UNIVERSIDAD DE SONORA

DIVISIN DE CIENCIAS BIOLGICAS Y DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA
MEDICINA INTERNA

CASO CLNICO No. 3

Presentadoras: Estephany Albarrn Bennett & Daniela Iseth Barragan Montao

Comentaristas: Fernando Cornejo Sarmiento, Karen Paulina Santos Ochoa & Daniel Trejo Chavira
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: M. L. A. M.
Residente: Hermosillo, Sonora
Sexo: Femenino
Ocupacin: Promotora de carnes
fras
Edad: 38a
Estado civil: Casada
Originaria: Cd. Obregn, Sonora
Hemotipo: O+
Religin: Catlica
ANTECEDENTES

HEREDOFAMILIARES PERSONALES NO
Madre: DM2, hipertensin PATOLGICOS
arterial (aos de evolucin, Zoonosis (-)
inicio indeterminado) Alimentacin irregular, 2 o
3 veces al da, con
predominio de frutas y
verduras
*Baja ingesta de cereales
(diarrea)
ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades de la niez (-)
Refiere esquema de vacunacin completo
Toxicomanas (-)
Alergias (-)
Tatuajes (-)
Transfusiones (-)
Cirugas: cesrea hace 8 aos por preeclampsia,
salpingectoma
Hospitalizaciones: 1 por preeclampsia de 3ra gesta, sin
secuelas hipertensivas
ANTECEDENTES PERSONALES
GINECOOBSTTRICOS
G: 3
P: 2
C: 1
A: 0
Menarca: 16a
Ciclo: Irregular (se desconoce
periodicidad, duracin, dolor o presencia
de cogulos)
Pareja: nica
 PADECIMIENTO
! ACTUAL
M. L. A. M.
23/01/2017: Acude a mdico particular por dolor lumbar de intensidad 6/10,
tipo punzante, con irradiacin transversal a abdomen anterior lnea media
axilar derecha, que cede con posicin antlgica, de varios das de evolucin,
acompaado de fiebre no cuantificada de 2 das de evolucin; Adems,
presenta ardor al final de la miccin, orina de coloracin amarillo intenso y
olor ftido donde no se especifica das de evolucin. Refiere prdida de 16 kg
de peso en 6 meses.

Se le prescribe ampicilina y paracetamol
 23/01/2017: Acude a servicio de urgencias en donde se le trata posible
infeccin urinaria con medicamento no especificado. Es dada de alta con
referencia a servicio de medicina familiar, con paracetamol para
mantenimiento. Esa misma noche presenta dolor precordial de inicio sbito,
tipo opresivo, intensidad 10/10, irradiado a cuello y maxilar inferior, que no
disminuye al reposo, con dificultad para el habla, acompaado de
palpitaciones y diaforesis; ortopnea; fatiga; disnea grado IV (NYHA); edema
de miembros inferiores.

24/01/2017: Referida a servicio de urgencias por doctor particular. Ingresa a
unidad de choque con el mismo cuadro clnico, donde es estabilizada y
posteriormente pasa a la unidad de cuidados intensivos, para manejo y
vigilancia. Permanece en UCI durante das, en los cuales se consider que la
evolucin fue favorable y se decide cambio a piso de medicina interna.

 EXPLORACIN FSICA
Cooperadora, amable, orientada en
las tres esferas, sin fascie
patolgica
Crneo
Normocfalo, sin endostosis ni
exostosis
Piel y anexos
Cara: hidratada y conservada,
sin ictericia ni edema
periorbitario, buena
implantacin y posicin de
cabello.
Ojos
Pupilas isocricas
normorreflxicas, reflejo
consensual presente
Orejas
No dolorosas a la palpacin, no
se palpan ganglios peri o
retroauriculares.
Nariz
Conservada, de buen tamao y
forma, sin desviacin de tabique
ni aleteo nasal.
Boca
Labios y mucosa oral bien
hidratadas, escasa higiene,
caries en diversos elementos.
Cuello
Cilndrico, simtrico, pulso
carotdeo rtmico, no se
auscultan soplos, no hay datos
de ingurgitacin yugular, no se
palpan ganglios, buena entrada y
salida de aire.
 EXPLORACIN FSICA
Trax
Simtrico, no se observan
abombamientos ni retracciones
del tiraje costal, no ictericia ni
lesiones, no se observan lordosis
ni escoliosis, no dolor a
digitopresin esternal ni
condrocostal,
Abdomen
Inspeccin: En batea, ombligo
central sin cambios de
coloracin ni aumento de
volumen y buena higiene, no
hay presencia de telangiectasias
ni circulacin colateral, estras
mltiples.
Respiracin superficial y rtmica, no se Corazn
observa disnea en reposo, taquipneica.
Primer y segundo ruido cardaco
Amplexin y amplexacin disminuidas,
de buen tono, intensidad y
frmito vocal tctil disminuido en ambos
timbre, no hay desdoblamientos
hemitrax. Percusin: matidez T6/T7 en
ni soplos, a expensas de
ambos hemitrax. Sx pleuropulmonar de
taquicardia.
derrame.
Miembros sup e inf
Conservados y simtricos segn
Auscultacin: ruidos peristlsicos biotipo, sin deformaciones ni
conservados, hidroareos presentes y edema, signo de Godet (-), sin
lesiones visibles, no se observan
conservados, no soplos. Palpacin: blando,
depresible, no doloroso (superficial ni vrices, ni presencia de cambios
de coloracin en piel y uas,
profundo), no resistencia voluntaria e
involuntaria, no visceromegalias. llenado capilar normal.
Percusin: Abdomen timpnico, no zonas
de matidez, Giordano (-).
 SIGNOS VITALES

TA BD: 110/70
FC 110 lpm FR 42 rpm Temperatura
BI: 110/60
37C
mmHg
PARACLNICOS
Para posibles diagnsticos
 3

2 5

1 4 6