Medicina Evidencias

1
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS CIENTFICAS. SU UTILIDAD PARA

LOS SERVICIOS DE SALUD BRINDADOS A LOS TRABAJADORES.
Dr. Ren Surez Martnez MsC. PhD. Habana Cuba
No se debe poner mano ligera en las cosas en que va envuelta la vida de

los hombres. La vida humana es una ciencia; y hay que estudiar en la raz
y en los datos especiales cada aspecto de ella. No basta ser generoso para
ser reformador. El generoso azuza; pero slo el sabio resuelve. El mejor
sabio es el que conoce los hechos
Jos Mart (Tomo 11, pp 157-158)
ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA MEDICINA BASADA EN

EVIDENCIAS CIENTFICAS
Las ciencias mdicas desde sus albores centraron su inters en desentraar los
misterios relacionados con los procesos morbosos, acudiendo para ello a la
observacin de los pacientes; dndoles consejos o imponindoles el tratamiento que
consideraron ms atinado.
Hoy luego de tanto tiempo transcurrido, nos encontramos ante el umbral de una poca
renovadora, que pone a nuestra disposicin un cuantioso arsenal teraputico,
costosos procedimientos diagnsticos y un enorme caudal de conocimientos, cuya
gestin adecuada implica que el punto de mira principal sea la satisfaccin plena y
oportuna de las necesidades del paciente y su familia.
Paralelamente a este desarrollo, est aconteciendo otro, no menos importante y es el

relacionado con las nuevas tecnologas de la comunicacin, cuya presencia se hace
cada vez mas necesaria o cotidiana, y que bien utilizadas, contribuirn en gran
medida, al mejoramiento de la Atencin o Proteccin de la Salud; al facilitarnos el
establecimiento de sistemas de informacin estadstico, vigilancia epidemiolgica,
manejo de bases de datos, y el compartir informacin sobre los resultados obtenidos
de ciertos tratamientos, o acceder a sitios remotos para interconsultar sobre nuestros
problemas o nuestros pacientes.
Seminario: Medicina basada en evidencias cientficas y utilidad para los

servicios de salud brindados a los trabajadores
2
El rol protagnico en este nuevo estado del arte, ha correspondido a la denominada

Medicina Basada en Evidencias Cientficas, que cada da gana ms adeptos, como
respuesta a esa demanda creciente de la calidad en la atencin mdica; todo ello
relacionado con la posibilidad de acceder a los nuevos conocimientos, que de manera
ininterrumpida se generan y se ponen a disposicin de los dems, que al ser utilizados
adecuadamente, bien para la toma de decisiones frente un paciente dado, o para
actuar sobre grupos humanos, nos facilitan el gestionar recursos sanitarios o trazar
estrategias de promocin de salud y prevencin de la enfermedad, todo lo cual ha
generado un movimiento en expansin, al que todos podemos contribuir, bien como
usuarios o como promotores que aportan sus propias experiencias. No es un coto
vedado, exclusivo para los ms desarrollados.
La tradicin ha impuesto citar a los fundadores, aquellos que nos antecedieron en el

arte mdico y alumbraron parte del camino por el cual luego transitaramos.
Desafortunadamente muchos de esos escritos son annimos y el reconocimiento es
para una poca, como el caso de los papiros de Sallier, donde se relata la situacin
laboral y social de actividades como las del herrero, el obrero metalrgico, el albail, el
barbero, el tejedor el lavandero o el tintorero; mientras que solo nos podemos referir al
trabajo esclavo, por lo que hoy da se puede admirar en los relieves murales o las
pinturas de tantos miles de aos atrs, que de forma elocuente relatan que clase de
vida estaban obligados a llevar.
Hay no obstante referencias escritas por mdicos como: Hipcrates, que describe
correctamente un caso de envenenamiento por plomo, aspecto tambin tratado de
manera ms amplia por Plinio el Viejo, quien no solo mencion lo relativo al plomo,
sino adems la influencia perjudicial de otros compuestos como mercurio y azufre, lo
cual tambin fue divulgado por lo poetas de la poca, ya que tanto Marcial, como
Juvenal o Lucrecio mencionaron los peligros que entraaban el trabajar en ciertas
ocupaciones, detallando las del azufre y la de los mineros de oro. Plinio nos deja
incluso una versin de un medio de proteccin individual utilizado por los obreros que
laboraban con minio, quienes se valan de ciertas mscaras confeccionadas con

3
vejigas, a fin de evitar la inhalacin del polvo de minio, ya que eran lo bastante
transparente par permitirles ver. Galeno fue mdico de gladiadores y a ello dedic
parte de su produccin escrita.
En toda esta poca se percibe no obstante, la minusvala que inspiraba el trabajo

esclavo o artesanal, ya que los antiguos mdicos no le prestaban mucho inters a la
salud de los trabajadores manuales. Por otro lado, no debe olvidarse, que la
tecnologa antigua, quizs debido a que se efectuaba a pequea escala, o al aire libre
minimizaba sus riesgos de exposicin, y las enfermedades profesionales solo
alcanzaran nivel alarmante, con el devenir del tiempo cuando el desarrollo tecnolgico
alcanz mayores proporciones.
Fue necesario esperar hasta fines del siglo XV, para que con ms frecuencia
apareciera cierta literatura relacionada con las enfermedades ocupacionales, ya que el
paulatino incremento del comercio gener la inaplazable necesidad de utilizar muchos
metales, especialmente oro y plata para acuar monedas como medio de intercambio,
lo cual como corolario obligado, se hizo acompaar del el uso creciente de las armas
de fuego; urga a la necesidad de disponer de hierro cobre y plomo para fabricarlas.
Por lo que al agotarse las fuentes superficiales de abastecimiento, se recurri a la
creacin de minas cada vez ms profundas; los viajes de exploracin constituyeron
una posibilidad de solucin a todo esto, por ello su inters principal no fue el cientfico,
sino el lucrativo
Aclaremos, que la primera monografa sobre enfermedades profesionales es debida a

Paracelso (1493-1534), quien a causa de su gran inters por la qumica visitaba
muchas minas, sobre todo las cercanas al lugar donde resida su familia y su padre
laboraba como mdico. All viviendo y trabajando con los mineros, obtuvo
informaciones de primera mano sobre sus deplorables condiciones de trabajo y de
vida, expuestos a riesgos y peligros constantes.
A la monografa de Paracelso sucedera la obra "De Re Metallica" publicada por

Agrcola en 1556, quien se refiere a los riesgos de los mineros, as como de sus
condiciones perjudiciales de trabajo, o la influencia que esto tiene en la sociedad; no
olvidemos que relat lo acontecido a las mujeres residentes en la zona minera de los

4
Montes Crpatos, algunas de las cuales haban enviudado hasta siete veces, debido a
la muerte prematura de sus maridos.
Luego se escribira sobre otras ocupaciones, pero no fue hasta 1700 en que gracias a
la intervencin de un mdico italiano Bernardino Ramazzini (1633-114), se da un
vuelco trascendente a las enfermedades que con ms frecuencia diezmaban la salud
de los artesanos, al propiciar un enfoque integral: social y laboral. Su estancia de casi
treinta aos en Mdena le permiti acopiar informacin suficiente sobre las
condiciones de vida y de trabajo de ciertos operarios, en especial la de los cavadores
de pozos, a los cuales visit frecuente en sus lugares de trabajo y habiendo
compartido con ellos durante horas en lugares cercanos a puesto de trabajo, y
posteriormente descendiendo con ellos a los pozos, equipado de termmetros y
barmetros, interrogndoles all sobre sus problemas de salud, estimulado por los
reveladores hallazgos visit talleres o las casas de labor, declarando:
"Los talleres o casas de trabajo de los artesanos son las nicas escuelas
en que pudimos encontrar algn conocimiento satisfactorio sobre estas
materias;...para poder as sugerir aquellas precauciones que puedan servir
para prevenir y curar las enfermedades a que estn expuestos
habitualmente los artesanos"
Gracias a esta forma de investigacin epidemiolgico laboral, adelantada a su tiempo,

que le permiti escudriar en la verdad de los hechos, logr escribir un documento que
ha devenido en el pilar con el que se fund una nueva especialidad La Medicina del
Trabajo. Nos referimos a "De Morbis Artificum Diatriba" (Las enfermedades de los
artesanos).
Otro hecho cientfico importante, que despierta nuestra admiracin aconteci casi
medio siglo despus que Ramazzini hablara de las enfermedad de los artesanos; nos
referimos a una poca remota, cuando los imperativos por el dominio del comercio o el
mantenimiento de un imperio, obligaban a la Marina Real de Inglaterra a realizar
grandes travesas, existiendo entre sus marinos el peligro casi constante de las
enfermedades, entre ellas una que como el escorbuto min la salud de estos
trabajadores del mar.

5
De esa poca es la referencia brindada por James Lind (1747), quien efectu Una
investigacin sobre la Naturaleza, las causas y la curacin del escorbuto,
sealando en primer lugar las observaciones previas de Sir Peter Hawkins, quien se
antecedi en 150 aos, al plantear que, el escorbuto haba destruido la vida de 10 000
marineros en los vente aos que l haba compartido su vida o haba navegado en
pocas similares con ellos. Es a partir de este problema que J Lind esclarece la causa
del escorbuto y mediante un diseo impecable y novedoso, logra rehabilitar a los
afectados de la dolencia, estableciendo cul era la teraputica idnea, al eliminar las
que poco contribuan a su curacin. Algunos detalles de aquella experiencia singular
nos permitirn darnos cuenta de su alcance o significacin, de un hecho acontecido
ms de 250 aos atrs al concluir:
"...El da 20 mayo 1747 reclut doce pacientes con escorbuto, fuera de

Salisbury en el mar. Sus casos eran tan similares como los poda tener... A
dos de ellos les recet un cuarto de sidra al da. Otros dos tomaron
veinticinco gotas de elixir de vitriolo... Otros dos tomaron dos cucharadas
de vinagre... Dos se pusieron bajo una corriente de agua de mar. Otros dos
tomaron cada uno dos naranjas y un limn cada da... los dos restantes
tomaron nuez moscada... El resultado fue que los que estaba sbita y
visiblemente bien haban recibido naranjas y limones".
Estos acontecimientos y otros que han jalonado la larga historia del progreso
diagnstico teraputico, nos permiten vaticinar, que en un futuro no muy lejano la
mayora de los criterios que impulsen o determinen la actuacin del mdico o de los
trabajadores de la salud estarn ms regidos o inspirados por la ciencia, que por la
costumbre o tradicin, en ellos primaran las ideas de:
EFICACIA, EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD.
A pesar de ello, la batalla por ganar en este campo an no resultar fcil, si se tiene
presente, que se plantea, que apenas un 15% de las decisiones mdicas estn
basadas en evidencias cientficas y que el 43% de las prescripciones de antibiticos
son incorrectas o innecesarias.

