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ENMASCARAMIENTO CLNICO
Jack Katz y Jefrfrey Lezynski
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Indudablemente, el enmascaramiento es el mayor reto para los estudiantes de
audiologa. Muchos de nosotros egresamos sin un manejo de estos conceptos ni
maniobras. Como sea, a medida que se va adquiriendo experiencia los conceptos se van
aclarando. Algunos profesionales realizan sus propios procedimientos de
enmascaramiento, pero stos son cuestionables.
Por qu Enmascarar?
Cuando examinamos a una persona que sabemos tiene una perdida auditiva en el
odo derecho, podemos elevar el nivel del tono en el fono derecho hasta que sea
escuchado en el odo no testeado (odo izquierdo). As es, un tono en el odo derecho, si
es intenso, har vibrar el crneo y sus contenidos. Cuando la vibracin de un tono en el
lado derecho es bastante grande cruzar el crneo y har vibrar la cclea y sus fluidos en
el lado izquierdo, nosotros llamamos a esto el cruzamiento. Si esta vibracin es tan
intensa que es escuchada en el odo izquierdo, a esto le llamamos sobreaudicin.
Al examinar el odo derecho de un paciente, pero errneamente evaluamos el
izquierdo por la sobreaudicin, esto nos dar serios problemas. Un paciente que refiere
no or por un odo y slo por el otro, nos aparecer que slo posee una perdida auditiva
moderada por conduccin area en el peor odo, debido a la sobreaudicin.
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presentamos un tono a 70dBHL en el OD por que sabemos que su umbral verdadero (en
este ejemplo) es de 95dBHL, podemos ver que responde a 70dBHL por la sobre
audicin (pues ella poda or el sonido en su odo izquierdo por la va sea). Para
comprobar que se no es su umbral real y encontrar su verdadero umbral, necesitamos
privar a su odo izquierdo de la participacin en este examen. Pondremos ruido
enmascarante en su mejor odo (OI) esto aumentar el umbral del OI lo suficientemente
que no podr escuchar lo que atraviesa. Esto nos asegurar que estamos evaluando la
audicin de su odo derecho. De lo contrario, sin enmascaramiento, estaremos viendo
una curva sombra del odo bueno (Fig. 9.2).Una curva sombra en el peor odo es un
reflejo de la configuracin del mejor odo (especialmente la curva VO, porque la
sobreaudicin es por VO).
Figura 9.1. Un diagrama esquemtico til para las condiciones de enmascaramiento. Este
diagrama muestra la cabeza del paciente, usando las cajas en cada lado para representar el mecanismo
conductivo. Los crculos a cada lado representan el sistema sensorio neural. La caja vaca en la parte
superior de la cabeza representa la atenuacin interaural. La figura muestra que un tono de 70dBHL en el
OD podr estimular el OI por que el umbral seo es de 5dBHL.
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Figura 9.2: Este audiograma muestra una curva sombra, cuando evaluamos el OI. Esta medicin
es sin enmascaramiento, los tonos son escuchados por la cclea (VO) del OD.
El Enmascaramiento No Es Gratis
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Uno debe tambin estar enterado que el paciente pudo tener una cambio temporal
del umbral en el ONE, despus de un perodo de enmascarar. As, si la prueba adicional
se realiza en ese odo, puede haber una cierta variabilidad en la respuesta.
Enmascarar quizs este contraindicado en algunos casos. Por ejemplo, nios
pequeos y ancianos que podran confundirse con el enmascaramiento. Tambin
ciertos pacientes con algn tipo de dao cerebral o aquellos con problemas de
procesamiento auditivo central. Pueden demostrar un umbral mas pobre debido a
un efecto que enmascara central aumentado.
Enmascaramiento central es un aparente cambio involuntario de sensibilidad
auditiva en el O.E como resultado del enmascaramiento en el ONE.
Por los costos considerables de tiempos clnicos, los potenciales efectos sobre el
paciente, y la posible contaminacin en la medicin sobre el umbral mismo, estas son
razones suficientes para evitar el uso de enmascaramiento innecesariamente.
Tabla 9.1
Rango de Valores Atenuacin Interaural por VA, bajo fonos supraurales.
Frecuencia (Hz)
Estudios 125 250 500 1000 2000 4000 8000
Coles y Priede (1968) 50-80 45-80 40-80 45-75 50-85
Liden et al. (1959b) 40-75 45-75 50-70 45-70 45-75 45-75 45-80
Chaiklin (1967) 35-45 44-58 54-65 57-66 55-72 61-85 51-69
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La AI tpica para individuos que usan fonos supraaurales es cerca de 60-
65dBHL. Por lo tanto, los resultados de Joan no son sorprendentes.
Dos factores determinantes de cuan intenso debe ser un sonido para que se pueda
escuchar en. ONE:
(a) AI de Joan y (b) su umbral VO ONE. Los rangos generales de AI en los
1000Hz son desde 40 a 80 dBHL. Si Joan tuviera 40dB de AI, en lugar
de 65dBHL, ella podra responder a 45dB (40 AI + 5 dB VO ONE =
45dB), en lugar de 70dB por otro lado con una AI de 80 dB ella debera
sobreescuchar a 85dBHL (80 + 5 = 85d
(b) Observemos que incluso con 85dBHL al O.E, el tono no habra
alcanzado el umbral de 95-dB de Joan en su odo derecho, as que
todava sera sobreaudicin.
Tabla 9.2
Valores recomendados para la Atenuacin Interaural para seales de conduccin area
Frecuencia (Hz)
dB 125 250 500 1000 2000 4000 8000
diferencia 35 40 40 40 45 50 50
entre
odos
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tienen Mn AI, ocupamos este criterio para enmascarar porque no sabemos estimar la AI
de cada persona sin evaluar.
Por muchos aos usamos una diferencia de 40dB entre el nivel de la respuesta en
el O.E y el umbral VO en el ONE como criterio de enmascaramiento. Esto era
ineficiente, pudo haber causado algunos errores, y aumentado el cansancio en nuestros
pacientes porque a 2000Hz y mas, la Mn AI es 45 o 50dBHL (y a 125Hz, 35 dBHL es
Mn AI). Usando un criterio mas preciso donde la Mn AI depende de cada frecuencia,
en vez que un solo numero para todas las frecuencias, evitamos enmascarar sin razn.
Toma un pequeo tiempo para internalizar este criterio, y los beneficios, se acrecentarn
a travs de muchos aos del servicio clnico. Mientras que uno puede ir de nuevo al
criterio de 40 dB cuando es libre de hacerlo, es raro que sea la voluntad de muchos
audiologos, una vez que hayan aprendido estos valores y vean lo simple y rpido que es.
Qu es Enmascaramiento?
Aunque sus umbrales en silencio variaron por 35dB, sus umbrales enmascarados
son absolutamente similares uno a otro, diferenciando por cerca de +-5 dB. Este
concepto puede hacer ms sentido cuando recordamos que ruidos y tonos producen
pequeas amplitudes en la membrana basilar, mientras que tonos o ruidos intensos
producen movimientos de gran amplitud dentro de la cclea. Si el ruido del metro de
NYC produce movimientos de grandes amplitudes de la membrana basilar, entonces,
para ser audible, necesitar una gran intensidad de la voz para excederla.
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Bandas Crticas
Sabes desde tus estudios de psicoacstica que la energa de una banda critica
determina a qu extensin del centro del tono que vas a enmascarar. La energa dentro
de un rango de frecuencia relativamente pequea, centrado cerca de una frecuencia en
particular (ejemplo 1000 Hz), determina a que nivel aumentar (hacerlo ms pobre) el
umbral para esa frecuencia.
Figura 9.3
Muestra los umbrales de tres amigos, ubicados en el metro de NYC.
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Un mar de enmascaramiento es como un mar de agua
Ahora el agua e la piscina a llegado a 6 pies, razn por la cual los tres
estudiantes necesitan flota y las estaturas de los tres cambia y se iguala sobre los 6 pies.
Este punto en nuestro experimento nos introduce al vital concepto de enmascaramiento
clnico.
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Conclusin Del Experimento Del Enmascaramiento En El Agua.
Enmascaramiento Mnimo
Tipos De Enmascaramiento
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Muchos audimetro proveen tres tipos generales de seales enmascarantes: (a)
Blanco o Ruido Banda Ancha, (b) Ruido banda Estrecha (RBE), y (c) Ruido del
Espectro del Habla. La desicin de que ruido enmascarante utilizar es importante para
no reducir la exactitud de la prueba.
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Asumamos que Joan, ha estado sentada esperando pacientemente en la cmara
silente todo este tiempo para completar su prueba (no le import esperar que usted
entendiera estos conceptos, debido a que ella tiene mucho respeto por su aprendizaje).
Ahora bien, sabemos que ella tiene un umbral de VO a 5 dB HL en su ONE y a 70 dB
HL en su OE, sin enmascaramiento. Tenemos que enmascarar el ONE? Seguramente,
basndonos en lo anterior, sabemos que ella est escuchando por el odo que tiene
mejor, debido a las sobreaudicin Pero cmo sabra cuando enmascarar a un paciente
si usted no tuviera la oportunidad de mirar dentro de sus cabezas? Esto es simple,
solamente mire la Tabla 9.2.
La Tabla 9.2 muestra que para 1000 Hz, una diferencia de 40 dB, o ms, entre el
umbral por VA del OE y el umbral por VO del ONE es significativa. Es decir, que la
sobreaudicin es posible. Para Joan, la diferencia estaba a 65 dB, lo que es ms all de
los 40 dB requeridos, por lo cual, debemos enmascarar.
Se necesitan solo diez minutos de estudio para memorizar la Tabla 9.2, pero
como la paciente nos espera, simplemente la consultaremos y decidiremos cuales
frecuencias requieren el enmascaramiento. Ahora, debajo de la Tabla 9.3, por favor
rodee con un crculo sobre el SI o NO para cada frecuencia, si es necesario
enmascararlas.
Tabla 9.3
Respuestas de Joan a Tonos Puros no enmascarados a
250 500 1000 2000 4000 8000
VA derecho 35 45 70 40 60 60
VO izquierdo 5 10 5 0 10 15
Enmascarar? S N S N S N S N S N S N
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Cul es el Nivel Inicial de Enmascaramiento (NIE) por VA?
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dB o ms en respuesta al enmascaramiento inicial, se recomienda el enmascaramiento
posterior.
Tabla 9.4
Umbrales por Va rea en el ONE de Joan a
250 500 1000 2000 4000 8000
VA - OI -5 -10 5 0 10 15
Inicial
a
Indicar NEI para las frecuencias que requieran enmascaramiento. El nivel de enmascaramiento
est basado solo en esta informacin (a no ser que esto sobreenmascare). Por favor coloque en los valores
de NEE para aquellas frecuencias que requieren el enmascaramiento
Tabla 9.5
Situaciones en las que debemos usar EP
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Enmascaramiento Inicial a
Cambio de Necesidad de
decibeles con 30dB Enmascaramiento Posterior
N.E.E
0 a 10 dB Altamente improbable
15 dB Probablemente NO
20 dB Probablemente SI
Cambio de Necesidad de
decibeles con 20dB Enmascaramiento Posterior
N.E.E
0 a 5 dB Altamente improbable
10 dB Probablemente NO
15 dB Probablemente SI
a
Cuando el umbral en el OE es cambiado por el EI (30 dB SL NEE), va a ser la cantidad de este
cambio lo que nos proporciones la indicacin para aplicar el EP.
b
Cuando el EP es aadido (20 dB NEE sobre el nivel anterior enmascarado), los diferentes
cambios en el umbral son tomados en cuenta para seguir enmascarando con EP. Los cambios en el
umbral dentro del rea sombreada generalmente no requieren EP
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umbral del ONE fue elevado por 30 dB de enmascaramiento. De hecho este pudo
haber sido un buen enmascaramiento para buscar el umbral del OE o (muy
adecuadamente). Existe sobreaudicin nuevamente en el ONE. Entonces debemos usar
EP. Ahora aumentaremos el enmascaramiento de 20 dB a 55dB NEE (el
enmascaramiento inicial era de 35 dB NEE ms 20 dB lo que es igual a 55 dB de
NEE).
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Ahora practicaremos estos procedimientos de enmascaramiento para luego
discutir otros alternativos.
En este caso, usted ser el audilogo que le tomar una audiometra a Bill. Ya
que, fue usted mismo quien pidi trabajar con l para poder practicar sus habilidades de
enmascaramiento, el se ha quejado de que no est escuchando bien por un odo. Para
comenzar, practicaremos slo con una frecuencia, 2000 Hz. Sus umbrales en el odo
derecho (OD) tanto para VA como para VO son de 10 dB, pero cuando usted
comprueba la VA del odo izquierdo (OI), su respuesta est en 60 dB HL. Esta
situacin Necesita de enmascaramiento? Por favor marque con un crculo SI o NO.
Ahora, vamos a ver si estamos de acuerdo con esto. Para determinar cunto es
la cantidad de enmascaramiento, slo la VA ONE es importante. Queremos cambiar su
umbral en 30 dB del nivel que sea. El umbral de Bill en el ONE a 2000 Hz es de 10 dB
HL, entonces ponemos en 40 dB NEE. Esto cambia su umbral en el ONE a ____ dB
HL.
El umbral enmascarado de Bill en el odo derecho (ONE) es de 40 dB HL.
Ahora usted encuentra una respuesta de 90 dB HL, cuando prueba de nuevo su OE con
NEI en ONE. Es este su umbral o tiene que seguir enmascarando? ____ No se
necesita____ l es un tipo agradable, por qu torturarlo?
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Sobreenmascaramiento
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Mximo de Enmascaramiento (ME)
Tabla 9.6
Las respuestas de la Sra. Hunt
4000 Hz
Derecho Izquierdo
(O.E) (O.N.E)
V.A 60 20
V.O -5 -5
Se muestra el umbral sin enmascarar de la Sra. Hunt . Hay que tomar en cuenta que VO en el
derecho an no ha sido tomada. Adems, existe evidencia de una prdida conductiva en el ONE.
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La AI min en 4000 Hz es de 50 dB; el umbral en la VO OE de la Sra. Hunt es -
5 dB. Por lo tanto, el ME es de 45 dB NEE (AI min = 50 + VO NTE = - 5). Por lo tanto,
50 dB NEE parecen ser una intensidad muy alta. Djenos calcular de nuevo el ME
usando el valor actual de la AI en la Sra Hunt. En este caso, ella demostr que su AI
es la misma que la AI min. . Este valor aparece como 65 dB [(VO OE = 60 dB sin
enmascarar) ms 5 dB ms (ONE VO = - 5)]. Se puede ver que el ME es realmente 60
dB NEE (65 dB NEE seran ME). Por lo tanto, 50 dB NEE al ONE son en realidad el
valor real de la AI.
Sin embargo, un GAP puede ser resultado de: (a) la sobreaudicin, (b) un error
audiomtrico, (c) una mala calibracin (ej. En esta persona su estructura craneal se
diferencia del grupo que se utiliz para la normalizacin del audimetro o los
procedimientos no eran los mismos que se utilizaron con esta poblacin), o (d) debido a
un verdadero problema conductivo. En la VO las normas de calibracin fueron
establecidas usando 30 dB NEE en el ONE. As, para determinar si esto representa una
verdadera prdida conductiva, generalmente tenemos que enmascarar.
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Cuando un odo es cubierto con fonos (ej. Cuando enmascaramos para umbrales
de VO), esto causa una alteracin en las respuestas de dicha Va. El cambio es una leve
mejora en el umbral de la VO del ONE. Obviamente, poniendo un fono sobre el ONE
cambia la verdadera sensibilidad coclear de la persona. La sensibilidad fisiolgica es el
sonido sin alteraciones, pero a la cclea ingresa un sonido extra, de modo que la
persona responde a niveles ms bajo en la VO. Adems de la vibracin habitual de la
VO, que activa los fluidos cocleares, las paredes de los canales en los odos, tambin
vibran, produciendo oscilaciones aerotransportadas en el canal del odo. Este sonido
que rebota no puede salir del odo debido al auricular. As, el sonido golpea la
membrana timpnica y es pasado a la cclea (Tonndorf, 1996). Comnmente esto es
conocido como conduccin area por la conduccin sea (Dirks, 1994). Si hay un
bloque conductivo en el odo medio, la presin adicional no tiene acceso a la cclea y
por lo tanto no es un factor cuando hay un GAP significativo en el ONE.
La colocacin de los fonos es a veces difcil para el estudiante, ya que hay que
cubrir el ONE del modo habitual, mientras el otro auricular no puede ocluir el OE. Este
puede ser colocado al lado del odo o tambin a nivel de la frente. Hay pruebas que con
una la colocacin de un auricular de insercin, el EO no ocurre. Si usted usa uno de
stos correctamente, simplificar el EO. Esto reducira el procedimiento de enmascarar.
Cuando tomamos la VO en 250 y 500 Hz, recuerde que hay una amplia gama de
variacin en el EO de un individuo a otro. Por lo tanto, habra que considerar un EP aun
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con un cambio menor en el umbral con EI para asegurar que el EO ha sido compensado
y que el umbral verdadero en el OE ha sido obtenido.
Si el NEI (20 dB SL, con o sin enmascaramiento para EO) produce un cambio
de 15 dB o ms, se utiliza el EP. Usamos 20 dB NEE para EP. Si en 500 Hz el NEI fue
de 35 dB SL NEE, entonces el NEP sera de 55 dB SL. Si el EP produce un cambio de
15 dB o ms en el OE VO, entonces es necesario repetir el EP. Si la VO est bien en el
OE (como en el casos de las conductivas), debemos ser cuidadosos para no
sobrenmacarar. Como la respuesta de la VO en el OE se hace ms bajo con el
enmascaramiento apropiado, el sobreemascaramiento debe ser calculado de nuevo.
