Pengkajian UKS

Observasi Pembinaan Lingkungan Sekolah

Hasil
No Objek Pengamatan Keterangan
Observasi
Komponen Lingkungan Sekolah Ya Tidak
Ruang Kepala Sekolah
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
Ruang Guru
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
Ruang Kelas
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
 b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
3 Jarak papan tulis dengan kursi terdepan
a. < 2,5 m
b. 2,5 m 3 m
4 Kepadatan Ruang Kelas
a. < 0,95 m2 /murid
b. 1,0 1,24 m2 /murid
c. 1,25 1,45 m2 /murid
d. 1,5 1,75 m2 /murid
Ruang UKS
1Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
3 Perlengkapan Ruang UKS
a. 2 jenis
b. 3 4 jenis
c. 5-6 jenis
d. 7 jenis atau lebih (tempat tidur periksa,
lemari obat, snellen chart, tempat cuci tangan,
P3K,
 timbangan badan dan pengukur tinggi badan)
4 Bahan dan obat-obatan P3K dan P3P
a. 2 jenis
b. 3 4 jenis
c. 5 6 jenis
d. 7 jenis atau lebih (obat luka, obat gosok,
plester, kain kasa, alkohol, obat penurun
panas dan oralit)
5 Kartu / buku rujukan dan data kegiatan UKS
a. 1 2 macam catatan
b. 3 4 macam catatan
c. Lebih dari 4 macam catatan
d. Butir c lengkap ditambah KMS yang terisi
Ruang Perpustakaan
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
Ruang Ibadah
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
 (ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
Kantin sekolah
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
b. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
3 Makanan yang dijual mengandung
a. Hanya 2 unsur gizi
b. Hanya 3 unsur gizi
c. 4 unsur gizi atau lebih (karbohidrat, protein,
vitamin, mineral, air)
4 Penyajian makanan yang dijual
a. Diletakkan di tempat terbuka, makanan
terbuka
b. Diletakkan di tempat tertutup, makanan
terbuka
c. Diletakkan di tempat terbukadan
makanannya terbungkus
d. Semua diletakkan dalam tempat tertutup/
semua terbungkus
5 Makanan yang dijual
a. Ada yang diduga mengandung zat pewarna
b. Tidak ada yang mengandung zat pewarna
6 Petugas/ penjaga kantin/ warung sekolah
a. Tidak memenuhi satu aspekpun
b. Memenuhi satu aspek
c. Memenuhi dua aspek (1. Pakaian tampak
bersih dan rapi, 2. Fisik tampak bersih dan
sehat)
7 Pencucian alat-alat makan/minum jajanan
a. Dengan satu wadah/ ember
 b. Dengan dua wadah
c. Dengan wadah dan gayung
d. Dengan air mengalir/ ledeng
8 Tempat cuci tangan di kantin/ warung sekolah
a. Dengan satu wadah/ ember
b. Dengan wadah dan gayung
c. Dengan air mengalir / ledeng
Kamar mandi, WC, dan Peturasan
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
genangan air, 2. Tidak ada kotoran/sampah,
3. Peralatan tertata rapi, 4. Tidak licin, 5.
Tidak berbau)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
b. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2.Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
3 Tempat cuci tangan umum
a. Tidak ada
b. Ada tapi tidak di setiap kelas
c. Ada di setiap kelas, bersih
d. Ada di setiap kelas, bersih + sabun
4 Penampungan atau bak air pada WC/KM
a. Ada berfungsi , tetapi kotor/ berlumut/ ada
jentik nyamuk
b. Ada, tetapi sebagian agak kotor
c. Ada, bersih tidak ada kotoran, tidak berlumut,
tidak ada jentik nyamuk dan air secukupnya
5 Alat mengambil air/ gayung
a. Ada, kotor berlumut tidak aman
b. Ada, tidak aman, bersih
c. Ada, aman, bersih
6 Ratio jumlah WC/KM dengan jumlah siswa
a. 1 : 40
b. 1: 30
c. 1 : 25
 d. 1 : 20
7 Jumlah alat dan bahan pembersih
a. Ada, 1 macam
b. Ada, 2 macam
c. Ada, 3 macam
d. Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh
keperluan WC/KM (1. Sikat lantai, 2. Sapu
lantai, 3. Sabun, 4. Karbol, 5. Sikat WC)
Air Bersih
1 Letak sumber air bersih dari septi tank
(termasuk PAM)
a. < 10 meter
b. 10 meter
2 Persyaratan kesehatan air
a. Keruh/kotor
b. Bersih/jernih
3 Banyak/jumlah air bersih
a. Tidak mencukupi keperluan WC/ KM/ air
minum
b. Cukup untuk WC/ KM/ air minum
c. Cukup untuk seluruh keperluan sekolah
4 Penampungan air
a. Ada, tidak bersih, terbuka
b. Ada, tidak bersih, tertutup
c. Ada, bersih terbuka
d. Ada, bersih tertutup
5 Jarak kamar mandi, peturasan WC dengan
warung sekolah
a. < 10 meter
b. 10 meter
Sampah dan Air Limbah
1 Tempat sampah di dalam ruangan/ diluar
ruangan
a. Ada, tidak setiap ruangan, terbuka
b. Ada, tidak disetiap ruangan, tertutup
c. Ada, disetiap ruangan terbuka
d. Ada, disetiap ruangan tertutup
2 Tempat penampungan sampah sementara
a. Dibuat lubang di tanah terbuka
b. Terbuat dari semen/ drum terbuka
c. Terbuat dari semen/ drum tertutup
d. Gerobak diangkut langsung
3 Jarak penampungan sampah sementara dari
 warung sekolah
a. < 10 meter
b. 10 meter
4 Jarak penampungan sampah sementara dari
ruang kelas
a. < 10meter
b. 10 meter
5 Letak penampungan sampah sementara dari
sumber air bersih
a. < 10 meter
b. 10 meter
6 Saluran pembuangan air limbah
a. Selokan/tanah/disemen, tergenang
b. Selokan/disemen, mengalir
c. Disemen, terbuka, mengalir lancar
d. Disemen, tertutup, mengalir lancar
7 Jarak penampungan air limbah dari warung
sekolah
a. < 10 meter
b. 10 meter
8 Jarak penampungan air limbah dari sumber air
bersih
a. < 10 meter
b. 10 meter
9 Jarak penampungan air limbah dari kelas
a. < 10 meter
b. 10 meter
10 Pembuangan air limbah
a. Tidak dialirkan
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah
atau di luar lingkungan sekolah
c. Dialirkan dengan saluran air (riol) ke parit
umum/sungai
d. Dialirkan ke sumur resapan yang tertutup
Halaman, Pekarangan dan Pagar
1 Kebersihan kerapihan dan keindahan halaman
a. Ada kotoran/sampah/genangan air
b. Bersih tapi ada tumbuhan yang dapat
membahayakan
c. Bersih tetapi kurang ditata dengan rapih dan
indah
d. Bersih dan ditata dengan rapih dan indah
2 Tanaman perindang dan tanaman hias
 a. Ada tanaman perindang dan tanaman hias
tapi tidak ditata dengan rapih
b. Ada tanaman perindang dan tanaman hias
serta ditata dengan rapih
3 Kebun sekolah/Apotik Hidup
a. Ada kurang beragam
b. Ada beragam, kurang rapih
c. Beragam, ditata rapi dan bernama
4 Halaman bermain, berolahraga/upacara
a. Tidak memadai, kurang bersih
b. Memadai, kurang bersih
c. Kurang memadai, bersih
d. Memadai, bersih
5 Pagar
a. Pagar kurang terawat
b. Pagar berfungsi, terawat baik, tidak aman
c. Pagar berfungsi, terawat baik, aman
d. Pagar berfungsi, terawat baik, bersih, serasi
dan aman
6 Penerapan kawasan bebas asap rokok di
sekolah
a. Masih ada guru/tamu merokok di sekolah
b. Tidak ada guru/tamu merokok di sekolah
7 Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk 3 M
(menguras, menutup, dan mengubur)
a. Tidak ada kegiatan
b. 4 minggu sekali
c. 2 minggu sekali
d. 1 minggu sekali
 FORMAT KUESIONER PENGKAJIAN UKS