6
Qu entendemos por Medicina o Asistencia Basada en Evidencias o Hechos

Cientficos?
Es aquella que utiliza los conocimientos derivados de investigaciones en la medicina y

la salud pblica, para organizar o mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y la salud
de la poblacin. Muchos prefieren que se emplee en buen castellano el trmino
prueba, por lo que se refieren a una medicina basada en pruebas o en gestin
cientfica de los conocimientos. La asistencia basada en la evidencia por tanto, es la
aplicacin de la investigacin a la gestin y a la poltica de los servicios sanitarios.
Un fundador en este campo como Sackket y sus colaboradores la han definido como,
la interpretacin de la experiencia personal con la mejor demostracin externa
disponible procedente de la investigacin sistemtica.
Como ventaja podemos indicar, que no es privativa de una especialidad dada, ya que
puede y debe ser aplicada por todos los profesionales de la salud en todos los
aspectos de la atencin, como un estilo de trabajo que penetre ntimamente en sus
actuaciones. Como desventaja, se le seala la necesidad de manejar con soltura
algunos aspectos de la Epidemiologa, la Computacin y la Bioestadstica.
Igualmente se ha sealado, que la Medicina Basada en Evidencias cientficas posee

como caracterstica principal la de acceder y utilizar las mejores pruebas o evidencias
cientficas para utilizarlas de manera sensata en sus decisiones frente a pacientes o
problemas de salud. Advirtindose, que en modo alguno soslaya el aprovechamiento
de experiencias previas personales o ajenas sino que al fundamentar sus
recomendaciones se centra en aquellas basadas en estudios cientficos.
Un mrito especial merece en este recuento histrico el mdico britnico Archibald

(Archie) L Cochrane, quien a pesar de haber sido testigo del surgimiento del sistema
Nacional de Salud Britnico, se cuestion si realmente sera posible que todos los
ciudadanos tuvieran la garanta de recibir una atencin sanitaria de idntica, tal y como
se les prometa en la ley de su pas. Aspecto que haba sido enfticamente
reconocido por el entonces ministro de sanidad Aneurin Bevan, al declarar:

7
Mi trabajo ser el brindarles todas las facilidades, recursos o ayuda, para

que al dejarlos solos, puedan utilizar su juicio y habilidad sin obstculos.
Pudo realmente materializarse esa promesa tan abarcadora?.
No, ya que durante los primeros 15 aos de implantado el nuevo sistema lo nico que
se apreci fue un incremento desenfrenado de los gastos, as como del empleo
inadecuado de pruebas complementarias.
Cul fue entonces el aporte o solucin brindado por Cochrane?
Se dio cuenta gracias a su notable talento epidemiolgico y organizativo, que un

sistema tan costoso sera cada vez ms ineficaz; al apreciar que en el mismo
proliferaba el empleo innecesario de pruebas y tratamientos, no siempre justificados o
con resultados dudosos, todo ello lo llev a declara pblicamente:
He decidido no continuar tomando decisiones teraputica (como indicar un

neumotorax o una toracoplastia), sin saber si estoy haciendo ms dao
que bien.
Estas renovadoras ideas no pudieron de momento encontrar un eco apropiado, ya que

desafortunadamente, por aquel entonces, no exista ningn mtodo para estudiar los
efectos de la atencin sanitaria. Poco despus en la propia Inglaterra Sir Austin
Bradford-Hill y Richard Doll (1948), nos ofreci la posibilidad de contrastar
determinados resultados mediante el denominado Ensayo clnico aleatorizado (ECA).
Transcurrira casi un cuarto de siglo, para que de nuevo Archi Cochrane diera a la luz
su conocida publicacin (1972):
"Efectividad y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios de salud"
Cuyo mrito principal radic en esclarecer con dos ideas capitales, aspectos
esenciales de las cuales hoy nos valemos para engrosar el arsenal teraputico:
"... los recursos sanitarios siempre sern limitados, por tanto no deberan
malgastarse y habra que proporcionar equitativamente aquellos cuya
eficacia hubiera sido claramente demostrada.

8
Aprovechndose de la experiencia de Bradford Hill esclareci la importancia que nos

brindaban las evidencias obtenidas de Ensayos Clnicos Aleatorizados y Controlados,
por lo que a partir de se momento sus esfuerzos se centraron en materializar la idea,
de revisarlos peridicamente para divulgar aquellos ms tiles a la prctica clnica, ya
que los consideraba la fuente de informacin ms fiable.
Todo ello lo condujo a la creacin de un centro donde se pudiese integrar el trabajo de

toda una red de revisores internacionales, que colaborasen en la actualizacin y
difusin de revisiones sistemticas sobre los efectos de la atencin sanitaria, Aos
despus, al no apreciar avances con la celeridad deseada, se pronunci a favor de la
organizacin de resmenes crticos por especialidades, donde tuviesen cabida los
ensayos clnicos aleatorizados relevantes.
La crisis de octubre y Sackett se va a la guerra.
Este trabajo tendra un notable repercusin en un grupo (Mc Master), a la cabeza del
cual estaba Sackett, quien consider que la actuacin diagnstico teraputica
demandaba un cambio sustancial, posicin a la cual arrib cuando siendo nefrlogo y
especialista de fisiologa renal es cominado a cambiar de especialidad y atender
aspectos de la Epidemiologa, al ser movilizado ante la denominada crisis de octubre
(para l crisis de los misiles en Cuba), y que lo acerc ms al terreno de la
epidemiologa, que comenz a estudiar en el U.S. Public Health Service. A pesar de
ello no dej de estudiar y de interesarse por la clnica, ocupndose simultneamente
tanto de la Epidemiologa como de la Clnica, estableciendo que:
los principios epidemiolgicos podan dar luz tanto sobre la enfermedad

de los pacientes, como sobre la conducta diagnstica y manejo se sus
mtodos clnicos.
De esta forma, Sackett y sus colaboradores radicando en la Universidad de Mc Master

Ontario Canad, publican en la revista JAMA, el artculo con el cual se declaran
herederos de la Medicine dobservation y fundan la Medicina basada en la evidencia
cientfica, argumentando, que ella les permitira tomar las mejores decisiones, sobre
la base de utilizar no solo la experiencia personal, sino la gran experiencia que

9
aparece divulgada o publicada en la literatura mdica o aquella que es facilitada por

otros compaeros que sean consultados como expertos.
La observacin francesa. Su contribucin remota a la medicina basada en

evidencias cientficas
Se ha planteado que la gran controversia que exista en los mbitos mdicos parisinos
a mediados del siglo XIX, relativa al empleo indiscriminado de las sangras para
cualquier patologa, devino en la gran promotora del cambio del estilo y el
pensamiento mdico que hoy prevalece, si tuvisemos que identificar un figura para
ello, ese mrito recaera sobre el mdico Alexander Louis, quien para resolver l ste
problema diseo un experimento mdico, que en esencia consisti en comparar la
evolucin de un grupo de pacientes portadores de diferentes enfermedades y para las
cuales exista la consabida recomendacin de utilizar de manera sistemtica las
sangras. Ellos fueron comparados con un control concurrente de pacientes todo lo
similares posibles y portadores de la misma afeccin, a los cuales no se les aplic la
sangra.
Este sistema de anlisis fue denominado mtodo numrico de comparacin. De esa

manera fue valorada la eficacia en 78 casos de neumona, 33 de erisipela y 23 de
faringitis, no pudiendo encontrarse diferencias en cuanto a la mejora obtenida entre
este grupo tratado con sangra y la obtenida entre aquellos que teniendo la misma
afeccin fueron tratados de otra manera.
Ello condujo a que Alexander Louis crease en 1834 un movimiento que denomin
Medicine d observation, con lo que logr erradicar terapias intiles como la
sangra y que fue respaldado por figuras conocidas como: Pierre C, Bichot y
Magendie, logrando establecer como principio de este movimiento:
.."que una buena prctica mdico profesional, era aquella cuyas decisiones
o conducta no la dictaba su experiencia personal, sino que se sustentaba
en resultados o hechos derivados de investigaciones o experimentos
cientficos".

10
Como ya hemos apuntado fue necesario que transcurrieran ms de 100 aos, para
que se produjera un nuevo impulso renovador en esta direccin, cuando fue
reconocido como eficaz el ensayo clnico aleatorizado.
Es de esa manera, como el grupo de Sackett comienza a divulgar diversos artculos en

el Canadian Medical Associate Journal, que hoy todos reconocen como aportes
valiosos e histricos. Que materializan en 1990 la denominada Evidence Based
Medicine, cuyos postulados principales se resumieron en esa poca como:
1. La evidencia no constituye un valor absoluto, sino la mejor evidencia disponible
2. No se trata de una panacea, ni de una lista mgica, ni de un conjunto de

recetas de cocina, que entregue la sabidura empaquetada. No es tampoco un
catlogo comercial
3. Es la mejor evidencia disponible, ms la experiencia clnica del mdico
4. Expresa en el momento actual el nivel del pensamiento cientfico prevalente en

la medicina, descartando aquello que no contribuye al diagnstico o al
tratamiento.
Resulta imprescindible esclarecer, que este estilo de trabajo puede ejercer su

influencia a varios niveles:
Atencin de Salud Pblica basada en evidencia cientficas; que incluyen aspectos

como poltica sanitaria, desarrollo de programas, servicios y otros que afecten a la
comunidad en su conjunto o a un sector productivo, laboral o profesional.
Medicina clnica basada en evidencias cientficas, que constituye su aplicacin por

un profesional dado para sus pacientes, servicio o institucin. Se centra en la
efectividad clnica, al conjugar la clnica con la epidemiologa y la gerencia de
servicios de salud, propicia un incremento de la calidad disminuyendo los costos
La Medicina basada en la evidencia aplicada a la Docencia Medica y a la Gerencia

de los Servicios de Salud. Hoy tiene se comienza su aplicacin al mejorar los
planes de estudios dirigidos a la formacin de recursos humanos, velando por la
competencia y el desempeo profesional del egresado; igualmente se le ha
utilizado en el establecimiento de una correcta asignacin de recursos materiales

11
MEJORAR LOS DIAGNSTICOS. MEJORAR LOS TRATAMIENTOS. SU

APLICACIN A LA PROTECCIN DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES
Si queremos realmente tomar decisiones atinadas en lo individual y lo colectivo,

debemos estar cientficamente informados, por ello procuraremos conocer primero que
todo, cuales son los principales problemas de salud o del entorno laboral que aquejan
a los trabajadores; esto quiere decir, diagnosticar el nivel de salud prevalente y
determinar cual ser el impacto o efecto que tendrn las intervenciones ejecutadas y
que en el contexto de medicina basada en evidencias fueron obtenidas o sugeridas de
soluciones efectuadas por otros, que en pacientes similares o condiciones semejantes
las lograron fundamentar cientficamente.
La teora de la decisin moderna puede salir en nuestro auxilio, sobre todo, si la

utilizamos tanto en los programas de prevencin o control de riesgos o accidentes,
como en los servicios mdicos brindados a los trabajadores. Un procedimiento
adecuado de decisiones, deber disponer de informacin sobre estos servicios
preventivo curativos que se prestan, as como del impacto que ellos producen en la
salud, en el clima psicolgico laboral, la sobre carga subjetiva de trabajo, la carga
mental y sobre todo de que manera eso se ve reflejado en la produccin o
productividad del trabajo, o como logra la reduccin de accidentes, la disminucin de
la morbilidad o de la mortalidad.
Bien se ha dicho, que el diseo de un sistema de atencin mdica fundamentado en

pruebas o evidencias cientficas, deber contemplar desde el inicio un grupo de
indicadores relacionados con el efecto o impacto (eficacia, efectividad) que eso traer
aparejado, as como de la forma en que se reflejar en los diferentes talleres, reas
laborales o empleados, obreros o profesionales del sector o industria dado, digamos
por caso, que nos podemos permitir evaluar la dinmica de la mortalidad, por
enfermedades o accidentes imputables a las condiciones ambientales o a los efectos
de los riesgos a los que ha estado impuesto o a causas favorecidas por el trabajo, u

12
otras relacionadas con dictmenes mdicos o reclamaciones derivadas de afecciones

o accidentes que si bien no provocaron la muerte del obrero, causaron incapacidad
laboral temporal, invalidez parcial o permanente, o alguna secuela que deba ser
analizada, que deber ser analizada teniendo en cuenta la calidad de la vida que
podr disfrutar; este sera el punto de vista del sistema, es decir el de los especialistas
de la atencin mdica.
Pero est el punto de vista del paciente, en nuestro caso el trabajador, que no puede
ser ignorado, ya que percibe todo este proceso como la MAYOR o MENOR UTILIDAD
que le reporta recibir este tipo de servicio, tomar en cuenta si debe ser jubilado por
enfermedad o accidente antes de la edad prevista, as como las implicaciones
sociales, econmicas o humanas que esto entraa para l y su familia, en donde el
mercado laboral no siempre brinda facilidades a los discapacitados, as como si la
compensacin econmica que se le otorgue por haber quedado mutilado satisface
todas sus necesidades o si podr continuar con la vida que antes llevaba, pensar que
su vida podra haber sido otra, si no hubiera quedado con o con una secuela, la cual
fue resultado de una complicacin o de una mala prctica preventivo curativa, que
pudo quizs evitarse con una decisin mas oportuna, atinada o correcta, o porque los
servicios hubiesen estado disponibles con criterios de extensin de cobertura.
El otro punto de vista es el de la gerencia que se beneficia igualmente con la mejora

de los diagnsticos y los tratamientos, al tener menor cantidad de reclamaciones,
litigios o desembolsos por subsidiar o beneficiar socialmente al los invalidados,
accidentados, mutilados o fallecidos, aparte de su imagen pblica se beneficiar al
cumplir con lo establecido nacional o internacionalmente.
Los criterios de Simon, con su concepto de lgica limitada, que nos plantea, que las
personas tienen una capacidad limitada para procesar informacin, y que ante la
abundancia de datos o informacin, todos los recursos no se puede dedicar a su
bsqueda, por lo que para la solucin de nuestros problemas esta debera hacerse
hasta encontrar una que resultara satisfactoria, en nuestro caso se deben articular las
opiniones o criterios de:
Personal dirigente de la empresa,

13
Grupo sindical
Personal de atencin mdica o compaa aseguradora
Como quiera que para poder utilizar la informacin por los que toman las decisiones
entraa. Adems de la bsqueda y anlisis otros aspectos relacionados con cada uno
de los grupos mencionado, sometemos a la consideracin de ustedes, las
recomendaciones o sugerencias emitidas al respecto por Chaffe, quien seal:
1. La informacin debe ser acopiada y procesada para el objetivo especfico antes

de tomar la decisin
2. La informacin deber concentrarse en la solucin del problema planteado o en

la del objetivo previsto.
3. Se deber obtener informacin que permita disponer de ms de una alternativa

en relacin con el objetivo a alcanzar o el problema a resolver.
4. La informacin deber ser consistente al analizar la relacin causa efecto
5. Se recomienda que se obtenga informacin que permita demostrar el valor de

la diversas alternativas (MAXIMIZAR).
6. Al buscar hay que establecer la premisas de los valores involucrados en su

bsqueda
El proceso de toma de decisiones, no solo estn relacionados con la gerencia,

organizacin, cobertura o extensin de los servicios, sino incluyen la estrategia
diagnstica: clnica, investigaciones complementarias e inspecciones higinico
sanitarias para el control de contaminantes o riesgos (fsicos, qumicos, biolgicos y
psicolgicos), u otras que peridicamente se establezcan. Sera deseable contar con
las sugerencias y opiniones de los lderes sindicales, as como respetar los acuerdos,
o las leyes existentes en el pas en materia de proteccin y seguridad, as como otros
aspectos de gran repercusin humana o social; nunca ser el primer imperativo el de
la ventaja econmica.
La informacin que utilizamos para este proceso, no solo nos orienta a decidir de
manera justa, honesta cientfica y humana, sino que nos previene de posibles errores
o daos a la empresa, al ambiente y sobre todo a los trabajadores; ya que

14
prcticamente todas las acciones o decisiones se acompaan de determinadas

consecuencias, unas repercuten a un determinado sector, o parte de un pas o incluso
en todo el pas, en los siguientes aspectos:
En lo poltico
En lo social
En lo Econmico
En lo que concierne a la salud de los trabajadores, profesionales o empleados, nuestra

aspiracin principal tanto en lo individual como en lo colectivo ser que se alcance la
calidad deseada; esto involucra algunos conceptos adicionales que hoy estn siendo
abordados por diversas especialidades: efectividad, eficiencia, nivel de aplicacin de
los avances cientfico - tcnicos, tipo de gestin realizada, modos o vas de
comunicacin, disponibilidad oportuna de recursos, competencia profesional,
acreditacin seguridad apoyo estructural y otros. En lo que concierne a la salud
ocupacional podemos considera que hay tres componentes que se pueden
beneficiarse de la aplicacin de las tcnicas de la Medicina Basada en Evidencias y
con ello ganar en calidad:
Determinacin del estado de Salud
Elaboracin de polticas, conforme a lo diagnosticado
Confeccionar y ejecutar un plan de accin que garantice los recursos humanos

y materiales imprescindibles para el objetivo propuesto
Este enfoque contribuir a mejorar la calidad, al convertirla en el punto de mira ms

importante, se deber convertir en una actividad en donde todos en sus diferentes
esferas de influencia se sientan involucrados, desde el gerente, hasta el de la
organizacin sindical, o los que ms directamente estn relacionados con las acciones
de salud, los profesionales, tcnicos o empleados del rea que brinda este servicio,
hay quienes recomienda para ello el empleo de los siguientes mtodos:

15
Abordaje de problemas
Definicin de objetivos, para nivel (Taller, Fbrica, Complejo, Industria, Sector,

Nacin) tanto o para cada forma de atencin (Botiqun de auxilio inmediato,
Consultorio mdico ambulatorio de taller o fbrica, Policlnica, Hospital), as como
para otros centros que efecten otras acciones o determinaciones en los
trabajadores o el ambiente.
Evaluacin del nivel de satisfaccin de los obreros o empleados por los

servicios recibidos.
Evaluacin de la satisfaccin en el desempeo profesional, de los mdicos,

enfermeras, psiclogos, economistas, ingenieros, abogados, farmacuticos y otros
para los cuales se tendr en cuenta la variabilidad de la prcticas profesionales,
facilitando su comunicacin y respetando ticamente su decisiones.
Establecer explcitamente las oportunidades de recalificacin, superacin y

mejoras econmicas, o materiales.
Si nos fijamos atentamente, apreciaremos, que como denominador comn en todo

este abanico de posibilidades sobresale o se destaca la abundancia de informacin
que debe ser manejada en muy poco tiempo para decidir. Hay quienes consideran que
el problema se resuelve con gestores de bases de datos, motores de bsqueda y otras
facilidades tcnicas, es decir aplicar o instrumentar lo que se ha dado en llamar TII
(TECNOLOGA, INFORMACIN E IFORMTCIA), a ellos les plateamos que junto
con ello debe existir un cambio de enfoque al cual nos hemos referido y es el que nos
permitir que los datos o la informacin acopiada se convierta el algo til para decir en
lo individual con el paciente, o con los servicios que habremos de brindarles a muchos
de ellos.
Cmo sabemos si nos preparamos para efectuar la mejor decisin?
Para decidir adecuada y oportunamente, ya hemos indicado que debemos poseer

informacin lo ms completa y actualizada posible. Una vez en nuestro poder, esta
debe ser utilizada si aplazamientos, verificando si la misma es la ms conveniente a
los objetivos trazados, o si debemos de proseguir en esa bsqueda; de ah que se
diga, que acopiar informacin sin haber precisado una meta, resulta una prdida de

16
esfuerzo tiempo o dinero. Hay que saber lo que se busca y buscarlo bien para
conseguirlo. Esta etapa estara incompleta, si todo ese esfuerzo no se aprovecha en
las decisiones que se toman. Un mtodo de probada utilidad para el empleo de las
informaciones en la toma de decisiones, consiste en cuantificar las acciones, en las
cuales est ms de una decisin, con varios eventos, los procedimientos estadsticos
nos facilitan todo este trabajo y se mostrar en su momento como se llega a cada
etapa, esto es, que el resultado de cada decisin con un cierto evento tenga una
traduccin numrica.
Una vez que tenemos idea de los resultados o eventos que estamos interesados en
evaluar, podremos pasar a la etapa de medir el alcance que tendran nuestras
acciones o intervenciones, lo cual quiere decir que:
1. Disponemos de una lista de eventos mutuamente excluyentes
2. Hemos elaborar una lista de decisiones mutuamente excluyentes
3. Hemos asignar un valor a cada resultado (ganancias, costos, utilidades)
4. Los podemos registrar en una tabla de rendimiento
Estos criterios para decidir nos permitirn alcanzar la mejor opcin, evitando los
peores resultados y obteniendo el mximo de rendimiento, para lo cual se emplean los
mtodos:
Minimax
Maximax
El ptimo esperado
Esto quiere decir, que la decisin clnica implica balancear tres componentes, como
podemos apreciar en el esquema No 1, por un lado deseamos que la decisin se
exprese o manifieste principalmente a travs de beneficios, pero no debemos olvidar,
que ella involucra riesgos y determinados costos, que pueden enturbiar los beneficios
esperados.

17
Al explicar y debatir las diferentes diapositivas, y de las cuales ofrecemos algunos

ejemplos detallaremos algunos aspectos prcticos, valindonos para ello del programa
estadstico Epidat 3, ello incluye lo relacionado con la evaluacin de los test

diagnsticos (sensibilidad, especificidad), as como del empleo de meta anlisis y otros
vinculados con la estrategia de bsqueda que se desarrollaran en otros apartados,
indicndose la utilidad del empleo del enfoque bayesiano.
ESQUEMA 1.
EL PROCESO DE DECISIN CLNICA IMPLICA
BALANCEAR
RIESGOS COSTOS
BENEFICIOS
Incapacitado temporal Medios diagnsticos
Complicaciones Curacin Intervenciones
Integrado socialmente
Invalidez Instrumentaciones
Accidente Rehabilitado Tratamientos
Seminario: Medicina
Muerte (trabajando,
basada estudiando)cientficas
en evidencias Mediosy utilidad para los
e instalaciones
Personal
18

19
Para resumir esta parte podemos indicar, que los pasos a seguir en el anlisis de una
decisin clnico preventiva incluyen:
1. IDENTIFICACIN Y DESGLOSE DEL PROBLEMA (con dos componentes)

Enunciar el problema principal
Desglosar sus componentes:
a) Cursos alternativos de accin
b) Eventos que siguen a los primeros cursos de accin
c) Resultados de los diferentes cursos de accin
2. ESTRUCTURAR EL PROBLEMA
Construir un rbol de decisiones
3. RECOPILAR INFORMACIN PARA LLENAR UN RBOL DE DECISIN.
4. Analizar el rbol de decisiones.
5. Anlisis de sensibilidad.
Comprobar la estabilidad de las conclusiones a los cambios en las
suposiciones
Identificar reas que necesitan ms estudio
RBOL DE DECISIONES
Para poder seleccionar esa mejor opcin, a la que todos aspiramos, o que todos
deseamos, y que constituye nuestra meta u objetivo, una vez que hemos identificado
el problema, debemos basarnos en el principio de MAYOR UTILIDAD, es decir,
decidirnos por aquella que con mayor probabilidad nos ofrece o garantiza:
Menos accidentes,
menos fallecimientos, menor incapacidad laboral temporal, menor invalidez

parcial o total,
mxima economa al momento del diagnstico o del tratamiento,
mximo confort,
mximo rendimiento para la industria y para el obrero,
mximo bienestar,
mxima seguridad

20
Esto podemos de manera simplificada o esquemtica dividirlo en cinco pasos o etapas:
1. Concepcin general de la creacin de dicho rbol, el cual tomara en cuenta:

Posibles cursos de accin,
Consecuencias puede derivarse de tales decisiones
Valoracin de los resultados finales obtenidos
2 Asignacin de probabilidades a los nudos de azar, fundamentndonos en:

Lo acopiado en la bsqueda bibliogrfica
Lo procedente de los estudios efectuados en nuestro entorno
(empresa, centro de trabajo, fbrica, hospital o pas)
Obtener los criterios de personas expertas que se hayan enfrentado al
problema (con xito o no)
3 Asignar las utilidades a los resultados, para ello:

Estudiaremos las posibles repercusiones (econmicas, sociales,
humanas, epidemiolgicas)
Como ser percibida esta decisin por los trabajadores la comunidad
u otros sectores empresariales.
4 Calcular las utilidades esperadas (Multiplicar utilidades por probabilidades)
5 Seleccionar aquella opcin que nos ofrezca la mayor utilidad
Se dice por ello, que para diagnosticar mejor, es recomendable no abrumarnos con
historias clnicas demasiado exhaustivas, as como ser racionales o prudentes en el
empleo de los test o pruebas o complementarias, no recomendando aquellas que poco
contribuyan al diagnstico.
EL PROCESO DIAGNSTICO. LA CLINICA Y LOS PROCEDIMIENTOS

COMPLEMENTARIOS
Quizs sea la salud ocupacional una de las actividades en el campo de la medicina,

que demande una mayor atencin a la calidad diagnstica. Debemos tener presente,
que en no pocas ocasiones se necesita un diagnstico an careciendo de una
informacin completa o cuando la obtenida es insuficiente, de ah que se le conceda
tanta importancia a la exploracin del enfermo, incluida su interrogatorio y sobre todo
su examen fsico, donde podrn los que lo ejecutan interpretar los sntomas y los

21
signos que le anticiparan el diagnstico sindrmico, luego podrn efectuarse mejores

precisiones para establecer la teraputica o la prevencin ms indicada.
En ese ambiente de incertidumbre, deber no solo diagnosticarse, sino adems

hacerse un pronstico, pero para lograr reducir esa incertidumbre, el profesional habr
de utilizar toda su cautela, imaginacin y sabidura para desentraar lo que se
esconde detrs de cada alteracin de la salud tanto en la dimensin biolgica,
psicolgica como social.
Esto ha motivado a que muchos expertos en Clnica mdica como el Profesor Moreno
Rodrguez de Cuba, que nos conminan a revalorizar nuestras actuaciones
diagnsticas, planteado este autor, que una enfermedad cualquiera, puede ser
considerada como una categora donde de manera sinttica se expresa la sntesis
acumulada de conocimientos y aspectos histrico culturales, fruto de la observacin
acontecida sombre un conjunto ms o menos numeroso de pacientes en los cuales se
repetan una y otra vez determinadas alteraciones cuya manifestaciones se traduciran
en sntomas y signos, que generalmente evolucionan de una manera ms o menos
similar en la mayora de ellos; le aadimos algo ms de complejidad, si debemos de
indagar aspectos relacionados con factores de riesgo de naturaleza profesional.
A pesar de que nos hemos referido a ese enfermo ideal, que identifica la enfermedad
en abstracto, existe el enfermo tangible y material, que de manera particular posee
una alteracin de salud especfica. Puede darse el caso que ese paciente en cuestin
no posea toda la riqueza sintomtica o de signos, que se describe en el caso clsico
de la literatura, por ello no podr dejarse de diagnosticar o atender.
As, los estudios de epidemiologa clnica, nos han mostrado, que en un nmero
importante de pacientes afectados de lupus eritematoso la fatiga aparecer solo en el
90,0% de ellos, la fiebre aparecer solo en el 80,0% mientras la prdida de peso se
har presente en aproximadamente el 60,0%. Si nos referimos a la enfermedad de
Cushing apreciaremos que el aumento de peso se mostrar en el 90%, mientras que
la tpica cara de luna o la hipertensin arterial solo se detectaba en el 75%. No
olvidemos, que ya una centuria atrs Osler describi la denominada enfermedad
"lupus sine lupus" para sealar los casos de lupus en los cuales la afectacin no se

22
acompaaba del conocido eritema facial en alas de mariposa. Otras afecciones como
el mieloma, donde por ejemplo ha llamado mucho la atencin de la fractura patolgica
del pubis, esta solo se presenta en un 2% aproximadamente, mientras que
aplastamiento vertebral solo aparece en un 44%.
Esto nos plantea, que existe la variabilidad individual en la forma en la cual se

manifiestan los sntomas o signos que representa una alteracin de salud dada, que a
pesar de que ningn paciente es igualmente similar en todo a otro pacien5te afecto de
la misma dolencia en todos ellos podemos arribar a conclusiones diagnsticas ciertas.
El diagnstico mdico ha sido definido como: (diccionario Webster, Ver Epidat 3,0)
1) El acto que permite determinar la condicin mrbida mediante un examen;
2) Un cuidadoso examen de los hechos para determinar la naturaleza de algo;
3) La decisin u opinin resultante de tal examen o investigacin.
Una mencin obligada para esta parte la constituye la obra de Kassirer, estudioso del
tema, que ha sealado, que: "el diagnstico es una hiptesis acerca de la naturaleza
de la enfermedad de un paciente, concebida a partir de las observaciones que nos
conducen a la elaboracin de inferencia", coincidiendo con muchos otros autores
como el citado Moreno Rodrguez, que el ideal prctico alcanzable es aquel que al
reducir la incertidumbre a un nivel dado nos permite tomar un decisin teraputica
atinada para el paciente.
La primera etapa diagnstico se le llama sospecha diagnstica, diagnostico inicial,

diagnstico presuntivo o hiptesis diagnstica, que nos conducir a la segunda etapa,
donde de manera ms elaborada y a partir de determinado razonamiento llegamos a la
conclusin, o verificacin diagnostica. Se utilizan como hemos apuntado toda la
riqueza de la propedutica, semitica y otras armas que nos ayudan en este trabajo,
siendo no pocas veces necesario acudir a las denominadas pruebas diagnsticas que
auxilian o complementan esta actividad diagnstica.
Se ha planteado, que correspondi a Richard Bright mdico del hospital Guy de

Londres, el haberse utilizado por primera vez de pruebas qumicas para mejorar sus
diagnsticos, se trataba de buscar albmina en la orina, calentando la orina de
enfermos con "hidropesia" en un recipiente. En el ao de 1839 Barth solicit se

23
efectuara en uno de sus pacientes un examen microscpico de sangre, lo que sera

perfeccionado casi cuarenta aos despus al introducir Erlich el empleo de los
colorantes de anilina, para teir las clulas sanguneas (1877), luego se dispondra de
la cmara de recuentos y de la pipeta para diluciones. La incorporacin de los cultivos,
o de la bacteriologa, los rayos X que se produjo en 1895, as como la
electrocardiografa que fue incorporada en el ao de 1903; mientras que la qumica
sangunea recibira un impulso renovador con los aportes de Folin Wu, Van Slyke y
otros sobre todo entre 1915 - 1928.
Pero estos test o pruebas diagnsticas deber contribuir al diagnostico, de manera

que determine, identifique compruebe en el paciente o en el ambiente la presencia de
cierta alteracin o modificacin de lo considerado habitual, supuestamente patolgica
o daina y que con los mtodos clnicos habituales realizados con nuestros sentidos,
nos resulta muy difcil o imposible verificar. La prueba diagnstica centra su atencin
en la condicin afectada ms que en la entidad nosolgica.
Desafortunadamente el desarrollo tecnolgico de los ltimos tiempos ha relegado a un

plano menor algunos procedimientos clnicos de insoslayable valor y de obligatorio
cumplimiento por parte del profesional que preste el servicio.
Por ello se ha recomendado la necesidad de evaluar la pertinencia o uso racional de

estoa procedimientos diagnsticos. Se han elaborado una serie de test, que
cuantitativamente nos permiten orientarnos cuantitativamente sobre la eficacia de los
mismos, utilizaremos como hemos apuntado el paquete Epidat 3,0 que posee un
mdulo dedicado a este fin. Todo ello contribuira a incrementar el anhelo o el reclamo
de muchos dirigentes del sector, as como de los pacientes, de incrementar la calidad
con una menor erogacin, o riesgo de exposicin a procedimientos cruentos, pero
adems el mdico prctico o el que participa en el sector como tcnico o profesional
se puede beneficiar al profundizar en los principios que permiten a una prueba
diagnstica dada mejora con certeza el diagnostico definitivo al que aspiramos.
Riegelman y Hirsch convocado por la OPS, nos brindaron una excelente monografa
sobre el tpico, donde sealaron:

24
"El principio fundamental de las pruebas diagnsticas reside en la creencia de

que los individuos que tienen una enfermedad son distintos de los que no la
tienen y que las pruebas diagnsticas permitiran distinguirlos... Pero para ser
perfectas requeriran que:
1. Todos los individuos SIN LA ENFERMEDAD en estudio tuvieran un valor

uniforme en la prueba.
2. Todos los individuos CON LA ENFERMEDAD tuvieran un valor uniforme

pero distinto en la prueba.
3. Los resultados de las pruebas fueran consistentes con los resultados del
grupo de los enfermos y de los sanos. ..."
Se plantea por ello, que para valorar adecuadamente el empleo de una prueba
diagnstica debemos conocer su variabilidad, su reproductibilidad y su exactitud, que
nos involucrad el concepto de intervalo de normalidad siendo indispensable tener
noticia de lo que significa la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de una
prueba. En lo que concierne a la variabilidad de una prueba debemos tener presente
que esa discriminacin diagnstica de la prueba tomar en cuenta la variabilidad de la
poblacin sin la enfermedad y la de que aquella que si la posee, tal y como
presentamos en el esquema 2 tomado de Riegelman y Hirsch.
Esquema 2
Marco uniforme de la prueba de una prueba
VARIABILIDAD DE
LA PRUEBA
DISCRIMINACIN
DIAGNSTICA DE
LA PRUEBA

25
VARIABILIDAD DE LA
POBLACIN SIN LA VARIABILIDAD DE LA
POBLACIN CON LA
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
Una prueba perfecta nos permitira obtener resultados similares si se llega a aplicar en
condiciones similares o semejantes, es decir sera reproducible y exacta por ello se
define la reproductibilidad como:
La capacidad que posee un test diagnstico, de reproducir resultados consistentes

cuando se repite en las mismas condiciones y se interpreta sin conocer sus resultados
previos, aunque puede ser afectada por algunas de las situaciones siguientes:
Diferencias acontecidas en el paciente o en el laboratorio

Variabilidad entre observadores
Variabilidad intraobservador
Por ello debemos estar convencidos que las pruebas se efectan bajo las mismas
condiciones tcnicas bajo las cuales se diseo su referencia.
La reproductibilidad sola no nos da toda la garanta que requerimos, para ello hace
falta adicionalmente conocer la exactitud de una prueba, que es la capacidad de
reproducir resultados cercanos a la verdadera medida del fenmeno (anatmico,
fisiolgico o bioqumico) que se explora.
Frente a estas situacin no nos podemos contentar con considera, que trabajando con
un mximo de cuidado existira la garanta deseable de que nuestros resultados de
laboratorio son un fiel reflejo de lo que est aconteciendo en el paciente y de eso
mismo podr ser certificado con cierto grado de certeza por otro laboratorio
competente. Para ello debemos controlar la precisin y otros aspectos que involucran
la Calidad en nuestras determinaciones o conclusiones.

26
Los laboratorios o los sistemas de vigilancia y anlisis poseen adems sistemas

estadsticos para este anlisis de calidad, que incluso nos advierte sobre posibles
valores aberrantes o valores perdidos.
Habr que tener presente, que podemos declara que una persona est dando positiva
a una prueba, sin tener la enfermedad (FALSO POSITIVO), mientras que a otras
podemos decirle que no se preocupe, que su pruebas alcanzo un resultado negativo,
poseyendo realmente la enfermedad (FALSO NEGATIVO), todo lo cual est muy
relacionado con una reduccin de la precisin o la presencia de ciertos errores
(Aleatorios o sistemticos).
Una precisin muy pobre a la obtencin de anlisis que sean sensibles a los cambios.
Para ilustrar supongamos que deseamos conocer cual es nuestra puntera (VALIDEZ
INTERNA) y lo mostramos con las cuatro dianas que se ilustran a continuacin:
ESQUEMA 3
A B
. .
......
. .
... . .
. .
. . .

27
C D
.. . .
. . . .
... ... .
. .
. .
.
La mejor puntera se aprecia en la diana A donde los disparos se concentraron muy

prximo al centro, mientras que a pesar que el tirador que dispar a la diana B (Test B)
reparti sus disparos en torno al centro, estos se distanciaron mucho ms que lo que
apreciamos en A, aunque esta situacin podra ser observada en casos tales como
elevada variabilidad o heterogeneidad entre los sujetos observados, o por que los
procedimientos no hayan sido adecuadamente estandarizados o calibrados, o validado
para el pas; el Test C por su parte nos podra dar una idea satisfactoria de precisin,
pero en realidad apunta y al disparar siempre sesga o vicia el resultado hacia una
parte, en este caso el cuadrante superior derecho, dndonos una imagen ilusoria de
precisin; el test D nos presenta otra gran dispersin. Por todo ello nos valemos de
una serie de medidas cuantitativas como las siguientes, que nos protegen del empleo
de test que no aporta mucho que nos conducen a resultado equivocados, quizs
porque no hemos utilizado un lenguaje adecuado al categorizar nuestros pacientes, o
porque no se ha operacionalizado el lenguaje que se emplea. En este caso la
sentencia de Lavoisier continua siendo vlida.

28
"En la ciencia el lenguaje deberas ser como el sistema de pesas y medidas"
Lo que en poca mas reciente fue interpretado por Wilks (1963), como la necesidad de
cuantificar nuestro trabajo o de operacionalizar las medidas que utilicemos para
obtener resultados confiables.
De manera grfica estos lo podemos presentar con el esquema 4, donde en el

diagrama de Venn Euler solo se interceptan los casos en los cuales el diagnstico de
laboratorio confirm a los que realmente eran enfermos, dejando una parte de ellos sin
diagnosticar, declarando como enfermos a una parte que realmente no lo eran
Esquema 4
POBLACIN
Enf Enf -
+
T+
VP FP
T-
FN VN
Para poder resolver el problema planteado, tenemos que valernos de las herramientas
ENFERMOS + TEST +
estadsticas que nos permiten evaluar la capacidad discriminatoria de las pruebas
diagnsticas (SANOS / ENFERMOS). Afortunadamente hoy da existe la posibilidad de
dar cumplimento a ese planteamiento, fundamentndonos en los siguientes principios:
El intervalo de variabilidad debe ser relativamente menor que el intervalo de la
normalidad.
El intervalo de variabilidad de la poblacin sana debe estar bien definido
Disponer de una PRUEBA DE ORO con la cual inequvocamente estn bien
identificados los enfermos y los que no tienen la enfermedad.
Se acostumbra a presentar estos resultados en una tabla tetracrica donde cada

celda se identifica con una letra latina minscula, como sigue:

29
Diagnstico
+ - TOTAL
+ a b a+b
TEST - c d c+d
TOTAL a+c b+d n
El proceso de evaluacin del desempeo de una prueba diagnstica comienza

estimando la magnitud de los errores que se puedan cometer, todo ello mejor mucho
a partir de que en el ao 1947 Yerushalmy introduce los trminos sensibilidad y
especificidad , que a partir de entonces se convirtieron en las medidas tradicionales
del valor diagnstico de una prueba . Estas miden la discriminacin diagnstica de la
prueba comparada con la del criterio de referencia, que por definicin, tiene una
sensibilidad y una especificidad de 100%.
La sensibilidad y la especificidad constituyen caractersticas intrnsecas de una prueba

que permiten que la misma sea aplicada en diferentes lugares con la esperanza de
obtener resultados similares, permitiendo al mismo tiempo compara entre si pruebas
semejantes
Sensibilidad es la capacidad de una prueba para detectar a los enfermos

evitando la presencia de falsos negativos. Esto es, mide cuan sensible es la
prueba para detectar la enfermedad.
Especificidad es la capacidad para descartar al que no posee la enfermad objeto

de investigacin, evitando la presencia de falsos positivos. Mide la proporcin
de los individuos sanos que son correctamente identificados como tales al
utilizar dicha prueba.
Estos dos criterios (Sensibilidad y especificidad), solamente nos indican la proporcin

de los que han sido correctamente clasificados como sanos o como enfermos. No
puede predecirse el nmero real de individuos que sern clasificados correctamente,
ya que esta cifra depender de la frecuencia de la enfermedad en el grupo al que se
aplique la prueba
La sensibilidad del test es calculada en trminos de probabilidad condicional:

30
Sensibilidad = a/(a+c)
Pacientes diagnstico Positivo y Test Positivo/ Personas diagnstico positivo confirmado
Mientras que la especificidad se define igualmente en trminos de probabilidad

condicional
Especificidad = d (b+d)
Pacientes diagnstico Neg y Test Negativo / Personas diagnstico negativo confirmado
Adems de estos indicadores se utilizan otros dos: Valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo
El valor predictivo positivo es la capacidad del test de dar un resultado positivo a los
realmente enfermos, evitando la inclusin de falos positivos. Se calcula como
Valor predictivo positivo = a/(a+b)
Pacientes diagnstico Positivo y Test Positivo/ Personas con test positivo
El valor predictivo negativo es la capacidad del test de dar un resultado negativo a

los realmente exentos de la enfermedad, evitando as la inclusin de falos negativos.
Se calcula como
Valor predictivo positivo = a/(a+d)
Pacientes diagnstico Positivo y Test Positivo/ Personas con test positivo
Que importancia revisten para el mdico prctico los valores predictivos
Pudiera pensarse, que con la existencia de la sensibilidad y la especificidad, ya no se

necesitara nada ms para desenvolvernos ante la incertidumbre, realmente en la
prctica su capacidad de cuantificacin de esa incertidumbre mdica es limitada. El
mdico necesita ms bien evaluar la medida en que sus resultados modifican
realmente el grado de conocimiento que se tena sobre el estado del paciente. Esto
quiere decir que cuando un paciente acude nosotros deberemos luego responderle
muchas preguntas; pongamos por caso que se ha obtenido un resultado positivo en
una prueba dada. Cuando estemos frente al paciente o sus familiares, qu le
aconsejaremos: cul dieta, continuar con su trabajo actual, qu tratamiento, todo ello
involucra decisiones sobre cambio de vida, jubilacin, o por el contrario decirle que no
tiene que preocuparse que a pesar de ello puede continuar como hasta ahora; algo
similar pudiera presentarse con un resultado negativo del cual a pesar de ello
tuvisemos una firme sospecha de que en ese paciente no todo est tan bien. que

31
algo anda mal. Las medidas o indicadores que responden a estas interrogantes se
conocen como valores predictivos. Una manera recomendable de obtener esos
indicadores se puede encontrar en el manual del Epidat 3, que ser objeto de anlisis
prctico en la conferencia. Esta recomendacin es igualmente vlida si se pretende
establecer un programa de cribado como vigilancia epidemiolgica para la industria,
donde existe un conjunto de recomendaciones que no deben ser ignoradas.
Otra situacin importante es la relativa al empleo de pruebas mltiples, que con

frecuencia nos permite indicar varias pruebas que ayudan a confirmar o descartar un
diagnstico dado, digamos Pruebas de funcionamiento heptico; se les analiza segn
los criterios:
Paralelo, cuando todas se aplican simultneamente. Se consideraran negativos

aquellos en los que los resultados son negativos en todas las pruebas, mientras que
se incluyen en el grupo de pruebas positivas las restantes.
En serie, cuando primero se aplica una cierta prueba y procedindose a indicar la otra,
si result positivo a la primera. Se considerar positivo los casos que resultaron
positivos en todas las pruebas. Negativas las restantes.
La sensibilidad y la especificidad global de las pruebas se estiman como hasta ahora,

solo que con el resultado global de todas las pruebas. Tendremos ocasin de apreciar
con el Sistema Epidat la ventaja de estos programas, incluso para las denominadas
pruebas de referencia imperfecta.
Curva ROC
En la dcada de los cincuenta se propuso un instrumento que rpidamente gan un

creciente nmero de adeptos, nos referimos a la denominada CURVA
CARACTERSTICA DE OPERACIN (Reciever Operating Characteristic Curve),
aunque se ha impuesto por tradicin o costumbre identificarlo con las siglas en ingls
ROC, que se aprovecha de la posibilidad discriminativa de una prueba a lo largo de
todos los posibles "puntos de corte" y que grficamente se traduce en una curva
situada en el cuadrante positivo de un eje de coordenadas cartesianas, donde en la
ordenada colocamos la sensibilidad y en la abscisa la tasa de falsos positivos (1 - ).
Estos y otros detalles como la curva de Lorenz puede los estudios revisarlos en el
sistema Epidat 3.0

32
Hemos tratado de manera general los aspectos claves del diagnstico y como se
podra beneficiar con la tcnica de la Medicina Basada en Evidencias, la cual goza de
la singularidad de motivarnos a estudiar y a investigar constantemente, motivo por el
cual ahora abordaremos otra faceta no menos importante, la de mejorar nuestro
desempeo, que se referirn a las tcnicas de bsqueda y de evaluacin de
Tecnologas mdicas.
Tecnologas mdicas. Su proceso de evaluacin

La evaluacin de tecnologas mdicas es un mecanismo de planificacin, gestin y
asistencia sanitaria que debe proporcionar una informacin objetiva, veraz, disponible
pertinente, relevante, til, manejable e inteligente; que conduzca o facilite la toma de
decisiones sobre:
los pacientes,
el ambiente o
el sistema de atencin mdica.
Su metodologa extraa varios pasos en los que sobresalen:
el definir las prioridades,

realizar una revisin exhaustiva, sistemtica y crtica de la evidencia
cientfica existente,
efectuar un anlisis del contexto,
emitir un juicio de valor y
difundir y analizar el impacto de la misma.
La presencia de estos criterios quedan bien definidos a partir de la dcada de los

sesenta cuando quedo establecido, que el concepto de tecnologa mdica inclua:
...frmacos, equipos, procedimientos, tcnicas, estructuras sanitarias, sistemas

de informacin y formas asistenciales, susceptibles de ser utilizadas por los
profesionales de la medicina para la prevencin diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin en todas sus formas.

