Manual y Funcionamiento de Comites Institucionales

MANUAL PARA LA ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DE COMITES INSTITUCIONALES
INTRODUCCION
El presente manual establece los lderes, la frecuencia, base legal, la definicin, los objetivos, los
integrantes, las funciones y la dinmica de operacin de las actividades que se realizan en los
Comits, con un carcter uniforme y flexible que contribuyan a la toma de decisiones mdicas y
administrativas en el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.
Los comits institucionales constituyen rganos asesores o consultivos que se encargan de velar
por el rigor tico, cientfico y metodolgico aplicado en las guas mdicas y de los protocolos de la
clnica.
PROPOSITO
El propsito fundamental de conformar comits institucionales y realizar reuniones peridicas es la

creacin de espacios de discusin que contribuyan al cumplimiento de la responsabilidad que
tienen las directivas de la organizacin frente a la toma de decisiones, liderazgo y comunicacin en
la institucin, basados en informacin real de la situacin operativa.
Las actividades que desarrollen los comits:
Deben estar orientadas a alcanzar el cumplimiento de la finalidad para lo cual han sido
creados.
Deben tenerse claramente definidos sus objetivos y metas de cumplimiento.
De manera complementaria, para que los planes se cumplan y conduzcan a las metas deseadas,
es necesario realizar un seguimiento permanente con los indicadores definidos para cada meta, de
manera sistemtica y con una periodicidad definida, de manera que se pueda determinar
oportunamente si se est logrando o no la meta deseada.
ALCANCE
El presente documento aplica desde la recoleccin de la informacin para cada comit hasta la
implementacin y seguimiento de los planes de mejora definidos.
OBJETIVO
Establecer los lineamientos de integracin y funcionamiento de los comits institucionales de la

Clnica xxxxxxxxxxxxxxxxxx cumpliendo con la normatividad vigente con aplicacin a los
servicios habilitados y ofertados.
DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES POR COMITE
1. COVE (VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA)
LIDER: Coordinador asistencial y Jefe vigilancia salud pblica
FRECUENCIA: Mensual
1.1 BASE LEGAL
Decreto 3518 de 2006. Por el cual se crea y reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Pblica
y se dictan otras disposiciones.
Decreto 1562 de junio 22 de 1984 que reglamenta parcialmente los VII y XI de la Ley 9 de 1979
en cuanto a vigilancia y control epidemiolgico, no obliga a conformar un Comit de Vigilancia
epidemiolgica en cada Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS- pero, ste se constituye
en una herramienta que permite a la institucin cumplir con las disposiciones legales y adems
evala la calidad de la atencin.
1.2 DEFINICION:
El Comit de Vigilancia Epidemiolgica Institucional es la instancia que permite dinamizar y
operativizar el trabajo de un grupo multidisciplinario responsable de las intervenciones en Vigilancia
Epidemiolgica a nivel individual, segn guas de atencin (notificacin, manejo individual del
caso), evaluacin de la calidad de atencin y anlisis de la informacin.
Este comit realiza un proceso regular y continuo de observacin e investigacin de las principales
caractersticas y componentes de la morbilidad, mortalidad y de los eventos de salud en la
institucin, basados en la recoleccin, procesamiento, anlisis, evaluacin, control permanente y
divulgacin de la informacin epidemiolgica.
1.3 OBJETIVO:
Evaluar y asesorar a nivel institucional el desarrollo de actividades de vigilancia y control

epidemiolgico de los eventos sujetos a vigilancia, de salud pblica y las estadsticas vitales;
buscando mantener actualizada y analizada la informacin para la toma de decisiones.
1.4 INTEGRANTES:
Para efectos de la aplicacin de la normatividad, actuarn como componentes del Comit de

Vigilancia en Salud Pblica, los siguientes: Los Comits de Vigilancia Epidemiolgica, COVE y los
Comits de Estadsticas Vitales.
El Comit de Vigilancia Epidemiolgica y estadsticas vitales, estar integrado de la siguiente

manera:
a) Gerencia
b) Coordinador Mdico
c) Coordinador Asistencial
c) Coordinador de Laboratorio
c) Jefe de Vigilancia Epidemiolgica
d) Jefe de Sistemas
Invitados: Medico general y/o especialistas, segn estudio de anlisis de caso en Salud Publica.
1.5 FUNCIONES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

a) Implementar las directrices y procedimientos determinados por el Ministerio de la Proteccin
Social en relacin con los procesos bsicos de la vigilancia en salud pblica en sus procesos de
atencin;
b) Realizar las acciones tendientes a detectar y confirmar los eventos sujetos a vigilancia,
incluyendo la realizacin de exmenes de laboratorio y dems procedimientos diagnsticos, y
asegurar las intervenciones individuales y familiares del caso, que sean de su competencia;
c) Estructurar y mantener actualizadas las bases de datos sobre los eventos en salud sujetos a
vigilancia de acuerdo con los estndares de informacin establecidos por el Ministerio de la
Proteccin Social;
d) Analizar y utilizar la informacin de vigilancia para la toma de decisiones que afecten o puedan
afectar la salud individual o colectiva de su poblacin atendida;
e) Notificar la ocurrencia de eventos sujetos a vigilancia, dentro de los trminos establecidos, y

suministrar la informacin complementaria que sea requerida por la autoridad sanitaria, para los
fines propios del Sistema de Vigilancia en Salud Pblica;
f) Participar en las estrategias de vigilancia especiales planteadas por la autoridad sanitaria

territorial de acuerdo con las prioridades en salud pblica;
g) Cumplir con las normas tcnicas para la vigilancia de los eventos de inters en salud pblica que
sean expedidas por la autoridad sanitaria.
1.6 REGLAMENTO INTERNO
El Comit de Vigilancia Epidemiolgica se reunir una vez por mes y en forma

extraordinaria cuando se presente un caso que lo justifique.
De cada reunin se elaborar un acta, la cual deber estar debidamente firmada por los
miembros del comit.
Se dejar constancia de las decisiones tomadas en acta suscrita por los miembros del
comit.
Las firmas de los asistentes al comit, reposaran en el rea de calidad y se anexarn los
soportes utilizados como base de la decisin.
1.8 INDICADOR DE SEGUIMIENTO
Tasa De Mortalidad Intrahospitalaria Despus De 48 Horas Del Ingreso.

Tasa De Mortalidad En Urgencias.
N de remisiones por motivo de ayudas diagnosticas y/o teraputicas por rea.
% cumplimiento de la notificacin diaria
% cumplimiento de la notificacin semanal
% cumplimiento de ajustes en el SIVIGILA
1.9 METODO DE TRABAJO
Hojas de verificacin o recoleccin de datos en cada uno de los servicios (Principales

causas de consulta de urgencias y de egresos hospitalarios).
SIVIGILA
Fichas epidemiolgicas
Perfil epidemiolgico
2. COMIT DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

LIDER: Coordinador mdico
FRECUENCIA: Mensual
2.1 BASE LEGAL:
Decreto 3518 de 2006. Por el cual se crea y reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Pblica
y se dictan otras disposiciones.
Decreto 1562 de 1984. Por el cual se reglamentan parcialmente los ttulos VII y XI de la Ley 09 de
1979 en cuanto a vigilancia, control epidemiolgico, y medidas de seguridad. Todo hospital
ubicado en los diferentes niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud, conformar su
respectivo comit de infecciones intrahospitalarias....
Ley 10 de enero 10 de 1990 Artculos 4 y 20. (Prevencin y Calidad tecnolgica y cientfica).
2.2 DEFINICION:
Es un importante organismo que debe tener carcter de asesor tcnico-cientfico dentro de la

institucin, cuyas finalidades principales son aplicar en forma continua las polticas y normas
existentes en cuanto se refiere a control de infecciones intrahospitalarias.
2.3 OBJETIVO:
Determinar la magnitud y caractersticas de las infecciones intrahospitalarias para contribuir a

mejorar la calidad de los servicios de salud al interior de la institucin.
2.4 INTEGRANTES:
El Comit de Infecciones Intrahospitalarias estar integrado de la siguiente manera:
a) Gerencia
b) Coordinador Mdico
c) Profesional de Calidad
d) Jefe de Vigilancia Epidemiolgica
e) Coordinador Laboratorio
f) Coordinador Asistencial
g) Instrumentador lder
Invitados: Medico General y/o Especialistas (Segn sea el caso a tratar).
2.5 FUNCIONES:
Implementar las directrices y procedimientos determinados por el Ministerio de la

Proteccin Social en relacin con los procesos bsicos de la vigilancia en salud pblica en
los aspectos relacionados con la Infecciones Intrahospitalaria en sus procesos de atencin.
Establecer directrices sobre educacin continua a todos los niveles en los temas de
prevencin y control de infecciones y el uso prudente de antibiticos.
Dictar normas generales sobre prevencin de infecciones.
Identificar factores que condicionan la aparicin de Infecciones Intrahospitalarias en la
institucin, contactos, cambios de la flora bacteriana, resistencia a antibiticos, condiciones
medio ambientales, como la disposicin de basuras.
Realizar intervencin oportuna cuando se presente un caso de brote.
Fijar directrices sobre adquisicin, almacenamiento, suministro y mantenimiento de
instrumental y equipos.
Fijar normas sobre lavado, limpieza, desinfeccin y esterilizacin de ropas, instrumental y
equipos.
Establecer requisitos mnimos de asepsia, desinfeccin y esterilizacin para
procedimientos mdicos y quirrgicos.
Establecer directrices sobre limpieza, desinfeccin de instalaciones y velar porque se
garantice en la IPS el agua en condiciones para el consumo humano.
Establecer normas sobre circulacin de pacientes y visitantes.
Fijar polticas para manejo de pacientes infectados, especialmente para casos de VIH,
hepatitis B, enfermedades producidas por Clostridium, entre otras.
Determinar los mecanismos de evaluacin de todos los programas relacionados con
prevencin y control de la infeccin.
Coordinar en forma permanente el Comit de Infecciones y el servicio de esterilizacin,
limpieza, aseo y mantenimiento.
Trabajar en equipo interdisciplinario para garantizar la calidad de la atencin prestada a los
pacientes y disminuir los riesgos de infeccin a familiares, visitantes y a trabajadores de la
salud.
Elaborar y cumplir los protocolos de pacientes infectados y todos los procedimientos que
estn involucrados en la prevencin y control de infecciones intrahospitalarias y sus
factores de riesgo.
Evaluar el sistema de vigilancia y control de infecciones intrahospitalarias y el impacto de
las medidas adaptadas.
Establecer indicadores de calidad y presentar de forma trimestral un informe donde se
determine los logros obtenidos sobre las funciones realizadas y el impacto de los
indicadores de calidad.
El Comit de infecciones se reunir una vez por mes y en forma extraordinaria cuando
se presente un evento que lo justifique.
De cada reunin se elaborar un acta, la cual deber estar debidamente firmada por
los miembros del comit.
comit.
Las firmas de los asistentes al comit, reposaran en el rea de calidad y se anexarn
los soportes utilizados como base de la decisin.
Tasa de Infecciones Quirrgicas

Tasa de Infeccin Intrahospitalaria
Tasa De Infecciones Derivadas De Los Procedimientos Menores (Urgencias)
2.8 METODO DE TRABAJO:
Anlisis de infecciones con el Protocolo de Londres

Reportes de cultivos
Historias clnicas
3. COMIT DE TRANSFUSION SANGUINEA
LIDER: Bacterilogo (a)
FRECUENCIA: Trimestral
3.1 BASE LEGAL:
Decreto 1571 de 1993. Por el cual se reglamenta parcialmente el Ttulo IX de la Ley 09 de 1979,
en cuanto a funcionamiento de establecimientos dedicados a la extraccin, procesamiento,
conservacin y transporte de sangre total o de sus hemoderivados, se crean la Red Nacional de
Bancos de Sangre y el Consejo Nacional de Bancos de Sangre y se dictan otras disposiciones
sobre la materia.
3.2 DEFINICION:
La transfusin sangunea es un recurso teraputico cuyo procedimiento conlleva riesgos, por lo que
requiere que el equipo mdico realice actividades de hemovigilancia de acuerdo con la
normatividad vigente y las polticas de cada institucin.
Es un grupo asesor para la adopcin de polticas, planes y estrategias orientadas a garantizar la

calidad y la implementacin racional de la prctica transfusional.
3.3 OBJETIVO:
Proporcionar informacin para el mejor uso de la sangre y sus hemoderivados, as como

determinar la prctica adecuada de la transfusin sangunea a nivel institucional y verificar el
cumplimiento de sta.
3.4 INTEGRANTES:
El Comit de Transfusin sangunea estar integrado de la siguiente manera:
a) Bacterilogo (a) unidad transfusional

b) Coordinador Asistencial
c) Coordinador Medico
d) Jefe de Ciruga
e) Jefe de Urgencias
f) Jefe de Hospitalizacin
Invitados: Coordinador de calidad, Anestesilogo y/o Especialistas segn los eventos

adversos a tratar.
3.5 FUNCIONES:
Propender por el uso racional de la sangre y sus componentes;

Establecer protocolos y guas de procedimiento para propender por la calidad de las
transfusiones sanguneas;
Elaborar un protocolo para el manejo, investigacin y anlisis de las reacciones adversas a

las transfusiones sanguneas;
Analizar el informe estadstico de las transfusiones efectuadas y de acuerdo con los

resultados tomar las decisiones de su competencia;
Identificar las causas de mala prctica transfusional y establecer o sugerir, segn el caso,
los correctivos pertinentes;
Hacer conocer en la respectiva institucin las normas legales y reglamentarias sobre
bancos de sangre, transfusiones y materias afines y velar por el cumplimiento de las
mismas.
Informar a la coordinacin de la Red de Bancos de Sangre, los casos detectados de

infecciones asociadas con transfusiones.
El Comit de Transfusin Sangunea se reunir una vez por trimestre y en forma

extraordinaria cuando se presente un evento que lo justifique.
De cada reunin se elaborar un acta debidamente firmada por los miembros del comit.
comit.
Porcentaje Complicaciones Transfusionales
Formato de Registro eventos adversos

Historias clnicas.
Registros del servicio transfusional
4. COMIT PARITARIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO COPASST
LIDER: Asistente de gestin humana
FRECUENCIA: Mensual
4.1 BASE LEGAL:
Ley 9 de 1979 (24 de Enero), en su ttulo III, fij los parmetros generales de la Salud Ocupacional
en Colombia y, en el artculo 111 dej abierta la posibilidad de constituir el Comit Paritario de
Higiene y Seguridad Industrial.
Resolucin 2400 de 1979, que cre en su artculo 2. la obligacin, por parte de los patronos, de
crear los Comits Paritarios de Higiene y Seguridad.
Decreto 614 de 1984 (14 de Marzo), en su artculo 25, orden la constitucin en las empresas
pblicas o privadas, de un Comit de Medicina, Higiene y Seguridad Industrial, integrado por un
nmero igual de representantes de los patronos y de los trabajadores.
Resolucin 2013 de 1986 del Ministerio del Trabajo, reglament la conformacin y el

funcionamiento del Comit de Medicina, Higiene y Seguridad Industrial.
Decreto-Ley 1295 de 1994, en su artculo 63, determin que, a partir de su entrada en vigencia, el
comit paritario de medicina higiene y seguridad industrial de las empresas se seguira llamando
Comit Paritario de Salud Ocupacional, abreviadamente conocido como COPASO.
DECRETO 016 (9 de En. 97) -Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, reglament la
conformacin y el funcionamiento de la red integrada por el comit nacional, los comits
seccionales y los comits locales de salud ocupacional.
La Ley 1562 de 2012 cambi la expresin Programa de Salud Ocupacional Por Sistema de Gestin
de la Seguridad y Salud en el Trabajo SGSST, por eso hoy ya se est hablando de Comit Paritario
de Seguridad y Salud en el Trabajo COPASST- y no de COPASO, pero en realidad son lo mismo y
se rigen por la misma Resolucin 2013 de 1986.
4.2 DEFINICION:
Es el organismo que debe velar por la promocin y vigilancia de las normas y reglamentos de
salud ocupacional (medicina, higiene, medio ambiente laboral y seguridad industrial) dentro de la
institucin, minimizando los riesgos profesionales.
4.3 OBJETIVO:
Participar de las actividades de promocin, divulgacin e informacin sobre Medicina, Higiene y

