Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

FICHA NICA DE MATRCULA N 7 0 6 0 6 4 0 7
Cdigo del Estudiante

modular de la

generado por
la Institucin
Ministerio de Educacin

Educativa
Institucin
Educativa

Matrcula
ingreso

ingres
Ao de

Cdigo

donde

Nde

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar
ARANCIBIA BARRANTES LIVIA ZULMA H M X SOLTERO S X No nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)
Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
30 01 2005
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X Cesrea Levant la cabeza
Con complicaciones Se sent
Pas Per Religin CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones Gate
Departamento UCAYALI Nmero de hermanos 1 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
Se par
Provincia CORONEL PORTILLO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Camin
Control su esfnteres
Distrito CALLERIA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
Da Mes Ao Da Mes Ao Control Enfermedad aprox.
aprox.

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Ao Direccin Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono Datos Padre Madre
CORONEL PORTILLO
2014 EDUARDO DEL AGUILA 283 UCAYALI CALLERIA Apellido Paterno ARANCIBIA BARRANTES
2011 Jr. HUANUCO N 167 CALLERIA UCAYALI CORONEL PORTILLO
CALLERIA Apellido Materno GUEVARA IBARRA
Nombres JOHNNY LINDA LILIAN
Vive Si X No Si X No
Fecha de Da Mes Ao Da Mes Ao
Nacimiento 01 01 1961 07 08 1985
Grado de Instruccion SUPERIOR UNIV.COMPLETA SUPERIOR NO UNIV.COMPLETA

Ocupacin ABOGADO Independiente

Vive con el Estudiante Si X No Si X No
Religin CRISTIANA - CATOLICA
1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan
Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrcula
Datos - Aos 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institucin Educativa EBENEZER EBENEZER EBENEZER NUEVA GENERACION LATINO AMERICANO 40083 FRANKLIN ROOSEVELT

Cdigo Modular 1 6 0 0 8 7 3 1 6 0 0 8 7 3 1 6 0 0 8 7 3 0 8 0 6 6 7 9 0 9 1 3 6 3 2 0 2 1 8 8 9 1
Departamento UCAYALI UCAYALI UCAYALI UCAYALI UCAYALI AREQUIPA
CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO
Provincia AREQUIPA

Distrito CALLERIA CALLERIA CALLERIA CALLERIA CALLERIA TIABAYA

Instancia de Gestin Educativa UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL UGEL AREQUIPA NORTE
Descentralizada
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO

Seccin UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA A
Turno (5) MAANA MAANA MAANA MAANA MAANA MAANA
Situacin final (6) A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Ao Lectivo X X X X X X
Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino V B de Traslados
Da Mes Ao Descripcin Cdigo Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos - Aos 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
25 11 2011 03 06 2012 25 03 2013 28 06 2014 23 04 2015 04 03 2016
GUTIERREZ AREVALO IRIS GUTIERREZ AREVALO IRIS GUTIERREZ AREVALO IRIS WONG ORBE MARIA LUISA WONG ORBE MARIA LUISA DURAN LLERENA YSABEL
Apellidos y Nombres MILAGROS MILAGROS MILAGROS CRISTINA EMPERATRIZ

Cargo DOCENTE DE
DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA OTROS OTROS REGISTRADOR
AULA
4. Datos del Apoderado
Datos - Aos 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Apellido Paterno BARRANTES BARRANTES BARRANTES BARRANTES

Apellido Materno IBARRA IBARRA IBARRA IBARRA

Nombres LINDA LILIAN LINDA LILIAN LINDA LILIAN LINDA LILIAN

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

07 08 1985 07 08 1985 07 08 1985 07 08 1985

SUPERIOR NO UNIV.COM SUPERIOR NO UNIV.COM SUPERIOR NO UNIV.COM SUPERIOR NO UNIV.COM
Grado de Instrucc.
Ocupacin INDEPENDIENTE INDEPENDIENTE INDEPENDIENTE INDEPENDIENTE

Domicilio AUGUSTO B. AUGUSTO B. AUGUSTO B. AUGUSTO B.

LEGUIA 89 LEGUIA 89 LEGUIA 89 LEGUIA 89
Telfono

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Padre Si X No Si No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia. [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche
(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa PA, Programa de Alfabetizacin (PA) Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido