traktus digestivus2
Seiring dengan pembesaran uterus, lambung dan usus akan tergeser. Demikian juga dengan organ
lain seperti appendiks yang akan bergeser ke arah atas dan lateral. Perubahan yang paling nyata
adalah adanya penurunan motilitas otot polos pada organ digestif dan penurunan sekresi asam
lambung. Akibatnya, tonus sphincter esofagus bagian bawah menurun dan dapat menyebabkan
refluks dari lambung ke esofagus sehingga menimbulkan keluhan seperti heartburn. Penurunan
motilitas usus juga memungkinkan penyerapan nutrisi lebih banyak, tetapi dapat muncul juga
keluhan seperti konstipasi. Sedangkan mual dapat terjadi akibat penurunan asam lambung.1

Traktus Urinarius
Pada bulan-bulan awal kehamilan, vesika urinaria tertekan oleh uterus sehingga sering timbul
keinginan berkemih. Hal itu menghilang seiring usia kehamilan karena uterus yang telah membesar
keluar dari rongga pelvis dan naik ke abdomen. Ukuran ginjal sedikit bertambah besar selama
kehamilan. Laju filtrasi glomerulus (GFR) dan aliran plasma ginjal (RPF) meningkat pada awal
kehamilan.1 Uterus yang membesar mulai keluar dari rongga pelvis sehingga penekanan pada
vesica urinaria pun berkurang. Selain itu, adanya peningkatan vaskularisasi dari vesica urinaria
menyebabkan mukosanya hiperemia dan menjadi mudah berdarah bila terluka.2
Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai turun ke pintu atas panggul menyebabkan penekanan
uterus pada vesica urinaria. Keluhan sering berkemih pun dapat muncul kembali. Selain itu, terjadi

7
peningkatan sirkulasi darah di ginjal yang kemudian berpengaruh pada peningkatan laju filtrasi
glomerulus dan renal plasma flow sehingga timbul gejala poliuria. Pada ekskresi akan dijumpai
kadar asam amino dan vitamin yang larut air lebih banyak.2

Sistem muskuloskeletal2
Akibat pembesaran uterus ke posisi anterior, umumnya wanita hamil memiliki bentuk punggung
cenderung lordosis. Sendi sacroiliaca, sacrococcigis, dan pubis akan meningkat mobilitasnya
diperkirakan karena pengaruh hormonal. Mobilitas tersebut dapat mengakibatkan perubahan sikap
pada wanita hamil dan menimbulkan perasaan tidak nyaman pada bagian bawah punggung.

Diagnosis kehamilan
Ditinjau dari tuanya kehamilan, kehamilan dibagi dalam 3 bagian, masing-masing:1
1) Kehamilan triwulan pertama (antara 0 sampai 12 minggu)
2) Kehamilan triwulan kedua (antara 12 sampai 28 minggu)
3) Kehamilan triwulan akhir (antara 28 sampai 40 minggu)
Dalam triwulan pertama alat-alat mulai dibentuk. Dalam triwulan kedua alat-alat telah dibentuk,
tetapi belum sempurna dan viabilitas janin masih disangsikan. Janin yang dilahirkan dalam
trimester terakhir telah viable (dapat hidup). Perubahan endokrinologis, fisiologis, dan anatomis
yang menyertai kehamilan menimbulkan gejala dan tanda yang memberikan bukti adanya
kehamilan. Gejala dan tanda tersebut dibagi menjadi tiga kelompok, antara lain :3
a. Bukti Presumtif (tidak pasti)
Gejalanya :
o Mual dengan atau tanpa muntah
o Gangguan berkemih
o rasa mudah lelah
o Persepsi adanya gerakan janin
Tanda :
o Terhentinya menstruasi
o Perubahan pada payudara
o Perubahan warna mukosa vagina
o Meningkatnya pigmentasi kulit dan timbulnya striae pada abdomen
b. Bukti kemungkinan kehamilan
o Pembesaran abdomen.
o Perubahan bentuk, ukuran, dan konsistensi uterus.
o Perubahan anatomis pada serviks.

8
 o Kontraksi Braxton Hicks. Bila uterus diransang mudah berkontraksi. Tanda ini khas untuk
uterus dalam masa hamil. Pada keadaan uterus yang membesar tetapi tidak ada kehamilan
misalnya pada mioma uteri, tanda ini tidak ditemukan.
o Adanya gonadotropin korionik di urin atau serum
c. Tanda Positif Kehamilan
o Identifikasi kerja jantung janin yang terpisah dan tersendiri dari kerja jantung ibu.
o Pengenalan mudigah dan janin setiap saat selama kehamilan dengan USG

Fisiologi persalinan
Persalinan (partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus
melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau persalinan spontan terjadi
apabila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta
tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.1

Sebab-sebab terjadinya persalinan1

Karena persalinan merupakan suatu proses fisiologis yang memang diperlukan untuk mengeluarkan
hasil konsepsi berupa janin, maka tubuh materna mengalami perubahan-perubahan baik secara
fisiologis, anatomis maupun hormonal guna mempersiapkan diri menghadapi persalinan. Ada banyak
teori yang menerangkan bagaimana terjadinya/dimulainya persalinan pada gravida. Adapun teori-
teori yang menjadi penyabab persalinan antara lain:
1. Perubahan pada struktur uterus dan sirkulasi uterus (sirkulasi uteroplasenta). Pada minggu-
minggu akhir kehamilan bagian otot-otot uterus makin membesar dan menegang. Hal ini
menyebabkan terganggunya aliran darah menuju otot uterus terutama pada bagian arteri spiralis
yang mensuplai darah keplasenta. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi uteroplasenta yang
mengakibatkan degradasi plasenta dan menurunnya nutrisi untuk janin. Mulai menurunya asupan
nutrisi janin akan memberi rangsangan untuk dimulainnya proses persalinan.2
2. Faktor neurologis. Selain itu, tegangan rahim yang semakin meningkat seiring bertambah
besarnya janin menyebabkan terjadinya penekanan pada ganglion servikale dari pleksus
Frankenhauser dibelakang serviks. Perangsangan ganglion ini mampu membangkitkan kontraksi
uterus yang merupakan awal dari proses partu.1
Dalam proses kelahiran/partus, ada beberapa aspek yang berpengaruh, yaitu power, passage, dan
passenger. Power adalah segala tenaga yang mendorong bayi keluar melalui jalan lahir. Terdiri atas
tegangan kontraksi HIS dan tenaga meneran dari ibu. Passage adalah jalan lahir, termasuk
didalamnya perubahan anatomi pada jalan lahir menjelang persalinan. Passenger adalah bayi itu
sendiri.4

9
 Power
HIS adalah kontraksi uterus yang datang secara teratur menjelang persalinan. Adapun HIS yang
sempurna memiliki sifat kejang otot paling tinggi terdapat di fundus uteri, dan puncak kontraksi
terjadi simultan disemua bagian uterus. Selain itu, diikuti relaksasi yang tidak sempurna. Artinya,
meskipun otot relaksasi, tapi tidak pernah kehilangan tonus ototnya. Sehingga tegangan ruang
amnion tetap dipertahankan sebesar 6-12 mmHg. Pada tiap akhir kontraksi, akan terjadi retraksi
fisiologis pada otot-otot uterus. Retraksi ini menyebabkan tarikan pada serviks yang
menyebabkan serviks semakin menipis dan berdilatasi seiring pemendekan otot-otot uterus.4
Adapun HIS umumnya dimulai pada bagian uterus dekat muara tuba falopii. Kontraksi menyebar
dari sel ke sel melalui area dengan resistensi lebih rendah. Area dengan resistensi lebih rendah ini
dikaitkan dengan adanya gap-junction yang meningkat menjelang aterm akibat pengaruh
estrogen yang meningkat dan menurunnya progesteron. Gap-junction ini diduga terdapat lebih
banyak pada muara tuba faloppii, sehingga seolah-olah terdapat pacemaker yang memulai
kontraksi uterus pada bagian ini.2 Mekanisme terjadinya HIS sangat dipengaruhi oxytocin dan
PG. Kedua senyawa ini akan terikat pada reseptornya di miometrium yang selanjutnya akan
mengaktifasi phosfolipase C. Phosfolipase C akan menghidrolisis lipid membran
(phosphatidylinositol 4,5-biphosphate) menjadi diacylglycerol dan inositol triphosphate.
Selanjutnya, inositol triphosphate akan menginduksi pelepasan dari kalsium dari retikulum
sarkoplasma. Sehingga terjadi peningkatan kalsium intraselular yang nantinya akan merangsang
dari kontraksi myofibril.4
Selain HIS, tenaga lain yang berperan dalam persalinan adalah tenaga meneran ibu yang
membantu memperkuat dorongan. Pengetahuan ibu mengenai mengejan juga berpengaruh pada
persalinan normal. Dari penelitian, pengetahuan yang kurang menyebabkan mengejan sebelum
waktunya sehingga ibu akan kehilangan tenaga karena ibu telah mengedan sebelum waktunya
dan juga berpengaruh terhadap kemajuan persalinan.5 Serta tegangan dari cairan amnion.
Tegangan cairan amnion tidak pernah menjadi nol. Bahkan ketika relaksasi otot-otot uterus
diantara kontraksi HIS, tonus otot tetap dipertahankan rendah. Hal ini menyebabkan tegangan
cairan amnion tetap dipertahankan sebesar 6-12 mmHg. Seperti sifat sebuah cairan, ia akan
menekan kesegala arah. Demikian pula halnya dengan cairan amnion. Karena dinding uterus
tidak sama komposisi dan ketebalannya, sehingga pada arah SBR (segmen bawah rahim) dan
serviks, tegangan cairan amnion ini menyebabkan terdorongnya serviks dan membantu penipisan
dan dilatasi serviks serta penurunan bagian terbawah janin ke rongga panggul.4
Passage
Passage terkait dengan anatomi jalan lahir. Terutama yang berperan dalam menentukan dapat
tidaknya kelahiran pervaginam adalah anatomi dari pelvic minor. Yang perlu diperhatikan dalam
anatomi pelvis adalah bidang-bidang khusus yang membentuk struktur pelvic. Ukuran bidang

