Ficha de identificacién Nombre: Fecha: Direccion: Lugar y fecha de nacimiento Edad: Nombre de la Escuela: Ubicacion: Grado que cursa: Servicios médicos: Proporciona la informacién: Motivo de consulta: Antocedentes personales Gestacion: Parto Postnatal Peso al nacer: Alimontacién: Materna: Hasta que edad: Artificial Hasta que edad: Mixta: Hasta que edad: Problemas digestivos: ‘Suefio Problemas de alimentacién: Al privarse del seno materno: ‘Al suprimir el biberon: Para aceptar alimentos sdlidos: Evolucién de le primera infancia 1. Cabeza erguida 2. Sedestacién 3. Bipedestacién 4, Primeros pasos: Control de esfinteres: Diumo: Nocturno: Teléfono: Sexo: Clave Teléfono: No. afiliacion: 5. Edad del ter diente 6. Primeras palabras 7. Primeras frases deEducacién del control de esfinteres ( edad, método, incidentes) Estancamiento o regresiones en el desarrollo: Esfera motriz: Motivo: Esfera lingDistica: Motivo: Otros: Lateralidad: Deficiencias sensoriales: Oido: Gravedad 0 complicaciones Enfermedades que padece actualmente Enfermedades del sistema nervioso central: Signos de meningitis Edad’ Fiebres mal explicadas Edad ‘Ausencias: Frecuencia: Convuisiones: Caracteristicas: Alergias: Vacunaciones Edad Reaccién o complicaciones _Todas 1 Operaciones: Incidentes notorios: (temores, miedos, accidentes, emociones) Caracteristicas de su conducta: Alimentacion: Caracteristicas: Horario de suefio: Caracteristicas: Con quien duerme: Breve descripcién del nifio (forma de ser): Relacién con los padres: Rolacién con los hermanos:Relacién con otros (amigos, familiares, sirvientes) ‘Adaptaci6n en la escuela: Comentarios sobre la escuela: Actividades que realiza durante sus horas libres: Antecedentes familiares: Madre Nombre Edad Edo. gral de salud Si ha muerto Precisar causas Defectos fisicos Problemas de lenguaje Lateralidad ‘Ocupacion Nivel socioeconémico Estudios Habitos viciosos Relacién entre ellos Actitud ante nac. det nifio Actitud ante nac. otros hijos Sordera en algin familiar Problema lenguaje en algun familiar Problemas mentales y conducta Epilepsia No. de hermanos No. de hermanas, Lugar que ocupa entre ellos eee Condiciones de vida famil Condiciones de la vivienda: Padre Personas que viven en la misma casa: Relacién entre ellos: Relaciones con los vecinos: