STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh :
Emmeninta Florensia Surbakti
1161050026

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 24 Juli 2017 26 Agustus 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017

STATUS UJIAN I.P. MATA

 STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Emmeninta Florensia Surbakti

NIM : 1161050026
Tanggal : 27 Juli 2017
Penguji : DR. Med. dr. Jannes Frits Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An.L Y
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 7 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaaan : Pelajar
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Cawang 3 no 88, RT 07 RW 11 Kel Cawang
Status : Belum Menikah
Suku : Batak

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 27 Juli 2017 secara autoanamnesis.

Keluhan utama : Kedua mata merah

Keluhan tambahan : Kedua mata terasa gatal dan berair

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik mata RS. UKI dengan keluhan kedua mata merah
sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini terjadi tiba-tiba dan berlangsung terus-menerus.
STATUS UJIAN I.P. MATA
Pasien juga mengeluh kedua matanya gatal dan berair. Awalnya pasien merasa
matanya kelilipan kemudian dikucek lalu timbul keluhan. Keluhan gatal dan berair
dirasakan sangat berat sehingga mengganggu aktivitas terutama jika pasien berada di
tempat berdebu. Pasien juga mengaku sering mengucek mata karena terasa sangat
gatal. Pasien belum pernah ke dokter sebelumnya dan belum pernah menggunakan
obat-obatan sebelumnya. Keluhan penurunan penglihatan, penglihatan ganda, silau,
dan mata mengeluarkan sekret disangkal. Keluhan sakit kepala dan sakit saluran
pernapasan disangkal. Pasien tidak menggunakan kacamata. Pasien memiliki riwayat
alergi terhadap udara dingin.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Saat itu
keluhan yang dialami pasien hilang secara tiba-tiba. Pasien memiliki riwayat asma.
Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal. Riwayat trauma dan riwayat
penggunaan obat jangka panjang disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mempunyai riwayat asma.
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Pasien memiliki kebiasaan mengucek mata.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

STATUS UJIAN I.P. MATA

IV. STATUS OFTALMOLOGIS
1. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum
OD OS
(inspeksi dan palpasi)

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Sedang

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Lapang pandang Luas Luas

2. Pemeriksaan Sistematik

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 6/7,5 6/6
Koreksi 6/6 -
Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan
Supersilia
penyebaran baik merata penyebaran baik merata
Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan
Silia
penyebaran baik merata penyebaran baik merata
Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit warna kulit
Palpebra Superior/Inferior
Bengkak (-) Bengkak (-)
Massa (-) Massa (-)
Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
Margo Palpebra Superior/ warna kulit warna kulit
Inferior Ektropion (-) Ektropion (-)
Entropion (-) Entropion (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA

 Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Papil (+) membesar Papil (+) membesar
Konjungtiva tarsalis Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Superior/Inferior Massa (-) Massa (-)
Hipertrofi Folikel (-) Hipertrofi Folikel (-)
Sekret (+) Serous Sekret (+) Serous
Konjungtiva forniks Hipertrofi folikel (-) Hipertrofi folikel (-)
Superior/Inferior Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Vaskularisasi (+) Vaskularisasi (+)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih, arkus senilis (-) Jernih, arkus senilis (-)
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
Iris
perlengketan (-) perlengketan (-)
Bulat, diameter 3mm, Bulat, diameter 3mm,
refleks cahaya langsung refleks cahaya langsung
Pupil
(+), refleks cahaya tidak (+), refleks cahaya tidak
langsung (+) langsung (+)
Lensa
Jernih Jernih

STATUS UJIAN I.P. MATA

V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik mata RS. UKI dengan keluhan kedua mata merah
sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini terjadi tiba-tiba dan berlangsung terus-menerus.
Pasien juga mengeluh kedua matanya gatal dan berair. Awalnya pasien merasa
matanya kelilipan kemudian dikucek lalu timbul keluhan. Keluhan gatal dan berair
dirasakan sangat berat sehingga mengganggu aktivitas terutama jika pasien berada di
tempat berdebu dan berasap. Pasien juga mengaku sering mengucek mata karena
terasa sangat gatal. Pasien belum pernah ke dokter sebelumnya dan belum pernah
menggunakan obat-obatan sebelumnya. Keluhan penurunan penglihatan, penglihatan
ganda, silau, dan mata mengeluarkan sekret disangkal. Keluhan sakit kepala dan sakit
saluran pernapasan disangkal. Pasien tidak menggunakan kacamata. Pasien memiliki
riwayat alergi terhadap debu dan udara dingin.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat asma.
Riwayat kehidupan pribadi : Pasien memiliki kebiasaan mengucek mata

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedng
Kesadaran : Compos mentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 6/6 6/6
Koreksi - -
Konjungtivatarsalis Hiperemis (+) Hiperemis (+)
superior/inferior Papil (+) membesar Papil (+) membesar
Hipertrofi Folikel (-) Hipertrofi Folikel (-)
Sekret (+) Serous Sekret (+) Serous

STATUS UJIAN I.P. MATA

Konjungtiva bulbi Vaskularisasi (+) Vaskularisasi (+)
Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtivaforniks Hiperemis (+) Hiperemis (+)
superior/inferior Hipertrofi folikel (-) Hipertrofi folikel (-)

VI. DIAGNOSA KLINIK

Konjungtivitis Alergika Akut ODS

VII. DIAGNOSA BANDING

Konjungtivitis Viral
Konjungtivitis Bakterial

VIII. PENGOBATAN DAN TINDAKAN

Medikasi :
Pemakaian obat anti histamine tetes mata 2 tetes (4x/hari)
Edukasi :
a. Hindari paparan alergen
b. Pasien harus menjaga kebersihan mata dan tangan.
c. Pasien tidak boleh mengucek mata.
d. Jika pasien merasakan keluhan, pasien dapat kontrol kembali.

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Skin prick test
Swab konjungtiva pemeriksaan gram dan giemsa
Pemeriksaan KOH

X. KOMPLIKASI
Keratokonjungtivitis
STATUS UJIAN I.P. MATA
XII. PROGNOSA

OD OS
Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Sanationum Dubia at bonam Dubia at bonam
Ad Functionum Dubia at bonam Dubia at bonam

STATUS UJIAN I.P. MATA