10
pelvis sangat mempengaruhi dapat tidaknya kelahiran pervaginam terkait dengan ukuran pelvic
dibanding ukuran bayi.4
Adapun bidang yang penting dalam anatomi pelvis adalah:
PAP (pelvic inlet) dibatasi oleh promontorium vertebra, alla sacrum, linea terminalis, ramus
horizontal os. Pubis dan simfisis pubis. Ukuran diameter bidang PAP yang tidak sesuai/lebih
kecil dari normal dapat menyebabkan abnormalitas dalam presentasi janin. Adapun bidang
PAP memiliki beberapa diameter yaitu konjugata vera (true conjugate) yang menghubungkan
promontorium dengan bagian atas simfisis, konjugata obstetrika (obstetric konjugate) yang
menghubungkan promontorium dengan bagian tengah simfisis, dan diameter transversal
yang menghubungkan dua sisi linea terminalis.4
Midpelvic adalah ruang/bidang setinggi spina isciadika dan merupakan bidang tersempit dari
panggul. Hal ini dikarenakan adanya spina isciadika yang menonjol kerongga panggul.
Adapun ukuran diameter yang penting adalah diameter AP, bispinosus dan posterior sagital.2
Pelvic outlet merupakan bidang terbawah rongga panggul yang dibatasi/dibentuk oleh ujung
terbawah sacrum, sisi ligamentum sacrosciatic, dan ischial tuberosities.4
Table 2. Diameter-diameter dalam bidang Pelvic

Bentuk pelvis minor ini menyerupai saluran yang mempunyai sumbu yang melengkung ke
depan, disebut sumbu Carus. Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan garis
persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pintu atas panggul dengan titik-titik
sejenis di Hodge II, III, dan IV. Sampai Hodge III sumbu ini lurus, sejajar dengan sacrum, untuk
seterusnya melengkung ke depan sesuai dengan lengkungan sacrum. Panggul terbagi atas pintu
atas panggul, ruang panggul, dan pintu bawah panggul.4

11
 Gambar 1. Bidang Hodge

Bidang Hodge I: Bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul, yaitu bagian
atas simfisis dan promontorium dan linea terminalis.
Bidang Hodge II: Bidang sejajar Hodge I setinggi pinggir bawah simfisis.
Bidang Hodge III: Bidang sejajar Hodge I/II setinggi spina ischiadica.
Bidang Hodge IV: Bidang sejajar Hodge I/II/III setinggi os coccygis.