33
Hoy es prcticamente imposible de concebir un sistema de atencin mdica preventivo

curativo sin tener en cuenta la tecnologa mdica, cuyo nivel de influencia ha sido
doble, por un lado, ha permitido o facilitado el que se alcancen los impresionantes
resultados en tratamiento y diagnsticos novedosos, como ciruga de mnimo acceso,
vacunaciones, tomografa axial, y otros; pero por otro esto ha trado como corolario, el
incremento creciente y acelerado de los costos de atencin.
Nuestro inters al efectuar la evaluacin de una tecnologa mdica determinada

pretende que las prioridades que se establezcan estn bien adjudicadas y se
fundamenten en una seleccin cientficamente fundamentada en eficiencia y
seguridad, conceptos claves preconizados por Cochrane a partir de 1972, aunque no
elude el que se empleen criterios que faciliten una toma decisiones asesorada por
expertos que llegan a consenso.
Objetos de la Evaluacin de Tecnologa Mdica
Tal y como ya hemos apuntado, cualquier medicamento procedimiento

diagnstico y teraputico, al igual que los sistemas de organizacin o de
atencin mdica, pueden ser objetos en el campo de la tecnologa mdica, ya que
todos ellos contribuyen a proporcionar una determinada forma de atencin mdico
preventiva a pacientes reales o potenciales, en su evaluacin sera recomendable
considerar los siguientes aspectos:
Aspectos objeto de evaluacin en las tecnologas mdicas

Seguridad
Eficacia
Efectividad utilidad
Impacto econmico
Eficiencia
Estudio costes
Coste resultado
Impacto organizativo
tico
Social
Si se nos pregunta porque debemos preocuparnos tanto en indagar sobre los puntos
anteriores, diramos en primer lugar, que por respeto al paciente y a nuestro
desempeo profesional, ya que la calidad del servicio brindado se mejora mucho
cuando se procede de esta forma.

34
Una de gran importancia es que se pueden disear y recomendar el uso de las

denominadas guas de prctica clnica, por otro lado un cambio de esta naturaleza
entraa no solo mejoras puntuales en un determinado sitio fbrica, sino que como
sistema influye sobre la organizacin, mejorando la cobertura, extensin y
accesibilidad de los servicios que podran llegar a un nmero cada vez ms numeroso
de trabajadores o afiliados, eliminando barreras o restricciones de naturaleza
geogrfica o cultural, o econmica, al abaratar los costos de mantenimiento al acceder
equitativamente mayor volumen de casos, facilitando que esa nueva tecnologa sea
utilizada adems por mayor nmero de profesionales y no solo por una parte reducida
de especialistas, al permitir confeccionarse una nmina de atenciones o servicios
normativos para determinadas afectaciones, correspondindole a instancia provincial o
nacional o de empresa, el establecer regulaciones normativas sobre la manera de
incorporar nuevas tecnologas, as como otras aspectos relacionados con su empleo
incluidos lo bitico, lo legal y la delimitacin de responsabilidades en cuanto a su
utilizacin.
Insistimos que la finalidad principal que entraa la evaluacin de una tecnologa

mdica se relaciona con:
Anlisis tico y legal para determinar las condiciones de uso y las

responsabilidades derivadas del uso inadecuado, adems del consentimiento
informado que ser exigido en todos los casos, dando cumplimiento a la
Declaracin de Helsinki y a sus modificaciones posteriores. Todo ello nos
permitir ganar en calidad por las ventajas que porta al:
UTILIDAD QUE APORTA LA EVALUCIN DE LA TECNOLOGA MDICA

Disminucin de la variabilidad en la prctica clnica
Uso apropiado de los servicios
Optimiza la calidad de las diferentes actividades, servicios o acciones de salud
El sistema sanitario se hace ms eficiente
Mejora el acceso, haciendo ms equitativo el servicio brindado.
Permite un anlisis oportuno de responsabilidades tico legales
Brinda o incorpora regulaciones para la incorporacin y uso de la TM
Establece o define la relacin de servicios a prestar con su normativa de calidad.
El proceso de evaluacin de tecnologa mdica consta de una serie de pasos, que se
inician con la definicin de las prioridades, aspecto que puede ser confeccionado
mediante el empleo del EPIDAT 3, luego se procede a efectuar una bsqueda

35
exhaustiva, sistemtica y crtica de la evidencia cientfica existente, incluyendo la

revisin de la literatura gris, la prctica de un anlisis de contexto, todo ello concluira
con un dictamen de la tecnologa evaluada, y luego se procedera a su divulgacin as
como a evaluar el impacto que puede haber tenido su implementacin en la prctica
social.
Mtodo en la Evaluacin de tecnologa mdica

Definicin del tema e impacto en la salud
Estudio de la utilizacin de servicios
Anlisis bibliogrfico o documental
Sntesis de la evidencia
Contextualizacin de los resultados
Mtodos de consenso
Consultas a expertos y revisiones internas
Evaluacin econmica
Trabajos por proyectos
ESQUEMA 5
Cadena de calidad de Deming
Mejora Reduccin Ms calidad Reduccin

calidad coste precio
Incremento
Ms puestos Mantenimiento
cuota mercado
de trabajo clientes
El abordaje es diferente segn el propsito se desea obtener:

Tecnologa mdica propiamente dicha enfatiza en su seguridad y
efectividad
Problemas de salud evaluar aspectos tales como:

36
o Prevencin
o Facilidades y certeza diagnstica
o Cambios teraputicos que involucra
Programa de intervencin debe evaluar el impacto concreto de dicho
programa.
Esquema 6
Anlisis contexto
Prctica clnica
individual
Evaluacin Medicina Basada
Tecnologas Evidencia
Mdicas
Toma de Evidencia cientfica

decisiones
M
a
cr
o
M
e Base de datos
Produccin cientfica COCHCRANE
(Trabajos originales) (Sntesis evidencia)
Identificar la
carencia de
conocimientos
INVESTIGACIN EN LOS SERVICIOS DE

SALUD
37
Mejoremos nuestro propio desempeo
La manera en que los profesionales de la salud no se desactualizan y permanecen de

manera constante interesados en su propia superacin constituye un tema complejo,
de mucha actualidad y lleno de diferencias y matices. Cada da son ms las facultades
que preparan cursos de reciclaje o actualizacin, pero a pesar de ellos, las quejas no
disminuyen, y muchos abandona estos estudios o se reincorporan a otros esperando
resolver sus problemas. Hay no obstante una manera de permanecer actualizado in
salir de casa o estando cerca del trabajo, nos referimos a las Universidades virtuales y
a la consulta remota o el seguimiento de supercurso y el estar en determinadas listas
de discusin , todas las cuales se valen del cyber espacio o de las comunicaciones por
la WEB, por ello ahora nos limitaremos a mostrar como se establece en detalles un
plan de bsqueda y como hacemos el Meta anlisis para contrastar nuestro estudios o
investigaciones con los obtenidos de la consulta en la red.
Sin duda mantenerse actualizado en medicina puede ser muy abrumador, algunas
revistas y programas de educacin continuada no siempre satisfacen las expectativas
del que se matricula. Lo primero es advertir, que ciertos conocimientos puede
envejecer ms rpido de lo que pensamos. No se contradicen, si piensan, que con el
decursar del tiempo han apreciado una notable mejora en la ejecucin de la estrategia
diagnstica, igualmente mejora considerablemente la capacidad para orientarse en la
propuesta hipottico deductiva; desafortunadamente, otras reas pueden haberse
deteriorado, empobrecido o languidecido, por falta de uso o de actualidad.
Olvidamos muchos detalles de ciencias bsicas, biologa e incluso pueden

manifestarse seales de deterioro en reas cercanas a la clnica, lo cual no siempre
est relaciona por prdida de la visn o la audicin, se ha verificado, por ejemplo que
muchos residentes jvenes o internos presentan una mayor habilidad para ciertos
aspectos del reconocimiento clnico al palpar, o auscultar, que los mdicos encargado
directamente de los casos y que eran especialistas.
Otro problema no menos importante, es que dejamos de estar al da en aspecto

cruciales de los avances mdicos, tanto para el diagnstico como para los
tratamientos, habiendo observado que una determinada generacin de mdicos tiene

38
determina preferencia con cierto tratamientos a los que est mas habituado y se
resiste al cambio.
Para mantener la efectividad profesional necesitamos entre otras cosas, poder decidir
cuando nuestras conductas actuales de diagnostico y manejo de paciente ya no son lo
bastante buenas y necesitan ser modificadas.
La mayora de lo que se aprende para actuar en la profesin constituyen agregados a

los conocimientos , destrezas y ciertas actitudes; todo ello al fundirse constituyen lo
que se denomina Competencia Clnica, que no es mas que:
La capacidad potencial de evaluar y manejar pacientes de modo que su salud sea

mantenida o mejorada. La competencia sola no es suficiente, tenemos que encontrar
la manera de aplicar nuestros conocimientos y habilidades para resolver los problemas
de salud de nuestro pacientes. En el desempeo clnico podemos identificar cuatro
determinantes:
REVISIN DEL PROPIO DESEMPEO
1. COMPETENCIA CLNICA. Se poseen el conocimiento y las habilidades requeridas

para hacerlo correctamente
2. MOTIVACIN Desea hacerlo correctamente?
3. BARRERAS. Le permiten las circunstancias hacerlo correctamente?
4. DESEMPEO CLNICO ALCANZADO (Ir al inicio y repetir)
Debemos tener presente, que esta revisin se centra en la exactitud y precisin de

nuestras historia y exmenes fsicos. Una vez vencido o revisado lo concerniente a la
propedetica, dirigiremos nuestra atencin hacia lo que se ha avanzado en las
pruebas de laboratorio, que nos permitir actualizarnos en aspectos tiles y de gran
importancia en la prctica cotidiana.
Los estudiosos de estos temas recomienda luego sin temor enfrentarnos cara a cara al
diagnostico y a su manejo detallado, hay que tener presente, tanto para los mdicos
de sala, como para los jefes de servicio o de reas hospitalarias o de atencin
ambulatoria lo siguiente:

39
1. Existe tendencia a que las malas prcticas clnicas an aquellas que puedan ser
peligrosas, no siempre sean detectadas, sobre todo si estas acontecen de manera
rara o infrecuente. Por ello una revisin del desempeo basado en los resultados
tiende a fracasar, sobre todo si nos fundamentamos en consecuencias que no
pueden ser advertidas debido a lo infrecuente que estas son.
2. Igualmente cuando los resultados desfavorables de un mal desempeo acaecen

de manera tarda estos puede escapar de nuestra atencin y no ser detectados.
Pongamos por caso, que si trata a un grupo de paciente artrticos tratados con
cloroquina puede que en un plazo corto no se detecte el desarrollo de una
retinopata por abuso de la teraputica.
3. En ocasiones resulta difcil evaluar el desempeo profesional cuando por ejemplo

acaece un desenlace fatal y la afeccin que origin la cadena de hechos era de
inicio de pronstico muy desfavorable, pongamos por caso AVE hemorrgico ,
quizs se le pude solo impugnar el pronostico si lo efectu adecuadamente, pro no
del manejo efectuado al caso.
El resultado de la actuacin medica frente a una enfermedad puede analizado

teniendo en cuenta los siguientes pasos:
1. Lo especfico. Anlisis del sndrome o enfermedad especfico involucrado, cuya

gravedad y pronstico es de igual forma especfica.
2. Verificacin diagnstica con pruebas complementarias. Utilidad y manejo de

las pruebas diagnsticas que puedan se utilizadas en el caso dado, para identificar
rpidamente la causa del sndrome o alteracin.
3. El tratamiento y las recomendaciones adoptadas. Adecuacin de los

tratamientos impuestos y de otras alternativas potenciales que podan haberse
empleado para manejar el sndrome (que solamente incluya observar y esperar a
que el paciente se recupere espontneamente y poseedores de distinto grado de
eficacia)

40
4. Motivacin para enfrentarse a las barreras. El desempeo clnico del mdico

(sobre la base de la competencia y la motivacin, influenciadas por cualquier otra
barrera que exista
5. Capacidad para movilizar al paciente hacia un objetivo comn. Se tomar en

cuenta el grado de cumplimiento del paciente con la propuesta diagnstica, la
forma en que est se involucra o compromete ante el plan de tratamiento y otros
consejos ofrecidos por el mdico o alguien ms del equipo.
Otra variante de evaluacin del desempeo es aquella que se basa en los procesos, la
cual requiere de la confeccin de una lista de acciones clnicas importantes que deben
realizarse para las condiciones comunes.
Para evaluar la calidad del servicio en la atencin clnica puede ser de utilidad las
siguientes variantes:
Evaluar la estructura clnica, aspecto que en lo esencial toma en cuenta el nmero

y calificacin de los profesionales de la plantilla, esclarecieron no solo la parte
esttica, sino las funciones y facilidades del medio fsico en que se trabaja,
comparndose con algn estndar conocido y reconocido.
Otra etapa es la estudiar el proceso clnico, Lo cual quiere decir, que las acciones
de los profesionales de la salud con respecto a la forma en manejan sus pacientes,
es documentada es componentes tcnicos (investigaciones, controles fisiolgicos,
tratamiento impuesto, educacin del paciente
Otra etapa crucial es la relaciona con los resultados finales alcanzados , que nos
hablan de la calidad clnica brindada , centrando en los efectos sobre la
salud(Sobrevida, sntomas, funcin fsica, y psicosocial), se le considera la prueba
prctica.
Los diplomas o las certificaciones por si sola no garantizan la competencia clnica .

Por toro lado considera que lo importante es el resultado final pueden engaarse si
asumen que estos resultados son consecuencias exclusivas de los procesos
clnicos ejecutados previamente.

41
Afortunadamente existen mltiples guas y orientaciones que nos permiten

actualizarnos ante un grupo de patologas dadas y elevar el nivel de los
tratamientos o diagnsticos para una institucin.
OPTIMIZAR LOS RECURSOS. LA ADMINISTRACIN BASADA EN EVIDENCIAS
LA DETERMINACIN DE PRIORIDADES EN SALUD
Valindonos del ya mencionado sistema Epidat 3, apreciaremos como podemos

orientarnos mejor en la determinacin de prioridades para la atencin clnico
epidemiolgica en determinado sector industrial. Debemos de actuar de esta manera,
ya que hemos apuntado, los recursos humanos y materiales son limitados, aparte de
muchas veces los plazos o etapas de cumplimento exigidos para una tarea dada nos
conminan a seleccionar solo una parte de las que en primara instancias debern ser
modificadas o controladas.
1. La seleccin de indicadores es emprica y depende del criterio del investigador.

Deben ser slidos y reflejar condiciones de salud-enfermedad.
2. Los indicadores deben tener el mismo sentido, es decir los valores elevados han
de tener una misma interpretacin, o indicar buena salud o mala, se procurar
tener el buen tino de que los mismos sean congruentes entre si.
3. Ante la presencia de "valores aberrantes" en algn indicador y unidad de

anlisis, dada su influencia en el resultado final, se propone sustituirlo por el valor
mximo o mnimo, segn el caso, considerado aceptable.
Esta informacin deber ser luego analizada convenientemente, tomando en cuenta:
Hiptesis que relacionada con el fenmeno o problema al que nos enfrentamos

Procedimientos de anlisis subsiguientes
Polticas que se pretende desarrollar para su solucin desarrollar
Nuevas recomendaciones o programas a partir del impacto
Meta anlisis
Se trata de un procedimiento relativamente nuevo, introducido por Glass en el ao de

1976, el cual permite combinar los resultados de diversos estudios, facilitando el
obtener una conclusin sobre sus beneficios o utilidad.

42
Constituye una novedosa tcnica de revisin bibliogrfica de informacin procedente

de ensayos clnicos o intervenciones previas publicadas o no, que son comparadas y
analizadas con procedimiento estadsticos.
Para Laponte es la: integracin estructurada y sistemtica de la informacin obtenida

en diferentes estudios sobre un problema determinado. Tipo de revisin sobre una
cuestin que debe dar una estimacin cuantitativa y sinttica de todos los estudios
disponibles"
Mientras que Spilker lo considera: "proceso de ir combinando de forma sistemtica y

evaluar los resultados de ensayos clnicos que ya han sido terminados y puede ser
considerado como un resumen cuantitativo de estas investigaciones".
El inters del meta anlisis se dirige sobre todo a evaluar resultados de ensayos
donde an existen controversias o contradicciones, los cuales muchas veces estn
ocasionados por aspectos relacionados con el reducido tamao muestral de los
mismos, lo cual pude ser obviado, al valernos de la propiedad aditiva, que nos permite
analizarlos de manera combinada, siendo muy valiosa su ayuda para decidirnos si
hace falta o no emprender otro ensayo.
A pesar de sus ventajas, su aplicacin descuidada puede inducirnos a errores, debido

a los sesgos o preferencias que se pueden introducir en la bsqueda o adquisicin de
la informacin (error sistemtico en los estudios retrospectivos), no tener en cuenta las
diferencias derivadas de definiciones o criterios diagnsticos diferentes, que no hacen
comparables nuestros ensayos, o cuando se han manejado criterios de inclusin o
exclusin diferentes o cuando se manejan dosis o exposiciones diferentes. Todo ello
no los hace comparables, puede incluso producirse adems del sesgo de duplicar la
extraccin de datos, sobre todo en los ensayos multicntricos, donde el inters por la
publicacin puede dar la falsa imagen de investigaciones diferentes. Existe una
metodologa para la obtencin de informacin que debe ser aplicada, as como
consultar las fuentes ms autorizadas y procesarlas estadsticamente por
procedimientos ortodoxos, como los dos ms preconizados:
1. Asumir que todos los ensayos estiman y muestran un efecto uniforme, debido
al uso de un mismo tratamiento (modelo de efecto fijo). Se utiliza el mtodo de
Mantel-Haentzel-Peto.
2. Reconocer que los ensayos pueden ser heterogneos al mostrar el efecto ante
un tratamiento (modelo de efectos aleatorios). Se utiliza el mtodo de Cochran-
Dersimonian-Laird.
En el siguiente esquema mostramos como debemos efectuar una adecuada estrategia
de bsqueda, para obtener la evidencia deseada

43
ESQUEMA 7
Estrategia general de bsqueda
Problema clnico
Definir la respuesta
Importante a buscar
Seleccionar el recurso Seleccionar el 2do recurso

Ms probable Ms probable
Disear la estrategia Disear la estrategia

De bsqueda De bsqueda
Resumir la evidencia Escasos Resumir la evidencia

resultados
Aplicar la evidencia Aplicar la evidencia

44
Bibliografa
1 Sackket D L., Bryan Haynes R, Guyatt G H, Tugwell P. Epidemiologa clnica. Edit
Panamericana Argentina 1994.
2 Granados Navarrete y A. J. Jovell Fernndez. Prctica Mdica Mdica en el siglo

XXI. Cap 11 Medicina Basasa en la Evidencia cientfica. Med Interna 14 edicin
3 Sacks HS, Ancona VA, Berrier J, Nagalingam R, Chalmers TC. Meta-analyses of

randomized controlled trials. N Engl J Med 1987;316(8):450-5.
4 Laporte JR. Principios bsicos de investigacin clnica. Madrid: Ergon, 1993:41-82.
5 Spilker B. Guide to clinical trials. New York: Raven, 1991:793-800.
6 Liberati A. La meta-analidi in medicina. Ric Prac 1986;11:143-52.
7 L'Abb KA, Detsky AS, O'Rourke K. Meta-analysis in clinical research. Ann Intern
Med 1987;107:224-33.
8 Glvez R, Delgado M. Estudio de casos y controles. En: Piedrola Gil G. y cols. eds.
Medicina Preventiva y Salud Pblica. 8 ed. Barcelona: Salvat, 1990:115-24.
9 Envila Fisher R. Medicina basada en evidencias vs medicina basada en el

empirismo. Rev Mex Med HCP [publicacin peridica en lnea] 2000; 2(2): [2
pantallas]. Disponible en URL: http://www.hcp.com.mx/HCPRevista.[Consultada
Dic 2003].
10 Roca Marsinyach F. Evidencias para los litigios [sitio en Internet] .Disponible en

URL: http://www.la-plaza.com/vdc/revisiones/evid para_litig.html. [Acceso Dic
2003.]
11 Bravo Toledo R. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine. JANO

(EMC) [publicacin peridica en lnea] 1997:53(1218): [4 pantallas]. Disponible en:
URL: http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm. [citada 2003 Dic].
12 Echeverri Raad J. Medicina basada en la evidencia (una estrategia para la

actualizacin y la toma de decisiones clnicas): orgenes, filosofa y lineamientos.
Rev Urol Panam [publicacin peridica en lnea] 2001; 12(3): [66 pantallas].
Disponible en URL: http://www.caunet.org/artculos/vol12-3-1.htm. [citada 2003
Dic].

45
13 Cspedes Valcarcel A. El Meta anlisis. Rev cub Militar jul dic 1995.
14 Diamon L H. Why Evidence-Based Medicine and Wy Now Health Management

Technology. 2000;21(8).
15 Kassirer JP. Our stubborn quest for diagnostic certainty. A cause of excesive
testing. N Engl J Med 1989; 320: 1489-91.
16 Griner PF, Mayewski RJ, Mushlin AI, Greenland P. Selection and interpretation of
diagnostic tests and procedures. Ann Intern Med 1989; 110:893-5.
17 Silva LC. Mtodos estadsticos para la investigacin epidemiolgica. Inst Vasco

estadsticas ; Espaa 1987.
18 Feinstein AR. Clinical biostatistics. XXXI. On the sensitivity, specificity and

discrimination of diagnostic tests. Clin Pharmacol Ther 1975; 17:104-16.
19 Taube A. Sensitivity, specificity and predictive values: a graphical approach. Stat

Med 1986; 5: 585-91.
20 Riegelman RK, Hirsch RP. Discriminacin diagnstica de las pruebas. Bol Oficina
Sanit Panam 1991; 111: 536-47.
21 Feinstein AR. Clinical Epidemiology: The Architecture of Clinical Research. W.B.

