Internado

Caso Clnico N5
Francisco Morales A. - Ignacio Parra M. - Diego Prez P.
Medicina Interna

Tutor:
Dr. Jorge Alfaro
Presentacin del Caso
M.C.B.M 71 aos
Ant. Mrbidos: (-)
Ant. Quirrgicos: (-)
Ant. Gin-Obst: G2P2A0
Ant. Fam.: Hija HAI.
Alergias (-)
Frmacos: (-)
Casada, duea de casa
El 2do Semestre de 2016 consulta de manera ambulatoria por artralgias
migratorias: M.C.F, codos, hombros, rodillas, bilateral. Al estudio destacan:

Hcto. 33% Hb 1 1 g/dL VCM 92 fl CHCM 34 g/dL HCM 31 pg VHS 80 PCR 2.35 (<0,5)

ANA 1/160 patrn moteado Perfil ENA (-) C3 C4 N FR 38.3 (<14) AntiCCP 4 (<20)
Presentacin del Caso
07/2016 09/2016 11/2016

Dg AR
Artralgias
CTC + MTX $

Con VHS (+), FR (+) y clnica se diagnostica Artritis Reumatoide e inicia

tratamiento con Metrotrexato y Metilprednisolona hasta 8 mg.

Habiendo seguido el tratamiento por 2-3 meses, decide suspender el tratamiento.

Presentacin del Caso
07/2016 09/2016 11/2016 12/2016 01/2017

Dg AR CEG Terapia
Artralgias
CTC + MTX $ Hiperemesis Biolgica

Posterior a suspensin de su tratamiento inicia Compromiso del Estado General

y cuadro de 2 a 3 semanas de vmitos, de 2 a 3 episodios por da.

Desilusionada por la medicina aloptica, decide acudir a Medicina Complementaria

donde se otorga tratamiento con murdago, Vitamina C y otras terapias
homeopticas. Refiere remisin del cuadro.
Presentacin del Caso
BAJA DE PESO de 25 kg aprox.

11/2016 12/2016 01/2017 02 - 04 /2017 06/2017

CEG Fiebre
Terapia
$ Hiperemesis
dg HAI
Biolgica Cada + Escara
Edema

Desde Febrero a Abril 2017 refiere fiebre intermitente de predominio vespertino,

hasta 38,2. En este mismo perodo, notan prdida de peso (25 kg aprox.) no
intencionada. Tambin inicia cada del cabello, coiloniquia.

En Febrero 2017 sufre cada, golpendose en regin sacra. Evoluciona con escara
profunda de 10 cm. en regin sacra y gltea.

En Junio 2017 presenta edema bilateral de piernas, blando, infrapatelar.

Derivada a cardiologa para estudio.
Presentacin del Caso
BAJA DE PESO de 25 kg aprox.

01/2017 02 - 04 /2017 06/2017 09/2017

Terapia Fiebre Derivacin
Edema y Hospitalizacin
Biolgica Cada + Escara

Con evaluacin cardiolgica normal se realizan estudios de laboratorio.

Dentro de estos destaca hipoalbuminemia severa

BUN. 8.2 Ca 7.1 / 9.4 P 4.4 Prot. 9.7 Alb 1.2 (3.4-5) LDH 324 Ac. Urico 5

Se decide hospitalizacin para estudio y manejo de desnutricin severa;

y adems estudio de etiologa. Se plantea gammapata monoclonal y se
estudia como tal.
Presentacin del Caso
4

1
Albmina

0
Abril 2016 Octubre 2016 Enero 2017 Julio2017 Septiembre 2017
Presentacin del Caso
EXAMEN FSICO AL INGRESO
Peso: 43 Kg Talla: 1.61 mts. IMC: 16.1 Kg/mt2
C. Braquial: p<5 Pliegue Tricipital: p 5
PMB p10 AMB: p10 AG p5

Ex Fsico:
- Aspecto caquctico con disminucin generalizada y severa de
panculo adiposo y masa muscular.
- Palidez de mucosas y fuerza de extremidades disminuida.
- Abdomen BDI.
- Escara sacra de 6 cm dimetro con bolsillos, exudado
seropurulento, esfacelo al fondo.
Presentacin del Caso
hemograma
Hcto. 27% Hb 9 g/dL VCM 96 fl CHCM 33 g/dL HCM 32 pg VHS 105 Plaq. 302.000
perfil bioqumico
GOT 126 FA 657 LDH 874 Alb 2.2 Prot. T. 9.6 BUN 10 (<14) Ca 7,9 / 8,6 P 3,7
perfil heptico
GOT 101 GPT 42 GGT 621 FA 505 BT 0,6 BD 0,5

Crea 0,5 mg/dL IgG-4 N Electroforesis peak monoclonal Beta. IgG Lambda monoclonal.

NUU 5 g 24h IgG 7219 Mielograma hiperplasia granuloctica Proteinuria 286 g 24 horas (< 225)

anticuerpos
VHB (-) Ceruloplasmina N ANA > 1/1280 p-ANCA + antiDNA + 1/10 ENA (-) Anti-LKM-1 (-)
VHC (-) Ferritina N AMA (-) ASMA (-) Anti-CCP (-) Anti-cardiolipinas (-)

imgenes PET-CT lcera sacra ColangioRM esteatosis heptica, colelitiasis EDA normal
Presentacin del Caso
11/09 Hospitalizacin Clnica Dvila
Mielograma: Hiperplasia granuloctica. 5.6% blastos. SMD vs SMP
13/09
Inicio de aporte nutricional: Fresubin via oral.
PET CT: lcera sacra hipermetablica. Esteatosis heptica.
15/09
EDA: sin hallazgos patolgicos
ETE: sin vegetaciones
16/09 Inicia Unasyn: UPP sacra infectada SAMS+
Inicia Prednisona: prueba teraputica
20/09 ColangioRM: Colelitiasis. Esteatosis heptica.
29/09 Alta
Presentacin del Caso
46

45

Peso
44

43

42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Presentacin del Caso
Alta 29/09
Peso 46 iMC 17.7 (16.1)
Paciente en buenas condiciones generales.
Escara cubierta con tejido gratulatorio 95%

Diagnsticos
Desnutricin severa
LES tardo compromiso heptico vs
Hepatitis Autoinmune
Obs Sjgren
Indicaciones
Rgimen hipercalrico hiperproteico
Hidroxicloroquina
Prednisona 15 mg da
Re-hospitalizar en 15 das para aplicacin de Belimumab
El mdico rural de los aos 50
Nutricin
Aporte de nutrientes
necesarios para el
adecuado crecimiento,
desarrollo y funcin
corporal, y para la
prevencin y
tratamiento de diversas
patologas.
Definiciones
Masa magra (75%)
Metablicamente activa
Altamente regulada
Agua, protenas, minerales

Masa grasa (25%)

Inactiva
Escasamente regulada
Lpidos
Desnutricin
Estado patolgico de distintos grados de seriedad y de
distintas manifestaciones clnicas causado por la asimilacin
deficiente de nutrientes por el organismo.

Dficit de caloras y/o protenas

Causas
Primaria:
Disminucin de ingesta
(guerras, pobreza, catstrofes)

Secundarias:
Enfermedades crnicas
Vegetarianos, alcohlicos
Anorexia nerviosa
Hospitalizaciones prolongadas
(ayuno)
Patologas descompensadas
(mala utilizacin, aumento
requerimientos)
Clasificacin

1. Sndrome de caquexia

2. Sndrome de Kwashiorkor

3. Sndrome de marasmo
Sndrome de Caquexia
Griego kachexa: mal estado. Emaciacin.

Desnutricin asociada a procesos inflamatorios crnicos

Activacin de cascada inflamatoria (TNF-, Il-1,6, PCR, cortisol,

catecolaminas, etc.)!>GEB, protelisis muscular,
gluconeognesis, RI, anemia, osteopenia, etc.

Anorexia < peso (>5% en 6 meses) < masa muscular < tejido adiposo

< fuerza y movilidad fatiga inmunosupresin < cicatrizacion

depresin Prdida autonoma Limitacin funcional debilidad
Sarcopenia
Sarcopenia: proceso multifactorial asociado a envejecimiento
o < masa magra
o Infiltracin grasa de musculo
o Potencia clnica de caquexia
o Sndrome de obesidad sarcopnica! eventos CV
Sndrome de Kwashiorkor
Desnutricin proteica-visceral
Asociada a procesos inflamatorios agudos
Aguda!hipermetablica
Estado nutricional normal segn IMC y PB

