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Cncer de laringe

Prof. Dr. Jess Luis Barbn


Profesor Consultor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador
Jefe de divisin de Otorrinolaringologa del Hospital Espaol.
Director Mdico del Instituto Superior de Otorrinolaringologa.

Dr. Cristian Barbn


Mdico Especialista en Otorrinolaringologa.
Mdico del Instituto Superior de Otorrinolaringologa.
Mdico concurrente del Hospital Espaol.

Dra. Mara Elena Mondino


Mdica residente de tercer ao del Instituto Superior de Otorrinolaringologa.


Cncer de laringe

Indice

I. Introduccin..................................... 3

II. Embriologa larngea...................................... 3

III. Resea anatmica................................... 5

IV. Histologa......................................11

V. Resea fisiolgica ........................................12

VI. Malformaciones congnitas................................15

VII. Patologa inflamatoria...................................16

VIII. Tumores inflamatorios......................................16

IX. Tumores benignos.....................................17

X. Tumores malignos.....................................17


Prof. Dr. Jess Luis Barbn Dr. Cristian Barbn Dra. Mara Elena Mondino

I. Cncer de laringe

Es el tumor maligno ms frecuente del rea otorrinolaringolgica. Involucra al rgano


de la comunicacin, de ah la importancia de su conocimiento y la valoracin de la sin-
tomatologa temprana, ya que de un diagnstico oportuno no solamente depender
la posibilidad de curacin sino la preservacin del rgano de forma total o parcial, con
sus funciones bsicas.

II. Embriologa de la laringe

Cuando el embrin tiene aproximadamente cuatro semanas, aparece el esbozo larin-


gotraqueal el cual nace en la pared ventral del extremo caudal de la faringe primitiva.
Se trata de una evaginacin hueca que crece en direccin caudal por delante del
esfago con el que mantiene una amplia comunicacin. A la altura del orificio larn-
geo esta comunicacin desaparece debido a que surgen dos crestas longitudinales
de las paredes laterales del intestino primitivo, las cuales se fusionan entre s y
forman un tabique entre la trquea y el esfago. De este modo el intestino anterior
queda dividido en una porcin dorsal, el esfago, y otra ventral, la trquea y los es-
bozos pulmonares. Sin embargo, el primordio respiratorio sigue comunicado con la
faringe a travs del orificio larngeo. El esbozo laringotraqueal en su extremo caudal
emite dos evaginaciones llamadas brotes bronquiopulmonares, las cuales generan
los bronquios y los pulmones. El endodermo del esbozo laringotraqueal y de los
brotes broncopulmonares forma el epitelio que reviste la luz de los conductos respi-
ratorios.

La laringe deriva de la parte ceflica del esbozo laringotraqueal cuyo endodermo


est rodeado de mesodermo de los arcos branquiales cuarto y sexto. Las tumefac-
ciones aritenoideas crecen hacia la protuberancia epigltica y convierten el orificio
larngeo en la glotis primitiva, cuya forma se asemeja a una T. La entrada a la laringe
termina en fondo de saco por la fusin del epitelio con la laringe superior que oblitera
la luz. Los primeros esbozos de las cuerdas vocales aparecen en el curso de la dci-
ma semana del desarrollo; se trata de pliegues que se forman en las paredes laterales
de la laringe y ocluyen parcialmente la luz en forma temporaria, hasta que tienen lugar
la vacuolizacin, la recanalizacin y se restaura la entrada a la trquea. Se forman un
par de cavidades laterales, los ventrculos larngeos. Estos espacios estn limitados
por pliegues de tejido que no desaparecen sino que se convierten por diferenciacin
en sentido caudal en las cuerdas vocales y en sentido ceflico en lo que sern las
cuerdas vocales falsas.


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Las cuerdas vocales falsas y la epiglotis derivan del cuarto arco branquial, mientras
que la glotis y la epiglotis derivan del tubo neural. Es importante el conocimiento de
que la estructura cartilaginosa y muscular de la laringe deriva de los arcos branquia-
les, no as el epitelio larngeo, el cual tiene dos orgenes: uno es branquial (intestino
ceflico) en la porcin ceflica de las cuerdas vocales y el otro es traqueal (intestino
anterior) en la zona correspondiente a las cuerdas vocales y subglotis, lo cual esta
relacionado con el comportamiento del cncer larngeo.

Los msculos de la laringe derivan del mesnquima del cuarto y sexto arcos farn-
geos, todos ellos estn inervados por ramos del dcimo par craneal. El nervio larn-
geo superior inerva a los derivados del cuarto arco farngeo, como el cricotiroideo. El
nervio farngeo recurrente inerva a los dems msculos larngeos, todos derivados
del sexto arco farngeo.

Antes de la cuarta semana se forma el cartlago cricoides. El cartlago tiroides se for-


ma a partir de los arcos viscerales IV y V como dos lminas que se fusionan entre la
semana 10 y 13. Hacia la semana sptima aparece el ncleo cartilaginoso del aritenoi-
des. El cartlago epigltico tiene su origen en el VI arco visceral. (Fig. 1)

La osificacin del cartlago tiroides se encuentra en el hombre a partir de los 20 aos


y en la mujer a partir de los 22 aos, pudiendo observarse un cartlago totalmente osi-
ficado en un hombre de 50 aos y en una mujer a los 70 aos. La osificacin aparece
primero en el borde inferior del cartlago tiroides y se extiende hacia el reborde poste-
rior del ala. Es frecuente que el borde superior no se calcifique; tambin quedan zonas
en el centro del ala tiroidea sin osificacin que pueden confundirse con neoplasias.
Durante la vida postnatal la laringe contina en desarrollo. Se inicia el descenso de
la laringe, en los nios la epiglotis se encuentra a la altura de la base de la lengua y
luego se desplaza en direccin caudal, siendo en la mujer ms pequea y ms alta
que en el hombre.


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Figura 1: Se observa la relacin entre los arcos branquiales y los cartlagos


larngeos.

III. Resea anatmica

La laringe est constituida por un esqueleto cartilaginoso formado por: epiglotis, ti-
roides, aritenoides, cricoides, corniculados de Santorini y cuneiformes o de Wrisberg
(Fig. 2), a los cuales se une un grupo importante de ligamentos y msculos.

La epiglotis es un cartlago fibroelstico, en forma de hoja, el cual se inserta en el car-


tlago tiroides por encima de la comisura anterior a travs del ligamento tiroepigltico.
Se conecta con el hueso hioides por el ligamento hioepigltico y con la base de la
lengua por los ligamentos glosoepiglticos, formando una depresin a cada lado del
pliegue llamada valcula glosoepigltica. El cartlago tiroides es un verdadero escudo
cuadrangular, que limita la laringe anterior y lateralmente. En l se insertan los mscu-
los extralarngeos que movilizan la laringe. Desde el borde posterior se proyectan dos
astas, una superior y otra inferior. El asta superior recibe la insercin del ligamento
tirohioideo lateral. El asta inferior se dobla levemente hacia medial y se articula en su
cara interna con el cartlago cricoides. En el hombre las placas del cartlago constitu-
yen entre s casi un ngulo recto, en las mujeres suele ser mayor a 120 grados.


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El cartlago cricoides da soporte a la laringe, es el nico anillo cartilaginoso comple-


to, se adelgaza hacia delante formando un arco, se articula con el cartlago tiroides y
aritenoides y hacia caudal con la trquea.

