NCT Caso clnico

Neumol Cir Torax

Vol. 74 - Nm. 1:29-35
Enero-marzo 2015

Abordaje de lesiones cavitadas pulmonares. Lesin qustica

pulmonar resuelta por toracoscopia. Reporte de caso
Vctor Hugo Zotes-Valdivia, Marco Antonio Iiguez-Garca, Cesar Luna-Rivero,
Jos Luis Tllez-Becerra

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas, Ciudad de Mxico.

Trabajo recibido: 01-X-2014; aceptado: 27-I-2015

RESUMEN. El concepto de lesin pulmonar cavitada y quiste es diferente. Un minucioso anlisis clnico y radiolgico de ambos procesos puede
limitar de gran manera las posibilidades diagnsticas. Presentamos el caso de una mujer de 21 aos de edad ingresada por una lesin qustica
pulmonar, la cual, tras el reporte histopatolgico, se concluy como un absceso pulmonar crnico, el mismo que fue resuelto por reseccin
toracoscpica. Los abscesos pulmonares son lesiones intraparenquimatosas cavitadas formados por un proceso infeccioso secundario a la
introduccin en el rbol bronquial, de una carga microbiolgica importante. De acuerdo al tiempo de evolucin son clasificados en agudos o
crnicos. El tratamiento est basado en la identificacin oportuna del germen e inicio de terapia antimicrobiana. El drenaje percutneo junto a
una apropiada terapia antimicrobiana, ha reducido la necesidad de intervenciones quirrgicas por esta causa, limitndose slo a indicaciones
precisas. El desarrollo tecnolgico ha permitido la introduccin de las tcnicas de mnima invasin a la ciruga torcica. Las ventajas de esta
tcnica estn relacionadas principalmente a la disminucin del dolor posoperatorio y la reduccin de los das de hospitalizacin.

Palabras clave: Lesin cavitada pulmonar, absceso pulmonar crnico, tratamiento quirrgico, toracoscopia.

ABSTRACT. The concept of cavitary lung lesion and cyst is different. The clinical and radiological analysis of both processes can greatly limit
the diagnostic possibilities. Lung abscess are cavitated intraparenchymal lesions formed by a secondary infection process for the introduction
into the bronchial tree of important microbiological burden. According to the duration of symptoms are classified into acute or chronic. Treatment
is based on the timely identification of microbiological agent and beginning of antimicrobial therapy. Percutaneous drainage with appropriate
antimicrobial therapy has reduced the need for surgical intervention; in fact, it is only indicated to specific situations. Technological development
has enabled the introduction of minimally invasive techniques in thoracic surgery. The advantages of this technique are mainly related to the
reduction of postoperative pain and reducing hospital days, compared to lower cost offered by traditional surgery, the latter seems to be equal
in both over time. While the literature is extensive referring to lung abscess, is not the case when it comes to lung abscess in chronic stage.
We report a 21-years old woman with histopathological diagnosis of chronic lung abscess, treated by thoracoscopic resection.

Key words: Cavitary lung lesion, chronic lung abscess, surgical treatment, thoracoscopy.

INTRODUCCIN relleno de aire o lquido, con una pared de grosor

De acuerdo a la literatura radiolgica, una cavitacin
es un espacio lleno de gas, visto como un rea de
lucencia o de baja atenuacin, dentro de una consoli-
dacin pulmonar, una masa, o un ndulo. En el caso
de consolidacin cavitada, la consolidacin original
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puede resolver y dejar slo una pared delgada. Una
cavitacin normalmente es producida por la expulsin
o el drenaje de la parte necrtica de la lesin a travs
del rbol bronquial. A veces contiene un nivel lquido.
Cavitacin no es sinnimo de absceso.1
Por otro lado, un quiste pulmonar se define como
un espacio parenquimatoso pulmonar anormal,
variable, delgada o gruesa y recubierta por epitelio.
Desde el punto de vista radiolgico, el quiste puede
definirse como un espacio que contiene aire, de
bordes bien definidos y pared fina; segn Naidich
et al., sta debe ser menor de 3 mm y de tamao
variable. 2
Se ha tratado de hacer la distincin entre quiste y
cavidad tomando en cuenta el grosor de su pared, de-
finiendo un quiste como un espacio areo rodeado de
una pared de 4 mm o menos de grosor; y una cavidad,
con una pared de 5 mm o ms gruesa.3 Desafortuna-
damente, existe una gran variedad de lesiones que se
sobreponen a estas dos categoras, lo cual no hace

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/neumologia

Neumol Cir Torax, Vol. 74, No. 1, Enero-marzo 2015

NCT Abordaje de lesiones cavitadas de pulmn: revisin de la literatura y caso clnico
posible categorizar estos dos tipos de lesin tan slo
por el grosor de pared.
Los abscesos pulmonares son lesiones intrapa-
renquimatosas cavitadas formados por un proceso
infeccioso secundario a la introduccin en el rbol
bronquial de una carga microbiolgica importante
(broncoaspiracin), o al fracaso de los mecanismos de
depuracin microbiolgica en los pulmones (obstruccin
bronquial). La clasificacin de los abscesos pulmonares
est relacionada con el tiempo de evolucin: abscesos
agudos tienen menos de cuatro a seis semanas de
evolucin. Abscesos crnicos con ms de seis semanas
de inicio.4 Adems, segn la ausencia o presencia de
factores predisponentes, stos pueden ser primarios o
secundarios, respectivamente.
La ciruga torcica no ha estado ajena a la revolu-
cin tecnolgica de la ciruga, tan es as que a partir
de 1990 los artculos acerca de nuevos procedimientos
toracoscpicos han aumentado en todas las publica-
ciones de la especialidad. Es necesario recordar que
esta modalidad teraputica fue descrita por Jacobeus
en 1910, quien mediante un cistoscopio practic por
primera vez una inspeccin de la cavidad pleural.
Aunque en un comienzo su intencin era solamente
diagnstica, describi en 1921 una tcnica para dividir
adherencias pleurales mediante un galvanocauterio,
lo que haca posible la formacin de neumotrax
teraputico y obliteracin de cavernas tuberculosas.
Luego, en 1922 public una tcnica para liberar adhe-
rencias en forma extrapleural y destac que es posible
diferenciar entre tumor y tuberculosis mediante el uso
del toracoscopio, y corroborar esto mediante biopsias
y estudio histopatolgico.5
A su vez, Lob y Weiss, en 1952, demostraron la
utilidad de la toracoscopia para establecer la causa en
derrames pleurales recidivantes, cuyos estudios citol-
gicos y de biopsia por aguja eran negativos. Touraine,
en la dcada de los sesenta describi los hallazgos
normales en la pleura parietal y visceral cuando se
inspecciona mediante el toracoscopio.
Maasen efectu 40 biopsias pulmonares entre 1970
y 1972 mediante un mediastinoscopio, con el cual poda
inspeccionar la pleura y tomar una parte del pulmn, los
que eran exteriorizados juntos al momento de retirar el
en forma extratorcica.6 www.medigraphic.org.mx
instrumento, pudiendo as tomar la muestra de pulmn
Como puede apreciarse, los avances en los ltimos
70 aos han sido constantes; pero sin lugar a dudas,
ha sido el desarrollo tecnolgico de la ptica y el diseo
de nuevas microcmaras, los que han hecho posible
anexar un equipo de video a los toracoscopios tradicio-
nales. Lo anterior, junto al diseo y creacin de instru-
mental adecuado, han permitido aumentar el espectro
30
de intervenciones que se pueden efectuar dentro del
trax en forma endoscpica.
Presentamos el caso de una mujer de 21 aos, quien
ingres al Servicio de Neumologa para el estudio de
una lesin pulmonar, radiolgicamente de aparien-
cia qustica, pero con diagnstico histopatolgico de
absceso pulmonar crnico, localizado en el lbulo
superior derecho, y que se benefici de una reseccin
toracoscpica.
Observacin clnica
Mujer de 21 aos que ingres por cuadro de infeccio-
nes recurrentes de va area superior y disnea de seis
meses de evolucin. En retrospectiva, refiri presencia
de tos persistente con expectoracin verde amarillenta,
adems, de alzas trmicas no cuantificadas al inicio de
su padecimiento, por lo que recibi mltiples esquemas
antimicrobianos no especificados durante un perodo
aproximado de dos meses, manifestando leve mejora.
La exploracin fsica fue anodina.
Se decidi su ingreso por hallazgo radiolgico de
lesin radiolcida redondeada de pared radiopaca
delgada y bien definida en hemitrax derecho (figura
1A). La tomografa de trax de alta resolucin revel
una lesin ocupante de apariencia qustica en hemit-
rax derecho, redondeada, hipodensa, de paredes bien
definidas, midi aproximadamente 6 x 5 cm de dimetro
