Inequidad en el Sistema Pblico de Salud en

Relacin a Diferencias Socioeconmicas en el

Chile Post-Dictadura
Ensayo monogrfico para optar al ttulo de

Bachiller con mencin en Ciencias Naturales y Exactas

Presentado por

Bruno Agustn Fajardo Contreras

Bajo la supervisin del docente

Jean Andr Gajardo Juregui

Santiago, Chile, 4 de octubre de 2017.

Ut desint vires, tamen est laudanda voluntas.
-Ovidio

2
 Contenido

Resumen ................................................................................................................. 4

Introduccin ............................................................................................................. 5

Marco terico........................................................................................................... 7

Polticas sociales y rol del estado desde 1950 ........................................................ 9

Organizacin general del sistema de salud actual en Chile .................................. 14

El sistema de salud como determinante intermedio .............................................. 18

Discusin ............................................................................................................... 22

Conclusiones ......................................................................................................... 26

Bibliografa ............................................................................................................ 28

3
 Resumen

El sistema de salud chileno actual es muy particular. Podemos distinguir tres

subsectores: el subsector pblico, el privado y las fuerzas armadas. Dentro de
estos tres, destacan el subsector pblico y privado.

Entre el sector pblico y el privado existen varias diferencias. Equipamiento,

cobertura, costos, listas de espera y cantidad de afiliados, principalmente. En
trminos generales, la mayor parte de la poblacin chilena est asociada al
sistema pblico, y una parte ms pequea al sistema privado. Debido a las
diferencias de costo entre los prestadores de cada sector, podra inferirse que la
poblacin ms adinerada es la que participa activamente del sistema privado; sin
embargo, existen programas estatales que obligan a prestadores tanto pblicos
como privados a otorgar ciertas garantas que permiten a los usuarios acceder a
tratamientos con costos mnimos independientemente del prestador elegido. As,
el sistema se caracteriza por la coexistencia e interaccin entre ambos
subsectores, ms que por una contraposicin entre stos. No obstante, debido a la
gran cantidad de demanda que presenta el sistema pblico al tener a la mayor
parte de la poblacin afiliada a l, ste tiende a saturarse, disponiendo de una
reducida cantidad de capital per cpita. Esto trae graves consecuencias en cuanto
al deterioro de la calidad de atencin.

Sin embargo, esta situacin tiene una raz ms compleja que el sistema de salud
como tal. En trminos de determinantes sociales de la salud, el sistema de salud
es un determinante intermedio, que responde al contexto poltico, social y
econmico del territorio. A grandes rasgos, la privatizacin y los intereses
econmicos que impulsan la divisin entre ricos y pobres tienen una estrecha
relacin con la inequidad, y estos dos factores se introdujeron al sistema de salud
durante la dictadura. La inequidad en salud responde a un abandono del estado
de su rol activo en el bienestar social, y un proyecto poltico que favorece el
funcionamiento del mercado por sobre el bien comn.

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 Introduccin

El progreso econmico de Chile en los ltimos aos ha sido objeto de elogio por
economistas e incluso un punto de comparacin en relacin a los pases vecinos.
Sin embargo, a pesar de avances como una disminucin de la pobreza, el Chile
actual dista mucho del pas al que se quiere llegar. En particular, y de manera
dicotmica, a pesar del crecimiento econmico del pas, ste presenta una de las
tasas de desigualdad ms alta de la regin e incluso del mundo (Meller, 2000).

En este contexto, las polticas del estado desde la vuelta a la democracia han sido
ineficientes en mejorar la distribucin del ingreso. En materia de polticas sociales,
a pesar de aplicarse medidas para disminuir la inequidad, las reformas de la
dictadura no se abandonan completamente; especficamente, los grupos ms
pobres siguieron recibiendo ayuda del tipo asistencial (Bonnefoy y Schkolnik,
1994). Sin embargo, para entender el impacto social que tiene este fenmeno es
necesario realizar ciertas precisiones. Primeramente, el estado chileno durante la
dictadura adopt un rol subsidiario (Labra, 2002), lo cual implic un abandono de
las antiguas polticas de seguridad social, para dejarle espacio a los privados en
reas como salud y educacin. Esto buscaba reducir el tamao de la participacin
del estado, incentivando a los privados a participar en materias sociales.
Consiguientemente, la privatizacin producir una coexistencia entre el sector
pblico y el sector privado. Respecto a la salud, en nuestro pas (Becerril-
Monteiko et al, 2011, p.s132):

() el sector pblico est formado por todos los organismos que

constituyen el Sistema Nacional de Servicios de Salud y cubre
aproximadamente a 70% de la poblacin, incluyendo a los pobres del
campo y las ciudades, la clase media baja y los jubilados, as como los
profesionales y tcnicos. El sector privado cubre aproximadamente a
17.5% de la poblacin perteneciente a los grupos sociales de mayores
ingresos.

5
A pesar de que el servicio pblico de salud chileno garantice la atencin para todo
el que la necesite y sea ste al cual acude el 70% de la poblacin, no
necesariamente es el que presenta mejor infraestructura o condiciones de
atencin (lo que es paradjico en relacin a su demanda). Esto se evidencia en
hechos como el que los equipos de tomografa axial computarizada (TAC)
disponibles para el servicio pblico sean 41 versus los 69 equipos de los servicios
privados o los 12 equipos de resonancia magntica del sistema pblico versus los
32 equipos disponibles para privados (sumado a que la mayora de dichos equipos
se encuentra en la regin metropolitana, dificultando an ms el acceso a la gente
de regiones no slo por la escasez sino que por la lejana) (Becerril-Monteiko et al,
2011). Por defecto, los sectores ms vulnerables por su bajo poder adquisitivo son
ms propensos a ser excluidos del acceso a tratamientos de mayor complejidad o
a una mejor calidad de atencin, ya que, por un lado, no pueden costear la
atencin privada y, por el otro, deben enfrentar la falta de implementos y las largas
listas de espera del sistema pblico, que colapsa ante el exceso de demanda y la
falta de polticas estatales orientadas a suplir sus deficiencias en pos de las
necesidades de la poblacin.

En sntesis, existe una continuidad entre la desigualdad en la distribucin de

ingresos y el acceso a servicios de salud, en el marco de que el sistema chileno
presenta una oferta tanto pblica como privada la cual sigue teniendo como mayor
limitante de acceso al poder adquisitivo, a pesar de las reformas impulsadas
desde hace 2 dcadas por los gobiernos chilenos para disminuir la inequidad. En
particular, la conexin entre estos factores puede ser abordada a travs de los
determinantes sociales de salud, considerando al estatus socioeconmico como
un eje de desigualdad.

En vista de los antecedentes expuestos, el objetivo de esta monografa es realizar

una revisin de la situacin del sistema de salud pblico chileno y la inequidad a la
que se exponen sus usuarios, considerando al sistema de salud como un
determinante de salud intermedio.

6
 Marco terico

1. Inequidad y estratificacin social

El fundamento terico de este trabajo recae en la idea de que las inequidades

sociales fluyen desde un patrn de estratificacin social (OMS, 2010, p.20).
Esto hace referencia a que una distribucin desigual ya sea del poder, prestigio o
cualquier otro recurso generar grupos distintos dentro de una misma sociedad
(OMS, 2010). A su vez, la posicin que las personas ocupan en la sociedad est
determinada por las circunstancias que las rodean (OPS, 2012). De stas, para
este trabajo deben tomarse en consideracin las siguientes:

1.1 Contexto socioeconmico

Segn la OPS El contexto socioeconmico y poltico abarca el conjunto amplio

de aspectos estructurales, culturales y funcionales de un sistema social que
ejercen una poderosa influencia formativa en los patrones de estratificacin social
y, por lo tanto, en las oportunidades de salud de la gente (2012, p.4).

1.2 Determinantes estructurales

Por otro lado, tambin segn la OPS los determinantes estructurales son
aquellos atributos que generan o fortalecen la estratificacin de una sociedad y
definen la posicin socioeconmica de la gente (2012, p.5). Dentro de los
determinantes estructurales es necesario destacar la posicin social para el
estudio de la inequidad en Chile, entendido en el marco de crecimiento
econmico experimentado por el pas pero no una mejora en la distribucin de los
ingresos, y adems, el agotamiento del modelo de desarrollo neoliberal que ha
agudizado la inequidad y consecuentemente hace resurgir el tema de la justicia
social (Villar, 2007, p.7).

7
 1.3 Determinantes intermedios

Finalmente, existen tambin los determinantes intermedios. stos corresponden

a las circunstancias materiales, las circunstancias psicosociales, los factores
conductuales y biolgicos, la cohesin social y el propio sistema de salud (OPS,
2012, p.11). En particular, los determinantes intermedios son importantes para el
desarrollo de este trabajo en cuanto 1) el propio sistema de salud es un
determinante intermedio y 2) los determinantes estructurales actan a travs de
los determinantes intermedios.

Estos conceptos son necesarios para entender el ambiente y situacin en que las
personas se desenvuelven y cmo a su vez y de manera recursiva estas
circunstancias inciden en su condicin de salud.

A continuacin se presenta un esquema que grafica los determinantes sociales:

Figura 1. Esquema que representa la dinmica entre los determinantes sociales y las vas que
producen inequidad.

8
 Polticas sociales y rol del estado desde 1950

Previo a detallar las condiciones actuales del sistema sanitario en Chile, es

necesario comentar las polticas sociales previas a las actuales para establecer un
marco de desarrollo histrico que permita entender en detalle la situacin actual.

A partir del ao 1973 se inici un periodo que se caracteriz por una aplicacin
rgida ideolgica de un conjunto de reformas econmicas y polticas
macroeconmicas (Ffrench-Davis & Stallings, 2001, p.14). Se puede posicionar
en este periodo el punto de inflexin en relacin al antes y despus de la
estructura del sistema de salud chileno. Las reformas de la junta militar se
enmarcan en una nueva forma de concebir las polticas econmicas y sociales.

Sin embargo, es necesario comentar la postura del estado antes del golpe para
entender la transicin. Desde la dcada del 50 se consideraba que el Estado
chileno deba velar por el Bien Comn del conjunto de la sociedad (Bonnefoy &
Schkolnik, 1994, p.11), es decir, satisfacer las necesidades de la poblacin.
Asuntos como vivienda, salud, educacin, y nutricin se vuelven ejes centrales de
la preocupacin estatal. Producto de esta nueva visin aparecen instituciones en
pos del desarrollo social como la JUNAEB y la JUNJI, adems de pensiones,
programas y beneficios para los trabajadores y sus familias (Bonnefoy &
Schkolnik, 1994). A pesar de esto, aparecen principalmente dos problemas: los
principales beneficiados de las medidas estatales fueron los grupos medios y
bajos, dejando de lado a la gente en situacin de extrema pobreza y, por otra
parte, el proyecto de inversin estatal era insostenible a largo plazo considerando
un agotado modelo de desarrollo econmico basado en la industrializacin
sustitutiva de importaciones (Bonnefoy & Schkolnik, 1994, p.12). Los desbalances
y crisis macroeconmicas tienen causas discutibles y no son tema de este trabajo.
Sin embargo, es necesario precisar que a pesar de que dichas crisis hayan
interferido en la ejecucin de las polticas estatales, s se logr avances en materia
de desarrollo social y se enfoc el esfuerzo en incorporar a grupos
tradicionalmente marginados. En consecuencia, podemos conjeturar que el estado

9
asume un rol benefactor y aplica polticas universales, al buscar la satisfaccin de
las necesidades de la poblacin en todo su conjunto (Bonnefoy & Schkolnik,
1994).

El estado, sin embargo, termina con su rol benefactor a partir del ao 1973. Las
polticas sociales de la dictadura se enfocan bajo una mirada neoliberal que
permiten que el mercado y el sector privado tomen una participacin activa en el
desarrollo econmico del pas. Particularmente, los ejes de atencin sern la
apertura al exterior y la privatizacin, sin embargo, para efectos de este trabajo la
privatizacin toma mayor importancia.

Por privatizacin se entiende el que el sector privado pueda participar en las

funciones de financiacin, organizacin y provisin (Homedes & Ugalde, 2000). En
el Chile actual esto sigue vigente, y evidencia de esto es la presencia de las
clnicas privadas, las cuales no existan previas al golpe, y que entregan un
servicio que, en ese entonces, era eminentemente estatal. El gasto estatal en
materias sociales se redujo drsticamente en relacin al gasto del periodo anterior
(se redujo en un 30%), no hubo diseo ni implementacin de polticas que
buscaran especficamente aplacar la pobreza en el pas, y las polticas de
redistribucin de ingresos, fijacin de precios y dems se descartaron
completamente. Podemos conjeturar que el objetivo de todas estas maniobras era
la reduccin del tamao del estado y la descentralizacin de sus servicios.

De esta manera, el estado empez a distanciarse de la inversin social,

principalmente en salud y educacin. Paralelamente a este proceso, el estado
empez a disear una serie de instrumentos estadsticos que ayudaran a formar
un filtro selectivo para definir quines deberan recibir apoyo estatal o no (por
ejemplo, la ficha CAS), ya que se haba adoptado una poltica de subisidiareidad
que concentraba el esfuerzo social en los hogares de mayor vulnerabilidad
econmica a costa de que stos accedieran a servicios sociales a travs del
mercado. Subsecuentemente, la ayuda estatal lleg en forma de subsidios para
evitar la filtracin de fondos hacia aquellos grupos sociales que no encajaran

10
dentro de la concepcin de vulnerabilidad mencionada (dentro de la cual encajaba
prcticamente slo la gente en situacin de extrema pobreza) (Bonnefoy &
Schkolnik, 1994).

Dentro de las reformas ejecutadas en este periodo, es necesario mencionar que

para el ao 1981, en materia de previsin, aparecen las Administradoras de
Fondos de Pensiones (AFP). Es caracterstico de este sistema el que el beneficio
previsional es dependiente del ahorro previo de las personas en su cuenta.

Por otro lado, dentro del mismo periodo y especficamente en materia de

financiamiento de salud aparecen las ISAPRES (Instituciones de salud
previsional), cuya funcin es ofrecer seguros de salud a quienes escogen
voluntariamente afiliarse a ellas (Bitrn & Almarza, 2000, p.463). Inicialmente las
ISAPRES tuvieron baja cobertura (principalmente los grupos ms acomodados
accedieron a las prestaciones de estas instituciones), sin embargo a medida que
nos adentramos en el nuevo siglo la poblacin de estratos econmicos ms bajos
empez gradualmente a afiliarse a las ISAPRES. No obstante, el grueso de la
poblacin chilena actualmente sigue prefiriendo FONASA (fondo nacional de
salud, el cual es una dependencia pblica).

Adems, todo el sector salud fue descentralizado. El sistema fue divido en un total
de 27 servicios de salud de menor tamao y la gestin de la atencin primaria
pas a control municipal. Paralelamente, el Servicio Nacional de Salud (SNS) fue
reemplazado por el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) (Bonnefoy &
Schkolnik, 1994). El proceso de descentralizacin (tanto en administracin y en
financiamiento) segn Titelman (2000, p.11):

() buscaba aumentar la eficiencia y eficacia en la gestin de los

recursos radicando la responsabilidad del diseo de la poltica de salud
en el Ministerio de Salud, la gestin del financiamiento en el FONASA,
y la administracin y ejecucin de los servicios de salud en el SNSS.

