Clase 2012 Conducta Del Ginecologo Ante El Cambio de Sexo

Clases de Residentes 2012 Conducta del gineclogo ante el cambio de sexo
Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
CONDUCTA DEL GINECLOGO ANTE EL CAMBIO DE

SEXO
Virginia Gmez Vzquez 10 de Octubre de 2012
INTRODUCCIN
Definicin e Introduccin
La transexualidad, transexualismo o trastorno de la identidad de gnero
son sinnimos y vienen definidos tanto en las clasificaciones CIE-10 como en
el DSM-IV. No est catalogada a priori como enfermedad, pero s como
trastorno; de hecho, en la transexualidad el desarrollo cerebral y capacidad
mental de quien lo padece habitualmente no est alterado.
La CIE-10 lo refiere como el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro

del sexo opuesto, que suele acompaarse por sentimientos de malestar o
desacuerdo con el sexo anatmico propio, y de deseo de someterse a
tratamiento quirrgico u hormonal para hacer que el propio cuerpo concuerde
lo ms posible con el sexo preferido. Tambin dice que la identidad sexual
debe haber estado presente constantemente por lo menos durante dos aos, y
no ser un sntoma de otro trastorno mental, como esquizofrenia, o acompaar
a cualquier anomala intersexual, gentica o de los cromosomas sexuales.
El DSM-IV lo define como una identificacin acusada y persistente con el otro

sexo, malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuacin
con su rol. La alteracin no coexiste con una enfermedad intersexual, provoca
malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
de la actividad del individuo.
Existen por tanto dos tipos, el transexual de hombre a mujer (male-to-female o

MTF) y el transexual de mujer a hombre (female-to-male o FTM). La proporcin
de MTF/FTM oscila entre 3:1 a 4:1. La prevalencia en Espaa de este trastorno
Virginia Gmez Vzquez / Alberto Salamanca 1

vara de 1:9.685-1:21.031 en MTF mientras que en FTM es de 1:15.456-

1:48.096.
En la transexualidad, la orientacin sexual puede ser, al igual que en poblacin

no transexual, heterosexual, homosexual, bisexual o asexual. Por tanto, el
transexualismo debe ser diferenciado de la homosexualidad ya que las
personas homosexuales estn erticamente atradas por personas con igual
morfologa genital mientras que las personas transexuales nicamente sienten
sus rganos sexuales como extraos.
El tratamiento de los trastornos de la identidad de gnero tiene excelentes

resultados con una tasa de xito mayor del 90 % que viene definida como la
satisfaccin personal tras el proceso; mientras que la tasa de arrepentimiento
es del 0.5-3%.
ETIOLOGA
Este tipo de trastorno se gesta a lo largo de la infancia y la

adolescencia. No se conoce cul es el momento en el que la identidad del
gnero se afianza o qu factores son los responsables del desarrollo de una
alteracin de la identidad del gnero. Existen estudios genticos que sugieren
un componente hereditario; sin embargo, no hay informacin clara de la
etiopatogenia de este trastorno.
PROTOCOLO CLNICO
Para evaluar a las personas con trastorno de la identidad de gnero, es

recomendable el seguimiento de los estndares internacionales de la
Asociacin internacional Harry Benjamin (actualmente la World Professional
Asociation for Transgender Health WPATH) y de la Sociedad de
Endocrinologa.
El acercamiento a estas personas debe ser a travs de un equipo

multidisciplinar: psiquiatras y/o psiclogos, endocrinlogos, cirujanos plsticos
y generales, gineclogos, urlogos, anestesistas, radilogos,
otorrinolaringlogos, personal de laboratorio, enfermeros y administrativos.
En nuestro sistema de salud en Andaluca el protocolo de derivacin es

desde cualquier mdico de atencin primaria o cualquier especialista, mediante

la Gestora del Usuario a la unidad de referencia de Andaluca (Unidad de

Transexualidad e Identidad de Gnero o UTIG).
DIAGNSTICO
Un correcto diagnstico es esencial en estos casos. Se lleva a cabo

utilizando distintos procedimientos de evaluacin. Al no existir pruebas
especficas que permitan discriminar de manera fiable este diagnstico, en la
Unidad de Trastornos de la Identidad de Gnero del Hospital Carlos Haya de
Mlaga, se recurre a entrevistas de elaboracin propia y test estandarizados.
a. Recogida de datos generales e historia clnica: datos de filiacin e

identificacin del paciente, caractersticas demogrficas, actividad
laboral, espiritualidad y religin. Historia familiar y personal de salud
mental, eventos psicolgicos de importancia, ideacin suicida,
intentos de suicidio, autolesiones, agresiones y maltrato, consumo
de alcohol y otras drogas. Escala de situaciones estresantes en
relacin con el trastorno de identidad de gnero. Contactos con el
sistema sanitario de medicina general, endocrinologa, salud mental.
Orientacin sexual, escala de satisfaccin sexual. Tratamiento:
expectativas y apoyos recibidos.
b. Historia sexual: actitud hacia el sexo en la familia de origen. Historia

sexual personal. Escala de apetencia sexual, escala de excitacin
sexual.
c. Examen internacional de trastornos de personalidad (DESM-IV

IPDE)
d. Ansiedad (ISRA)
e. Inventario de depresin de Beck (BDI)
f. Test de fobia social (SAD-Watson y FNE-Watson)
g. Entrevista semiestructurada: para evaluar ajuste familiar. Se utilizan

estas entrevistas para contactar con personas de la red social
significativa del paciente con el objeto de confirmar la naturaleza
persistente y generalizada del trastorno.
h. Entrevista semiestructurada a la pareja del paciente

i. Anlisis de las redes sociales
j. Protocolo de riesgo autoltico en casos necesarios
k. Entrevistas semiestructuradas para el diagnstico de los trastornos

de identidad de gnero en base a la nomenclatura DSM-IV
Adems, es necesario que se cumplan los criterios includos que las

clasificaciones internacionales CIE-10 y DSM-IV ya comentadas previamente.
Deben ser psiquiatras y psiclogos los encargados de esta parcela. Debe
haber una evaluacin inicial con apoyo teraputico y psicoterapia. No todas las
personas que solicitan cambio de sexo son transexuales. El proceso
diagnstico es complejo y largo que debe estar controlado estrictamente y
debe durar cuanto sea necesario. Estos mismos profesionales son los que
posteriormente realizarn el seguimiento del paciente durante el cambio de
sexo, evalundolos de forma regular con psicoterapia y terapia familiar si fuese
preciso, estando coordinados con el resto de los componentes del equipo
multidisciplinar. Este punto requiere normalmente entre 4-6 meses, y es
imprescindible un buen diagnstico diferencial.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existe la posibilidad de que estos pacientes tengan un transexualismo

secundario a patologas orgnicas como la hiperplasia adrenal congnita, un
tumor virilizante, resistencia andrgena, alteracin cromosmica, agenesia
testicular, hipogonadismo o cualquier otra patologa aunque stas son raras.
Tambin se debe establecer el diagnstico diferencial con el transvestismo no
fetichista, transvestismo fetichista, orientacin sexual egodistnica, trastorno
de la maduracin sexual y trastornos de la identidad sexual no especificados.
stas deben descartarse por ser patologas en las que no est indicado el
tratamiento hormonal o quirrgico.
Para establecer estos diagnsticos asociados, se utilizan los test ya

especificados, recogiendo sobretodo los sntomas psicopatolgicos ms
relevantes descritos por la bibliografa: trastornos depresivos, trastornos de
ansiedad, fobia social, trastorno de estrs postraumtico, trastornos de
adaptacin, trastorno de aversin al sexo, rechazo sexual y ausencia de placer
sexual, disfunciones sexuales y consumo de sustancias psicoactivas.

TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnstico, el tratamiento consiste en tres fases

o trada teraputica: experiencia en la vida real, tratamiento hormonal y
quirrgico.
Antes de llegar a realizar ningn tratamiento hormonal ni quirrgico, el

profesional debe aconsejar al paciente acerca de:
Expectaciones reales de tratamiento: el tratamiento de cambio de sexo

solamente sirve para aliviar la disforia del gnero, pero no para ningn
problema fuera de esta rea. En ocasiones, el contacto con otros transexuales
que ya se encuentran dentro del proceso de cambio o que ya lo han
completado puede ser de ayuda.
Opciones teraputicas, hormonal y quirrgica.
Es tambin momento para experimentar en la vida real (EVR).
I. EXPERIENCIA EN LA VIDA REAL (EVR) Y PROCEDIMIENTOS

PSICOTERAPUTICOS
La experiencia en la vida real o EVR significa que el paciente viva, trabaje y

se relacione en todas las actividades de su vida diaria acorde al sexo que para
l es correcto durante el mayor tiempo posible. Se trata de un proceso de
importancia fundamental, cuya puesta en marcha debe ser evaluada
conjuntamente con el paciente, teniendo en cuenta no slo el grado de
evolucin personal del mismo, sino tambin las consecuencias inmediatas y
mediatas que su puesta en marcha pueda acarrearle. Para ello es importante
el conocimiento del entorno familiar, social, escolar o acadmico y laboral del
sujeto y las relaciones que el paciente mantiene con este entorno. Se aplican
tcnicas conductuales, cognitivas y familiares.
Esta actividad debe comenzar, si el paciente no ha empezado

previamente, tras el diagnstico certero de trastorno de la identidad de gnero.
Posteriormente y antes de realizar cualquier tratamiento quirrgico de
reasignacin de sexo, un profesional de la salud mental debe reevaluarlo para
confirmar si la EVR ha tenido xito; debe haber pasado al menos un ao antes
de realizar ningn tratamiento.

Las siguientes son algunas de las cuestiones que el paciente debe ir

resolviendo en esta fase:
Establecer con realismo las consecuencias que este paso tiene a

nivel personal, familiar, laboral, social y legal.
En la evaluacin de la calidad de la experiencia de vida real, se

debern revisar las siguientes capacidades: conservar su empleo
si lo tiene, poder ejercer como estudiante si se encuentra en esa
etapa vital, poder ejercer el rol social en la comunidad, adquirir un
nuevo nombre legalmente y aportar documentacin por la que se
demuestre que otras personas, distintas del terapeuta, conocen
que el paciente se comporta conforme a los roles de
reasignacin.
El psiclogo acta como un importante apoyo para el paciente y su

familia a lo largo de todo el proceso, incluido el periodo postquirrgico, ya que
el seguimiento postoperatorio a largo plazo es muy recomendable por estar
asociado con la obtencin de buenos resultados psicosociales. Es importante
el aspecto de la informacin acerca de una serie de opciones, invitando al
paciente a reflexionar sobre ellas, ayudndole a establecer metas realistas en
la vida cotidiana y en las relaciones familiares, laborales y sociales. Tambin
se les informa de que en muchos casos, la disforia permanece a pesar de los
procedimientos teraputicos, hormonales, psicolgicos y quirrgicos y que a
veces no se pueden erradicar de forma permanente todos los vestigios del
sexo biolgico.
La psicoterapia no es necesaria en todos los casos. Muchos adultos por

ejemplo, encuentran formas efectivas y cmodas de adaptacin a su identidad,
sin pasar por procedimientos psicoteraputicos. El programa psicoteraputico
debe llevarse a cabo teniendo en cuenta los aspectos individuales,
proporcionando un tratamiento personalizado que permita determinar
previamente los objetivos de la misma, su frecuencia y duracin.
El objetivo fundamental ser ayudar al paciente a vivir lo ms

cmodamente posible con unos roles y un cuerpo de un determinado sexo.

Para este tratamiento se utilizan distintas tcnicas: psicoterapia cognitiva,

modificacin de conducta, habilidades sociales, psicoterapia familiar,
psicoterapia de pareja, psicoterapia grupal, grupos de apoyo y autoayuda,
tcnicas de orientacin sexual, terapia sexual, intervencin psicoeducativa,
tratamiento psicofarmacolgico (en la actualidad los pacientes son derivados,
simultneamente a su atencin en la UTIG, a su equipo de salud mental si se
recomienda tratamiento con psicofrmacos previa o simultneamente al
tratamiento hormonal y/o quirrgico).
II. TRATAMIENTO HORMONAL
En el ao 2009 la Sociedad de Endocrinologa public una gua de prctica

clnica para el diagnstico y tratamiento del transexualismo en adolescentes y
en adultos. En ella se recomiendan estos tres principios:
Supresin de hormonas endgenas del sexo biolgico
Mantenimiento de niveles hormonales en el rango normal del

sexo requerido
Seguimiento de un psiquiatra/psiclogo en todas las fases en la

evaluacin del paciente, diagnstico, tratamiento endocrino y
ciruga de reasignacin de sexo
Es importante que tanto el mdico con el paciente sepan desde el

principio que estos objetivos son difciles de conseguir con plena satisfaccin.
En MTF no hay forma de revertir el desarrollo del esqueleto si ya se ha
completado la maduracin puberal, tampoco hay respuesta completa en la
eliminacin del vello facial, en los cambios en la voz ni siempre se alcanza el
grado de desarrollo mamario deseado por el sujeto. En FTM es ms sencillo el
conseguir los caracteres masculinos con el tratamiento hormonal, por el
contrario la genitoplastia masculinizante obtiene resultados menos
satisfactorios.
El tratamiento mdico de una persona con transexualidad debe ser

prescrito por especialistas en endocrinologa con amplio conocimiento en el
manejo de las hormonas sexuales y ser evaluado peridicamente (cada 3
meses) como mnimo durante un ao previo a ningn tipo de intervencin

quirrgica para ajustar el tratamiento y conseguir un nivel adecuado y, con

posterioridad al menos cada 6-12 meses durante toda la vida del paciente.
Este tratamiento se inicia una vez que el equipo de la UTIG ha realizado

una evaluacin diagnstica y emite un informe favorable para su prescripcin.
El paciente y el endocrinlogo responsable firmarn en esta fase el

consentimiento informado.
Existen una serie de criterios indispensables para el inicio del

tratamiento hormonal:
i. Elegibilidad: son los criterios especficos mnimos que deben

documentarse antes de dar el siguiente paso en la trada teraputica.
a. Tener 18 aos
b. Conocimiento demostrable por parte del paciente de lo que las

hormonas administradas con fines mdicos pueden conseguir y
sus ventajas y riesgos a nivel personal y social
c. Test de vida real documentado al menos 3 meses previo a la

administracin del tratamiento hormonal
a.
d. Estar sometido a psicoterapia durante un periodo especificado

por los psiclogos del equipo despus de la evaluacin inicial
(normalmente un mnimo de 3 meses)
Bajo ninguna circunstancia se precribirn hormonas a una persona no

haya cumplido los criterios 3 4.
ii. Criterios de disposicin: son aquellos especficos que se fundamentan

en la evaluacin del clnico antes de dar el siguiente paso en la
secuencia teraputica triple.
a. El paciente ha aumentado la consolidacin de su

identidad de gnero durante la experiencia de vida
real o la psicoterapia

b. El paciente ha realizado progresos en el dominio de

otros problemas de identidad que conduzcan a la
mejora o continuidad de su estabilidad mental
c. Las hormonas son tomadas de forma responsable
iii. El tratamiento hormonal puede ser suministrado, en algunos casos, a

pacientes que inicialmente no deseen una intervencin quirrgica o no
puedan iniciar una experiencia de vida real. No obstante, deben ser,
diagnosticados de forma adecuada y cumplir los criterios anteriormente
expuestos para la administracin de tratamiento hormonal.
Los pasos a seguir son:
Evaluacin inicial que incluya una historia clnica completa:

hbitos y estilo de vida, antecedentes familiares de neoplasias,
trastornos cardiovasculares y eventos trombticos, intervenciones
quirrgicas, etc.
Exploracin fsica: general, constantes vitales, caracteres

sexuales secundarios (estados de Tanner), exploracin mamaria
y genital, medidas antropomtricas, auscultacin
cardiorespiratoria, exploracin abdominal; bsqueda de signos de
insificiencia circulatoria e ndice cintura-cadera; hbito externo,
ropa (exterior e interior), maquillaje, depilacin, presencia de
vello.
Pruebas complementarias: hemograma y bioqumica general con

funcin heptica y perfil lipdico; antgeno prosttico; cariotipo;
perfil hormonal basal (FSH, LH, estradiol, testosterona,
prolactina, esteroides adrenales, ACTH, cortisol, hormonas
tiroideas). La elevada prevalencia del VIH en pacientes MTF,
obliga a la realizacin de la serologa previa al tratamiento.
Igualmente se recomienda determinar los anticuerpos contra
VHB, VHC y les. No es obligado un estudio de coagulacin,
pero s recomendable.

Exploraciones radiolgicas basales: ecografa abdmino-plvica y

genital; mamografa y densitometra sea.
Otras exploraciones bsicas: electrocardiograma.
Existen una serie de contraindicaciones para el establecimiento de

tratamiento hormonal. En MTF se contraindica el tratamiento con estrgenos si
tiene antecedentes de fenmenos tromboemblicos, cardiopata isqumica,
ictus, hepatopata activa, insuficiencia renal, hipertrigliceridemia severa,
obesidad mrbida, diabetes mellitus con mal control, migraa refractaria,
antecedentes familiares de cncer de mama o prolactinoma. En FTM, los
andrgenos estn contraindicados en el caso de hepatopata activa,
insuficiencia renal, cardiopata isqumica, hipertrigliceridemia severa, obesidad
mrbida o diabetes mellitus con mal control.
A. Tratamiento del transexualismo hombre-a-mujer (MTF)
En las fases iniciales las modificaciones fisonmicas y funcionales son

reversibles total o parcialmente, no as cuando el tratamiento ha sido utilizado
largo tiempo, esta irreversibilidad afecta sobretodo a la esfera reproductiva.
Durante esta fase de tratamiento mdico la persona MTF objetiva cambios
corporales que favorecen su adaptacin al test de la vida real como miembro
del sexo opuesto. Tambin en este periodo se evala el grado de satisfaccin
por los cambios fsicos experimentados.
Para estos pacientes la eliminacin del crecimiento del vello de

distribucin masculina, la induccin del crecimiento de las mamas y una
distribucin femenina de la grasa son caractersticas esenciales en el
tratamiento. Para conseguir este objetivo, es necesaria la eliminacin o
bloqueo de los efectos biolgicos de los andrgenos; posteriormente la
administracin de estrgenos y ocasionalmente progestgenos, para
desarrollar caracteres sexuales secundarios femeninos. Es posible la
administracin exclusivamente de estrgenos ya que son capaces de inhibir
las gonadotrofinas y por tanto la produccin de andrgenos, pero la terapia con
estrgenos e inhibidores de los andrgenos es ms efectiva.
o Antiandrogenizacin: se logra actuando directa o indirectamente sobre

la produccin de la testosterona (T). La T se produce en el testculo por

estimulacin de la hormona LH que a su vez es liberada en la hipfisis

por el estmulo de la hormona hipotalmica LHRH. La T actuar
despus interaccionando con los receptores tisulares andrognicos.
Anlogos de la LHRH: no est aprobada su

indicacin en nuestro mbito sanitario para el
tratamiento de la transexualidad.
Acetato de ciproterona (50 mg/12 h 100 mg/24 h):

esteroide sinttico que inhibe la secrecin de
gonadotrofinas pero que sobretodo interfiere la
unin de la T a sus receptores. ste es el
antiandrgeno ms utilizado. La dosis y la duracin
es variable en cada caso. Disminuyen la mayora de
los efectos andrognicos salvo el vello facial que es
ms resistente a desaparecer y sobre todo si se ha
iniciado el tratamiento en la edad adulta. Puede
favorecer en cierta medida el desarrollo mamario.
Como efecto secundario es habitual cierto
incremento ponderal y retencin hdrica, efecto que
se potencia por la asociacin de estrgenos. Se ha
descrito tambin la hepatotoxicidad y dificultad de
visin nocturna.
Acetato de medroxiprogesterona (5-10 mg/24 h): es

tambin un supresor de las gonadotrofinas y por
tanto de la secrecin de T; es una alternativa al
anterior aunque menos efectiva.
Flutamida (750 mcg/24 h): es un inhibidor de la

captacin de la T por los receptores y por tanto
interfiere en el feed-back negativo de los
andrgenos provocando el estmulo de
gonadotrofinas y el consiguiente incremento de la
produccin andrognica. Se emplea poco en
monoterapia en la transexualidad.