Hipoalbuminemia, edema e
hgado graso
Exacerbacin de enf. en
pacientes reumatolgicos
 Sndrome de Marasmo
Desnutricin calrico-proteica
Perdida depsitos de grasa y msculo, indemnidad protenas
viscerales
Crnica (adaptativa)!hipometablica
IMC bajo, enflaquecidos
Kwashiorkor
vs
Marasmo
Caquexia Reumatolgica
Sustrato inflamatorio crnico
Calidad de vida, evolucin y pronstico de pacientes
Debilidad, atrofia muscular, prdida funcionalidad
Mayor morbimortalidad (infecciones, CV, pulmonares)
Mortalidad 18 veces > que pctes. Sin desnutricin
Morbilidad 3-5 veces > que pob. General
Espectro amplio: bajo peso y < masa magra hasta sobrepeso
(por IMC) pero con < masa magra (edema, > masa grasa)
 Evaluacin Nutricional
Evaluacin global subjetiva:
1. Anamnesis
Baja de peso
Sntomas digestivos
Cambios en alimentacin (limitacin por anorexia u otra razn)
Patologa de base
Estado general (evaluar disfuncin)
Evaluacin Nutricional
2. Examen fsico: (normal, leve, moderado o severo)
Perdida de grasa subcutnea (trceps y trax)
Atrofia muscular (cudriceps y deltoides)
Edema de tobillos
Edema sacro
Ascitis
Signos de inflamacin (fiebre, taquicardia)
Fanreos, mucosas (pelo, piel, uas, lengua)

Clasificacin de EGS:
1. A = Bien nutrido: Se le da dieta habitual del hospital.
2. B = Moderadamente desnutrido o en riesgo de desnutrir
3. C = Severamente desnutrido
 Evaluacin Nutricional
Evaluacin objetiva:
1. Antropometra:
Peso, talla e IMC: indicador global de estado nutricional
Pliegues cutneos a nivel bicipital, tricipital, subescapular
y suprailaco con caliper: indicadores de masa grasa
Permetro muscular, circunferencia de cintura
Dinamometra: prdida de fuerza en ayuno.
Correlacionar mano con resto de cuerpo.
 Evaluacin Nutricional
2. Laboratorio:
Albumina (3,5 g/dl) y prealbumina (20mg/dl): indicador de
protenas viscerales. Predictor de estado nutricional y sobrevida de
pacientes. Malos indicadores en falla heptica.
Transferrina (200 mg/dl): Predictor de estado nutricional
Rcto. linfocitos (1500/mm3): inmunidad celular, alterados en
desnutricin .

*PCR, leucocitosis, glicemia, BUN, (24 hrs), Il-6, etc. como marcadores
de inflamacin
 Evaluacin Nutricional
3. Otros:
Bioimpedanciometra: R al paso de corriente, > en grasa. % grasa, masa magra
y agua total.
Densitometra: masa magra, sea, grasa, etc.

Test cutneos: inmunidad de paciente. Se inyecta Ag de tuberculina.

Imgenes: TAC, RNM
 Desnutricin
Requerimientos
nutricionales y
Tratamiento
 Requerimientos
Nutricionales
Gasto Ingesta de Balance
energtico energa energtico

La energa proviene de los distintos macronutrientes:

a) Hidratos de carbono: 4 kcal/g
b) Protenas: 4 kcal/g
c) Lpidos: 9 kcal/g
 Gasto energtico
1. Metabolismo basal y de reposo !
! Gasto energtico basal (GEB): Energa necesaria para mantener el
metabolismo celular y tisular, junto con la energa necesaria para mantener la
circulacin sangunea, funciones gastrointestinales, renales y respiratorias.
! Gasto energtico de reposo (GER): Gasto de energa en condiciones de
reposo, tiende a ser 10 20% mayor que el gasto basal.

Mtodos de medicin:
a) Calorimetra indirecta
b) Ecuacin de Harris y Benedict

Forma rpida clculo GER: multiplicar por 22 el peso corporal en el

caso de los hombres y por 20 en el caso de las mujeres.
 Gasto energtico
2. Efecto trmico de los alimentos (ETA) ! El aumento
del gasto energtico oscila entre 5-10% por la ingesta
de hidratos de carbono; 0-5% grasas y 20-30% por
protenas. (X = 10%)

3. Actividad fsica ! Gran variabilidad, en sedentarios

alrededor de 2/3 del GET corresponde al GER y slo 1/3
corresponde a actividad fsica, mientras que en
individuos muy activos la actividad fsica puede
corresponder al doble de su GER.
Ingesta de energa
Requerimiento de energa: Corresponde a la ingesta diettica
promedio de energa que es necesaria para mantener el balance
energtico en un adulto sano, segn su edad, gnero, peso, talla y
nivel de actividad fsica.

