SURAT PERMOHONAN GENSET

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Pemohon : .
2. Nama Perusahaan : .
3. Alamat : .
.
4. No. Telp / Fax : .
5. Email : .
6. Jabatan : .
7. Penempatan Motor Diesel : .

Data Spesifikasi Motor Diesel

1. Nama Pabrik Pembuat : .
Tempat dan tahun pembuatan : .
Nomor serie pembuatan : .
2. Klasifikasi : ...... Portable/Stasioner*
3. Daya : .... House Power /KVA*
4. Bahan bakar dengan titik nyala : .
5. Frekuensi : .. Hertz
6. Putaran : .... Rotary per minute
7. Jenis : . tak
8. Starting dengan : Tenaga kempa atau angin / electric motor DC*
9. Jumlah silinder : buah
10. Alat-alat perlengkapan : .
.
11. Alat-alat pengaman / pelindung : .
.
.

Pemohon.

.
(Jabatan)
*) Coret yang tidak perlu