y 3 mm de grosor de pared, que aparent comunicacin
con la va area (figura 1B). La espirometra fue normal
(FEV1 84%, FVC 88% y FEV1/FVC 82%). La biometra
hemtica, qumica sangunea, electrolitos, perfil hepti-
co y pruebas de coagulacin sin alteraciones. Serologa
para HIV negativa.
Con alta sospecha diagnstica de lesin qustica
pulmonar de origen a determinar, o probable enferme-
dad pulmonar bullosa, se decidi reseccin quirrgica
por mnima invasin.
Tcnica quirrgica
Se realiz abordaje toracoscpico a tres puertos: uno
para la cmara en el sexto espacio intercostal sobre la
lnea axilar posterior, los otros dos puertos de trabajo
en el quinto espacio sobre la lnea axilar media y sub-
escapular. Se identific la lesin intraparenquimatosa
dependiente de lbulo superior con adherencias laxas
a pared y a lbulo medio, las cuales se liberaron con
electrocauterio. Se procedi a diseccin completa de la
lesin y reseccin con engrapadora (figura 2), quedando
fugas de tipo alveolar en lbulo medio por la contigi-
dad a la lesin. El sangrado aproximado fue menor de
50 mL. Se dej un drenaje blando de silicn de 24 Fr.
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NCT
A
B
Figura 1. A. En la telerradiografa de trax se observa lesin
circular en hemitrax derecho (flecha). B. En este corte trans-
versal de la TC de trax se observa, delimitada por cuatro
flechas rojas, la lesin en hemitrax derecho.
No hubo complicaciones. La inspeccin posoperatoria
inmediata de la pieza quirrgica revel ausencia de
contenido en su interior, revestimiento irregular de tipo
fibrinoso, coloracin verde amarillenta, no ftido (figuras
3A y 3B). La evolucin posoperatoria fue satisfactoria
retirndose el drenaje al primer da posoperatorio y el
egreso hospitalario al segundo da.
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Anatoma patolgica
El estudio histopatolgico describe elementos que
constituyen la cpsula de un absceso organizado (an-
tiguo): material fibrinohemtico, cristales de colesterol,
detritus celulares e infiltrado inflamatorio, adems,
reas de destruccin pulmonar, fibrosis y neumonitis
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VH Zotes-Valdivia, et al.
Absceso crnico Lnea de grapas
Figura 2. Imagen toracoscpica, al fondo la pared torcica;
y en primer plano, el absceso crnico parcialmente resecado
ya con una lnea de grapas.
perilesionales, no observando piocitos que sustenten
el diagnstico de absceso activo. Concluye en absceso
pulmonar crnico (figuras 4A y 4B).
Se realiz seguimiento clnico y radiolgico hasta los
primeros cinco meses posoperatorios con evolucin
satisfactoria (figuras 5A y 5B). Cristales de colesterol y
detritus celulares.
DISCUSIN
Dada la abundancia de trminos existentes para de-
signar las diferentes lesiones cavitadas del pulmn
(quistes, bulas, ampollas, neumatoceles, cavidades,
quistes areos, abscesos, bronquiectasias, etc.) y el
empleo frecuente e incorrecto que de ellos se hace,
algunos autores proponen denominar globalmente a
este tipo de lesiones como espacios areos anmalos
del pulmn o incluso como agujeros pulmonares.7
La cavitacin es una zona definida de prdida del
parnquima, limitada por una pared y rellena de aire
o lquido. Una cavidad es definida por la Sociedad
Fleischner como el espacio lleno de aire dentro de
una zona pulmonar de consolidacin, de una masa o
de un ndulo. Puede o no existir un nivel hidroareo.
La mayor parte de las lesiones cavitadas son secun-
darias a la presencia de necrosis y a la expulsin del
material necrtico por los bronquios. La demostracin
de un nivel hidroareo es el signo ms consistente de
la existencia de una lesin cavitada intrapulmonar. As,
el trmino cavitacin implica necrosis y licuefaccin
del tejido pulmonar. Si el centro necrtico se comu-
nica con el rbol traqueobronquial, el aire entrara a
la cavidad y ello condiciona la apariencia translcida
dentro de la radiopacidad, algunas de las veces con
nivel hidroareo.7,8
31
NCT Abordaje de lesiones cavitadas de pulmn: revisin de la literatura y caso clnico

Lnea de grapas

Figura 3.