Los audilogos enmascaran mucho ms por VO que por VA, ya que este
procedimiento puede necesitar un esfuerzo adicional.
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El ONE de Fran tiene un umbral en su VA y VO de + 10 dB HL. (Entre las
frecuencias 250 a 4000 Hz). Las respuestas de la VA OE en aquellas frecuencias es de 50
dB HL. Su VO sin enmascarar en el OE indica un umbral de 25 dB HL en cada
frecuencia. Hay que considerar la sobreaudicin por VO en este caso? ____ S ____ N
____ no se encuentra claro.
Aadimos 20 dB al nivel anterior. Esto hace 60 dB NEE. Con este EP, Fran
responde en 50 dB HL por VO. Esto muestra que el enmascaramiento fue realmente
necesario en 1000 Hz y que la prdida es sensorioneural y no conductiva.
Tambin tendr que enmascarar para 500 Hz. A Cunto presentar al ONE de
Fran? ___ dB NEE. En este caso tenemos que considerar el EO. Comenzamos con la
VA ONE (10 dB HL), ms 20 dB (EI), ms 15 dB (para compensar el EO). As se
presentaran 45 dB de NEE al NTE. Estos mismos valores seran usados para la VO
enmascarada en 250 Hz
ENMASCARAMIENTO CENTRAL
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enmascaramiento central es debido a la contaminacin de algunos mecanismos
desconocidos del sistema nervioso central (SNC). Se sugiere un aumento en el umbral
del OE a causa de la interferencia del ruido presentado al ONE. No es porque el tono
fue sobreescuchado o el ruido ha sobreenmascarado el OE. El efecto del
enmascaramiento central es generalmente pequeo, acerca de 5 dB, y no debe exceder
15 dB en la prctica de audiomtrica. El fenmeno puede ser asociado con inhibicin
auditiva tan bajo como el conjunto olivococlear (Mentido et al. ,1959a). Generalmente,
los audilogos no corrigen esta desviacin secundaria cuando es notada, ya que no
altera los resultados de la prueba. Sin embargo, cantidades ms grandes de
enmascaramiento central son vistas a veces en individuos que pueden tener problemas
en el SNC. Si las desviaciones sugeridas son significativas como resultado de
enmascaramiento central, entonces esto debe ser explicado en el audiograma.
MTODO DE MESETA
El mtodo de meseta ha sido usado por muchos aos (Hood, 1960) pero parece
ser menos utilizado en estos das, porque la demanda de tiempo clnico es ms crtica y
nosotros entendemos que existen otros procedimientos vlidos de enmascaramiento. No
obstante, cuando hay poco tiempo para enmascarar entre niveles de Min y
sobreenmascaramiento, el mtodo de meseta es aun necesitado. El mtodo de la meseta
es un aumento gradual de enmascaramiento en el ONE para encontrar una meseta, o una
gama de niveles de enmascaramiento, en que no hay aumento en el umbral del OE.
Cuando un adecuado nivel de enmascaramiento ha sido alcanzado, hay generalmente
varios niveles sucesivos de enmascaramiento que rinden el mismo umbral de tonos
puros en el OE. Cuando se usa este mtodo, la mayora de los audilogos consideran
tres niveles de enmascaramiento consecutivos con la misma respuesta para ser umbral.
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Figura 9.4
Figura 9.4. El mtodo de meseta paso a paso. El panel de audiograma muestra tres umbrales de
conduccin- area de una persona sin audicin en el OI. Los umbrales sin enmascarar del OD (0 dB), el
OI sin enmascaramiento (60 dB) y el OI enmascarado (90 dB). Para el mtodo de meseta, el
enmascaramiento comienza 10 dB sobre el umbral en el ONE (10 dB NEE). Elevando el umbral en el
ONE en 10 dB de enmascaramiento fuera de los 10 dB de la sobreaudicin entonces la respuesta medida
en el OE sube a 70 dB HL. Con 20 dB de NEE, el umbral es cambiado 10 dB ms a 80 dB y con 10 dB
ms a 90 dB HL. Con los dos incrementos de enmascaramiento (a 50 dB NEE) el umbral se conserv.
