FLEXIBLE ENDOSCOPIC EVALUATION

OF SWALLOWING (FEES)

Disusun Oleh:
drg. Rumartha Putri Swari / 1606926100

Pembimbing :
dr.Tri Juda Airlangga, Sp.THT-KL(K)

DEPARTEMEN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
2017

1
I. PENDAHULUAN

Menelan (Swallowing) merupakan suatu proses yang kompleks dan simultan

dalam hitungan detik yang memungkinkan pergerakan makanan dan cairan dari

rongga mulut ke lambung. Proses ini melibatkan struktur mulut, faring, laring dan

esofagus. Keluhan sulit menelan (disfagia) merupakan salah satu gejala kelainan atau

penyakit di orofaring dan esofagus . keluhan ini akan timbul bila terdapat gangguan

gerakan otot-otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke

lambung. Jenis makanan yang dapat menyebabkan disfagia dapat memberikan

informasi mengenai kelainan yang terjadi.(1)

Anamnesis secara menyeluruh dan pemeriksaan fisik dengan teliti sangat

penting dalam diagnosis dan pengobatan disfagia. Pemeriksaan fisik harus mencakup

pemeriksaan leher, mulut, orofaring, dan laring. Pemeriksaan neurologis juga harus

dilakukan. Pemeriksaan endoskopi serat optik pada proses menelan mungkin

diperlukan. Gangguan menelan mulut dan faring biasanya memerlukan rehabilitasi,

termasuk modifikasi diet dan pelatihan teknik dan manuver menelan. Pembedahan

jarang diindikasikan untuk pasien dengan gangguan menelan. Pada pasien dengan

gangguan berat, makanan sulit melewati rongga mulut dan faring secara keseluruhan

dan pemberian nutrisi enteral mungkin diperlukan. Pilihan meliputi gastrostomy

endoskopi perkutan dan kateterisasi intermiten oroesophageal (10)

Salah satu metode pemeriksaan penunjang diagnostik disfagia adalah dengan

menggunakan endoskopi fleksibel, yang disebut Flexible Endoscopic Evaluation of

2
Swallowing (FEES). Metode ini pertama kali diperkenalkan oleh Susan Langmore

dan kawan-kawan pada tahun1988. Tujuan FEES adalah untuk menegakkan

diagnosis disfagia pada fase faringeal, menentukan kelainan anatomi dan fisiologi

penyebab disfagia dan menentukan posisi aman dan lebih efisien untuk menelan pada

penderita disfagia. Saat ini FEES telah dilengkapi dengan tes sensorik dan disebut

sebagai Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES).(1, 2)

II. ANATOMI

Gambar 1.

Potongan sagital mulut, faring, dan laring.

3
A. Rongga mulut

Bibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikularis oris

yang dipersarafi oleh saraf fasialis. Ruangan di antara mukosa pipi bagian dalam dan

gigi adalah vestibulum oris. Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum di

bagian depan dan sebagian besar dari palatum molle di bagian belakang. Dasar mulut

di antara lidah dan gigi terdapat kelenjar sublingual dan bagian dari kelenjar

submandibula. Muara duktus submandibularis terletak di depan dari frenulum lidah.

Lidah merupakan organ muskular yang aktif. Dua pertiga depan dapat digerakkan,

sedangkan pangkalya terfiksasi. Korda timpani mempersarafi cita rasa lidah

duapertiga bagian depan dan n. glossofaringeus pada sepertiga lidah bagian

belakang.(4)

B. Faring

Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong

dimulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra

servikal 6. Faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan

berhubungan dengan rongga mulut melalui isthmus orofaring, sedangkan dengan

laring berhubungan melalui aditus laring dan ke bawah berhubungan dengan

esofagus. Otot-otot faring tersusun dalam lapisan memanjang (longitudinal) dan

melingkar (sirkular). Otot-otot ini berbentuk kipas dengan tiap bagian bawahnya

menutup sebagian otot bagian atasnya dari belakang. Di sebelah depan, otot-otot ini

bertemu satu sama lain dan di bagian belakang bertemu pada jaringan ikat yang

4
disebut rafe faring. Batas hipofaring di sebelah superior adalah tepi atas epiglotis,

batas anterior adalah laring, batas posterior ialah vertebra servikal serta esofagus di

bagian inferior. Pada pemeriksaan laringoskopi struktur pertama yang tampak di

bawah dasar lidah adalah valekula. Bagian ini merupakan dua buah cekungan yang

berbentuk cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glossoepiglotika medial dan

ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. Di bawah valekula adalh

permukaan laringeal dari epiglotis. Epiglotis berfungsi melindungi glotis ketika

menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menuju ke sinus

piriformis dan ke esofagus. Persarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal

dari pleksus faringealis. Pleksus ini dibentuk oleh cabang faringeal dari N. vagus,

cabang dari N. glossofaringeus dan serabut simpatis. Dari pleksus faringealis keluar

cabang-cabang untuk otot-otot faring kecuali m. stilofaringeus yang dipersarafi oleh

cabang N. glosofaringeus.(4)

Gambar 2.Potongan sagittal faring

5
C. Esofagus

Esofagus merupakan bagian saluran cerna yang menghubungkan hipofaring

dengan lambung. Bagian proksimalnya disebut introitus esofagus yang terletak

setinggi batas bawah kartilago krikoid atau setinggi vertebral servikal 6. Di dalam

perjalanannya dari daerah servikal, esofagus masuk ke dalam rongga toraks. Di dalam

rongga toraks, esofagus berada di mediastinum superior antara trakea dan kolumna

vertebra terus ke mediastinum posterior di belakang atrium kiri dan menembus

diafragma setinggi vertebra torakal 10 dengan jarak kurang lebih 3 cm di depan

vertebra. Akhirnya esofagus ini sampai di rongga abdomen dan bersatu dengan

lambung di daerah kardia. Berdasarkan letaknya esofagus dibagi dalam bagian

servikal, torakal, dan abdominal. Esofagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan

pertama yang bersifat sfingter terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara

esofagus dengan faring, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot polos.

Penyempitan kedua terletak di rongga dada bagian tengah, akibat tertekan lengkung

aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter. Penyempitan

terakhir terletak pada hiatus esofagus diafragma yaitu tempat esofagus berakhir pada

kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murani bersifat sfingter. Inervasi esofagus

berasal dari dua sumber utama, yaitu saraf parasimpatis N. vagus dan saraf simpatis

dari serabut-serabut ganglia simpatis servikalis inferior, N. torakal dan N.

splangnikus.(4)

6
III. FISIOLOGI MENELAN

Gambar 3.
Proses Menelan

Proses menelan dapat dibagi dalam tiga fase yaitu :

1. Fase Oral

Fase oral terjadi secara sadar, makanan yang telah dikunyah dan bercampur

dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini akan bergerak dari rongga

mulut ke dorsum lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah. Kontraksi M.

levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas,

palatum molle terangkat dan bagian atas dinding posterior faring akan terangkat pula.

Bolus kemudian akan terdorong ke posterior karena lidah yang terangkat ke atas.

Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi M.

levator palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi M. palatofaring, sehingga bolus

makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.(1, 4)

7
2. Fase Faringeal

Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan

bolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring bergerak ke atas oleh

kontraksi M. stilofaring, M. salfingofaring, M. tirohioid dan M. palatofaring. Aditus

laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika

arieepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi M.

ariepiglotika dan M. aritenoid obliqus. Bersamaan dengan itu terjadi penghentian

aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan sehingga bolus

makanan tidak akan masuk ke saluran napas. Selanjutnya bolus makanan akan

meluncur ke arah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam

keadaan lurus.(1, 4)

3. Fase Esofagial

Fase esofageal adalah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke

lambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertutup. Dengan adanya

rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, mka terjadi relaksasi M.

krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan makanan masuk ke esofagus.

Gerakan bolus makanan pada esofagus bagian atas masih dipengaruhi oleh kontraksi

M. konstriktor faring inferior pada akhir fase faringeal. Selanjutnya bolus akan

didorong ke distal oleh gerak peristaltik esofagus.(1, 4)

8
IV. EVALUASI MENELAN DENGAN ENDOSKOPI FLEKSIBEL (FEES)

FEES merupakan pemeriksaan evaluasi fungsi menelan dengan

menggunakan nasofaringoskop serat optic lentur. Pasien diberikan berbagai jenis

konsistensi makanan dari jenis makanan cair sampai padat dan dinilai kemampuan

pasien dalam proses menelan.

A. Indikasi

Secara umum, indikasi FEES adalah untuk mengevaluasi pasien dengan

kesulitan menelan dan kemungkinan risiko aspirasi dalam proses menelan. Metode

ini juga dapat menentukan intake nutrisi yang optimal untuk meminimalkan risiko

aspirasi. Indikasi lain adalah : menilai struktur anatomi orofaring, nasofaring, dan

laringofaring. Menilai integritas sensorik struktur faring dan laring. Menilai

kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas pada saat menelan.

Tanda dan gejala disfagia di bawah ini dapat mengindikasikan untuk

dilakukan pemeriksaan FEES, yakni :

Riwayat disfagia faringeal

Kesulitan mengolah sekret oral

Kesulitan dalam mengkoordinasikan proses menelan dan bernapas.

