Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 1

INTEGRACIN DE LA TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA EN UN MODELO

DE NEUROPSICOLOGA COGNITIVA PARA LA REHABILITACIN DE LA
AFASIA DE PRODUCCIN

Pontificia Universidad Javeriana

Facultad de Psicologa

Trabajo de grado

Eva Cubillos M.; *Juan Daniel Gmez R.; Natalia Rojas M.

_______________

*Director y co-autor del trabajo de grado, profesor de la Facultad de Psicologa de la Pontifica Universidad
Javeriana
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 2

Bogot, Agosto 4 de 2011

SEORES
COMIT TRABAJOS DE GRADO
FACULTAD DE PSICOLOGA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Apreciados seores:

Tengo el gusto de presentarles a ustedes la versin final del trabajo de grado titulado
INTEGRACIN DE LA TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA EN UN MODELO DE
NEUROPSICOLOGA COGNITIVA PARA LA REHABILITACIN DE LA AFASIA DE
PRODUCCIN.

En esta versin verifiqu que se tuvieron en cuenta los aportes hechos durante la
sustentacin con la debida retroalimentacin por parte del asesor metodolgico profesor
OSCAR MAURICIO AGUILAR.

Atentamente,

Juan Daniel Gmez

Director
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 3

Tabla de contenido

0.1 Justificacin y planteamiento del problema: .................................................................. 10

0.2 Fundamentacin bibliogrfica: ....................................................................................... 12

0.2.1 Figura. 5 Propuesta integracin modelo neuropsicologa cognitiva y terapia de

entonacin meldica ......................................................................................................... 37

0.2.2 Actividades para la rehabilitacin ............................................................................ 38

1.1 Objetivo general: ....................................................................................................... 41

1.2 Objetivos especficos: ................................................................................................ 41

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0. INTRODUCCIN

Las personas con hemisferectomas o lobotomas en el hemisferio dominante para el

lenguaje, funcionalmente irreversibles por alteracin de la funcin lingstica expresiva y
receptiva (afasia de comprensin o afasia de produccin) obtienen un beneficio relativo a
travs de los mtodos o tcnicas clsicas de rehabilitacin de las afasias, particularmente de
la llamada terapia de entonacin meldica (Albert, M.L. Sparks, R.W. Helm, N.A 1973),
aunque estas personas desarrollan una capacidad de comunicarse oralmente con cierto
grado de eficacia (Moreno, 2009).
De otra parte, los mtodos y tcnicas de la neuropsicologa cognitiva para la
evaluacin y rehabilitacin de las afasias han demostrado mayor efectividad que las
tcnicas neuropsicolgicas clsicas en la rehabilitacin de los trastornos del lenguaje
(Cuetos, F., 2004). El modelo de la rehabilitacin de la neuropsicologa cognitiva, que no
solo est destinado a personas con depresiones funcionales leves del lenguaje, sino tambin
a personas con afasias de produccin severas, no ha integrado an entre sus tcnicas, el uso
de aspectos conservados de la funcin lingstica afectada, tales como la prosodia
emocional, los aspectos meldicos y musicales asociados al lenguaje oral.

0.1 Justificacin y planteamiento del problema:

Uno de los pocos tratamientos aceptados para la afasia no fluente severa, es la

terapia de entonacin meldica, un tratamiento que utiliza elementos musicales del habla
(meloda y ritmo) para mejorar el lenguaje expresivo basndose en funciones preservadas,
como entonar una meloda, lo cual se apoya en regiones del lenguaje del hemisferio
derecho que no tienen lesin alguna (Norton, Zipse, Marchina, Schlaug 2009).
Por su parte, la neuropsicologa cognitiva, ha utilizado estrategias para restablecer el
lenguaje expresivo en general tales como: desinhibicin del lenguaje oral, estimulacin de
la iniciativa oral, restablecimiento de las praxias articulatorias, trabajo para enriquecer y
precisar el vocabulario, reestructuracin del componente lxico/gramatical del lenguaje,
trabajo con el ritmo y la fluidez verbal (Murgado y Herrera, 2004). As mismo, se ha
enfocado en trabajar sobre las anomias, que son las alteraciones lingsticas que ms se
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encuentran en las afasias, utilizando la repeticin y la ayuda de claves fonolgicas o

semnticas. Sin embargo estas tcnicas tienen un efecto de corta duracin ya que ayudan a
la evocacin de la palabra pero esta se olvida rpidamente: 5 minutos en la repeticin; 30
minutos con claves (Cuetos, 2004).
Adems de lo mencionado anteriormente, es importante resaltar que la
rehabilitacin desde el modelo de la neuropsicologa cognitiva, es ms exigente que el
proceso de evaluacin, ya que no solo es suficiente con decir que una persona tiene
comprometido cierto proceso, sino que adems es indispensable tener conocimiento de
cmo funciona dicho proceso (Cuetos, 2004).
Por lo tanto, as como la rehabilitacin implica una serie de conocimientos sobre
los procesos mencionados anteriormente, tambin es fundamental como lo proponen Sturm,
Herrmann y Wallesch, (2000), la necesidad de que las personas cuenten con las condiciones
adecuadas para su readaptacin pragmtica al medio del cual proceden (Interlocutores tales
como los cuidadores, allegados, compaeros, etc.). Dichas condiciones deben incluir el
tratamiento y la rehabilitacin del dficit cognitivo, tratamiento de aspectos emocionales y
afectivos orgnicamente condicionados (no-premrbidos), excesos y dficits conductuales,
consciencia de la enfermedad, informacin, educacin y (entrenamiento en pragmtica del
lenguaje para interlocutores y especialmente cuidadores y allegados) y terapia de familia
(Sturm et al., 2000)
En la siguiente monografa, se pretende proponer una nueva forma de rehabilitacin,
que incluya tanto el modelo de la neuropsicologa cognitiva como la terapia de entonacin
meldica, terapias que a lo largo del tiempo han demostrado efectividad en la rehabilitacin
de las afasias como se ver ms adelante.
Para esto, se describir en primera medida qu es la neuropsicologa cognitiva y las
diferencias con los modelos clsicos de evaluacin y rehabilitacin as como la
neuroanatoma funcional de la produccin del lenguaje, incluyendo la neurofisiologa de los
aspectos prosdicos emocionales (HD).
Posteriormente se definirn las afasias, para despus presentar los hallazgos y
resultados ms significativos en la rehabilitacin de las afasias de produccin (desde la
neuropsicologa cognitiva y desde las tcnicas de la terapia de entonacin meldica)
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teniendo en cuenta antes las bases neuroanatmicas de los aspectos musicales, Al haber
descrito ambas tcnicas de rehabilitacin, se ver como cada una ha tenido aportes
importantes a travs del tiempo.
Finalmente se formular un diagrama de flujo (un modelo hipottico para la
evaluacin y rehabilitacin de la afasia de produccin) que integra el modelo de la
neuropsicologa cognoscitiva, con la terapia de entonacin meldica. El modelo propuesto
cumplir condiciones tericas de modularidad, que habla sobre cmo el sistema cognitivo
se compone de un conjunto de procesos o mdulos y cmo cada uno se encarga de una
tarea especfica (Cuetos, 2004); de isomorfismo, que supone la base orgnica de los
mdulos, es decir, una representacin en el cerebro del sistema de procesamiento (Cuetos,
2004); de fraccionabilidad, que trata sobre cmo las lesiones pueden destruir slo algunos
mdulos y dejar el resto funcionando normalmente (caramanzza, 1984 citado por Cuetos,
2004); de sustractividad en el que la conducta patolgica se debe al resultado del
funcionamiento del sistema de procesamiento (Cuetos, 2004); y de doble disociacin, en el
que cada mdulo opera de forma independiente (Manning, 1990)

0.2 Fundamentacin bibliogrfica:

Antes de comenzar a ahondar en el tema del lenguaje, sera de gran importancia

describir en primera medida qu es la neuropsicologa cognitiva, sus caractersticas e
implicaciones, as como los aportes que ha hecho a la rehabilitacin para tener un punto de
comparacin con la neuropsicologa clsica. Se abordar dicho tema a partir de la postura
de diferentes autores: Michael S. Gazzniga, Richard B. Ivry, George R. Mangun, autores
del libro Cognitive neuroscience, second edition (2002), Alan J. Parkin del libro
Explorations in cognitive neuropsychology (1999) y Fernando Cuetos-Vega del libro
Evaluacin y rehabilitacin de las afasias: una aproximacin cognitiva (2004), de los que
se har un resumen integrando sus posturas.
En primer lugar, el objetivo de la neuropsicologa clsica es realizar una mayor
aproximacin al dficit neuropsicolgico e identificar la zona del cerebro en la que se
localiza la lesin, mientras que la neuropsicolgica cognitiva busca interpretar y saber ms
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las causas de las conductas anormales de la persona , para de esta forma poder descifrar
dichas causas, y as poder disear y realizar un adecuado programa de rehabilitacin,
aportando de esta manera , un cambio importante dentro de la neuropsicologa (Gazzniga et
al., 2002; Parkin, 1999; Cuetos, 2004)
Para disear un programa de rehabilitacin es provechoso saber si un paciente tiene
daada determinada conexin, por ejemplo entre la representacin fonolgica de la palabra
y su significado, puesto que dicha interpretacin es de mayor utilidad para precisar
actividades que favorezcan a la rehabilitacin del paciente, de forma contraria no es muy
provechoso, saber si un paciente tiene una lesin en un rea especfica del cerebro, ya que
no permite disear una adecuada rehabilitacin. Por esta razn el enfoque cognitivo obtiene
resultados positivos y efectivos (Gazzniga et al., 2002; Parkin, 1999; Cuetos, 2004)
La neuropsicologa cognitiva plantea que una de las formas ms sencillas para poder
comprender como funciona un sistema es observando lo que sucede, si el sistema no
funciona adecuadamente. La neuropsicologa cognitiva tiene como principal objetivo,
poder brindar una mayor compresin del funcionamiento del cerebro humano en cuanto a
sus operaciones mentales, y esto desde la observacin de personas que posean un dficit
especifico por consecuencia de una lesin y gracias a las tcnicas de neuroimagen, puesto
que esta arroja luces sobre los aspectos funcionales del cerebro (Gazzniga et al., 2002;
Parkin, 1999; Cuetos, 2004).
Anteriormente para poder comprender los procesos mentales del ser humano, se
planteaba que dichos procesos eran en trminos de relacin, entre los estmulos y las
respuestas, sin tener en cuenta ningn proceso dentro del cerebro o estructura interna. Sin
embargo, a partir del planteamiento anteriormente nombrado, surgieron posturas contrarias
que proponian que la vida mental no tiene eficacia si su estudio no se basa en una teora
sobre las estructuras, la organizacin y los proceso cerebrales y como operan, por lo que lo
que pretende la psicologa cognitiva es una explicacin cientfica de cmo el cerebro lleva a
cabo las funciones mentales tales como, la visin, la memoria, el lenguaje y el pensamiento
(Gazzniga et al., 2002; Parkin, 1999; Cuetos, 2004).
En la neuropsicologa cognitiva moderna, la especificidad neurolgica plantea como
diferentes funciones mentales ocupan diferentes regiones del cerebro. Este concepto para
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algunos, es algo indeterminado, puesto que no se han descrito las regiones cerebrales que
subyacen a las funciones mentales que parecen estar disociadas (Gazzniga et al., 2002;
Parkin, 1999; Cuetos, 2004).
Despus de haber puntualizado sobre las diferencias entre la neuropsicologa
cognitiva y clsica y sobre las ventajas que tiene la neuropsicologa cognitiva, conviene
ahora enfatizar sobre el tema de las vas y redes neuronales involucradas en la produccin
del lenguaje que tienen su asiento anatmico principalmente en regiones del hemisferio
izquierdo.
A continuacin se har una descripcin de stas con base en estudios llevados a
cabo en modelos de la neuroanatoma funcional.
El origen de la dominancia del hemisferio izquierdo en el lenguaje se remonta a los
estudios anatomo-clnicos realizados por Paul Broca en 1863, quien afirm que el
hemisferio izquierdo es dominante para el lenguaje (Ardila 2005), sin embargo, durante la
historia el procesamiento de ste no slo fue atribuido al hemisferio izquierdo sino a
regiones especficas del mismo, como el giro temporal superior, pues desde l874, Wernicke
estudi pacientes con dficits en la comprensin del lenguaje resultantes de lesiones
temporo-parietales izquierdas que involucraban el giro temporal superior. Gracias a los
estudios realizados en esta regin del cerebro, durante las ltimas dcadas, ha habido gran
inters en el estudio de regiones posteriores izquierdas del giro temporal superior, as como
en la superficie dorsal posterior de este giro y en el plano temporal. Estas regiones muestran
asimetras tanto en su morfologa interhemisfrica como en su citoarquitectura, lo que
implica la lateralizacin del lenguaje, sugiriendo por lo tanto que dichas reas juegan un
papel trascendental para el lenguaje. (Foundas et al., 1994; Galaburda et al., 1978;
Geschwind & Levitsky, 1968 et al., 1991 citado por Binder & Price 2001).
Por otra parte, por medio de grabaciones electrofisiolgicas, en monos y en
humanos, se ha encontrado que casi todo el giro temporal superior, tienen que ver con la
corteza unimodal de asociacin auditiva, ya que lesiones en esta rea no ocasionan
dificultades multimodales en la comprensin del lenguaje, sino a nivel en la capacidad de
percibir el discurso hablado, causando lo que se conoce como sordera verbal pura, en la
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que tanto el conocimiento lexical, semntico, ortogrfico, fonolgico y sintctico, se

encuentra intacto (Binder & Price 2001).
Otro punto revisado por Binder & Price (2001), es si la activacin del giro temporal
superior resultante de los sonidos del habla, refleja el procesamiento del contenido acstico,
como la frecuencia y la amplitud, o del contenido lingstico, asociaciones fonmicas,
lexicales y semnticas. Para esto, a travs de estudios con neuroimagen funcional,
compararon la activacin que haba con palabras o slabas simples, con sonidos como
ruidos o tonos puros. Lo que se encontr, fue que tanto los sonidos del habla, como los
ruidos, produjeron activacin equivalente del giro temporal superior dorsal en ambos
hemisferios. Mientras que reas ventrales del giro temporal superior y adyacentes al surco
temporal superior se activaba con los sonidos del habla, que a pesar de activarse en ambos
hemisferios, se encontr una mayor lateralizacin hacia el hemisferio izquierdo en
comparacin con la activacin observada en el giro temporal superior en tareas que
implicaban los sonidos del habla Vs. ruidos (Binder & Price 2001).
En otro estudio llevado a cabo por Brickman et al. (2005), en el procesamiento de la
recuperacin lexical-ortogrfica y lexical-semntica (por ejemplo palabras pertenecientes a
una misma categora, animales), hubo activacin bilateral de regiones frontales y
temporales (Brickman et al. 2005 citado por Fonseca, Scherer, Oliveira y Parente 2009).
As mismo, Peck et al., (2004) citado por Crosson, Mcgregor, Gopinath, Conway,
Benjamin, Chang, Bacon, Raymer, Briggs, Sherod, Wierenga & White (2007), encontraron
que en tareas en las que deban generar oraciones, haba una mayor activacin del rea de
Broca (circunvolucin frontal inferior), debido a que dicha rea se encuentra implicada en
procesos sintcticos (Crosson et al. 2007)
De lo anterior se puede deducir que el giro temporal superior, as como el surco
temporal superior, juegan un papel fundamental en el procesamiento de la percepcin
auditiva del habla, y que las regiones frontales y temporales bilaterales se activan para la
evocacin y en general para la produccin del lenguaje. Sin embargo el lenguaje es una
funcin muy compleja que requiere de diferentes estructuras del cerebro, en la que segn la
demanda de la tarea se activarn diferentes estructuras. Por ejemplo, en un estudio llevado a
cabo en el Miami Childrens Hospital, se encontr activacin de la regin posterior del
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lbulo temporal medio en tareas que implicaba encontrar palabras correspondientes a una
categora semntica o activacin de la regin de Broca y de corteza temporo-occipital en
tareas que implicaban encontrar palabras que empezaran con una letra particular (Ardila,
2005).
Sin embargo, es importante tener en cuenta que el lenguaje no slo se procesa en el
hemisferio izquierdo como se mencion anteriormente. Hay actividades que se encuentran
ms bilateralizadas y hay otras funciones del lenguaje como el procesamiento de la
pragmtica, del componente lexical-semntico y de los aspectos prosdicos y discursivos
del lenguaje, que estn lateralizadas hacia el hemisferio derecho. Se ha encontrado, a travs
de estudios en neuroimagen, que la activacin del hemisferio derecho depende en gran
medida de la naturaleza del objetivo de la tarea. Por ejemplo, si el objetivo del estudio es
investigar frases literales, una activacin mayor ser observada en reas del hemisferio
derecho cuando se le presente al sujeto frases metafricas, como lo sugieren Fonseca, et al.
(2009), Estos autores han estudiado las especializaciones hemisfricas a travs de 3 fuentes
complementarias: la primera tiene que ver con estudios realizados en personas con
callosotomas o hemisferectomas, la segunda con estudios a partir de lesiones cerebrales y
la tercera por medio de neuroimagen funcional en poblacin sana. (Fonseca et al. 2009)
En lo concerniente al juicio semntico, Chan et al. (2004) demostraron una mayor
participacin del hemisferio derecho, especficamente la parte anterior del cngulo y de
reas parietales inferiores, cuando se le peda a los participantes que silenciosamente
generaran una palabra que estuviera relacionada con otra palabra que tuviese un significado
ambiguo, previamente leda. Mientras que si la palabra leda anteriormente tiene un
significado nico y preciso, slo se activaban regiones inferiores pre-frontales y reas
temporales medias-superiores izquierdas (Chan et al ,2004, citado, por Fonseca et al.,
2009).
De igual forma, se encontr en otro estudio llevado a cabo por Vogeley et al.
(2001), en el que compararon la actividad cerebral generada durante la lectura de historias
con y sin un significado implcito, con la lectura de frases que no estaban inter-
relacionadas. Encontraron que cuando haba presencia de un mensaje implcito, reas del
hemisferio derecho se activaban, especficamente el giro cingulado anterior, la regin
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temporo-parietal, y la corteza motora y pre-motora (Vogeley et al. 2001 citado por Fonseca
et al. 2009).
De lo anterior se puede concluir suficientemente que el hemisferio derecho est
involucrado en la intencionalidad del lenguaje y la pragmtica del mismo. Sin embargo,
dicha intencionalidad no sera entendida si no existiera un aspecto del lenguaje que
permitiera que dicha comunicacin fuese asertiva. La prosodia es un elemento fundamental
para la comunicacin, sealada incluso como uno de los atributos extralingsticos
presentes en la comunicacin oral ms importante (Fonseca et al 2009), por consistir en la
lnea meldica del discurso, producida por la variacin de la frecuencia, el ritmo y el
nfasis de la emisin. (Harley, 2001 citado por Fonseca et al. 2009).
Para hablar de la prosodia emocional, es importante tener en cuenta que hay
estudios que han demostrado que sta se procesa en regiones del hemisferio derecho (Asis,
sheng y Gheytanchi 2010), aspecto fundamental para la presente monografa, pues como se
ver ms adelante, las afasias en su mayora se presentan por lesiones en el hemisferio
izquierdo (Murgado & Herrera 2004), por lo que regiones del hemisferio derecho que se
encuentran preservadas o intactas , apoyaran mediante comunicacin comisural
interhemisfrica, las regiones lesionadas del hemisferio izquierdo, siendo sta la fuente
principal de acceso a los mdulos lesionados en el hemisferio izquierdo durante la terapia
de entonacin meldica (Albert, M.L. Sparks, R.W. Helm, N.A 1973).
Continuando con lo que a la prosodia respecta, en un estudio realizado por Asis et
al. (2010), se encontr que la corteza premotora en particular el giro frontal inferior, se
encuentra especializado en la produccin de la prosodia, activndose de mayor forma el
hemisferio derecho con la prosodia emocional y activndose el hemisferio izquierdo con la
prosodia lingstica (Asis et al. 2010). Estos autores encontraron que durante la percepcin
de la prosodia, hay activacin del lbulo temporal derecho. Sin embargo, parece haber
participacin del rea premotora en la comprensin de la prosodia, aunque dicha actividad
no parece, segn los autores, tener una contribucin confirmada, debido a que a pesar de
que ha habido pacientes que tras sufrir una lesin frontal pierden la capacidad para producir
y comprender la prosodia, estas lesiones han sido demasiado grandes como para discernir si
las mismas reas son utilizadas tanto para producir como para comprender dicho aspecto
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(Asis et al. 2010). No obstante, parece evidente que la prosodia productiva tiene una
localizacin ms anterior que la de la prosodia receptiva. En un estudio llevado a cabo por
Wildgruber (2005), que consista en que los individuos deban reconocer cinco emociones
bsicas diferentes (alegra, tristeza, rabia, decepcin y miedo) por medio de la voz, hubo
participacin biltareal de regiones frontales, pero hubo tambin activacin del surco
temporal superior-posterior del hemisferio derecho (Wildgruber 2005 citado por Fonseca et
al. 2009). En un estudio similar realizado por Wildbruger, pihan, Ackermann, Erb y Grodd
(2002), al igual que en el estudio mencionado anteriormente, hubo activacin de regiones
frontales mediales de forma bilateral y de regiones parietales inferiores derechas, en tareas
de reconocer emociones (Wildbruger et al. 2002 citado por Fonseca et al. 2009). Sin
embargo, el autor plantea que a pesar de haberse demostrado activacin del hemisferio
derecho en el procesamiento prosdico, otros estudios apuntan al hecho de que existe ms
bien un co-activacin del lbulo temporal izquierdo en tareas que miran la comprensin o
percepcin de la prosodia emocional (Fonseca et al. 2009).
Despus de haber descrito las bases neuroanatmicas del lenguaje, desde una
perspectiva terica y de la neuroanatoma funcional (hemisferio derecho e izquierdo), es
importante describir el procesamiento de la produccin oral, empezando por lo ms simple,
que en este caso sera el procesamiento de las palabras simples, para irse complejizando
con las palabras morfolgicamente complejas, y terminar con el procesamiento de las
oraciones que sera el final del procesamiento de la produccin oral para luego s
profundizar sobre el tema de los trastornos del lenguaje, especficamente en la afasia de
produccin, pues es dicho trastorno el que se pretende rehabilitar mediante la integracin
propuesta del modelo de la neuropsicologa cognitiva y la terapia de entonacin meldica.
La produccin oral de las palabras tiene un proceso que inicia cuando se activa la
representacin en el sistema conceptual, y da inicio cuando la representacin del sistema
conceptual activa una representacin del leguaje en el subsistema de procesamiento del
lenguaje, esto quiere decir, que hay una activacin en el lxico semntico de la
representacin del significado de la palabra Benedet (2002).
El significado de las palabras esta estrechamente relacionado con lo lxico
fonolgico puesto que habr una activacin en la representacin entre la forma fonolgica
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de la palabra y su significado correspondiente. Existen dos procesos para la produccin de

las palabras, uno es la activacin del marco de la palabra y el otro es la activacin de los
fonemas correspondientes. Para empezar vamos a describir la activacin del marco de la
palabra. Y esta hace referencia al nmero de silabas de que consta, a la constitucin de
esas silabas y a la acentuacin de dichas palabras. El fenmeno de la punta del lenguaje,
proporcionan informacin acerca del nmero de silabas y el acento de las palabras que no
pueden producir: el otro proceso, el de activacin del marco de los fonemas de las palabras
se trata de que cada silaba activada, active a su vez, el procedimiento motor necesario para
la articulacin (Levelt, 1989, citado por Benedet 2002).
As mismo, los autores anteriormente citados plantean que en la comprensin del
lenguaje el acceso lxico fonolgico para la produccin, no tiene lugar directamente desde
lxico semntico. En cambio hay una representacin lxica especfica de las propiedades
sintcticas y aspectos diacrticos.
La repeticin es otra forma de producir las palabras, y en esta todos los
componentes del lenguaje participan en la comprensin auditiva de las palabras y tambin
participan en la produccin oral. Aparte de la va 1 la va semntica, existen otras dos vas
para la repeticin y ambas son fonolgicas. La va 2 (fonolgica lxica) necesita del lxico
fonolgico tanto para el reconocimiento como para la produccin de las palabras, pero no
necesita del lxico semntico, es decir la persona puede repetir sin saber el significado de
la palabra. La ltima de las vas, la va 3 (fonolgica sublxica ) se realiza fonema a
fonema la repeticin de la secuencia , sin utilizar ninguno de los almacenes lxicos.
Solo se puede repetir por la va sublxica las pseudo palabras o aquellas palabras
que son poco utilizadas ya que no estn representadas en un almacn lxico.
Contrariamente las palabras conocidas si se pueden repetir por cualquiera de las 3 vas
descritas anteriormente. Benedet (2002).
En cuanto a lo que el procesamiento de palabras morfolgicamente complejas
respecta, es necesario disponer de la informacin sobre el papel sintctico que la palabra
desempea dentro de la oracin para la produccin de la morfologa de una palabra
(Benedet, 2002)
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Segn Levelt (1989) citado por Benedet (2002) el modelo de produccin de oracin,
plantea que las morfolgicamente complejas, para la produccin se activan como palabras
enteras en el lxico fonolgico.
De forma contraria, Garrett (1980) citado por Benedet (2002), plantea en su modelo
la descomposicin. Y para esto, se fundamenta en el fenmeno del desplazamiento de
palabras dentro de la oracin, en el habla normal. Y lo que se desplaza es el lexema, es
decir, la parte de la palabra que no vara, que contiene su significado permaneciendo de
esta forma en su ubicacin original.
Finalmente la autora describe el procesamiento de las oraciones, citando el modelo
propuesto por Garret (1980), en el que propone un anlisis a partir de los (lapsus linguae)
de los hablantes normales. La comunicacin para este modelo inicia cuando se ha elaborado
a travs del sistema de pensamiento, lo que se quiere transmitir. Existen algunos niveles de
procesamiento de produccin de las oraciones y son los siguientes, el nivel funcional, el
nivel posicional y el nivel fonolgico.
El nivel funcional es el primer nivel de procesamiento, donde se activan en el lxico
semntico los significados lxicos que corresponden a los conceptos relacionados con el
mensaje. En este nivel, no contiene todava informacin acerca de la forma fonolgica de
sus elementos lxicos ni acerca de la estructura sintctica de la oracin que se va a
producir, solo contiene una estructura abstracta que contiene informacin acerca de quin
hace qu a quin. Otro de los niveles, el posicional, hay una activacin sintctica de la
oracin, hay una activacin de la estructura sintctica de la oracin incluyendo la posicin
de cada elemento lxico. En consecuencia, en este nivel, las formas fonolgicas de las
palabras de contenido son activadas y asignadas a sus posiciones correspondientes.
Por ltimo, (el nivel fontico), el nivel del procesamiento de la produccin de
oraciones, los elementos fonmicos de la forma fonolgica de las palabras son
secuenciados y mientras se activan los planes articulatorios correspondientes, se acumulan
en un almacn fonolgico, Benedet (2002).
Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente, sera conveniente dar, en primer
lugar, una definicin sobre lo que es afasia para lo que se dar en primer lugar una
definicin clsica seguida de una definicin propia de la neuropsicologa cognitiva.
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Desde el punto de vista de la neuropsicologa clsica, la afasia es una alteracin

