Urologia

em 10 minutos

Jos Santos Dias

Assistente Hospitalar de Urologia
do Hospital Pulido Valente
Urologista do Hospital da Luz
e da Clnica do Homem e da Mulher
Lisboa
Editor e coordenador

Belmiro Parada
Assistente Hospitalar de Urologia
dos Hospitais da Universidade de Coimbra
Assistente Convidado da Faculdade
de Medicina da Universidade de Coimbra

Pedro A. Vendeira
Assistente Hospitalar de Urologia
do Hospital S. Joo
Professor de Urologia da Faculdade
de Medicina da Universidade do Porto
 CANCRO DA PRSTATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Sintomas .................................... 9
Exame Objectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Diagnstico Diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Follow-up .................................... 14
Prognstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Preveno .................................... 15

DISFUNO ERCTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Introduo ................................... 17
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
NDICE Classificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Sintomas .................................... 19
Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Prognstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Preveno .................................... 28

HIPERPLASIA BENIGNA DA PRSTATA . . . . . . . . . . 29

Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Sintomas .................................... 31
Exame Objectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Diagnstico Diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Prognstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Preveno .................................... 39

3
 INCONTINNCIA URINRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 TUMORES DA BEXIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Etiologia e Factores de Risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Classificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Patologia .................................... 87
Sintomas .................................... 44 Histria Natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Exame Objectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Sintomas .................................... 89
Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Exame Objectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
INFECO URINRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Follow-Up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Profilaxia .................................... 94
Classificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Definies Relevantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 TUMOR DO RIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Diagnstico Diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Sintomas .................................... 97
Follow-up .................................... 58 Exame Objectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Preveno .................................... 59 Diagnstico Diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
INFERTILIDADE MASCULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Histria Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Follow -UP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Exame Objectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Prognstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Preveno .................................... 102
Classificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 TUMORES NO TESTCULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
LITASE URINRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Etiologia .................................... 105
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Sintomas .................................... 106
Sintomas .................................... 72 Exame Objectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Exame Objectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Diagnstico Diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Diagnstico Diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Marcadores Tumorais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Follow-Up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Follow-Up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Profilaxia .................................... 82 Prognstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

4 5
 INTRODUO

O tumor da prstata , na grande maioria dos casos, um adenocarcinoma.

Muito raramente, pode tratar-se de um carcinoma de pequenas clulas ou de
um sarcoma. o tumor mais frequente nos homens do mundo ocidental.
Dada a sua frequncia, recomendada a realizao de uma avaliao anual a
partir dos 50 anos (45, em caso de histria familiar, sobretudo de familiares
prximos e diagnosticados antes dos 60 anos), com toque rectal (TR) e PSA
(Antignio Especfico da Prstata).

Se h alguns anos era mais frequente o diagnstico em fases avanadas da

doena, actualmente a maioria dos casos so diagnosticados em fases mais
precoces, confinadas ao orgo. Cada vez mais por isso possvel realizar uma
CANCRO DA PRSTATA teraputica com intuitos curativos.

O estadiamento clnico fundamental para a orientao teraputica. A

classificao actualmente utilizada a classificao TNM. Os tumores T1 e T2
so abordados de forma agressiva, com intuitos curativos dada a
possibilidade de cura da doena. Os doentes com tumores T4, N>0 ou M>0
so tratados com inteno de atrasar ou evitar a progresso a doena. Nos
doentes com tumores T3, existe alguma controvrsia em relao melhor
forma de tratamento.

Outro aspecto importante prende-se com o tipo histolgico e consequente

grau de agressividade. Consoante a maior ou menor diferenciao tumoral,
assim teremos tumores menos o mais agressivos, respectivamente. O grau
histolgico dado pela classificao de Gleason (Gleason-score). Este score
varia entre os 2 (mais diferenciado) e os 10 (menos diferenciado, mais
agressivo). Entre os scores 4 e 6 (scores 2 e 3 no devem ser descritos pelos

7
 anatomo-patologistas), consideramos os tumores como diferenciados; o
score 7 corresponde aos tumores moderadamente indiferenciados; os scores
8 a 10 correspondem aos tumores mais agressivos, menos diferenciados.
Pensa-se que existem factores de risco implicados neste tumor: factores
dietticos (quer promotores da doena, como as dietas ricas em gorduras
saturadas e de elevado contedo proteico, as dietas ocidentais, quer protec-
tores, como o licopeno - existente no tomate cozido, o selnio e a vitamina
E), e factores hormonais (a testosterona promove o crescimento tumoral).A
idade avanada e a histria familiar so factores de risco comprovados.
EPIDEMOLOGIA
o tumor mais frequente dos homens e a segunda causa de morte
oncolgica na maioria dos pases ocidentais. Nos Estados Unidos da Amrica
estimam-se em cerca de 180.000 os novos casos anuais, apontando os
nmeros relativos mortalidade para cerca de 35.000 a 40.000 mortes
anuais.
Em Portugal, estima-se em 4000 o nmero de novos casos anuais, com uma
mortalidade aproximada de 1000 doentes por ano.
A idade mdia no diagnstico de 65 anos, raramente sendo este tumor
diagnosticado antes dos 50 anos. Existe um risco acrescido nos indivduos de
raa negra, no se sabendo se por influncia gentica, ambiental ou ambas. Em
cerca de 15% dos casos existe uma histria familiar de cancro da prstata.
Existem aparentemente vrios genes envolvidos: o mais importante o HPC-
1, relacionado com os casos de histria familiar; outros genes implicados
8 9
foram p53 e bcl-2 (biomarcadores de prognstico), E-caderina, c-erb-2,
PTEN1 e gene dos receptores de andrognios.
SINTOMAS
Em fases precoces, a grande maioria dos tumores so assintomticos e
diagnosticados apenas pela realizao de TR e PSA de rotina. Os sintomas
sugestivos de doena localmente mais avanada so os habituais sintomas do
aparelho urinrio inferior (LUTS, do ingls lower urinary tract symptoms),
quer de esvaziamento - de tipo obstrutivo, quer de enchimento - de tipo
irritativo. Ocasionalmente, pode manifestar-se por hematria,
hematospermia ou disfuno erctil.
Os sintomas de doena avanada so os sintomas causados pela doena
metasttica e as suas consequncias: dor lombar, dores sseas noutras
localizaes, perda de peso, astenia, fadiga. Tardiamente, podem surgir
sintomas de compresso medular causados pelas metstases vertebrais.
EXAME OBJECTIVO
O exame objectivo centra-se sobretudo no TR. Este fornece-nos as
caractersticas da prstata e da existncia de alteraes suspeitas, como
ndulos, reas duras ou de maior consistncia, assimetria, limites mal
definidos, apagamento do sulco mediano, etc.. A palpao deve ser realizada
de uma forma cuidadosa e habitualmente efectuada em decbito dorsal,
com flexo da anca e joelhos e abduo destes.
 Mais tardiamente podem ser encontradas alteraes causadas pelo
crescimento local (globo vesical, edemas) ou distncia (adenopatias, dor
palpao vertebral/apfises espinhosas, etc.).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Nas fases iniciais assintomtico, pelo que o diagnstico se deve ponderar
em presena de alteraes do TR ou do PSA. O diagnstico diferencial mais
importante feito com o aumento benigno do orgo (HBP, Hiperplasia
Benigna da Prstata), sobretudo em fases iniciais, sintomticas ou no.
Considerar outras causas de LUTS. Em fases tardias, considerar outras causas
de dor lombar e ssea.
EXAMES COMPLEMENTARES
O doseamento do PSA o exame fulcral para o diagnstico e estadiamento
do cancro da prstata. O valor normal tradicional de 4,0ng/ml. Para evitar
as taxas de falsos negativos e falsos positivos, foram desenvolvidos outros
parmetros: o PSA ajustado idade e raa, a velocidade do PSA (variao A cintigrafia ssea (e eventualmente a TC e a radiografia simples) so
com o tempo), a densidade do PSA (o PSA em funo do volume prosttico),
etc. Em doentes novos, alguns autores consideram como normal o valor
limite de 2,5g/ml. Mais recentemente, foi possvel passar a determinar a
fraco livre (e mais recentemente a complexada) do PSA. A razo entre o
PSA livre e o PSA total ajuda a determinar a indicao para realizao de
biopsia. Quanto mais baixa essa relao, maior o risco de cancro. Para valores
de PSA entre os 4,0 ng/ml e os 10ng/ml (entre os 2,5ng/ml e os 10ng/ml, para
alguns autores), utiliza-se habitualmente o valor de cut-off de 15% (20% para
10
alguns autores). Abaixo deste valor, deve realizar-se bipsia.
A elevao dos nveis sricos de fosfatase alcalina pode ser um indicador de
metastizao ssea.
A ecografia prosttica trans-rectal essencial para a orientao e
sistematizao das biopsias da prstata. No muito til como exame isolado
para o diagnstico de cancro da prstata mas, na presena de um TR anormal
ou valores elevados de PSA, pode fornecer dados adicionais para o
diagnstico. Ou seja, o achado de alteraes ecogrficas isoladas, com TR e
valores de PSA normais deve ser relativizado e encarado com prudncia; se
associado a alteraes daqueles elementos, deve ser adequadamente
valorizado.
A Tomografia Computorizada (TC) tem um valor muito limitado na avaliao
prosttica, tendo interesse para o diagnstico de adenopatias ou metstases
dos tecidos moles. A Ressonncia Magntica Nuclear com sonda endo-rectal
tem maior sensibilidade do que a TC, podendo ter interesse em casos
seleccionados, para estadiamento, nomeadamente para avaliao de extenso
extra-prosttica da doena.
realizadas na suspeita da presena de metstases sseas.
O diagnstico definitivo , obviamente, apenas obtido com a realizao de
bipsia prosttica trans-rectal ecoguiada. Na actualidade, devem ser colhidos,
pelo menos, 10 fragmentos, 5 de cada lobo, em regies padronizadas.A bipsia
deve ser realizada sob anestesia local.
11
 TRATAMENTO
Cancro da prstata localizado
Nesta forma da doena, deve realizar-se uma teraputica com fins curativos,
se o doente tiver uma esperana de vida igual ou superior a 10 anos. Dada a
esperana mdia de vida actual, devemos realizar este tipo de tratamentos em
doentes at aos 70 anos de idade, aproximadamente. Esta idade pode ser um
pouco superior em doentes com bom estado geral e sem patologia co-
mrbida significativa.
As modalidades teraputicas actualmente disponveis so a cirurgia, clssica
ou por via laparoscpica (designada por prostatectomia radical), a
braquiterapia e a radioterapia externa.
Cancro da prstata localmente avanado
Neste estdio da doena, tal como nas formas histologicamente mais
agressivas (Gleason score 8 a 10), a teraputica preconizada controversa,
variando de autor para autor. As alternativas possveis so a cirurgia, a
braquiterapia de alta dose, com hormonoterapia (bloqueio andrognico, isto
, teraputica anti-andrognica) adjuvante ou neo-adjuvante, a radioterapia
igualmente com hormonoterapia adjuvante ou neo-adjuvante, a crioterapia e
a hormonoterapia isolada. A cirurgia, a braquiterapia e a radioterapia esto
geralmente indicadas nas formas localizadas; os casos em que podero ser
utilizadas neste estdio so muito particulares. A crioterapia tambm
recomendada, por alguns autores, para as formas localizadas da doena.
No momento actual, a maioria destes doentes so submetidos a uma forma
de tratamento localizado, geralmente associado a hormonoterapia adjuvante
(ou, por vezes, associando radioterapia cirurgia, isto , radioterapia
12
adjuvante).
Cancro da prstata metastizado
Nestes doentes, a teraputica recomendada a teraputica hormonal, de
bloqueio andrognico. Consiste geralmente na associao de um anlogo da
LH-RH com um anti-andrognio, conhecida como bloqueio andrognico total.
Na actualidade, apenas uma minoria de doentes opta pela realizao de
orquidectomia sub-albugnea (para castrao cirrgica e no mdica), que
pode ser a forma teraputica mais indicada para doentes com idade avanada
ou com comorbilidade importante.
por vezes necessrio realizar teraputica adicional: bifosfonatos, estrncio-
89 ou samrio-153 para metstases sseas, radioterapia paliativa para
metstases sseas (por dor ou compresso medular), analgesia para alvio de
dor ssea metasttica, teraputica para preveno de osteoporose, para
correco de anemia ou de outras situaes co-mrbidas ou induzidas pela
teraputica realizada.
Em alguns casos, em fases tardias da doena, o tumor pode tornar-se
hormono-resistente, deixando de responder teraputica anti-hormonal.
Nestes casos, designados por hormono-refractrios, por vezes necessrio
recorrer quimioterapia, nomeadamente com taxanos.
13
 FOLLOW-UP
O seguimento destes doentes deve ser realizado, tipicamente, de 3 em 3
meses durante o primeiro ano (com a excepo habitual da primeira consulta
aps a cirurgia, braquiterapia, final da radioterapia ou incio da teraputica
hormonal, que geralmente efectuada aps um ms). Depois, consultas de 6/6
meses at ao quarto ano e pelo menos uma vez por ano do quinto em diante,
excepto nos doentes em teraputica hormonal, que devero ser avaliados,
pelo menos, uma vez a cada 6 meses.
O follow-up realizado com doseamento do PSA e TR. Outros exames
podero estar indicados, de uma forma individualizada.
O elemento fundamental para o follow-up o PSA.Aps uma prostatectomia
radical dever descer para valores < 0,1 ng/ml; aps radioterapia ou sob
hormonoterapia, os valores de PSA devem descer para nveis < 0,2 a 0,5
ng/ml.
Nveis crescentes de PSA (3 subidas consecutivas indicam recidiva bioqumica,
com recorrncia da doena).
PROGNSTICO
Aps a realizao de prostatectomia radical, as taxas de ausncia de
progresso da doena atingem os 69 a 89% aos 5 anos e os 47 a 79% aos 10
anos. As taxas de sucesso da braquiterapia e radioterapia eterna so
semelhantes.
14
As formas localmente avanadas, quer por estadiamento clnico (T3) quer por
estadiamento patolgico (pT3), aps a cirurgia, apresentam obviamente um
pior prognstico, sendo as taxas de no progresso de apenas 30% e 40% aos
5 e 10 anos, respectivamente.
O prognstico de doentes sob teraputica hormonal muito varivel,
variando nomeadamente em funo da idade, diferenciao tumoral e
patologia co-mrbida. A esperana de vida cai de uma forma abrupta se o
tumor se torna hormono-resistente (50% aos 2 anos).
PREVENO
No existe actualmente qualquer estratgia de preveno recomendada, por
no estar provado que alguma proporcione uma preveno eficaz,
clinicamente comprovada em estudos randomizados e em larga escala.
Alguns trabalhos apontam, no entanto, para o papel de alguns agentes na
preveno do cancro da prstata. Alguns factores ou agentes esto
actualmente em estudo, para apurar a sua real importncia e eficcia. A dieta
com reduzido teor de gordura (ou, pelo contrrio, ricas em gordura e com
gorduras saturadas), o licopeno, o selnio, a vitamina E e o finasteride so
alguns destes agentes.
15
 Nota introdutria: dada a especificidade do tema deste captulo, a organizao do mesmo
no segue a mesma orientao e os mesmos pontos dos restantes captulos deste livro.

INTRODUO

Nas ltimas duas dcadas foi possvel um melhor conhecimento da disfuno

sexual masculina, com particular relevncia na disfuno erctil, dada a
possibilidade de acesso a investigao bsica e clnica nos domnios dos
mecanismos da neurofisiologia e farmacologia da ereco.

A ereco peniana uma resposta integrada. Inicia-se por um controle e

integrao supraespinal com especial relevo a nvel dos ncleos do
DISFUNO ERCTIL hipotlamo, seguido de um processo de integrao a nvel da espinal medula
que culmina na activao do sistema nervoso autnomo, nomeadamente o
ncleo parassimptico sagrado, com responsabilidade neuroqumica directa
no desencadear da resposta (ereco) no orgo alvo (pnis).

EPIDEMOLOGIA

Dado que a disfuno erctil definida como a incapacidade persistente para

atingir e/ou manter uma ereco suficiente para permitir uma penetrao
sexual satisfatria, a aplicao de questionrios validados mostra que a
prevalncia de disfuno erctil completa triplica (de 5 para 15%) entre
indivduos de 40 a 70 anos de idade, sendo esta a varivel mais fortemente
associada com aquilo que classicamente se definiu como impotncia, termo
este a abandonar pelo carcter pejorativo com que rotula uma patologia
altamente frequente, que vai progressivamente aumentar de acordo com o

17
 inevitvel aumento da esperana mdia de vida e que vai constituir num
futuro nada distante um importante problema de sade pblica que
necessitar de correcta investigao diagnstica e adequado tratamento
individualizado. De facto, e de acordo com um dos maiores estudos
epidemiolgicos j realizados nesta mesma faixa etria (Massachussets Male
Aging Study), 52% dos inquiridos reportaram algum grau de disfuno erctil
(17% - ligeira, 25% - moderada e 10% - severa).
A disfuno erctil (DE) afecta em Portugal mais de meio milho de homens,
que sofrem - muitas vezes em silncio - as consequncias devastadoras desta
patologia, quer em termos individuais, quer em termos das suas repercusses
familiares, sociais e mesmo profissionais. Infelizmente, actualmente apenas
cerca de 10% dos homens com DE esto a receber tratamento para o seu
problema.
CLASSIFICAO
A classificao da DE hoje utilizada divide as disfunes em psicognicas,
orgnicas e mistas, sendo estas ltimas as mais frequentes.As primeiras esto
basicamente relacionadas com ansiedade de performance, problemas
situacionais habitualmente no seio do casal, diminuio da lbido e sua relao
com o stress e cansao dirio, depresso e esquizofrenia. Dentro da DE
orgnica norma a sua diviso em neurognica, hormonal, arterial, cavernosa
e induzida por frmacos ou associada a doenas sistmicas.
Neurognica: leses da medula espinal, neuropatia perifrica (diabetes,
alcoolismo, avitaminose), cirurgia radical plvica e trauma
18
Hormonal: hipogonadismo (tumor hipotalmico ou hipofisrio),
orquidectomia teraputica estrognica ou antiandrognica
Arterial: trauma, congnita, doena arterial sistmica (envelhecimento,
diabetes, aterosclerose)
Cavernosa: congnita, doena de La Peyronie, fibrose cavernosa, disfuno
endotelial, trauma
Frmacos/Drogas: tabaco, bloqueadores beta, diurticos tiazdicos,
espironolactona, estatinas.
SINTOMAS
O diagnstico de DE baseia-se fundamentalmente na histria mdica e psico-
sexual bem como no exame fsico do doente. Na entrevista, a presena da
companheira sexual revela-se de grande utilidade na compreenso do
problema e na procura da melhor alternativa teraputica de acordo com as
expectativas do casal. Dentro dos factores de risco mais importantes para a
DE temos de pesquisar a presena de diabetes mellitus, doena cardaca
isqumica, hipertenso arterial e hipercolesterolmia entre outros.
EXAMES COMPLEMENTARES
A obteno do hemograma, perfil lipdico, glicemia, funo renal, testosterona
total e urina tipo II podem ser de grande utilidade no despiste de patologias
com relao causal DE. Algumas situaes podem beneficiar de
referenciao a consultas especializadas, nomeadamente alteraes
19
 endcrinas complexas, dfices neurolgicos, problemas psicolgicos ou
psiquitricos relevantes e doena cardiovascular activa, nomeadamente se o
doente pretende tomar vardenafil, sildenafil ou tadalafil.
Exames especiais devem ser reservados para doentes especficos e realizados
no mbito de consultas de Especialidade. Estes incluem, mais frequentemente,
os seguintes exames:
teste de injeco intra-cavernosa de frmacos vaso-activos (actualmente
utiliza-se quase exclusivamente o anlogo da PGE1, alprostadil, na dose de
20 g)
Eco-Doppler peniano (associado administrao de frmaco intra-
cavernoso)
Rigidometria peniana (idealmente associado quer administrao de
frmaco vaso-activo quer estimulao ertica audio-visual)
exames neurolgicos especiais (biotesiometria peniana, potenciais
evocados)
exames angiogrficos especiais (angiografia de subtraco digital peniana).
TRATAMENTO
Dentro das opes teraputicas disponveis temos a considerar as
intervenes directas e indirectas. Dentro destas ltimas devemos realar as
alteraes dos factores de risco da DE passveis de ser alterados. As opes
directas incluem vrias modalidades tais como: aconselhamento e educao
sexual, teraputicas locais, teraputica cirrgica e agentes orais, sem dvida os
mais utilizados na actualidade.
20
Alterao dos factores de risco
No que diz respeito a esta modalidade, h que realar que apesar de no
promover uma aco directa, todavia um excelente espelho da boa prtica
clnica. De facto, procura-se, por um lado, alterar os estilos de vida e factores
psico-sociais, nomeadamente reiterando os malefcios do lcool e tabaco na
funo erctil, combater a desinformao sexual, ajudar na resoluo de
conflitos conjugais e prevenir os quadros depressivos. Um objectivo
importante fornecer informao adequada sobre a evoluo da sexualidade
com a idade, bem como sobre tcnicas sexuais incluindo a importncia dos
preliminares e da lubrificao. A importncia do conhecimento adequado dos
frmacos com aco na funo erctil de salientar, procurando desta forma
estar atento s prescries de frmacos como os anti-hipertensores,
psicotrpicos, esterides, antiandrognios, entre outros. Por vezes,
relativamente fcil promover a diminuio das doses de alguns destes
frmacos ou a sua substituio por outros de igual eficcia para a doena de
base, mas com menores efeitos deletrios sobre a funo sexual. A
teraputica de substituio hormonal tambm contemplada neste grupo,
por um lado, como teraputica do hipogonadismo hipogonadotfico, e ainda
pelo seu efeito porventura profilctico na andropausa, em que actualmente se
do os primeiros passos na prescrio de andrognios a um grupo
seleccionado de homens com deficincia andrognica parcial, e que podero
beneficiar deste tipo de abordagem com o avanar da idade. O controle das
doenas associadas como a diabetes, doenas cardiovasculares, doenas
respiratrias, etc., fundamental, dado que constituem importantes factores
de risco para a DE.
21
 Intervenes teraputicas directas
Um aspecto fundamental que deve ser levado em conta antes de proceder
teraputica directa da DE, diz respeito ao estado cardiovascular do doente.
preciso colocar uma questo simples mas de elevada pertinncia, que diz
respeito a saber se h ou no contra-indicao para retomar a actividade
sexual. Muitos doentes apresentam inactividade sexual desde longa data, e
recentemente, comeam a aperceber-se das mltiplas possibilidades
teraputicas. Mais importante do que avaliar a contra-indicao de um
determinado frmaco, fundamental avaliar o risco cardiovascular do doente.
Os doentes no includos na categoria de baixo risco cardaco devem ser
referenciados para avaliao e eventual interveno cardiovascular.
Aconselhamento e educao sexual
Neste grupo devemos considerar as teraputicas psico-sexuais e as
teraputicas de casal. Dois pontos merecem especial relevo nesta abordagem.
Por um lado temos os factores especficos e/ou interpessoais onde se
procura lidar com a ansiedade de performance, promover o controle das
distores dos padres de comunicao do casal e alterar os factores
envolvidos num relacionamento desajustado. Por outro lado, temos de
considerar o papel adjuvante desta abordagem a outras teraputicas directas,
procurando controlar os factores psicolgicos que podem surgir durante
outras intervenes.
Como vantagens, salienta-se o facto de se tratarem de procedimentos de
aplicao geral e no invasivos. Como desvantagens, h que referir a sua
22
eficcia varivel, alto custo e necessidade de alta diferenciao por parte de
quem os pratica.
Agentes orais
Estes agentes constituem hoje a teraputica de 1 linha para a maioria dos
doentes com disfuno erctil.Actuam de forma perifrica a nvel do pnis e
constituem o grupo dos inibidores da 5-fosfodiesterase (vardenafil - Levitra,
sildenafil - Viagra e tadalafil - Cialis). As principais vantagens dos agentes
orais so as seguintes:
boa tolerncia, exibindo percentagens pouco significativas de efeitos
adversos;
boa aceitao por parte dos doentes, dado o seu comportamento
fisiolgico;
facilidade de administrao;
eficcia comprovada em mltiplas etiologias;
as contra-indicaes mnimas que apresentam.
Est absolutamente contra-indicada a administrao concomitante de nitratos
sob qualquer forma de apresentao, dado o risco de hipotenso grave. Este
dado vlido para qualquer inibidor da fosfodiesterase tipo 5.
O vardenafil um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 que mostrou maior
selectividade para a fosfodiesterase tipo 5 e maior potncia quando
comparado com o sildenafil. A sua molcula tem uma estrutura muito
parecida com a do sildenafil e apresenta uma semi-vida plasmtica de cerca de
4 horas. Este potente inibidor mostrou, em diversos ensaios clnicos -
23
 incluindo doentes com disfuno erctil de ligeira a severa -, uma taxa de
sucesso global na ordem dos 80% com a utilizao da dose de 20 mg,
administrada uma hora antes da relao sexual. Num estudo efectuado em
doentes submetidos a prostatectomia radical com preservao dos feixes
vasculo-nervosos, o vardenafil revelou importantes resultados com um
aumento significativo do ndice Internacional de Funo Erctil (15, 3) quando
comparado com o placebo (9, 2). Os efeitos laterais mais frequentes foram as
cefaleias (15%), rubor facial (11%) e dispepsia (7%). O incio de aco rpido,
dado o seu perfil farmacocintico, ocorrendo a partir dos 10-15 minutos.
O sildenafil encontra-se comercializado nas doses de 25, 50 e 100g.
Habitualmente, a dose inicial prescrita deve ser a de 50 mg, podendo
posteriormente diminuir-se para 25 mg ou aumentar para 100mg, de acordo
com a resposta obtida. A sua absoro limitada em presena de alimentos
ricos em gorduras quando comparada com a sua administrao em jejum. A
frequncia mxima de administrao de uma vez por dia, cerca de 60
minutos antes do acto sexual (menos de 60 minutos em situaes de elevado
estmulo sexual). Apresenta uma semi-vida plasmtica de 4 horas. A sua
eficcia dose dependente, observando-se uma melhoria na qualidade das
ereces de cerca de 56% (25mg), 77% (50mg) e 84% (100mg), quando
comparado com o placebo (25%), em estudos de dupla ocultao. So ainda
contra-indicaes a presena de angina instvel e insuficincia cardaca grave.
Os efeitos adversos so transitrios, sendo os mais frequentes as cefaleias
(13%), rubor (6,7%) e dispepsia (5%). Apresenta, de acordo com algumas
descries pontuais, um eventual risco de leso do nervo ptico.
O tadalafil outro inibidor da fosfodiesterase tipo 5, dotado de uma semivida
de 17,5 horas. A sua estrutura molecular diferente da do sildenafil e
24
vardenafil e da as suas caractersticas distintas.A taxa de eficcia em estudos
envolvendo doentes com disfuno erctil de todos os graus de severidade,
duplamente cegos e comparados com placebo, atinge os 81% de eficcia na
melhoria das ereces contra 17% do placebo. 80% dos doentes que
responderam ao tadalafil apresentaram ereco ao fim de 30 minutos, tendo
o tempo mnimo de resposta sido registado aos 16 minutos. O tadalafil
geralmente bem tolerado. Os efeitos adversos mais comuns so as cefaleias
(8%) e a dispepsia (5%), efeitos de intensidade leve a moderada e transitrios.
Apresenta um efeito secundrio exclusivo, isto , que no comum aos
outros frmacos do mesmo grupo: as mialgias e/ou lombalgias, de intensidade
varivel. De salientar a ausncia de efeitos laterais no que diz respeito a
alteraes da viso, facto este que consistente com a maior selectividade do
tadalafil para a fosfodiesterase tipo 5 do que com a enzima fosfodiesterase
tipo 6 da retina. Outros estudos tambm controlados por placebo utilizaram
a dose de 20 mg com tentativa de actividade sexual s 24 e 36 horas. O efeito
proerctil persistiu s 36 horas com uma taxa de sucesso de 60,4% na
actividade sexual contra 29,9% no grupo placebo.
Teraputicas locais
As teraputicas locais podem dividir-se em intracavernosa, intrauretral e a
utilizao de dispositivos de vcuo. Constituem a 2 linha teraputica e as suas
indicaes so basicamente a ineficcia da teraputica oral, contra-indicaes
para frmacos orais especficos, efeitos adversos provocados pelos frmacos
orais e preferncias individuais.
25
 A teraputica intracavernosa consiste na administrao de drogas vasoactivas
por injeco peniana. Mltiplas drogas tm sido usadas, no entanto, a Unio
Europeia apenas aprovou o alprostadil (prostaglandina E1 sinttica),
comercializada como Caverject . O alprostadil promove o relaxamento das
fibras musculares lisas existentes nas trabculas penianas e vasos sanguneos
pelo mecanismo de activao da adenilciclase levando ao aumento da sntese
intracelular de monofosfato de adenosina ciclco (AMPc). As doses mais
utilizadas so as de 10 e 20g, sendo por vezes necessria a titulao
individual, exigindo uma avaliao adequada por clnico com experincia em
Andrologia. Esta opo teraputica tem como vantagens uma alta eficcia e
segurana, assim como um rpido nicio de aco (5 a 10 minutos), devendo
durar entre 1 a 2 horas. A autoinjeco aps treino adequado do doente,
a forma habitual de utilizao desta modalidade. No entanto, pela sua
invasividade e desconforto que condiciona, apresenta uma taxa de
descontinuao muito alta apesar da sua grande eficcia clnica (70 a 90% de
sucesso). Os efeitos secundrios incluem a ereco prolongada ou mesmo o
priapismo, dor e o aparecimento de fibrose corporal de instalao lenta.
A teraputica intrauretral (Muse), consiste num sistema de administrao
intrauretral de alprostadil, de fcil manuseamento e utilizao, constituindo
uma alternativa teraputica para a DE. Dado que a eficcia deste sistema de
administrao dependente da absoro de alprostadil do corpo esponjoso
para os corpos cavernosos, atravs do plexo venoso submucoso periuretral,
as doses utilizadas (125 a 1000mg), so francamente superiores s da
administrao intracavernosa, devido a diferenas no metabolismo local e
padres de absoro e distribuio. Apesar destas doses, a teraputica altamente diferenciadas, com indicaes muito precisas no tratamento da DE.
intrauretral revela uma menor incidncia de priapismo e fibrose corporal
26
quando comparada teraputica intracavernosa. Para alm da sua menor
invasividade, eficaz num vasto grupo de doentes e os seus efeitos sistmicos
so extremamente raros. Como efeitos secundrios importantes h que
referir a dor local (ligeira) que pode atingir os 30% em algumas sries.
Obtemos incio de aco ao fim de 5-8 minutos, com um maior efeito a partir
dos 15 minutos.
O Muse constitui pois uma alternativa farmacoterapia oral ou utilizao
intracavernosa de alprostadil, obtendo-se uma eficcia global de 60%,
permitindo a obteno de ereces suficientemente rgidas para penetrao.
As teraputicas com aparelho de vcuo implicam a utilizao de uma bomba
de suco que promove o afluxo de sangue ao pnis, a que se segue a
colocao de um anel constrictor na base do pnis (nunca superior a 30
minutos). Trata-se de um mtodo teraputico muito difundido, apesar de
pouco prescrito e cujas vantagens assentam no baixo custo e no facto de se
tratar de uma alternativa teraputica no farmacolgica, de aplicao geral em
qualquer etiologia. Como desvantagens h que mencionar o desconforto pela
utilizao incmoda, a ejaculao dolorosa e pequenas eroses cutneas,
demonstrando ser uma tcnica dotada de grande artificialismo perante o acto
sexual.
Teraputica cirrgica
As teraputicas cirrgicas incluem a cirurgia vascular e a colocao de
prteses penianas. No primeiro caso, incluem-se intervenes cirrgicas
O seu intuito aumentar o fluxo arterial e diminuir o retorno venoso. As
27
 suas indicaes esto basicamente restritas a indivduos jovens, com DE
primria, traumtica ou iatrognica. As prteses penianas representam o
ltimo recurso teraputico na DE, so altamente invasivas e irreversveis.
Apresentam, no entanto, um alto grau de sucesso e satisfao pessoal. As
prteses penianas hidrulicas so funcionalmente superiores s restantes. As
complicaes cirrgicas no so de menosprezar, nomeadamente a infeco e
rejeio. A falha mecnica a longo prazo existe, levando necessidade de
reinterveno. A cirurgia deve ser realizada apenas por cirurgio com treino
androlgico.
sam deixar de necessitar da teraputica prolongada de inibidores da fosfodi-
esterase (on demand) par obter uma ereco.
PREVENO
A preveno da DE refere-se promoo da sade nomeadamente no que se
refere ao evitar dos factores de risco cardio-vascular clssicos e amplamente
conhecidos (ver atrs Alterao dos Factores de Risco).

A disfuno erctil actualmente considerada uma entidade patolgica bem

definida e com mltiplas opes teraputicas. Deve ser salientado que todos
os doentes so diferentes e que estes e as respectivas parceiras devero
avaliar a taxa de sucesso de qualquer teraputica atendendo sua eficcia e
tolerncia, bem como decidir se continuam ou no a teraputica e a
frequncia de utilizao da mesma. Os doentes devero exercer a sua prpria
escolha, mas sempre com aconselhamento mdico.

PROGNSTICO

Com as diversas modalidades teraputicas actualmente disponveis, podemos

afirmar que a grande maioria dos casos de DE tratvel, de uma forma
aceitvel para o doente e o casal. Foi recentemente levantada a hiptese de
que a utilizao repetida de inibidores da 5-fosfodiesterase pode levar a uma
regenerao tal no endotlio cavernoso que permita uma cura, isto , pos-
svel que se obtenha uma melhoria tal que permita que alguns doentes pos-

28 29
 INTRODUO

A Hiperplasia Benigna da Prstata (HBP) uma patologia ligada ao

envelhecimento. No sendo geralmente uma doena que coloque a vida em
risco, manifesta-se clinicamente atravs de um conjunto de sintomas do
aparelho urinrio inferior (habitualmente designados por LUTS, de lower
urinary tract symptoms), que reduzem significativamente a qualidade de vida
dos doentes.Tem, por isso, marcadas implicaes na vida dos homens a partir
dos 45-50 anos, podendo causar sintomas significativos em at 30% dos
homens com mais de 65 anos.

EPIDEMIOLOGIA
HIPERPLASIA BENIGNA DA PRSTATA
A prevalncia real da HBP clnica difcil de determinar. No existindo uma
definio standard de HBP nem uma correspondncia directa dos achados
histolgicos com a presena de aumento de volume do orgo, com a
obstruo infravesical (documentada por avaliao urodinmica) ou com a
presena de sintomas, difcil determinar com exactido a prevalncia desta
doena.

A HBP histolgica no foi encontrada em indivduos com menos de 30 anos.

A sua incidncia aumenta com a idade, atingindo o pico de incidncia por
volta dos 90 anos. Cerca de 88% dos indivduos neste grupo etrio
apresentam achados histolgicos de HBP. Apenas 20% dos homens com 60
anos e 43% dos indivduos com 80 apresentam um aumento palpvel do
volume da prstata.

31
 Em termos clnicos, os mais importantes, 60% dos homens de 60 anos
apresentavam algum grau de HBP clnica (Baltimore). No estudo de Olmstead
County, 13% dos homens caucasianos com 40-49 anos apresentavam
sintomas moderados a graves; nos indivduos com mais de 70 anos, estes
sintomas surgiam em 28%. Nmeros da mesma ordem de grandeza foram
encontrados em diferentes pases.
Em resumo, a prevalncia da HBP aumenta com a idade, apresentando as
seguintes percentagens aproximadas:
Histolgica: 50% aos 70, 90% aos 85
Aumento volume: 25% aos 50, 53% aos 80
Sintomas: 20-30% aos 50, 30-55% aos 80
SINTOMAS
A sintomatologia provocada pela HBP pode ser classificada consoante a
origem dos sintomas em 1) sintomas de esvaziamento e 2) sintomas de
armazenamento.
Os sintomas de esvaziamento (correspondentes aos clssicos sintomas
obstrutivos) so o atraso do incio da mico, a necessidade de esforo para
o incio da mico, a diminuio da fora e do calibre do jacto miccional, o
prolongamento ou intermitncia da mico, sensao de esvaziamento vesical
incompleto, a presena de gotejo terminal ou a reteno urinria (aguda ou
crnica).
Os sintomas de armazenamento so resultantes do aumento do tnus e da
contractilidade do detrusor (msculo da parede vesical) como resposta
32
barragem infravesical condicionada pela HBP (e por outros mecanismos mais
complexos ainda por esclarecer na totalidade). Estes sintomas de
armazenamento so o aumento da frequncia miccional, polaquiria, noctria,
a urge-incontinncia, a imperiosidade miccional e o ardor/dor miccional.
Outros sintomas podem estar associados e devero ser investigados,
nomeadamente a presena de hematria, a disfuno sexual ou a presena de
sintomas/sinais de insuficincia renal.
Para determinar a gravidade dos LUTS e o grau de desconforto por eles
induzido, foram desenvolvidos vrios questionrios normalizados e validados
internacionalmente (I-PSS o mais divulgado, DAN-PSS-1, QoL, BSFI, ICS
male, entre outros).
EXAME OBJECTIVO
Deve incluir um exame fsico simples geral, seguido de um exame orientado
para os orgos genitais e aparelho urinrio.
O exame neurolgico sumrio: deve ser realizado de forma orientada para a
pesquisa da sensibilidade perineal, do tnus e reflexo esfincteriano anal, do
reflexo bulbocavernoso e da sensibilidade dos membros inferiores.
Toque rectal: deve ser realizado em todos estes indivduos. Permite obter uma
noo aproximada da volumetria, textura, superfcie, presena de leses
suspeitas, regularidade e limites prostticos e ainda da sensibilidade lgica
prosttica.
A palpao abdominal permite detectar a presena de globo vesical e durante
33
 a sua realizao devem ser pesquisados os pontos hernirios. sintomatologia de HBP sempre que o possvel diagnstico de neoplasia
DIAGNSTICO DIFERENCIAL prosttica possa alterar a conduta teraputica do clnico.

As causas de LUTS so variadas (neoplasia prosttica, neoplasia vesical, litase Exames standard recomendados:
urinria, infeco urinria, prostatite, estenose uretral, etc) e grande parte Anlise de urina Sedimento urinrio
destes sintomas mimetizam qualquer uma destas patologias e/ou imbricam-se Estudo bacteriolgico
numa amlgama sintomtica que pode induzir em erros diagnsticos. Anlise de sangue Creatinina
Sintomas Obstrutivos Sintomas Irritativos PSA (idade <70 anos)
Estudos ecogrficos Renal
Estenose uretral Infeco urinria e prostatite Vesical (pr e ps miccional)
Doena/contractura do colo vesical Carcinoma da bexiga (CIS) Prosttico

Hipotonia vesical Litase vesical

A obteno de um traado de urofluxometria poder fornecer informaes
Carcinoma da prstata Instabilidade do detrusor
importantes e teis na deciso da orientao teraputica.

A realizao de estudos urolgicos mais complexos como o caso do estudo

urodinmico, de estudos radiolgicos (p.ex. uretrocistografia) ou estudos
EXAMES COMPLEMENTARES endoscpicos, dever ser reservada para situaes especficas.

A Associao Europeia de Urologia (EAU) recomenda que seja obtida uma

avaliao analtica sumria que dever incluir o doseamento da creatininmia, TRATAMENTO
ureia srica e urina tipo II. Desta maneira, consegue-se avaliar a possibilidade
de complicao da HBP a montante (p.ex. insuficincia renal por obstruo As opes teraputicas a considerar no tratamento da HBP devero ser
urinria prosttica). adequadas gravidade/intensidade da sintomatologia e da obstruo,
reservando-se a vigilncia para os casos de doentes assintomticos ou com
A colheita de amostra de urina para realizao de urocultura deve ser sintomas muito ligeiros e a abordagem cirrgica para os casos mais graves.
realizada sempre que haja suspeita de infeco urinria.

O doseamento do PSA dever ser realizado em todos os indivduos com

34 35
 Opes teraputicas:
1. Vigilncia
2. Teraputica Mdica
3. Teraputica Cirrgica
1.Vigilncia expectante (do ingls, watchful waiting)
Nesta abordagem, o indivduo mantm-se em vigilncia mdica, sendo
submetido a avaliaes clnicas peridicas, sem se intervir activamente na
histria natural da doena. habitualmente uma opo a considerar em
indivduos cuja sintomatologia mnima ou moderada e em que no existe
nenhuma complicao da HBP, com prstatas pequenas (<30cc) e
habitualmente com PSA baixo (< 1,5 ng/ml). Parte integrante desta estratgia
expectante so as medidas gerais que incluem a mudana de hbitos dirios,
com medidas simples que incluem a diminuio de ingesto de lquidos ao
final do dia, diminuio da ingesto de cafena, condimentos e de bebidas
alcolicas, diminuio da congesto plvica (por exemplo, evitar estar muito
tempo sentado, aquisio de hbitos miccionais com evico da permanncia
por longos perodos sem urinar), evitar viagens prolongadas e evitar
alteraes do trnsito intestinal.
2.Teraputica Mdica
Os diferentes frmacos utilizados diferem no seu mecanismo bsico de
actuao, estando esse mecanismo de aco subjugado s actuais hipteses
explicativas do desenvolvimento da HBP.
Alfa bloqueantes
Actuam pelo relaxamento da prstata e colo vesical, melhorando o fluxo
urinrio e, consequentemente, os sintomas. Os mais utilizados so a
36
alfuzosina, a tamsulosina (selectivo) e doxazosina, sendo a terazosina menos
frequentemente empregue.
Apresentam as seguintes caractersticas comuns:
incio rpido de aco (aps 3 14 dias de teraputica);
indicados nas situaes em que h um vincado componente dinmico;
melhoria sintomtica em 70%;
melhoria do fluxo urinrio em 30-60%;
no h reduo das dimenses da prstata.
Como efeitos secundrios, relativamente pouco frequentes, destacam-se as
tonturas, o mal estar indefinido, hipotenso, cefaleias, astenia, congesto nasal,
ejaculao retrgrada, palpitaes, nuseas e outros efeitos gastro-intestinais.
Inibidores da 5-alfa-redutase
Incluem-se neste grupo o finasteride e dutasteride. So frmacos inibidores
da enzima que sustenta a transformao da testosterona na sua forma activa
a dihidrotestosterona. Desta forma, reduzem o efeito hormonal indutor
proliferativo que este androgneo possui na HBP, reduzindo o volume
prosttico e, consequentemente, a obstruo infravesical e o risco de
reteno urinria aguda. A enzima 5-alfa-redutase possui duas isoenzimas (I e
II). O finasteride inibe apenas uma, enquanto o dutasteride inibe ambas.
Ao contrrio dos alfa-bloqueantes, tm um incio de aco lento e o seu
efeito manifesta-se ao final de cerca de 3-6 meses de teraputica. So
habitualmente utilizados em indivduos com sintomatologia de HBP, cuja
volumetria prosttica seja superior a 40 cc, em indivduos com hematria
causada pela HBP e/ou com elevado risco de reteno urinria aguda. Deve
evitar-se a sua utilizao em indivduos jovens pois estes frmacos apresentam
37
 repercusses em termos de disfuno sexual, com reduo da lbido,
diminuio do volume do ejaculado e disfuno erctil. Especial ateno deve
ser dada ao facto dos inibidores da 5-alfa-redutase reduzirem o valor de PSA
srico para valores de cerca de 50%, pelo que est recomendada particular
ateno a estes parmetros e ajustamento do valor de PSA enquanto o
indivduo est medicado com estes frmacos.
Em alguns casos pode-se ponderar a teraputica de associao, utilizando-se
um alfa-bloqueante e um inibidor da 5-alfa redutase.
Fitoterapia
Os extractos de plantas, como a Serenoa Repens, so h muito utilizados na
teraputica da HBP. O seu mecanismo de aco pouco claro, pelo que a sua
utilizao carece de maior fundamentao cientfica. No entanto, so
utilizados na prtica clnica com resultados positivos em termos sintomticos
e no tratamento da inflamao e congesto plvica por vezes associada
HBP.
3.Teraputica Cirrgica
A opo cirrgica deve ser considerada para os indivduos que desenvolveram
complicaes da HBP. Estes tm uma indicao formal para cirurgia. Alm
disso, os doentes com sintomatologia moderada a severa, que no
responderam teraputica farmacolgica ou que preferem a cirurgia ao
tratamento farmacolgico podero ser submetidos a cirurgia.
Indicaes absolutas para cirurgia:
1. Reteno urinria recorrente
2. Infeco urinria recorrente
3. Hematria recorrente
38
4. Litase vesical
5. Insuficincia renal
As tcnicas clssicas so a resseco trans-uretral (RTU-P) e a prostatectomia
por via aberta (retro-pbica ou supra-pbica). A primeira deve ser realizada
em prstatas de volume at cerca de 60 a 70 cc, sendo a cirurgia aberta
reservada para orgos de volume superior.
As tcnicas mais recentes so variaes da abordagem endoscpica, como a
inciso prosttica por via trans-uretral, a vaporizao prosttica trans-uretral,
a utilizao de fontes de energia como o laser (KTP ou Holmium), os
ultrassons de alta intensidade, as micro-ondas ou a energia bipolar.A principal
vantagem da via endoscpica o facto desta ser menos invasiva do que a
clssica abordagem por via aberta.
As complicaes precoces da cirurgia so a hemorragia importante, a
infeco e o denominado sndrome da RTU-P, secundrio a absoro
excessiva de lquidos, que causam hiponatrmia. As complicaes a longo
prazo incluem a incontinncia urinria, a estenose uretral, a contractura do
colo vesical e a disfuno sexual (ejaculao retrgrada e disfuno erctil),
felizmente cada vez mais raras ( excepo da ejaculao retrgrada, quase
universal e mais uma consequncia inevitvel da interveno do que uma
complicao).
PROGNSTICO
A tendncia da evoluo da HBP no tratada no sentido dum agravamento
progressivo, lento mas objectivvel, da gravidade dos sintomas urinrios e da
39
 perturbao que induzem na qualidade de vida. O risco de desenvolvimento
de reteno urinria aguda varia entre os 4% e os 73%. O risco de cirurgia
maior na presena de sintomas; em doentes assintomticos este risco de
cerca de 3%. Alm disso, os doentes com sintomas moderados ou graves
apresentam um risco de cirurgia mais de duas vezes superior aos doentes
com sintomas ligeiros. O risco de cirurgia tambm maior nos doentes que
apresentam ausncia ou falncia da resposta teraputica mdica.
Em doentes que se apresentam com reteno urinria, a incidncia cumulativa
para prostatectomia de 60% no primeiro ano e cerca de 80% aos 7 anos.
Estudos apontaram factores como a idade, um baixo ndice de massa
corporal, um pH urinrio superior a 5, no fumadores e histria de
tuberculose como de maior risco para cirurgia. Os sintomas de noctria,
atraso inicial, esvaziamento incompleto, diminuio da fora e calibre do jacto
e aumento de volume da prstata no toque rectal foram igualmente
apontados como factores de prognstico para a necessidade de cirurgia. A
relevncia clnica de alguns destes aspectos est por clarificar.
Muitos outros factores foram apontados com possveis factores de risco para
esta doena. Por exemplo, o tabagismo, a obesidade, a ingesto alcolica e a
realizao de vasectomia. A doena heptica crnica e outras doenas
crnicas, como a hipertenso arterial (HTA), a Diabetes Mellitus (DM) e o
sndrome metablico (um estado em que existe um defeito do uptake de
glicose mediado pela insulina com uma hiper-insulinmia compensadora), que
pode predispor a uma srie de condies como a DMNID, obesidade, HTA,
dislipidia e aterosclerose, foram tambm associados a esta patologia. No
entanto, com os conhecimentos actualmente disponveis, no se pode apontar
nenhum daqueles como estando inequivocamente associado ao
desenvolvimento de HBP.

PREVENO

Existem apenas dois factores de risco reconhecidamente associados com o

desenvolvimento e a progresso da HBP: a idade e a aco da testosterona.
Na actualidade, no entanto, impossvel actuar sobre qualquer um destes
factores, de um modo preventivo (embora alguns trabalhos recentes avaliem
a possibilidade de se actuar sobre o status hormonal).

40 41
 iNTRODUO

Classicamente, a incontinncia urinria era definida pela Sociedade

Internacional de Continncia (ISC) como a perda involuntria de urina, que
era demonstrada de forma objectiva e que constitua um problema de higiene
ou social. Contudo, dificuldades na sua aplicao prtica e em estudos epi-
demiolgicos de larga escala, levaram a uma simplificao deste enunciado,
considerando-se a incontinncia urinria como a queixa de perda involun-
tria de urina.

EPIDEMIOLOGIA

INCONTINNCIA URINRIA Os estudos epidemiolgicos publicados reflectem a disparidade nas

definies e populaes alvo estudadas, com valores de prevalncia variando
entre os 4,8 e os 58,4%. A incontinncia urinria, sobretudo a de esforo,
muito mais frequente no sexo feminino, frequentemente em relao com
alteraes anatomo-fisiolgicas e hormonais decorrentes da sua vida
obsttrica e ginecolgica. No sexo masculino, a incontinncia urinria surge
essencialmente associada a complicaes cirrgicas ou neuropatias vesicais.

Em dois trabalhos publicados recentemente, um nos Estados Unidos e outro

na Europa, usando a definio de incontinncia urinria como a perda invol-
untria de urina durante os ltimos 30 dias, 35-37% das mulheres estudadas
referiram incontinncia. Destas, cerca de metade referia incontinncia urinria
de esforo pura, 29% incontinncia urinria mista e 22% incontinncia urinria
com urgncia.