Los cartlagos aritenoides son pares, de forma piramidal estn ubicados en el borde
superior de la lmina del cartlago cricoides en el borde posterior de la laringe, asien-
tan sobre ellos los cartlagos corniculados de Santorini, sobre cuyo vrtice superior se
hallan los cartlagos de Wrisberg, habitualmente inconstantes. Presentan una prolon-
gacin hacia atrs y lateral, la apfisis muscular que da insercin a distintos msculos
y la apfisis vocal donde se inserta el ligamento vocal.

Figura 2: cartlagos larngeos.

Los ligamentos extrnsecos de la laringe unen los cartlagos a estructuras adyacentes,


a los otros cartlagos, y encierran la estructura larngea: son la membrana tirohioidea,
ligamentos tiroepiglticos, membrana cricotiroidea, ligamento cricotraqueal.

Los ligamentos intrnsecos unen a los cartlagos entre s y completan el cierre del
rgano son la membrana elstica, membrana cuadrangular, cono elstico y el liga-
mento vocal.


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Msculos larngeos:
Se relacionan con los movimientos y fijacin de la laringe.

Msculos extrnsecos:

Depresores de la laringe: esternohioideo, tirohioideo, homohioideo.

Elevadores de la laringe: geniohioideo, digstrico, milohioideo, estilohioideo, cons-


trictor medio e inferior de la faringe.

Msculos intrnsecos:

Msculo cricoaritenoideo posterior: es el nico msculo dilatador de la glotis,


se origina en la superficie posterior de la lmina del cricoides, las fibras pasan hacia
arriba y afuera para insertarse en el proceso muscular del aritenoides.

Msculo cricotiroideo:
Se origina en la superficie anterior y lateral del arco cricoideo y se inserta en dos por-
ciones: una recta y otra oblicua, sobre el borde inferior del cartlago tiroides. Inervado
por la rama externa del nervio larngeo superior. Su funcin es estrechar por delante
el espacio cricotiroideo, tensando y alargando las cuerdas vocales.

Msculo cricoaritenoideo lateral:


Se extiende desde el cricoides al cartlago aritenoides, produce la aduccin de la
cuerda vocal.

Msculo tiroaritenoideo:
Se origina en la superficie interna del ala del tiroides y del cono elstico. Tiene dos
porciones: una interna o msculo vocal que se inserta en la apfisis vocal y otra lateral
que se inserta entre la apfisis vocal y el cricoaritenoideo lateral. Produce la aduccin
de la cuerda vocal.

Msculo interaritenoideo:
Unico msculo impar sirve para la aduccin de las cuerdas vocales.

Msculos ariepiglticos:
Es una continuacin del msculo interaritenoideo en el interior de la cuerda vocal
falsa. Pueden hipotrofiarse y a menudo faltan.


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Figura 3: Vistas anterior y posterior de la laringe. Relacin entre los cartlagos y los
ligamentos intrnsecos.

Irrigacin sangunea:
Deriva de las ramas larngeas de las arterias tiroidea superior e inferior.
La arteria tiroidea superior nace de la arteria cartida externa y emite la arteria la-
rngea superior cerca de su origen. La arteria larngea superior emite dos ramas: la
infrahioidea y la cricotiroidea, y luego penetra en la laringe a travs de la membrana
tirohioidea con la rama interna del nervio larngeo superior.

La arteria tiroidea inferior nace de la arteria subclavia, da lugar a la arteria larngea


inferior cuando cruza el nervio larngeo recurrente. Discurre junto al nervio y penetra
en la laringe por detrs de la articulacin cricotiroidea.
El retorno venoso se realiza a travs de la vena larngea superior y de las venas tiroi-
deas superior e inferior que drenan a la yugular interna.

Linfticos larngeos:
Es necesario el conocimiento del drenaje linftico de la laringe para poder determinar
el tratamiento adecuando del cncer larngeo.

Los linfticos de los rebordes de las cuerdas vocales son escasos, ms desarrollado
en lactantes y nios, sufren regresin con el transcurso de los aos.


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Los linfticos de la regin supragltica constituyen una red extensa. Los conductos
se renen en un pedculo en la extremidad anterior del pliegue aritenoepigltico,
abandonan la laringe junto con el paquete neurovascular a travs de la membrana
tirohioidea. El 95% de los conductos drenan a los ganglios cervicales profundos su-
periores entre el tendn del digstrico y el msculo homohioideo; el resto pasa a la
cadena cervical inferior.

Los linfticos de la regin infragltica drenan en tres pedculos, uno anterior que pasa
a travs de la membrana cricotiroidea y termina en los vasos prelarngeos en la regin
del istmo tiroideo y se dirige a los ganglios cervicales profundos inferiores. Los dos
pedculos posteriores abandonan la laringe a travs de la membrana cricotraqueal,
algunos ganglios se dirigen a la cadena ganglionar paratraqueal y otros a la cadena
yugular interna.

Los linfticos de las regiones supra e infraglticos cruzan la lnea media, por lo que es
posible la presencia de adenopatas contralaterales.

Figura 4: Zonas de drenaje ganglionar del cuello:


I: submentoniana, II, III y IV: cadena yugulocarotdea, V: cadena espinal, VI: cadena
yugular anterior.


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Inervacin:

Perifrica:
Originalmente el tronco del nervio vago penetra en el trax deslizndose por detrs
de la cartida. A la altura de la tercera arteria branquial da el nervio larngeo craneal y
a nivel del arco VI, da el nervio larngeo caudal, los cuales se dirigen hacia la laringe.
Durante el descenso del cayado artico (IV arco branquial) y el corazn al trax, se
provoca un estiramiento del tronco del nervio vago.

Nervio larngeo superior:


Nace del tronco del nervio vago y recibe fibras procedentes del ganglio cervical cra-
neal, se desliza por detrs de la arteria cartida externa hacia la membrana tirohioi-
dea. Da un ramo interno preferentemente sensitivo, que junto con la arteria laringea
superior perfora la membrana tirohioidea. Da ramas a la mucosa de la valcula, epi-
glotis, faringe, pequea area de hipofaringe y cara anterior del cartlago aritenoides.
La rama externa motora inerva el msculo cricotiroideo y la rama externa sensitiva
inervan la mucosa de la mitad ventral de las cuerdas vocales y el espacio subgltico.

Nervio larngeo inferior o recurrente:


El nervio acompaa a las arterias en direccin caudal de los arcos branquiales IV y
VI, por lo cual tiene un recorrido diferente a la derecha y a la izquierda. A la izquierda
cursa en torno al conducto arterioso, correspondiente al VI arco branquial, o sea al
cayado artico, mientras que del lado derecho rodea nicamente al IV arco que se
transformar en el segmento inicial de la arteria subclavia derecha. El nervio larngeo
inferior derecho estara ms expuesto en las intervenciones quirrgicas por su ubica-
cin ms superficial, porque no cuenta con la hendidura existente entre la trquea y
el esfago como ocurre del lado izquierdo. Ambos alcanzan la laringe por dentro del
asta inferior del cricoides, antes de penetrar a la laringe se subdividen en una rama
dorsal y otra ventral. La rama dorsal inerva el msculo cricoaritenoideo posterior y al
msculo aritenoideo. La rama ventral inerva los restantes msculos larngeos.

Central:
Las fibras motoras de los dos nervios larngeos proceden del ncleo motor del vago
en la mdula oblonga. Las fibras sensitivas constituyen una parte del tracto solitario.
Cada uno de los ncleos ambiguos obtiene fibras corticobulbares.

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Figura 5: Anatoma larngea. Referencias:1-epiglotis 2-nervio larngeo superior 3-arte-


ria tiroidea superior 4-membrana tirohioidea 5-cartlago tiroides 6-M. esternotiroideo
7-lbulo tiroideo 8-membrana cricotiroidea 9-M. cricotiroideo 10- nervio recurrente
11-ganglio prelarngeo 12-cricoides 13-trquea 14-ganglio pretraqueal 15-M. homohioi-
deo 16-hioides 17-ganglios paratraqueales 18-cadena ganglionar yugulocarotdea.


IV. Histologa:

La laringe est revestida por epitelio cilndrico ciliado pseudoestratificado con clulas
caliciformes; solo en reas sometidas a sobrecarga mecnica presenta epitelio pavi-
mentoso estratificado como las cuerdas vocales, la mucosa de los cartlagos arite-
noideos y desde ah a la hipofaringe y la cara lingual de la epiglotis. Puede producirse
transicin de epitelio pavimentoso poliestratificado a ciliado por aumento en la altura
de las clulas, epitelio de transicin, en la entrada de la laringe y en las cuerdas vo-
cales.

Glndulas:
Se encuentran glndulas salivales mixtas, tubuloalveolares.
Lmina propia: formada por la membrana basal, una capa subepitelial rica en clulas

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especialmente linfocitos. En la capa ms profunda, las fibras musculares se entrecru-


zan formando tractos fibrosos.

Cuerdas vocales:
El epitelio que las recubre es un epitelio escamoso estratificado no queratinizado
con lmina propia, la cual presenta un plano superficial (espacio de Reinke) un plano
intermedio, compuesto por fibras elsticas adherido a la capa profunda con la que
forma el ligamento vocal y un plano profundo compuesto por fibras colgenas que
forma el ligamento vocal.

En la porcin libre de la cuerda vocal no se encuentran glndulas, si hay grupos glan-


dulares en la superficie superior de la cuerda vocal.

Los vasos sanguneos estn dispuestos en tres capas superpuestas y aisladas en el


interior de la mucosa.

V. Resea fisiolgica

La laringe cumple distintas funciones como son la respiratoria, deglutoria y fonatoria.

Funcin respiratoria:
La glotis se abre para permitir el pasaje de aire, el centro respiratorio activa al mscu-
lo cricoaritenoideo posterior (dilatador de la glotis).

Funcin protectora en la deglucin:


La cara superior de la laringe est conformada por cartlago en su pared anterior y
posterior y presenta en los bordes laterales los repliegues aritenoepiglticos, la cara
ventral de la epiglotis est unida por medio de un tejido adiposo, la bolsa de Boyer,
al cartlago tiroides y al hioides limitado por la membrana hioepigltica, durante el
acto deglutorio tiene importancia el tejido adiposo, ya que le confiere considerable
variacin en la forma (Figura 6). Hacia delante la epiglotis est unida con la base de
la lengua formando las valculas con los pliegues glosoepiglticos. Por debajo de los
pliegues mucosos se encuentran los dos cartlagos aritenoides con los cartlagos de
Santorini. En la deglucin se comprime la base de la lengua que se mueve hacia atrs
y hacia abajo, desplazando la epiglotis hacia atrs, adosndose a la pared opuesta con
plegamiento de los repliegues aritenoepiglticos. La accin principal de la laringe es
la aproximacin de las cuerdas vocales durante la deglucin. Al mismo tiempo que
los msculos prelarngeos desplazan el rgano hacia delante. Esta accin combinada

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con el cierre de la epiglotis por delante y los aritenoides por detrs cubren la entrada
de la laringe e impiden el paso de los alimentos hacia la trquea.

Al mismo tiempo, el movimiento ascendente de la laringe arrastra el orificio de entra-


da al esfago y lo ampla.
El centro de la deglucin inhibe de manera especfica al centro respiratorio del bulbo
durante ese intervalo, e interrumpe la respiracin en cualquier punto de su ciclo para
permitir que se produzca la deglucin.

Figura 6: Mecanismo cuerpo adiposo-epiglotis a) posicin respiratoria b) posicin de


cierre.

Funcin fonatoria:
La voz es el producto de la vibracin ondulatoria de la mucosa del borde libre de las
cuerdas vocales al pasar el aire por la glotis.

Durante la fonacin las cuerdas vocales se aducen a la lnea media por el msculo
cricotiroideo, y es completado por el msculo tiroaritenoideo.

Por la rpida secuencia de ciclos de apertura y cierre de la glotis se forman las ondas
sonoras al liberarse aire de la regin subgltica. La frecuencia de las vibraciones o

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tono depende de la porcin vibrtil de la cuerda vocal, la tensin de las mismas, la


presin subgltica y del rea gltica. Cuando se eleva el tono de la voz la cuerda vocal
se adelgaza y aumenta la tensin interna.

La forma, la distribucin y la magnitud de los espacios areos limtrofes determinan


el timbre de la voz.

Caractersticas de la voz:
- Intensidad (amplitud) normal, suave, fuerte.
- Tono (frecuencia) de grave a agudo.
- Duracin (tiempo).
- Calidad (timbre) dado por la resonancia de faringe, boca, fosas nasales, senos
paranasales.

En el habla intervienen:
- Centros nerviosos especficos del habla situados en la corteza cerebral.
- Centros de control respiratorios en el encfalo.
- Estructuras de articulacin y resonancia de la boca y cavidades paranasales.

Figura 7: Representacin esquemtica y visin fibroscpica de las cuerdas vocales en


abduccin y aduccin (fonacin).

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Patologa larngea
En la laringe ocurren distintos procesos patolgicos como son las enfermedades
inflamatorias de la laringe, los tumores benignos y los tumores malignos. Haremos
una breve descripcin de la patologa benigna para centrarnos luego en los tumores
malignos.

VI. Malformaciones congnitas


Dentro de las cuales encontramos: laringomalacia, estenosis subgltica congnita,
parlisis recurrencial, angioma subgltico, hendidura larngea, pterigin de la laringe,
hipoplasia larngea, laringocele.

Todas ellas dan sintomatologa fonatoria, deglutoria o respiratoria segn el caso.


Se diagnostican en los primeros meses de vida.

Figura 8: laringomalacia.

Figura 9: estenosis subgltica.

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VII. Patologa inflamatoria

Las afecciones de la mucosa larngea puede ser generalizadas: laringitis catarral o


localizadas: laringitis subgltica que se da ms en la primera infancia o supragltica
tambin llamada epiglotitis.

Figura 10: epiglotitis.

VIII. Tumores inflamatorios

Entre los cuales encontramos ndulos, quistes, plipos, granulomas, laringoceles,


xantomas.

Figura 11: Plipo cuerda vocal. Figura 11: Quiste.

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IX. Tumores benignos

Son tumores de tamao variable, cuando obstruyen la va area pueden poner en


riesgo la vida. Se localizan con mayor frecuencia en el vestbulo larngeo. Se carac-
terizan por tener crecimiento lento, sntomas insidiosos y tendencia a recidivas. Los
sntomas dependen de la localizacin. Habitualmente se diagnostican clnicamente
(fibroscopa). Si bien no se puede determinar su estirpe (excepto los vasculares) no
cabe duda de su caracterstica benigna, exceptuando el papiloma. El tratamiento de-
pender de la sintomatologa y el riesgo que representen. El procedimiento quirr-
gico puede ser endoscpico o a cielo abierto segn corresponda por el tamao y la
ubicacin.