A. Imagen macroscpica de la
pieza quirrgica. B. Imagen ma-
A B croscpica al corte observando el
interior del absceso crnico.

A B

Figura 4. A. Fotomicrografa panormica de los cortes histolgicos de pared de la lesin constituida por tejido fibroso,
material fibrinohemtico e infiltrado inflamatorio. HyE 4x. B. Fotomicrografa que ilustra a mayor detalle la pared de la
lesin. Se observa de arriba hacia abajo: tejido fibroso, fibrina, cristales de colesterol y detritus celulares, elementos que
histolgicamente constituyen la cpsula del absceso organizado (antiguo). No se observan piocitos que sustenten el
diagnstico de absceso activo. HyE 20x.

www.medigraphic.org.mx Figura 5.

A. Radiografa de trax poste-

roanterior a los cinco meses del
posquirrgico, sin alteraciones.
B. Radiografa de trax lateral
derecha a los cinco meses del
A B
posquirrgico, sin alteraciones.

32 Neumol Cir Torax, Vol. 74, No. 1, Enero-marzo 2015

NCT
Ante todo conviene aclarar que los conceptos de
lesin cavitada y quiste no son sinnimos. Un quiste
pulmonar no tiene por qu mostrar zonas de cavitacin,
mientras que una lesin destructiva pulmonar puede
deberse a otras muchas causas al margen de la qus-
tica. Estrictamente, un quiste pulmonar se define como
una lesin circunscrita, bien definida, mayor de 1 cm
de dimetro, que contiene lquido o gas, de paredes
finas y en cuya composicin intervienen elementos
celulares variables. Las lesiones qusticas, como se vio
anteriormente, se cavitan cuando se expulsa, parcial o
totalmente, su contenido al rbol bronquial. Todos los
procesos qusticos del pulmn pueden sufrir cavitacin.
Sin embargo, los procesos autnticamente qusticos
quedaran reducidos principalmente a la hidatidosis
pulmonar, el quiste broncognico, la malformacin
adenomatoidea qustica congnita y otros.7
El anlisis adecuado de las caractersticas semio-
lgicas de una lesin cavitada (tamao, grosor de la
pared, revestimiento interno, contenido, localizacin,
multiplicidad, alteraciones parenquimatosas circun-
dantes), tanto en radiologa simple, y sobre todo en TC
de alta resolucin, junto con la correcta valoracin de
los datos clnicos de que se disponga, puede limitar
en gran manera las posibilidades diagnsticas de un
determinado proceso destructivo del pulmn.9
Para nuestro caso, la valoracin clnica aport
poco en la diferenciacin entre una lesin qustica o
una cavitacin pulmonar. No fue posible determinar
claramente la sintomatologa clsica de un absceso
pulmonar (fiebre persistente de predominio nocturno y
expectoracin purulenta ftida). Al ingreso, la paciente
estaba oligosintomtica. Radiolgicamente, est claro
que el grosor de la pared no define el tipo de lesin; sin
embargo, el hecho de que la pared de la lesin en la TC
no superara los 4 mm, la ausencia de nivel hidroareo
y, sobre todo, la buena definicin de sus bordes, nos
hizo sospechar un origen qustico.
A favor de una lesin cavitada, un dato importante
fue la comunicacin de la lesin con el rbol bronquial,
la cual se puede evidenciar claramente en la TC. T-
picamente, un absceso pulmonar no se presenta con
la imagen radiolgica que presentamos. Ms an, la
ausencia de consolidacin perilesional nos hace dudar
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ms de una cavidad de origen infeccioso; sin embargo,
considerando la cronicidad de los sntomas, los mlti-
ples esquemas antimicrobianos que recibi, y la clara
comunicacin con la va area, consideramos que esta
lesin, previamente ocupada por detritus celulares, ma-
terial necrtico, y probablemente con un componente de
consolidacin perilesional, qued desocupada tras la
expectoracin frecuente del material y como resultado
del tratamiento recibido previamente. El reporte histo-
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VH Zotes-Valdivia, et al.
patolgico fue contundente al mencionar los elementos