Mtodos:
a) GER x factor de actividad fsica
b) Sumar GE que involucran las distintas actividades del da
 Macronutrientes
!Hidratos de carbono: Principal rol es
entregar energa a las clulas, en especial al
cerebro, que es el nico rgano dependiente
de hidratos de carbono de nuestro
organismo.

Requerimiento 100 gr/da

 Macronutrients
! Lpidos: Constituyen una de las principales fuentes
de energa y ayudan en la absorcin de vitaminas
liposolubles. El 98% de los lpidos ingeridos en la dieta
son triglicridos. Los AG participan como parte
estructural de membranas celulares y algunos son
precursores de eicosanoides.
cidos grasos saturados
Sintetizados por organismo

cidos grasos monoinsaturados

Omega 9 (No son esenciales)

cidos grasos poliinsaturados

Omega 6 ! Ac. linoleico
Omega 3 ! Ac. Alfa linoleico

cidos grasos trans

No son esenciales, sin funcin beneficiosa
 Macronutrients
! Protenas: Sirven como precursores de
cidos nucleicos, hormonas, vitaminas,
etc. Dentro de sus funciones tambin son
enzimas, transportadores en membranas
celulares, carriers de molculas en el
torrente sanguneo, etc.

Requerimiento 0,8 g/kg peso/da

 Resumen
Requerimientos
Porcentuales
 Resumen
Requerimientos
Nutricionales en Patologas
! El organismo responde en forma distinta al ayuno y al
estrs. En un individuo con una patologa, adems del
factor de actividad, se considera un factor de estrs.
Cuidados en Reposicin de
Nutrientes
!Carbohidratos: El aporte mnimo para evitar la cetosis son 100 g/da, y
pueden equivaler entre el 50 al 65% de la energa diaria. En pacientes
crticos no se debe exceder un aporte de glucosa de 5 mg/kg/min.
!Lpidos: Aportar entre 20-35% de la energa diaria como lpidos. Si se
administran en forma endovenosa no sobrepasar los 1,0 a 1,5 g/kg/da.
!Protenas: Aporte oscila entre 1,0 a 2,0 g/kg peso. Es posible corregir el
aporte con el balance nitrogenado. (NUU en 24 hrs)

BALANCE NITROGENADO = (aporte proteico(g)/6,25) (NUU

+ 2,3 4*)
2: Nutricin parenteral
3: Nutricin enteral
4: Va oral
Asistencia Nutricional Enteral
! Nutricin enteral: administracin de una frmula
lquida con todos los nutrientes, o de un licuado de
alimentos, a travs de una sonda instalada en el tubo
digestivo.
Pacientes que no quieren comer

Pacientes que no pueden alimentarse

No logran ingerir requerimientos aumentados por enfermedad

No logran ingerir requerimientos por descompensacin de

capacidades orgnicas
 Vas de Acceso
! Gstrica o yeyunal
1. Sonda nasogstrica/yeyunal
2. Gastrostoma/Yeyunostosma: quirrgica o
endoscpica percutnea

- En
- Tolera
compromiso
osmolaridades
consciencia/
mayores
RGE, mayor
- Resiste mejor
riesgo
alimentacin
neumona
en bolos
aspirativa
 Complicaciones
1. Sndrome diarreico
Hiperosmolar
Bacteriano

2. Traumatismo punto de apoyo sonda

Necrosis ala o tabique nasal
lceras de contacto

3. Infecciones
Bronquitis/Neumona
Sitio Ostoma

4. Alteraciones hidroelectrolticas
Por sndrome diarreico

5. Neumona aspirativa
 Frmulas
! Licuadas artesanales
! Frmulas completas estndar (Polimricas/Oligomricas)
! Frmulas especiales (Ej. Patologas)
Mtodos de administracin
Bolos
Volmenes pequeos; 50-200cc c/3-4 hrs

Gravedad
Bajo costo
Requiere buen control de velocidad de infusin
Tiende a desregularse por cambios en viscosidad

Bombas de infusin
Mtodo mas seguro para evitar sd. diarreico
hiperosmolar
 Monitoreo

1. Tolerancia enteral: Distencin,

Estabilidad deposiciones, BH
metablica

2. Estabilidad metablica: Glicemia,

Crea, Perfil heptico, ELP. *Cada 10 das
se recomienda NU orina 24 hrs.