Los tumores pueden ser de origen epitelial como el papiloma, de origen cartilaginoso
como el condroma, origen neural como el neurofibroma, glandular como el oncoci-
toma, vascular como el angioma o el hemangioma, adiposo como el lipoma, origen
muscular como el rabdomioma y de origen fibroso como el fibroma.

Figura 12: papiloma.

X. Tumores malignos

El cncer de laringe representa el 1-2% de todos los tumores malignos del organis-
mo y el 25% de los de cabeza y cuello. La mortalidad del cncer de laringe representa
el 1% de todas las neoplasias.29

En el momento del diagnstico un 26% presentan afectacin regional y un 6% enfer-


medad a distancia.

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La incidencia de neoplasias primarias sincrnicas con el cncer de laringe es del 0,5-


1%. La incidencia de neoplasias metacrnicas es del 5-10% siendo las localizaciones
ms frecuentes la bronquial, esofgica, pulmonar, cavidad oral-lengua, faringe, colo-
rrectal y piel.

En el ao 2006, en Estados Unidos, se diagnosticaron aproximadamente 9.510 nue-


vos casos (7.700 hombres y 1.810 mujeres) de cncer larngeo y se calcula que se
producirn unas 3.740 muertes (2.950 hombres y 790 mujeres). Cada ao, se diag-
nostican unos 2.770 casos nuevos de cncer hipofarngeo.4

La tasa de sobrevida a cinco aos en todos los estadios del cncer larngeo asciende
al 66%.

El 90 al 95% de los tumores larngeos est representado por el carcinoma de clulas


escamosas.

Otros tipos poco frecuentes son carcinoma verrucoso, carcinoma escamoso papilar,
carcinoma escamoso fusocelular o carcinosarcoma, carcinoma escamoso basalioide,
carcinoides o tumores neuroendocrinos, carcinoma de clulas pequeas, carcinoma
adenoescamoso, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide qustico, carci-
noma de clulas acinares, carcinoma de clulas gigantes, carcinoma linfoepitelial y
condrosarcomas. Adems puede haber tumores metastticos.

Por ser el carcinoma de clulas escamosas el tumor maligno ms frecuente es el que


desarrollaremos a continuacin.

Etiopatogenia:
Se sostiene la teora multifactorial donde distintas causas de riesgo se sinergian para
producir las alteraciones celulares necesarias para que se produzca la transformacin
maligna.

Factores de riego:

Tabaco
El consumo de tabaco es el factor de riesgo ms importante para el cncer de laringe.
En diversos estudios realizados se ha comprobado que el 97% de los pacientes con
carcinoma de laringe son fumadores. Un consumo superior a los 40 cigarrillos / da
puede aumentar el riesgo de desarrollar cncer de laringe 13 veces respecto a una
persona no fumadora y se cree que estas personas a los 10 aos de haber abando-

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nado el consumo de tabaco, todava presentan un ndice de riesgo 3 veces superior


respecto al no fumador.18-12-15
Se conoce la accin carcinognica del tabaco por los estudios que demuestran una
relacin entre algunos de sus principales componentes con la aparicin de mutacio-
nes en genes que intervienen en el control del proceso neoplsico.
El tabaco produce una hiperplasia epitelial generalizada con metaplasia, edema e
inflamacin crnica de la submucosa de las cuerdas vocales. Los fumadores pasi-
vos tienen el doble de riesgo de contraer cncer de pulmn en comparacin con las
personas no expuestas al humo del tabaco y lo mismo parece ocurrir con el cncer
de laringe. Entre los agentes cancergenos del tabaco se encuentran la nicotina, la
acrolena, el monxido de carbono y los hidrocarburos aromticos presentes en el
alquitrn entre los que destaca por su poder cancergeno el benzopireno.

Alcohol
Las personas que beben tiene un riesgo de contraer cncer de la laringe varias veces
mayor que los que no beben. El consumo de tabaco y alcohol multiplican el riesgo,
ya que juntos provocaran un efecto sinrgico.

El riesgo se relaciona con la dosis. El tipo de alcohol consumido pareciera tener me-
nos importancia.36

Los potenciales mecanismos de accin incluyen proliferacin celular local, accin


carcinognica de metabolitos como acetaldehdo, induccin de enzimas pro carcino-
gnicas, reduccin de la proteccin del cido retinoico. El alcohol tambin se asocia
al estadio de presentacin, la presencia de segundos primarios y la ocurrencia de
comorbilidades.

Se cree que el principal metabolito del alcohol, el acetaldehdo, tiene la capacidad


de inhibir los mecanismos de reparacin del ADN. Esto parece otorgar un potencial
carcinognico al alcohol.

Con el abuso de alcohol a menudo se produce deficiencias nutritivas y podran ser


responsables del riesgo aumentado que representa el alcohol. El dficit de alimentos
con vitaminas B, A y retinoides podra aumentar la incidencia de cncer.

Edad y sexo
Ms de la mitad de los pacientes con estos cnceres tienen 65 aos de edad o ms
cuando se les detecta la enfermedad por primera vez. Si bien pueden aparecer a cual-
quier edad el rango habitual es entre 45 y 70 aos.

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Cncer de laringe

Son de cuatro a cinco veces ms comunes en los hombres que en las mujeres. Esto
se debe a que los dos factores de riesgo principales, el hbito de fumar y el abuso del
alcohol, son ms frecuentes en los hombres. Sin embargo en aos recientes se han
hecho ms comunes entre las mujeres, por lo que el riesgo de estos tipos de cncer
en las mujeres ha aumentado tambin.

Virus del papiloma humano


El serotipo ms frecuentemente encontrado es el HPV 16, se ha encontrado accin
sinrgica con el alcohol. Los pacientes con papilomatosis recurrentes por HPV 16
tienen un alto ndice de carcinomas en el transcurso de la enfermedad.19

Inmunodeficiencia
Se piensa que el sistema inmunitario acta en el reconocimiento y eliminacin de
clulas neoplsicas. El desarrollo de una neoplasia podra estar relacionado con una
disminucin de los mecanismos de defensa por defecto de la inmunidad celular o por
fallo de la vigilancia inmunolgica. La respuesta inmune frente al tumor es mediada
por la accin de los linfocitos y de las clulas plasmticas.

Exposiciones ocupacionales
El aserrn y los vapores de pinturas, as como ciertos productos qumicos utilizados
en la industria metalrgica, petrolera, plsticos y textiles serian factores desencade-
nantes para el desarrollo de cncer de laringe.

El asbesto es una fibra mineral, conocida como amianto. Esta prohibida su comer-
cializacin en Estados Unidos por ser conocido factor de riesgo para dos tipos de
cncer de pulmn: el mesotelioma y el carcinoma broncognico. En algunos estudios
se ha demostrado que la exposicin al asbesto tambin puede aumentar el riesgo de
cncer de la laringe.

Otros factores laborales que se han relacionado con el cncer de laringe son el gas
mostaza, el cido sulfrico, los gases txicos pesados, el polvo de piedra y de mr-
mol, el carbn y el grafito.