que constituyen la pared de la lesin (tejido fibroso,
material fibrinohemtico, cristales de colesterol, detritus
celulares e infiltrado inflamatorio), las cuales la definen
como una cavidad. Tras el reporte histopatolgico, los
autores concluyen en un absceso pulmonar crnico, y
no un quiste ni una bula.
En la etiopatogenia de los espacios areos an-
malos del pulmn se han involucrado, al margen del
vaciamiento del contenido de las lesiones qusticas y
de los procesos destructivos pulmonares de naturaleza
congnita, a cinco mecanismos distintos: 1. Rotura de
fibras elsticas del pulmn (ej.: enfisema pulmonar), 2.
Dilatacin bronquial (ej.: bronquiectasias), 3. Remodela-
cin de la arquitectura pulmonar (ej.: fibrosis intersticial
idioptica), 4. Multifactorial o desconocida (ej.: histioci-
tosis, sndrome de Klippel-Trenaunay), y finalmente, 5.
Oclusin vascular o necrosis qustica que sera la causa
ms comn de destruccin pulmonar. Es tpica de los
infartos pulmonares spticos y de las vasculitis infeccio-
sas (micosis) y no infecciosas (Wegener). Esta ltima
incluira fenmenos de abscesificacin por necrosis
inflamatoria (tuberculosis, anaerobios, gramnegativos)7
correspondiente a este caso.
Los abscesos pulmonares fueron reconocidos y
descritos desde la poca de Hipcrates.10 Geppert los
define como una infeccin pulmonar subaguda en la
que la radiografa de trax muestra una cavidad dentro
del parnquima pulmonar. Se trata de una acumulacin
localizada de pus contenida dentro de la cavidad forma-
da por la desintegracin de los tejidos circundantes.11
La clasificacin de los abscesos pulmonares est rela-
cionada con el tiempo de evolucin: abscesos agudos
tienen menos de cuatro a seis semanas de evolucin.
Abscesos crnicos con ms de seis semanas de inicio.
Abscesos primarios, son originados de broncoaspira-
ciones o neumonas en un husped normal. Abscesos
secundarios son debidos a condiciones preexistentes
de obstrucciones, propagacin de la infeccin de sitios
extrapulmonares, bronquiectasias o compromisos in-
munes.4 Asumimos que el absceso se origin a partir
de una neumona de husped normal no identificada o
pobremente tratada, ya que no existe evidencia de otros
factores de riesgo relacionados con broncoaspiracin,
obstruccin e inmunosupresin.
Los microorganismos anaerobios se encuentran
presentes en el 89% de los pacientes. En estudios
realizados por Bartlett et al.,4 46% de los cultivos de
abscesos pulmonares tienen aislados nicamente anae-
Este documento
robios, mientrasesunelaborado por Medigraphic
43% de cepas mixtas de aerobios y
anaerobios. Los organismos aerobios relacionados con
abscesos pulmonares o neumonas necrotizantes son
S. aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumo-
33
NCT Abordaje de lesiones cavitadas de pulmn: revisin de la literatura y caso clnico
niae y P. aeruginosa. Menos frecuentes son los bacilos
Gram (-) tales como E. coli y Haemophilus influenzae
tipo B, los cuales pueden causar necrosis pulmonar.
Neumonas cavitarias por organismos poco comunes
son N. asteroides, Paragonimus westermani, Legione-
lla species, Burkholderia pseudomallei y B. mallei, as
como el Mycobacterium tuberculosis. Las infecciones
fngicas pueden causar cavitaciones en diabticos y
en huspedes inmunocomprometidos (aspergilosis y
mucoraceas). Entamoeba histolytica causa abscesos
pulmonares casi siempre en la porcin basal del lbulo
inferior derecho. No se aisl ningn germen en la pie-
za posoperatoria y esto puede estar relacionado a la
utilizacin de mltiples esquemas antibiticos previos
al ingreso a nuestra institucin.
La presentacin clnica de esta enfermedad puede
ser coincidente con la presentacin de las neumonas,
o bien pueden ocurrir tardamente en el curso clnico
de la neumona. La sospecha puede ser alta bajo con-
diciones predisponentes como broncoaspiracin. Se
deben considerar las siguientes situaciones: alcoholis-
