PeranClinicalPathwaysdalamSistemJaminanSosialNasionalBidangKesehatan1

Oleh:HaneviDjasri,dr,MARS

Pendahuluan
UndangUndangno40tahun2004tentang SistemJaminanSosialNasional(UU SJSN) padabab24
ayat 3 menetapkan bahwa Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) harus mengembangkan
sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan
kesehatanuntukmeningkatkanefisiensidanefektivitas.
Berbagai sistem tersebut harus diatur dalam bentuk peraturan pelaksanaan setingkat Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden bahkan Peraturan Menteri2. Sistem pembayaran pelayanan
kesehatantelahdiatursecarategasmelaluiPeraturanPresidententangJaminankesehatanpasal39
yaitu menggunakan mekanisme kapitasi untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama dan
mekanismeINACBGsuntukpelayanankesehatanrujukantingkatlanjutan.Sedangkanuntuksistem
kendalimutupelayananbelumditetapkansecarategastentangmutuprodukjaminankesehatan,
meski pada pasal 20 ayat 1 telah menetapkan produk dari jaminan kesehatan, yaitu pelayanan
kesehatan perorangan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
termasukpelayananobatdanbahanmedishabispakai.
Secara umum memang Pasal 42 Peratura Presiden tersebut telah menjelaskan mengenai kendali
mutu,bahwapelayanankesehatankepadapesertajaminankesehatanharusmemperhatikanmutu
pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan
kebutuhanpasien,sertaefisiensibiaya.Haltersebutharusdicapaidenganmemenuhistandarmutu
fasilitas kesehatan (input), memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang
ditetapkan(proses),sertapemantauanterhadapluarankesehatanpeserta(output).
Secara khusus penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan tersebut baru akan
diatur dengan Peraturan BPJS (pasal 42 ayat 3) dan oleh Peraturan Menteri (pasal 44)3. Meski
demikiansebenarnyaberbagairegulasipelayanankesehatandiIndonesiatelahmenetapkanstandar
input,prosesdanoutputtersebutdiatas(Djasri,2013).Standarinputantaralaintelahdiaturdalam
standarperijinanfasilitaskesehatan(mulaidaristandarbangunan,SDM,peralatandansebagainya).
Standar output terutama terkait dengan kinerja di level pasien dan juga di level sarana pelayanan
kesehatan, untuk RS standar ini telah diatur dalam standar pelayanan minimal RS4 yang meskipun
masihjugaterdapatstandarinputdanprosesnamunjugasudahmulaiadastandaroutput.
Sedangkan standar proses dapat terbagi menjadi proses manajemen pelayanan kesehatan dan
proses klinik (clinical care). Proses manajemen antara lain diatur dalam standar akreditasi (RS,

1
DisampaikanpadaWorkshopINACBG,diselenggarakanolehIMRSPERSI,34Juli2013diHotelMenara
Peninsula,Jakarta.Materiinidapatdidownloaddiwww.mutupelayanankesehatan.net
2
Hinggaawaltahun2013baruberhasilditetapkan4peraturanpelaksana,yaitu:UndangUndangtentang
BadanPenyelenggaraJaminanSosial(BPJS),PeraturanPemerintahtentangPenerimaBantuanIuran(PBI),
PeraturanPresidententangDewanJaminanSosialNasional(DJSN)danPeraturanPresidententangJaminan
Kesehatan.
3
Hinggasaatini,penulisbelummendapatkaninformasimengenairancangansistemkendalimutupelayanan
jaminankesehatanbaikdalambentukPeraturanBPJSmaupunPeraturanMenteri.
4
StandarakreditasiRSdariKARSsaatinisudahmenggunakanversibaruyaituversi2012,standarakreditasi
PuskesmasdanrevisistandarpelayananminimalRSsudahselesaidisusunnamunbelumdisahkan
KementerianKesehatan
Laboratorium, Puskesmas), standar pelayanan prima dan sebagainya5. Untuk proses klinik (clinial
care)diaturdalampedomanpelayananmedisdanstandarasuhankeperawatanatausecaraumum
disebutsebagaiclinicalguidelinesyangumumnyaditerbitkanolehorganisasiprofesi.
Clinical Guidelines (pedoman klinik) memiliki berbagai bentuk, seperti pedoman pelayanan medis,
standar asuhan keperawatan, protokol, algoritma, clinical pathways dan sebagainya. Berbagai
bentukpedomankliniktersebutdisusunmelaluiprosesliteraturreview,criticalappraisal,konsultasi
multidisplin dan penyusunan rekomendasi berdasarkan level of evidance, hingga cukup banyak
membutuhkan sumber daya dan waktu. Namun karena tidak cukup perhatian dan dukungan yang
diberikan untuk menerapkan pedoman tersebut kedalam praktek seharihari maka efektifitas dari
pedomankliniktidakterlalubaik.
Salahsatubentukclincialguidelinesyakniclinicalpathwaymemilikipontensiuntukdapatdigunakan
sebagaisalahsatualatuntukmenjamindanmeningkatkanmutuprosesclinicalcare.

ClinicalPathways
Clinical patways adalah salah satu alat manajemen penyakit yang banyak dipakai dan telah
berkembangpesatdalam15tahunterakhirini,terutamasejakbanyaknyalaporanpenelitian(meski
masihdiperdebatkan)yangmenunjukanbahwaclinicalpathwaymemilikipotensidalammengurangi
variasi pelayanan yang tidak perlu sehingga dapat meningkatkan outcome klinik dan juga
penghematanpemakaiansumberdaya(finansial).
Clinicalpatwaysataujugadikenaldengannamalainseperti:Criticalcarepathway,Integratedcare
pathway,Coordinatedcarepathway,caremaps,atauAnticipatedrecoverypathway,adalahsebuah
rencana yang menyediakan secara detail setiap tahap penting dari pelayanan kesehatan, bagi
sebagianbesarpasiendenganmasalahklinis(diagnosisatauprosedur)tertentu,berikutdenganhasil
yangdiharapkan(Djasri,2006).
Clinical pathway memberikan cara bagaimana mengembangkan dan mengimplementasikan
pedoman klinik (clinical guideline/best practice) yang ada kedalam protokol lokal (yang dapat
dilakukan).Clinicalpathwayjugamenyediakancarauntukmengidentifikasialasanmengapaterjadi
sebuah variasi (pelayanan tidak sesuai dengan standar yang telah ditentukan) yang tidak dapat
diidentifikasi melalui audit klinik. Hal tersebut dimungkinkan karena clinical pathway juga
merupakan alat dokumentasi primer yang menjadi bagian dari keseluruhan proses dokumentasi
pelayanan dari penerimaan hingga pemulangan pasien. Dengan kata lain, clinical pathway
menyediakan standar pelayanan minimal dan memastikan bahwa pelayanan tersebut tidak
terlupakandandilaksanakantepatwaktu.
Tujuanimplementasiclinicalpathwayterutamaadalahuntuk:
1. Memilihbestpracticepadasaatpolapraktekdiketahuiberbedasecarabermaknadan
sebenarnyatidakperlu.
2. Menetapkan standar yang diharapkan mengenai lama perawatan dan penggunaan
pemeriksaanklinikdanprosedurkliniklainnya.
3. Menilai hubungan antara berbagai tahap dan kondisi yang bebeda dalam suatu proses
danmenyusunstrategiuntukmengkoordinasiagardapatmenghasilkanpelayananyang
lebihcepatdengantahapyanglebihsedikit
4. Memberikan seluruh staf yang terlibat tujuan umum yang harus tercapai dari sebuah
pelayanandanapaperanmerekadalamprosestersebut

5
BanyaksaranapelayanankesehatandiIndonesiatelahmenerapkanstandarsistemmanajemenmutuISO
9000yangjugadiadopsiolehISQua,namundemikiantidakadaregulasinasionalyangmengaturmengenai
pengguanaanstandarISOiniuntukbidangpelayanankesehatan.
 5. Menyediakan kerangka kerja untuk mengumpulkan dan menganalisa data proses
pleayanansehingga providerdapat mengetahuiseberapaseringdanmengapaseorang
pasientidakmendapatkanpelayanansesuaidenganstandar
6. Mengurangibebandokumentasiklinik
7. Meningikatkan kepuasan pasien melalui peningkatan edukasi kepada pasien (misalnya
denganmenyediakaninformasiyanglebihtepattentangrencanapelayanan)
Secarakonvensionalclinicalpathwayditulisdalambentukfomulirmatrixdenganaspekpelayanandi
satusisi,danwaktupelayanandisisiyanglain(gambar1).Intervalwaktubiasanyadalamhitungan
hari mengikuti instruksi klinik harian, namun hal ini dapat berbeda tergantung dari perjalanan dan
perkembangan penyakit atau tindakan yang ada (misalnya clinical pathway untuk penyakit kronis
mungkinmemilikintervalwaktupermingguataubulan).
Clinical pathway mengintegrasikan protokol terapi, rencana asuhan keperawatan dan aktifitas dari
pelayanankliniklainnyadalamsebuahrencanapelayananyangsecarajelasmendefinisikanharapan
dari perkembangan dan outcome yang akan didapat oleh pasien. Umumnya clinical pathway
dikembangkanuntukdiagnosaatautidakanyanghighvolume,highriskdanhighcost.Clinical
pathway umumnya banyak dikembangkan di rumah sakit namun saat ini secara bertahap sudah
mulaidiperkenalkankesaranapelayanankesehatanlainsepertinursinghomes.

Timeline
Pelayanan

Gambar1ContohFormulirClinicalPathway

PeranClinicalPathways
Secara umum clinical pathway berperan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dari awal sampai
akhir dengan meningkatkan risk adjusted patient outcome, mempromosikan keselamatan pasien,
meningkatkan kepuasan pasien,dan mengoptimalkan penggunaan sumber daya (Vanhaect et al,
2007).Secarakhususimplementasiclinicalpathwayjugaberperanuntuk(Pearsonetal.,1995):
1) Memilih pelayanan kesehatan terbaik ketika muncul banyak variasi dalam pelayanan
kesehatandalammemberikanpelayananterhadappasien
 2) Menetapkan standar mengenai lamanya hari perawatan, prosedur pemeriksaan klinik
danjenispenalataksanaannya
3) Menilai hubungan antara berbagai tahap dalam proses pelayanan untuk dan
mengkoordinasikannyaagardapatmemberikanpelayananyanglebihcepat
4) Memberikan pedoman kepada seluruh staf rumah sakit untuk melihat dan mengerti
mengenaivariasiyangtimbuldalamprosespelayanan
5) Menyediakankerangkakerjauntukmengumpulkandatadariprosespelayanansehingga
penyedia layanan dapat mempelajari seberapa sering dan mengapa pasien tidak
mendapatkanpelayananyangsesuaidenganstandarselamaperawatan
6) Menurunkanbebandokumentasidokterdanpasien
7) Meningkatkan kepuasan pasien dengan memberikan edukasi mengenai rencana
perawatanpasien
Manfaatyangdidapatkandenganadanyaclinicalpathwayantaralain(Wright&Hill,2003)adalah:
1) Dapatmenggabungkanpedomankliniskedalamsuatudokumen resmisehinggadapat
bertindaksebagaipengingatbagiprofesionalkesehatan
2) Menggarisbawahi standar yang tegas yang akan dijumpai dalam pathway pelayanan
pasienyangdapatdiperiksasecaramudahdaridokumenyangada
3) Bersifat multidisiplin sehingga dapat meningkatkan komunikasi antar profesi yang
berbeda sehingga dapat menghilangkan duplikasi yang tidak diperlukan dari dokumen
informasiyangtersimpan
4) Dapatmengurangivariasidalampelayananklinis
5) Dapatmeningkatkandokumentasidalamriwayatkesehatan