funcional en el sistema nervioso central, resultado de una lesin focal o una enfermedad
neurolgica dominante generalmente del hemisferio izquierdo, que afecta la emisin y
comprensin del procesamiento simblico del lenguaje, as como sus componentes
(Murgado y Herrera 2004, Helm & Albert 2005, Pea 2007).
Ahora bien, es importante mencionar que una afasia puede presentarse antes o
despus de la adquisicin del lenguaje oral, y dependiendo del momento de esta
adquisicin, se llamar de diferentes maneras: disfasia del desarrollo, en el cual se presenta
un retardo o una dificultad para empezar a hablar. O un afasia infantil, que se da a partir de
una lesin cerebral causando dificultades en el lenguaje oral (Ardila, 2005).
A lo largo de la historia, los clnicos e investigadores clsicos han diferenciado, o
clasificado distintos tipos de afasias, con base en las diferentes manifestaciones que se dan
en el lenguaje oral. Muchas de estas distintas clasificaciones dependen de la corriente de
quin otorgue su nombre. Por ejemplo desde corrientes localizacionistas, Trousseau (1865),
a partir de los estudios realizados por Paul Broca, quien correlacion por estudios
postmortem, la lesin de la tercera circunvolucin frontal izquierda, con la prdida del
lenguaje (afemia), atribuy el nombre de afasia a dicha alteracin del lenguaje (Ardila
2005).
Sin embargo, es importante resaltar que actualmente no hay una relacin claramente
establecida entre el lugar de la lesin y su sintomatologa, ya que no todos los pacientes con
una afasia de Broca, o una afasia de produccin, desde el modelo de la neuropsicologa
cognitiva, presentan una lesin en la tercera circunvolucin frontal izquierda, y no todas las
personas que presentan una lesin en dicha regin, manifiestan los sntomas de una afasia
de produccin. (Cuetos, Gonzlez, Martnez, Mantin, Olmedo & Dioses., 2010).
Desde la neuropsicologa cognitiva, es importante tener en cuenta que el objeto de
estudio se centra principalmente en interpretar los trastornos afsicos desde los
procesamientos del lenguaje, es decir, no intenta localizar qu regin del cerebro se
encuentra comprometida, sino por el contrario, tratar de explicar los trastornos
conductuales que padecen las personas con un dao cerebral, as como en la bsqueda de
las ayudas necesarias para que recuperen su lenguaje. Para esto, se basa en los modelos de
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 16

procesamiento desarrollados por la psicologa cognitiva para sujetos sin ningn tipo
alteracin (Cuetos, 2004). Debido a lo mencionado anteriormente, es de suma importancia
resaltar que la neuropsicologa no intenta hacer clasificaciones de los pacientes por
sndromes con el fin de localizar la lesin en el cerebro, ya que a pesar de que dicha
clasificacin tuvo gran inters en un momento histrico, al parecer hoy en da no parece ser
tan til, segn lo plantea Cuetos (2004), debido a que la neuropsicologa plantea tanto el
lenguaje como sus alteraciones bajo ciertos sustentos tericos, proponiendo que el sustento
cognitivo se compone de un conjunto de procesos o mdulos (Sustento de modularidad), y
el sustento terico, en el que un mdulo puede estar afectado mientras que otro puede estar
intacto (Doble disociacin).
Teniendo en cuenta lo anterior, es importante ahora tener en cuenta las alteraciones
de la produccin oral, es decir, la afasia de Broca (Produccin, motora, no fluente) desde
los modelos de la neuropsicologa clsica, para luego dar cabida a la definicin de dicho
trastorno desde el modelo de la neuropsicologa cognitiva.
Segn Ardila (2005), la afasia de Broca se caracteriza por la dificultad para
articular, expresar, repetir, denominar, lo que ocasiona que lenguaje tenga una fluidez
expresiva escasa y un gran esfuerzo a la hora de su produccin. El autor menciona que esta
afasia, est compuesta por sustantivos que carecen de estructuras sintcticas y afijos, lo cual
ocasiona los agramatismos. Por otra parte, afirma que el rendimiento en la comprensin en
la afasia de Broca, es superior al de la produccin en la misma, sin ser sta normal. Pues
cuando se solicita que sigan instrucciones que implican la ejecucin de 3 o ms ordenes, su
desempeo se ve afectado. De igual forma se puede observar que en esta afasia hay
presencia de errores gramaticales. Por ejemplo en ejercicios de repeticin, la persona tiene
la tendencia de omitir las preposiciones y pronombres de las frases. (Ardila, 2005)
Por otra parte, se encuentra que Helm & Albert (2005), describen la afasia de Broca
como la dificultad para denominar (anomia) en la que las frases que emiten estas personas,
tiene una longitud corta (de 0 a 5 palabras por espiracin), una comprensin relativamente
preservada y una repeticin pobre. Al igual que Ardila, Helm & Albert tambin estn de
acuerdo con el hecho de que estas personas presentan omisin de preposiciones y artculos
en su habla, ocasionando que su discurso sea incomprensible (Helm & Albert, 2005).
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 17