Raza
Los cnceres de laringe e hipofaringe son alrededor de 50% ms comunes entre las
personas de la raza negra que entre las de raza blanca.

Reflujo gastroesofgico
Asociado a tabaco y alcohol aumentara el riego de cncer larngeo.

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Prof. Dr. Jess Luis Barbn Dr. Cristian Barbn Dra. Mara Elena Mondino

El reflujo gastroesofgico y ms especficamente el reflujo faringolarngeo aparece


como probable cofactor en el desarrollo de carcinoma larngeo a travs de las alte-
raciones epiteliales encontradas por la irritacin como son las metaplasias del tercio
posterior de la laringe.

Biologa molecular
Las neoplasias se originan por expansin clonal de clulas que acumularon mltiples
mutaciones en protooncogenes y genes supresores de tumor.

Entre los oncogenes que se han relacionado con el cncer de laringe los ms estu-
diados son el gen p53 y el EGFR (receptor del factor de crecimiento epidrmico). El
gen p53 es un gen oncosupresor que en condiciones normales inhibe la proliferacin
celular. Se encuentra en los cromosomas 9p21-22, 3p y 17p. Cuando este gen sufre
una mutacin tiene como consecuencia un aumento del crecimiento y de la prolife-
racin celular. Por su parte el receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR)
es una protena celular codificada por el oncogen estimulador c-erB-1. En condiciones
normales participa en la conduccin de los estmulos que incitan a las clulas a divi-
dirse. Por lo tanto cuando ocurre la activacin del encogen lleva a un aumento de la
proliferacin celular. La combinacin de estos desbalances cromosmicos llevara al
desarrollo del carcinoma.16-27

Histopatologa:
El carcinoma epidermoide se origina en reas de epitelio escamoso de la mucosa o
bien en reas de metaplasia escamosa dentro de zonas de epitelio respiratorio.

Segn el grado de diferenciacin se clasifican en diferenciados, los ms frecuentes,


moderadamente diferenciados y pobremente diferenciados.

Macroscpicamente los tumores pueden ser vegetantes, infiltrantes, ulcerados o


mixtos.

Tanto la histologa como el aspecto macroscpico y de extensin son datos importan-


tes a tener en cuenta cuando se proponga el tratamiento.

La clasificacin de Ljubljana (1999) de las lesiones metaplsicas epiteliales larngeas


distingue cuatro grados: metaplasia simple, anormal, metaplasia atpica y carcinoma
in situ (Cis). Los dos primeros grados son considerados lesiones benignas; el Cis es
una lesin maligna, mientras que la metaplasia atpica es considerada una lesin inter-
media, caracterizada por las alteraciones de clulas epiteliales hacia la malignidad.

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Separata 2007 Vol.15 N 7
Cncer de laringe

El 10 al 15% de los tumores glticos se desarrollan en el contexto de una laringitis


crnica a partir de leucoplasias o eritroplaquias.

La histopatologa de estas lesiones muestra en un 20% de los casos una neoplasia


intraepitelial (NIE) o T1s. Algunas de ellas atraviesan la membrana basal gracias a las
proteasas producidas por las clulas tumorales, transformndose en un carcinoma
microinvasor y avanzando a travs del espacio de Reinke. El tumor crece a lo largo
del margen cordal hacia la comisura anterior. La glotis es ms resistente a la dise-
minacin tumoral por la estructura osteocartilaginosa que presenta. En etapas ms
avanzadas, el carcinoma puede transponer la lnea media al sobrepasar el tendn de
la comisura anterior, y eventualmente invade en profundidad al msculo tiroariteno-
deo, resultando en fijacin cordal.

Manifestaciones clnicas:
Los sntomas dependen de la localizacin del tumor:

Podemos dividir a la laringe en cuatro regiones anatmicas.


La laringe supragltica incluye la epiglotis, bandas ventriculares, ventrculos, pliegues
ariepiglticos y aritenoides.
La glotis incluye las cuerdas vocales y las comisuras anterior y posterior.
La regin subgltica comienza por debajo de las cuerdas vocales y se extiende hasta
el borde inferior del cartlago cricoides o el primer anillo traqueal.
El rea marginal e hipofaringe incluye los senos piriformes, las valculas glosoepiglo-
ticas, paredes laterales y posteriores de la faringe, pared farngea del cricoides.

Las cuerdas vocales estn desprovistas de linfticos, por lo que el cncer de cuerdas
vocales limitado rara vez se presenta con metstasis ganglionares. El rea supragl-
tica es rica en linfticos. El drenaje linftico es inicialmente hacia los ganglios yugu-
lodigstricos y medioyugulares. Cerca de un 25% a 50% de los pacientes presentan
complicacin de los ganglios linfticos. Los cnceres subglticos primarios drenan a
travs de las membranas cricotiroideas y cricotraqueales a los ganglios pretraqueales,
paratraqueales, yugulares inferiores y ocasionalmente a los ganglios mediastnicos.
El rea marginal e hipofaringe adems de drenar en los ganglios yugulares medios
o bajos, siguen el trayecto de los linfticos esofgicos drenando en los ganglios me-
diastinales.

Es muy importante prestar atencin a los sntomas tempranos, principalmente en los


tumores supraglticos y del rea marginal.

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Los tumores supraglticos representan el 20 al 30% de los tumores larngeos.


Se presentan inicialmente con parestesias faringolarngeas (carraspeo), sensacin de
cuerpo extrao el cual suele ser confundido con faringitis, por lo tanto hay que prestar
atencin a este sntoma sobre todo cuando es unilateral y persistente, en hombres
de edad media y tabaquistas.

Otro sntoma temprano de presentacin es la otalgia homolateral, sntoma inequvoco


de lesin mucosa. Manifestacin que obliga a un examen minucioso (fibroscopa).
Posteriormente aparecen odinofagia, disfagia, halitosis, disfona, sialorrea y ptialismo.
La disnea se presenta cuando el tumor produce obstruccin de la va area o fijacin
de la hemilaringe. Todos ellos son sntomas tardos que indican la extensin o infiltra-
cin del tumor.

Las adenomegalias son un signo no relacionado con el tiempo de evolucin del tumor
sino con la agresin del mismo, y las podemos encontrar en forma temprana.

Los tumores glticos son los tumores larngeos ms frecuentes 50 al 60%, dan
como sntoma temprano disfona que tiene la particularidad de ser permanente y
progresiva, por lo que todas las disfonas de ms de 15 das de evolucin, o que no
remiten con tratamiento desinflamatorio deben ser examinadas con fibroscopio.

Los tumores subglticos solo representan el 1%, no dan sntomas tempranos, se


pueden presentar con disfona por extensin a la cuerda vocal, disnea si son de cre-
cimiento exoftico o con adenopatas regionales.

Es menester valorar fundamentalmente los sntomas tempranos ya que de ello de-


pende el diagnostico, el pronstico y el tratamiento. Un diagnstico temprano no
solamente puede asegurar la curacin sino la preservacin del rgano total o parcial.

Pronstico:
Los tumores glticos son los de mejor pronstico, 2 a 5% de metstasis ganglionares
por la escasa red linftica. La supervivencia a los 5 aos es del 80 al 90%.
Los tumores supraglticos son ms agresivos que los glticos, tienen predileccin
por la epiglotis y el repliegue aritenoepigltico. Las metstasis son ms frecuentes,
40-50% de los casos y la supervivencia a los 5 aos es del 50 al 70%.