ClinicalPathwaysSebagaiAlatKendaliMutuPelayananKesehatan
Efektifitas dari penggunaan clinical pathways sebagai salah satu alat kendali mutu masih dalam
perdebatan. Namun demikian di Amerika Serikat hampir 80% RS menggunakan clinical pathways
untuk beberapa indikator. Terdapat berbagai penelitian mengenai efektifitas clinical pathways
namun hasilnya masih tidak konsisten karena berbagai bias penelitian. Beberapa penelitian yang
menunjukanefektifitasclinicalpathwaysadalahsebagaiberikut:
1) Menghemat penggunaan sarana, meningkatkan luaran klinis, meningkatkan kepuasan
pasien, dan praktisi klinis, serta menurunkan biaya perawatan (Tokarsky dan
McLaughlin,1995)
2) Penurunanlengthofstaydanpenurunanbiayaperawatan(Evans,1999)
3) Memfasilitasiearlydischarge,meningkatkanindekskualitashidup(Feagan,2001)
4) Menurunnya length of stay, meningkatnya clinical outcome, meningkatkan economic
outcome,mengurangitindakanyangtidakdiperlukan(Darer,Pronovost,Bass,2002)
Efektifitasclinicalpathwaystersebutbarudapatdiperolehjikapathwaydisusunberdasarkanstrategi
yangdikendalikanolehpemimpin(leaderdrivenstrategy),sebabjikatidakakanmengalamiberbagai
hambatan seperti (Guinane, 1997): Anggota tim yang menjalankan pathway hanya sedikit, hal ini
timbulkarenapathwaybelumdianggapsebagaisuatuyangpentingbagiorganisasi;Masingmasing
bagianakanmenyusunpathwaynyasendiri,sehinggahasilnyatidakakanoptimal,halinitimbuljika
pemimpintidakmempertimbangkanpathwaydanperencanaanmultidisiplin;Pathwaytidakmenjadi
bagian dalam pelayanan klinis seharihari, ini terutama terjadi jika pembuatan pathway tidak
dipikirkan dengan sungguhsungguh, termasuk cara dokumentasinya, maka pathway hanya akan
menjadibebantambahandalamprosespelayanan.
Berdasarkan hal ini maka RS yang akan menggunakan clinical pathways sebagai alat kendali mutu
harus benarbenar merencanakan, menyusun, menerapkan dan mengevaluasi clinical pathways
secarasistematis.
Kepustakaan
Djasri,H.KajianSingkatPenyusunandanPenerapanClinicalPathwaydiPusatJantungTerpadu
RSCM.MateriSeminarNasionalCasemixDRGs,HotelSantikaJakarta,26Januari2006
Djasri,H.PetaUpayaPeningkatanMutuPelayananKesehatan:LaporanSementara.KerjasamaPusat
KebijakandanManajemenKesehatandenganWHOIndonesia.2013
Pearson,S.D.M.M.,Fisher,D.G.R.&Lee,T.H.M.M.CriticalPathwaysAsAStrategyForImproving
Care:ProblemsandPotential.AnnalsofInternalMedicine,1995.
PeraturanPresidennomor12tahun2013tentangJaminanKesehatan
RotterT,KinsmanL,JamesEL,MachottaA,GotheH,WillisJ,etal.Clinicalpathways:Effectson
ProfessionalPractice,PatientOutcomes,LengthOfStayandHospitalCosts.Cochrane
DatabaseofSystematicReviews2010.
UndangUndangnomor40tahun2004tentangSistemJaminanSosialNasional
Vanhaecht,K.,Witte,K.D.&Sermeus,W.TheImpactofClinicalPathwaysOnTheOrganisationOf
CareProcesses.PhDdissertation,KatholiekeUniversiteitLeuve,2007
Wright,J.&Hill,P.ClinicalGovernance.:ChurchillLivingstone.2003

Tentangpenulis:
Hanevi Djasri adalah alumnus FKUI (1994) dan MARSUI (1997), memiliki pengalaman dibidang
asuransidanpengalamanmengelolagrupRSswastadiJakarta.Saatinibekerjasebagaipenelitidan
konsultan pada Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FKUGM, pengurus Pusat
Persatuan Rumah Sakit Indonesia (PERSI), koordinator Indonesian Healthcare Quality Network
(IHQN) dan anggota International Society for Quality in Healthcare (ISQua). Penulis memiliki
pengalaman menjadi fasilitator penyusunan clinical pathways di berbagai RS, dimulai di Pusat
Jantung Terpadu (PJT) RSCM pada tahun 2005 hingga di RSUP Persahabatan pada tahun 2013.
Penulis dapat dihubungi melalui email: hanevi_pmpk@yahoo.com atau pada website
www.mutupelayanankesehatan.net