Kualitas fokal yang abnormal disertai suspek disfagia

Fatig selama menelan

Globus pharyngeus

9
 FEES dapat diaplikasikan pada beberapa populasi berbeda, yakni pasien-

pasien dengan kelainan neurologis seperti stroke dan tumor di kepala serta post bedah

kepala leher.(4, 6, 7)

B. Kontraindikasi

Agitasi berat dan tidak kooperatif

Kelainan pergerakan yang berat

Riwayat vasovagal

Riwayat epistaksis yang berat

Trauma nasal

Riwayat penatalaksanaan pada kanker kepala maupun leher (bedah,

kemoterapi, radioterapi)

Obstruksi pada kedua saluran nasal

Kondisi kardiovaskuler yang tidak stabil

Riwayat pengobatan antikoagulan

Stenosi nasofaringeal

Fraktur pada wajah atau basis kranii

Pasien dengan kelainan darah

Etiologi disfagia berlokasi di esofagus.(4, 6, 7)

10
C. Keuntungan

FEES memberikan informasi anatomi yang lebih baik termasuk ada tidaknya

akumulasi sekret. FEES juga lebih sensitif dalam evaluasi masuknya bolus, aspirasi

dan residu faringeal dibanding MBS.(8)

Beberapa keuntungan FEES dibanding evaluasi fungsi menelan yang lain

adalah sebagai berikut:

Non radiaktif

Portabel

Tidak memerlukan ruangan khusus

Hasilnya dapat langsung diketahui.(9)

D. Kelemahan

Blind spot (visusalisasi tertutup pada saat menalan)

Tidak dapat mengevaluasi krikofaring fungsi otot-otot faring dan laring

Tidak dapat mengevaluasi kelainan dalam esofagus.(7)

E. Prosedur pemeriksaan

Agar pemeriksaan FEES ini dapat berlangsung dengan baik dan untuk

menghindari komplikasi yang mungkin timbul, perlu diperhatikan persiapan yang

optimal. Persiapan meliputi:

1. Persiapan penderita

Sebelum tindakan FEES perlu dilakukan:

11
 Anamnesis lengkap dan cermat

Pemeriksaan THT rutin

Pemeriksaan darah tertutama penderita dengan kecurigaan gangguan

perdarahan.

Pemeriksaan tanda-tanda vital sesaat sebelum pemeriksaan.(7)

2. Anestesi

Anestesi dan atau dekongestan topikal digunakan untuk mengurangi rasa

tidak nyaman. Namun demikian penggunaannya tidak dianjurkan karena dapat

mempengaruhi aspek sensoris dari menelan. Pemakaian lubrikan (K-Y Jelly) di ujung

endoskop dapat memudahkan insersi endoskop.(6)

3. Persiapan alat

Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan adalah :

Endoskop fleksibel

Light source

Stimulator sensoris pada ujung endoskop

Monitor televisi

Kamera dan video untuk merekam

Mavigraf

Minuman dan makanan yang berwarna dengan berbagai konsistensi.(2, 7)

12
 Gambar 4.
Fiber Optic Flexible Endoscopic

4. Tahap Pemeriksaan

Tahap pemeriksaan dibagi dalam 3 tahap :

a. Pemeriksaan sebelum pasien menelan (preswallowing assesment) untuk menilai

fungsi muscular dari oromotor dan mengetahui kelainan fase oral.

b. Pemeriksaan langsung dengan memberikan berbagai konsistensi makanan, dinilai

kemampuan pasien dan diketahui konsistensi apa yang paling aman untuk pasien

c. Pemeriksaan terapi dengan mengaplikasikan berbagai manuver dan posisi kepala

untuk menilai apakah terdapat peningkatan kemampuan menelan.(9)

5. Teknik pemeriksaan

FEES dilakukan di poliklinik atau ruang perawatan. Pasien dalam posisi

duduk menghadap pemeriksa. Endoskop dimasukkan ke dalam vestibulum nasi

menelusuri dasar hidung, ke arah velofaringeal masuk ke dalam orofaring. Pada

13
pemeriksaan FEES perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut: Evaluasi laring dan

supraglottis meliputi plika ariepiglotik, incisura interaritenoid, plika vokalis dan plika

ventrikularis, subglotik dan bagian proksimal trakea. Evaluasi pergerakan laring pada

saat respirasi dan fonasi. Evaluasi pengaturan sekret. Prosedur pemeriksaan FEES ada

2 tahap, pertama yaitu evaluasi refleks adduktor laring terhadap rangsangan berupa

pulsasi udara yang diberikan melalui saluran khusus dalam endoskop dan yang kedua

evaluasi menelan makanan berwarna dengan berbagai konsistensi.(7)

Gambar 5.
Pemeriksaan FEES dan Konsistensi makanan yang diberikan

F. Evaluasi Pemeriksaan

Dengan pemeriksaan FEES dinilai 5 proses fisiologi dasar seperti;

a. Sensitivititas pada daerah orofaring dan hipofaring yang sangat berperan

dalaterjadinya aspirasi.

b. Spillage (preswallowing leakage): masuknya makanan ke dalam hipofaring

sebelum refleks menelan mulai sehingga mudah terjadi aspirasi.

