I.

ANAMNESIS:
1. Fecha de ingreso: 01 de Mayo del 2017
2. FILIACION:

o Nombre y Apellidos: Diani Daniel Panaifo Marin

o Edad: 11
o Sexo: Masculino
o Estado civil: Soltero
o Grado de instruccin: 6to primaria
o Ocupacion: Estudiante
o Religion: Catolico
o Acompaante: Elvigia Marin Galan(mam)
o Domicilio actual: Barranquita Lamas

3. ENFERMEDAD ACTUAL

o Motivo de consulta: Caida de caballo

o TE: 12h
o FI: Brusco
o Curso: Estacionario
o Narracin: Paciente refiere caida de caballo de un metro y
medio aprox., golpeandose contra el suelo y una madera que
se encontraba en dicho lugar, refiere que el peso de su cuerpo
fue apoyado con el codo izquierdo como resultado, hay
deformidad, dolor y limitacion funcional de dicho miembro.

4. Funciones biologicas:
o Apetito: Conservado
o Orina: 1-2 veces al dia, volumen conservado
o Deposiciones: 1-2 veces/dia
o Sueo: conservado
 5. Antecedentes personales:

o Intervenciones quirurgicas: Niega

o Hospitalizacion: Niega
o Alergias: Niega
o Transfusiones: Niega
o Traumatismos: Niega
o Enfermedades cronicas: Niega
6. Antecedentes familiares:

Sin antecedentes familires de importancia

II. EXAMEN FISICO

1. SIGNOS VITALES
o PA: 90/50 mmhg
o Pulso: 100 x min
o FR: 30 x min
o Temperatura: 37.5 C (axilar)
o SatO2: 99% (FiO2: 21%)

2. Somatometria:
o Peso: 33kg
o Talla: 1.55m

3. Apreciacion general:
Paciente despierto, quejumbroso, e intranquilo, colaborador,
en AREG,AREH, AREN, en posicion antlgica debido al dolor
intenso en brazo izquierdo. Ventila espontneamente.
 4. EXAMEN GENERAL

Piel, mucosa y anexos:

Piel tibia al tacto, con elasticidad conservada. No signo de pliegue. Mucosas
orales levemente deshidratadas. Llenado capilar < 2 segundos.
Tejido celular subcutaneo:
De moderada cantidad, de distribucion simetrica. No edemas.
Aparato respiratorio:
Inspeccion: movimientis respiratorios simetricos, ritmicos y de amplitud
normal.
Palpacion: No dolor, fremito vocal prsente, y sin alteracion de ambos
campos pulmonares.
Auscultacion: Buen pasaje del murmullo vesicular en amobos campos
pulmonares. No se auscultan rales.
Percusion: No matidez
Aparato cardiovascular:
Pulsos presentes de buena intensidad.
Venas: No ingurgitacion yugular.
No se observa choque de la punta. No presencia de masa o abultamientos
en region precordial, no se evidencia palpitaciones, no dolor a la palpacin.
Percusion: matidez conservada
Auscultacion: Ruidos cardiacos ritmicos, regulares, pulso periferico
simtricos. No se auscultan soplos.
Abdomen:
Inspeccin: Plano. Cicatriz umbilical invertida, con posicion central,
simtrico. Visible masas a nivel inguinal derecha e izquierda.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, pulso artico abdominal no
audible.
Palpacin: Globuloso, no doloroso a la palpacion superficial y profunda. No
visceromegalias.
Percusin: Timpanismo presente. Area de matidez hepatica conservada.
Recto:
no evaluado
Genitales:
no evaluado
Sistema musculo-esqueletico:
Se evidencia deformacin en 1/3 distal de brazo izquierdo
Dolor localizado a la palpacin .
Aumento de volumen en codo.
Limitacin funcional.
Sensibilidad conservada.
Sistema Ndervioso:
Lcido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Escala de coma de Glagow: 15/15 puntos.
ROT normales. No signo de focalizacin. Funciones nerviosas superiores
consevadas.

5. DIAGNSTICO:
Fractura supracondilea de Humero izquierdo (Gartland tipo II)
Fractura intercondilea

6. PLAN DIAGNSTICO:

o Radiografia de codo y antebrazo izquierdo AP y lateral,

 Muestra una fractura Gartland tipo I que no esta desplazada.

o Hemograma :
Hemoglobina (11.7)
Leucocitos 11.200 mm3
Hematocrito 36%
Plaquetas 185.000
Tiempo de coagulacion 5
Tiempo de sangria 2
Grupo sanquineo O
Factor Rh +

7. PLAN TERAPUTICO:

Inmovilizacin del miembro afectado ( con Yeso Braquio palmae 90,

retirar yeso aproximadamente 3 semanas)
Dieta completa + LAV
 CFV
Via salinizada
Cefazolina 1g EV c/ 12h
Metamizol 750 mg EV c/ 8h