D Red de Salud Mariscal Cceres - Juanju 01

E
T 019 Deteccin trastorno agudeza visual y ceguera
E
C
C
C onsiste en la deteccin precoz de trastornos de agudeza visual y
ceguera en nias, nios y adolescentes. No incluye la provisin de
lentes. Esta prestacin consiste en la evaluacin de la visin -
medicin de la agudeza visual. Aplica a la etapa de vida nio y adolescente
una vez al ao.
I Grupo Etreo Destino
Alta - Citado Da
Tope
Mes Ao
Tipo de Atencin

O 0 a 17
aos
Ref. Consulta Externa
Ref. Apoyo al Dx. 1 vez al ao Ambulatoria
N Contrarreferido

Diagnsticos
Z010

Registrar por lo menos uno de los

EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION
T

8 diagnsticos descritos(*)
DISMINUCIN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL EN
H543
R 019
AMBOS OJOS
TRASTORNO DE LA REFRACCION, NO ESPECIFICADO
H527
Diagnsticos
mutuamente
A (AMETROPIA)
DISMINUCIN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE
H546
excluyentes.

S UN OJO

T Es realizada por profesional de salud o personal de salud

capacitado.
O Ejemplo FUA 019
R La atencin corresponde al primer control de crecimiento y desarrollo de un nio de 4 aos
N de edad, que pesa 18 Kg y mide 103 cm. se brinda consejera nutricional a la madre y
acompaante. Como parte del CRED se le realiza el Test Abreviado Peruano (TAP).
O UPS
HOSPITALIZACIN

FECHA DE ATENCIN HORA CD. PRESTACIN CD. PRESTACIN(ES) FECHA DA MES AO

DA MES AO ADICIONAL(ES)

1003 2 0 1 6 08
:
05 019 DE INGRESO

DE ALTA
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO

A
ADMINISTRATIVO
COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTA SEPELIO
ATENCIN
DIRECTA X N Autorizacin
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO NATI-
MUERTO
BITO TRO

G ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN EMERGENCIA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
REFERIDO
CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
CONTRA-
RREFERIDO FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

U
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N DE DSIS

D PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE DEL RECIN NACIDO
TALLA (Cm)
GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
P.A. mmHg /
JOVEN Y ADULTO
EVALUACIN
BCG

DPT
APO
INFLUENZA

PAROTID.
RUBEOLA
ANTIAMARILICA

ANTINEUMOC
ANTITETNICA

E CPN (N) EDAD GEST CRED N PAB (cm) INTEGRAL

RN (SEM) ASA ROTAVIRUS COMPLETAS
EDAD TAP/EEDP PARA LA EDAD
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR Cdigo de Servicio 019
APGAR

GEST. o TEPSI SPR DT ADULTO VPH

(N DSIS)
con Dx de evaluacin

Z
ALTURA 1 5 BAJO PESO AL CONSEJERA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL SR IPV visual sinOTRA
patologa
VACUNA
PARTO ENFER. CONGNITA / CONSEJERA TAMIZAJE PAT HVB PENTAVAL aparente.
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL DE SALUD .....................
Corte Tardo MENTAL NOR. GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES

A CONTROL
de Cordn N FAMILIAS DE GRUPO DE
PUERP (N) (2 a 3 min) GEST. / PUERP. CASA IMC (KgMts2) RIESGO HVB 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF.AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. PALITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.
DIAGNSTICOS
Dx INGRESO Dx EGRESO
N DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 TIPO CIE - 10
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P
XD R
Z 0 1 0 D R

2 P D R D R

V 3

5
P

P
D

D
R

R
D

D
R

I N DNI

44552345
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

LUZ MARINA SANCHEZ PINEDO DE LLANOS

N COLEGIATURA

S RESPONSABLE DE LA ATENCIN 11 ESPECIALIDAD RNE EGRESADO

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6=ENFERMERA; 7=TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNOLGICO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11=TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA; 13 = OTRO

FIRMA

U Luz M. Snchez Pinedo

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
X

TAINSON TORRES TANGOA

A
TC. ENFERMERA
P.S. SOLEDAD NOMBRES Y APELLIDOS

Firma y Sello del Responsable de la Atencin DNI o CE DEL APODERADO: 43458425 Huella Digital del
Asegurado Apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACIN ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

L Jr. Arica # 205 - Juanju - San Martn

D Red de Salud Mariscal Cceres - Juanju 01
E
T 019 Deteccin trastorno agudeza visual y ceguera
E 87177 EXAMEN DE PARASITOS Y HUEVOS POR
FROTIS DIRECTO (3 muestras)
9940120
99403
CONSEJERIA EN VIH
CONSEJERIA NUTRICIONAL
80076
81025
PERFIL HEPATICO
PREGNOSTICON (Diag. de Embar.) ALL IN

C 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

86000 AGLUTICIONES TIPHY, PARATIPHY O BRUCELLA
D1204 APLIC. TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS (Incluido prolaxis dental)
99401
82565
99255
CONSEJERIA NUTRICIONAL / Eval. Estado Nutric. Por Antropom.
CREATININA
EXAMEN BUCAL
86140
86592
90806
PROTEINA C REACTIVA
PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR, ART)
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

C D1205 APLIC. TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS (Sin prolaxis dental)

D1201 APLIC. TOPICA DE FLUOR EN NIOS (Incluido prolaxis dental)
D1203 APLIC. TOPICA DE FLUOR EN NIOS (Sin prolaxis dental)
81005
41708
97782
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
85048
85590
12002
RECUENTO DE LEUCOCITOS
RECUENTO DE PLAQUETAS
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERF. DE 2.6 CM A 10 CM

I 29200 APLICACION DE VENDAJE

99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
87115 BACILOSCOPIA: BK
82947
87207
86899
GLUCOSA BASAL
GOTA GRUESA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
99173
87177c
84450
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
TEST DE GRAHAM
TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
1 1 1 OI: 20/20 OD: 20/20

O
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADA 85013 HEMATOCRITO 84460 TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)
82465 COLESTEROL TOTAL 85018 HEMOGLOBINA 41720 TTOS. RESTAURADORES (Con amalgama, silicatos, otros materiales)
9940113 CONSEJERIA EN CANCER CERVIX 85031 HEMOGRAMA COMPLETO 3RA. GENER. 84478 TRIGLICERIDOS
9940118 CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES 86701 HIV-1 ANTICUERPOS 84540 UREA EN ORINA

N 9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES

9940106 CONSEJERIA EN ITS
9940102 CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA
99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
90780
8814101
90784
90782
INFUSION INTRAVEN. DE TERAPIA O DX.
INSPEC. VISUAL CON ACIDO ACETICO
INY. TERAP. O DIAGNOST. INTRAVENOSA
INY. TERAP. O DIAG. SUBCUT. O INTRASM.
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 88141 PAPANICOLAU
9940107 CONSEJERIA EN TBC 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE

T
R
A
S X

T TAINSON TORRES TANGOA

43458425

O
R
N
O
A
G
U
D
E
Z
A
V
I
S
U
A
L Jr. Arica # 205 - Juanju - San Martn
D Red de Salud Mariscal Cceres - Juanju 01
E
T 019 Deteccin trastorno agudeza visual y ceguera
E
C
C
C onsiste en la deteccin precoz de trastornos de agudeza visual y
ceguera en nias, nios y adolescentes. No incluye la provisin de
lentes. Esta prestacin consiste en la evaluacin de la visin -
medicin de la agudeza visual. Aplica a la etapa de vida nio y adolescente
una vez al ao.
I Grupo Etreo Destino
Alta - Citado Da
Tope
Mes Ao
Tipo de Atencin

O 0 a 17
aos
Ref. Consulta Externa
Ref. Apoyo al Dx. 1 vez al ao Ambulatoria
N Contrarreferido

Diagnsticos
Z010

Registrar por lo menos uno de los

EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION
T

8 diagnsticos descritos(*)
DISMINUCIN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL EN
H543
R 019
AMBOS OJOS
TRASTORNO DE LA REFRACCION, NO ESPECIFICADO
H527
Diagnsticos
mutuamente
A (AMETROPIA)
DISMINUCIN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE
H546
excluyentes.

S UN OJO

T Es realizada por profesional de salud o personal de salud

capacitado.
O Ejemplo FUA 019
R La atencin corresponde al primer control de crecimiento y desarrollo de un nio de 4 aos
N de edad, que pesa 18 Kg y mide 103 cm. se brinda consejera nutricional a la madre y
acompaante. Como parte del CRED se le realiza el Test Abreviado Peruano (TAP).
O UPS
HOSPITALIZACIN

FECHA DE ATENCIN HORA CD. PRESTACIN CD. PRESTACIN(ES) FECHA DA MES AO

DA MES AO ADICIONAL(ES)

1003 2 0 1 6 08
:
05 019 DE INGRESO

DE ALTA
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO

A
ADMINISTRATIVO
COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTA SEPELIO
ATENCIN
DIRECTA X N Autorizacin
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO NATI-
MUERTO
BITO TRO

G ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN EMERGENCIA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
REFERIDO
CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
CONTRA-
RREFERIDO FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

U
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N DE DSIS

D PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE DEL RECIN NACIDO
TALLA (Cm)
GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
P.A. mmHg /
JOVEN Y ADULTO
EVALUACIN
BCG