14
 c. Residu: menumpuknya sisa makanan pada daerah valekula, sinus piriformis

kanan dan kiri, poskrikoid dan dinding faring posterior sehingga makanan

tersebut akan mudah masuk ke jalan napas pada saat proses menelan terjadi

ataupun sesudah proses menelan.

d. Aspirasi: masuknya makanan ke jalan napas melewati pita suara yang sanagt

berperan terhadap terjadinya komplikasi paru.(9)

G.Evaluasi Transpor Bolus

Setelah evaluasi kemampuan proteksi jalan napas, selanjutnya dilakuakn

penilaian transpor bolus makanan dan cairan yang telah diberi pewarna. Konsistensi

makanan yang diberikan berdasarkan diet yang terakhir diberikan dan temuan

evaluasi disfagia sebelumnya. Makanan diberikan dengan ukuran bolus yang makin

besar mulai dari sendok the (sdt), sdt, dan 1 sdt. Cairan diberikan lewat sendok

the.. Proses menelan di evaluasi untuk masing-masing konsistensi. Urutan pemberian

makanan mulai dari cairan, makanan lunak dan makana padat. Faktor-faktor yang

dinilai adalah transit time oral, tepatnya waktu inisisasi menelan, elevasi laring,

spillage, residu, kekuatan dan koordinasi menelan, penutupan laring (retrofleksi

epiglotis dan penutupan plika vokalis), refluks, penetrasi, dan aspirasi. Perhatikan

kemampuan membersihkan residu makanan atau miuman, penetrasi dan aspirasi, baik

secara spontan ataupun dengan cara-cara tertentu misalnya dengan merubah posisi

kepala ke kiri atau ke kanan, menelan beberapa kali atau menelan kuat-kuat.(2, 7)

15
V. KESIMPULAN

FEES merupakan suatu prosedur pemeriksaan yang aman dan efektif untuk

membantu mengevalusi kemampuan menelan pada pasien. Hal tersebut penting

diketahui untuk membantu menentukan terapi yang sesuai kondisi pasien.

Pemeriksaan FEES dapat menjadi landasan penentuan konsistensi asupan makanan

pasien yang paling aman, maneuver dan posisi kepala yang efektif untuk membantu

meningkatkan kemampuan menelan. Keberhasilan perawatan diperoleh dengan

adanya kerjasama multidisipliner antar departemen terkait.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Supardi EA. Disfagia. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala & Leher. 7 ed. Jakarta: FKUI; 2012. p. 244-49.
2. Kylie P, Michelle C, Rhonda H, et.al. Fibreoptic Endoscopic Evaluatinon of
Swallowing (FESS), and Advanced Practice for Speech Pathologists The Speech
Pathology Association of Australia; 2007..
3. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Embriologi, anatomi, dan fisiologi rongga mulut,
faring esofagus dan leher. In: Liston SL, editor. Boies Buku Ajar Penyakit THT.
Jakarta: EGC; 2007. p. 263-71.
4. Elluru RG, Wilging JP. Endoscopy of the Pharynx and Esophagus. Otolaryngologi:
Head & Neck Surgery. 4th ed. Philadelphia: Mosby Inc; 2005. p. 1-16.
5. Kelly A, Hydes K, Mclaughlin C, et.al. Fibreoptic Endoscopic Evaluation of
Swallowing (FEES): The Role of Speech and Language Therapy. RCSLT Policy
Statement; 2007.
6. Postma GN, Belafsky PC, Amin MR, Et.al, editors. Head & Neck Surgery-
Otolaryngology. 4th ed: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p: 745-53.
7. Nacci A, Ursino F, La Vela R. Fibreoptic Endoscopic Evaluation of swalloing. Acta
Otorhinolaryngo Ital. 2006:206-11.
8. Faust G. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)
Evaluate the pharyneageal stage of swallowing and diagnose dysphagia. Allentown:
Atmos; 2010 [updated 2010; cited 2012 September 20th]; Available from:
http://www.videostroboscopy.com/flexible_scope.html.
9. Tamin S. Disfagia orofaring. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala & Leher. 7th ed. Jakarta: FKUI; 2012. p. 249-51
10. World Gastroenterology Organisation. Dysphagia Global Guidelines. 2014

17