Los tumores subglticos presentan metstasis en el 50% de los casos. Con res-
pecto a los hipofarngeos el pronstico es malo debido a la abundante red linftica y
al diagnstico tardo. La supervivencia a los 5 aos del 30%. Se diferencian de los

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Cncer de laringe

supraglticos en que estos tienen elementos de contencin como son los ligamentos
y cartlagos.

El porcentaje global de metstasis regionales tardas (ms de dos aos) es del 12% con
la siguiente distribucin: tumor gltico en un 4%, supragltico: 16%, subgltico: 11%.

Metstasis a otros rganos: las ms frecuentes son a parnquima pulmonar, tambin


se dan en hgado, cerebro, piel y hueso.

La aparicin de estos tumores metastticos se ve incrementado por el mejor control


o curacin del tumor primitivo y el aumento significativo de la expectativa de vida.

Segundos primarios malignos: se definen como tumores malignos en otros rganos,


sin relacin directa con la laringe o hipofarige. Pueden ocurrir en la regin de cabeza
y cuello (ms comn lengua y orofaringe) o en otros rganos (ms frecuente el pul-
mn). Si aparecen dentro de los primeros 6 meses a un ao se denominan sincrni-
cos, y posterior a un ao se llaman metacrnicos.5-7

Se ha informado de la aparicin de segundos tumores primarios, a menudo en el


tracto aerodigestivo, en hasta un 25% de los pacientes cuya lesin inicial haba sido
controlada.

Diagnstico:
El examen larngeo puede realizarse con espejo larngeo de Garca, (laringoscopia
indirecta) con el cual puede examinarse toda la laringe con algunas dificultades para
evaluar la valcula glosoepigltica y los senos piriformes.

Se debe realizar un completo examen de cabeza y cuello, siendo de especial impor-


tancia la palpacin buscando adenopatas cervicales, a menudo primer signo de
carcinoma larngeo. Se evala la movilidad del complejo laringotraqueal y la extensin
tumoral fuera de la laringe. Ante la presencia de una adenomegalia uni o bilateral de-
ber completarse el examen con una bsqueda minuciosa del tumor primario en el
rea otorrinolaringolgica, antes de realizar una biopsia o reseccin del ganglio.

El endoscopio flexible permite una evaluacin ms localizada y directa de la laringe,


adems puede conectarse a una cmara para documentacin de la patologa.

El examen estroboscpico permite evaluar el estado de la movilidad cordal y con ello


identificar tumores cordales pequeos.

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Figura 13: Leucoplaquia en cuerda vocal. Figura 14: Carcinoma de comisura ant.

Figura 15: Cncer gltico. Figura 16: Cncer supragltico.

Diagnstico por imgenes:


Tomografa computada: Debe ser realizada a todos los pacientes con tumor de
laringe. Se realiza con y sin contraste iodado, con reconstruccin coronal y sagital.

Es til para evaluar la extensin tumoral, especialmente la invasin de cartlago y la


presencia de metstasis ganglionares. En el cncer de laringe tendra un 74% de sen-
sibilidad y un 93% de especificidad en la valoracin de la extensin.10

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Cncer de laringe

Figura 17: Tomografa computada mostrando el compromiso de la comisura anterior.

Resonancia magntica:
Se utiliza para evaluar tejidos blandos, se realiza en pacientes con alergia al contraste.

Tomografa por emisin de positrones:


(Fluorodesoxyglucosa). Permite estadificar, identificar segundos primarios, metsta-
sis ganglionares mnimas. Alcanzara una sensibilidad del 92% y una especificidad del
96%.

Endoscopia autofluorescente:
Es un mtodo que aprovecha la calidad fotodinmica natural de los tejidos mucosos
humanos. Las regiones afectadas por un tumor maligno, cuando son expuestas a
luz lser de 442 nm de longitud de onda, tienen menos fluorescencia que las reas
normales. La sensibilidad del mtodo supera a la obtenida con la laringoscopa con-
vencional con luz blanca. No obstante, la especificidad del mtodo es baja, con falsos

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positivos producidos por edema, inflamacin o hipervascularizacin. Puede ser una


metodologa til como complemento de las tradicionales.

Radiografa de trax: para diagnstico de metstasis pulmonares.

Clasificacin segn la extensin, presencia de adenopatas y metstasis


a distancia, tomado del Comit Americano Conjunto sobre el Cncer (AJCC).

Definiciones de TNM

Tumor primario (T)


TX: No puede evaluarse el tumor primario.

T0: No hay evidencia de tumor primario.

Tis: Carcinoma in situ.

Cncer supragltico
T1: Tumor limitado a una seccin de la supraglotis: bandas ventriculares, aritenoides,
epiglotis, pliegues aritenoepiglticos con movilidad normal de las cuerdas vocales.

T2: Tumor invade la mucosa o ms de una seccin adyacente de la supraglotis o glo-


tis, o regin fuera de la supraglotis: mucosa de la base de la lengua, valcula, pared
media del seno piriforme sin fijacin de la laringe.

T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal. Infiltracin de cartlago.
invade rea postcricoidea, pared medial del seno piriforme, o tejidos pre-epiglticos.

T4: Tumor invade a travs de los cartlagos tiroidales, y/o se extiende a los tejidos
blandos del cuello, tiroides y/o esfago.

Glotis
T1: Tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es) (puede afectar la comisura anterior o
posterior) con movilidad normal T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal T1b: Tumor
afecta ambas cuerdas vocales.

T2: Tumor se extiende a la supraglotis y/o a la subglotis, y/o con deterioro de la movi-
lidad de la cuerda vocal.

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Cncer de laringe

T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal.

T4: Tumor invade a travs de los cartlagos tiroidales y/o se extiende a otros tejidos
ms all de la laringe.

Subglotis
T1: Tumor limitado a la subglotis.

T2: Tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o deteriorada.

T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal.

T4: Tumor invade a travs de la membrana cricotiroidea se extiende a la trquea, teji-


dos blandos del cuello, incluyendo la glndula tiroides y el esfago.

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales.

N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.

N1: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, 3 cm p menos en su mayor


dimensin.

N2: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, ms de 3 cm pero no ms de


6 cm en su mayor dimensin, o en ganglios linfticos ipsilaterales mltiples, ninguno
ms de 6 cm en su mayor dimensin, o en ganglios linfticos bilaterales o contralate-
rales, ninguno ms de 6 cm en su mayor dimensin.

N2a: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral ms de 3 cm pero no ms de


6 cm.

N2b: Metstasis en mltiples ganglios linfticos ipsilaterales, ninguno ms de 6 cm.

N2c: Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno ms de


6 cm.

N3: Metstasis en un ganglio linftico ms de 6 cm en su mayor dimensin.

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Metstasis distante (M):


MX: No puede evaluarse la metstasis distante.

M0: No hay metstasis distante.

M1: Metstasis distante.

La supraglotis incluye muchas secciones individuales. La supervivencia libre de reca-


da puede diferir por seccin y por grupos T y N dentro de cada etapa.