As mismo se encuentra Pea-casanova (2007), ha descrito el lenguaje de la afasia

de produccin como no fluente, al igual que los autores previamente mencionados, con una
comprensin relativa de rdenes y con una alteracin en la repeticin y denominacin del
lenguaje. El autor afirma que en casos en los que el dao es muy agudo, puede haber
presencia de mutismo inicial o emisiones estereotipadas, pero cuando el dao no es tan
severo, se encuentra como se mencion anteriormente que el lenguaje es no fluido y se
limita a los nombres de alta frecuencia (Pea-Casanova 2007)
Como se pudo ver de los autores anteriormente citados, representantes de modelos
clsicos, se encuentra que las caractersticas que hay sobre la afasia de produccin
concuerdan en que hay poca fluidez verbal, pobre articulacin, denominacin y repeticin,
as como un mejor desempeo en la comprensin sin ser sta una comprensin dentro de lo
esperado.
Se har entonces ahora una descripcin de dicho trastorno desde una aproximacin
neurocognitiva, la cual plantea que las alteraciones del lenguaje oral, en palabras simples,
son las anomias, un trastorno que hace referencia a la dificultad para encontrar el nombre
de las palabras que se quiere denominar. Dicha dificultad tiene gran evidencia en los test de
denominacin de imgenes Benedet (2002).
Segn la autora anteriormente citada, esta alteracin puede ser causada por las
siguientes dificultades: un dficit al acceder a los procesos de acceso lxico semntico, un
dficit en los procesos de acceso al lxico fonolgico a partir de la semntica de las
palabras, un dficit en la planeacin de la secuencia de los fonemas o finalmente puede
deberse a una dificultad en el retn fonolgico.
Ahora bien, al hablar de la repeticin se puede decir, que sta puede verse
comprometida debido a un dao en cualquiera de los componentes incluidos en las vas dos
y tres descritas anteriormente en la produccin oral. Es importante resaltar que la
repeticin puede tener una alteracin tanto a la entrada de la informacin (comprensin
auditiva) como a la salida (produccin oral). De igual forma, dicha alteracin puede
encontrarse por la conexin entra las dos. Benedet (2002)
Por otra parte, en cuanto a la produccin de las oraciones es importante mencionar
que a travs de tareas de descripcin de lminas, mediante el anlisis del discurso
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 18
espontneo, es posible evaluar la produccin de las oraciones gramaticales, debido a que
hay un control del tipo de estructura sintctica que se pretende evaluar Benedet (2002)
Otro factor importante en las alteraciones de las oraciones, son los dficits que se
pueden producir a raz de que la persona tiene dificultades para activar el significado de los
verbos o para acceder al significado completo para determinar los roles temticos para
conseguir transmitir el significado proposicional de la oracin, a pesar de lograr la
activacin de dichos verbos. Mientras que a nivel posicional, puede que la persona no logre
activar la estructura sintctica completa de la oracin, o puede tener dificultades para
activar la forma fonolgica de los correspondientes morfemas Benedet (2002)
Finalmente en cuanto a las palabras morfolgicamente complejas, es importante
agregar que puede existir la posibilidad de una dificultad en la activacin de los morfemas
o en la activacin de las reglas que manejan la combinacin con los lexemas y cuando esto
sucede, en un test que requiere la produccin de palabras morfolgicamente complejas, el
paciente puede; producir en su lugar la palabra simple correspondiente, dudar entre un
morfema u otro, o producir combinaciones anmalas de lexemas y morfemas Benedet
(2002).
Sera pertinente, despus de haber descrito la afasia de produccin desde el modelo
de la neuropsicologa cognitiva, presentar tres diagramas propuestos por Cuetos (2004), que
sustentan las aproximaciones de la neuropsicologa cognitiva.
El primero ser el esquema del modelo de produccin oral (fig. 1), el segundo ser
el esquema de los principales trastornos del lenguaje en funcin de los procesos daados
(fig. 2) y el ltimo ser el esquema de las principales tareas que pueden ser utilizadas para
evaluar cada uno de los procesos cognitivos (fig. 3)
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 19

Figura 1. Modelo de produccin oral (Cuetos, 2004)

Fig. 1
Sistema
semntico

Lxico
fonolgico

Almacn de
fonemas

HABLA

Figura 2. Principales trastornos del lenguaje en funcin de los procesos daados (Cuetos, 2004)
Palabra hablada Palabra escrita
Palabra escrita
Palabra hablada

Alexia pura
Sordera Verbal
Dislexia
superficial
Sordera para
Agnosia la forma Afasia
fonolgica semntica Dislexia fonolgica

Anomia Disgrafa
superficial

Anomia fonemas
Disgrafa fonolgica
Disgrafa grafmica
Apraxia del habla
Disgrafas perifricas
Habla Escritura
Figura. 3 las principales tareas que pueden ser utilizadas para evaluar cada uno de los procesos
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 20

Figura 3. Las principales tareas que pueden evaluar cada uno de los procesos cognitivos (Cuetos, 2004)

Palabra hablada Palabra escrita

Palabra escrita
Palabra hablada

Discrim. letras
Discrim. fonemas
Decisin lxica-
auditiva
Decisin
Repeticin lxico-visual Categoriz.
pseudopalab. sinonimia Lectura pseudopalab.

Denominacin Dictado p.
irregulares

Seleccin fonemas
Dictado pseudopalab.
Dictado grafemas
Apraxia del habla

Habla Escritura

Realizada la anterior descripcin del tema de las afasias en general y el modelo de

procesamiento del lenguaje normal, el modelo de tareas y el modelo de alteraciones, se
puede evidenciar que el autor no tiene en cuenta el hemisferio derecho ni las conexiones
corticales que hay entre los dos hemisferios, que sern la base neutoanatmica para la
propuesta de integracin de ambas tcnicas descritas en la monografa.
Por esta razn se considera importante describir brevemente dichas conexiones
(interhemisfricas e intrahemisfricas). Las primeras estn compuestas por unas fibras
comisurales que involucran: el Cuerpo calloso, la comisura del frnix, la comisura anterior
y posterior y la comisura habenular. Las segundas, se encuentran compuestas por seis
fascculos: fascculo longitudinal superior, fascculo longitudinal inferior, fascculo
occipital, fascculo arqueado, fascculo uncado y el fascculo occipital vertical (Kolb 2006)
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 21

Luego de mencionar brevemente las conexiones inter e intrahemisfrcias, se

dirigir la monografa hacia el mbito de la rehabilitacin describiendo a continuacin la
tcnicas o medidas teraputicas que se debe asumir en la rehabilitacin de las afasias de
produccin a partir del modelo de la neuropsicologa cognitiva de Fernando Cuetos Vega
(2004), quien afirma que la rehabilitacin en estas personas es fundamental para que
puedan recuperar total o parcialmente el lenguaje, dependiendo del grado de la dificultad en
el habla.
En la neuropsicologa cognitiva por ejemplo, la rehabilitacin se usa para probar
modelos tericos e hiptesis acerca de los sntomas de los pacientes y su interpretacin a
travs de los modelos de procesamiento del lenguaje (Cuetos, 2004). Se ha encontrado que
el hecho de valerse de estos modelos facilita la interpretacin de los procesos
comprometidos, lo que permite un mayor conocimiento sobre cmo funciona y cmo
trabaja dicho proceso y de este modo la rehabilitacin se torna an ms fructfera (Cuetos,
2004).
La rehabilitacin de las afasias es ahora entonces de gran inters para la
neuropsicologa cognitiva, ya que a partir del momento en el que hubo inters en los
modelos tericos, la rehabilitacin arroja resultados positivos, situacin frente a la cual no
haba mucho optimismo, debido a que los logros de los modelos clsicos basados en el
mtodo clnico y anatomo-patolgico de la neurologa eran escasos, o atribuibles a cura
espontnea lo que se deba en gran parte a que las terapias aplicadas a los pacientes
afsicos se daban de forma generalizada a todos los pacientes, no haba uso de tcnicas
individuales para cada persona y haba terapias solamente para los sndromes principales,
por ejemplo para el sndrome de Broca, las anomas, las dislexias etc.
Los modelos clsicos tampoco tenan en cuenta que dos personas con el mismo
sndrome podan presentar caractersticas muy diferentes, teniendo en cuenta que las causas
que originan los sntomas son diferentes debido a que un mismo sntoma puede ser causado
en reas diferentes del sistema. Para la neuropsicologa cognitiva es fundamental conocer
con exactitud qu proceso se encuentra alterado en el modelo y de este modo el proceso de
rehabilitacin se puede ajustar a las necesidades de la persona. Sin embargo, este no es el
nico factor a tener en cuenta para que la rehabilitacin se d adecuadamente. Tambin
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 22

conocer, entre otras cosas, el grado de deterioro de ese proceso y las variables
determinantes al momento de disear el programa de rehabilitacin. Otro factor muy
importante a tener en cuenta son las habilidades lingsticas que se encuentran preservadas,
pues como afirman Carlomagno, Lavarone y Colombo (1994) citado por Cuetos (2004) son
estas habilidades las que ayudarn al proceso de compensacin que sern la base del
tratamiento (Cuetos, 2004).
En la literatura revisada no se encontr que el autor en mencin hiciera referencia
del uso de los aspectos extralingsticos de la comunicacin oral, tales como la
intencionalidad, los aspectos asertivos y la prosodia emocional de la produccin y
recepcin del lenguaje. En la presente monografa, se asume la anterior afirmacin de
Cuetos, considerando intactos o preservados estos aspectos de la comunicacin oral. Se
formular la posibilidad de integrarlos a los modelos de rehabilitacin del mismo autor y a
fundamentar tericamente su efectividad clnica.
Los modelos en mencin, son los pilares que proporcionan la informacin sobre los
procesos que se encuentran preservados y afectados como la interpretacin de los sntomas,
para formular hiptesis acerca de los posibles efectos del tratamiento. La rehabilitacin
neurocognitiva debe constar de un modelo de los procesos cognitivos que se van a tratar,
una hiptesis sobre la naturaleza del dao en tales procesos, y una hiptesis acerca de
cmo, intervenciones especficas pueden modificar el funcionamiento de los procesos
daados (Caramazza y Hillis 1993 citado por el Cuetos, 2004).
Sin embargo, a pesar de que la interpretacin cognitiva aporta a la rehabilitacin no
deben dejarse de lado otros aspectos como por ejemplo el nmero y la distribucin de las
sesiones, pues el centrarse nicamente en el anlisis cognitivo no es suficiente para
direccionar un tratamiento adecuado. (Caramazza 1989 citado por Cuetos 2004).
En la rehabilitacin de las afasias pueden interferir negativamente aspectos como
los problemas que pueden padecer los pacientes, sobre todo los que tienen que ver con la
salud, debido a que tanto los familiares como los pacientes podran estar ms preocupados
por la recuperacin fsica que por el tratamiento como tal. Otro factor que podra influir
negativamente son los problemas familiares que se pudieron originar a raz de lesin o por
otros motivos y por ende el fracaso de la terapia. La motivacin por su parte tambin juega
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 23