Saunders Company; 1985.
22 Fleiss Jl. Fleiss JL. Statistical Methods for Rates and Proportions. 2nd Edition. New
York: John Wiley and Sons; 1981.
23 Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research I. The analysis of
case-control studies. Lyon: IARC; 1980.
24 Rothman KJ, Greelnland S. Modern epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-

Raven; 1998.
25 Glass GV. Primary, secondary and meta-analysis of research. Educat Res 1; 976;
5:3-8.
26 Cochrane Database of Systematic Rewiews. En: Cochrane Collaboration

Cochrane Library. lssue 2. Oxford: Update Software; 1998
27 Fernndez-Ballart JD, Vobecky j, Mart-Henneberg C. Meta-anlisis: sntesis e

integracin de los resultados de estudios independientes en medicina. Med Clin
(Barc) 1991;96:382-7

46
ANEXO
Direcciones tiles para el trabajo actual o futuro
Network of Agencies of Health Technology http://www.inahta.org

Assessment
Colaboracin Cochrane (Abstracts de revisiones http://www.cochrane.org

sistemticas
http://www.cochrane.es
A ScHRR Introduction to Evidence Based http://www.shef.ac.uk
Practice on the Internet
Versin castellana autorizada
http://www.infodoctor.org
Red internacional de Agencia de Evaluacin de www.inahta.org
Tecnologas Sanitarias
Agencia de Evaluacin de Tecnologas http://.isciii.es/unidad/aet/busquedas/

Sanitarias del Instituto Carlos III en Madrid
publicaciones aet.html
Directory of Health Technology Assessment http://www.mtppi.org/rep0441_e.asp
Organizations Worldwide
Users Guide to the Health Care Literature http://www.cche.net/
Effectivness Matters publicacin gratuita del

CRD de la Universidad de York http://www.york.ac.uk/inst/crd/dissem.
htm#em
Evidence Based Health Care
http://www.harcourtinternational.com/j
ournal/ebhc/
Institute for clinical Evaluative Scienes http://www.ices.on.ca/ices.htm
National Library of medicine
http://www.nlm.nih.gov/nichsr/nichsr.
html
Tomado de: Echevarra Ruz C y col. Rev Rehabilitacin. 2001; 35(6):340
Principales fuentes de informacin (Adaptado de varias fuentes)

Bases de datos bibliogrficas generales
Medline
Embase/Excerpta mdica
Uncover
HSPRO
Literatura latinoamericana en ciencias de la salud (LILACS)

47
Bases de datos especficas o temticas

Bases de datos de la National Library of medicine (NLM): AIDLINE,
AIDSTRIALS, CANCER LIT, DIRLINE HeathSTR, PDQ, POPLINE
Cumulative index to nursing and allied health literature (CINAHL)
Allied and alternative medicine database (AMED)
Reabdata
The Physiotherapy evidence databse (PEDRO)
Bases de datos de literatura gris: System information on gray literature (SIGLE),
Conference papers indez, National technnical information service (NTIS), TESEO
Fuentes de revisiones de investigacin originales
Bases de datos
The Cochrane library
INAHTA (International network of agencies for health technology
assessment)
ISTAHC (International society of technology assessment in health care)
HSTAT (Health services technology assessment text)
CRD (Centre for reviews and dissemination)
TRIP DATABASE
Programa britnico de evaluacin de tecnologas sanitarias (National
HTAProgramme)
IDEA topic list (Internet database of evidence base abstracts and articles
Guas de la prctica clnica: National guideline clearinghouse (NGH) CPG
Infobase, SIGN
Publicaciones secundarias
Bandolier
http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/
Versin en lnea disponible en Internet, de una publicacin terciaria
homnima, publicada por Pain Research (1994),sobre cuidados de
salud, donde se aplican tcnicas de la medicina basada en evidencias
(MBE). No1 en Reino Unido G Bretaa.
Evidence Based health care
http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehcb.htm
Tambien inglesa, editada por la University of York del Reino Unido, pero
ms frecuente (quincenal), se enctra en la efectividad , costo
efectividad, de los servicios de salud., ideal para administradores o jefes
de servicios. Tales revisiones son efectuadas por un equipo de
investigadores, a partir de las guas metodolgicas establecidas, con la

48
asesora de expertos en cada tpico tratado. Los trabajos publicados

son objeto de un profundo y riguroso arbitraje.
Evidence Based Cardiovascular Medicine
http://www.harcourt-international.com/journals/ebcm/default.cfm
A partir de 1997, ha divulgado sus trabajos para cardilogos pediatras y
de adultos, cirujanos cardiovasculares, internistas generales y mdicos
de familia a quienes mantiene al tanto de los avances ms significativos
en el rea de la cardiologa, con investigaciones muy resumidas.
Evidence Based Medicine

Clinical Journal of Sport medicine
Medicina basada en la evidencia. (Recursos Internet.)
http://www.infodoctor.org/rafabravo/mberecu.htm
Proporciona informacin actualizada para mdicos y profesionales de la salud. No
debe utilizarse como fuente de informacin mdica para no profesionales. Es una
seleccin de enlaces, elaborada de forma personal y con la colaboracin
desinteresada de otros colegas. No est patrocinada por ninguna institucin pblica
o privada.
Evidence-based Medicine Resource Center

http://www.ebmny.org/
Suministra al sector asistencial de la salud y a los bibliotecarios, educacin y
entrenamiento para enfrentar los retos de la medicina basada en evidencias. Ofrece
enlaces a distintos tipos de recursos, como son: revistas, glosarios, bases de
datos, as como herramientas prcticas para la evaluacin crtica de la literatura y
la bsqueda en Medline.
Evidence-Based On Call
http://www.eboncall.co.uk/
En este compendio, es posible encontrar un resumen basado en evidencias sobre
38 condiciones mdicas con una serie de recomendaciones sobre distintos
aspectos de la atencin a los pacientes. Comprende dos secciones: CATS y
GUIDE. La primera contiene una serie de sumarios sobre las evidencias existentes
en diferentes artculos de revistas mdicas segn tpicos. La segunda ofrece un
grupo de recomendaciones sobre el dignstico y el manejo de ciertas condiciones
clnicas.
Medicina Basada en Evidencias (pruebas)

http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/mbe.htm
Una pgina con mltiples enlaces a recursos y sitios sobre MBE. Ofrece enlace a
una amplia relacin de agencias de evaluacin de tecnologas de salud.

49
Sitios
Evidence Based Dentistry
http://www.ihs.ox.ac.uk/cebd/ebdj.htm
Creado en 1995. Es una organizacin independiente cuyo objetivo es la promocin
de la odontologa basada en la evidencia. Contiene una poderosa lista de
herramientas referenciales y metodolgicas, bases de datos, publicaciones, en
materia de MBE, sobre metaanlisis, las revisiones sistemticas, los filtros para
las bsquedas bibliogrficas, bases de datos con los resmenes o los textos
completos de las revisiones, sitios dedicados al tema, sitios dedicados a la
publicacin de guas clnicas prcticas.
Relacin de enlaces sobre evidencia:
http://www.ihs.ox.ac.uk/cebd/eblink.htm.
Una relacin de centros y unidades, libros y revistas, herramientas y materiales para
la enseanza, sitios con guidelines, otros sitios para buscar y listas de discusin.
Complementary and Alternative Therapies

(http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/booths/altmed.html#bandostories)
Este sitio pretende reunir las mejores evidencias disponibles sobre las terapias
complementarias y alternativas, tanto para los pacientes como para los
profesionales, con el fin de actualizarlos con las mejores nuevas evidencias
existentes, accesibles en Internet. El mecanismo principal es la bsqueda de
revisiones sistemticas y metanlisis de la temtica y suministrar sus resmenes.
Pediatra basada en la evidencia

http://infodoctor.org/pbe/index.htm
Se propone reunir la informacin sobre Pediatra basada en evidencias, por dems
muy dispersa en el mundo. Se enfatiza en la Pediatra que se ejerce en la atencin
primaria. Dispone de un archivo de artculos valorados crticamente. Ellos se
obtienen a partir de la revisin peridica de las principales revistas peditricas.


Medicina Evidencias

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Medicina Evidencias

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS CIENTFICAS. SU UTILIDAD PARA

No se debe poner mano ligera en las cosas en que va envuelta la vida de

ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA MEDICINA BASADA EN

Paralelamente a este desarrollo, est aconteciendo otro, no menos importante y es el

Seminario: Medicina basada en evidencias cientficas y utilidad para los

El rol protagnico en este nuevo estado del arte, ha correspondido a la denominada

La tradicin ha impuesto citar a los fundadores, aquellos que nos antecedieron en el

Seminario: Medicina basada en evidencias cientficas y utilidad para los

En toda esta poca se percibe no obstante, la minusvala que inspiraba el trabajo

Aclaremos, que la primera monografa sobre enfermedades profesionales es debida a

A la monografa de Paracelso sucedera la obra "De Re Metallica" publicada por

Seminario: Medicina basada en evidencias cientficas y utilidad para los

Gracias a esta forma de investigacin epidemiolgico laboral, adelantada a su tiempo,

Seminario: Medicina basada en evidencias cientficas y utilidad para los

"...El da 20 mayo 1747 reclut doce pacientes con escorbuto, fuera de

EFICACIA, EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD.

Seminario: Medicina basada en evidencias cientficas y utilidad para los

Qu entendemos por Medicina o Asistencia Basada en Evidencias o Hechos

Es aquella que utiliza los conocimientos derivados de investigaciones en la medicina y

Igualmente se ha sealado, que la Medicina Basada en Evidencias cientficas posee

Un mrito especial merece en este recuento histrico el mdico britnico Archibald

Seminario: Medicina basada en evidencias cientficas y utilidad para los

Mi trabajo ser el brindarles todas las facilidades, recursos o ayuda, para

Pudo realmente materializarse esa promesa tan abarcadora?.

Cul fue entonces el aporte o solucin brindado por Cochrane?

Se dio cuenta gracias a su notable talento epidemiolgico y organizativo, que un

He decidido no continuar tomando decisiones teraputica (como indicar un

Estas renovadoras ideas no pudieron de momento encontrar un eco apropiado, ya que

"Efectividad y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios de salud"

Seminario: Medicina basada en evidencias cientficas y utilidad para los

Aprovechndose de la experiencia de Bradford Hill esclareci la importancia que nos

Todo ello lo condujo a la creacin de un centro donde se pudiese integrar el trabajo de

La crisis de octubre y Sackett se va a la guerra.

los principios epidemiolgicos podan dar luz tanto sobre la enfermedad

De esta forma, Sackett y sus colaboradores radicando en la Universidad de Mc Master

Seminario: Medicina basada en evidencias cientficas y utilidad para los

aparece divulgada o publicada en la literatura mdica o aquella que es facilitada por

La observacin francesa. Su contribucin remota a la medicina basada en

Este sistema de anlisis fue denominado mtodo numrico de comparacin. De esa

Seminario: Medicina basada en evidencias cientficas y utilidad para los

Es de esa manera, como el grupo de Sackett comienza a divulgar diversos artculos en

1. La evidencia no constituye un valor absoluto, sino la mejor evidencia disponible

2. No se trata de una panacea, ni de una lista mgica, ni de un conjunto de

3. Es la mejor evidencia disponible, ms la experiencia clnica del mdico

4. Expresa en el momento actual el nivel del pensamiento cientfico prevalente en

Resulta imprescindible esclarecer, que este estilo de trabajo puede ejercer su

Atencin de Salud Pblica basada en evidencia cientficas; que incluyen aspectos

Medicina clnica basada en evidencias cientficas, que constituye su aplicacin por

La Medicina basada en la evidencia aplicada a la Docencia Medica y a la Gerencia

Seminario: Medicina basada en evidencias cientficas y utilidad para los

MEJORAR LOS DIAGNSTICOS. MEJORAR LOS TRATAMIENTOS. SU

Si queremos realmente tomar decisiones atinadas en lo individual y lo colectivo,

La teora de la decisin moderna puede salir en nuestro auxilio, sobre todo, si la

Bien se ha dicho, que el diseo de un sistema de atencin mdica fundamentado en

Seminario: Medicina basada en evidencias cientficas y utilidad para los

otras relacionadas con dictmenes mdicos o reclamaciones derivadas de afecciones

El otro punto de vista es el de la gerencia que se beneficia igualmente con la mejora

Personal dirigente de la empresa,

Seminario: Medicina basada en evidencias cientficas y utilidad para los

Personal de atencin mdica o compaa aseguradora

1. La informacin debe ser acopiada y procesada para el objetivo especfico antes

2. La informacin deber concentrarse en la solucin del problema planteado o en

3. Se deber obtener informacin que permita disponer de ms de una alternativa