Perihal : Permohonan Rekomendasi IDI

Untuk Surat Ijin Praktek (SIP)

Kepada
Yth : Ketua IDI Cabang Lombok Barat
di-
Tempat

Dengar Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi IDI, yang akan dipergunakan untuk
keperluan pengajuan Surat Ijin Praktek (SIP) dengan alamat Tempat Praktek di RSUD
Patut Patuh Patju Kabupaten Lombok Barat

Bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy ijazah dokter
b. Fotocopy STR
c. Daftar Riwayat Hidup (Curiculum Vitae)
d. Pas Foto 4X6 masing-masing 1 lembar

Demikian permohonan ini kami buat, atas bantuannya terima kasih

Gerung, 19 November 2014

Yang mengajukan permohonan

( )

NB :
Untuk selain anggota IDI Lobar melampirkan
Surat Pengantar dari IDI
 REKOMENDASI / PERSETUJUAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawah ini,

Direktur Rumah Sakit Patut Patuh Patju Kab. Lombok Barat
Berdasarkan permohonan persetujuan tempat praktik dari

Tanggal :
Memberikan persetujuan untuk melakukan praktik pada
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RSUD Patut Patuh Patju Kab. Lombok Barat
Alamat : Jl. HL. Anggrat. BA.No. 2 Gerung
Hari/ Jam Praktik : Setiap hari kerja

Demikian persetujuan ini diberikan dan apabila terjadi perubahan alamat dan tempat praktik
sebagaimana tersebut diatas harus diperbaharui kembali.

Gerung, 19 November 2014

DIREKTUR
RSUD PATUT PATUH PATJU
KABUPATEN LOMBOK BARAT

(drg. Hj. NI MADE AMBARYATI, M. Kes)

NIP. 19611230 198701 2 001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Lombok Barat di Gerung
2. Pertinggal
 Formulir : 1
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Praktik (SIP)
Masyarakat Kabupaten
Dokter / Dokter Gigi
Lombok Barat
di-
Gerung

Dengar Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir : : Pria
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke :
1. RSUD Patut Patuh Patju dengan alamat di Jln. Anggrat BA No. 2 Gerung Lombok Barat
2. Puskesmas Kediri, Kabupaten Lombok Barat

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Memiliki Surat Tanda Registerasi Dokter atau Surat Tanda Registerasi Dokter Gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik;
d. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar dan 3x4 cm 2 lembar;
e. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja disarana
pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Gerung, Desember 2014

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :

NIP/NRP/NRPTT :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, telah memiliki tempat Praktik
yang beralamat di :
1. RSUD Patut Patuh Patju dengan alamat di Jln. HL. Anggrat BA No. 2 Gerung Lombok
Barat.
2. Puskesmas Kediri, Kabupaten Lombok Barat

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gerung, 14 November 2014

Materai 6.000