un papel trascendental en la terapia, pues una persona desmotivada no va a obtener

resultados satisfactorios en sta, al igual que si los procesos atencionales no se encuentran
conservados pues este es un proceso heterogneo que se encarga de la orientacin, procesos
de alerta, atencin sostenida y componentes ms complejos como el control ejecutivo
(Ros, Muoz y Laprediza, 2007) y la memoria tanto a corto como a largo plazo, pues si la
persona no est en un nivel adecuado de atencin y no hay una retencin adecuada de la
informacin es difcil lograr una mejora.
Tambin puede encontrarse que el programa de rehabilitacin no sea el indicado o
ni siquiera est estructurado y se den resultados positivos. Esto se debe en casos
excepcionales al momento de la lesin, pues las clulas adyacentes a sta que se
encontraban inhibidas, empiezan a recuperar su funcin lentamente. Esta forma de
recuperacin espontnea se acenta durante los primeros seis meses despus de la lesin,
pero despus de estos decrece para finalmente estancarse. (Cuetos, 2004). Otro aspecto
importante al respecto, es la importancia de la edad en la cual ocurre la lesin debido a que
la plasticidad cerebral va disminuyendo, por lo que podra decirse que en los nios la
plasticidad es an mayor que en los adultos (Aguilar, 2003).
Adems de lo citado anteriormente, es importante tener en cuenta cinco factores
propuestos por Ardila (2005), que son relevantes para la recuperacin de las funciones
alteradas como consecuencia de un dao cerebral, para hablar de la rehabilitacin de las
afasias. El primer factor se refiere a la extincin y localizacin de la lesin, el segundo
sobre la edad, el tercero sobre la etiologa, el cuarto sobre los factores temporales, y el
quinto sobre el tiempo desde el accidente. El primero se refiere a que puede haber una
correlacin negativa entre el tamao y la localizacin de la lesin. En cuanto a la edad es
importante el nivel de maduracin biolgica , ya que es un factor importante en los
procesos de aprendizaje y reaprendizaje, el tercer factor segn el autor, los traumatismos
craneoenceflicos no tienen un pronstico 100% comprobado, pero la presencia de amnesia
residual indican un mejor pronstico, mientras que el pronstico de una lesin ocasionada
por heridas de bala o por traumas de crneo abiertos o cerrados, es mejor comparado con
accidentes cerebrovasculares o con tumores. El cuarto factor plantea que un dao de lento
desarrollo permite una readaptacin permanente a la condicin patolgica y un
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 24

reaprendizaje continuo de las funciones deficitarias, lo que indica que a mayor cantidad de
tiempo se demore la lesin en instaurarse, mayor capacidad de reaprendizaje hay en las
funciones que se han perdido. Finalmente, el ltimo factor hace referencia al tiempo
transcurrido desde el accidente, pues el autor afirma que si transcurre mucho tiempo
despus del accidente antes de comenzar la rehabilitacin, la probabilidad de que sta sea
fructfera, se disminuye considerablemente. Como factores adicionales, se encuentra que al
tener los zurdos una mayor representacin bilateral de las funciones, su recuperacin podra
ser an ms rpida que en una persona diestra. As mismo, en la mujeres habra de igual
forma una recuperacin ms rpida debido a la bilateralizacin del lenguaje factores que
influyen en la recuperacin de una persona que ha sufrido dao cerebral.
Por otra parte, en la neuropsicologa cognitiva existen diversos tipos de
rehabilitacin para las afasias, entre los que se encuentran: La facilitacin que consiste en
buscar la forma en la que la persona logre obtener la informacin a la cual no puede
acceder y esto se logra a travs de utilizar claves como dibujos, letras o fonemas entre
otros, las cuales contribuyen a evocar la informacin que tiene almacenada y que no
consiguen activar (Cuetos, 2004)
Otro tipo de rehabilitacin es el reaprendizaje que tambin puede ser llamado
restablecimiento y consiste en ensear nuevamente las habilidades que se han perdido, por
ejemplo si una persona pierde su capacidad lectora a causa de una lesin por la que ya no
dispone de las reglas de conversin grafema a fonema, esta terapia se encargara de ensear
nuevamente estas reglas (Cuetos, 2004)
Tambin se encuentra la reorganizacin o sustitucin como otro tipo de
rehabilitacin que puede ser aplicada al igual que en el reaprendizaje, cuando se ha perdido
informacin pero la diferencia radica en que a causa de la gravedad de la lesin la persona
presenta incapacidad para aprender esta informacin, por lo cual deben utilizarse
procedimientos diferentes que hagan uso de los procesos intactos. Este tipo de
rehabilitacin se deriva de la conocida reorganizacin funcional de Luria (1970), aunque se
diferencia de sta en que la de Luria estaba dirigida a una reorganizacin cerebral mientras
que sta hace nfasis en la reorganizacin de los procesos cognitivos (Cuetos, 2004)
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 25

Y finalmente se encuentra la adaptacin o compensacin que se realiza cuando la

persona presenta grandes dificultades para realizar nuevos aprendizajes o reorganizaciones
por lo que la nica forma de comunicarse es la de sustituir la habilidad perdida por otro y
as lograr una comunicacin asertiva, por ejemplo cuando el sistema lingstico est
totalmente destruido, podra enserseles un sistema de smbolos (Cuetos, 2004)
Descrito el tema de los trastornos en la produccin del lenguaje oral y su
rehabilitacin, es pertinente hacer nfasis en la importancia de factores , como la educacin,
el bilingismo, el estilo de vida saludable, el arte, entre otras para las rehabilitacin de las
afasias teniendo en cuenta que estas contribuyen a una reserva cognitiva (Fornazzari, 2008)
y a mecanismos de compensacin, pero en este caso se har nfasis en la ayuda de los
mtodos musicales en la cual se basa la terapia de entonacin meldica, pues tal como se
mencion anteriormente, es uno de los pocos tratamientos aceptados para la afasia no
fluente (Norton, Zipse, Marchina, Schlaug 2009).
Sin embargo, teniendo en cuenta lo que se pretende proponer con esta monografa,
es importante describir a partir de estudios realizados en msica, la funcin de las
estructuras neuroanatmicas que se activan cuando hay procesamientos musicales en el
cerebro.
La msica est descrita como una funcin cognitiva que involucra redes y vas
neuronales que se desarrollan exclusivamente para poder detectar los componentes de la
msica como el ritmo, la meloda y el timbre. (Fornazzari, 2008). En algunos estudios se ha
demostrado por medio de neuroanatoma funcional, que diferentes reas del cerebro se
activan dependiendo de la tarea que se lleve a cabo. Por ejemplo, en un estudio realizado
por Stewart & Walsh (2002), se encontr que hay activacin de la circunvolucin temporal
superior derecha cuando las personas escuchaban melodas cortas que no eran familiares
para ellas. De igual forma, encontraron activacin de la regin opercular en el lbulo
frontal derecho, cuando se hacan juicios acerca de los tonos de la primera y de la ltima
nota de una secuencia tonal en comparacin con el juicio que hacan respecto a la primera y
la segunda nota de una secuencia tonal. (Stewart & Walsh 2002). As mismo, se puede
afirmar que segn Pea-Casanova (2007), reas de la regin frontal, se activan de diferente
forma, de acuerdo con la demanda de la tarea. Por ejemplo, encontr que si se le solicita al
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 26