Seguridad industrial y proponer medidas que procuren y mantengan la salud de los lugares y
ambientes de trabajo, mediante la vigilancia y el cumplimiento de las normas que establece la ley
para el bienestar de los empleados y directivos de la clnica.
4.4 INTEGRANTES:
El Comit de Salud Ocupacional estar integrado de la siguiente manera:
a) Gerencia
b) Asistente de Gestin Humana
Invitado: Profesional de Calidad
4.5 FUNCIONES:
Investigar accidentes, incidentes, enfermedades profesionales, ndices de ausentismo y

otras estadsticas.
Participar en actividades de capacitacin y retroalimentar a la dems poblacin
trabajadora.
Participar en actividades de capacitacin y retroalimentar a la dems poblacin
trabajadora.
Coordinar entre empleadores, trabajadores y/o asociados en temas inherentes a la
Seguridad y Salud en el Trabajo.
Inspeccionar Las instalaciones locativas, mquinas, equipos, herramientas, etc., esta
actividad permite detectar las causas y posibilita la reduccin o eliminacin del riesgo.
Vigilar el cumplimiento del Sistema de Gestin de la Seguridad y la Salud en el Trabajo, el
Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial y las dems normas legales vigentes.
El Comit de Salud Ocupacional se reunir una vez cada mes.

miembros del comit.
comit.
Ejecucin Programa de Salud Ocupacional

Exmenes Mdico Ocupacionales de Ingreso
Exmenes Mdico Ocupacionales de Retiro
Ausentismo laboral Global
ndice de Severidad de Accidentes de Trabajo
ndice de Frecuencia de Accidentes
ndice de Lesiones Incapacitantes por AT (ILI)
Hoja de verificacin o recoleccin de datos.

Grfico de lneas
Grfico de barras
5. COMIT DE CALIDAD
LIDER: Profesional de Calidad
REALIZACION: Mensual
5.1 BASE LEGAL:
Decreto 1011 de Abril 03 2006: Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Resolucin 2003 de 2014: Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben
cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras
disposiciones.
5.2 DEFINICION:
Tendr la responsabilidad directa de liderar el desarrollo, implementacin, mantenimiento, revisin

y operatizacin del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad.
5.3 OBJETIVO:
Poner en marcha procesos del sistema obligatorio de garanta de calidad, incluyendo el programa
de auditoria de mejoramiento continuo de calidad.
5.4 INTEGRANTES:
El Comit de Calidad estar integrado de la siguiente manera:
a) Gerencia
b) Coordinador Medico
d) Jefe de Sistemas
e) Coordinador de Calidad
f) Qumico Farmacutico
g) Secretaria de Gerencia
h) Asistente Administrativo-Compras
i) Asistente de gestin humana
Invitados: Lderes de reas de (urgencias, ciruga, hospitalizacin, imgenes diagnsticas,
laboratorio clnico, unidad transfusional)
5.5 FUNCIONES:
Revisar y evaluar el funcionamiento del Sistema de Gestin Calidad en Salud

Conocer permanentemente el tipo de no conformidades y variables fuera de control, que se
presenten en los procesos del Sistema de Gestin de Calidad, as como las causas que las
generaron, con el fin de tomar acciones correctivas.
Implementacin y socializacin de avances del programa de auditoria de mejoramiento
contino de calidad en salud.
Anlisis de indicadores de calidad.
Difundir en todas las reas los documentos que tengan relacin con el Sistema de Gestin
de Calidad.
Informar los inconvenientes encontrados en la aplicacin de los procedimientos, con el fin
de solicitar los cambios o modificaciones necesarios.
Mantener informado y motivado al personal a su cargo de todas las decisiones referentes
al Sistema de Gestin de Calidad.
Analizar peridicamente el cumplimiento de los objetivos, y dems indicadores de gestin
de la clnica, buscando el mejoramiento permanente de todos los procesos y servicios.
Analizar cualquier tema en general que tenga relacin con el desempeo eficaz y el
mejoramiento del Sistema obligatorio de garanta de la Calidad.
El Comit de Calidad se reunir una vez al mes.

miembros del comit.
comit.
Indicadores del PAMEC INCLUIR
Planes de mejoramiento.
Soportes PAMEC
Procesos, procedimientos, formatos.
6. COMIT DE FARMACIA Y TERAPEUTICA
LIDER: Qumico Farmacutico
6.1 BASE LEGAL:
Resolucin 4816 de noviembre 27 de 2008. Se reglamenta el programa nacional de

tecnovigilancia.
Resolucin 2003 de 2015. Se adopta dentro del manual de condiciones esenciales y

procedimientos del servicio farmacutico la Farmacovigilancia.
Decreto 2200 de 2005 Por el cual se reglamenta el servicio farmacutico y se dictan otras
disposiciones.
6.2 DEFINICION:
Farmacovigilancia: Conjunto de mtodos, observaciones y registros que permiten durante la

etapa de comercializacin o uso extendido de un medicamento detectar reacciones adversas y
eventualmente, efectos farmacolgicos o teraputicos beneficiosos, no previstos en las etapas
previas de control y evaluacin de un medicamento.
Tecnovigilancia: Es el conjunto de actividades que tiene por objeto la identificacin y la

cualificacin de efectos indeseados producidos por los dispositivos mdicos, as como la
identificacin de los factores de riesgo asociados a estos efectos o caractersticas relacionados con
este riesgo, con base en la notificacin, registro y evaluacin sistemtica de los problemas
relacionados con los dispositivos mdicos, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e
incidencia de los mismos para prevenir su aparicin.
6.3 OBJETIVOS:
Promover y difundir la enseanza de la Farmacovigilancia y la tecnovigilancia en la institucin, y

sus usuarios.
Detectar oportunamente las reacciones adversas, especialmente las nuevas e inesperadas y las
interacciones de los medicamentos que se utilizan en la institucin.
Identificar factores de riesgo para las reacciones adversas y las Interacciones entre medicamentos.
6.4 INTEGRANTES:
El Comit de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia estar integrado de la siguiente manera:
b) Qumico Farmacutico
d) Coordinador Asistencial
d) Coordinador de Calidad - Invitado
Invitados: Medico General y/o Especialistas (Segn sea el caso o evento a tratar).
6.5 FUNCIONES:
Formular las polticas sobre medicamentos y dispositivos mdicos en la IPS en relacin

con la prescripcin, dispensacin, administracin, sistemas de distribucin, uso y control, y
establecer los mecanismos de implementacin y vigilancia de las mismas.
Recomendar la solicitud de inclusin y/o exclusin de medicamentos en el Manual de
Medicamentos y Teraputica del Sistema General de Seguridad Social en Salud ante el
Comit Tcnico de Medicamentos y Evaluacin de Tecnologa del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, para tal efecto deber ceirse al reglamento de funcionamiento
de dicho Comit.
Conceptuar sobre las guas de manejo para el tratamiento de las patologas ms
frecuentes en la Institucin.
Coordinar con el Comit de Infecciones de la IPS, el impacto, seguimiento y evaluacin de
los perfiles epidemiolgicos institucionales y la eficacia de la terapia farmacolgica
instaurada en los casos especiales.
Recolectar y analizar los datos enviados por el servicio farmacutico sobre la sospecha de
la existencia de eventos adversos o cualquier otro problema relacionado con los
medicamentos e informar los resultados al mdico tratante, al paciente, al personal de
salud, administradoras y a las autoridades correspondientes
Realizar los reportes correspondientes a los entes de control.
6.6. REGLAMENTO INTERNO
El Comit de Farmacia y Teraputica se reunir cada tres meses y de forma extraordinaria

cuando se le presenta un caso que requiere ser analizado en el menor tiempo posible.
miembros del comit.
comit.
Complicaciones reacciones medicamentosas

Resistencia a antibiticos
Programa de Tecnovigilancia y Farmacovigilancia.

Formatos de reporte de eventos e incidentes adversos
Informe servicio farmacutico
7. COMIT DE HISTORIAS CLINICAS
LIDER: Coordinador mdico
FRECUENCIA: Mensual
Este comit ser liderado por el Coordinador Mdico quien ser el responsable de evaluar la
calidad de las historias clnicas.
7.1 BASE LEGAL:
Resolucin 1995 de 1999
7.2 DEFINICION:
Se define el comit de Historia Clnicas como el conjunto de personas que al interior de una
institucin prestadora de servicios de salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas
establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clnica.
7.3 OBJETIVO:
Ofrecer una herramienta integral que permita al profesional de la salud, recibir toda la informacin
necesaria para el correcto diligenciamiento de la Historia Clnica desde el punto de vista jurdico y
tico, adecundose a los formatos establecidos y facilitando el proceso de autocontrol y de
auditora de la calidad.
7.4 CONFORMACION:
El Comit de Historias Clnicas estar integrado de la siguiente manera:
a) Gerencia
b) Coordinador mdico
d) Coordinador de Calidad - Invitado
e) Jefe de Sistemas
f) Auxiliar de Archivo
7.5 FUNCIONES:
Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre historia clnica y

velar porque estas se cumplan
Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los
registros clnicos del Prestador, incluida la historia clnica.
Elevar a la Direccin y al Comit Tcnico-Cientfico, recomendaciones sobre los formatos
de los registros especficos y anexos que debe contener la historia clnica, as como los
mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y funcionamiento del
archivo de Historias Clnicas.

El Comit de Historia Clnica se reunir una vez por mes
miembros del comit.
comit.

Porcentaje de solicitud de historias clnicas
Porcentaje de calidad de registro de historia clnica
Porcentaje de pertinencia mdica
Porcentaje de adherencia GPC

Informe de evaluacin de historias clnicas
Informe de archivo clnico
8. COMIT DE GESTION INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
LIDERES: Secretaria de gerencia y Auxiliar de Logstica
FRECUENCIA: Mensual
8.1 BASE LEGAL:
Decreto 351 del 19 de febrero 2014, Por el cual se reglamenta la gestin integral de los residuos
generados en la atencin en salud y otras actividades. Desarrollo del artculo 31 de la Ley 09 de
1979 los artculos 7 al 11 de la Ley 1252 de 2008 y el artculo 3 de la Ley 105 de 1993.
Ley 1252 de 2008, Por la cual se dictan normas prohibitivas en materia ambiental referentes a los
residuos y desechos peligrosos y se dictan otras disposiciones
Decreto 1505 de 2003, Por el cual se modifica parcialmente el Decreto 1713 de 2002, en relacin
con los planes de gestin integral de residuos slidos y se dictan otras disposiciones.
Resolucin 1164 del 2002, expedido por el Ministerio del Medio Ambiente y Salud: por la cual se
adopta el Manual de Procedimientos para la Gestin Integral de los Residuos Hospitalarios y
Similares
Ley 99 de 1993 en relacin con la Gestin Integral de Residuos Slidos.
Ley 9 de 1979, expedida por el Ministerio de Salud - Ley nacional sanitaria. Por la cual se dictan
medidas sanitarias a edificaciones, instituciones pblicas, fbricas de alimentos, entre otros.
8.2 DEFINICION:
Los residuos hospitalarios son todos los desechos provenientes de cualquier procedimiento
relacionado con la atencin de pacientes en las instituciones que prestan servicios de salud.
Se entiende como residuos hospitalarios todas aquellas sustancias, materiales o subproductos

slidos, lquidos o gaseosos, generados de la actividad ejercida por las personas que trabajan en la
entidad hospitalaria las cuales son denominadas generadores.
8.3 OBJETIVO:
Velar por la programacin, divulgacin y ejecucin de las actividades del plan de accin del
programa de gestin de residuos articuladas a todas las actividades realizadas en el interior de la
entidad que propicien generacin, segregacin en la fuente, desactivacin, movimiento interno,
almacenamiento y entrega de los residuos al prestador del servicio especial, vigilancia posterior a
su entrega sustentndose en criterios tcnicos, econmicos, sanitarios y ambientales, garantizando
mediante un programa de vigilancia y control el cumplimiento del plan.
8.4 CONFORMACION:
El Comit de Residuos Hospitalarios estar integrado de la siguiente manera:
a) Coordinador Medico
c) Coordinador de Calidad - Invitado
d) Secretaria de gerencia
e) Auxiliar de apoyo Logstico
f) Auxiliar de Servicios Generales
8.5 FUNCIONES:
Garantizar la gestin integral de sus residuos hospitalarios y similares y velar por el
cumplimiento de los procedimientos establecidos en el Manual para tales efectos.
Velar por el manejo de los residuos hospitalarios hasta cuando los residuos peligrosos
sean tratados y/o dispuestos de manera definitiva o aprovechada en el caso de los
mercuriales. Igualmente esta obligacin se extiende a los afluentes, emisiones, productos y
subproductos de los residuos peligrosos, por los efectos ocasionados a la salud o al
ambiente.
Garantizar ambiental y sanitariamente un adecuado tratamiento y disposicin final de los
residuos hospitalarios y similares conforme a los procedimientos exigidos por los
Ministerios del Medio Ambiente y Salud. Para lo anterior podrn contratar la prestacin del
servicio especial de tratamiento y la disposicin final.
Responder en forma integral por los efectos ocasionados a la salud o al medio ambiente
como consecuencia de un contenido qumico o biolgico no declarado a la Empresa
Prestadora del Servicio Especial de Aseo y a la autoridad ambiental.
Disear un plan para la gestin ambiental y sanitaria interna de sus residuos hospitalarios y
similares conforme a los procedimientos exigidos por los Ministerios del Medio Ambiente y
Salud, segn sus competencias.
Capacitar tcnicamente a sus funcionarios en las acciones y actividades exigidas en el
plan para la gestin integral ambiental y sanitaria de sus residuos hospitalarios y similares.
Obtener las autorizaciones a que haya lugar.
Realizar la desactivacin a todos los residuos hospitalarios y similares peligrosos
infecciosos y qumicos mercuriales, previa entrega para su gestin externa.
Elaborar informes y reportes a las autoridades de vigilancia y control de residuos
El Comit de Residuos Hospitalarios se reunir de manera trimestral segn se establezca

en el cronograma de comits
miembros del comit.
comit.
8.7 INDICADOR DE SEGUIMIENTO INCLUIR INDICADORES DEL PEGHIRS
Indicador De Destinacin Para Otro Sistema
Indicador De Destinacin Para Reciclaje
Indicador De Destinacin Para Incineracin
Indicador De Destinacin Para Rellenos Sanitarios
Indicador De Personal Capacitado En Residuos Hospitalarios
Indicador de beneficio
Formatos de Rh
Informe indicadores
Tirillas de aseo urbano
Oficios de destinacin final de aseo urbano
9. COMIT TECNICO CIENTIFICO
LIDER: Coordinador Mdico
9.1 BASE LEGAL
Resolucin 003099 DE 2008 Por la cual se reglamentan los Comits Tcnico - Cientficos y se
establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, por
concepto de suministro de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos
en el Plan Obligatorio de Salud, POS, autorizados por Comit Tcnico-Cientfico y por fallos de
tutela.
Resolucin 2
933 de 2006. Por la cual se reglamentan los Comits Tcnico-Cientficos y se establece el

procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, por concepto de
suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS y de fallos de tutela.
RESOLUCION 1538 DE 2016
9.2 DEFINICION:
El Comit tcnico - cientfico es un organismo de una entidad prestadora de servicios de salud,

donde se discuten todos los avances cientficos que se van a implementar en el desarrollo
asistencial de los diferentes procesos (Guas mdicas, protocolos y normas)
9.3 OBJETIVO:
Asesorar y Orientar a los profesionales tratantes en la toma de decisiones sobre el correcto y

adecuado uso de tecnologas, procedimientos y medicamentos no pos, buscando promover y
mantener un servicio de calidad a los usuarios y optimizar los recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
9.4 CONFORMACION:
El Comit Tcnico Cientfico estar integrado de la siguiente manera:
a) Coordinador Medico
c) Qumico Farmacutico
d) Representante de EPS - Invitado
9.5 FUNCIONES:
Funciones. El Comit Tcnico-Cientfico tendr las siguientes funciones:

1. Analizar para su autorizacin las solicitudes presentadas por los mdicos tratantes de los
afiliados, el suministro de medicamentos por fuera del listado de medicamentos del Plan
Obligatorio de Salud, POS, adoptado por el Acuerdo 228 del CNSSS y dems normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan.
2. Justificar tcnicamente las decisiones adoptadas, para lo cual se elaborarn y suscribirn las
respectivas actas.
3. Realizar evaluaciones trimestrales de los casos autorizados y el seguimiento sobre el resultado

de la salud de los pacientes a quienes se les autorizaron dichos tratamientos.
El Comit tcnico cientfico se reunir una vez al mes.

miembros del comit.
comit.
Recoleccin de informacin brindada por el rea de farmacia.

Anlisis de los casos que requirieron no pos.
Conclusiones y recomendaciones.
10. COMIT SEGURIDAD DEL PACIENTE
LIDER: Coordinador Asistencial
10.1 BASE LEGAL:
Resolucin 2003 del 28 de mayo de 2014 Ministerio de Salud y Proteccin Social. Por la cual se
definen los procedimientos y condiciones de inscripcin de los prestadores de servicios de salud y
de habilitacin de servicios de salud.
Decreto N 1011/06 Ministerio de la Proteccin Social Establece el Sistema Obligatorio de

Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SOGCS).
10.2 DEFINION:
La seguridad de los pacientes es un tema prioritario en la organizacin y funcionamiento de todo

sistema de salud, y tiene implicancias directas en la calidad de la atencin sanitaria. Actividad
cada vez ms compleja, que entraa riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de
garantizar la ausencia de eventos adversos.
Aparte de las consecuencias directas producidas en los pacientes y sus familias, se suman las
consecuencias econmicas producidas por las internaciones adicionales, las demandas judiciales,
discapacidades e incluso la muerte de las personas.
10.3 OBJETIVO:
Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin en salud mediante el

despliegue de metodologas y la adopcin de herramientas practicadas, que mejoren las barreras
de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atencin en salud.
10.4 INTEGRANTES:
El Comit Seguridad del Paciente estar integrado de la siguiente manera:
a) Gerencia.
b) Coordinador Mdico.
c) Coordinador Laboratorio.
d) Profesional de Calidad.
e) Qumico Farmacutico.
Invitados: Enfermeros Jefes (Urgencias, Hospitalizacin, ciruga) y Medico General, segn los
eventos e incidentes adversos a tratar.
10.5 FUNCIONES
Evaluar los eventos adversos y los incidentes detectados en la institucin, analizarlos y

proponer acciones para eliminar su aparicin y mitigar las consecuencias que de estos se
derivan, formulando acciones preventivas para evitar que vuelvan a ocurrir.
Investigar e implementar las mejores prcticas existentes para el desarrollo de una cultura
de seguridad de paciente al interior de la institucin.
Disear acciones especficas que fomenten y promueven la mitigacin o disminucin del
nivel de ocurrencia de los incidentes reportados.
Hacer seguimiento al tratamiento dado al paciente que ha sufrido un evento adverso
durante la atencin.
Sensibilizar a todo el personal de la IPS en la importancia del reporte de las situaciones
adversas que se presenten durante la atencin
El Comit de Seguridad del paciente se reunir una vez por mes y en forma extraordinaria
cuando se presente un evento que lo justifique.
miembros del comit.
comit.

Complicaciones Quirrgicas Inmediatas
Complicaciones Anestsicas
Proporcin de Vigilancia de Eventos Adversos por reas
Proporcin De La Cancelacin De Ciruga Programada
Tasa De Reingreso De Pacientes Hospitalizados
Complicaciones Inmediatas A Los Procedimientos Menores (Urgencias)
Complicaciones Mediatas A Los Procedimientos Menores (Urgencias)
Complicacin de Procedimientos Diagnsticos (Toma de muestras e imgenes
diagnosticas)
Porcentaje de Exposiciones o Sobreexposiciones a radiaciones innecesarias o
evitables (Imgenes Diagnosticas)
Resultados intercambiados entre pacientes (Toma de muestras)

Anlisis de eventos e incidentes adversos con el Protocolo de Londres.
Plan de Mejoramiento
11. COMIT DE EMERGENCIAS Y BRIGADAS
LIDER: Asistente de talento humano

11.1 BASE LEGAL
Decreto 93 enero 13 de 1998: Por el cual se adopta el Plan Nacional para la prevencin y
atencin de desastres.
Decreto legislativo 919 mayo de 1988: Organizacin del Sistema Nacional para la Prevencin y
atencin de desastres constituido por entidades pblicas y privadas.
11.2 INTEGRANTES DEL COMITE
a) Gerencia
b) Asistente de talento humano
c) Coordinador mdico
d) Coordinador asistencial
e) Jefe de referencia y contrareferencia
f) Jefe de vigilancia epidemiolgica
g) Lder de brigada
11.3 OBJETIVO
Establecer y poner en prctica las medidas necesarias para minimizar el impacto de una
emergencia, siniestro o desastre con base en un anlisis de riesgos internos y externos a los que
est expuesto la institucin.
11.4 DEFINICION
Es un equipo interdisciplinario encargado de planear y responder oportunamente frente a una

emergencia o desastre que afecte a la institucin y sus procesos, garantizando que sigan
funcionando en ptimas condiciones segn las necesidades.
11.5 FUNCIONES
Liderar y tomar decisiones frente a situaciones de emergencia que afecten a la institucin

de forma directa e indirecta.
Garantizar la formacin constante a sus brigadistas.
Actualizacin del plan de emergencias.
Gestin de insumos y equipamiento para emergencias en toda la institucin
El Comit de Emergencias se reunir una vez cada tres meses.

miembros del comit.
comit.

Diagramas de Flujo.
Grafica de barras y de lneas
12. COMIT DE CONVIVENCIA LABORAL
LIDER: Asistente de talento humano
12.1 BASE LEGAL:
RESOLUCION 0652 DE 2012 Por la cual se establece la conformacin y funcionamiento del

Comit de Convivencia Laboral en entidades pblicas y empresas privadas y se dictan otras
disposiciones.
RESOLUCION 2646 DE 2008 Por la cual se establecen disposiciones y se definen

responsabilidades para la identificacin, evaluacin, prevencin, intervencin y monitoreo
permanente de la exposicin a factores de riesgo psicosocial en el trabajo y para la determinacin
del origen de las patologas causadas por el estrs ocupacional.
LEY 1010 del 23 de enero de 2006, Por medio de la cual se adoptan medidas para prevenir,
corregir y sancionar el acoso laboral y otros hostigamientos en el marco de las relaciones de
trabajo.
12.2 DEFINION:
Es un mecanismo de prevencin del acoso laboral y procedimiento interno de solucin
12.3 OBJETIVO:
Mediar entre las partes comprometidas en conductas que pueden afectar el clima laboral, procurar
su conciliacin, e identificar estrategias que generen la sana convivencia entre los empleados
12.4 CONFORMACION:
El Comit de Convivencia Laboral estar compuesto por dos (2) representantes del empleador y
dos (2) de los trabajadores, con sus respectivos suplentes. Las entidades pblicas y empresas
privadas podrn de acuerdo a su organizacin interna designar un mayor nmero de
representantes, los cuales en todo caso sern iguales en ambas partes.
Los integrantes del Comit preferiblemente contarn con competencias actitudinales y

comportamentales, tales como respeto, imparcialidad, tolerancia, serenidad, confidencialidad,
reserva en el manejo de informacin y tica; as mismo habilidades de comunicacin asertiva,
liderazgo y resolucin de conflictos.
PERIODO DE LOS MIEMBROS DEL COMIT DE CONVIVENCIA:
El perodo de dos (2) aos, a partir de la conformacin del mismo, que se contarn desde la fecha
de la comunicacin de la eleccin y/o designacin.
12.5 FUNCIONES:
Evaluar en cualquier tiempo la vida laboral de la empresa en relacin con el buen

ambiente y la armona de las relaciones de trabajo, formulando a las reas responsables o
involucradas, las sugerencias y recomendaciones que estimare necesarias.
Examinar de manera confidencial, cuando a ello hubiere lugar, los casos especficos o
puntuales en los que se planteen situaciones que pudieren tipificar conductas o
circunstancias de acoso laboral.
Formular las recomendaciones que se estimaren pertinentes para reconstruir, renovar y
mantener vida laboral conviviente en las situaciones presentadas, manteniendo el principio
de la confidencialidad en el caos que as lo ameriten.
Hacer las sugerencias que considere necesarias para la realizacin y desarrollo de los
mecanismos de prevencin, con nfasis en aquellas actividades que promuevan de
manera ms efectiva la eliminacin de situaciones de acosos laboral, especialmente
aquellas que tuvieren mayor concurrencia al interior de la vida laboral de la empresa.
Atender las comunicaciones preventivas que formulen los Inspectores de Trabajo en
desarrollo de lo previsto en el numeral 2 del artculo 9 de la ley 1010 de 2006 y disponer
las medidas que se estimaren pertinentes.
Adoptar medidas disciplinarias, dando traslado de las recomendaciones y sugerencias a
los funcionarios y trabajadores competentes de la clnica, para que adelanten los
procedimientos que correspondan de acuerdo con lo establecido para stos casos en la ley
y en el reglamento interno de trabajo.
Recibir las solicitudes de acoso laboral, examinarlas, escucharlas, si a ello hubiere lugar, a
las personas involucradas;, si fuere necesario; formular las recomendaciones que estime
indispensables y en casos especiales, promover entre los involucrados compromisos de
convivencia, si se considera prudente.
Elaborar informes trimestrales sobre la gestin del Comit que incluya estadsticas de las
quejas, seguimiento de los casos y recomendaciones, los cuales sern presentados a la
alta direccin de la entidad pblica o empresa privada.
Las dems actividades inherentes o conexas con las funciones anteriores.
PRESIDENTE DEL COMIT DE CONVIVENCIA LABORAL. El Comit de Convivencia Laboral

deber elegir por mutuo acuerdo entre sus miembros, un Presidente, quien tendr las siguientes
funciones:
1. Convocar a los miembros del Comit a las sesiones ordinarias y extraordinarias.
2. Presidir y orientar las reuniones ordinarias y extraordinarias en forma dinmica y eficaz.
3. Tramitar ante la administracin de la entidad pblica o empresa privada, las recomendaciones

aprobadas en el Comit.
4. Gestionar ante la alta direccin de la entidad pblica o empresa privada, los recursos requeridos
para el funcionamiento del Comit.
SECRETARIA DEL COMIT DE CONVIVENCIA LABORAL. El Comit de Convivencia Laboral

deber elegir entre sus miembros un Secretario, por mutuo acuerdo, quien tendr las siguientes
funciones:
1. Recibir y dar trmite a las quejas presentadas por escrito en las que se describan las situaciones
que puedan constituir acoso laboral, as como las pruebas que las soportan.
2. Enviar por medio fsico o electrnico a los miembros del Comit la convocatoria realizada por el
presidente a las sesiones ordinarias y extraordinarias, indicando el da, la hora y el lugar de la
reunin.
3. Citar individualmente a cada una de las partes involucradas en las quejas, con el fin de escuchar
los hechos que dieron lugar a la misma.
4. Citar conjuntamente a los trabajadores involucrados en las quejas con el fin de establecer
compromisos de convivencia.
5. Llevar el archivo de las quejas presentadas, la documentacin soporte y velar por la reserva,
custodia y confidencialidad de la informacin.
6. Elaborar el orden del da y las actas de cada una de las sesiones del Comit.
7. Enviar las comunicaciones con las recomendaciones dadas por el Comit a las diferentes
dependencias de la entidad pblica o empresa privada.
8. Citar a reuniones y solicitar los soportes requeridos para hacer seguimiento al cumplimiento de
los compromisos adquiridos por cada una de las partes involucradas.
9. Elaborar informes trimestrales sobre la gestin del Comit que incluya estadsticas de las quejas,
seguimiento de los casos y recomendaciones, los cuales sern presentados a la alta direccin de
la entidad pblica o empresa privada.
El Comit se reunir una vez cada tres meses.

miembros del comit.
comit.

Diagramas de Flujo.
13. COMIT DE ETICA HOSPITALARIA Y BUEN GOBIERNO
LIDER: Calidad
FRECUENCIA: Mensual
13.1 BASE LEGAL
Ley 1122/2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones
Decreto 1011/2006 Por el cual se establece el sistema obligatorio de garanta de la calidad de

salud del sistema General de Seguridad social en Salud
Resolucin 2003/2014. Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
Resolucin 1445/2006. Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se

adoptan otras disposiciones
Resolucin 0256/2016. Por la cual se dictan disposiciones en relacin con el Sistema de

Informacin para la Calidad y se establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en
salud.
Ley 100/1993. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones
Resolucin 13437 De 1991Por la cual se constituyen los comits de tica Hospitalaria y se adoptan
el Declogo de los Derechos de los Pacientes.
Decreto 1757 de 1994. Por el cual se organiza y se establecen las modalidades y formas de
participacin social en la prestacin de servicios de salud, conforme a lo dispuesto en el numeral
1del artculo 4del Decreto-ley 1298 de 1994.
13.2 INTEGRANTES
a) Coordinador Mdico
c) Profesional atencin al usuario
d) Profesional de calidad
e) Representante de asociacin de usuarios
13.3 DEFINICION
Se entiende por Cdigo de Buen Gobierno y tica, el conjunto de disposiciones referentes a los
compromisos ticos de la alta direccin en relacin con la gestin y la construccin de la tica
corporativa que rige la actividad diaria de todos los colaboradores de la CLINICA MEDICO
QUIRURGICA S.A.
13.4 OBJETIVO
Implementar y hacer operativo el comit para generar mayor confianza en el mercado de

servicios de salud e imprimirle dinmica a la operacin interna de la Organizacin.
13.5 FUNCIONES
Definir el cdigo de tica.

Disear las estrategias para dinamizar la Gestin tica., divulgarlos derechos de los
pacientes, educar a la comunidad y al personal acerca de la importancia que representa el
respeto a los derechos de los pacientes.
Promover la conformacin de acuerdos de prcticas ticas en las reas organizacionales.
Evaluar los resultados de la Gestin tica para ajustar la gestin.
Ser la voz oficial de la clnica en la interpretacin de los dilemas ticos que se presenten
en la institucin
El Comit se reunir mensualmente.

miembros del comit.
comit.

Diagramas de Flujo.
15. COMIT DE URGENCIAS
LIDER: Coordinador Mdico
15.1 BASE LEGAL
La Ley 1122 de 2007 en artculo 20 dice que Se garantiza a todos los colombianos la atencin
inicial de urgencias en cualquier IPS del pas
El Decreto 4747 de 2007, en su artculo 11 determina que la verificacin de derechos de los

usuarios es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de los
servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad.
Decreto 412 de 1992, por el cual se reglamentan parcialmente los servicios de urgencias adopta
las siguientes definiciones:
1. Urgencia. Es la alteracin de la integridad fsica y/o mental de una persona, causada por
un trauma o por una enfermedad de cualquier etiologa que genere una demanda de
atencin mdica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y
muerte.
2. Atencin inicial de urgencia. Denomnese como tal a todas las acciones realizadas a una
persona con patologa de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales,
realizar un diagnstico de impresin y definirle el destino inmediato, tomando como base el
nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial de
urgencia, al tener de los principios ticos y las normas que determinan las acciones y el
comportamiento del personal de salud.
3. Atencin de urgencia. Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud
debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la
demanda de atencin generada por las urgencias.
4. Servicio de urgencia. Es la unidad que en forma independiente o dentro de una entidad
que preste servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto humanos como
fsicos y de dotacin que permitan la atencin de personas con patologa de urgencia,
acorde con el nivel de atencin y grado de complejidad previamente definidos por el
Ministerio de Salud para esa unidad.
5. Red de urgencias. Es un conjunto articulado de unidades prestatarias de atencin de
urgencias, segn niveles de atencin y grados de complejidad, ubicado cada uno en un
espacio poblacional concreto, con capacidad de resolucin para la atencin de las
personas con patologas de urgencia, apoyado en normas operativas, tcnicas y
administrativas expedidas por el Ministerio de Salud. La red actuar coordinadamente bajo
una estructura conformada por subsistemas de informacin, comunicaciones, transporte,
insumos, educacin, capacitacin y de laboratorios.
15.2 INTEGRANTES
a) Coordinador Mdico
b) Coordinador asistencial
c) Lder de brigadas
d) Lder de comit de emergencias y brigadas
e) Jefe de referencia y contrareferencia
15.3 DEFINICION
Asegurar la prestacin de la Atencin Inicial de Urgencias independientemente de la capacidad

socioeconmica de los solicitantes de este servicio, ya que su prestacin no requiere contrato ni
orden previa.
15.4 OBJETIVO
Mejorar la calidad y eficacia para brindar una respuesta oportuna a las necesidades de los
usuarios.
Identificar rpidamente a los pacientes en situacin de riesgo vital, mediante un sistema
estandarizado o normalizado de clasificacin
Asegurar la priorizacin en funcin del nivel de clasificacin, acorde con la urgencia de la
condicin clnica del paciente
Asegurar la reevaluacin peridica de los pacientes que no presentan condiciones de
riesgo vital
Determinar el rea ms adecuada para tratar un paciente que se presenta en el servicio de
urgencias
Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y
el tiempo de espera probable
Disminuir la congestin del servicio, mejorando el flujo de pacientes dentro del servicio
Proporcionar informacin a los profesionales que ayude a definir y monitorizar la
complejidad de su servicio
15.5 FUNCIONES
Realizar diagnstico actualizado de la incidencia de consulta, sus patologas y de los

problemas originados en la atencin de urgencias
Coordinar la creacin del comit de urgencias, brindar asesoras al personal mdico
sobre el manejo de los pacientes que acuden al servicio como objetivo de brindar una
atencin adecuada en pro de la prevencin y manejo de las urgencias.
Verificar funcionamiento del servicio mediante auditorias de campo a los procesos
asistenciales.
15.6 REGLAMENTO
El Comit se reunir trimestralmente.

miembros del comit.
comit.

Diagramas de Flujo.
16. COMIT DE GESTION DOCUMENTAL
LIDERES: Jefe de sistemas y auxiliar de archivo clnico
FRECUENCIA: Bimensual
16.1 BASE LEGAL
LEY 594 DE 2000. Por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivos y se dictan otras
disposiciones.
16.2 INTEGRANTES
a) Jefe de sistemas
b) Auxiliar de archivo clnico
c) Coordinador mdico
d) Coordinador asistencial
e) Coordinador de calidad invitado
Invitados: Los lderes del rea que se consideren necesarios para el manejo del caso
presentado
16.3 DEFINICION
Conjunto de actividades administrativas y tcnicas tendientes a la planificacin, manejo y

organizacin de la documentacin producida y recibida por las dependencias, desde su origen
hasta su destino final, con el objeto de facilitar su utilizacin y conservacin.
16.4 OBJETIVO
Establecer las reglas y principios generales que regulan la funcin archivstica de la Clnica Mdico
Quirrgica S.A.
16.5 FUNCIONES
Promover en la clnica la adopcin de las normas sobre manejo y conservacin de los

archivos y velar por su aplicacin.
Sugerir recomendaciones que mejoren la organizacin, conservacin y custodia de los
archivos de la clnica.
Propender porque se asigne el presupuesto suficiente para la administracin y
funcionamiento de los archivos.
Definir criterios y establecer mecanismos de seguimiento y control para el cumplimiento de
las polticas relacionadas con la produccin, recepcin, distribucin, retencin,
almacenamiento, recuperacin, preservacin y disposicin final de los documentos.
Estudiar y aprobar las tablas de retencin documental y propender por su aplicacin.
Responder por la actualizacin oportuna de las tablas de retencin documental.
Analizar lo relativo al valor histrico de los documentos y establecer lineamientos sobre
seleccin y descarte de stos.
Recomendar la eliminacin de documentos que hayan perdido su valor administrativo,
legal o fiscal y que no tengan valor histrico o carezcan de relevancia para la ciencia y la
cultura.
Estudiar, elaborar, complementar y actualizar el manual de procedimientos de gestin
documental, de acuerdo con las polticas, planes y programas de la clnica y la
normatividad vigente.
Coordinar con la dependencia pertinente los planes y programas de capacitacin y
entrenamiento relacionados con la administracin de los archivos.
Estudiar los asuntos que por competencia sean sometidos a su consideracin.
Darse su propio reglamento.
Presentar informes sobre su gestin a la gerencia de la clnica, cuando le sean requeridos.
Las dems inherentes a la finalidad y naturaleza del comit.
16.6 REGLAMENTO
El Comit se reunir cada dos meses

miembros del comit.
comit.

Diagramas de Flujo.
17. COMIT DE COMPRAS
LIDER: Asistente Administrativo - Compras
17.1 BASE LEGAL
A travs de la Ley 80 de 1993, se regula el Sistema de Compras y contratacin de las entidades

oficiales.
17.2 INTEGRANTES DEL COMITE
Responsable: Asistente Administrativo
a) Gerencia
b) Contador
c) Qumico Farmacutico
d) Asistente administrativo - compras
Invitados: Los lderes de rea que se consideren necesarios para el anlisis de las compras a
efectuar.
17.3 OBJETIVO
Asesorar el ordenamiento del gasto de la empresa a travs de anlisis de la matriz de

necesidades, seleccin de proveedores, aprobacin y adquisicin de medicamentos e insumos
necesarios para la atencin integral de los usuarios y cuando estos superen el monto definido en el
proceso de compras.
17.4 DEFINICION
Se encarga de estudiar y evaluar la adquisicin de bienes y servicios; para ello cuenta con el apoyo
tcnico especializado de las reas segn cada caso y recomienda las mejores alternativas de
compra, de acuerdo con criterios de calidad, pertinencia y relacin costo-beneficio.
17.5 FUNCIONES
Presentar el presupuesto destinado a la compra de bienes, servicios, suministros,

medicamentos y dispositivos mdicos de acuerdo a las necesidades de los servicios.
Analizar las ofertas presentadas por los proveedores, teniendo en cuenta la calidad, precio,
oportunidad en la entrega, condiciones de pago, el sostenimiento de ofertas y dems
variables definidas en la matriz de calificacin de proveedores.
Analizar las necesidades de acuerdo con el consumo de medicamentos y dispositivos

mdicos y elaborar el plan de gastos para el perodo siguiente
El comit de compras se reunir una vez cada tres meses.

miembros del comit.
comit.

Grfico de barras
Plan de gastos en el periodo
18. RECOMENDACIONES PARA EL DESARROLLO DE LAS REUNIONES
Documente los temas a tratar.
Para enriquecer las reuniones de cada comit se utilizan diversas herramientas de informacin que
preferiblemente deben ser socializadas con los participantes con suficiente antelacin. Entre estas
tenemos: Informes ejecutivos, estadsticas de servicios, ejecuciones presupuestales, perfil
epidemiolgico, informes de auditora, tablero de indicadores de gestin, actas de otros comits de
direccionamiento, etc.
Establezca una agenda previa y resptela.
Un error frecuente en el desarrollo de las reuniones es tratar de abarcar todos los temas que le
preocupan a las directivas o saltar de un tema a otro, lo que hace que las reuniones se vuelvan
eternas e improductivas. Por ello es importante fijar un temario previo que guarde coherencia con
el objetivo de la reunin, que sea claro y conciso y est acorde con el tiempo destinado para la
misma.
Para lograr ese propsito es importante que quien modera la reunin sepa mantener la discusin
dentro de la agenda y controlar los deseos de cualquiera de los asistentes de desviarse de los
temas acordados.
Acuerde tiempos para hablar y para concluir cada tema.
Para cumplir con el objetivo de la reunin es necesario regular el tiempo que se dedicar a cada
tema. Es prctico evacuar primero los ms complejos y fijar un tiempo para discutir cada uno de
ellos. Finalizado ese tiempo se deben sacar las conclusiones, acuerdos, soluciones, etc.
concernientes al mismo.
En lo posible se debe evitar volver sobre los temas ya cerrados, pues esto distrae la agenda y evita
completar la reunin.
Minimice las distracciones durante la reunin.
Otro error frecuente durante las reuniones es permitir continuas distracciones o interrupciones de
los asistentes tales como llamados para atender personas, contestar llamadas, mantener
encendidos los telfonos celulares, etc.
Para evitar la prdida de concentracin y de tiempo por estos motivos es recomendable practicar
las siguientes recomendaciones:
Solicite que se apaguen los telfonos celulares y no se transfieran llamadas telefnicas. Si

la reunin se program con antelacin, los asistentes deben haber destinado el tiempo
exclusivamente para la reunin y por lo tanto haber organizado los dems asuntos de su
responsabilidad, ya sea delegando o informando que durante ese lapso no estarn
disponibles.
Si alguien debe atender algn asunto de extrema urgencia pdale que se ubique cerca de
la puerta y que en el momento de hacerlo salga del recinto, para que no se distraiga la
atencin de las dems personas.
Mantenga la disciplina y cree cultura.
Una vez implementado el estilo de efectuar las reuniones bajo las anteriores normas, es
indispensable e importante mantenerlo, pues solo as se lograr que las personas los asuman
como parte de sus costumbres.
19. REGISTRO DE MODIFICACIONES / CONTROL DE CAMBIOS
VERSIO DESCRIPCIN DE CAMBIOS JUSTIFICACION FECHA

01 Creacin
02 Reorganizacin de comits Ajuste a las normas vigentes Agosto/2013
03 Incluir comits segn Implementacin de comits 16-febrero-2015

Manual y Funcionamiento de Comites Institucionales

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MANUAL PARA LA ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DE COMITES INSTITUCIONALES

El propsito fundamental de conformar comits institucionales y realizar reuniones peridicas es la

Las actividades que desarrollen los comits:

Establecer los lineamientos de integracin y funcionamiento de los comits institucionales de la

1. COVE (VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA)

LIDER: Coordinador asistencial y Jefe vigilancia salud pblica

1.1 BASE LEGAL

Evaluar y asesorar a nivel institucional el desarrollo de actividades de vigilancia y control

Para efectos de la aplicacin de la normatividad, actuarn como componentes del Comit de

El Comit de Vigilancia Epidemiolgica y estadsticas vitales, estar integrado de la siguiente

1.5 FUNCIONES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

e) Notificar la ocurrencia de eventos sujetos a vigilancia, dentro de los trminos establecidos, y

f) Participar en las estrategias de vigilancia especiales planteadas por la autoridad sanitaria

1.6 REGLAMENTO INTERNO

El Comit de Vigilancia Epidemiolgica se reunir una vez por mes y en forma

1.8 INDICADOR DE SEGUIMIENTO

Tasa De Mortalidad Intrahospitalaria Despus De 48 Horas Del Ingreso.

1.9 METODO DE TRABAJO

Hojas de verificacin o recoleccin de datos en cada uno de los servicios (Principales

2. COMIT DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

2.1 BASE LEGAL:

Ley 10 de enero 10 de 1990 Artculos 4 y 20. (Prevencin y Calidad tecnolgica y cientfica).

Es un importante organismo que debe tener carcter de asesor tcnico-cientfico dentro de la

Determinar la magnitud y caractersticas de las infecciones intrahospitalarias para contribuir a

El Comit de Infecciones Intrahospitalarias estar integrado de la siguiente manera:

Implementar las directrices y procedimientos determinados por el Ministerio de la

2.6 REGLAMENTO INTERNO

2.7 INDICADOR DE SEGUIMIENTO

Tasa de Infecciones Quirrgicas

2.8 METODO DE TRABAJO:

Anlisis de infecciones con el Protocolo de Londres

3. COMIT DE TRANSFUSION SANGUINEA

LIDER: Bacterilogo (a)

Es un grupo asesor para la adopcin de polticas, planes y estrategias orientadas a garantizar la

Proporcionar informacin para el mejor uso de la sangre y sus hemoderivados, as como

El Comit de Transfusin sangunea estar integrado de la siguiente manera:

a) Bacterilogo (a) unidad transfusional

Invitados: Coordinador de calidad, Anestesilogo y/o Especialistas segn los eventos

Propender por el uso racional de la sangre y sus componentes;

Elaborar un protocolo para el manejo, investigacin y anlisis de las reacciones adversas a

Analizar el informe estadstico de las transfusiones efectuadas y de acuerdo con los

Informar a la coordinacin de la Red de Bancos de Sangre, los casos detectados de

3.6 REGLAMENTO INTERNO

El Comit de Transfusin Sangunea se reunir una vez por trimestre y en forma

3.7 INDICADOR DE SEGUIMIENTO

Porcentaje Complicaciones Transfusionales

3.8 METODO DE TRABAJO

Formato de Registro eventos adversos

4. COMIT PARITARIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO COPASST

LIDER: Asistente de gestin humana

4.1 BASE LEGAL:

Resolucin 2013 de 1986 del Ministerio del Trabajo, reglament la conformacin y el

Participar de las actividades de promocin, divulgacin e informacin sobre Medicina, Higiene y

El Comit de Salud Ocupacional estar integrado de la siguiente manera:

Invitado: Profesional de Calidad

Investigar accidentes, incidentes, enfermedades profesionales, ndices de ausentismo y

4.6 REGLAMENTO INTERNO

El Comit de Salud Ocupacional se reunir una vez cada mes.

4.7 INDICADOR DE SEGUIMIENTO

Ejecucin Programa de Salud Ocupacional

4.8 METODO DE TRABAJO

Hoja de verificacin o recoleccin de datos.

LIDER: Profesional de Calidad