Tolerancia Estado 3. Evaluacin estado nutricional:

enteral nutricional
Antropometra, albuminemia, linfocitos
totales.

PERMITE AJUSTAR APORTE SEGN METAS

 Clculo de Requerimientos

GER mujer (kcal/dia) = 655.1 + (9.6 x peso kg) + (1.8 x talla cms) (4.7 x edad)

GER: 655.1 + (9.6 x 43) + (1.8 x 161) (4.7 x 71) = GER 1024 kcal/dia

GET = GER x FE x FP ! GET = 1024 x 1.2 x 1.2 = 1474 kcal/dia

Protenas requeridas: 1.1 1.2 gris/kg/dia (Peso real)

1.1 o 1.2 x 43 = 47-51 grs/dia
 Clculo de Requerimientos
13/09: Rgimen hipercalrico, hiperproteico 1415 kcal/dia con 42 grs prot/da
Indican suplemento con fresubin

15/09: Rgimen hipercalrico, hiperproteico + fresubin 2 kcal o fresubin creme

200 ml 1-2 veces al da. 1560 kcal/dia con 55 grs prot/dia

15/09/17
Balance nitrogenado = (Aporte proteico grs./6.25) (NUU + 2, 3 o 4)
BN = (55/6.25) (5+4) = - 0.2
 Nutricin Parenteral
! Consiste en el aporte de nutrientes al organismo por va venosa
! Tcnica de alto costo con riesgo de complicaciones graves
! Indicado en pacientes:
1. Incapaces de utilizar tubo digestivo mas de 7 das
2. Suplementacin aporte enteral inadecuado en pacientes
graves
3. Indicacin de reposo intestinal
Riesgos

Disminucin Atrofia Translocacin

inmunidad mucosa bacteriana
local
 Nutricin Parenteral
! NPT debe aportar todos los nutrientes
necesarios para mantener la homeostasis del
organismo
! Aporte calrico con soluciones glucosadas
que aportan entre 3.4-4 kcal/gr
!Emulsiones lipdicas aportan 9 kcal/gr
! Protenas se administran como soluciones de
Aac. (esenciales-no esenciales)
! Nutricin va perifrica ! menos riesgosa, pero
solo Osm <600 mosm/l
!Nutricin va central ! mayor riesgo, permite
administrar soluciones >600 mosm/l, mayor
aporte calrico proteico
Administracin NPT
1. Calcular el volumen a aportar, en general 35-40 ml/kg/da
2. Distribuir nutrientes de acuerdo a requerimientos y
capacidad de metabolizacin. (Calcular requerimientos
para peso ideal de paciente)
3. Protenas ! iniciar con aportes bajos 0.6-0.8 g/kg (Ideal
clculo BN)
4. Glucosa ! Aporte limitado por capacidad de
metabolizacin del organismo (10-12 mg/kg/min). Iniciar
con aportes bajos hasta 50-70% kcal no proteicas.
5. Lpidos ! Complementar aporte calrico con emulsiones
grasas. Gran aporte calrico en bajo volumen
6. ELP ! Necesidades dadas por el balance del paciente y
valores plasmticos. (Desnutridos en general deplecin de
K, 60-100 mmol/dia)
7. Otros ! P, Mg, Ca, Vitaminas, Oligoelementos
 Complicaciones NPT
1. Complicaciones a partir del catter
Durante cateterizacin (Ditesis
hemorragpara, neumotrax,
embolias, conducto torcico,etc)

Complicaciones mecnicas (flebitis,

hidrotrax/mediastino, etc)

Complicaciones spticas (piel,

contaminacin soluciones, etc)
 Complicaciones NPT
1. Complicaciones a partir del catter
2. Complicaciones metablicas
Hiper/hipoglicemia
Hiper/hipokalemia
Acidosis metablica
Aumento enzimas hepticas
Def. vitamnicas o ac. grasos
esenciales
Etc