11
Sin embargo, producto de la reduccin del gasto fiscal entre los aos 1975 y 1983
los fondos disponibles para gastos en salud se redujeron drsticamente. En
consecuencia, el servicio pblico se vio debilitado, y su calidad en trminos de
infraestructura, capacidad, servicios de mantencin y personal se deterior.

En sntesis, para el periodo 1973-1990 podemos hablar de que el estado chileno

asume un rol subsidiario con polticas asistencialistas. A pesar de la reduccin del
gasto fiscal en polticas sociales, los grupos en situacin de extrema pobreza s se
vieron beneficiados por las medidas subsidiarias. Sin embargo, producto de la
disminucin de presupuesto el sistema pblico de salud se vio fuertemente
empobrecido.

Para la vuelta a la democracia el estado adopta una nueva postura respecto a su

responsabilidad social. En contraposicin a las crisis sufridas en los 70 y 80s, el
pas empieza a experimentar un crecimiento econmico que el estado pretende
manejar de manera conjunta al desarrollo social. As, aparece la nocin de que el
impulsar el desarrollo social asegurar el desarrollo econmico con equidad, por lo
que el estado se dispone a invertir en la gente, integrando la poltica social en la
poltica econmica. La nueva visin del estado implica la mantencin y fomento de
una calidad de vida satisfactoria de las personas como un modo de desarrollar el
capital humano priorizando a los pobres, ya que son quienes ms lo necesitan. En
este contexto, se ejecut un aumento significativo de recursos para aquellos
mbitos de preocupacin estatal que empezaron a considerarse como
preocupacin principal, vale decir salud, educacin y vivienda. Sin embargo, las
medidas asistenciales no se abandonan y la mayor disponibilidad de recursos
permiti aumentar los subsidios, adems de reajustar pensiones y asignaciones
familiares. En el sector salud, particularmente, se destinaron recursos a fortalecer
la atencin primaria y la prevencin, junto a la implementacin de programas para
la proteccin de grupos ms vulnerables como mujeres y adultos mayores. En
base a estos antecedentes, es posible afirmar que desde el retorno a la
democracia empez un proceso en el que se retoma el gasto social, integrando el

12
desarrollo social y el econmico, resultando a corto plazo en la reduccin de la
pobreza (Bonnefoy & Schkolnik, 1994).

A pesar de los avances, para fines de la dcada de los 90 en materia de salud

Titelman afirma (1999, p.187):

() an persisten severos dficit en la capacidad que tiene el sector

pblico de brindar servicios de salud a la poblacin. Por lo dems, la
mayora de los servicios pertenecientes al SNSS presentan problemas
de financiamiento y de dotacin de recursos.

Tambin Rodrguez y Tokman comentan (2000, p.5):

Al analizar lo ocurrido en los ltimos diez aos en el sector salud en

Chile, se evidencian tanto avances, como problemas persistentes y
otros emergentes. Ciertamente al iniciar la dcada pasada existan
importantes deficiencias de infraestructura y equipamiento en la red
asistencial pblica, as como escasez de recursos humanos calificados,
aspectos en los que se han verificado logros debido al esfuerzo de
gasto pblico realizado en el sector. No obstante, a pesar de los
avances, en el ao 2000 persisten importantes problemas referidos a la
equidad en el acceso de la poblacin a la atencin de salud, a las
coberturas de las prestaciones, a la insatisfaccin mayoritaria de los
usuarios del sistema, y a ineficiencias en la gestin administrativa y en
el uso y rendimiento de los recursos.

13
 Organizacin general del sistema de salud actual en Chile

En la actualidad, podemos distinguir un sector pblico y un sector privado.

Principalmente, lo que genera esta divisin es la fuente de aportes monetarios. El
sector pblico concentra aportes fiscales que financiarn en parte a FONASA
(Fondo Nacional de Salud) y tambin a las fuerzas armadas, adems del aporte
de las mismas personas que entregan 7% de su renta, el cual est destinado
tambin a FONASA. A travs del financiamiento por FONASA, las personas
pueden acceder a prestadores pblicos de salud (centros de salud familiar,
centros de diagnstico y tratamiento, hospitales, etc.). Las fuerzas armadas en
cambio, disponen de sus propias instituciones hospitalarias (Strooy, LR. 2001).

El sector privado recibe aportes de la renta de las personas y adems un 0,9% de

la renta de las empresas. El dinero aportado por las personas ir a las ISAPRES,
mediante las cuales se puede financiar el acceso a clnicas y centros mdicos
privados. El aporte de las empresas, en cambio, est destinado a mutuales que le
permiten acceder a los trabajadores a prestadores propios (Strooy, LR. 2001).

Se sabe entonces que FONASA permite acceder a servicios pblicos y las

ISAPRES a prestadores privados. Sin embargo, tambin se puede acceder por
FONASA a algunos prestadores privados y por ISAPRES a servicios pblicos.
Esto genera una convivencia entre el sector pblico y privado, adems de un
entrecruzamiento en el financiamiento. En la pgina siguiente se presenta un
esquema con la organizacin, a grandes rasgos, del actual sistema de salud.