DPT
APO
INFLUENZA

PAROTID.
RUBEOLA
ANTIAMARILICA

ANTINEUMOC
ANTITETNICA

E CPN (N) EDAD GEST CRED N PAB (cm) INTEGRAL

RN (SEM) ASA ROTAVIRUS COMPLETAS
EDAD TAP/EEDP PARA LA EDAD
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR Cdigo de Servicio 019
APGAR

GEST. o TEPSI SPR DT ADULTO VPH

(N DSIS)
con Dx de evaluacin

Z
ALTURA 1 5 BAJO PESO AL CONSEJERA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL SR IPV visual conOTRA
patologa
VACUNA
PARTO ENFER. CONGNITA / CONSEJERA TAMIZAJE
DE SALUD
PAT HVB PENTAVAL en un lado de ojo. .....................
VERTICAL Corte Tardo SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES

A CONTROL
de Cordn N FAMILIAS DE GRUPO DE
PUERP (N) (2 a 3 min) GEST. / PUERP. CASA IMC (KgMts2) RIESGO HVB 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF.AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. PALITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.
DIAGNSTICOS
Dx INGRESO Dx EGRESO
N DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 TIPO CIE - 10
1 DISMINUCIN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE UN OJO P
XD R
H 5 4 6 D R

2 P D R D R

V 3

5
P

P
D

D
R

R
D

D
R

I N DNI

44552345
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

LUZ MARINA SANCHEZ PINEDO DE LLANOS

N COLEGIATURA

S RESPONSABLE DE LA ATENCIN 11 ESPECIALIDAD RNE EGRESADO

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6=ENFERMERA; 7=TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNOLGICO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11=TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA; 13 = OTRO

FIRMA

U Luz M. Snchez Pinedo

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
X

TAINSON TORRES TANGOA

A
TC. ENFERMERA
P.S. SOLEDAD NOMBRES Y APELLIDOS

Firma y Sello del Responsable de la Atencin DNI o CE DEL APODERADO: 43458425 Huella Digital del
Asegurado Apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACIN ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

L Jr. Arica # 205 - Juanju - San Martn

D Red de Salud Mariscal Cceres - Juanju 01
E
T 019 Deteccin trastorno agudeza visual y ceguera
E 87177 EXAMEN DE PARASITOS Y HUEVOS POR
FROTIS DIRECTO (3 muestras)
9940120
99403
CONSEJERIA EN VIH
CONSEJERIA NUTRICIONAL
80076
81025
PERFIL HEPATICO
PREGNOSTICON (Diag. de Embar.) ALL IN

C 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

86000 AGLUTICIONES TIPHY, PARATIPHY O BRUCELLA
D1204 APLIC. TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS (Incluido prolaxis dental)
99401
82565
99255
CONSEJERIA NUTRICIONAL / Eval. Estado Nutric. Por Antropom.
CREATININA
EXAMEN BUCAL
86140
86592
90806
PROTEINA C REACTIVA
PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR, ART)
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

C D1205 APLIC. TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS (Sin prolaxis dental)

D1201 APLIC. TOPICA DE FLUOR EN NIOS (Incluido prolaxis dental)
D1203 APLIC. TOPICA DE FLUOR EN NIOS (Sin prolaxis dental)
81005
41708
97782
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
85048
85590
12002
RECUENTO DE LEUCOCITOS
RECUENTO DE PLAQUETAS
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERF. DE 2.6 CM A 10 CM

I 29200 APLICACION DE VENDAJE

99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
87115 BACILOSCOPIA: BK
82947
87207
86899
GLUCOSA BASAL
GOTA GRUESA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
99173
87177c
84450
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
TEST DE GRAHAM
TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
1 1 1 OI: 20/20 OD: 20/50

O
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADA 85013 HEMATOCRITO 84460 TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)
82465 COLESTEROL TOTAL 85018 HEMOGLOBINA 41720 TTOS. RESTAURADORES (Con amalgama, silicatos, otros materiales)
9940113 CONSEJERIA EN CANCER CERVIX 85031 HEMOGRAMA COMPLETO 3RA. GENER. 84478 TRIGLICERIDOS
9940118 CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES 86701 HIV-1 ANTICUERPOS 84540 UREA EN ORINA

N 9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES

9940106 CONSEJERIA EN ITS
9940102 CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA
99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
90780
8814101
90784
90782
INFUSION INTRAVEN. DE TERAPIA O DX.
INSPEC. VISUAL CON ACIDO ACETICO
INY. TERAP. O DIAGNOST. INTRAVENOSA
INY. TERAP. O DIAG. SUBCUT. O INTRASM.
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 88141 PAPANICOLAU
9940107 CONSEJERIA EN TBC 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE

T
R
A
S X

T TAINSON TORRES TANGOA

43458425

O
R
N
O
A
G
U
D
E
Z
A
V
I
S
U
A
L Jr. Arica # 205 - Juanju - San Martn