Espironolactona (100-200 mcg/24 h): es un diurtico

que adems de bloquear los receptores
andrognicos, interfiere en la sntesis de la T y la
conversin de T en dehidrotestosterona.
Conviene insistir que, salvo el acetato de ciproterona, el resto rara vez

son utilizados en monoterapia.
o Estrgenos: los efectos que se persiguen son la feminizacin corporal

del paciente. Sus resultados son graduales y dependientes de la
sensibilidad individual. Existe una gran variedad de productos y vas de
administracin. No se ha demostrado preferencia de unos preparados
frente a otros salvo la recomendacin de utilizar parches de estradiol
transdrmico en pacientes por encima de 40 aos debido al riesgo
trombtico. Aunque muy utilizados, los preparados depot
intramusculares, no son recomendables dado el elevado nmero de
efectos secundarios y la dificultad de ajustar la dosis de forma individual.
Tampoco hay unanimidad sobre la dosis estrognica necesaria que no
siempre es dependiente de la duracin del tratamiento. El desarrollo de
la glndula mamaria puede tardar ms de dos aos en alcanzarse. El
tratamiento estrognico adems de inhibir la funcin gonadotropa puede
producir incremento de los niveles de prolactina; tambin incrementan la
sntesis de protena transportadora de esteroides sexuales (SHBG),
eleva tambin el cociente 17OH progesterona/testosterona. Reduce los
niveles de DHEA-S y ha sido descrita la disminucin de la conversin de
tiroxina a triyodotironina as como modificaciones en los niveles de la
protena transportadora del cortisol.
Algunos de los estrgenos son:
Etinilestradiol oral (50-100 mcg/24 h): es el

estrgeno ms potente. No se recomienda en
pacientes por encima de los 40 aos por inducir
problemas trombticos. En Espaa no est
comercializado de forma aislada, sino formando
parte de anticonceptivos junto a gestgenos y a

dosis menores de las recomendadas en pacientes

transexuales.
17 Beta Estradiol (100 mcg/72 h): es el ms potente

de las formas de estrgeno natural humano; en su
presentacin transdrmica se obvia el metabolismo
heptico beneficindose algunos pacientes de ello.
Tambin existe en presentacin para la va oral.
Tabla 1. Estrogenoterapia empleada en la UTIG

Nombre comercial Dosis media
Equn 0,6
Estrgenos Conjugados Premarn 0,6 y 1,25 1,25 2,5 mg /d
Progynova 1 mg ( oral) 2-4 mg / d

17 Beta Estradiol Meriestra 2 mg (oral)
Estraderm, Absorlent, Evopad, 75-100 mcg / d
Alcis semanal, etc (parches)
En el seguimiento a medio-largo plazo se han descrito como

complicaciones ms habituales: elevacin de las transaminasas, modificacin
en el patrn lipdico, alteraciones en la coagulacin y los accidentes
tromboemblicos ya comentados.
o Progestgenos: no existe acuerdo entre los autores en la necesidad de

emplear derivados de la progesterona en este tratamiento; es conocida
su contribucin al desarrollo acinar de la mama pero ste puede
conseguirse slo con estrogenoterapia. Contribuyen tambin a inhibir a
las gonadotrofinas pero pueden aumentar los fenmenos
tromboemblicos, las alteraciones hepticas, la hipertensin arterial, los
cambios en el humor y el resto de efectos negativos descritos en el
tratamiento estrognico. Podran ser utilizados en caso de requerir una
disminucin en la dosis de estrgenos o presentar intolerancia a stos.
Las opciones son el progestgeno aislado o bien asociado a
etinilestradiol va oral o parches transdrmicos combinados con estradiol
y gestgeno. Algunos de los gestgenos son:

Medroxiprogesterona (2,5-10 mg/24 h); por ejemplo

Progevera comps. 5 10 mgs
Noretisterona (2,5-10 mgs/24 h); por ejemplo

Primolut-Nor 5-10 mgs
Algunas de las consecuencias tras el tratamiento hormonal ya descrito son:
Vello: el crecimiento de la barba masculina adulta es muy

resistente a la inhibicin; por tanto en pacientes caucsicos son
necesarias medidas adicionales para su eliminacin. El vello de
otras zonas del cuerpo es ms agradecido.
Desarrollo mamario: comienza prcticamente inmediatamente

despus del inicio del tratamiento hormonal. Despus de dos
aos de tratamiento no debe esperarse mayor desarrollo del
conseguido. El tamao obtenido es normalmente
desproporcionado a la dimensin del trax y a la altura del
paciente por lo que en muchos casos es necesaria la
mamoplastia de aumento.
Piel: el tratamiento antiandrognico puede derivar en una piel