14
 Figura 2. Diagrama con la divisin del actual sistema de salud. FONASA corresponde a Fondo
Nacional de Salud, ISAPREs a Instituciones de Salud Previsional FFAA a Fuerzas armadas.

Adems, cuando hablamos de sistemas de salud es necesario mencionar que

existen distintos niveles de atencin. La atencin primaria corresponde al primer
acercamiento que tienen las personas con la atencin mdica. A travs de la
atencin primaria, las personas hacen ingreso al sistema de salud, y sta se
encarga de las tareas de prevencin, promocin y atenciones bsicas o
afecciones de baja complejidad. En general, los centros de atencin primaria son
de baja complejidad, y resuelven la mayor cantidad de necesidades sanitarias de
la poblacin (Vignolo et al, 2011).

La atencin secundaria corresponde a un segundo nivel en atencin mdica que

cuenta con mdicos especialistas y centros de mayor complejidad para afecciones
que la atencin primaria no puede cubrir. Las personas llegan a la atencin
secundaria una vez que son derivados desde la atencin primaria (por lo tanto, lo
usual es que no se acceda a la atencin secundaria directamente). La atencin
secundaria, al ofrecer un mayor grado de resolutividad permite resolver casi todas

15
las dolencias que una persona pueda presentar sin necesidad de recurrir al
siguiente nivel (Vignolo et al, 2011).

Por ltimo, existe la atencin terciaria, que se encarga de tratar enfermedades

complejas cuyos requerimientos sean altos tanto en equipamiento como en
personal especializado (Vignolo et al, 2011).

En Chile, el sistema pblico cuenta con todos los niveles de atencin. Sin
embargo, es curioso notar que el sistema privado no cuenta con atencin
secundaria, sino que slo con los niveles secundario y terciario. A raz de esto, y
en relacin al financiamiento cruzado mencionado, es posible que una persona
ingrese al sistema a travs de la atencin primaria (pblica) y al ser derivado, elija
salir del sistema pblico para optar por la atencin secundaria privada. As mismo,
tambin es posible saltarse la atencin primaria, ya que al tener los recursos
suficientes las personas pueden directamente consultar especialistas en centros
privados sin previa consulta en niveles de menor complejidad que los deriven a
dichos especialistas.

Tambin existe la Modalidad de Atencin Institucional, acreditada por la ley

19.650 que permite la formacin de convenios de compra entre FONASA y
clnicas privadas, lo que permite a los beneficiarios de FONASA acceder a las
prestaciones de estos proveedores. Adems, la legislacin vigente le permite a
FONASA comprar la capacidad productiva y de servicios de prestadores de
servicios de salud. En relacin a esto ltimo, FONASA puede comprar
prestaciones de alta especificidad que requieran de equipos o personal costosos,
como los son las dilisis o anlisis de laboratorios (Len & Martnez, 2011).

Dentro de las leyes que median en la convivencia entre los subsectores pblico y
privado, existe la Ley de Urgencias, que asegura la atencin mdica en cualquier
establecimiento (ya sea pblico o privado) para cualquier persona que se
encuentre en una emergencia o urgencia (Tay & Becerra, 2011). Respecto a estas
ltimas, Pereda et al las definen como (2001, p.182):

16
 Todo problema patolgico agudo, que comprometa la vida del paciente,
algn rgano o parte esencial de su organismo con riesgo real o
potencial, que requiera medidas o condiciones de sostn inmediatas.

La meta de esta ley es garantizar atencin mdica ante una emergencia

independiente de las garantas econmicas que la persona afectada, su familia o
instituciones asociadas pueda entregar. En caso de la persona estar afiliada al
sector privado, el costo del tratamiento se procesar segn su ISAPRE, y en caso
de tener previsin por FONASA, este fondo se encargar de cubrir los costos que
tuvo la atencin en el centro asistencial acudido.

Finalmente, existen las Garantas Explcitas de Salud (GES). Al ao 2005,

existan 25 patologas que deban ser cubiertas con costos mnimos para los
pacientes si accedan al prestador que recibi la asignacin de dicha patologa
(Fernndez, 2006, p.362). Inicialmente, este plan recibi el nombre de AUGE.
Posteriormente, se implement el sistema GES, agregando 15 patologas ms. De
esta manera, las personas pueden, a travs de sus prestaciones (FONASA o
ISAPRE) acceder a tratamientos para enfermedades GES a un costo menor que si
este plan no existiera, producto de las asignaciones a prestadores que el estado
otorga para esto.

17
 El sistema de salud como determinante intermedio

Los factores sociales tienen un impacto medible en el estado de salud de distintos

grupos de la poblacin. Particularmente, la posicin socioeconmica es un factor
clave de la inequidad en salud. Factores como la expectativa de vida y la causa de
muerte varan notablemente acorde vara el estatus socioeconmico, as como
tambin los ndices de mortalidad, morbilidad y de casi todas las enfermedades.
La inequidad en salud producto de factores socioeconmicos es evidente en las
causas de algunas enfermedades, invalidez, suicidio, muerte prematura y
accidentes. La asociacin entre factores socioeconmicos y resultados en salud
es transversal a las clases sociales: no ocurre slo bajo la lnea de pobreza (OMS,
2010).

Adems de los factores socioeconmicos, el contexto poltico es de gran

importancia. El contexto poltico, junto a factores como el contexto social e
histrico incidirn en la magnitud del impacto de epidemias y emergencias (OMS,
2010).

Debido a que existen estos factores no biolgicos que inciden en la salud de las
personas, es posible realizar intervenciones sociales para mejorar la calidad de
vida de la gente, en consideracin de que dichas intervenciones actan sobre los
determinantes sociales de la salud. Segn la OMS (2009), algunas de estas
intervenciones son:

Convertir el pleno empleo, la equidad en materia de empleo y el trabajo

digno en objetivos esenciales de las polticas socioeconmicas nacionales e
internacionales.
Centrar la gestin y la planificacin urbana alrededor de la salud y la
equidad sanitaria.
Velar por que las polticas econmicas y sociales que se apliquen para
afrontar el cambio climtico y cualquier otro tipo de degradacin
medioambiental tengan en cuenta la equidad sanitaria.

18
En el caso chileno, hay unanimidad de que existen obvias e importantes muestras
de inequidad(Len & Martnez, 2011, p.117). Segn Len & Martnez (2011,
p.117):

esta falta de equidad divide a la poblacin entre ricos y pobres, no

obstante, tambin se evidencia problemas de equidad en la
conveniencia de los subsidios pblicos que benefician al sistema
privado; en los seguros privados que discriminan a personas de alta
siniestralidad como las mujeres de edad frtil, los ancianos y los
enfermos crnicos; la redistribucin que ocurre en el sistema FONASA
desde personas de ingresos medios a aquellas de bajos ingresos.

Si enmarcamos esta inequidad en las reformas de la dictadura cvico-militar que

mercantilizaron la salud, no slo se puede afirmar que el neoliberalismo produce
efectos negativos a largo plazo en los sistemas de salud, que el sistema Chileno
desfavorece a los segmentos ms desprotegidos de la poblacin y que la
mercantilizacin de la salud favorece a los ricos (Rotarou &Sakellariou, 2017), sino
que adems las diferencias socioeconmicas afectan directamente a parmetros
de inters para la salud pblica. Por ejemplo, segn Snchez (2004, p.453) existe
una relacin entre la segregacin socioeconmica (expresada en el ingreso) y la
mortalidad. Las mayores tasas de mortalidad se presentan en los distritos de la
Regin Metropolitana con menores ingresos y tambin hay importantes
variaciones entre las comunas con respecto al ingreso domstico medio, aos de
escolarizacin, analfabetismo, calidad de la vivienda, abastecimiento de agua
potable y sistemas de eliminacin de aguas residuales (Arteaga et Al, 2002,
p.374), entre otras.

En este contexto, el sistema de salud como un determinante intermedio cobra una

gran importancia, ya que ste se puede configurar como un instrumento para
amortiguar el efecto inequitativo de los determinantes estructurales. En Chile se
ha buscado lograr esto a travs de la implementacin de las GES, pero adems

19
existen otras medidas de FONASA con el mismo fin. Algunas de estas medidas se
describen a continuacin.

Prstamos mdicos

Los beneficiarios de FONASA que efectan copagos pueden recibir un prstamo

para pagar los servicios de algn prestador pblico o privado, parcialmente o en
su totalidad. Estos prstamos permiten cubrir todo el tratamiento en caso de
emergencia, todo el costo de medicamentos en consultorios de especialidades de
servicios pblicos y hasta un mximo de 42,5% en nivel 1 de atenciones que
llevan a la preparacin de un Programa de Atencin de Salud (como por ejemplo,
la adquisicin de prtesis y rtesis) (Len & Martnez, 2011).

Seguro Catastrfico

Cuando una persona acude a un centro de atencin primaria, es derivado con un

mdico especialista en un hospital que a su vez lo deriva a un establecimiento
acreditado y se confirma la patologa incluida en el seguro, la persona recibir la
indicacin escrita para el tratamiento o ciruga, lo que de manera instantnea lo
incluye en el seguro. Las patologas cubiertas por el seguro incluyen cardiociruga,
procedimientos cardiolgicos de alta complejidad, neurociruga de alta
complejidad, trasplante renal, trasplante heptico para menores de 18 aos,
peritoneodilisis para menores de 12 aos, escoliosis en menores de 18 aos,
radioterapia y quimioterapia, tratamientos paliativos para pacientes terminales de
cncer y atencin de emergencia para quemaduras graves (Len & Martnez,
2011).

Programa del Adulto Mayor

Implementacin para la proteccin de las personas mayores de 60 aos. Consiste

en entregar elementos que mejoren su discapacidad funcional; acortar los
tiempos de espera para ciertas cirugas programadas con anticipacin,
bonificacin 100% para atenciones de salud de alto costo (Len & Martnez,

20
2011) entre otros beneficios. Este programa apareci en respuesta a la
discriminacin por riesgo que recibe este grupo etario por parte de las ISAPRES,
ya que sufren mayor cantidad de enfermedades crnicas (Len & Martnez, 2011).

Programa Oportunidad en la Atencin

Este programa tiene como fin el disminuir las largas listas de espera. Adems, se
da slo dentro de la Modalidad de Atencin Institucional: cuando un mdico indica
una intervencin que est incluida dentro del programa, el beneficiario ingresa a
ste, mientras que FONASA asegura que dicha intervencin se realizar en un
plazo mximo de 3 meses o 30 das para el caso de cncer (Len & Martnez,
2011).

Pago Asociado a Diagnstico

Este programa busca incentivar la eficacia en la atencin mdica y promover la

eficiencia en la administracin de los recursos destinados a la atencin del
paciente (Len & Martnez, 2011, p.143). Adems, est dirigido a los participantes
de la Modalidad Libre (cuando el beneficiario de FONASA elige el profesional o
servicio con convenio con FONASA para atenderse). En el programa, se
implementa una retribucin a la eficiencia cuando el costo de resolucin de la
patologa es menor al fijado por el programa (Len & Martnez, 2011).

21
 Discusin

Es imposible separar la evolucin del sistema de salud chileno de la historia social

y poltica del pas en los ltimos 70 aos en consideracin del contexto socio-
poltico como un determinante social de la salud. Los gobiernos, sus polticas
sociales y la dictadura han inducido cambios en el sistema tanto en su estructura
como su impacto social.

Durante las polticas universales, es interesante destacar la meta del bien comn.
A pesar de las deficiencias del sistema de inversin social respecto a su
compatibilidad con el sistema econmico de la poca, es importantsimo destacar
el valor simblico de que el estado se responsabilice del bienestar social y de la
inclusin de los grupos marginados: a grandes rasgos, es evidente que al estado
chileno le interesa el bienestar y calidad de vida de su gente, especialmente de los
ms desprotegidos, como si fuera una especie de padre protector. Producto de
esto, la dictadura es un gran punto de inflexin en cuanto 1) el estado abandona la
responsabilidad social previa y 2) permite la mercantilizacin de la salud. En vista
de esto, sera posible considerar que la mercantilizacin de la salud es, de alguna
manera, una consecuencia del abandono de la bsqueda del bien comn, ya que
los privados tienen como principal incentivo para entrar a un mercado el beneficio
econmico que pueden obtener de ste. A raz de esto, surge la pregunta Por
qu se permite que actores con intereses econmicos participen de un mbito
social cuyo mayor objetivo debera ser el bienestar de las personas? Esta
pregunta se agrava cuando se considera que en salud se trata constantemente
con la dignidad humana, la cual pierde importancia bajo una mirada netamente
econmica.

Constantemente se habla del mercado de salud, cuando este rubro no debera ser
considerado un mercado, en vista de sus implicancias ticas. El mejor ejemplo de
esto es el caso de Nicols Melipil y la Ley de Urgencias. Nicols ingres en
Noviembre del ao 1997 al sistema pblico por apendicitis. El Hospital Flix
Bulnes no contaba con camas disponibles para su hospitalizacin, ante lo cual sus

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padres lo llevaron a la Clnica Hospital del Profesor. En este lugar, sin embargo,
no se le hospitaliz, porque sus padres no disponan de un cheque para dejar
como garanta para el pago (Tay & Becerra, 2011). Ante la imposibilidad del
sistema pblico para entregar la atencin oportuna debido a su sobrecarga y la
negativa de la atencin del sector privado por limitaciones econmicas, Nicols
agrav y falleci 11 das despus. Este hecho gatill el nacimiento de la Ley de
Urgencias. Por qu fue necesario esperar a que un menor de 2 aos muriera
esperando a ser atendido para que la legislacin chilena aceptara que no se
puede negar la atencin mdica a quien no puede pagarla?

El caso de Nicols nos lleva adems a la pregunta dnde est la tica del
conjunto de profesionales de la salud al enfrentarse a esta situacin? Est tan
implantada e invisibilizada la mercantilizacin en nuestra cultura que ignoramos el
valor de la vida sin darnos cuenta? Qu rol cumplen los profesionales de la salud
al enfrentarse a casos como ste?

Adems, el sector salud al ser considerado como mercado presenta mltiples

imperfecciones (diferencias de informacin entre oferta y demanda, tendencia
monopolstica, tendencia del sector privado a excluir a los grupos que presentan
muchos factores de riesgo, falta de asociacin entre uso de alta tecnologa y
aumento de la productividad, etc.), por lo que funciona eficientemente cuando, al
ser privatizado, se somete a una regulacin estricta (Homedes & Ugalde, 2000).
Sin embargo, en el caso chileno la privatizacin ha logrado una segmentacin
entre ricos y pobres, entre los que pueden pagar por su salud y los que no. Esto
es una potencial explicacin a la saturacin del sistema pblico: el alto costo de
los prestadores de servicio privado logran que slo un reducido grupo acceda
directamente a l, mientras que la poblacin cuyo poder adquisitivo no le permite
acceder a las prestaciones privadas de manera directa (es decir, la mayor parte de
la poblacin chilena) ingresar al sistema pblico, a travs de la atencin primaria.
Respecto a esto, es necesario recordar que el sector pblico tiene una amplia
cobertura que le permite a toda la poblacin acceder a ella. En este sentido, el

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sector pblico es muy poco excluyente, lo que permite que los grupos marginados
por el sector privado (aquellos que presentan altos factores de riesgo y por lo tanto
costosos tratamientos como los adultos mayores o las mujeres en edad frtil) sean
ms dependientes de las prestaciones pblicas. Este hecho, sumado a que el
sector privado no consta de atencin primaria, llevara a pensar que la inequidad
est concentrada principalmente en la atencin primaria.

Pero, adems, podra inferirse que un problema como tal no es el que las
personas con menos recursos no puedan acceder al sistema privado y se vean
obligados a acceder al sistema pblico, sino el cmo el sistema pblico se ve
saturado debido a la gran cantidad de personas que acuden a l, las cuales
producto de esta saturacin se ven expuestas a una deteriorada calidad de
atencin y falta de recursos por parte de los centros asistenciales para atender a
tal cantidad de gente. Entre el sector privado y pblico existira entonces una gran
diferencia en el capital per cpita producto de la diferencia en la cantidad de
personas atendidas, lo que producira una percepcin generalizada de que el
sistema pblico es deficiente y pobre.

Por otro lado, en materia de financiamiento, se manifest que existen capitales

estatales que se destinan a FONASA y capitales privados para financiar las
prestaciones privadas. Sin embargo, tambin hay ocasiones en que dinero de
FONASA es destinado a prestaciones privadas (como en la Ley de Urgencias, MAI
y GES). Por qu se destinan fondos estatales para financiar el funcionamiento de
entidades privadas? Esto cobra mayor importancia al pensar que el bienestar de la
poblacin puede no necesariamente ser el principal objetivo de los prestadores de
servicios privados. En este contexto, los fondos que se invierten en financiar
privados podran reutilizarse en el sistema pblico, ya sea para aumentar su
cobertura, mejorar centros hospitalarios, invertir en maquinaria y personal, y, en
definitiva, fortalecer lo suficientemente al sistema pblico al punto de que no haya
necesidad de acudir a las prestaciones privadas, y que, idealmente, la opcin de

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elegir un sector u otro no sea en base a su calidad de atencin o disponibilidad de
equipo y personal.

Ahora bien, podemos situar la privatizacin como origen de muchas caractersticas

del sistema actual. La privatizacin, a su vez, responde a un proyecto poltico-
econmico estatal y a su particular concepcin de las polticas sociales. Si
recordamos los determinantes sociales de salud, se sabe que los determinantes
estructurales y ejes de inequidad actan a travs de los determinantes
intermedios; entonces, el sistema de salud, con sus fortalezas y falencias, slo
responde al contexto poltico y econmico del estado chileno. Si se adopta una
mirada ms amplia, la privatizacin, que causa inequidad en salud, no slo se
aplic al sistema sanitario, sino que tambin a sectores como educacin. Es
factible pensar entonces, que la inequidad es producto de un proyecto estatal
inequitativo, y que si bien se han implementado medidas a lo largo del tiempo que
han ido en pos de la equidad en salud (como el PAD, GES, etc.), ser difcil y
costoso erradicar la inequidad completamente mientras el estado mantenga una
postura lejana y una participacin excesivamente pasiva en el bienestar social.

25
 Conclusiones

El sistema de salud chileno presenta dos subsectores, uno pblico y uno privado.
Debido a la forma en que estos interactan, la legislacin presente y la opcin que
tienen algunos usuarios para optar e incluso moverse de uno a otro, stos no son
antagnicos, caracterizando al sistema completo como ms hbrido que dual. El
sistema actual es producto de los cambios que ha sufrido el sistema de salud en
relacin a la historia social del pas y su avance. Particularmente, la dictadura
representa un gran punto de quiebre, debido a que sus polticas mercantilistas
permiten la privatizacin del sistema. Este sera el origen de importantes
caractersticas de la estructura actual. En general, las reformas de la dictadura y el
ingreso de privados al sistema decantaron en una fuerte segmentacin entre ricos
y pobres, lo que genera inequidad en el acceso a la salud al poner a la condicin
socioeconmica como filtro selectivo. El sistema privado tiene mayores costos
para los usuarios por lo que no todos pueden acceder a l, a cambio de una mayor
disponibilidad de recursos per cpita, lo que se traduce en atencin ms rpida,
con mejor tecnologa y mayor personal.

El sistema pblico, por otro lado, es poco excluyente y tiene mayor cobertura, sin
embargo al tener exceso de demanda, tiende a saturarse, disponiendo de menos
recursos y personal per cpita. Por otra parte, los privados participan del sistema
de salud principalmente por incentivos econmicos, lo que margina a grupos que
representan altos costos para ellos. Dichos grupos se vuelven ms dependientes
del sistema pblico ya que ste no les pone barreras de acceso.

Ante esto, los gobiernos desde 1990 han impulsado reformas que buscan aplacar
la inequidad. Si bien esto ha mejorado el sistema, el estado an no asume
completamente la responsabilidad por el bienestar social; una prueba de esto es el
caso de Nicols Melipil, que evidencia que la mercantilizacin ha desplazado en
prioridad al bienestar de las personas. Lograr la equidad completa requiere un
nuevo rol y cambio en el proyecto poltico-social del estado chileno. Esta idea se

26
refuerza cuando consideramos que los determinantes estructurales actan a
travs de los determinantes intermedios; para este caso, el sistema de salud
inequitativo responde a un proyecto estatal inequitativo.

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