DATOS INFORMATIVOS

Nombres del nio(a): DNI

Apellidos:
Fecha de Nacimiento del nio (a) Lugar:
Direccin de la casa: Distrito:
Telfono fijo de casa:
N de Hermanos: Lugar que ocupa:
Religin: Bautizado:
Parto: Alergias:
Vacunas: Enfermedades:
Triple Sarampin Otro
Temores:
Toma bibern: Usa paal: Habla con fluidez:

DATOS DE LOS PADRES

Los padres son casados: Si: No:
Nombre Apellidos de la Madre:
Vive? Si: No:
Vive con el nio Si: No: DNI:
Instruccin: Edad:
Profesin:
Trabajo actual Centro de trabajo:
Fecha de Nacimiento: Lugar:
Telfono fijo: Celular: RPM:
Email Religin:
Nombre Apellidos del Padre:
Viven con el nio Si: No: DNI:
Instruccin: Edad:
Profesin:
Trabajo actual Centro de trabajo:
Fecha de Nacimiento: Lugar:
Telfono fijo: Celular: RPM:
Email Religin:

OTROS DATOS
Aspectos Psicomotriz: A qu Edad?
Levanto la cabeza: Se sent: Se par:
Camin: Control sus esfnteres: Gateo
Aspectos Lenguaje:
Habl las primeras palabras: Habl con fluidez: