FACULTAD DE

MEDICINA

ESCUELA DE ODONTOLOGA

TRABAJO
COMPLICACIONES LOCALES DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL
EN ODONTOLOGA

ANESTESIOLOGA

MG.CD. OSCAR ORLANDO PERALTA MENDOZA

MG. ESP. CD. CLARISSA FERNNDEZ HERNNDEZ
ESP. CD. MARCELA RUIZ BARRN

DELGADO OLIVERA, ROSA MARA.

GMEZ AGUILAR, KELLY.
GUTIRREZ REYES, VIVIAN.
HIDRUGO BARRAGN, PAOLA.
REYES GASTELO, FIORELLA.

24/05/2016

COMPLICACIONES LOCALES DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL EN ODONTOLOGA

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 NDICE

TRABAJO COMPLICACIONES LOCALES DE LA

ANESTESIA LOCORREGIONAL EN ODONTOLOGA ......................................................................... 1
COMPLICACIONES LOCALES DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL EN ODONTOLOGA ................. 3
I. INTRODUCCIN ................................................................................................................. 3
II. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 4
III. MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LA ANESTESIA LOCAL.- ............................................. 5
IV. COMPLICACIONES INMEDIATAS LOCALES.- .................................................................. 5
4.1. DOLOR A LA INYECCIN: ........................................................................................... 5
4.1.1. ASOCIADO A LA TCNICA ANESTSICA.-.................................................................... 6
4.1.2. ASOCIADO AL TIPO DEL MATERIAL Y SU ESTADO ..................................................... 7
4.2. RUPTURA DE LA AGUJA ............................................................................................. 8
4.3. RUPTURA DEL CARPULE .......................................................................................... 10
4.4. ANESTESIA DEL NERVIO FACIAL .............................................................................. 11
4.5. COMPLICACIONES VASCULARES: ............................................................................ 12
4.6. EDEMA:.................................................................................................................... 14
V. COMPLICACIONES TARDAS LOCALES.- ........................................................................... 15
a. DOLOR POSTOPERATORIO ...................................................................................... 15
b. PERSISTENCIA DEL EFECTO ANESTSICO ................................................................. 16
c. LESIONES DE PARTES BLANDAS ............................................................................... 16
d. RELACIONADAS CON LA HEMOSTASIA: ................................................................... 17
e. TRISMO .................................................................................................................... 17
f. FENMENOS DE NECROSIS ..................................................................................... 19
g. SOBRE LA CICATRIZACIN ....................................................................................... 20
h. INFECCIONES ........................................................................................................... 20
i. DERMATITIS DE CONTACTO .................................................................................... 22
VI. CONCLUSIONES ........................................................................................................... 23
VII. BIBLIOGRAFA .............................................................................................................. 24

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 COMPLICACIONES LOCALES DE LA
ANESTESIA LOCORREGIONAL EN
ODONTOLOGA

I. INTRODUCCIN

Cuando los anestsicos locales se aplican en dosis adecuadas y en la localizacin

anatmica apropiada son relativamente seguros, sin embargo, los efectos txicos
ocurren debido a una mala praxis, que puede ocasionar una inyeccin intravascular
accidental o por una sobredosis.

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II. OBJETIVOS

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 III. MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LA ANESTESIA LOCAL.-

Hay que considerar tres periodos bien diferenciados en cuanto a la seguridad de la

anestesia local: la poca de la cocana, la poca de la procana; y la poca de la
lidocana o, si se quiere decir de otra forma, la poca de los anestsicos locales de tipo
amida. Examinando los datos de morbilidad y mortalidad vemos como ha habido
indudablemente una mejora progresiva.

Muchas veces las estadsticas relatan los peligros de los anestsicos locales
considerando su uso de forma global en las actividades sanitarias; de pues matizarse
cundo estos anestsicos locales se han empleado exclusivamente en odontologa, y
an ms, cabra precisar qu ndices se dan separadamente para los distintos
tratamientos odontolgicos ya que con toda seguridad la mayora de situaciones
adversas van a verse en su especialidad ms traumtica, es decir en ciruga bucal.

Por ejemplo, Requa-Clark y Holroyd citan tasas de mortalidad, algo obsoletas ya que
son de los aos 60; la referente a odontologa, considerada globalmente, es de
1:36.000.000, o sea 1 caso de muerte por cada 36 millones de anestesias locales,
mientras que la referente a ciruga bucal- en ese caso proviene de la sociedad
americana de ciruga oral y maxilofacial- es de 1:1.853.000. Ms adelante, los autores
redondean los porcentajes en 1:40.000.000 y 1:1.500.000, y comentan que- entre
otros factores- probablemente interviene el hecho de que el paciente que es objeto de
un tratamiento odontolgico general suele ser un individuo sano.

Aunque podamos tener una estadstica ms o menos precisa de la mortalidad, es

completamente imposible facilitar datos cuantitativos de la morbilidad ya que solo se
suelen reportar casos aislados, escondindose o simplemente no comunicndose- la
gran mayora de complicaciones observadas sobre todo las de carcter leve; por otro
lado, precisar el diagnstico exacto a posteriori es siempre muy comprometido:
cuantas reacciones vagales se han etiquetado como fenmenos de hipersensibilidad!.

IV. COMPLICACIONES INMEDIATAS LOCALES.-

4.1. DOLOR A LA INYECCIN:

Puede diferenciarse cuando el dolor notado durante la inyeccin tiene como

causa la tcnica anestsica en s o bien se debe al tipo de material utilizado y al
estado de ste.

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4.1.1. ASOCIADO A LA TCNICA ANESTSICA.-

Generalmente se produce por falta de cuidado en el momento de inyectar:

la inyeccin rpida de una dosis considerable de lquido causa una dolorosa
y lgica- distensin de los tejidos; lo correcto es que 1cc penetre en 30
segundos. Vreeland y cols. Comprobaron ms dolor cuando inyectaban
1.8cc en 30 segundos ms que no cuando lo hacan en 60 segundos,
observando tambin que el dolor no dependa del volumen inyectado tal
como haba sugerido anteriormente Rood. Con ello puede llegarse a la
conclusin que el dolor est producido, en buena parte, por la distensin
brusca de los tejidos.
Tambin, como ya se ha comentado, hay unas tcnicas- intraligamentosa,
intrapulpar- que son intrnsecamente dolorosas. En ambos casos esto se
explica por la falta de distensin de los espacios periodontal, conducto
radicular- en los que la entrada de una mnima cantidad de lquido ya
provocar una comprensin importante sobre las estructuras nerviosas.
Siempre se ha de considerar la presencia del periostio ya que se trata de un
tejido con una rica vascularizacin e inervacin, y por tanto muy sensible a
cualquier agresin. Si bien es una anestesia supraperistica paraapical se
tiene que ir s buscar el contacto seo, esta maniobra se har con mucho
cuidado; se ha de colocar el bisel de forma que no desgarre el periostio es
decir paralelamente a fin de que pueda resbalar sobre l-, y sobre todo la
inyeccin se debe hacer por encima suyo, es decir supraperisticamente,
accin que implica un ligero retroceso de la aguja.
Por otro lado, debe advertirse al paciente que hay zonas que normalmente
son ms sensibles que otras: ste es el caso, por ejemplo, del paladar; en
esta situacin se exagerarn las medidas previas de anestesia tpica.
Duncan y cols. Preconizan la aplicacin previamente a la puncin- de una
torunda impregnada con diclorodifluorometano durante 5 minutos,
mientras que Harbert de una forma ms primitiva, pero a la vez ms
ecolgica, utiliza hielo.
Todo contacto de la aguja con un tronco nervioso es extremadamente
doloroso; se trata de un contratiempo inevitable que en la prctica solo
suele ocurrir con nervios de grosor considerable como el nervio alveolar
inferior y su continuacin, el nervio mentoniano y sobre todo el nervio
lingual: el paciente se queja de forma brusca como si se le hubiera aplicado
una descarga elctrica En el labio inferior o en la lengua respectivamente-.
En tales casos se parar la progresin del aguja retirndose sta; Se volver

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 a reintentar la anestesia ya que la probabilidad de que suceda de nuevo lo
mismo es remota.

4.1.2. ASOCIADO AL TIPO DEL MATERIAL Y SU ESTADO

Ya se ha mencionado que algunos anestsicos como la mepivacana y la

bupivacana son intrnsecamente ms dolorosos que los dems; el paciente
nota quemazn cuando penetra la solucin anestsica. Es una respuesta
normal al pH del frmaco, pero que slo molesta a los pacientes
hipersensibles. Esta misma consideracin puede aplicarse a todas las
soluciones que incorporen un vasoconstrictor; la adicin de bisulfito sdico
hace bajar ostensiblemente el ph; si adems el bisulfito se oxida soluciones
viejas- y pasa a bisulfato, este descenso del pH an se hace ms patente.
Se ha de tener tambin presente el posible incumplimiento de las normas
de conservacin del anestsico local, en especial la utilizacin de soluciones
antiguas: cuando el pH es ms cido hay un dolor a la inyeccin
proporcional a este descenso. Adems este pH bajo hace que haya una
mayor proporcin de anestsico local en forma ionizada la difusin a
travs de las estructuras que conforman el medio estar disminuida-, hecho
que contribuir a que la accin anestsica tarde ms en ser efectiva. En
sentido contrario, se ha pretendido minimizar el dolor a la inyeccin gracias
a conseguir una accin sobre el axolema lo ms rada posible; as, Chaney y
cols. Aadan a la solucin anestsica- bicarbonato de sodio para subir el
pH hasta 7, y obtener de esta forma ms cantidad de anestsico en forma
no-ionizada ya que sta difunde ms rpidamente.
Otro detalle es la temperatura de la solucin que es incierta. Bainbridge
insiste en que la anestesia es menor dolorosa cuando el lquido est a
temperatura corporal (37) que no a temperatura del local (20),
explicndolo porque el inicio de accin es bastante ms rpido; por este
motivo se han ideado y comercializado contenedores de cartuchos que los
mantienen a una temperatura constante de 37. De todas formas debe
tenerse presente que esta relacin no tiene una significancia estadstica
como se remarca despus del estudio de Rogers y cols.
No hay unanimidad de criterios respecto al efecto lgico de la temperatura
de la solucin anestsica, y hasta hay quien menciona, como Meechan, que
a 37 se facilita la contaminacin y el cultivo microbiano, advertencia quizs
demasiado exagerada ya que se recomienda que los cartuchos se
mantengan as slo durante un perodo de 3 horas.

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 Langdon describe los medios para calentar las soluciones anestsicas y los
peligros que representan. Uno de ellos consiste en poner la jeringa, ya
encargada, bajo el grifo del agua caliente. Los cultivos microbianos de las
salidas de la mayor parte de los grifos domsticos y de las clnicas suelen ser
positivos para diversas especies bacterianas, aunque esto no tiene
traduccin clnica si los grmenes van a parar luego al tubo digestivo del
paciente. Otro procedimiento igualmente primitivo, es el calentamiento de
los carpules en hornillos de aire caliente o al bao Mara; si slo tenemos el
carpule el tiempo suficiente para que la solucin anestsica alcance los 37
no habr ninguna alteracin de las catecolaminas empleadas como
vasoconstrictor, pero esto no deja de ser un procedimiento fastidioso y
reido con las normas de asepsia.
Para Howe y Whitehead tambin es importante que la punta de la aguja sea
ms o menos aguda y el fino grosor de sta; igualmente tiene inters que el
bisel de la aguja tendr una angulacin superior a los 45. Este autor
remarca tambin la importancia de mantener tensa la mucosa en el
momento de penetrar con la aguja. La inyeccin de carpules contaminados
con agentes desinfectantes o antispticos es tambin causa de dolor; debe
pues proscribirse su inmersin en soluciones de alcohol, clorhexidina, etc.
Por ltimo remarcar un error grave por su trascendencia, como es la posible
complicacin por la inyeccin de substancias que no son las que
inicialmente contena el cartucho, ello es debido a la utilizacin de
cartuchos vacos para otras finalidades, y evidentemente a una confusin
por parte del odontlogo o del personal auxiliar. El error ms frecuente,
segn Roberts y Sowray, es la inyeccin con perxido de hidrgeno,
substancia empleada en los tratamientos endodncicos para irrigar los
conductos radiculares.