A. AnakUsiaSekolah

1. Berapa usia anda yang sekolah di Sekolah Dasar (SD) ?

2. Apa jenis kelamin anda?
1.Laki-laki 2. Perempuan
3. Sekarang duduk di kelas berapa?
1. SD 2. 2.SMP 3.SMA/SMK
4. Bagaimana status pertumbuhan anda?
BB : TB:
1.Kurus 2. Gemuk 3. Normal
5. Pola makan
1. Tidak Teratur 2. Teratur
6. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
0. Tidak 1. Ya
7. Apakah anda mengetahui jenis makanan yang baik bagi anda?
0. Tidak 1. Ya
8. Apakah anda suka jajan ?
0. Tidak 1. Ya
9. Jika ya, apa jenisnya? Sebutkan..
10. Apakah sudah mendapat imunisasi ulangan
0. Tidak 1. Ya
11. Jika ya, berapa kali
1. Satu kali 2. Dua kali
12. Apakah ada sakit saat ini ?
0. Tidak 1. Ya
13. Jika ya, jenisnya
1. ISPA 5. Kulit
2. Diare 6. Cacar
3. Campak 7. Tonsilitis
4. Otitis Media 8. Tifoid

14. Jika ya penanganannya

1. Dibiarkan 5. Ke bidan / perawat
2. Diobati sendiri 6. Ke Puskesmas
3. Ke dukun 7. Ke Rumah Sakit
4. Pengobatan alternative 8. Ke dokter/Klinik
15. Bagaimana cara anda belajar?
1. Les keluar rumah (sekolah, tempat les, dll) 3. Diajari orang tua
2. Les di rumah (privat) 4. Belajar sendiri
16. Apakah anda senang bermain?
0. Tidak 1. Ya
17. Jika ya, sebutkan jenis permainannya?
1. Game Online 2. Play Station (PS) 3. Lompat tali
4. Monopoli 5.Bermain kartu 6. Bermain permainan tradisional
18. Dengan siapa anak bermain?
1. Teman laki-laki 4. Teman sebaya
2. Teman perempuan 5. Teman lebih tua
3. Keluarga 6. Teman lebih muda
19. Apakah anda pernah bertengkar dengan teman anda?
0. Tidak 1. Ya
 KUISIONER PENGETAHUAN NUTRISI

No Pernyataan B S
1 Makanan bergizi adalah makanan yang mengandung zat-zat
sumber tenaga, pembangun dan pengatur.
2. Makanan yang termasuk gizi seimbang adalah makanan yang
banyak mengandung protein.
3. Cara makan yang baik adalah makan sesuai keinginan
4. Frekuensi makan yang baik adalah makan besar/utama 3x sehari
dan 2-3x selingan
5. Manfaat pola makan teratur adalah berat badan tetap stabil dan
tidak mudah sakit
6. Sarapan akan memberikan energy untuk otak dan meningkatkan
daya tahan tubuh
7. Makanan selingan adalah makanan kecil yang dimakan diantara
dua waktu makan utama
8. Fungsi makanan selingan adalah mengurangi stres
9. Makanan yang sehat dan aman itu adalah makanan yang bebas dari
kuman, bahan kimia berbahaya dan halal

KUISIONER PERILAKU MAKAN

No Pertanyaan Selalu Kadang- Tidak
kadang pernah
1. Makan secara teratur 3 kali sehari?

2 Sarapan sebelum berangkat ke sekolah?

.
3. Dalam setiap menu makan utama (pagi, siang
dan malam), apakah selalu mengonsumsi
makanan pokok (misalnya nasi), lauk
(nabati/hewani) dan sayur?
4. Mengonsumsi buah setiap hari?

5. Mengonsumsi makanan kecil/semilan 2-3 kali

sehari?
6. Melakukan cuci tangan dengan sabun setelah dan
sebelum makan?
7 Mendapatkan uang jajan dari orang tua?
.
8 Membeli makanan yang di pinggir jalan?

9 Membeli makanan di kantin?

10 Makan sambil berdiri?