sujeto completar una secuencia de seis tonos o crear una secuencia completa (cantada), al
comparar ambas actividades, se encuentra activacin ventrolateral bilateral con una
activacin dorsolateral bilateral frontal asimtrica, siempre siendo el lado derecho
predominante. Sin embargo, segn el autor, lo que se pudo objetivar en este estudio fue la
activacin de reas corticales implicadas en la utilizacin de la memoria de trabajo
(Pea-Casanova 2007., pp. 195).
As mismo, tambin se encontr que cuando se le solicitaba a los sujetos que
discriminaran cundo haba un cambio de tono entre la primera y segunda nota, se activaba
la corteza orbitofrontal derecha, de forma contraria si les requera calcular la direccin del
tono entre el primero y el ltimo, se evidenciaba una activacin mediodorsolateral frontal
bilateral , y una poca activacin ventrolateral. Mientras que si se le peda a los sujetos
identificar un tono aislado de una meloda, el rea que se activaba era la circunvolucin
temporal derecha posterior a la circunvolucin Heschl (Pea-Casanova 2007)
Por otra parte, Peretz & Zatorre (2005) proponen, a partir de estudios realizados en
personas con daos en la parte anterolateral derecha del giro de Heschl, que hay
dificultades para percibir el tono fundamental faltante y adems presentan un incremento en
el umbral para determinar el cambio del tono. (Peretz & Zatorre, 2005)
En otros estudios realizados por Arias (2007) se encontr a partir de resonancia
magntica funcional, que reas como la circunvolucin temporal superior y media derechas
y la nsula, juegan un papel fundamental para la discriminacin del timbre de instrumentos
de percusin y tecla (Arias, 2007). De igual forma el autor encontr por medio de estudios
con PET, que para el procesamiento del timbre, el hemisferio dominante es el derecho,
mientras que la meloda se procesa en ambos hemisferios y el ritmo y toda actividad que
requiera de una secuencia es procesada por el hemisferio izquierdo (Arias, 2007)
Como se pudo observar anteriormente, la msica requiere en gran medida del lbulo
temporal, adems de reas que involucran el lbulo frontal y la nsula. Sin embargo, segn
los hallazgos de Arias (2007), la msica involucra los dos hemisferios dependiendo de lo
que se quiera buscar. Es importante tener en cuenta que las bases neuroanatmicas son
fundamentales para el procesamiento musical, pero debe tenerse en cuenta igualmente el
contexto de la persona, es decir, si est inmersa o no en un ambiente musical o si por el
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 27

contrario, ese ambiente es ajeno a su historia de vida. Cabe entonces mencionar que segn
el modelo de Altenmller 2006 citado por Gmez y Gutirrez 2009, una persona inmersa
en un contexto musical obtiene mayor capacidad de representacin tanto auditiva como
simblica y sensoriomotora, lo que potencia mayor complejidad de redes neuronales.
Mientras que en una persona ajena al contexto musical, las redes neuronales involucradas
son menores por lo que es importante mencionar que la msica modifica la organizacin
cerebral de quienes la escuchan o la practican con intensidad y tal modificacin puede
incluso tener efectos positivos para la adquisicin de mltiples actitudes cognitivas de
carcter fundamental. (Lalitte P. y Bigand E, 2007 citado por Gmez y Gutirrez, 2009).
Adems resulta pertinente mencionar que el contexto musical influye en la forma
como personas ajenas al mundo de la msica, analizan las melodas de forma global basada
en contornos, estrategia que depende de redes neuronales del hemisferio derecho (Heinze
et. Al., 1994 citado por Gmez y Gutirrez 2009), mientras las personas que estn en
constante contacto con la msica, hacen un anlisis secuencial que se basa en intervalos,
que se apoyan en redes neuronales del hemisferio izquierdo (Altenmller., 2003 citado por
Gmez y Gutirrez., 2009).
Continuando con lo anterior, Gaser y Schlaug (2003); Schlaug et al (1995);
Schneider et al (2002) citados por Gmez y Gutirrez (2009), refieren que, por medio de
estudios anatmicos y funcionales que se centran en examinar los efectos del entrenamiento
musical intensivo en la plasticidad cerebral, hay un aumento en el volumen de materia gris
en regiones como el cerebelo, el cuerpo calloso, las reas motoras primarias y secundarias y
las reas somatosensitivas.
Por otra parte se puede decir que escuchar msica aparte de tener un efecto positivo
en la emociones, se ha encontrado que el canto ha contribuido al mejoramiento de dficits
en el lenguaje asociados al tartamudeo, la Enfermedad de Parkinson, lesiones cerebrales
adquiridas y autismo. (Wan, Rber, Hohmann y Schlaug, 2009). La influencia del canto en
el tartamudeo radica en que el canto exige una fluidez que ayuda a que la persona logre
producir el lenguaje adecuadamente. Por ejemplo, en un caso investigado, se encontr que
una persona logra producir el lenguaje de una forma adecuada cuando se le pide que cante o
lea el texto de una cancin familiar y luego se le pasa de nuevo el texto de la misma
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 28

cancin pero esta vez con alteraciones. Se encontr que el desempeo fue mejor en la
cancin sin alteraciones que con alteraciones.
Esto puede deberse a que por mecanismos de compensacin en tareas que requieren
fluidez verbal hay una mayor activacin del hemisferio izquierdo, contrario a lo que sucede
con el grupo control. (Wan, Et. Al, 2009)
Por otro lado, en la enfermedad de Parkinson se ha encontrado que hay disminucin
del volumen del habla, de la prosodia y de la resonancia vocal por la dificultad en la
apertura de la boca y en la apertura velofarngea. Estas personas generalmente se les ha
tratado con diversas terapias en las que se encuentran la farmacolgica y las terapias de
fluidez verbal convencionales que no han tenido un resultado satisfactorio, por lo que han
decidido aplicar un programa de terapia vocal intensivo llamado Lee Silverman Voice
Treatment, que consiste en enfatizar en el uso de fonaciones fuertes, ejercicios de alta
intensidad vocal que mejoran la respiracin larngea y las funciones articulatorias durante el
habla. Se ha encontrado que la terapia tiene efectos positivos a largo plazo. (Wan, et. al,
2009)
En cuanto al autismo, a pesar de haber sido reportados slo 2 casos de mejora con
la terapia de entonacin meldica, es importante tener en cuenta la efectividad de esta
terapia en ellos. (Wan, et. al, 2009)
Ahora bien, despus de haber mencionado la importancia que han tenido las terapias
musicales para la rehabilitacin de algunos trastornos y enfermedades, se har nfasis en el
efecto de estas terapias en la afasia.
Cuando hay una lesin amplia en el hemisferio izquierdo, sobre todo que involucran
reas frontotemporales, el nico camino de rehabilitar podra ser la incorporacin del
lenguaje homogneo haciendo uso de regiones motoras del habla del hemisferio izquierdo.
Por lo tanto esta es la base de la terapia de entonacin meldica, la cual, al hacer uso de
mtodos musicales, utiliza el hemisferio derecho como mtodo compensatorio. (Schlaug,
et. al, 2010)
Para la rehabilitacin de las afasias se cre una terapia creada en el hospital de
veteranos de Boston en 1973, llamada Terapia de Entonacin Meldica, que consiste en
entrenar a los pacientes afsicos para llevar el ritmo de las frases orales a medida que son
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 29

entonadas por el terapeuta, luego de lo cual el paciente debe intentar reproducir la frase en
tanto mantiene a su vez el ritmo y la entonacin. Se plantea que con el avance en el
proceso, el terapeuta va eliminando la estimulacin y el paciente puede llegar a suspender
el ritmo pero manteniendo la entonacin. Este tipo de terapia ha mostrado ser til
especialmente en pacientes afsicos con defectos importantes en la produccin, pobre
agilidad verbal, comprensin relativamente conservada y pobre repeticin, como en
pacientes con afasia de Broca y con poco xito en pacientes con afasia de Wernicke (Ardila
2005).
La terapia consta de tres niveles cada uno con 20 palabras de alta frecuencia (Agua)
o frases sociales (Te amo) presentadas con ayudas visuales. Las frases se cantan en 2 tonos,
en donde las palabras agudas se cantan en el tono ms alto y las palabras graves se cantan
en el tono ms bajo, mientras que la mano izquierda de la persona va marcando un pulso
por slaba. Algunos terapeutas se apoyan en un metrnomo para realizar estos ejercicios
(Schlaug, Norton, Marchina, Zipse y Wan, 2010)
Esta terapia adems de demostrar resultados que pueden ser evidenciados cuando
las personas hablan y recuperan gran parte la produccin de su lenguaje, otros estudios han
encontrado que despus de realizar la terapia de entonacin meldica en estos pacientes, las
fibras del fascculo arqueado se aumentaron (Wan, Et. Al. 2009).
Habiendo revisado y citado informacin acerca de las afasias en general, la afasia de
produccin, la rehabilitacin de la afasias desde un modelo de neuropsicologa cognitiva,
as como las bases neuroanatmicas del lenguaje y de la msica a partir de la
neuroanatoma funcional, la rehabilitacin de las afasias por medio de las tcnicas que
involucran la msica como la terapia de entonacin meldica, se ha encontrado que ambas
tcnicas han tenido una gran eficacia en la rehabilitacin de este tipo de afasias, por lo que
ahora se pretende hacer la propuesta de integracin de ambas tcnicas.
Es importante tener en cuenta que dicha integracin ser hecha a partir de los
aspectos del lenguaje que se encuentran preservados en el hemisferio derecho, teniendo
como principal protagonista la prosodia emocional que como se mencion anteriormente, a
pesar de tener un procesamiento bilateral dependiendo de la tarea que se solicite, hay una
mayor participacin de regiones del hemisferio derecho.
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 30

De acuerdo con la propuesta terica de la neuropsicologa cognitiva, en el diagrama

que se presenta a continuacin aparecen los mdulos y conexiones que integraran los
aspectos motores (HI) y los aspectos intencionales, asertivos y prosdicos (HD) del
lenguaje oral cuando funcionan normalmente.
Para esto, el modelo a continuacin, se encuentra basado en el modelo cerebral
funcional formulado por Angela Friederici (2002) citado por Gmez (2002), el cual
propone que el procesamiento del lenguaje hablado presenta reas homlogas en la
circunvolucin temporal superior y en la circunvolucin inferior del lbulo frontal del
hemisferio tanto izquierdo como derecho. Y que en cuanto a la sintxis y a la semntica
respectan, al igual que en los estudios llevados a cabo por Fonseca et al., (2009), son
procesadas bajo el dominio de una serie de redes pequeas del hemisferio izquierdo, y la
prosodia, como se vio a lo largo de la monografa, es procesada por el hemisferio derecho.
Por lo tanto la autora concluye que tanto el hemisferio izquierdo como el derecho, actan
en conjunto en tiempo real para conseguir un efectivo procesamiento del lenguaje hablado
(Friederici 2002, traducido por Gmez, 2002).
Figura 4. Activacin de los procesos prosdicos
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 31

0.2.1 Figura. 5 Propuesta integracin modelo neuropsicologa cognitiva y terapia de entonacin

meldica

0 segs. Sistema semntico

HI HD

Informacin sobre Acentuacin

TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA

Acceso a informacin lxico- Estructura (Frecuencia,
semntica y asignacin fraseolgica ritmo y nfasis
temtica de roles de la emisin
DEPRESIN FUNCIONAL

Acceso categora sintctica Procesamiento informacin

palabra y determinacin altura tonal (prosodia)
estructura sintctica (Intencionalidad, asertividad y
pragmtica)

Lxico fonolgico

Almacn de
fonemas

X Segs.
Habla

Despus de realizar un recorrido que parti desde la descripcin de qu es la

neuropsicologa cognitiva, pasando por los modelos clsicos de evaluacin y rehabilitacin
de las afasias, la neuroanatoma funcional de la produccin del lenguaje que inclua la
neurofisiologa de los aspectos prosdicos emocionales (HD), hasta describir ambas
tcnicas de rehabilitacin propuestas para la integracin, formulando as un diagrama de
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 32

flujo, se proceder a proponer algunos ejemplos de ejercicios de rehabilitacin de aspectos

productivos del lenguaje que a partir de ejercicios de entonacin meldica con base en el
modelo anterior. Dichos ejemplos incluirn aspectos de la prosodia del lenguaje
(intencionalidad, asertividad y pragmtica), as como aspectos de acentuacin que incluyen
la altura tonal, la frecuencia y el ritmo.
A continuacin se presentarn algunos ejemplos de ejercicios por cada mdulo del
hemisferio derecho descritos anteriormente en el modelo de integracin:

0.2.2 Actividades para la rehabilitacin

Mdulo de acentuacin:
I.
1. Presentar una frase o palabra escrita con imgenes que la representen.
2. Que la palabra pare o la misma palabra dentro de la frase tenga como
caracterstica adicional la accin de parar.
3. Se solicitar a la persona que cuando aparezca la palabra pare aplauda, al
mismo tiempo que procura pronunciarla.
Mientras se presentan todos los dibujos, el terapeuta lee la frase y cuando llega a la
palabra pare, aplaude y adems hace nfasis (acentuacin) en dicha palabra.
Es importante mencionar que dicha tarea ser ejecutada previamente por el
terapeuta para que sea observado por el paciente.

II.
1. Tomar dos palabras (ej. Pe-ra, lu-lo) las que sern pronunciadas en una
mtrica determinada.
2. La mtrica ser llevada por un metrnomo, en donde a medida que la
persona consiga la produccin-pronunciacin adecuada de las palabras
dentro del ritmo esperado, se ir cambiando la mtrica. Por ejemplo la
mtrica empezara en negras (pulso por palabra). Cuando la persona logre
llevar dicha mtrica se cambiara a corchea.
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 33

3. El ejercicio se va complejizando con palabras de ms y ms slabas ( por

ejemplo, na-ran-ja; man-da-ri-na; rei-vin-di-ca-cin), con apoyo del
metrnomo.
III.
1. Utilizar una cancin (ej. El tiburn) en donde algunas letras de las palabras que
conforman la cancin, son dibujos que representan la palabra. Mientras el paciente
va viendo la representacin de la cancin, el terapeuta ir entonndola y el paciente
llevarn el ritmo (en el caso que la palabra que el paciente pretenda producir sea
tiburn).

Mdulo de altura tonal:

Como ya se pudo observar en los aspectos tericos de la monografa, las personas se
benefician del contexto (pragmtica, intencionalidad, asertividad) que correspondera al
hemisferio derecho, hemisferio del que se beneficiarn las personas con lesiones del
hemisferio izquierdo.
I.
1. Se le pide al paciente que repita la slaba ma.
2. El terapeuta seala el dibujo de una mam, y de una mama (significados
ambiguos).
3. Se solicita que emita la palabra mam y la diferencie prosdicamente de la palabra
mama.

II.
1. Se toman dos frases que contenga una palabra ambigua (ej. el seor es alto y
alto que los nios van a pasar).
2. Cuando emita la palabra alto en la primera frase, el paciente deber empinarse
mientras pronuncia la palabra con una entonacin (guiada por el terapeuta).
3. Cuando emita la palabra alto en la segunda frase, el paciente deber realizar un
movimiento con su pie derecho hacia adelante, igualmente pronunciando la
palabra con una entonacin diferente.
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 34

III.
Para hacer nfasis en los aspectos prosdicos emocionales del lenguaje, podran
hacerse actividades como tomar una frase en la que la persona vare la entonacin y por lo
tanto la intencionalidad de la frase (ej. Ese hombre es un monstruo, cuando se dice en
sentido positivo en nuestro medio, o Ese hombre es un monstruo, en sentido negativo),
siendo la palabra monstruo la solicitada al paciente para que produzca.

IV.
Teniendo en cuenta el modulo de altura tonal se considera relevante incluir el
siguiente ejercicio que es en el que se basa la terapia de entonacin meldica. Dicho
ejercicio consta de tres niveles cada uno con 20 palabras de alta frecuencia (Agua) o frases
sociales (Te amo) presentadas con ayudas visuales. Las frases se cantan en 2 tonos, en
donde las palabras agudas se cantan en el tono ms alto y las palabras graves se cantan en
el tono ms bajo, mientras que la mano izquierda de la persona va marcando un pulso por
slaba (Schlaug et al., 2010)

V.
Para lograr la emisin adecuada de una palabra, se solicita al paciente que genere
una palabra que est relacionada con otra palabra que tenga un significado ambiguo (ej.
Banco) haciendo nfasis al paciente en que debe evocar y producir una palabra que pueda
tener varios significados, de esta forma habra activacin del hemisferio derecho, como lo
demostraron Chan et al., (2004), citado por Fonseca et al., (2009)

Finalmente, para mejorar los desempeos en fluidez verbal, se le pide que cante o
lea el texto de una cancin familiar y luego se le pasa de nuevo el texto de la misma
cancin pero esta vez con alteraciones (Wan et al., 2009)
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 35

1.0 OBJETIVOS

1.1 Objetivo general:

Proponer un modelo de procesamiento cognitivo en la produccin del lenguaje oral

que sea til para la rehabilitacin de sus trastornos, a partir de la integracin de las tcnicas
de rehabilitacin propias de la neuropsicologa cognitiva y de la terapia de entonacin
meldica.

1.2 Objetivos especficos:

a. Describir las tcnicas de la rehabilitacin de la afasia de produccin a partir de

la neuropsicologa cognitiva.
b. Exponer las tcnicas de terapia de entonacin meldica para la rehabilitacin de
la afasia de produccin.
c. Fundamentar tericamente la integracin de las tcnicas descritas

d. Proponer un modelo terico (diagrama modular del procesamiento del lenguaje

oral) que integra ambas tcnicas.
e. Proponer algunos ejemplos posibles para la rehabilitacin de algunos trastornos
de la produccin del lenguaje oral a partir del modelo terico integrado.
 Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 36

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APNDICES

Ejercicio de la cancin del tiburn

Integracin de la terapia de entonacin meldica en un modelo de neuropsicologa cognitiva 41