Passenger
Passenger terkait dengan ukuran dan posisi janin menjelang kelahiran. Adapun untuk ukuran,
yang penting diperhatikan adalah ukuran kepala janin yang memang merupakan bagian tubuh
terbesar janin. Adapun bagian dan ukuran kepala janin yang penting adalah diameter suboksipito-
bregmatikus (9,5 cm), sumento-bregmatikus (9,5), oksipito-mentalis (13,5) dan oksipito-frontalis
(11,5).5

Gambar 2. Anatomi os cranium

Selain ukuran diameter kepala, anatomi janin juga digambarkan dalam 4 kategori yaitu letak,
posisi, habitus, dan presentasi. 4
Letak, menggambarkan axis janin terhadap axis ibu. Dapat longitudinal, horizontal atau
obliq. Letak normal ketika mulai memasuki PAP adalah longitudinal

12
 Presentasi, menggambarkan bagian janin yang menempati posisi terbawah (pertama masuk
pelvis). Dapat presentasi kepala, bokong atau melintang. Presentasi normal adalah pesentasi
kepala belakang/UUK.
Habitus/sikap, berupa gerakan/posisi tubuh janin dan letak/posisi ekstremitas. Normal
kepala janin fleksi, tangan terlipat kedada, kaki fleksi pada lutut dan pangkal paha.
Posisi, menggambarkan bagian tertentu dalam presentasi apakah berada di dekstra atau
sinistra. Normal UUK bisa berada dibagian dekstra maupun sinistra
Semua hal diatas, power, passage dan passenger sangat penting artinya dalam kelahiran pervaginam.
Ketidaknormalan atau ketidaksesuaian salah satu komponen dapat menyebabkan gangguan dan
komplikasi dalam persalinan.4

Mekanisme persalinan normal

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ini
ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, 23% di kanan depan, 11% di kanan
belakang, dan 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah
kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum.2,6 Partus dibagi menjadi 4 kala. Kala I dinamakan pula
kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan
mengedan janin didorong ke luar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri plasenta terlepas dari
dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam.

Kala I
Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan
lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis
servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi
dalam 2 fase :
Fase laten
Awitan persalinan laten seperti yang diperkenalkan oleh friedman adalah ketika ibu mengalami
kontraksi regular. Fase laten untuk sebagian besar perempuan berakhir pada dilatasi 3 dan 5 cm.
Fase aktif
Persalinan aktif ialah dilatasi servick antara 3cm dan 5cm atau lebih yang diserati dengan
kontraksi uterus, dapat dianggap mewakili batas untuk persalinan aktif. Rata rata persalinan
fase aktif pada nulipara adalah 4,9 jam. Namun kecepatan dilatasi servik berkisar 1,2 cm hingga
6,8 cm/jam. Friedman juga menemukan bahwa multipara memiliki kemajuan yang lebih cepat
pada persalinan aktif, dengan kecepatan normal minimun 1,5 cm/jam. Fase aktif dibagi menjadi 3
fase yaitu :
Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm

13
 Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4cm,
menjadi 9 cm
Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9
cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan
tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya
serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum
akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium
uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit
terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi
dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap.1

Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Fase ini dimulai ketika dilatasi serviks lengkap dan berakhir dengan pelahiran janin. Durasi sekira 50
menit untuk nulipara dan sekitar 20 menit multipara, tetapi sangat bervariasi. Kilpatrick dan Laros
melaporkan durasi ratarata persalinana kala 1 dan II sekitar 9 jam pada perempuan nulipara. Waktu
ratarata yang sesuai untuk wanita multipara adalah 6 jam. Karena biasanya kepala janin sudah masuk
di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara
reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa pula:
1. Tekanan pada rectum
2. Hendak buang air besar
3. Perineum mulai menonjol dan melebar
4. Anus membuka
5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu
his.
Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah
simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk
mengelurakan badan dan anggota bayi. Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-
gerakan yang berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement
terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian
terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan
modifikasi penting pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.

14
 Gambar 3. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan

1. Engagement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala janin pada presentasi
oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement.6 Fenomena ini terjadi pada
minggu-minggu terakhir kehamilan atau tidak mengalami engage hingga setelah permulaan
persalinan. Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul dan
majunya kepala. Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam pintu
atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan. Tetapi pada multipara
biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul
biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.7

Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala, engagement berlangsung
apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas panggul. Kepala paling sering masuk dengan
sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita
temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala berada dalam
sinklitisme.

Gambar 4. Sinklitisme
Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan dan belakang.
Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap pintu atas panggul dan
panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.