Esta meseta (tres respuestas enmascaradas consecutivas en el mismo nivel) estableci el umbral
enmascarado del paciente en la frecuencia de la prueba a 90 dB HL. Para propsitos de demostracin, sin
embargo, enmascaramiento adicional fue presentado sobre 80 dB NEE. NEEs en 70 y 80 dB produjeron
an ms cambios en respuestas de tonos puros a 100 y 110 dB HL respectivamente, a causa de la
sobreaudicin. Note que el panel A muestra un enmascaramiento insuficiente como umbrales aumentados
con los incrementos de enmascaramiento. El panel B indica que de 30 a 60 dB NEE, el umbral se
mantuvo en 90 dB. El panel C muestra un cambio adicional en el umbral despus de la meseta. Esto
demuestra los efectos del sobreenmascaramiento del ruido en el ONE.
Existen muchas variaciones del mtodo de meseta hoy en da. Por ejemplo,
algunos usan pasos de 5dB en vez de 10 dB, que es mucha prdida tiempo. Otros
empiezan en 15 dB SL en vez de 10 dB SL.
Practicaremos el mtodo de meseta con Chris, utilizando el procedimiento
clsico de meseta. Sus umbrales VA y VO son 5 dB HL en el ONE. Su umbral actual en
el OE en los 4000 Hz es de 100 dB, pero su respuesta inicial sin enmascaramiento fue
de 65 dB HL. En qu nivel empezaras el mtodo de la meseta para Chris? ___ dB de
NEE. Utilizando 10 dB SL sobre el ONE VA el enmascaramiento inicial es de 15 dB de
NEE. La respuesta de OE es reexaminada y es encontrada a 75 dB HL. Es ste el
umbral? __S __ No. Ya que el umbral aument 5 o 10 dB, ms enmascaramiento se
necesitan, entonces agregaremos 10 dB de NEE (25 dB de NEE). El umbral
posteriormente aumentado a 85 dB en el OE. Esto sugiere que agreguemos 10 dB ms al
enmascaramiento (35 dB de NEE), con resultados a 95 dB de respuesta. Ya hemos
establecido la meseta. Ahora 45 dB de NEE son presentados al ONE, y Chris respode a
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100 dB. T sabes 100 dB son su umbral, podemos parar aqu? __ S __ No. Aun no,
uno o dos incrementos ms de 10 dB (55 y 65 v de NEE) se necesitan para establecer la
meseta.
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Ya obtuviste los umbrales de Lauren en la tabla 9.7, una mujer de 35 aos que
tuvo otoesclerosis. Con un PTPVA en las frecuencias de la palabra de 12 dB en el odo
derecho (OD) y un UP sin enmascaramiento de 50 dB en el odo izquierdo (OI), no
pareciera que el enmascaramiento se necesit cuando se obtuvo el UP para el OI. Para
confundirnos aun ms, el UP en el OD fue de 15 dB HL. Por lo tanto, alguien sin tu
entendimiento de que el enmascaramiento para el UP esta basado en el UP sin
enmascaramiento en el OE y el PTP VO en el ONE no enmascarara cuando es necesario.
El PTPVO del OD fue de 0 dB.
Por favor calcula el UP del OI menos el PTP VO del OD para ver si el criterio de
los 45 dB o ms se cumple. El UP del OI es____ dB menos PTP VO del OD____dB Es
necesario enmascarar?
Cuando restamos el PTPVO que es 0 dB al UP sin enmascaramiento que es 50 dB HL,
los 50 dB de diferencia son significantes. Por lo tanto, la seal de la palabra entregada al
OE pudo haber sido escuchada (por VO) en el ONE. Debemos enmascarar el OD de
Lauren para determinar su UP del OI enmascarado. Debemos usar el ruido del espectro
de la palabra. A qu NEE debemos presentar el ruido? El PTP VA en el ONE es ___ dB
entonces debemos sumar ___ dB para proporcionar un adecuado enmascaramiento
inicial. Por lo tanto, el nivel es de ___ dB de NEE.
El PTP in el ONE es de 12 dB, ms los 30 dB SL de NEE es igual a 42 dB de NEE.
Podras redondear en nivel de enmascaramiento a 40 o 45 dB de NEE si has estado
trabajado en pasos de 5 en 5 dB.
Con 42 dB de NEE de ruido del espectro de la palabra en el OD, el UP en el OI es
reevaluado y se encuentra que no cambia, a 50 dB HL. Cul es el UP enmascarado de
Lauren en el OI? ___ dB.