43
 FISIOPATOLOGIA
De uma forma simples, podemos dizer que o aparelho urinrio inferior
constitudo por um reservatrio, a bexiga, com um mecanismo de continn-
cia, o esfncter urinrio e por um canal de sada, a uretra. Este aparelho
urinrio tem duas funes, armazenamento de urina e a sua eliminao regu-
lar. Estas duas fases funcionam normalmente de uma forma coordenada, com
interveno de fibras sensoriais aferentes, simpticas de armazenamento,
parassimpticas de esvaziamento, somticas eferentes, num mecanismo com-
plexo que engloba ainda reflexos medulares, do tronco cerebral e controlo
voluntrio cortical.
Qualquer situao que interfira com esta capacidade de armazenamento ou
com o mecanismo de continncia pode levar a incontinncia urinria:
Anomalias da Bexiga
Hiperactividade do msculo detrusor, isto , contraces involuntrias e
no inibidas do msculo vesical. As causas podem ser neurognicas (AVC,
doena de Parkinson, leso da espinhal medula, esclerose mltipla, espinha
bfida, ) dizendo-se que condicionam hiperreflexia do detrusor ou no
neurognicas (obstruo vesical, clculos ou tumores vesicais, cistites, ),
usando-se a terminologia de instabilidade do detrusor.
Reduzida compliance, por causas neurognicas (mielodisplasia, leso
medular, leso dos nervos perifricos), fibrose (cistite rdica, tuberculosa,
intersticial, obstruo de longa durao) com diminuio da capacidade
vesical.
Anomalias do Esfncter
Deficincia Intrnseca do Esfncter, por cirurgias plvicas prvias
44
(histerectomia, resseco anterior do recto, prostatectomia radical, etc)
ou por patologias neurolgicas (mielodisplasia, patologias da medula
lombo-sagrada, )
Hipermobilidade da uretra, nas mulheres, em relao com partos ou
cirurgias plvicas prvias, dfices hormonais, obesidade, etc.
CLASSIFICAO
So vrias as classificaes de incontinncia urinria mas, de uma forma sim-
ples e prtica que iremos utilizar neste texto, podemos dividi-la em:
Incontinncia urinria de esforo (ou de stress) por hipermobilidade da
uretra ou deficincia esfincteriana.
Incontinncia urinria por hiperactividade do detrusor, classicamente
denominada incontinncia urinria de urgncia.
Incontinncia urinria mista, quando associa os dois componentes atrs
referidos.
No iremos aqui abordar algumas formas particulares de incontinncia como
a enurese nocturna, a incontinncia urinria por regurgitao ou formas raras
de incontinncia urinria extra-uretral, por ureter ectpico ou fstulas.
SINTOMAS
A perda involuntria de urina pela prpria definio a queixa mais impor-
tante. Pode no haver outros sintomas associados, surgindo exclusivamente
com esforos, mais ou menos intensos, como a tosse, levantar pesos, riso,
45
 caminhar ou correr. Nas incontinncias por hiperactividade do detrusor ou
nas formas mistas, pode haver associadamente sintomas de urgncia, frequn-
cia ou incontinncia com urgncia.
A histria clnica fundamental. Uma correcta identificao dos sintomas
atrs enunciados permite diagnosticar e classificar a incontinncia urinria na
maioria dos casos. Deve pesquisar-se a durao e evoluo dos sintomas,
quantificar a gravidade das perdas e a sua interferncia na qualidade de vida.
Importa inquirir sobre os antecedentes patolgicos e cirrgicos, destacando-
se a histria ginecolgica e obsttrica nas mulheres, bem como a medicao
associada.
EXAME OBJECTIVO
O exame objectivo indispensvel. Comea por um exame geral, visando
detectar eventuais anomalias anatmicas ou neurolgicas. A simples obser-
vao da marcha pode-nos alertar para a existncia de alguns problemas.
Deve observar-se o estado geral e o bitipo. Segue-se depois um exame
abdominal sumrio.
A integridade neurolgica do sistema urinrio inferior pode ser aferida pela
avaliao do tnus do esfncter anal, sensibilidade genital e reflexo bulbo-ca-
vernoso.
No homem, o toque rectal deve incluir a avaliao prosttica.
A mulher deve ser colocada em posio ginecolgica e deve ser efectuado
um exame genital cuidado. Deve avaliar-se o grau de estrogenizao, a existn-
46
cia e o grau de hipermobilidade do colo vesical, bem como a existncia de
prolapsos plvicos. Para volumes variados de repleco vesical, deve tentar
objectivar-se a perda de urina, instruindo a paciente a realizar esforos diver-
sos, como tossir ou manobras de Valsalva, de intensidade crescente. Se a
incontinncia for demonstrada, podemos fazer a suspenso do colo vesical
com os dedos, o que nos d informaes prognsticas quanto ao resultado
da cirurgia. Se a incontinncia no for demonstrada, repete-se o procedimen-
to com a doente de p.
O exame objectivo inclui ainda a avaliao perineal.
EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliao complementar pode incluir:
Dirio miccional: o (a) paciente regista numa folha o horrio da ingesto
de lquidos, bem como o nmero e volume das mices, episdios de
perdas e sintomas associados. A durao desses registos variada, mas o
adequado seria o registo de pelo menos trs dias.
Teste dos pensos: uma avaliao semi-objectiva do volume das perdas.
Implica pesar os pensos aquando da sua mudana.
Urofluxometria e avaliao de resduo ps-miccional.Testes no invasivos,
de fcil execuo, que nos do informaes sobre a fase de esvaziamento
e permitem excluir a existncia de resduos ps-miccionais importantes.
Estudos urodinmicos: termo que inclui testes de complexidade diversa,
como cistometria, estudo presso-fluxo, perfil uretral, electromiografia
esfincteriana, podendo ser associados a videofluoroscopia. As indicaes
para a sua realizao variam em funo dos diversos autores. Esto
47
 indicados em casos de incontinncia urinria com urgncia ou
incontinncias mistas, que no resolvem com teraputicas mdicas ou
quando est programada uma cirurgia para correco da incontinncia
urinria de esforo. Com as tcnicas minimamente invasivas actualmente
disponveis, em casos de incontinncia de esforo claramente
demonstrada, sem urgncia associada, um exame objectivo bem executado
e uma cistometria simples so suficientes.
Outros exames, como por exemplo ecografias reno-vesicais, uretrografias,
cistoscopias, podem ser solicitadas em funo dos dados da histria clnica
e exame objectivo.
TRATAMENTO
Incontinncia urinria de esforo:
Medidas conservadoras como adequar a ingesto de lquidos s activi-
dades dirias ou reduzir o peso, podem reduzir os episdios e o volume das
perdas, sobretudo em casos de incontinncia urinria ligeira.
Estrognios em casos de dfices evidentes de estrogenizao.A teraputica
local frequentemente suficiente. O uso destes frmacos deve ponderar
obviamente os riscos e contra-indicaes que lhe esto associados.
Exerccios do pavimento plvico. H esquemas de contraco do pavi-
mento plvico que podem melhorar o quadro clnico, por exemplo, diaria-
mente, trs sries de 8-12 contraces, de 6-8 segundos de durao, trs a
quatro vezes por semana, durante 15-20 semanas. Podem ser mais comple-
xos, com estimulao elctrica, biofeedback, a realizar em centros com expe-
rincia.
48
Teraputica mdica: a teraputica mdica tem um interesse muito reduzi-
do na incontinncia urinria de esforo pura devido eficcia limitada.
Contudo, alguns estudos recentes depositam algumas esperanas na duloxeti-
na, um inibidor da recaptao da serotinina e da noradrenalina, pelo menos
nas formas menos severas deste tipo de incontinncia.
Cirurgia: quando as teraputicas conservadoras falham e a incontinncia
urinria perturba a qualidade de vida do (a) paciente est indicada a cirurgia.
So vrias as opes possveis:
1. Injeces peri-uretrais de diversas substncias, muitas delas base de
colagnio: uso limitado nos dias de hoje a situaes de incontinncia
esfincteriana pura, em doentes que recusam ou no so candidatos a
outras opes. Resultados favorveis de curta durao, com recidiva da
incontinncia a mdio prazo.
2. Colpossuspenso retropbica: cirurgia a cu aberto que constitua a
tcnica Gold Standard na incontinncia urinria feminina, antes do
aparecimento das novas tcnicas minimamente invasivas.
3. Suspenso sub-uretral com polipropileno: constituram um avano claro
no tratamento da incontinncia urinria de esforo feminina, substituindo
a colpossuspenso clssica. So tcnicas minimamente invasivas, de fcil e
rpida execuo, com morbilidade reduzida e rpida retoma da actividade
por parte das doentes. Implica a insero de uma faixa de polipropileno
em U, na uretra distal ou mdia, atravs de uma pequena inciso vaginal.
H variantes tcnicas, com diferentes designaes, TVT, TOT, TVT-O, etc.
Os resultados publicados, mostram taxas de cura objectiva aos dois anos
superiores a 80%.
4. Esfncter urinrio artificial: tcnica mais usada no tratamento da
incontinncia urinria de esforo no homem, essencialmente de natureza
iatrognica.Tem como desvantagem a elevada taxa de complicaes, com
49
 necessidade de reintervenes frequentes. Recentemente tm-se usado
faixas/redes sub-uretrais (INVANCE) para o tratamento das formas
ligeiras e moderadas.
,Incontinncia urinria por hiperactividade do detrusor:
semelhana da incontinncia urinria de esforo, as medidas conser-
vadoras podem ser teis. Os doentes devem ajustar a ingesto de lquidos
sua vida social, devendo evitar alimentos ou bebidas, como o caf, que
agravem a sua sintomatologia.
Os exerccios do pavimento plvico e educao da bexiga podem per-
mitir uma melhoria da qualidade de vida. O doente deve tentar intervalar o
horrio das mices, de forma progressiva, tentando adaptar-se aos episdios
de urgncia miccional.
A cateterizao intermitente usada nalguns doentes.
Tcnicas de reabilitao, para alm dos referidos exerccios do pavimen-
to plvico, podem incluir estimulao elctrica e biofeedback.
Cirurgia: quando as medidas anteriores falham, pode estar indicada uma
cirurgia. So vrias as opes, desde processos de desinervao e neuromo-
dulao das razes sagradas, esfincterotomia, ampliao vesical e, em raras
ocasies de incontinncias refractrias a todas as outras medidas, derivao
urinria.
Incontinncia urinria mista:
Quando os sintomas de incontinncia urinria de esforo predominam, a cor-
reco cirrgica alivia os sintomas em 50 a 70% dos (das) doentes.
Associadamente, ou quando os sintomas de urgncia predominam, pode
optar-se por uma teraputica mdica da hiperactividade do detrusor.

Teraputica mdica. O ideal seria identificar e eliminar a causa subjacente

hiperactividade do detrusor, tais como eliminar a obstruo, combater a
infeco, etc Como na maioria das vezes isso no possvel e as medidas
conservadoras so insuficientes, recorre-se a teraputica mdica. Ao con-
trrio da incontinncia urinria de esforo, neste tipo de incontinncia a
teraputica mdica constitui opo de 1 linha. Os frmacos mais usados so
os anticolinrgicos, que reduzem as contraces no inibidas do msculo
vesical em 50 a 80% dos casos. Como exemplos temos: Solifenacina,
Oxibutinina,Tolterodina, Cloreto de Trspio. Outros frmacos usados so os
antidepressivos tricclicos (Imipramina o prottipo) e os relaxantes muscu-
lares (Flavoxato).

50 51
 Nota introdutria: dada a especificidade do tema deste captulo, a organizao do mesmo
no segue a mesma orientao e os mesmos pontos dos restantes captulos deste livro.

INTRODUO

A infeco do aparelho urinrio (IU) uma patologia urolgica muito fre-

quente, que surge em indivduos de ambos os sexos, em diferentes grupos
etrios. Pode ocorrer em consequncia de outras patologias de base ou fac-
tores predisponentes ou ocorrer em indivduos de outra forma saudveis.

As IUs so mais frequentemente causadas pela ascenso de micro-organismos

atravs da uretra, especialmente para os de origem entrica (por exemplo,
INFECO URINRIA Escherichia coli e outras Enterobacteriaceae). Estes so as bactrias que mais
frequentemente causam IU. A infeco por via hematognea do aparelho
urinrio restringe-se a microorganismos muito mais raros, como
Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp. e Mycobacterium tuber-
culosis.

Apesar da sua frequncia, nem por isso a conduta habitual da comunidade

mdica a correcta. Com efeito, na maior parte dos casos a teraputica no
se baseia nos elementos de diagnstico fundamentais (nomeadamente na uro-
cultura) nem na conduta recomendada pelos guidelines internacionais. Na
prtica verifica-se muitas vezes um atropelo s regras bsicas de bom senso
clnico, o basear o diagnstico em elementos errados e o tomar como
critrio seguro/patognomnico de IU achados positivos no Combur test /
dipstick e/ou no sedimento urinrio que no so, nem de longe, sinnimo de
IU. Este problema mais grave e evidente em doentes com mltiplas e fre-
quentes IU. Com efeito, inmeras mulheres so catalogadas como padecendo

53
 de IUs de repetio com anos de evoluo, sem uma nica urocultura pos-
itiva como evidncia dessas IU e submetidas a mltiplos ciclos de antibioter-
apia. No podemos esquecer que a presena de uma cistite no implica a
ocorrncia de infeco e existem inmeras outras causas para os mesmos
sintomas.
CLASSIFICAO
As IUs so classificadas, na prtica, da seguinte forma:
1. IU no complicada do aparelho urinrio inferior (cistite);
2. Pielonefrite no complicada;
3. IU complicada, com ou sem pielonefrite;
4. Urospsis.
Bacteriria assintomtica:
A bacteriria assintomtica definida como duas uroculturas positivas, colhi-
das com mais de 24 horas de intervalo, com 105 uropatogneos/ml da
mesma estirpe bacteriana.
Piria
O requisito para a definio de piria a presena de 10 ou mais leuccitos
por campo de grande ampliao (400X) no sedimento re-suspendido obtido
aps centrifugao urinria ou por ml de urina no tratada. Na prtica, um
mtodo de fita (dipstick) pode tambm ser utilizado para diagnstico de
piria! incluindo o teste da leucocito-esterase, hemoglobina e pesquisa de
nitritos.
DIAGNSTICO

DEFINIES RELEVANTES A histria clnica, o exame fsico e anlise de urina so recomendadas para o
diagnstico de rotina. Em casos de suspeita de pielonefrite, est recomenda-
Bacteriria significativa em adultos: da a avaliao do aparelho urinrio superior, para excluso de obstruo ou
1. 103 Unidades Formadoras de Colnias (UFC) /ml de urina do jacto litase.
mdio em cistite no complicada na mulher;
2. 104 UFC /ml de urina do jacto mdio em pielonefrite no complicada Critrios para diagnstico de IU
na mulher; Categoria Clnica Laboratrio

3. 105 UFC /ml de urina do jacto mdio na mulher ou 104 UFC /ml de 1.
IU no complicada em mulheres;
Cistie aguda no complicada em
Ardor miccional, imperiosidade, polaquiria, dor
supra-pblica, sem sintomas prvios nas semanas >= 10 GB/ml
anteriores ao episdio >= 103 UFC/ml
urina do jacto mdio no homem (ou urina obtida por cateterizao
mulheres

vesical na mulher) em IU complicadas. 2. Pielonefrite aguda no complicada

Febre, arrepios, dor no flanco; excluso de outros
diagnsticos; sem histria ou evidncias clinicas
>= 10 GB/ml
>= 104 UFC/ml
Na urina colhida por puno supra-pbica, qualquer contagem de bactrias
de anomalias urolgicas

relevante. Qualquer combinao de sintomas das categorias

>= 10 GB/ml
>= 105 UFC/ml na mulher
3. IU Complicada 1 e 2; um ou mais factores associados com IU
complicada
>= 104 UFC/ml no homem
ou em puno supra-pblica

>= 10 UFC/ml
4 B S >

54 55
 Categoria Clnica Laboratrio
EXAMES COMPLEMENTARES
>= 10 UFC/ml
4. Bacterlria assintomtica Sem sintomas urinrios >= 10 5 UFC/ml em duas
culturas sucessivas com
intervalo >=24 horas Os exames complementares necessrios ao diagnstico de IU cingem-se
Pelo menos 3 episdios de IU no complicada, habitualmente urocultura com teste de sensibilidade antibitica. No entan-
5. IU recorrente documentada por cultura, nos ltimos 12 meses; <103 UFC/ml
to, em casos especiais, nomeadamente em doentes com infeces urinrias de
(profilaxia antimicrobiana) sem anomalias estruturais ou funcionais

>
repetio, podero ser necessrios alguns dos seguintes exames, para
esclarecimento da etiologia do quadro:
Q
3
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ecogrficos: ecografia renal, vesical (com resduo ps-miccional), plvica
radiolgicos: Rx simples do aparelho urinrio, urografia de eliminao,
O diagnstico diferencial das IU refere-se sobretudo excluso de causas no cistografia retrgrada e miccional, uretrografia;
infecciosas
5 de cistite. assim vincada uma vez mais a importncia da realiza- cintgrficos: cintigrafia renal, renograma, gama-cistografia
o de urocultura com teste de sensibilidade antimicrobiana sobretudo em endoscpicos: uretroscopia, cistoscopia, eventual ureteroscopia;
casos de IU de repetio, de modo a excluir uma causa no infecciosa. bacteriolgicos especiais: por exemplo, pesquisa de BK urinrio.

Outros tipos de cistite que importa excluir so as cistite qumica, rdica,

hemorrgica e enfisematosa, entre outras, menos frequentes. Em casos de TRATAMENTO
queixas arrastadas, com uroculturas frequentemente negativas, deve sempre
ser colocada a hiptese de cistite intersticial. O tratamento das IU depende da avaliao de uma srie da factores. As
recomendaes para o tratamento baseiam-se nas evidncias actualmente
Outras patologias (no cistite) podem originar o mesmo quadro clnico: disponveis e esto adaptadas realidade nacional e europeia. Uma viso dos
Carcinoma da bexiga (nomeadamente o Carcinoma in situ); microorganismos mais frequentes apresentada na tabela seguinte, bem
Litase vesical; como os agentes antimicrobianos e a durao do tratamento mais indicados.
Vaginite;
Uretrite.

Alm das acima nomeadas, outras patologias, nomeadamente se causadoras

de obstruo infra-vesical (como a HBP ou as estenoses uretrais), alm de
poderem contribuir para o aparecimento de IU, podem, por si, desencadear
sintomas de cistite, semelhantes a uma IU, sem qualquer infeco.

56 57
 Bactrias mais Teraputica antibitica Durao da IU no complicada
Diagnstico teraputica
frequentes inicial, emprica Uma anlise de urina, incluindo os testes dipstick, suficiente para um segui-
Cistite aguda,
no complicada
Escherichia coli
Klebsiella
Trimetroprim-sulfametoxazol
Fluoquinolona*
1-3 dias mento de rotina.A urocultura de rotina, aps tratamento, pode no estar indi-
cada, uma vez que os benefcios da deteco e tratamento de bacteriria ass-
Proteus Alternativas:
Staphylococcus Fosfomicina
Nitrofurantona
intomtica em mulheres saudveis apenas foram demonstrados em grvidas
Pielonefrite aguda, E. coli Fluoroquinolona* 7-10 dias
no complicada Proteus
Klebsiella
Cefalosporina (grupos 2 ou 3a)
Alternativas: ou previamente a instrumentao ou cirurgia urolgica. No entanto, a sua
Outras Aminopenicillinas/IBL**
Enterobacteriaceae
Staphylococcus
Aminoglicosido realizao frequentemente recomendada por prudncia e, revelenado bom
IU com factores de E. coli Fluoroquinolona* 3-5 dias aps senso, para confirmar a esterilizao da urina e despiste de persistncia de IU.
complicao Enterococcus Aminopenicillina/IBL** defeverscncia ou
Pseudomonas Cefalosporina (grupo 2a) controle /
Staphylococcus Cefalosporina (grupo 3a) eliminao do
Aminoglicosido factor causal de
complicao Nos casos em que os sintomas no desaparecem no final do tratamento e
IU Nosocomial Klebsiella
Proteus
Em casos de falncia da teraputica
inicial (1-3 dias) ou em casos naqueles em que os sintomas remitem mas que recorrem dentro de duas
clnicos graves:
Actividade anti-Pseudomonas:
Fluoroquinolona, se no usada
semanas, deve ser sempre realizada uma urocultura e um teste de sensibili-
Pielonefrite aguda Enterobacter
dade antimicrobiana. Nestes casos, deve-se assumir que o microrganismo no
complicada Outras inicialmente
Enterobacteriaceae Acilaminopenicillina/IBL
(Candida) Cefalosporina (grupo 3b)
Carbapenem
Aminoglicosido susceptvel ao antibitico inicialmente utilizado e deve ser institudo um
Em casos de Candidase:
Fluconazol
Anfotericina B
novo curso de antibioterapia, com uma durao de 7 dias e utilizando um
novo frmaco.
Urospsis E. coli 3-5 dias aps
Outras Cefalosporina (grupo 3a) defeverscncia ou
Enterobacteriaceae Fluoroquinolona* controle /
Aps intervenes Acilaminopenicillina/IBL** eliminao do
urolgicas - bactrias com actividade anti- factor causal de
multirresistentes: Pseudomonas complicao
PN no complicada
Carbapenem
A urocultura de rotina aps tratamento, em indivduos assintomticos, poder
Pseudomonas
Proteus Aminoglicosido
Serratia
Enterobacter
tambm no estar sempre indicada. Uma anlise de urina, incluindo os testes
* Fluoroquinolona com excreo renal predominante
**Inibidores das -lactamases dipstick, poder ser suficiente em alguns casos.

Nos doentes cujos sintomas de pielonefrite no melhorem no prazo de 3 dias

FOLLOW-UP
ou cujos sintomas remitam e recorram dentro de 2 semanas, necessrio
uma nova urocultura com teste de sensibilidade a antibiticos e uma investi-
Dada a especificidade e diversidade das situaes que podem complicar uma
gao adequada, nomeadamente com ecografia ou TC renal. Na ausncia de
IU ou implicar uma avaliao e tratamento diferenciados, apenas possvel
anomalias urolgicas, deve-se concluir que o microorganismo infectante no
recomendar protocolos de seguimentos, gerais, em relao aos casos de IU
susceptvel ao frmaco inicialmente utilizado e um re-tratamento de 2 sem-
no complicada. Estas recomendaes aplicam-se apenas a IU isoladas e no
anas de durao com outro antibitico deve ser institudo. Para os doentes
a casos de IU recorrentes

58 59
 que recidivam com o mesmo agente patognico, um curso de 6 semanas histria natural das IU recorrentes.Aps paragem, mesmo aps longos pero-
geralmente curativo. dos, cerca de 60% das mulheres sofrem nova infeco nos 3-4 meses subse-
quentes.

PREVENO Uma outra alternativa consiste na realizao de profilaxia ps-coito, em mul-

heres nas quais as infeces se associam actividade sexual.
Regimens recomendados para eventual profilaxia em doentes com IU
recorrentes Outros mtodos profilticos
Uma abordagem eficaz em casos de IU recorrentes no complicadas consiste Outros mtodos mostraram eficcias variveis em diferentes estudos. Foram
na realizao de profilaxia de longa durao com antibiticos dirios em descritos mtodos como a acidificao da urina, a ingesto de sumo de uva
baixas doses. Podem ser utilizados os seguintes esquemas, cuja eficcia foi do monte (fruto semelhante ao mirtilho) ou a aplicao vaginal de lactobaci-
comprovada: los.

Agente Dose Os extractos imunoestimulantes de E. Coli tem sido utilizados com uma fre-
Regimens standard: quncia crescente. Estes extractos demonstraram reduzir a frequncia de IU
Trimetroprim-sulfametoxazol 40/200 mg/ dia ou 3x / semana recorrentes em mulheres pr-menopausicas e a frequncia de IU recorrentes
Trimetroprim 100 mg/ dia e do grau de bacteriria em doentes paraplgicos.
Nitrofurantona 50 mg/ dia
Nitrofurantona - macrocristais 100 mg/ dia O aumento da ingesto hdrica e da diurese, com a consequente diminuio
dos intervalos entre as mices, parece ser uma das medidas mais eficazes.
Outros:
Cefalexina 125 ou 250 mg/dia As evidncias para recomendar a alterao dos hbitos de higiene, as atitudes
Norfloxacina 200 mg/ dia relacionadas com a menstruao e a mico ps-coito so fracas, mas muitas
Ciprofloxacina 125 mg/ dia vezes so utilizadas como parte de um programa de preveno, relaciona-
do justamente com alteraes dos hbitos dirios, nomeadamente de
A ocorrncia de IU diminui cerca de 95% com a realizao de profilaxia. A ingesto hdrica.
durao inicial desta forma de teraputica geralmente de 6 meses a um ano.
Para o co-trimoxazol, no entanto, foram j descritas utilizaes de at 2 e
mesmo 5 anos. A profilaxia antibitica, contudo, no parece modificar a

60 61
 Nota introdutria: dada a especificidade do tema deste captulo, a organizao do mesmo
no segue a mesma orientao e os mesmos pontos dos restantes captulos deste livro

INTRODUO

A infertilidade definida como a impossibilidade de conceber aps 1 ano de

relaes sexuais desprotegidas. Atinge aproximadamente 15% dos casais. O
factor masculino responsvel por 40% das situaes, o feminino por outros
40% e o restante por factores comuns.

Uma avaliao urolgica no homem importante dado que a infertilidade

masculina pode ser o modo de apresentao de doena oculta. Desta forma
fundamental a histria clnica, o exame fsico, urina tipo II, espermograma,
INFERTILIDADE MASCULINA estudo hormonal e testes complementares especficos de diagnstico.

HISTRIA CLNICA

Histria mdica:
febres, doena sistmica (diabetes, cancro, infeces), doena gentica
(fibrose cstica, sndrome de Klinefelter)
Histria cirrgica:
orquidopexia, criptorquidia, herniorrafia, torso ou trauma testicular, cirurgia
plvica, vesical ou retroperitoneal, resseco transuretral da prstata
Histria da fertilidade:
gravidez prvia (presente ou com outras parceiras), durao da infertilidade,
tratamentos prvios para a infertilidade, avaliao da parceira
Histria sexual:
ereces, timing e frequncia do coito, uso de lubrificantes

63
 Histria familiar: Parmetros normais
criptorquida, hipospdias, etc Volume de ejaculado: entre 1,5 e 5,5 ml
Histria medicamentosa: Nmero: superior a 20 milhes de espermatozides/ml
nitrofurantona, cimetidina, sulfassalazina, espironolactona, bloqueadores alfa Motilidade superior a 25% de espermatozides com motili-
Histria social: etanol, tabaco, cocana, esterides anablicos dade rpida
Histria ocupacional: Morfologia: superior a 14% de espermatozides com mor-
exposio a radiaes ionizantes, exposio crnica a altas temperaturas fologia normal
(fornos, saunas), corantes com anilina, pesticidas, metais pesados (chumbo) Presena de leuccitos: se superior a 1 milho, existe quase seguramente
infeco seminal
EXAME OBJECTIVO Fenmenos de aglutinao
Doseamento de frutose
Devem ser pesquisadas evidncias de virilizao ou alteraes da dis- e cido ctrico: marcadores de obstruo da via seminal
tribuio/rarefaco pilosa. Devem ainda ser activamente pesquisados e avali-
ados os seguintes elementos:
Ginecomastia; Doseamentos hormonais
Contedo escrotal, nomeadamente tamanho e consistncia dos testculos FSH, LH e Testosterona, sobretudo na presena de:
e epiddimos, presena de canais deferentes, pesquisa de varicocele; anomalias da maturao sexual, virilizao insuficiente
Anomalias penianas (hipospdias, curvaturas e fimose) e prostticas ginecomastia
(infeces) testculos atrficos
espermograma com baixo volume ou azoospermia
Prolactina e Estradiol (se ginecomastia)
EXAMES COMPLEMENTARES

Espermograma: Testes complementares especficos de diagnstico

Os resultados do espemograma so um Espelho da fertilidade.As suas alte-
raes apenas reflectem a probabilidade de diminuio da fertilidade.
Caritipo (S. Klinefelter)
Pesquisa de microdeleces do cromossoma Y
Pesquisa de mutaes do gene da fibrose cstica
Provas hormonais dinmicas (hipogonadismo hipogonadotrfico)

64 65
 Estudo bacteriolgico do ejaculado (infeco seminal) Testiculares
Estudo imunolgico (autoimunizao) Grande parte irreversveis
Estudo ecogrfico escrotal e prosttico transrectal mais frequentes
azoospermia excretora gonadotrofinas normais ou elevadas
Bipsia testicular
Cromossmicas (S. Klinefelter)
Anorquia, criptorquidia
CLASSIFICAO Deleces do cromossoma Y
Gonadotoxinas (drogas, radiaes)
Habitualmente as causas da infertilidade masculina podem ser divididas em Doenas sistmicas (I. renal, I. heptica)
pr-testiculares, testiculares e ps-testiculares. Apresentam-se de seguida os Agresso testicular (orquite, trauma ou toro)
parmetros mais caractersticos de cada uma. Varicocelo
Idioptico
Pr-testiculares
Habitualmente hormonais Ps-testiculares
10% 15%
gonadotrofinas diminudas gonadotrofinas normais

Doena hipotalmica Obstruo do tracto seminal

Sndrome de Kallmann Agenesia dos deferentes
Doena hipofisria Anomalia da juno epiddimo-deferencial
Insuficincia (tumor, cirurgia, radioterapia) Obstruo dos ductos ejaculadores (quisto do utrculo)
Deficincia de hormona do crescimento
Hiper ou hipotiroidismo
Hiperandrogenismo, hiperestrogenismo TRATAMENTO

O tratamento da infertilidade de causa masculina pode ser dividido em cirr-

gico e no cirrgico, seguido de reproduo medicamente assistida.

66 67
 Cirrgico Inseminao intra-uterina
Cirurgia do varicocele Colocao de esperma no tero, ultrapassando a barreira cervical
Vasovasostomia (reverso de vasectomia)
Ressseco transuretral dos ductos ejaculadores (obstruo com Fertilizao in vitro (FIV)
azoospermia) Estimulao ovrica e remoo dos ovcitos estimulados por ecografia
Electroejaculao (leses da medula espinal com anejaculao) trans-vaginal, seguida de contacto in vitro com os espermatozides
Aspirao de espermatozides (testculo ou epiddimo)
Biopsia testicular para colheita de espermatozides ICSI (intracytoplasmic sperm injection)
Orquidopexia (correco de criptorquidia) Utiliza o mesmo processo da FIV, mas requer uma menor quantidade de
espermatozides
No-cirrgico
Antibioterapia (piospermia)
Coito relacionado ovulao
Teraputicas com corticosterides (infertilidade de causa imunolgica)
Teraputicas mdicas especficas
Hiperprolactinemia
Hipotiroidismo
Hiperplasia supra-renal congnita
Teraputicas mdicas empricas
Citrato de clomifeno
Tamoxifeno
Anti-oxidantes
Hormona do crescimento

Reproduo Medicamente Assistida

Permite a optimizao do contacto entre espermatozide e ovcito, aumen-
tando as taxas de probabilidade de fertilizao.

68 69
 INTRODUO

A formao de clculos pode ocorrer em qualquer ponto do aparelho

urinrio, podendo no se manifestar clinicamente (doentes assintomticos)
ou ser causa de sintomatologia ligeira a muito marcada, nomeadamente sob a
forma da clssica clica renal.

EPIDEMIOLOGIA

Cerca de 12% dos indivduos adultos so formadores de clculos urinrios.A

incidncia anual aproximada de 16,4/10000 indivduos. Existe uma relao
de 3:1 entre os sexos masculino e feminino. Nas mulheres, no entanto, existe
LITASE URINRIA uma maior prevalncia de clculos de infeco.

Em geral, a litase urinria associa-se a um defeito poli-gentico e a uma

penetrncia parcial.A cistinria a excepo, sendo uma doena homozigti-
ca recessiva. Tambm a acidose tubular renal, uma doena hereditria, est
associada a urolitase.

Os clculos de clcio constituem 80 a 85% de todos os clculos. Os de oxala-

to de clcio (com vrios sub-tipos) so os mais frequentes (30 a 35%), segui-
dos dos mistos de oxalato e fosfato de clcio (30 a 35%) e fosfato de clcio
(5%) puros. Os restantes tipo so os de estruvite - fosfato de amnio magne-
siano (15 a 20%), cido rico (10%) e cistina (2%). Outros tipos de clculos
apresentam uma incidncia residual (xantinas, indinavir, slica e triamterene).