4.2. RUPTURA DE LA AGUJA

La ruptura de la aguja habra de considerarse como una aplicacin pretrita, en el

sentido que la causa principal era el reaprovechamiento de las agujas, en especial si
volvan a ser pasadas por una fuente de calor a fin de esterilizarlas, con el imperativo
actual de utilizar agujas de un solo uso, su ruptura solo puede obedecer a deficiencias
en la fabricacin comprar marcas reconocidas!-, a errores considerables de tcnica o
a movimientos bruscos e inesperados del paciente o del odontlogo.

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Los errores de tcnica pueden resumirse de la siguiente forma:

Mala seleccin de calibre y longitud de la aguja; no se escoger, por ejemplo,

una aguja larga, para hacer tcnicas donde sea necesario efectuar una presin
considerable como es el caso de las anestesias intraligamentosa e intraseptal.
Pero an tiene ms importancia la seleccin del calibre: cuanto ms pequeo
numero alto, como el 30- ms riesgo de fractura.
Choque violento con una estructura dura; es propio de las tcnicas de anestesia
intrasea cuando se usaban las jeringas tipo Yutil.
Tcnicas que requieren cambios de direccin; por ejemplo, la anestesia troncal
del nervio alveolar inferior se har preferiblemente con la tcnica directa ms
que no con la indirecta (1-2-3) ya que sta implica dos cambios de direccin
considerables.
La mala costumbre de doblar la aguja para acceder mejor al punto diana; Allen
es taxativo al respecto: la anestesia dental local no necesita agujas anguladas
ya que todas las inyecciones pueden aplicarse con agujas rectas. La aguja
puede doblarse a dos niveles: uno a mitad de su caa, el otro cerca de la punta
del adaptador, sin duda este ltimo es el de ms riesgo de fractura.
La realizacin de varias punciones a un mismo paciente durante la misma
sesin; Malamed recomienda el cambio de aguja cuando se haya hecho la
tercera puncin; entre otras razones, menciona que la perdida de la agudez de
la punta, traumatizara innecesariamente los tejidos y ocasionara dolor.
En ocasiones el paciente nos sorprender al efectuar algn movimiento brusco
de forma inesperada; estos pueden deberse a:
La provocacin de un dolor agudsimo como el de tocar el nervio; es un caso
tpico de las troncales del nervio alveolar inferior bien porque la introduccin
final de la aguja es exagerada y llegamos a tocar el propio nervio, bien porque
de entrada ya nos encontramos al nervio lingual. Tambin se provoca una
reaccin de defensa, no tan brusca, cuando se penetra dentro de un musculo o
se traspasa el periostio.
Tambin puede ser fruto de un movimiento brusco e inesperado por parte del
paciente; lo ms frecuente son las reacciones de nusea, la retirada brusca por
el dolor que se provoca, y la presentacin de alguna complicacin sistmica
como un sncope vasovagal entre otras. Pero tambin hay pacientes que tienen
movimientos constantes automticos e incontrolados, de mayor o menor
envergadura, sin relacin con el dolor provocado sino inherente a una
patologa de base como una corea-atetosis o una enfermedad Parkinson.
Finalmente, y menos frecuentemente, tambin puede deberse a algn
movimiento intempestivo por parte de odontlogo, sus causas obedecen a que
no se ha conseguido ningn punto de apoyo y por tanto nuestros gestos sern
muy inestables o bien porque ha habido algn contacto externo inesperado;

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 atencin pues la agrupacin exagerada de observadores situacin propia de
demostraciones prcticas masivas.
Dejando aparte la obvia utilizacin de agujas de un solo uso, una norma de
profilaxis es que siempre tengamos la vista como mnimo unos 5 mm de aguja
cuando sta est ya completamente introducido; as en caso de fractura, con la
ayuda de unas pinzas adecuadas, podremos asir y recuperar el fragmento de
aguja roto. Esta cifra de 5 mm creemos que es ms inteligible que no calcular
los 2/3 o los de la longitud de la caa de la aguja.
En esta situacin no hay que perder la calma, sobre todo no caer en la
tentacin de usar las pinzas habituales, e ir a buscar las adecuadas que son las
de tipo Kocher- mejor las mosquito que son ms pequeas- curvas y sin
dientes. Si la recuperacin del trozo de aguja no es posible, de inmediato
deber remitirse el paciente a un especialista competente puesto que se trata
de una intervencin a veces bastante comprometida. Aunque la accin de la
musculatura provoca una migracin del fragmento cada vez mayor hacia
espacios anatmicos ms alejados, no es creble la afirmacin de Roberts y
Sowray quien dice exageradamente que el fragmento puede lacerar un vaso.
El cirujano, con la ayuda de la telerradioscopia, ser capaz de recuperar este
fragmento que, a la corta o a la larga, ocasionara patologa del tipo de
reaccin a cuerpo extrao; lo que tambin se ha de valorar es el aspecto
emocional, nada despreciable, del paciente que debe vivir con una aguja
dentro de la cabeza tal como se supone en algn tratado.
Curiosamente Malamed saca importancia al hecho que pueda quedar el
fragmento de aguja fracturada en el interior de los tejidos; para este autor
rpidamente se encapsulara por tejido fibroso y bien pocas veces originaria
inflamacin tpica de reaccin a cuerpo extrao. Aconseja pues ser prudente a
la hora de indicar la recuperacin quirrgica y, esto s, extremar las medidas de
prevencin.