seca.
Composicin corporal: se produce un aumento de la grasa del

tejido celular cubcutneo y una disminucin de la masa magra.
Testculos: se atrofian e incluso pueden migrar al canal inguinal

produciendo molestias.
Prstata: tambin se atrofia pudiedo producir alteraciones en la

miccin.
Voz: los antiandrgenos y los estrgenos no tienen ningn efecto

sobre las propiedades de la voz, por lo que estos pacientes
debern acudir a foniatras para realizar terapia.
Tras un periodo de al menos 1-2 aos de tratamiento hormonal y con

adherencia constatada al protocolo de seguimiento psicolgico y

endocrinolgico, el paciente es subsidiario de tratamiento genitoplstico. Es

recomendable suspender el tratamiento estrognico durante 15 das previos a
la intervencin para disminuir el riesgo de enfermedad trombtica en el
postoperatorio. Tras la ciruga se intenta reducir al mximo las dosis de
estrgenos para evitar efectos indeseables pero sin que se produzca
sintomatologa de dficit estrognico o elevacin de la LH, y para prevenir la
osteoporosis. El nivel de LH en sangre es el mejor indicador del tratamiento
hormonal.
B. Tratamiento del transexualismo mujer-a-hombre (FTM)
En este caso el objetivo del tratamiento es anular los caracteres

sexuales femeninos y obtener atributos masculinos junto al cese de las
menstruaciones. El principal compuesto hormonal es la testosterona (T).
Existen numerosas preparaciones de T y vas de administracin incluyendo va
intramuscular, geles y tabletas va oral. Lo ms frecuente es el uso de los
steres de testosterona. Rara vez es utilizada la mesterolona, andrgeno por
va oral.
Enantato y Propionato de testosterona (50-100 mcg/15 das): se
administra de forma intramuscular, incrementando progresivamente la dosis
hasta 250 mcg/15 das. Tambin estn las formas transdrmicas a dosis de
5 mgs/24 h.
El efecto virilizador de los andrgenos y su capacidad de inhibicin de

las gonadotrofinas permite el no tener que utilizar de forma obligada frmacos
antigonadotrficos para el cese de las menstruaciones. Salvo en casos
aislados se logra la amenorrea tras 3-4 meses de tratamiento andrognico; en
el caso de que persista el periodo menstrual, se pueden utilizar anlogos de la
LHRH o progestgenos.
Los efectos que se consiguen con el tratamiento con andrgenos son:
Vello: sigue el mismo patrn observado en adolescentes.
Voz: se produce un cambio en la gravedad despus de 6-10 semanas

tras el tratamiento.

Composicin corporal: se reduce la grasa del tejido celular subcutneo

pero aumenta el permetro abdominal.
Acn: ocurre en aproximadamente el 40% de las pacientes.
Aumento del cltoris: ocurre en todas las pacientes, aunque en diferente

grado. En el 5-8% el tamao adquirido es suficiente.
Libido: la mayora percibe un aumento en la libido.
Otros: disminucin en sangre de LH, prolactina, SHBG; aumento de la

hemoglobina y el hematocrito; disminucin de HDL y aumento de los
triglicridos; aumento de la tensin arterial; disminucin del grosor de la
lnea endometrial.
Se recomienda la mastectoma en etapas no avanzadas del tratamiento

hormonal cruzado; la genitoplastia sin embargo, debe demorarse al menos un
ao para objetivar la mxima hipertrofia del rgano erctil alcanzada sobre la
que pueda aplicarse con posterioridad la tcnica genitoplstica elegida.
La histerectoma y la ooforectoma pueden ser realizadas previo o de forma

simultnea a la genitoplastia.
El tratamiento andrognico ha de mantenerse tras la ciruga genital a dosis

adecuadas para evitar sofocos, clnica o analtica de hipogonadismo y prdida
de masa sea.
III. TRATAMIENTO QUIRRGICO
El equipo quirrgico est integrado bsicamente por cirujanos de la

especialidad de ciruga plstica y reparadora, con el apoyo de ciruga general y
digestiva, urologa y ginecologa. Al igual que para recomendar tratamiento
hormonal, son tambin requeridos unos criterios mnimos imprescindibles para
la ciruga reconstructiva genital y no genital en pacientes transexuales:
a. Criterios de elegibilidad:
i. Mayora legal en nuestro pas: 18 aos
ii. Doce meses de tratamiento hormonal continuo para

quienes no presenten contraindicacin mdica.