Clasificacin de etapas acorde a la AJCC --


Etapa 0
Tis, N0, M0

Etapa I
T1, N0, M0

Etapa II
T2, N0, M0

Etapa III
T3, N0, M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0

Etapa IVA
T4, N0, M0
T4, N1, M0
Any T, N2, M0

Etapa IVB
Cualquier T, N3, M0

Etapa IVC
Cualquier T, Cualquier N, M1

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Cncer de laringe

TRATAMIENTO
Las posibilidades teraputicas del cncer de laringe pueden ser con criterios curati-
vos o simplemente paliativos para mejorar la calidad de sobreviva. Para ello se cuenta
con:

1 - Radioterapia.
2 - Ciruga.
3 - Quimioterapia.

Cuando se piensa en tratamientos curativos y de primera intencin se opta por uno


de los procedimientos. La asociacin de dos o ms de los mismos es para casos es-
peciales o cuando la intencin teraputica es paliativa.

RADIOTERAPIA
Como tratamiento nico con intencin curativa est indicada en los T1 supraglti-
cos, T1a glticos, T1 subglticos. Teniendo en cuenta la sensibilidad de los tumores
a la radiacin adems del tamao o extensin (T) hay que tener en cuenta la carac-
terstica macroscpica e histopatologa. La efectividad mxima es en los tumores
vegetantes, es menor en los infiltrativos y casi nula en los ulcerados. As mismo el
grado de diferenciacin es el otro elemento a tener en cuenta, a mayor diferenciacin
menor respuesta a la radiacin. De lo expuesto se infiere que adems de que el tu-
mor sea un T1 lo ideal es que sea vegetante y con cierto grado de desdiferenciacin.
Otra situacin a tener en cuenta es EL PACIENTE: actividad, nivel socio econmico
y origen (lugar donde vive). El tratamiento radiante dura estimativamente entre 6 y
7 semanas, se realiza todos los das de lunes a viernes. A esto hay que agregarle 3
semanas postirradiacin para la evaluacin final. Esto requiere un costo econmico
social que no todos los pacientes pueden afrontar. En ese caso el paciente puede ser
sometido a una ciruga parcial que preserva la laringe y le permitir reinsertarse en su
medio en un plazo no mayor de 15 das aproximadamente. El tratamiento radiante si
bien ha mejorado en los ltimos aos logrando un mximo de concentracin (dosis)
en el tumor con una mnima incidencia en los tejidos sanos del cuello, puede tener
efectos secundarios que impiden su ejecucin, ejemplo: hipersensibilidad de la piel o
mucosas que provocan grandes molestias o lesiones que obligan a la suspensin del
tratamiento. Como secuelas posradiacin la ms comn es la radiomucositis que se
caracteriza por sequedad bucofarngea que obliga al paciente a beber continuamente
agua o al uso de saliva artificial. Es ms serio de estos efectos indeseados es la ne-
crosis cartilaginosa del esqueleto larngeo que lleva muchas veces a una estenosis
total que obliga a una traqueostoma definitiva. A pesar de la seleccin del paciente

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a irradiar teniendo en cuenta las caractersticas mencionadas del tumor no siempre


la respuesta es la deseada. Por esta razn el paciente debe ser controlado cada 10
aplicaciones (1.000 cgy). A los 3.000 cgy la lesin debe de haber sufrido una regresin
significativa que est indicando su radiosensibilidad. Si esto no sucede se suspende
el tratamiento y a las 3 semanas se hace el tratamiento quirrgico correspondiente
(ciruga parcial).


CIRUGA
Se trata de un conjunto de intervenciones que se realizan para erradicar los tumores
malignos de la laringe, tratando de preservar el rgano. Esta pretensin no debe de
poner en riesgo la posibilidad de curacin del paciente. Son pasibles de tratamiento
quirrgico todos los tumores no tratables con radioterapia. Las cirugas pueden ser
parciales, totales y totales ampliadas.

Cirugas parciales
- Cordectoma o glotectoma.
- Laringectoma frontolateral.
- Laringectoma vertical.
- Laringectoma supragltica.
- Laringectoma tres cuartos.
- Ciruga con lser de CO2.

Cirugas totales
- Laringectoma total.
- Laringectoma total ampliada.

CORDECTOMIA O GLOTECTOMIA
Consiste en la extirpacin slo de la cuerda vocal y de la regin paragltica, se carac-
teriza por la gran benignidad postquirrgica.

Est indicada en el cncer del tercio medio de la cuerda vocal mvil, sin extensin a
ventrculo ni a subglotis.

La intervencin se realiza bajo anestesia general.

La incisin en piel se puede realizar vertical o transversal, luego se separan los ms-
culos prelarngeos, se expone desde el borde inferior del hioides cranealmente, hasta

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Cncer de laringe

el hueco supraesternal. Luego se realiza seccin y ligadura del istmo de la glndula


tiroides. Se incide el pericondrio del cartlago tiroides y se realiza la abertura del mis-
mo con cizalla o con una sierra elctrica sobre la lnea media.

Se delimita la zona a resecar desde el fondo del ventrculo hasta la subglotis y se


separa la cuerda vocal del espacio paragltico. Se secciona a unos 5 mm del borde
inferior de la cuerda con tijeras o bistur. Posteriormente se secciona a nivel del borde
superior de la misma forma. Despus, con tijeras curvas, se secciona a nivel de la
apfisis vocal del aritenoides. Se desciende la banda ventricular para cubrir el lecho.
Se controla la hemostasia y se cierra por planos, dejando drenaje para evitar el enfise-
ma subcutneo. Puede ser realizada una traqueostoma temporaria cuando hay dudas
sobre el calibre de la laringe en el postquirrgico.

Figura 18

LARINGECTOMIA FRONTOLATERAL

Consiste en la reseccin del segmento medial del cartlago tiroides que recubre la
comisura anterior. Se indica esta tcnica en lesiones pequeas de cuerda mvil que
afectan la comisura anterior.

La incisin y exposicin de la laringe se realiza de forma similar a la descripta para la


cordectoma.

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Se realizan incisiones verticales bilaterales de la tirotoma a unos 4 mm, a cada lado


de la lnea media. Se penetra en la laringe por el lado menos afectado, cortando la
cuerda sana e intentando conservarla todo lo que sea posible. En el lado afectado
la reseccin puede incluir la apfisis vocal del aritenoides. Se realiza reconstruccin
endolarngea similar a la cordectoma. Se deja traqueostoma temporaria (48 hs).

Figura 19

LARINGECTOMIAS VERTICALES
Est indicada en los T2 que comprometen la glotis (tumor gltico-supragltico).

Se trata de un grupo de distintas variantes tcnicas en las que se reseca toda o casi
toda un ala tiroidea y toda la cuerda, incluyendo un aritenoides (adems en algunas
variantes se reseca parcialmente el cricoides y pie de epiglotis). El abordaje puede
ser vertical u horizontal.

La incisin en el pericondrio se extiende a lo largo del borde superior e inferior del ala
tiroidea del lado afecto, hasta la base de los cuernos inferior y superior. Se corta el
cartlago desde el borde inferior al superior del ala tiroidea del lado afectado, justo por
delante del inicio de los cuernos y dejando un borde posterior de cartlago que los co-
necta y otra incisin en la lnea media, resecando a la demanda la patologa endolarn-
gea. Cuando la extirpacin es muy amplia se puede utilizar el msculo esternohioideo
en la reconstruccin de la hemilaringe.

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Cncer de laringe

Figura 20

Figura 21

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Figura 22

LARINGECTOMIA SUPRAGLOTICA O PARCIAL HORIZONTAL


Se trata de una intervencin que pretende la extirpacin de parte de la laringe, situada
por encima de las cuerdas vocales. Oncolgicamente es una intervencin completa y
radical, permitiendo adems conservar todas las funciones larngeas: fonacin, res-
piracin, proteccin de la va respiratoria en la deglucin y esfinteriana.

Las indicaciones abarcan: lesiones de la cara larngea de la epiglotis, lesiones en pie


de epiglotis y banda ventricular, lesiones en banda ventricular y lesiones en cara lin-
gual de epiglotis (T1-T2 supragltico).

La traqueotoma es el primer paso de la intervencin. Luego se realiza una incisin


arqueada uni o bilateral que permita el vaciamiento ganglionar uni o bilateral. A conti-
nuacin con bistur se hacen dos incisiones, una a cada lado en el borde superior del
cartlago tiroides, y se despega el pericondrio hacia abajo. Se procede a la seccin de
los msculos constrictores y posterior despegamiento del seno piriforme. Se realiza
la seccin de las alas del cartlago tiroides, en la unin del tercio superior con los dos
tercios inferiores, completa del lado de la lesin y parcial del lado contralateral.

Se contina con la abertura de la laringe, pudiendo entrar en la faringe mediante una


incisin superior, horizontal a nivel de la valcula, o por un abordaje lateral a travs del

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Cncer de laringe

seno piriforme. Se reseca bandas ventriculares y epiglotis, respetando aritenoides y


cuerdas vocales. Para el cierre se debe elevar la laringe unindola al hueso hioides. La
traqueostoma se deja hasta la rehabilitacin de la deglucin (7-10 das).

Figura 23

Figura 24

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Figura 25

LARINGECTOMIA TRES CUARTOS


Se trata de una variante de la laringectoma supragltica que asocia la reseccin de
la porcin supragltica de la laringe con la reseccin de un aritenoides y la correspon-
diente cuerda vocal.
Sus indicaciones son las lesiones supraglticas que afectan el ventrculo y llegan a
una cuerda vocal sin fijarla. La tcnica es similar a la anterior con la ampliacin de las
estructuras resecadas. Las dificultades del postquirrgico son deglutorias mayormen-
te. La limitacin para este procedimiento es la edad del paciente por su capacidad de
adaptacin (no mayor de 60 aos).

Figura 26

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Cncer de laringe

CIRUGIA CON LASER DE CO2


La ciruga del lser se encamina a un tratamiento de los tumores de la va aerodi-
gestiva superior por el medio transoral, de modo que se evita la ciruga externa de la
laringe que tiene mayor movilidad. La ciruga consiste en realizar una reseccin del
tumor, resecando pieza por pieza y rea por rea hasta exponer zonas de tejido sano.
Lo ideal es la reseccin en monobloque.

Las indicaciones formales son: T1 glticos y supraglticos, si bien algunos autores


han extendido estas indicaciones, los resultados obtenidos son dudosos.

LARINGECTOMIA TOTAL
Este tipo de intervencin est indicada en todos los tumores T3 y en las recidivas de
las cirugas parciales y de la radioterapia. Se practica una incisin en U desde el
ngulo mandibular al opuesto, pasando por arriba del hueco supraesternal, con sec-
cin de los msculos infrahioideos y del istmo de la glndula tiroides o mediana. Se
procede a la desinsercin del constrictor inferior de la faringe y a la extirpacin de la
laringe, con abocamiento de la trquea a la piel.

DISECCION DEL CUELLO


El cncer de la laringe supragltico a menudo se propaga a los ganglios linfticos del
cuello. Dependiendo de la etapa y la localizacin exacta del cncer, podra ser nece-
sario extirpar los ganglios linfticos.

Existen varias formas de diseccin del cuello, que varan desde la diseccin radical
hasta una menos extensa diseccin cervical selectiva. En una diseccin radical com-
pleta, se extirpan los nervios y los msculos responsables del movimiento total del
cuello y del hombro.

Los diferentes tipos de vaciamientos son:

-Funcional:
Pueden ser supraomohiodeo o completo. Es una intervencin quirrgica en la que
se extirpan los colectores, ganglios linfticos y el tejido conjuntivo, formado por apo-
neurosis y tejido celular, pero en cambio se conservan todos los msculos, los vasos
y los nervios. Si el vaciamiento funcional est bien indicado resulta radical, desde el
punto de vista oncolgico, como el radical clsico.

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-Radical: se deben extirpar todos los ganglios y vasos linfticos comprendidos den-
tro de los siguientes lmites: por arriba el borde inferior de la mandbula, por abajo la
clavcula; hacia dentro, la lnea media y hacia fuera, el borde anterior del trapecio. Los
grupos ganglionares extirpados son los yugulares, submaxilares, submentonianos,
espinales y supraclaviculares. En cambio, no se extirpan los parotdeos, los peritra-
queales, los recurrenciales y los retrofarngeos.

En el vaciamiento ganglionar se incluye el msculo esternocleidomastoideo, la vena


yugular interna y el XI par craneal.

-Radical ampliado:
Puede ser hacia arriba incluyendo en la extirpacin la glndula parotdea, si es hacia
delante se pueden extirpar zonas de piel invadida por el tumor, tambin puede ser
hacia abajo por detrs de la clavcula, en donde se debe resecar el tercio interno de
la misma.

QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia sistmica utiliza medicamentos contra el cncer. Las formas de apli-
cacin pueden ser neoadyuvantes, precediendo a la ciruga y o radioterapia en T3-T4,
coadyuvante en tratamientos radioterpicos o adyuvantes cuando se han utilizado
la ciruga y la radioterapia anteriormente. Existen nuevos protocolos de radioterapia
y quimioterapia concomitante para los tumores T3 y T4 que por diversas razones no
son tratados con ciruga. Aparentemente los resultados obtenidos van mejorando da
a da.

CRITERIOS ONCOLOGICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS


Los criterios que se exponen deben ser utilizados como guas teraputicas, pero que
deber ser adaptados a cada caso en particular.

Recidiva de laringectoma parcial:


Laringectoma total.

Recidiva de radioterapia:
Laringectoma total.

Recidiva de laringectoma total:


Radioterapia y/o quimioterapia.

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Cncer de laringe

Rehabilitacin de la voz en el laringectomizado total


La generacin de la voz esofgica es la ideal ya que el paciente puede hablar con un
nivel de voz que le permite una comunicacin normal, inclusive a travs del telfono.
El procedimiento consiste en la deglucin de aire generando una cmara gstrica. La
eliminacin del mismo utilizando el mecanismo del eructo y la modulacin del sonido
con la boca es lo que permite esta fonacin denominada ericmofona. No todos los
pacientes pueden lograr este tipo de rehabilitacin. El segundo recurso disponible es
la colocacin intra o postoperatoria de una vlvula traqueoesofgica unidireccional. Se
logra buen volumen de voz pero el paciente debe ocluir con su dedo el traqueostoma
para poder emitir el sonido. Otro inconveniente es el filtrado de los lquidos alrededor
de la vlvula y la necesidad de su recambio por deterioro. El tercer procedimiento
es la utilizacin de un laringfono o laringe artificial que es un vibrador que se apoya
sobre la faringe. El sonido emitido por el mismo es modulado por los msculos bu-
cofarngeos.

Figura 27: Vlvula fonatoria.

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Figura 28: Laringfono.

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Cncer de laringe

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