4.3. RUPTURA DEL CARPULE

La fragilidad de la estructura de vidrio hace que el cartucho pueda

resquebrajarse durante el transporte o el almacenaje; generalmente las grietas
debidas a golpes se observan en el cuello del cartucho o bien en la parte ms
inferior que rodea al mbolo. Evidentemente se han de rechazar ya que el
peligro de ruptura dentro de la boca del paciente puede comportar serios
problemas como el del paso a las vas digestivas o respiratorias.
De todas formas, la causa ms frecuente es una presin exagerada que suele
estar en relacin con una tcnica anestsica traumtica en este sentido tales

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 como la intraligamentosa o la intrasea. Roberts y Sowray nos informan que un
cartucho de vidrio revienta cuando se le aplica una presin entre 35-42 kg/cm2;
esta fuerza sera difcil de conseguir solo con la accin de nuestros dedos pero
no tanto cuando se aplica una energa mediante un resorte como es el caso de
las jeringas ideadas para hacer inyecciones intraligamentosas.

4.4. ANESTESIA DEL NERVIO FACIAL

Como es fcil comprender, en determinadas situaciones la anestesia afectara no solo a

la inervacin sensitiva sino que adems podr hacerlo sobre los ramos nerviosos
motores de la zona en cuestin; as, si se inyecta una cantidad considerable de
solucin anestsica en un tejido laxo labio, mejilla, regin infraorbitaria podr
apreciarse este doble efecto de anulacin de la sensibilidad y de la fundacin motora.

En muchas otras situaciones la parlisis muscular pasa completamente desapercibida;

este es el caso del boqueo anestsico del nervio milohioideo durante el bloqueo
troncal del nervio alveolar inferior: la parlisis homolateral de los msculos
milohioideo y digstrico queda compensada por la funcin de los homnimos
contralaterales y por la musculatura intrnseca de la lengua.

Una de las complicaciones que suele afectar al debutante es la generacin de una

parlisis del nervio facial en el transcurso del bloqueo del nervio alveolar inferior;
tambin puede ocurrir al odontlogo ms experimentado cuando escoge una
variante tcnica difcil como puede ser, por ejemplo, la tcnica de Akinosi. La anestesia
no querida de este nervio motor puede hacerse a diferentes niveles:

a) A nivel del tronco comn: excepcional; se observara una parlisis de todos los
msculos que intervienen en la expresin facial.
b) A nivel del tronco temporofacial: no es rara. Se caracteriza, en especial, porque
el paciente no es capaz de cerrar el ojo homolateral signo de Bell y de
arrugar la frente.
c) A nivel del tronco cervicofacial: menos rara pero poco trascendente; el
paciente desva la comisura labial. Heterolateral como se le pide que ensee los
dientes, signo clnico conocido como boca de chantre. Otra forma de explorar
dicho dficit motor es hacer silbar el paciente, acto que le es imposible al faltar
el sellado de los labios. Lo usual, sin embargo, es que se bloquee no el tronco
sino algunas de sus ramos terminales como los nervios bucales o/y el marginal
de la mandbula.
La anestesia del tronco comn debe conceptuarse como de grave error de tcnica; la
anestesia de la rama temporofacial puede verse en el transcurso de una anestesia

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troncal del nervio alveolar inferior: el odontlogo ha efectuado una inyeccin de la
solucin anestsica demasiado alta y demasiado profunda, penetrando en el espacio
parotdeo. Con toda la probabilidad habr empleado una aguja larga; es realmente
imposible que pase esta complicacin si se utiliza una aguja corta. Debe decirse que
generalmente cuando sobreviene esta complicacin no se obtiene el efecto
perseguido inicialmente el bloqueo del nervio alveolar inferior ya que la glndula
partida est rodeada por una fascia que impide que el anestsico local entre en
contacto con el tronco nervioso del nervio alveolar inferior.

La primera medida que se debe adoptar es la de no alarmar al paciente que

probablemente ya lo estar bastante, explicndole que el afecto es reversible y que
generalmente solo suele durar unas horas. Pero esto no quiere decir que no se le
explique detalladamente que si el efecto no ha desaparecido en el momento de ir a
dormir, deber proteger su cornea: se le aconsejara la visita al oftalmlogo o sino
simplemente se le har colocar una pomada protectora oftlmica estril o bien tapar
adecuadamente el ojo con una cura oclusiva oftalmolgica. Tambin es muy
importante advertir al paciente si este es portador de lentes de contacto que no las
utilice hasta que haya recobrado la funcin palpebral.

La parlisis de la musculatura perioral tambin puede verse como secuela de un

bloqueo troncal del nervio alveolar inferior pero generalmente es la consecuencia bien
de una anestesia del nervio mentoniano, bien de una anestesia para-apical
supraperiostica especialmente de la efectuada a nivel de los premolares inferiores
en la que accidentalmente tambin se han anestesiado los ramos terminales
mandibulares de este tronco del nervio facial; igualmente ni mucho menos de la
parlisis de Bell.

4.5. COMPLICACIONES VASCULARES:

Cuando una aguja se inserta o atraviesa un tejido siempre se produce la lesin de

algn vaso capilar, y eventualmente la herida de alguno de mayor calibre. La lesin de
un vaso importante se puede traducir de forma inmediata, por una hemorragia
cuando tiene salida a la cavidad bucal o por un hematoma a tensin cuando la
hemorragia queda retenida en un espacio anatmico profundo. Cuando el vaso es de
ms pequeo calibre, el hematoma suele pasar desapercibido, ponindose de
manifiesto das despus en forma de equimosis.

Este riesgo esta principalmente en relacin con la tcnica utilizada; por ejemplo, la
anestesia del nervio alveolar superior posterior cuando se va a buscar a este nervio en

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una situacin alta comporta un peligro considerable de lesionar el plexo venoso
pterigoideo; otra situacin comprometida es la anestesia de un determinado nervio
dentro de su conducto seo por ejemplo los nervios infraorbitario o mentoniano ya
que siempre van ntimamente acompaados por vasos. Contrariamente otras tcnicas
como la paraapical supraperiostica y sobre todo la intraligamentosa tienen un
riesgo francamente bajo. El odontlogo ha de conocer las topografas de riesgo en este
sentido; en la prctica habitual las ms frecuentes son:

La lesin del plexo venoso pterigoideo que se traduce, de forma casi inmediata,
por un hematoma a tensin. Generalmente esta en relacin con la anestesia
del nervio alveolar superior posterior, pero tambin con el bloqueo troncal del
nervio alveolar inferior ya que muchas veces el plexo venoso pterigoideo se
expande hacia una regin de la rama ascendente prxima al foramen
mandibular.
La lesin de los vasos que acompaan al nervio alveolar inferior en la entrada
del foramen de Spix que origina un trismo que se har patente a las 24-48
horas; recurdese que afortunadamente los vasos quedan ms prximos al
hueso que no el nervio, quedando as protegidos por este.
La lesin de los vasos mentonianos que produce un hematoma silente y tardo.

Tambin dentro de estos posibles, pero ya mucho ms infrecuentes, accidentes

vasculares se ha de incluir la lesin de la arteria maxilar interna cuando se hace un
bloqueo troncal del nervio alveolar inferior. Se ha visto que esta voluminosa arteria
puede, en algunos individuos, describir un bucle y llegar a situarse a unos 9mm por
encima del agujero mandibular en casos extremos a solo 4mm cuando
normalmente pasa unos 17mm. Para evitar este grave accidente, Roda y Blanton
recomiendan la tcnica de la puncin baja para el bloqueo del nervio alveolar
inferior.

Se ha de saber que, en los casos de hematoma a tensin, la nica maniobra que el

odontlogo debe intentar realizar es la compresin, nunca intentar un desbridamiento
que sera suicida; debe entenderse que para que se forme el coagulo ser
imprescindible que la presin del espacio extravascular se equilibre con la presin del
vaso lesionado, de aqu la inconveniencia del desbridamiento.

En el caso ms frecuente que es la lesin del plexo venoso pterigoideo ya se

observara la aparicin de una gran tumefaccin de la mejilla justo ya cuando se retira
la aguja. El odontlogo, sin perder la compostura, tiene que aplicar una energa
comprensin digital o con una torunda gruesa hecha con gasa y sujetada con una
pinza Kocher en el fondo del vestbulo de la regin de la tuberosidad del maxilar; esta
compresin, que se mantendr durante 5 minutos, se ha de complementar con la

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aplicacin de una bolsa de hielo o una compresa fra en la superficie externa de la
mejilla.

Estos hematomas voluminosos raramente se infectan cuando son de etiologa

putamente anestsica; no podemos decir lo mismo si ha habido alguna manipulacin
quirrgica. As pues cuando la etiologa no es inherente a la ciruga no har falta
efectuar ningn tratamiento antibitico profilctico, reservando estos frmacos si
aparece sintomatologa sugestiva de infeccin.

4.6. EDEMA:

La presencia de un edema relacionado con el acto anestsico puede justificarse por

varias causas: trauma mecnico durante la inyeccin, irritantes qumicos como el
propio anestsico local o substancias que han penetrado accidentalmente dentro del
cartucho, reaccin alrgica, etc.

Malamed cita la posibilidad de que aparezca un edema angioneurotico como respuesta

a un alrgeno que muy bien podra ser el anestsico local tpico. Puede radicar
exclusivamente en los tejidos blandos bucales esencialmente en la lengua y en los
labios -, interesando muchas veces tambin, ya externamente, a las regiones palpebral
y geniana; cuando simultneamente afecta a la faringe o a la laringe puede
comprometer la permeabilidad de las vas areas, representando una urgencia vital. En
los casos leves, el edema angioneurotico no suele durar ms de 24 horas, y el
tratamiento de eleccin son los corticosteroides por va intramuscular o endovenosa. .

Otras complicaciones .-

El empalidecimiento cutneo es una complicacin frecuente en el lugar de inyeccin o

alejado de este. En el primer caso no supone ningn tipo de alarma puesta que se
debe a la presin hidrosttica de la solucin anestsica a lo que se suma el efecto
isquemisante.

Tambin se manifiesta lejos del punto de inyeccin, puede verse como una zona ms o
menos extensa de la cara- generalmente de la mejilla se vuelve blanca debido a un
fenmeno de isquemia. Es propio en: mujeres jvenes y delgadas, en premolares y
molares superiores o inferiores durante anestesia infiltrativa. El efecto es reversible y
se anula rpidamente en 30 minutos como mximo y no es necesario ningn tipo de
tratamiento.

COMPLICACIONES LOCALES DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL EN ODONTOLOGA

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 Complicaciones oftalmolgicas
Se ha visto casos de diplopa, visin doble y ceguera unilateral
afortunadamente son transitorias y se recuperan antes de los 30 minutos. Para
Howe y Whitehead seria consecuencia de un espasmo de la arteria oftlmica.
Prara Roberts y Sowray es consecuencia de una irritacin del plexo simptico
periarterial, o bien que se ha efectuado una inyeccin intravascular, as mismo
aaden la presencia de alguna anomala anatmica. Goldenberg explica que se
establecera en primer lugar un mecanismo de circulacin retrograda que
llegara a la arteria maxilar, menngea media. Adems se requiere de una
anastomosis entre arteria meninge media y la rama lacrimal.
Afectacin de otras estructuras
La situacin ms frecuente es la anestesia del nervio facial. Hay otras
posibilidades como el bloque de forma no intencionada del nervio palatino
posterior que produce una sensacin bastante desagradable en la que perdida
de sensibilidad de paladar y faringe es notada como un impedimento de la
deglucin, este efecto ser pasajero y no comparte ningn peligro.
Una sintomatologa parecida puede ocurrir al anestesiar los msculos
estafilinos, con parlisis de velo de paladar y trastornos de deglucin y
fonacin.
Otras situaciones situaciones consideradas como excepcionales son: la
produccin de sndrome de Horner- ptosis palpebral y constriccion pupilar
homolaterales motivada parla anestesia del ganglio estrellado del simptico
cervical en ocaciones de un bloqueo troncal al nervio alveolar inferior.
Allen describe la rara posibilidad de lesionar estructuras nerviosas y vasculares
que transcurren cerca al trigmino el nervio vago, la vena facial posterior, la
arteria maxilar interna y otras.
Donado y Lopez Arraz mencionan sndrome de frey - posible lesin al nervio
auriculotemporal o bien aparicin de xerostoma y agueusia motivadas por la
afectacin.

V. COMPLICACIONES TARDAS LOCALES.-

a. DOLOR POSTOPERATORIO

i. Por contaminacin de la solucin anestsica

Tanto embolo como diafragma estn sellados para asegurar la esterilidad del
contenido interno. Al perderse la estanqueidad penetra propio liquido

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 antisptico contaminando la solucin anestsica , adems de producir dolor al
momento de la inyeccin puede prolongarse tanto este dolor como la
sensacin de anestesia.
Otra posibilidad es la contaminacin inica , cuando se tiene la mala costumbre
de dejar cargadas la jeringas. Evers y Haegerstam explican que se produce una
contaminacin de la solucin por iones de cobre y tambin de zinc o niquel
procedentes de la aguja cuando esta se ha dejado cargada por espacio de unas
cuantas horas. Esto origina una irritacin tisular que se manifiesta con un
edema que aparece al cabo de 2 o 3 das.

ii. Causalgia

Dolor continuo que afecta a un rgano ausente desde meses o aos razn por
la que tambin se le conoce comodolor fantasma. Despus de una Exodoncia
o de una pulpectomia, el paciente sigue quejndose de sensaciones dolorosas
similares a las que haba padecido anteriormente.

b. PERSISTENCIA DEL EFECTO ANESTSICO

Suele ser debido a una lesin del nervio, esta puede deberse a las siguientes
causas:
- La hemorragia producida por una lesin de la vascularizacin intrnseca del
nervio.
- Lesin por la propia aguja
- Inyeccin de solucin anestsica que haba estado contaminada con una
sustancia neurotxica.

A partir de las 4 horas del momento de en qu deberan haber cesado los

efectos y que en un 85% de casos hay una recuperacin espontanea antes de
estas 4 horas, mientras que el 15% restante quedara una complicacin
posinyeccion.

c. LESIONES DE PARTES BLANDAS

Se ha de advertir al paciente que el efecto anestsico en partes blandas puede

durar horas. Si un adulto puede lesionarse las mucosas del labio inferior, de la
mejilla y de la lengua, bsicamente porque no advierte las quemadas que le
puedan causar un cigarrillo o la comida muy caliente, los nios y los pacientes
disminuidos psquicos suelen morderse estas estructuras. Ante esta posibilidad

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 debe colocarse algu dispositivo como abrebocas opequeas cuas de goma que
se mantendrn in situ hasta que recupere la sensibilidad normal.

d. RELACIONADAS CON LA HEMOSTASIA:

Los hematomas son una complicacin tarda de observacin relativamente frecuente

en la prctica de la anestesia odontolgica; para que se produzcan, se ha de puncionar
una arteria o herir claramente una vena, o bien el paciente presentar alguna
deficiencia de la hemostasia. Muchas veces se tratar de una alteracin moderada,
como por ejemplo la fragilidad capilar que presentan muchos individuos ancianos.

Generalmente los hematomas de presentacin tarda no suponen gravedad, razn por

la cual su tratamiento ha de ser expectante; las maniobras de desbridamiento o de
aspiracin de la coleccin hemtica no tienen sentido ya que muchas veces an
empeoran la reabsorcin espontnea del hematoma. La coleccin hemtica, siguiendo
la fuerza de la gravedad, resbala hacia abajo siguiendo los planos aponeurticos, y
hasta a la asternal. La tumefaccin se era reduciendo conjuntamente con la aparicin
de los tpicos cambios de coloracin de la piel-equimosis, popularmente cardenal o
morado; relacionados con la biotransformacin de la hemoglobina.

e. TRISMO

Por trismo entendemos la contraccin espstica de la musculatura elevadora de la

mandbula; puede tener una significacin y un pronstico muy diferente, pero
generalmente es un signo clnico que indica una cierta gravedad de etiologa diversa,
en determinadas ocasiones es ocasionado por las maniobras inherentes a la anestesia
locoregional. Se ha responsabilizado al propio anestsico local basndose en la
observacin tras una inyeccin intramuscular de lidocana- de la abolicin de la
actividad de la fosforilasa que es una enzima del grupo de las transferasas y que
cataliza la eliminacin de residuos glucosdicos de la molcula de glucgeno, como se
desprende del estudio de Dolwick y cols.

Sin embargo este efecto lesional es reversible tal como han demostrado Hinton y cols;
stos median en experimentacin animal- la fuerza de los msculos masticadores
despus de la inyeccin intramuscular, en los maseteros, de una solucin de lidocana
al 2 % con adrenalina al 1:100.000. Observaron una disminucin de la fuerza muscular,
evaluada en una 30-40%, durante los tres primeros das, funcin que a partir de esta
fecha se recuperaba paulatinamente, aunque curiosamente todava se observaba una

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mengua a los 15 das de la inyeccin. Este dficit funcional se acompaaba de cambios
histolgicos degenerativos, mientras que en el periodo de recuperacin se evidencia
una regeneracin de las fibras musculares.