Tabla 9.7
Prctica de Enmascaramiento para el Umbral de la Palabra (E.U.P) (Lauren).
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PTPVO en el ONE.
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Resumen para el Enmascaramiento en la Logoaudiometra
Greg tiene una prdida auditiva en su odo derecho. La tabla 9.8 nos muestra su odo
izquierdo que no tiene un GAP significativo. Esto nos simplifica el enmascaramiento
para la logoaudiometra (o sino tendramos que considerar el componente conductivo).
El enmascaramiento no se necesit para el umbral de la palabra, ya que la diferencia era
de slo 30 dB entre el umbral del odo derecho y el PTP VO en el odo izquierdo (45- 15).
Sin embrago, ahora estamos presentando palabras a un nivel sobre el umbral, digamos a
40 dB SL (sobre el umbral de la palabra del OE o el PTP VA del OE). As que las
palabras monosilbicas sern presentadas a 85 dB HL (45 + 40= 85 dB HL). Se
necesita enmascaramiento para la logoaudiometra? Si- No -Slo si el paciente lo
pide.
La respuesta es un fuerte s, porque el ONE de seguro podra escuchar el material
hablado que se le presentar al OE Por favor noten que porque utilizamos una A.I. MIN
estimamos la sobreaudicin conservadoramente. Los 85 dB en el OE se pueden reducir
a 45 dB (AIMIN), resultando en una estimulacin en el ONE a 40 dB HL. Esto es 25 dB
sobre el umbral del ONE
Tabla 9.8
Prctica de enmascaramiento para el reconocimiento de palabras (Greg)
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30= 55dB N.E.E.). Incluso si Greg tuviera realmente una A.I. MIN, el enmascaramiento va
a estar por lo menos 15 dB sobre el umbral de habla en el O.N.E.
Como todas las condiciones de enmascaramiento, debemos estar seguros de no
estar sobre enmascarando. T crees que 55dB estn sobreenmascarando? S - No
Cunto enmascaramiento (N.E.E.) se necesitara para sobreenmascarar el odo
izquierdo y que ste interfiriera con la medida del umbral del odo derecho?
50 dB - 60 dB - 70 dB - 80 dB - > 80 dB
Asumamos (conservadoramente) que la AI es 45 dB. Por lo tanto, 55 dB de
enmascaramiento en el O.N.E. estn atenuados por 45 dB antes de que lleguen a la
cclea del O.E. El cruzamiento de la seal de enmascaramiento es de 10 dB de N.E.E.,
pero por supuesto, esto no es escuchado por Greg, ya que su PTP V.O es de 45dB HL en
ese odo. Para llegar a ese nivel VO necesitaramos 35 dB ms (55+ 35= 90 dB N.E.E.).
Sin embargo, esto slo es el mximo de enmascaramiento, no sobreenmascaramiento.
Para sobreenmascarar necesitamos 95 dB N.E.E. (asumiendo que tiene una AI MIN). La
respuesta correcta es >80 dB (AIMIN= 45 dB + BC PTPOE= 50 dB).
Hemos discutido cmo enmascarar para tonos puros bsicos y pruebas del habla.
Reglas similares se pueden utilizar para otros procedimientos audiomtricos. Las
pruebas dependen de la frecuencia de los tonos puros, el nivel del habla, y el transductor
que se utiliza. Cuando hay un peligro en una prueba de cruzamiento de la seal al
O.N.E., se necesita enmascarar.
30
Enmascaramiento para Respuestas Auditivas del Tronco Cerebral
Tabla 9.9
Dilema de enmascaramiento Melvin
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Cuando se examina el odo derecho (OE) por VA a 1000 Hz, vemos que se
necesita enmascarar porque la diferencia entre VA TE es 65dB mayor que VOO.N.E. Esto
equipara o excede la AIMIN a 1000Hz de 40dB. Por lo tanto, vamos a enmascarar el odo
izquierdo. Sin embargo, es claro que el N.E.I para el odo izquierdo sobreenmascarara;
esto es, NBN de 95dB NEE (65dB HL + 30) esto excede con creses en NME. De
hecho, con una AIMIN, 50dB de NEE se cruzaran al OE y elevaran su va sea de 5 a
50dB HL. Esto incrementara la respuesta por VATE de 65dB HL a 115dB! Claramente,
ste no es su umbral, sino el resultado del sobreenmascaramiento. Aunque
disminuyramos el enmascaramiento a enmascaramiento mnimo, todava sera muy
alto y probablemente sobreenmascarara.