71
 SINTOMAS
Os clculos do aparelho urinrio podem ser totalmente assintomticos ou
desencadear exuberante sintomatologia.
De um modo geral, se os clculos se mantiverem nos clices renais, isto , se
no causarem obstruo, no despertam dor, embora possam ocorrer
excepes (por ex., por obstruo da drenagem dos prprios clices ou
hastes caliceais). Neste localizao, podem manifestar-se apenas por
hematria microscpica ou mesmo macroscpica.
A clica renal classicamente uma dor intensa, de incio sbito, localizada no
flanco do lado afectado. A dor pode irradiar para os quadrantes inferiores
homolaterais do abdmen (flanco e fossa ilaca). Pode mesmo atingir a regio
inguinal e o escroto ou os grandes lbios, irradiao que se fica a dever aos
ramos dos nervos genito-femoral e ilio-inguinal.
A localizao da dor e a sua irradiao dependem essencialmente da localiza-
o do clculo, da sua dimenso, da velocidade a que se estabeleceu a ocluso
excretora e do nvel a que ocorreu a obstruo do aparelho excretor. Os
pontos onde mais frequentemente ocorre esta obstruo so a transio
pielo-ureteral, o cruzamento dos grandes vasos e o ureter intra-mural (quan-
do atravessa a parede vesical).
A dor no tem posio de alvio, apresentando-se os doentes agitados e inca-
pazes de assumir uma posio confortvel. Associa-se frequentemente a
nuseas e vmitos, que se devem enervao segmentar partilhada pelo
ureter e intestino (condicionando reflexos viscero-viscerais).
72
A urolitase pode manifestar-se atravs de dor mais indolente, crnica e ligeira
a moderada, mais tolervel e menos tpica, se o clculo for parcialmente
obstrutivo.
A hematria microscpica (ou macroscpica) est quase universalmente pre-
sente. Raramente, pode no ocorrer hematria microscpica se existir uma
obstruo completa ou o clculo estiver imvel (por exemplo, numa papila
renal). Se existe infeco associada pode ocorrer febre (acompanhando-se
geralmente de leucocitose).
Quando os clculos se localizam na poro terminal do ureter ou na tran-
sio para a bexiga (poro intra-mural do ureter ou mesmo j no meato)
originam muitas vezes queixas irritativas vesicais, com o ardor miccional,
polaquiria, sensao de esvaziamento incompleto e imperiosidade (podendo
simular um quadro de cistite).
Os clculos no aparelho urinrio inferior (cujos mecanismos fisiopatolgicos
de formao so substancialmente diferentes dos do aparelho urinrio supe-
rior) podem ser assintomticos ou provocar igualmente queixas irritativas,
dor durante a mico (geralmente moderada a grave), que pode irradiar
extremidade do pnis e uretra e/ou hematria. Podem causar uma inter-
rupo sbita jacto urinrio (ao obstruir o colo vesical ou a uretra).
EXAME OBJECTIVO
O exame objectivo de doentes com litase fora dos episdios agudos no
tem, geralmente, dados positivos de relevo.
73
 Na crise, o exame objectivo tpico revela habitualmente um doente agitado A hematria macroscpica ou microscpica secundria a urolitase deve ser
(ao contrrio da imobilidade que caracteriza outras situaes com as quais se avaliada e estudada como as restantes formas de hematria, quer esteja ou
impe a realizao de um diagnstico diferencial).A palpao profunda mode- no associada ou no a dor.
radamente dolorosa do flanco homolateral sugere igualmente o diagnstico.
A palpao muito dolorosa (com sinal de Murphy positivo) sugere a presena
de pielonefrite. EXAMES COMPLEMENTARES

A ocorrncia de febre indica a presena de infeco associada. frequente a
existncia de uma elevao da presso arterial e da frequncia cardaca asso-
ciadas dor. A presena de massa palpvel sugere outra causa para a dor que
no a litase.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Os objectivos da avaliao dos doentes com clica renal so os seguintes:
1. Existe um clculo urinrio? Se no, procurar outras causas de dor e/ou
hematria.
2. Se sim, necessria uma interveno imediata ou diferida? Se no,
monitorizar periodicamente (sintomas, crescimento do clculo, novos
clculos, presena de obstruo).
3. Se sim, qual a melhor tcnica para utilizar no doente especfico?

Na crise, fundamental o diagnstico diferencial com outras situaes de dor Para responder primeira pergunta, recorremos histria clnica e exame
lombar, abdominal ou lombo-abdominal aguda, que requerem atitudes e trata- objectivo, anlise urinria e avaliao radiolgica.
mento totalmente distintos. Destacam-se as seguintes:
pancreatite aguda Esta deveria, idealmente, no momento actual e segundo os guidelines interna-
colecistite aguda cionais, basear-se na TAC helicoidal. Trata-se do exame que fornece mais
apendicite aguda informao directa e indirectamente relacionada com o clculo e a obstruo,
pielonefrite em menos tempo e com menor exposio a radiao, sendo o que apresen-
diverticulite aguda ta uma melhor relao custo-benefcio.
isqumia mesentrica
aneurisma da aorta abdominal Na falta de acesso fcil a este exame, a avaliao radiolgica dever sempre
causas musculo-esquelticas de lombalgia incluir um Rx do aparelho urinrio. A realizao deste exame est indicada
pielonefrite para possibilitar a determinao da presena de um clculo (80 a 90% dos cl-
ocluso intestinal culos so radio-opacos), das suas caractersticas localizao, dimenso - e
gravidez ectpica de caractersticas anatmicas particulares e, assim, a probabilidade de elimi-
entre outras. nao espontnea do clculo.

74 75
 A ecografia extremamente til em casos de clculos radio-transparentes,
para confirmao e avaliao de hidronefrose, de massas associadas, atrofia
paenquimatosa, lquido peri-renal, etc. Pode ser utilizada para guiar a insero
de nefrostomia percutnea para alvio da obstruo.
Na crise aguda, outros exames de imagem raramente so necessrios ou
solicitados.
Na avaliao de doentes com litase fora da crise aguda, os melhores mto-
dos de imagem so a TAC ou, na falta desta, a ecografia associada ao Rx sim-
ples do aparelho urinrio. Em muitas circunstncias, no entanto e mesmo no
momento actual, a urografia de eliminao pode fornecer informao muito
valiosa e fundamental para programar alguns actos interventivos (como a
cirurgia renal percutnea). S em alguns centros se dispe da alternativa a
este exame quando realizado com este fim, a reconstruo tri-dimensional do
aparelho urinrio e do clculo propriamente dito.
Mais raramente e em casos seleccionados, poder ser necessria a realizao
de pielografia retrgrada ou de exames cintigrficos/radioisotpicos.
TRATAMENTO
Em relao ao tratamento da litase urinria, h que diferenciar o tratamento
da crise aguda de dor e o tratamento da litase propriamente dita.
76
Tratamento da Clica Renal
No tratamento da crise aguda, aps o diagnstico de certeza ou pelo menos
muito bem fundamentado, o ponto mais importante, urgente e de preocu-
pao inicial reside no alvio da dor. Este baseia-se na restrio de aporte
hdrico e na analgesia por administrao parentrica (na urgncia; o doente
dever estar instrudo no sentido de, em ambulatrio, iniciar teraputica oral
de imediato aos primeiros sintomas ou prodromos). Em relao terapu-
tica anti-lgica destacam-se os analgsicos e os anti-inflamatrios. Enquanto
os primeiros actuam exclusivamente no alvio da dor, os segundos possuem,
alm daquele, um efeito anti-diurtico, pensa-se que ao actuarem na artero-
la aferente e diminuindo a taxa de filtrao glomerular, a produo de urina e,
consequentemente, a presso intra-pilica e intra-ureteral.
A teoria do Gate-control explica porque que a aplicao de calor local
(lombar, sobretudo) poder contribuir para o alvio da dor: as mesmas vias
conduzem a sensibilidade trmica e a sensibilidade lgica, pelo que, se
estiverem ocupadas a conduzir a informao trmica, ocorre o alvio da sen-
sao dolorosa.
fundamental lembrar que os doentes com clica renal devem reduzir ao
mnimo o aporte de fluidos. Isto verdade quer em relao aos lquidos
ingeridos por via oral, quer aos administrados por via endovenosa (factor
muitas vezes esquecido quando se administram analgsicos no servio de
urgncia).A hiper-hidratao no s agrava aumenta a distenso aumentan-
do a dor - e torna a peristlise menos eficaz, como pode mesmo levar rup-
tura do aparelho excretor.
igualmente importante salientar que a antibioterapia NO FAZ parte da
teraputica da clica renal, ao contrrio do que seria de pensar se se
77
 realizasse um estudo para avaliar a teraputica habitualmente recomendada
aos doentes que recorrem aos nossos servios de urgncia. O tratamento da
clica renal simples no inclui a antibioterapia!
Em resumo, o tratamento da clica renal dever obedecer ao seguinte esque-
ma:
Analgsico (desde os menos at aos mais potentes, incluindo petidina,
morfina ou outros opiceos)
Anti-inflamatrio (ex. diclofenac, indometacina, iburofeno, etc.)
Restrio do aporte de fluidos
Tratamento da Litase propriamente dita
1. Medidas Gerais
Clculos de < 4mm so eliminados em 80 a 90% dos casos, pelo que geral-
mente so objecto de uma atitude conservadora. Clculos entre os 4 e os
6mm so eliminados em cerca de 50% dos casos. Clculos > 6mm raramente
so eliminados espontaneamente (<10%), pelo que devero merecer
manobras activas para remoo.
Indicaes para interveno imediata so as seguintes:
Febre e/ou infeco
Dor intratvel
Intolerncia de via oral, impedindo teraputica por via oral ou com risco
de desidratao (nomeadamente pelos vmitos)
Deteriorao progressiva da funo renal
Obstruo de rim nico funcionante
Alguma formas particulares de clculos ou distrbios metablicos beneficiam
de teraputica farmacolgica. Por estar na fronteira entre a teraputica e a
78
preveno, optmos por abordar este tpico no ltimo ponto, referente
profilaxia.
2.Tratamento Mdico
Doentes com evidncias de infeco devero ser submetidos a antibioterapia.
Doentes com clculos < 4mm devero ter alta com indicao para recorrer
novamente ao servio de urgncia se a dor piorar ou se ocorrerem vmitos
persistentes ou febre. O doente dever manter teraputica analgsica e anti-
inflamatria at ao alvio dos sintomas, restringindo igualmente o aporte
hdrico.
O perodo mximo que se deve manter o doente em observao e retardar
a realizao de medidas interventivas em doentes com obstruo parcial
objecto de controvrsia, variando este tempo, segundo os diversos autores,
entre as 2 e as 6 semanas.
3. Cirrgico
Quando o tratamento da litase extravasa o tratamento mdico, entra-se no
campo da Especialidade, pelo que, neste texto, apenas se abordam, generica-
mente, as diferentes modalidades teraputicas da urolitase:
LEOC (Litorcia Extra-corporal por Ondas de Choque): O tratamen-
to mais frequentemente utilizado e que se aplica grande maioria dos clcu-
los. Sendo um tratamento muito eficaz, veio revolucionar por completo a te-
raputica definitiva da litase. Utiliza-se em clculos renais e do ureter superi-
or e mdio, at determinada dimenso. Em casos especficos pode tambm
ser utilizado para clculos do ureter terminal (embora aqui as tcnicas
endoscpicas sejam geralmente mais eficazes). Alguns clculos so mais
resistentes LEOC (por ex., oxalato de clcio monohidratado ou cistina).
79
 Os clculos renais de grandes dimenses so geralmente melhor tratados por
outras tcnicas, nomeadamente por cirurgia renal percutnea.
Ureterorrenoscopia: Para clculos do ureter plvico ou para clculos mais
proximais (ureter mdio, proximal ou mesmo pilicos, bem como para casos
especiais de clculos caliceais, como os do clice inferior), que no fragmen-
taram com vrias sesses de LEOC, podemos recorrer a tcnicas endoscpi-
cas retrgradas (ureterorrenoscopia) com uretero-litoextraco simples
(com cestos ou pinas endoscpicas) ou, se necessrio e geralmente ,
porque os clculos geralmente tm um grande volume, que no permite a
extraco simples ureterolitofragmentao (litotrcia ) endoscpica, com
diferentes formas de energia: pneumato-hidrulica, ultrassnica, electro-
hidrulica ou por laser.
Cirurgia Renal Percutnea (PCNL): Esta tcnica est indicada em clcu-
los volumosos renais, pilicos de grande volume ou coraliformes, parciais ou
completos. Nestes casos pode ser utilizada como tcnica nica ou associada
a LEOC (a chamada teraputica em sandwich, em que se realiza uma PCNL,
seguida por LEOC e, se necessrio, nova PCNL).
FOLLOW-UP
Se o clculo for expulso ou removido, dever SEMPRE ser analisado para
determinao da sua composio.Trata-se de uma oportunidade que pode
ser nica! para determinar qual o tipo de clculo que aquele doente espec-
fico forma. O doente dever ser instrudo acerca das tcnicas para recupe-
rao do clculo que eventualmente eliminar e, igualmente, no sentido de
guardar o clculo a seco (no em gua, lcool ou qualquer outro lquido).
80
A avaliao metablica para determinar a etiologia da formao litisica e para
a orientao acerca das medidas preventivas (diettica, farmacolgica eventu-
al) deve ser realizado aps o doente retornar ao seu estado basal. Ou seja,
dever ser diferido, no realizado imediatamente aps um episdio de clica
renal. Quais os grupos de doentes a quem deve ser requerida esta avaliao
metablica um motivo de controvrsia na comunidade urolgica. Os guide-
lines internacionais recomendam que a avaliao metablica deva ser efectu-
ada nos seguintes grupos de doentes:
crianas e jovens
com primeiro episdio de clica e litase residual
doena litisica complicada, com recorrncias frequentes, com ou sem
litase residual
com rim nico
com malformaes urolgicas
formadores activos (clica frequente e/ou rpida formao de novos
clculos ou rpido crescimento de clculos residuais
com factores de risco especficos
Em doentes clinicamente estveis, a periodicidade e a forma de avaliao ,
tambm, motivo de controvrsia. Alguns autores defendem a realizao de
ecografia anual, outros de 2 em 2 anos, outros ainda com menor frequncia.
Outros autores defendem a realizao de ecografia e Rx do aparelho urinrio.
O bom senso manda que se avalie caso a caso a necessidade de uma maior
ou menor periodicidade de avaliao, em funo de factores como os acima
referidos para a avaliao metablica. Um esquema possvel defende que a
ecografia, sendo um exame no invasivo e pouco dispendioso, seja realizada
anualmente ou de 2 em 2 anos, realizando Rx a cada duas avaliaes ecogr-
ficas.
81
 PROFILAXIA
Em poucas patologias urolgicas a profilaxia ser to importante e to eficaz
como na litase. Com efeito, a profilaxia da litase, baseada sobretudo em
medidas conservadoras como o reforo da hidratao oral e a dieta, se bem
seguida, poder reduzir significativamente a taxa de novas crises de clica, a
taxa de crescimento de clculos j existentes e a taxa de formao de novos
clculos.
Os doentes devem ser encorajados a manter uma diurese superior a 2000ml
nas 24 horas. A dieta dever ser fomentada no sentido da evico dos alimen-
tos ricos nos metabolitos que esto implicados na urolitase do doente
especfico. Estas recomendaes devero ser realizadas com o apoio de nutri-
cionista, mas as recomendaes mais genricas podem e devem ser feitas pelo
mdico assistente.
Destaca-se a importncia de evitar um erro muito frequente: os doentes com
litase de oxalato de clcio NO DEVEM ser instrudos no sentido de elimi-
nar completamente a ingesto de produtos com clcio, nomeadamente leite
e derivados (mas sim e apenas no sentido da ingesto de quantidades no
excessivas). Com efeito, os indivduos que restringiram totalmente a ingesto
de produtos lcteos, paradoxalmente, aumentaram a taxa de formao de cl-
culos (porque a marcada diminuio do clcio intestinal faz com que mais
oxalato fique livre no lmen intestinal e, assim, mais seja absorvido).
A teraputica farmacolgica dever, regra geral, ser iniciada apenas quando os
regimens conservadores falham.
82
Como referido anteriormente, em alguns doentes est indicada a adminis-
trao de frmacos com intuitos preventivos:
Hipercalciria absortiva tipo I: tiazidas, citrato de potssio oral
Hipercalciria renal: tiazidas, citrato de potssio oral
Hiperuricosria em doentes formadores de clculos de clcio: alopurinol
e citrato de potssio
Hiperoxalria entrica: Citrato de potssio ou de magnsio (alm da
limitao de oxalatos na dieta e do elevado aporte de fluidos); eventual
clcio oral
Acidose Tubular renal: citrato de potssio oral
Litase rica em doentes com hiperuricosria e/ou hiperuricmia: citrato
de potssio oral e/ou alopurinol
Cistinria: alm do elevado aporte hdrico, recomenda-se teraputica com
captopril, citrato de potssio oral e eventual mercaptopropionilglicina; a D-
penicilamina foi utilizada, mas apresenta efeitos secundrios mais
importantes
Clculos de estruvite: alm da necessria eliminao completa dos
clculos, a preveno de infeces urinrias recorrentes poder implicar
antibioterapia especfica prolongada, para manuteno de urina estril; em
casos particulares, poder utilizar-se cido acetohidroxmico.
83
 INTRODUO

Os tumores da bexiga englobam uma variedade de leses que se comportam

de forma bastante diversa e para os quais, mesmo em 2007, existem dvidas
sobre os melhores esquemas de diagnstico, estadiamento e tratamento.
Neste texto iremos abordar apenas as leses malignas (as mais frequentes).

EPIDEMIOLOGIA

O carcinoma da bexiga bastante frequente, sendo o quarto tumor mais fre-

quente no sexo masculino, depois dos tumores do pulmo, prstata e colo-
rectal, responsvel por cerca de 6% de todas as neoplasias. Na mulher, cerca
de 2,5 vezes menos frequente, o oitavo, constituindo 2,5% do total.
TUMORES DA BEXIGA
Desde a dcada de 1950 at aos dias de hoje, houve um aumento na incidn-
cia destes tumores em cerca de 50%, embora a mortalidade tenha descido
mais de 30%, devido melhoria dos meios diagnsticos e teraputicos.

Apesar de poder surgir em qualquer grupo etrio, a sua incidncia aumenta

com a idade, com idade mdia de aparecimento volta dos 70 anos.

So relativamente raros os achados incidentais de tumores vesicais em aut-

psias, o que significa que virtualmente todos os doentes com estes tumores
so diagnosticados e que o perodo de latncia pr-clnico relativamente
curto.

ETIOLOGIA E FACTORES DE RISCO

So mltiplos os agentes causalmente relacionados com o desenvolvimento e

85
 progresso do carcinoma vesical. Os carcinognios produzem leses de DNA
nas clulas alvo, activando oncogenes, silenciando genes supressores tumorais,
iniciando e promovendo o processo de tumoriognese.
Oncogenes: a induo destes genes permite s clulas fugir aos
mecanismos normais de controlo da proliferao celular. O oncogene
p21ras foi frequentemente associado a estes tumores.
Genes supressores tumorais: deleces ou inactivaes destes genes
condicionam um crescimento celular desregulado de clones celulares
geneticamente alterados, impedindo a sua morte celular programada.
Como exemplos temos o gene p53, gene do retinoblastoma e gene 9p21.
Factores ocupacionais: nos EUA, a exposio ocupacional responsvel por
20% dos tumores vesicais, tipicamente aps longos perodos de latncia
(30-50 anos). A maioria dos carcinognios vesicais so aminas aromticas.
Outros potenciais agentes lesivos incluem os nitritos e nitratos da dieta,
tintas com anilina e outros agentes da indstria automvel, maquinarias,
qumicos orgnicos, peles, etc.
Tabaco: o tabaco responsvel por mais de um tero dos carcinomas
vesicais e os fumadores tm um risco quatro vezes superior ao dos no
fumadores. O carcinognio especificamente responsvel no foi
identificado. Adicionalmente sabe-se que os acetiladores lentos so mais
susceptveis ao desenvolvimento destas neoplasias. Do ponto de vista
clnico, o tabaco no s aumenta o risco de tumor vesical, como o no
deixar de fumar, uma vez feito o diagnstico, se associa a pior prognstico.
Caf: no um factor de risco para estes tumores.
Abuso de analgsicos: o consumo de grandes quantidades de analgsicos
contendo fenacetina, associa-se a um risco aumentado de carcinoma
urotelial da plvis renal e bexiga.
Adoantes artificiais: embora implicados em modelos experimentais em
roedores, nos estudos epidemiolgicos em humanos a evidncia
reduzida.
86
Cistite Crnica e outras infeces: as infeces e inflamaes crnicas por
clculos e cateteres esto associadas a um risco aumentado de carcinoma
escamoso da bexiga, geralmente aps infeces longas e severas. De igual
forma, a infeco por Schistosoma haematobium, endmica no Egipto,
associa-se a um risco aumentado desta forma de tumor vesical.
Radioterapia plvica: as mulheres submetidas a radioterapia plvica por
carcinoma do colo do tero tm um risco duas a quatro vezes superior de
neoplasias vesicais.
Ciclofosfamida: Os doentes tratados com ciclofosfamida tm um risco nove
vezes superior de desenvolver esta malignidade, geralmente tumores de
alto grau e infiltrantes.
Metabolitos do triptofano: papel controverso.
Outros factores de risco: nefropatia de ervas chinesas contaminadas por
fungos, transplantados renais, ingesto de arsnio na gua, ingesto crnica
de volume reduzido de lquidos.
Hereditariedade: no existem evidncias epidemiolgicas para causas
hereditrias na maioria dos tumores vesicais.
PATOLOGIA
O carcinoma vesical engloba vrios tumores histologicamente diferentes:
Tumor do urotlio (Carcinoma de Clulas de Transio): mais de 90% dos
tumores vesicais so tumores uroteliais. Estes tumores distinguem-se do
urotlio normal por terem um aumento do nmero de camadas celulares.
Podem ter um crescimento papilar (> 70%), sssil ou infiltrativo. a estes
tumores que nos iremos referir quando usarmos o termo tumor vesical.
Carcinoma escamoso: apesar de muito prevalentes na bacia do rio Nilo, em
relao com a infeco por Schistosoma haematobium, nos pases
ocidentais constituem menos de 10% dos tumores vesicais. Outros
factores de risco para estes tumores incluem a inflamao crnica por
87
 clculos, cateteres vesicais, infeces urinrias crnicas ou divertculos.
Estes tumores surgem em doentes em mdia 10 a 20 anos mais novos do
que os doentes com tumores do urotlio e associam-se geralmente a um
mau prognstico devido doena avanada na altura do diagnstico.
Adenocarcinoma: constituem menos de 5% dos tumores vesicais. Podem ser
classificados em adenocarcinoma vesical primrio, do raco ou
metasttico. Surgem frequentemente na cpula vesical e so os tumores
associados s extrofias vesicais.
Existem ainda alguma formas de tumores no uroteliais da bexiga muito raros
como carcinossarcoma, carcinoma de pequenas clulas, etc.
HISTRIA NATURAL
Mais de 70% dos tumores vesicais diagnosticados de novo so superficiais, isto
, esto limitados mucosa (Ta) ou sub-mucosa (T1). Os restantes so con-
siderados tumores invasivos, por envolverem pelo menos a camada muscular
(> T2). A maioria dos doentes com tumores invasivos (85-90%) tm doena
invasiva desde o diagnstico inicial, em mais de metade dos casos com
metastizao oculta distncia, considerando-se por isso, que os tumores
superficiais e invasivos envolvem processos carcinognicos independentes,
mais do que etapas subsequentes na evoluo tumoral. Por exemplo, as
deleces do cromossoma 9 associam-se a tumores superficiais, enquanto
que mutaes do gene p53 condicionam tumores mais agressivos. Isso no
invalida contudo, que os tumores superficiais recidivem com frequncia e que
15-25% possam progredir para formas mais invasivas e at metastizar.
No estabelecimento de estratgias de tratamento e avaliao prognstica,
importante considerar vrios parmetros, os mais importantes dos quais so
o estadiamento (TNM), grau (baixo grau - GI, vs. alto grau GII/GIII) e a pre-
88
sena de carcinoma in situ (CIS). Este CIS constitui uma forma de tumor
urotelial indiferenciado, que agrava o prognstico, apesar de limitado
mucosa.
SINTOMAS
A hematria constitui o sinal mais frequente nos tumores da bexiga, presente
em mais de 85 % dos casos. A hematria frequentemente microscpica, por
vezes intermitente, pelo que uma anlise negativa no exclui o diagnstico.
O quadro sintomtico pode incluir ainda sintomas irritativos, com frequn-
cia, urgncia e disria, frequentemente associados a carcinoma in situ e
tumores invasivos. Outras queixas podem incluir lombalgia, por obstruo do
meato ureteral, dores abdominais, edema dos membros inferiores e massas
plvicas no caso de tumores volumosos. Os doentes podem ainda surgir com
sinais de doena avanada ou metasttica. Os locais de metastizao mais fre-
quente incluem os gnglios, fgado, pulmo e ossos.
EXAME OBJECTIVO
Na maioria dos casos, o exame objectivo dos doentes com tumores da be-
xiga normal. Com efeito, na maioria dos casos os tumores so endo-lumi-
nais e no detectveis no exame objectivo. No entanto, fundamental realizar
a avaliao rectal e o exame bimanual, para excluso de doena avanada e
invasiva, com massa plvica/hipogstrica palpvel.
Podem igualmente ser detectados no exame objectivo evidncias de mets-
tases distncia. A existncia de edemas dos membros inferiores deve fazer
suspeitar de metstases ganglionares, com adenopatias retroperitoneais.
89
 EXAMES COMPLEMENTARES
Como exames complementares de diagnstico temos:
Anlise sumria de urina: para pesquisa de hematria, sobretudo em
populaes de risco, como fumadores.
Citologia urinria: sensvel nos tumores de alto grau e com CIS. A sua
utilidade reduzida nos tumores bem diferenciados. Foram testados vrios
marcadores tumorais que ainda no substituem com vantagens a citologia.
Ecografia vesical: exame no invasivo, que permite detectar leses intra-
vesicais. Tem uma baixa sensibilidade e especificidade e no substitui em
geral a cistoscopia.
Cistoscopia: todos os doentes com suspeita de tumor vesical devem
realizar uma cuidadosa cistoscopia, com palpao bimanual associada. Para
alm de confirmar o diagnstico, permite identificar o nmero de leses,
a sua localizao, aspecto papilar ou infiltrativo, bem com visualizar reas
suspeitas de CIS. Permite ainda a colheita de lavado vesical para estudo
citolgico.
Nos tumores histologicamente classificados como superficiais aps a
resseco cirrgica, no so necessrios exames adicionais. Quando o estudo
antomo-patolgico ou dados clnicos revelam doena invasiva, podem estar
indicados meios adicionais para estadiamento:
TAC: para uma avaliao da doena local e distncia. Apresenta contudo
limitaes na sua sensibilidade dado que s detecta extenso extra-vesical
grosseira, no detecta metstases ganglionares em 40-70% dos casos e s
identifica leses hepticas com >1-2 cm.
Ressonncia magntica: resolve algumas das limitaes da TAC e pode
substituir a cintigrafia ssea no diagnstico de metstases sseas mas tem
a limitao do custo.
RX trax: para pesquisa de metstases pulmonares.
Cintigrafia ssea.
90
Urografia e.v: pouco usada actualmente. Tem uma reduzida sensibilidade
para os tumores vesicais pequenos mas pode ser til para o estudo do
aparelho urinrio superior.
Os protocolos podem diferir nos vrios centros que se dedicam ao tratamen-
to destes casos.
TRATAMENTO
Todos os tumores vesicais devem ser submetidos inicialmente a uma
resseco trans-uretral (RTU-V), quando existam condies cirrgicas.
Podemos resumir o tratamento destes tumores da seguinte forma:
Tratamento inicial dos tumores vesicais:
RTU-V + instilao intra-vesical nica de agente de quimioterapia nas seis
horas subsequentes cirurgia (mitomicina C, epirrubicina).
As estratgias subsequentes sero definidas de acordo com os dados anato-
mo-patolgicos, cirrgicos e clnicos.
Tumores superficiais:
Baixo risco de progresso (nicos, < 3 cm, 1. episdio): no so
necessrias teraputicas adicionais. Os doentes seguem o esquema
preconizado de vigilncia, com cistoscopias e citologias regulares.
Risco intermdio: devem ser submetidos a quimioterapia intra-vesical
semanal de manuteno durante vrias semanas (mitomicina C,
epirrubicina).
Risco elevado (GIII, CIS, mltiplos, recidivas frequentes). Est preconizada
a imunoterapia intra-vesical com BCG.
Alguns autores defendem uma nova RTU algumas semanas aps a
91
 primeira em doentes de risco elevado, dado que se encontra tumor
residual numa percentagem significativa.
Nos tumores no uroteliais (escamoso, adenocarcinoma) a cirurgia a
nica opo.
Tumores invasivos: no caso de tumores invasivos deve adoptar-se uma abordagem
mais agressiva.
Cistectomia radical: a opo cirrgica constitui a teraputica standard para
tumores vesicais invasivos. Associa-se a uma taxa global de sobrevivncia
aos 5 anos entre 40-60%. Deve complementar-se com uma
linfadenectomia plvica e ilaca, com vantagens no estadiamento e mesmo
curativas. A continuidade do tracto urinrio restabelecida por tcnicas
diversas, que envolvem frequentemente o uso de segmentos intestinais, em
derivaes urinrias incontinentes, continentes ou substituies vesicais
ortotpicas.
Radioterapia: isoladamente pode constituir uma alternativa opo
cirrgica nos doentes que no queiram ou no possam ser submetidos a
cirurgia. As vantagens da radioterapia como terapia neoadjuvante ou
adjuvante no esto demonstradas.
Quimioterapia: h vrios estudos que usaram esquemas de quimioterapia
sistmica como teraputica neoadjuvante ou adjuvante, no se tendo
objectivado benefcios inequvocos. O seu uso excepcional s se justifica
em casos seleccionados, em protocolos de investigao de novos frmacos
e em centros de referncia.
Tumores metastizados:
So doentes de mau prognstico, com sobrevivncias aos cinco anos muito
reduzidas. A teraputica combina:
Quimioterapia sistmica: o esquema clssico englobava vrios frmacos
(M-VAC), com respostas completas inferiores a 20% e sobrevivncias
longas raras. Tm-se testado combinaes com novos frmacos menos
92
agressivos (Gemcitabina, cis-platina, taxides).
Cistectomia de salvao: pode justificar-se para paliao de sintomas,
preveno de complicaes locais ou em casos de doena confinada e boa
resposta quimioterapia.
FOLLOW-UP
Estes doentes devem ser seguidos toda a vida.
Nos tumores superficiais devem vigiar-se as recidivas locais, frequentes nestes
tumores, com cistoscopia e citologia urinria, numa periodicidade varivel, de
trimestral a anual, em funo do risco de recidiva e tempo de evoluo. Nos
doentes de alto risco alguns autores recomendam uma urografia e.v. anual
para ava-liao do urotlio superior.
Nos tumores invasivos devem vigiar-se as recidivas locais e metstases dis-
tncia, recorrendo a meios imagiolgicos (RX trax, ecografia,TAC) e outros
(citologia urinria, cistoscopia nas neobexigas). necessria uma vigilncia do
urotlio superior devido s frequentes recidivas nesses locais. Obviamente,
uma histria clnica e exame fsico peridicos so indispensveis, bem como
um hemograma, ionograma e creatinina srica.
PROFILAXIA
A profilaxia, possvel nestes tumores, consiste na evico dos factores de risco
anteriormente mencionados (ver atrs).
No demais destacar a importncia de evitar o consumo tabgico, sem dvi-
da actualmente o responsvel por uma muito significativa percentagem de
casos de carcinoma de clulas de transio da bexiga.
93
 INTRODUO

O Carcinoma de Clulas Renais (CCR) o tumor maligno mais comum do

parnquima renal. Trata-se de um adenocarcinoma, com origem no tbulo
contornado proximal e que pode ser classificado em vrios sub-tipos (carci-
noma de clulas claras, de clulas granulares, de tipo papilar). A classificao
de Fuhrmann classifica os tipos celulares em 4 graus (I A IV) de indiferen-
ciao e agressividade crescentes.

Os sarcomas so muito menos frequentes, representando menos de 1% dos

tumores renais malignos. Outros tipos histolgicos so ainda menos fre-
quentes. De referir ainda os oncocitomas, tumores benignos que representam
3 a 7% dos tumores renais corticais.
TUMOR DO RIM
Est associado ao tabagismo, exposio a metais pesados, doena renal
qustica adquirida da dilise e, possivelmente, doena renal poliqustica.

EPIDEMIOLOGIA

Existem cerca de 30.000 novos casos por ano de CCR nos EUA, sendo este
tumor responsvel por 11.900 mortes anuais no mesmo pas. Representa 3%
de todos os tumores e mais frequente no sexo masculino (relao de 2:1)
e na stima dcada de vida. 2 a 4% so bilaterais.

95
 SINTOMAS
Actualmente frequentemente assintomtico, muitas vezes descoberto inci-
dentalmente no decurso de exames imagiolgicos. Ocasionalmente causa
hematria, anemia hipocrmica, perda de peso, febre, massa lombar/no flanco
ou dor. A trade clssica de dor, massa palpvel e hematria surge apenas
em cerca de 11% dos casos.
Associa-se por vezes a sndromes para-neoplsicos, nomeadamente a hiper-
calcmia, o sndrome de Stauffer, neuropatia ou amiloidose.
Outros sintomas possveis so os causados por metstases (pulmo, fgado,
osso, outros), sndromes paraneoplsicos (caquexia, hemorragia, anemia),
invaso vascular (com trombos venosos tumorais) ou por efeito de massa
(com sintomas gastro-intestinais).
EXAME OBJECTIVO
Devem ser pesquisados os seguintes sinais: massa no flanco, hipertenso,
adenopatias, incio de novo de varicocele (sobretudo se persiste em
decbito), edemas dos membros inferiores, evidncias de neuropatia, sinal de
medusa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existem mltiplas patologias que se podem manifestar por massas renais e
que devem ser consideradas no diagnstico diferencial do CCR:
96
massas qusticas (simples, nicas ou mltiplas, complexas, nefroma qustico
multi-locular, piognicos, doena renal poliqustica do adulto, doena renal
qustica adquirida, quistos malignos);
massas slidas benignas (oncocitoma, adenoma qustico cortical,
hemangioma, angiomiolipoma, papiloma do bacinete/excretor,
hemangiopericitoma, pseudo-tumor, outros ainda menos frequentes -
fibroma, leiomioma, tumor da cpsula renal, malformaes arterio-
venosas);
massas renais inflamatrias (abcesso renal, pielonefrite
xantogranulomatosa, tuberculose genito-urinria);
massas malignas (carcinoma de clulas de transio do urotlio superior
intra-renal, carcinoma de clulas pavimentosas, sarcoma renal, linfoma);
massas renais metastticas (mais frequentemente da mama ou pulmo, mas
tambm do intestino e rim contra-lateral).
EXAMES COMPLEMENTARES
Imagiolgicos
Os exames fundamentais para o diagnstico do CCR so imagiolgicos, sendo
a ecografia o exame que mais frequentemente permite ou sugere o diagns-
tico. Muitas vezes realizada para investigao de sintomas inespecficos, de
outros orgos ou sistemas ou quase por rotina, extremamente til para
diagnstico. Permite a diferenciao entre massas slidas e qusticas.
A confirmao do diagnstico requer a realizao de uma tomografia com-
putorizada (TC), com e sem contraste (a captao ou no de contraste um
importante parmetro de avaliao/diagnstico), para confirmao do diag-
nstico e caracterizao tumoral (localizao, dimenso, caractersticas
97
 tomodensitomtricas, grau de invaso do orgo e estruturas adjacentes, etc.).
A TC helicoidal permite uma boa definio e a reconstruo tri-dimensional.
Por vezes necessrio recorrer Ressonncia Magntica Nuclear (RMN),
com e sem injeco de contraste (gadolinium), para diagnstico, estadiamen-
to e orientao teraputica. til em doentes alrgicos a produtos de con-
traste iodados ou com m funo renal.
Se existe alguma suspeita de m funo renal bilateral ou do rim sem tumor,
dever-se- realizar exame cintigrfico com avaliao diferencial da funo
renal.
Para excluso da presena de metstases pode ser necessrio realizar exam-
es imagiolgicos do trax e/ou ssea (TC, cintigrafia).
Outros exames imagiolgicos como a urografia de eliminao, a angiografia
(til para planear cirurgias complexas em rins nicos ou para embolizao de
massas tumorais) ou a cavografia so muito raramente realizados nos nossos
dias.
Laboratoriais
As alteraes mais importantes so a hematria (macro ou microscpica;
muitas vezes ausente), anemia microctica hipocrmica (quando por perdas),
com hematcrito muitas vezes normal. Pode, pelo contrrio, ocorrer eritro-
citose (sndrome paraneoplsico). Os glbulos brancos podem estar normais
ou elevados. As provas hepticas podem estar elevados (sndrome de
Stauffer) e ocorrer hipercalcmia (PTH-related protein).
98
TRATAMENTO
Teraputica Cirrgica
O CCR uma doena de tratamento essencialmente cirrgico, sendo as ou-
tras modalidades teraupticas adjuvantes.
A cirurgia standard a nefrectomia radical, que consistia classicamente na
remoo do rim, de um segmento do ureter e da supra-renal homolateral,
situada no interior da fascia de Gerota, em cirurgia realizada por via aberta.
No entanto, mltiplas evolues recentes tm ocorrido, que alteraram a indi-
cao clssica. Assim, desenvolveram-se cirurgias nephron-sparing, poupa-
doras de nefrnios, como a hemi-nefrectomia, a nefrectomia parcial ou a
tumorectomia, no sentido de poupar parnquima renal funcionante. Estas
cirurgias esto apenas indicadas para tumores com determinadas caracters-
ticas (sobretudo a dimenso e a localizao).
Por outro lado, e tendo como objectivo reduzir a morbilidade dos procedi-
mentos cirrgicos, a cirurgia laparoscpica tem-se vindo a impor com a te-
raputica de eleio para esta patologia, sendo hoje considerado o standard
of care, a teraputica de eleio e de primeira linha.
A cirurgia pode envolver ainda a remoo de trombos da veia cava e/ou
resseco de metstases (quando nica ou apenas duas isoladas).
Outras teraputicas
No existem na actualidade dados que indiquem a realizao de teraputica
adjuvante, por rotina, em tumores localmente avanados. Trata-se de um
tumor que, em regra, responde mal radioterapia e quimioterapia clssicas.
99
 Em casos seleccionados, de doena localmente avanada ou com metastiza-
o, poder ser realizada teraputica de modificao da resposta biolgica,
nomeadamente com imunoterapia com IL-2, a-Interferon ou, ainda em proto-
colos de investigao, LAK (Lymphokine-activated) cells ou TIL (Tumor-infil-
trating) cells. Outros frmacos, muito recentes, moduladores da angiognese,
esto actualmente a ser utilizados como teraputica adjuvante (como por
exemplo o sorafenibe, um inibidor de tirosina-quinase). Em estudo esto,
ainda, as vacinas tumorais.
FOLLOW-UP
os T2, de 65% para os T3 e, finalmente, de 26% para os T4.
PREVENO
Evitar as causas e factores de risco: interrupo do consumo tabgico (incluin-
do cachimbo, charuto, etc.); evitar exposio a metais pesados (embora a
associao a esta exposio seja fraca); screening ecogrfico se existir histria
familiar de CCR, doena de von Hippel-Lindau, rins poliqusticos ou se em
dilise.

O seguimento ps-operatrio deve incluir: exame objectivo, Rx do trax,

avaliao laboratorial bioqumica com eventual clearance da creatinina,
hemograma e urina II.

Deve ser efectuado de 6/6 meses at aos 3 anos e anualmente at aos 5 anos.
At aos 5 anos dever ser realizada uma TC anual.

No existem recomendaes universalmente aceites para o seguimento aps

os 5 anos, mas foram j descritas recorrncias tardias em mltiplos locais,
pelo que parece razovel recomendar uma avaliao anual aps aquele pero-
do.

PROGNSTICO

A sobrevida doena-especfica aos 5 anos, em doentes sem metstases (isto

, N0-M0 na classificao TNM) de 92% para os tumores T1, de 88% para

100 101
 INTRODUO

Os tumores do testculo, embora relativamente raros, constituem a doena

maligna mais comum nos homens entre os 15 e os 35 anos.

Do ponto de vista histolgico, podemos dividir os tumores de clulas germi-

nativas em dois grandes grupos:

Seminomas
Tumores no seminomatosos, englobando vrios tumores diferentes:
carcinoma embrionrio, tumor do saco vitelino (ou do seio endodrmico),
coriocarcinoma, teratoma (maduro e imaturo).
TUMORES DO TESTCULO
A maioria dos tumores (> 60%) so mistos, englobando vrios tipos de
tumores no seminomatosos e associando, ocasionalmente, clulas semino-
matosas. Podemos ainda referir o carcinoma in situ, considerado um precur-
sor pr-invasivo da maioria dos tumores de clulas germinativas do testculo.

EPIDEMIOLOGIA

Existe uma variabilidade geogrfica no aparecimento de tumores do testcu-

lo. Sabe-se que a incidncia maior nos pases Escandinavos (Dinamarca,
Noruega), Sua e Alemanha, intermdia nos Estados Unidos e Gr-Bretanha,
sendo baixa em frica e na sia.

103
 Sabe-se tambm que tem havido um aumento de novos tumores do testcu-
lo ao longo das ltimas dcadas e que os americanos de raa negra tm trs
vezes menos probabilidade de terem um tumor do testculo do que os amer-
icanos de raa caucasiana. Para os negros de frica, esse risco cerca de dez
vezes menor.
Globalmente, a maioria das neoplasias do testculo surgem em jovens adultos,
embora haja excepes, sendo o tumor slido mais comum entre os 20-34
anos e o segundo mais comum entre os 35-40, nos EUA e Gr-Bretanha.
Estes tumores so ligeiramente mais frequentes direita do que esquerda
e, em 2-3% dos casos so bilaterais, surgindo simultaneamente ou no.
ETIOLOGIA
Vrias evidncias clnicas e experimentais suportam a importncia de factores
congnitos na etiologia destes tumores. Postula-se que a iniciao maligna
destas clulas testiculares ocorra durante o perodo embrionrio e seja pos-
sivelmente influenciada por factores externos.
Causas congnitas:
Criptorquidia: a incidncia de carcinoma do testculo em homens com crip-
torquidia 3 a 14 vezes superior da populao masculina sem essa ano-
malia. Dados colhidos de grandes sries mostram que 7-10% dos doentes
com tumor do testculo tm uma histria de criptorquidia. Convm ainda
104
referir que em 5 a 10% dos casos, o tumor surge no testculo contralateral,
sem criptorquidia. Pensa-se que a colocao do testculo mal-descido na bolsa
escrotal, orquidopexia, no previne a carcinognese, mas permite uma melhor
vigilncia testicular.
Causas adquiridas:
Hormonas: flutuaes hormonais de estrognios podem contribuir para o
desenvolvimento destes tumores. A administrao exgena de estrognios a
grvidas foi associada a um risco aumentado de criptorquidia e neoplasias do
testculo nos seus filhos.
Traumatismo: no h dados cientficos que sugiram uma relao causa-efeito
entre traumatismo testicular e tumor.
De referir que no h dados que apontem para uma grande relevncia de
factores genticos.
SINTOMAS
Estes tumores so diagnosticados habitualmente por alteraes testiculares:
ndulos duros, aumentos de volume ou tumefaces, frequentemente indo-
lores. Em 30-40% dos casos, os doentes referem uma sensao de desconfor-
to local, uma dor ligeira ou uma sensao de peso. Uma dor aguda, intensa,
pouco frequente, surgindo em cerca de 10% dos casos. Ocasionalmente so
105
 diagnosticados de forma incidental, durante avaliaes mdicas por causas
diversas. Em aproximadamente 10% dos doentes, as manifestaes iniciais
podem dever-se a metastizao da doena: massa cervical, distrbios gastroin-
testinais (anorexia, nuseas, vmitos, dores abdominais ou hemorragia), lom-
balgias, dores sseas, edema dos membros inferiores, dispneia... Em cerca de
5% dos casos, pode surgir ginecomastia.
Em situaes raras, os doentes podem surgir com doena disseminada, sem
evidncia de leso testicular. Alguns destes casos podem corresponder a
tumores de clulas germinativas extra-gonadais, outros representam
pequenos tumores testiculares que sofreram atrofia ou necrose.
EXAME OBJECTIVO
O exame objectivo fundamental para o diagnstico do tumor. Deve fazer-
-se uma correcta palpao escrotal bilateral, incluindo testculos e anexos.
Devemos iniciar o exame pelo testculo saudvel e s depois avaliar a gna-
da com leso, registando o seu tamanho, contorno e consistncia. Qualquer
rea dura deve ser considerada suspeita at prova em contrrio. De referir
que pode estar associado um hidrocelo, o que dificulta uma avaliao adequa-
da. importante complementar o exame fsico com uma palpao abdominal,
das cadeias ganglionares supra-claviculares e do pescoo, para detectar dis-
seminao da doena. Devemos examinar o trax para excluir ginecomastia
ou envolvimento do aparelho respiratrio.
106
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial de uma massa testicular inclui para alm do tumor,
a torso aguda do cordo espermtico, orquite ou orqui-epididimite, hidro-
cele, hrnia inguinal e situaes menos comuns como quistos do epidididimo,
hematocelo ou espermatocelo. Em qualquer jovem adulto com uma massa
testicular slida, dura, devemos considerar um diagnstico de tumor at
prova em contrrio.
EXAMES COMPLEMENTARES
Ecografia escrotal: constitui uma extenso do prprio exame fsico e o
meio complementar de diagnstico mais importante na avaliao inicial,
sobretudo quando um hidrocelo associado dificulta a correcta palpao
testicular ou em pequenos tumores intra-testiculares de difcil palpao.
Qualquer rea hipoecognica intra-albugnea altamente suspeita de
carcinoma testicular.
TAC abdominal: fundamental no estadiamento inicial da doena em todos
os casos de tumor de clulas germinativas. o exame mais eficaz na
identificao de adenopatias retroperitoneais, permitindo ainda detectar o
envolvimento de rgos slidos.
RX trax / TAC torcica: permitem detectar metstases pulmonares ou
mediastnicas. A TAC torcica deve ser realizada em todos os casos de
tumores no seminomatosos ou quando existem anomalias na TAC
abdominal.
107
 Ressonncia magntica: no oferece vantagens significativas no
estadiamento em comparao com a TAC.
Tomografia de emisso de positres (PET): um meio de introduo
recente na prtica clnica, acessvel apenas em meios hospitalares de ltima
linha. No tem aplicao de rotina no estadiamento inicial. Deve reservar-
-se para situaes muito especficas, como no estudo de adenopatias
suspeitas ou de massas residuais ps-quimioterapia.
MARCADORES TUMORAIS
pulmo), a hepatopatias ou gravidez normal.
Nos tumores do testculo, pode ser produzido pelo carcinoma
embrionrio, teratocarcinoma, tumor do saco vitelino ou tumores
mistos. No produzido pelo seminoma puro ou pelo coriocarcinoma
puro.
2. -hCG: O seu aumento pode associar-se a neoplasias do testculo mas
tambm a outros tumores malignos do fgado, pncreas, estmago,
pulmo ou mama.

Os tumores de clulas germinativas produzem marcadores tumorais relativa- Pode associar-se a coriocarcinomas, carcinomas embrionrios e pode
mente especficos e mensurveis em quantidades mnimas por radioimunoen- estar elevado em 5-10% dos seminomas.
saio. Permitem detectar tumores pequenos (105 clulas), no detectveis por a-fetoprotena(%) -hCG(%)
imagiologia. So teis no diagnstico, estadiamento, deciso teraputica e na Seminoma 7 0
Teratoma 25 38
monitorizao da resposta ao tratamento. Teratocarcinoma 57 64
Carcinoma embrionrio 60 70
Coriocarcinoma 100 0
A primeira avaliao deve ocorrer de preferncia antes da orquidectomia.
Tabela 1: Elevao dos marcadores tumorais, em funo da histologia tumoral.
Marcadores persistentemente elevados aps a orquidectomia reflectem
doena disseminada.
Cerca de 90% dos tumores no seminomatosos tm elevao de pelo
menos um dos dois marcadores atrs referidos.
Existem duas classes principais de marcadores: Substncias oncofetais (a-
fetoprotena, -hCG) e enzimas celulares (LDH e fosfatase alcalina placentar).
3. LDH: marcador pouco especfico, produzido por msculo liso,
1. a-fetoprotena: aps as seis semanas de vida ps-natal, para alm dos
esqueltico, cardaco, fgado, rim e crebro. um marcador de destruio
tumores do testculo, o seu aumento pode estar associado, embora
celular, havendo uma relao directa entre crescimento da massa tumoral
raramente, a outros tumores malignos (fgado, pncreas, estmago,

108 109
 e nveis de LDH. A sua maior utilidade como marcador de doena
volumosa.
4. Fosfatase alcalina placentar, gGT: marcadores de reduzida utilidade na
prtica clnica.
TRATAMENTO
O tratamento inicial consiste na orquidectomia radical, com remoo do
testculo por abordagem inguinal. O tumor enviado para estudo histolgico
e esse resultado em conjunto com os dados obtidos pelo estadiamento vo
orientar as teraputicas subsequentes.
Teraputica Adjuvante:
Seminoma
Estdio I (Doena localizada ao testculo); Estdio II-A (Metstases
retroperitoneais de baixo volume): Sendo os seminomas extremamente
radiossensveis, a radioterapia retroperitoneal constitui a primeira opo
teraputica, com taxas de cura superiores a 90%. A vigilncia pode ser
usada em casos muito seleccionados de doentes sem metastizao e a
quimioterapia usada raramente nestes estdios, limitando-se aos casos
de recidiva aps a radioterapia.
Estdios II-B e II-C (Metstases retroperitoneais de alto volume) e Estdio
110
III (Metastizao pulmonar, em rgos slidos ou extra-peritoneal): A
quimioterapia sistmica, base de cis-platino representa a base da
teraputica, conseguindo-se boas respostas. O esquema mais usado
associa a cis-platino ao etopsido e bleomicina (BEP). O prognstico
piora com o aumento do volume tumoral.
Tumores no seminomatosos
Estdio I: Cerca de 30% destes doentes tm metstases retroperitoneais
no detectveis pelos meios de diagnsticos disponveis.A linfadenectomia
retroperitoneal est indicada neste estdio. A vigilncia pode ser usada
com muita precauo em casos muito seleccionados e quando a
linfadenectomia revela invaso ganglionar, o doente deve fazer ciclos
adicionais de quimioterapia.
Estdios II e III: A quimioterapia com BEP preconizada.
FOLLOW-UP
Aps estes tratamentos, os doentes devem ser seguidos de forma apertada,
geralmente numa base trimestral, mas com adaptaes a cada caso individual.
Deve fazer-se uma avaliao clnica completa, com particular ateno s
cadeias ganglionares, um estudo imagiolgico da cavidade abdominal, torcica
e de outras zonas anatmicas quando haja sintomas, como por exemplo o
crebro. O doseamento dos marcadores tumorais fundamental, permitindo
avaliar as respostas teraputica e detectar recidivas precoces.
111
 Os casos de persistncia de marcadores tumorais elevados aps o tratamen-
to, a manuteno ou recidiva de massas tumorais, representam situaes
complexas, de pior prognstico, que devem ser tratadas de forma individua-
lizada, associando esquemas diversos de quimioterapia de salvao e a cirur-
gia.

O local onde estes doentes so tratados tem influncia na sua sobrevivncia,

sendo essencial que sejam referenciados para centros mdicos com experin-
cia na abordagem destes casos.

PROGNSTICO

Os tumores do testculo so um exemplo paradigmtico da evoluo da me-

dicina. Se h alguns anos eram, muito frequentemente, fatais, actualmente con-
seguem-se elevadas taxas de cura com as vrias opes teraputicas
disponveis. Com efeito, tem-se verificado uma diminuio muito acentuada na
mortalidade, que era superior a 50% antes da dcada de 70 e actualmente
inferior a 10%.

112