Stacy y Hajjar aportaron una posible explicacin para justificar el trismo despus del
bloqueo del nervio alveolar inferior: durante la retirada de la agua que se ha
despuntado con el choque contra la rama ascendente (Figura 20.13)- se van
lesionando las fibras del musculo pterigoideo interno; tambin esto podra explicar
lesiones del nervio lingual y hematomas por laceracin de los vasos existentes en este
espacio. Los autores comprobaban un despunta miento en un 50% de los bloqueos
hechos por pre graduados y en un 30% de los realizados por postgraduados,
postulando la importancia de orientar correctamente el bisel de la aguja ya que
cuando el despuntamiento mira hacia fuera (Figura 20.14) las consecuencias son ms
graves cuando mira hacia adentro o evidentemente cuando no se ha producido
ningn despuntamiento. Stacy y Hajjar concluyeron que es mejor que el bisel mire
siempre al odontlogo; otras recomendaciones son eludir el contacto seo o hacerlo
de forma poco violenta-, evitar las reanestesias con la misma aguja, utilizar material
de buena calidad y no caducado, y en ultimo instancia saber manejar de forma
correcta las agujas potencialmente peligrosas en este aspecto, es decir, las de bisel
largo, doble o tripe bisel y de calibres altos.

Si bien se ha descrito la presentacin de trismo por lesin del mismo musculo

pterigoideo externo despus de haber efectuado la tcnica de Akinosi, generalmente
el musculo afectado es el musculo pterigoideo interno, y la accin caudal la anestesia
troncal de nervio alveolar inferior; se debe distinguir si la causa del trismo reside en el
propio musculo. La participacin en el trismo del musculo pterigoideo externo implica
un profundo desconocimiento de la anatoma de esta regin por parte de quien realiza
el bloqueo troncal del nervio alveolar inferior, es decir, sera un importante error de
tcnica.

Cuando la causa vecina al musculo puede tratarse de un hematoma; el trismo aparece

a las 24-48 horas, no habiendo alteracin del estado general. Habitualmente se
resuelve espontneamente ayudando por un tratamiento sintomtico. Otra posible
causa vecina, y de significacin grave, es la infeccin del espacio pterigomandibular
que puede haberse ocasionado por la vehiculizacin- con la aguja- de grmenes de la
cavidad bucal. Aqu s que hay afectacin del estado general, habindose de efectuar
un tratamiento farmacolgico enrgico fundamentalmente de sostn- e incluso, en
ocasiones, un tratamiento quirrgico en forma de desbridamiento.

El tratamiento del trismo ira dirigido a relajar la musculatura, por ejemplo,

aprovechando este efecto de algunas benzodiacepinas diacepam, 5mg/6-8 horas-; se

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colocaran compresas calientes hmedas durante 15 minutos cada hora, ordenando
que el paciente haga un ejercicio activo que le ser molesto en forma de aperturas
forzadas de la boca durante 5-10 minutos cada hora. Obviamente se prescribieran
analgsicos para combatir el dolor asociado y antibiticos si se sospecha una infeccin.

f. FENMENOS DE NECROSIS

La necrosis de los tejidos blandos, como consecuencia de la anestesia loco regional, es

debida a una doble accin, por un lado al efecto irritante local del propio anestsico
local cuando este queda estancada en una determinada zona durante un tiempo
considerable, y por el otro a la accin del vasoconstrictor; para Tamargo y de Andres
la adrenalina aumenta el consumo tisular de oxgeno, y ello, conjuntamente con la
isquemia, facilitara la aparicin de fenmenos de necrosis.

En la prctica se suelen apreciar en los tejidos blandos poco vascularizados como es el

caso del paladar (Figura 20.15); generalmente se habr inyectado una dosis
desmesurada de una solucin anestsica de alta concentracin de vasoconstrictor
por ejemplo, la epinefrina al 150.000-. Lpez Arranza menciona el protagonismo de la
butinilcana- anestsico local hoy da retirado del mercado espaol- en la produccin
de esta complicacin.

La traduccin clnica es una ulcera que se hace manifestaciones a los 3-4 das despus
de la anestesia (Figura 20.16) altamente dolorosa, cura espontneamente en un
periodo entre 10 y 14dias. Apenas de que algunos autores exponen que pueden haber
tambin afectacin necrtica del hueso, esta observacin es excepcional; para su
produccin se tendra que haber efectuado una inyeccin intraosea, accin caso
imposible a tenor de la dureza del paladar seo. En los casos ms severos lo que si
puede suceder es que quede expuesto el hueso (Figura20.17).

La ulceracin mucosa remitir por si sola y no necesita ningn tipo de manipulacin

agresiva evtese cualquier intento de legrado o biopsia- , antes al contrario hgase
tratamiento sintomtico y proteccin tpica; esto ltimo se consigue, por ejemplo, con
la aplicacin de curas con blsamo del Per.

Malladme incluye, dentro de este aparato, una complicacin menor como es la

descamacin epitelial, responsabilizando de este efecto a los anestsicos tpicos; lo
explica, bien por una aplicacin demasiado prolongada ms de 2 minutos- bien por
una reaccin de hipersensibilidad. Ligeramente dolorosa, tiene un curso ms breve
que la necrosis; se beneficia de un tratamiento sintomtico, y de la proteccin tpica
con un gel como el Orabase.

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Algunos autores han sugerido el papel de la solucin anestsica local en la produccin
de la alveolitis seca dry socket). En principio se ha imputado al vasoconstrictor ms que
no al propio anestsico local la causalidad de este temida complicacin; Meechan y
cols., encuentran una incidencia significativa superior cuando se utiliza lidocana ms
epinefrina en comparacin a la prilocaina mas feligresa. No obstante debe recalcarse
que la etiologa de la alveolitis seca parece ser multifactorial, observndose tambin
en exodoncias realizadas con anestesia general donde no se hizo servir ningn
anestsico local. Entre estos factores causales hay el traumatismo local; por tanto
tcnico anestsico traumtico, como la intraosea o la intraligamentosa, predispondran
tericamente a dicha complicacin.

g. SOBRE LA CICATRIZACIN

Los leucocitos juegan un papel primordial en la respuesta inflamatoria post-quirrgica.

Se ha comprobado tanto in vitrio como in vivo que los anestsicos locales tienen una
capacidad significativa para inhibir la quimio taxia hay una falta de migracin y por
tanto del nmero total de leucocitos- as como para reducir la actividad metablica de
estas clulas. Igualmente en estudios in vitro se ha comprobado como bajo la accin
de los anestsicos locales se produca una liberacin reducida de substancias txicas
para los tejidos como son los radicales libres de oxgeno y los lisozimas cuya accin de
retraso para los procesos de curacin de las heridas es bien conocida.

En un campo estril, la excesiva produccin, por parte de los leucocitos, de substancias

txicas para los propios tejidos, puede ser la causa de un retraso de la cicatrizacin; la
lidocana y los anestsicos locales de tipo amida, representaran pues un beneficio al
disminuir esta respuesta fisiolgica que es la inflacin. Contrariamente, cuando el
campo est infectado, el uso de los anestsicos locales no estara indicado ya que la
presencia y la actividad leucocitaria son del todo indispensables.

h. INFECCIONES

i. Infecciones locorregionales

Para Howe y Whitehead, la contraindicacin ms importante de la anestesia local es la

infeccin; dejando aparte la ineficacia del efecto analgsico hay el peligro del
vehiculizaran de los grmenes hacia espacios ms profundos; estos autores remarcan

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la peligrosidad de los bloqueos del nervio alveolar inferior en presencia de infecciones
del rea retro molar y del suelo de la boca.

Aunque la cavidad bucal debe considerarse siempre como un espacio sptico, la

contaminacin bacteriana debida a la aguja empleada en la anestesia es poco
frecuente; para Allen, se necesitara un tiempo de incubacin de 24 horas.
Ordinariamente da lugar a una infeccin que interesa las partes blandas, de tipo leve, y
poco alejadas de las estructuras periodontales. Una excepcin la representa la que
puede derivarse de una siembra efectuada a partir del bloqueo del nervio alveolar
inferior, ya que ocasiona una infeccin del espacio pterigomandibular; recordemos que
este espacio puede representar la puerta de entrada hacia otros espacios anatmicos
ms profundos y con mayor trascendencia clnica.

La afectacin sea, en forma de osteomielitis, se tiene que calificar como excepcional,

aunque es mencionada por Roberts y Aowray.

Una posible causa de infeccin propagada por la aguja no se ha vuelto a tapar, bien
porque se ha seguido una secuencia de actuacin que se debe evitar siempre: 1
bloqueo troncal; 2 anestesia infiltrara en zona infectada; 3 no se obtiene la
analgesia; 4 re anestesia troncal con la misma aguja. Como ya se ha dicho en su
momento oportuno, en caso de re anestesia es prudente proceder al cambio del
material, y obligatorio si se sigue la secuencia antes descrita.

ii. Infecciones cruzadas

Nos referimos aqu, por su transcendencia, a la transmisin de infecciones cruzadas

vricas como la hepatitis srica y el SIDA; la observacin rutinaria y rigurosa de las
medidas de asepsia y esterilizacin, ya comentadas por lo que respecta a la anestesia
loco regional, hace que se difcil esta eventualidad cuando el odontlogo est
sensibilizado sobre este tema. Si la recuperacin de las agujas es altamente punible, la
reutilizacin del car pule no terminado para otro paciente merece la misma
consideracin.

De todas formas, en la prctica, nos encontramos con otra situacin clnica, menos
trascendente pero que puede comportar a un enfrentamiento entre odontlogo y
paciente: la aparicin de pequeas ulceraciones alrededor del punto de inyeccin;
suelen verse a las 48 horas y estn acompaadas de dolor intenso. Un esmerado
diagnstico clnico nos pondr en evidencia que se trata bien de una estomatitis aftosa
recurrente de etiologa infecciosa aun discutida bien se un herpes simple.

En ambos procesos paciente suele responsabilizar al odontlogo cargndole

reactivacin de proceso latente, con una buena particin del estrs psquico que

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supone la visita odontolgica. Hay que informar al paciente que le recuperacin es
espontnea a los 7-10 das, y que lamentablemente el tratamiento slo puede ser
sintomtico. La aplicacin de un anestsico local tpico lidocana- mejora los
sntomas, as como tambin la proteccin con Orabase; los corticosteroides estn
contraindicado ya que favorecen la sobreinfeccin.

i. DERMATITIS DE CONTACTO

Son manifestaciones alrgicas menores producidas por el contacto con los guantes de
ltex, y lgicamente se darn en las zonas cutneas que han contactado con aquellos;
se trata bsicamente de un eritema, a veces doloroso, que se localiza de forma peri
bucal, es decir. En labios, mentn y parte lateral de la nariz (surco naso geniano) del
paciente. Segn Smart y cols, ya pueden detectarse a las pocas horas despus de haber
acabado el tratamiento odontolgico, pero a veces incluso aparecer a la semana de
este tratamiento.

Es un fenmeno que quizs afecta ms frecuentemente a las manos del odontlogo,

con la partcula que no solo los guantes de ltex pueden ser los agente etolgicos sino
que asimismo se ha adulcido, como causa de esta dermatitis, la propia solucin
anestsica desparramada de forma involuntaria ya sea porque el cartucho se haya roto
o porque haya habido un reflujo durante la inyeccin.

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VI. CONCLUSIONES

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VII. BIBLIOGRAFA

1. BERINI Leonardo. Anestesia odontolgica. Tercera edicin. Ediciones avances.

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