mo, alteraciones del estado de conciencia, efectos de
anestsicos, disfagia o disfuncin farngea, gingivitis o
piorrea, traumatismo cerrado o abierto de trax, ciruga
de trax previa, obstruccin por neoplasias, bronquiec-
tasias y embolismos pulmonares. El aliento ftido y las
expectoraciones ptridas pueden ser notados; aunque
la ausencia de stas no excluye la posibilidad de una
infeccin por anaerobios. Los pacientes con abscesos
pulmonares primarios gradualmente desarrollan fiebre,
tos, pleuritis o dolor en el hombro.12
Puede ser difcil distinguir con precisin entre los
abscesos agudos y crnicos. Histolgicamente, la cro-
nicidad de la infeccin significa la formacin de tejido
de cicatrizacin maduro y el predominio de infiltracin
de clulas linfocticas sobre polimorfonucleares. El
absceso pulmonar crnico se caracteriza por aumento
de la destruccin pulmonar y fibrosis del parnquima
con extensa neumonitis, tal como reporta el estudio
histopatolgico de este caso. Algunos de estos cambios
pueden ocurrir tan pronto como seis semanas despus
del inicio, si el tratamiento ha fracasado.13
Los signos de cronicidad pueden desarrollarse en
un absceso que ha sido inadecuadamente drenado.
www.medigraphic.org.mx
Si bien no est demostrado estadsticamente, se cree
que un verdadero infarto sptico que produce cavi-
tacin es menos probable que se resuelva despus
de drenaje quirrgico, que un absceso que resulta
de la aspiracin. En el primer caso, puede ser que el
parnquima circundante tenga un pobre suministro de
sangre que es un factor determinante en el desarrollo
de la cronicidad. Es cada vez ms evidente que un
absceso pulmonar crnico debe ser tratado en primer
34
lugar por la reseccin pulmonar en lugar de por algn
tipo de drenaje.13,14
Actualmente, slo el 10% de los pacientes con
absceso pulmonar requieren ciruga. Algunas indica-
ciones especficas incluyen: tratamiento mdico fallido
en un perodo de ocho semanas, sospecha de cncer,
complicaciones propias del absceso como empiema o
fstula broncopleural, hemoptisis masiva, persistencia
de una cavidad mayor de 6 cm de dimetro despus
de ocho semanas de tratamiento mdico.10 La decisin
quirrgica en este caso fue la ausencia de respuesta a
tratamiento mdico y el tamao de la lesin.
Ventajas y desventajas del abordaje toracoscpico
En relacin con el abordaje toracoscpico y comparado
con la va clsica, las ventajas ms importantes son:
la disminucin del dolor, el acortamiento de la hospita-
lizacin y un mejor resultado esttico. Otras ventajas
adicionales son la participacin de todo el equipo en las
decisiones, puesto que la observacin del procedimien-
to en un monitor facilita el intercambio de opiniones.
Tambin es til como elemento de docencia, al permi-
tir la grabacin de las intervenciones. Asimismo, son
ventajas indiscutibles la amplificacin de la imagen y la
posibilidad de explorar toda la cavidad torcica, incluso
aquellos lugares tradicionalmente considerados como
ciegos en la ciruga abierta.
Entre las desventajas se puede destacar que al
ser relativamente nuevo en nuestro medio, requiere
una curva de aprendizaje, por lo que en un principio
la duracin de la operacin es mayor y pueden ocurrir
contratiempos, problemas que deben disminuir en la
medida que el equipo operador adquiera mayor expe-
riencia. El costo, dado el uso de instrumental nuevo y
sofisticado, tambin es superior, pero tiende a disminuir
con el uso rutinario.15
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Correspondencia:
Dr. Vctor H. Zotes Valdivia
Servicio de Ciruga Torcica, Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas.
Calzada de Tlalpan Nm. 4502,
Colonia Seccin XVI, 14080, Mxico, D.F.
Telfono: (55) 54871700, extensin 5210
Correo electrnico: drzotesvaldivia@hotmail.com;
markcardio@hotmail.com
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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