15
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan
dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior yang menurut Litzman ialah
apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior.2

Gambar 5. Asinklitismus anterior Gambar 6. Asinklitismus posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika derajat berat, gerakan
ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul yang berukuran normal sekalipun.
Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus posterior ke anterior mempermudah desensus dengan
memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas di
rongga panggul.7

Gambar 7. Perbedaan asinklitisme anterior, sinklitisme, ansiklitisme posterior

2. Descens (penurunan kepala)

Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara, engagement dapat terjadi
sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum terjadi sampai dimulainya
persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement.
Descens terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya:7
a. Tekanan cairan amnion
b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen

16
d. Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, biasanya
terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin dan diameter
suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.7

Gambar 8. Proses Fleksi

4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian rupa sehingga
bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang
kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke
depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena
putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir,
khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi
tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke
Hodge III kadang- kadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul.7

Gambar 9. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

17
 Gambar 10. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A). Asinklitismus posterior
pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D)
Rotasi dan ekstensi

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni:7

Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala
Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah depan atas tempat
terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator ani kiri dan kanan.
Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

5. Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah ekstensi atau defleksi
kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan
dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi
ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan
yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul yang
menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah depan atas.
Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena kekuatan tersebut di
atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah
berturut-turut ubun-ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.
Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion.7

Gambar 11 . Permulaan ekstensi Gambar 12. Ekstensi kepala

18
6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar)7
Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kearah punggung anak untuk
menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran
restitusi (putaran balasan: putaran paksi luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala
berhadapan dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang
sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior
pintu bawah panggul.

Gambar 13. Rotasi eksterna

7. Ekspulsi7
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hipomoklion untuk
kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir
searah dengan paksi jalan lahir.

Gambar 14. Kelahiran bahu depan Gambar 15. Kelahiran bahu belakang

Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta)1

Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan plasenta, (2) fase pengeluaran uri. Setelah anak lahir, his
berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini dinamakan his pelepasan plasenta
yang berfungsi melepaskan plasenta, sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas
vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar karena
mengandung plasenta, dan fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat. Tanda tanda pelepasan
plasenta muncul dalam 1 menit setelah pelahiran neonatus dan biasanya dalam 5 menit.

19
Tanda-tanda pelepasan plasenta :
- Uterus menjadi bundar dan lebih kaku
- Keluar darah yang banyak dan tiba-tiba
- Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir
- Uterus naik di dalam abdomen karena plasenta, saat terlepas berjalan turun menuju segmen bawah
dan vagina.
Pelahiran plasenta sebaiknya tidak boleh dipaksa sebelum pelepasan plasenta karena dapat
menyebabkan inverse uterus.

Kala IV (Kala Pengawasan)1

Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu
terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. Sebelum meninggalkan wanita postpartum, harus
diperhatikan 7 pokok penting:
1. Kontraksi uterus harus baik
2. Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan- perdarahan dalam alat genitalia lainnya.
3. Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap
4. 4. Kandung kencing harus kosong
5. Luka-luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma
6. Bayi dalam keadaan baik
7. Ibu dalam keadaan baik. Nadi dan tekanan darah dalam keadaan normal tidak ada pengaduan
sakit kepala atau enek. Adanya frekuensi nadi yang menurun dengan volume yang baik
adalah suatu gejala yang baik.

20
Daftar Pustaka
1. Prawirohardjo, S. Fisiologi Kehamilan, Persalinan, Nifas, dan Bayi Baru Lahir. In: Saifuddin
AB, Wiknjosastro GH (eds.) Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2015.
2. Prawirohardjo, S. Fisiologi Kehamilan, Persalinan, Nifas, dan Bayi Baru Lahir. In: Saifuddin
AB, Wiknjosastro GH (eds.) Ilmu Kebidanan. 3th ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2014.
3. Mochtar Rustam. Sinopsis Obstetri jilid 1: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. 2nd ed. Jakarta:
EGC; 1998. p35-59, 94
4. Cunningham, F. Gary, et al. 2007. Williams Obstetrics 22nd Edition. The McGraw-Hill
Companies: New York.
5. Prawirohardjo, S. Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi-1. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2010.
6. Sukarsi S, Susilowato E, Dian Pratiwi IG. Gambaran pengetahuan ibu primipara tentang tehnik
mengejan yang benar saat persalinan. Jurnal kesehatan Wiraraja Medika. 2014.
7. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 23. Vol 1. Jakarta : EGC.
2013

21