iii. Doce meses de test de vida real continuo y satisfactorio a

tiempo completo.
iv. Conocimiento por parte del paciente de los diferentes tipos

de intervencin, perodos requeridos de hospitalizacin,
complicaciones potenciales y requerimientos de
seguimiento y control postoperatorios.
v. Consentimiento informado.
vi. Conocimiento de las competencias profesionales de los

miembros del equipo quirrgico encargados de realizar la
operacin.
a. Criterios de disposicin:
i. Progreso demostrable en la consolidacin de la identidad

del gnero.
ii. Progreso demostrable en las relaciones laborables,

familiares e interpersonales, sin que se detecten
problemas como sociopata, abuso de sustancias txicas,
psicosis e ideas suicidas.
La ciruga de reasignacin de sexo nicamente puede ser llevada a

trmino una vez que los servicios de endocrinologa y psicologa-psiquiatra
testifican mediante un informe que el paciente cumple los requerimientos
mnimos de elegibilidad y disposicin. Una vez que esto ocurre, el paciente es
evaluado desde el punto de vista quirrgico.
A. Ciruga de reasignacin del sexo hombre-a-mujer
El principal objetivo de la genitoplastia feminizante en transexuales MTF

es crear un complejo perineogenital tan femenino como resulte posible, tanto
desde el punto de vista de la apariencia fsica como desde el punto de vista
funcional: el complejo perineogenital debe quedar libre de cicatrices dolorosas
y neuromas; la uretra debe ser acortada haciendo posible que la direccin del
chorro de orina sea hacia abajo en posicin sentada; la sensibilidad debe ser
suficiente para proporcionar estmulo ergeno satisfactorio durante las
relaciones fsicas, y finalmente la vagina reconstruida debe tener unas

dimensiones mnimas de 10 cms de largo por 3 cms de dimetro y tener unas

paredes con caractersticas deseables (distensibilidad, elasticidad, humedad,
sensibilidad, sin vello, etc.).
Existen dos tcnicas en funcin de las caractersticas del paciente. En

los casos en los que existe una longitud de piel estirada del pene superior o
igual a 12 cm, la indicacin de vaginoplastia se realiza de acuerdo al estndar
oro de eleccin de la piel invertida del pene (Tcnica de Pandya-Stuteville). Por
el contrario, si la piel estirada tiene un tamao menor o en casos de penes
circuncidados, se realiza la vaginoplastia mediante una tcnica personal
empleando colgajos fasciocutneos escroto-perineales laterales.
Otras cirugas que se realizan en estos pacientes son la reduccin

plstica del cartlago tiroides y vulvo-comisuroplastias ventral y/o dorsal.
Actualmente en estos pacientes no est financiada la mamoplastia de aumento
por el Servicio Andaluz de Salud.
B. Ciruga de reasignacin del sexo mujer-a-hombre
Tras los seis primeros meses de tratamiento hormonal y psicolgico

continuo y satisfactorio, se puede realizar una mastectoma subcutnea
bilateral mediante abordajes cutneos transareolar o periareolar. sta es la
primera etapa del tratamiento quirrgico.
La segunda y tercera etapa forman parte de la genitoplastia

masculinizante o reconstruccin plstica del escroto y de la neo-uretra y el falo.
Los principales objetivos de la faloplastia son que el neopene permita al
paciente orinar de pie; que tenga una apariencia cosmtica satisfactoria;
reconstruccin de una uretra que permita orinar por la punta del neopene;
sensibilidad tctil y ergena y rigidez suficiente para permitir la penetracin
sexual.
La genitoplastia masculinizante requiere una o dos etapas quirrgicas

como mnimo; la primera consiste en la extirpacin de los genitales internos
(tero, trompas, ovarios y vagina), alargamiento de la uretra desde su posicin
original hasta la snfisis del pubis y reconstruccin escrotal con implante
testicular bilateral. La segunda etapa consiste en la faloplastia y su
correspondiente segmento uretral mediante tejidos pediculados o trasnferencia

libre mediante tcnica microquirrgicas (ejemplo. colgajo libre

microvascularizado antebraquial radial).
Existe tambin la posibilidad de realizar una tcnica en una etapa

llamada metaidoioplastia o metoidioplastia. En esta tcnica se realizan todos
los pasos comunes a la primera etapa genitoplstica en cualquier paciente,
reconstruyendo simultneamente un microfalo aprovechando la hipertrofia
hormonal-inducida del cltoris. El resultado en un microfalo de 3-6 cm de
longitud con los requisitos fundamentales aunque con una importante limitacin
o imposibilidad absoluta para la penetracin sexual.
BIBLIOGRAFA
1. Moreno-Prez , Esteva De Antonio I. Guas de prctica clnica para la

valoracin y tratamiento de la transexualidad. Grupo de identidad y
Diferenciacin Sexual de la SEEN (GIDSEEN). Endocrinol Nutr. 2012; 59:367-
82.
2. Esteva De Antonio I, Bergero de Miguel T, Giraldo Ansio F, Cano Oncala G,

Ruiz de Adana S, Crespillo C, et. al. Protocolo de actuacin interno de la
Unidad de Trastornos de Identidad de Gnero de Andaluca (UTIG). 2000-
2001.
3. Gooren Louis JG, Snyder P, Matsumoto A, Martin K. Treatment of

transsexualism. Up to date. 2012 August. Disponible en: www.uptodate.com
4. Transexualism: biological considerations, definition and diagnosis. Up to

date. 2012 August. Disponible en: www.uptodate.com
5. Bergero de Miguel T, Esteva de Antonio I, Giraldo Ansio F, Casado Prez C,

Farr Mart J, Gonzlez Gmez F, et. al. Informe elaborado por el panel de
expertos sobre Trastornos de la Identidad de Gnero (con atencin especial a
la ciruga de reasignacin de sexo). 2002 Marzo. Agencia de evaluacin de
tecnologas sanitarias, Ministerio de Sanidad y Consumo.
6. Gmez Gil E, Esteva De Antonio I, Bergero de Miguel T. La transexualidad,

transexualismo o trastorno dela identidad de gnero en el adulto: Concepto y
caractersticas bsicas. C Med. Psicosom. 2006; 78: 7-12

7. Esteva De Antonio I, Gmez Gil E, Cruz Almaraz M, Matnez Tudela J,

Bergero T, Olveira G, et. al. Organizacin de la asistencia a la transexualidad
en el sistema sanitario pblico espaol. Gac Sanit. 2012; 26(3): 203-210.

Clase 2012 Conducta Del Ginecologo Ante El Cambio de Sexo

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Clase 2012 Conducta Del Ginecologo Ante El Cambio de Sexo

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Clases de Residentes 2012 Conducta del gineclogo ante el cambio de sexo

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

CONDUCTA DEL GINECLOGO ANTE EL CAMBIO DE

La CIE-10 lo refiere como el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro

El DSM-IV lo define como una identificacin acusada y persistente con el otro

Existen por tanto dos tipos, el transexual de hombre a mujer (male-to-female o

Virginia Gmez Vzquez / Alberto Salamanca 1

vara de 1:9.685-1:21.031 en MTF mientras que en FTM es de 1:15.456-

En la transexualidad, la orientacin sexual puede ser, al igual que en poblacin

El tratamiento de los trastornos de la identidad de gnero tiene excelentes

Este tipo de trastorno se gesta a lo largo de la infancia y la

Para evaluar a las personas con trastorno de la identidad de gnero, es

El acercamiento a estas personas debe ser a travs de un equipo

En nuestro sistema de salud en Andaluca el protocolo de derivacin es

Virginia Gmez Vzquez / Alberto Salamanca 2

la Gestora del Usuario a la unidad de referencia de Andaluca (Unidad de

Un correcto diagnstico es esencial en estos casos. Se lleva a cabo

a. Recogida de datos generales e historia clnica: datos de filiacin e

b. Historia sexual: actitud hacia el sexo en la familia de origen. Historia

c. Examen internacional de trastornos de personalidad (DESM-IV

e. Inventario de depresin de Beck (BDI)

f. Test de fobia social (SAD-Watson y FNE-Watson)

g. Entrevista semiestructurada: para evaluar ajuste familiar. Se utilizan

h. Entrevista semiestructurada a la pareja del paciente

Virginia Gmez Vzquez / Alberto Salamanca 3

i. Anlisis de las redes sociales

j. Protocolo de riesgo autoltico en casos necesarios

k. Entrevistas semiestructuradas para el diagnstico de los trastornos

Adems, es necesario que se cumplan los criterios includos que las

Existe la posibilidad de que estos pacientes tengan un transexualismo

Para establecer estos diagnsticos asociados, se utilizan los test ya

Virginia Gmez Vzquez / Alberto Salamanca 4

Una vez establecido el diagnstico, el tratamiento consiste en tres fases

Antes de llegar a realizar ningn tratamiento hormonal ni quirrgico, el

Expectaciones reales de tratamiento: el tratamiento de cambio de sexo

Opciones teraputicas, hormonal y quirrgica.

Es tambin momento para experimentar en la vida real (EVR).

I. EXPERIENCIA EN LA VIDA REAL (EVR) Y PROCEDIMIENTOS

La experiencia en la vida real o EVR significa que el paciente viva, trabaje y

Esta actividad debe comenzar, si el paciente no ha empezado

Virginia Gmez Vzquez / Alberto Salamanca 5

Las siguientes son algunas de las cuestiones que el paciente debe ir

Establecer con realismo las consecuencias que este paso tiene a

En la evaluacin de la calidad de la experiencia de vida real, se

El psiclogo acta como un importante apoyo para el paciente y su

La psicoterapia no es necesaria en todos los casos. Muchos adultos por

El objetivo fundamental ser ayudar al paciente a vivir lo ms

Virginia Gmez Vzquez / Alberto Salamanca 6

Para este tratamiento se utilizan distintas tcnicas: psicoterapia cognitiva,

II. TRATAMIENTO HORMONAL

En el ao 2009 la Sociedad de Endocrinologa public una gua de prctica

Supresin de hormonas endgenas del sexo biolgico

Mantenimiento de niveles hormonales en el rango normal del

Seguimiento de un psiquiatra/psiclogo en todas las fases en la

Es importante que tanto el mdico con el paciente sepan desde el

El tratamiento mdico de una persona con transexualidad debe ser

Virginia Gmez Vzquez / Alberto Salamanca 7

quirrgica para ajustar el tratamiento y conseguir un nivel adecuado y, con

Este tratamiento se inicia una vez que el equipo de la UTIG ha realizado

El paciente y el endocrinlogo responsable firmarn en esta fase el

Existen una serie de criterios indispensables para el inicio del

i. Elegibilidad: son los criterios especficos mnimos que deben

b. Conocimiento demostrable por parte del paciente de lo que las

c. Test de vida real documentado al menos 3 meses previo a la