Para esta ilustracin, el enmascaramiento mnimo en el odo izquierdo a 1000
Hz sera de 70dB de NEE. Esto es 65dB sobre la VOO.N.E., lo cual excede los 50dB de
sobreenmascaramiento (AIMIN=40dB + VO.O.E= 5dB + 5dB para sobreenmascarar). Por
lo tanto, no hay, aparentemente, un mtodo apropiado para enmascarar el O.N.E. sin
sobreenmascarar, aun cuando utilizas la AI actual de Melvin, en lugar de la AI mnima.
Vas a ver el mismo dilema para cada frecuencia en ambos odos, y podemos asumir que
el mismo problema existe en los 8000 Hz. Veamos si la va sea tambin se afecta. En
los 1000 Hz en el odo derecho hay un GAP de 60dB, as que tenemos que enmascarar
por VO porque la seal podra ser escuchada por el O.N.E. Sin embargo, el
enmascaramiento inicia pide 85dB N.E.E. (no se incluira el enmascaramiento del efecto
oclusin, porque en el O.N.E. existe una prdida conductiva). Esto es 80dB sobre el
umbral del OE y por lo tanto sobreenmascararamos. Aun el enmascaramiento mnimo
de 70dB en el odo izquierdo excedera el enmascaramiento mximo.
El mismo dilema existe para el umbral de la palabra y la logoaudiometra. Por
ejemplo, con intensidad a 65 dB en el odo derecho, Melvin respondera el 50% del
tiempo. Este tal vez no es su umbral real, 65 dB menos 7 dB de PTP para la VO ONE dan
una diferencia de 58 dB. Esto excede el criterio de la AI mnima de 45 dB y por lo tanto,
requiere enmascaramiento para el UP. Sin embargo, 30 dB sobre el PTP VA del odo
izquierdo son 93 dB de N.E.E., los cuales se van a escuchar por el OE por alrededor de
41 dB. Y entonces nuevamente estamos en el dilema del enmascramiento.
Para el odo derecho, la logoaudiometra se entreg a 40 dB SL (re: 63 dB PTP VA
) es de 103 dB HL. No hay dudas de que se va a escuchar por los umbrales buenos de
Melvin por VO en el ONE. Para enmascarar se requieren 130 dB menos 30, o 73 dB
NEE ms 58 dB del GAP (=131 dB NEE) de ruido de banda ancha. Ese nivel de
enmascaramiento est sobre el lmite del audimetro, pero aun cuando 100 dB, son
inadecuados para enmascarar, estaramos sobreenmascarando el OE.
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De estos dos tipos de fonos, el sonido de los supra-aurales tiene ms rea de contacto
con el odo, esto resulta en mayores presiones de sonido necesarios para llegar al
umbral, lo cual reduce la AI para la seal. En 1953 Zwislocki demostr que la
desventaja en la AI con los fonos supra-aurales y recomend el uso de fonos insertables
para incrementar la AI. Hemos discutido los valores de la AI anteriormente. Estos
valores se obtuvieron utilizando fonos supra-aurales y por lo tanto va a incrementar
significativamente cuando utilizamos fonos insertables.
Una insercin superficial de los fonos es poco til sobre los fonos supra-aurales,
y una insercin un poco ms onda puede darnos beneficios considerables. Con
Ethymotic Research ER-3A, una insercin profunda se obtiene cuando el borde de
afuera del probe est a 2 a 3 mm dentro del canal de odo. Sin embargo, esto puede ser
incmodo para el paciente. Una insercin media, cuando el borde externo del fono
est a la par con la apertura del canal, va a incrementar la AI, aunque menos que con el
profundo, pero con un mayor confort para el paciente. Yacullo (1996) sugiere que
estimaciones conservadoras de la AI Min con este tipo de prueba (ER-3A) que es de 75
dB bajo los 1000 Hz y 50 dB sobre la frecuencia 1000 Hz.
Si uno aplica estos valores de AI a los ejemplos sealados anteriormente, es fcil
ver que la necesidad de enmascaramiento en muchos casos va a ser eliminada. Otro
beneficio de los fonos insertables es el aumento del NME antes de sobreenmascarar. l
nos muestra que esto virtualmente elimina el dilema del enmascaramiento.
RESUMEN
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Tabla 9.10
Resumen de Enmascaramiento
a
VOONE = PTP (500, 1000 Y 2000 Hz)
b
sobre umbral VA en el ONE
c
sobre PTP o UP en el ONE
d
NPE en el OE
e
sobre el nivel de enmascaramiento previo en el ONE
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