STATUS PASIEN

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Nama Mahasiswa : Maulia Rahma

NIM : 1261050296

Dokter Pembimbing : dr.Agus Yudawijaya, Sp.S

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I.S Pendidikan : SMU

Alamat :Asrama BS RT 009/010 Status : Menikah
Cililitan Kramat Jati
Jakarta Timur Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Masuk : 10 Oktober 2016

Keluar : 12 Oktober 2016
Umur : 40-an
Dokter : dr. Agus Yuda Wijaya, Sp.S
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruang : Dahlia

B. ANAMNESA

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 10 Oktober

2016 di IGD Rumah Sakit Umum Universitas Kristen Indonesia.
Keluhan Utama : Pusing berputar
Keluhan Tambahan : Mual, muntah
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang dirasakan sejak 2 hari SMRS.
Pusing timbul secara tiba-tiba saat pasien bangun tidur. Pasien merasa lingkungan
disekitarnya berputar. Pusing dirasakan hilang timbul dan saat serangan pusing
 muncul durasinya + 1 menit. Pusing dirasakan terutama saat kepala digerakkan.
Pasien merasa keluhannya berkurang saat pasien memejamkan mata dan tidur
menghadap ke kiri. Pasien sudah minum obat panadol untuk mengurangi pusingnya
namun keluhan tidak berkurang. Pada 1 hari yang lalu oleh karena keluhan pusingnya
pasien sampai keringat dingin, mual hingga muntah 1 kali berisi makanan. Telinga
tidak berdenging, tidak ada riwayat benturan pada kepala, tidak ada riwayat minum
obat TB, diabetes mellitus, demam disangkal.
Alergi : Tidak ada alergi obat maupun makanan
Nafsu makan : Baik, tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini : Pusing berputar 6 bulan yang lalu
Riwayat sakit darah tinggi : Ada, sejak + 6 bulan yang lalu
Riwayat sakit gula : Disangkal
Riwayat sakit jantung : Disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.
Terdapat riwayat hipertensi dalam keluarga yaitu pada ayah pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi panadol untuk keluhan pusingnya
Pasien rutin mengkonsumsi amlodipin 10 mg untuk hipertensinya

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol

Kedudukan dalam Keluarga

Ibu

Status Obstetri & Gynecology

Riwayat kehamilan : G3P2A1
Riwayat persalinan : Caesar
Menstruasi : Tidak teratur (Siklus <28hari)
Lingkungan tempat tinggal : Pasien tinggal bersama keluarga, lingkungan
tempat tinggal pasien padat penduduk.

C. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis

Glasgow Coma Scale : E4M6V5

Nadi : 80 x/menit

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Pernafasan : 22 x / menit

Suhu : 36,60C

Umur Klinis : 40 an

Gizi : Overweight ( BB : 73 kg / TB : 158 cm / BMI : 29,2)

Kulit : Warna sawo matang

Turgor : Normal

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Kuku : Tidak ada sianosis

VAS :7

Pemeriksaan Regional :

Status Generalis

a. Kulit :Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.
b. Kepala : Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL
+/+, pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-),
sekret (-/-)
 Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Mukosa kering (-), sianosis (-)
Tenggorokan : Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis (-); uvula di tengah
c. Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak
terdapat deviasi trakea
d. Pemeriksaan Toraks
Jantung
a) Inspeksi : Tampak iktus kordis 2cm di bawah papilla mamae sinistra
b) Palpasi : Iktus kordis teraba kuat 2cm di bawah papilla mamae sinistra
c) Perkusi :
Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi redup
Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
Batas bawah kiri : ICS V 1cm medial garis midklavikula sinistra
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra Auskultasi: Bunyi jantung
I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
a) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi
otot-otot pernapasan (-)
b) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
c) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
d) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
e. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
b) Auskultasi : Bising usus (+) normal
c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
d) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
k. Pemeriksaan Ekstremitas
Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)
Akral hangat (+/+), odem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra
Sendi-sendi : ROM baik
Gerakan Leher : Normal, tidak ada kelainan
 Gerakan Tubuh : Normal, tidak ada kelainan
Nyeri Ketok : Tidak ada

D. STATUS NEUROLOGIS
1. Rangsang meningeal :
Kaku kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : - / -
Kernig :-/-
Laseque : >700 />700

2. Saraf - saraf cranial :

N. I (Olfactorius)
Cavum nasi : Lapang/lapang, Sekret -/-, tidak ada sumbatan
Penciuman : Normosmia

N. II (Opticus)
Visus kasar : Baik
Tes buta warna : Baik, tidak buta warna
lapang pandang : Luas
Funduskopi : Tidak dilakukan

N. III, IV, VI
Sikap bola mata : simetris di tengah
Ptosis` : -/-
Strabismus : -/-
Nistagmus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi konjugee : -/-
Pergerakan bola mata : Baik ke segala arah, simetris
 Pupil : Bulat, isokor 3mm/3mm, letak di tengah, tepi rata
RC langsung : +/+
RC tidak langsung : +/+
Refleks akomodasi : +/+

N. V (Trigeminus)
Motorik:
o Buka tutup mulut : Baik
o Gerakan rahang : Baik
o Palpasi mukulus maseter : Baik
o Palpasi muskulus temporalis : Baik
Sensorik :
Rasa raba : Simetris kanan kiri
Rasa nyeri : Simetris kanan kiri
Rasa suhu : Tidak Dilakukan
Refleks
o Refleks kornea : +/+
o Refleks maseter :+

N. VII (Fasialis)
Sikap wajah : Wajah simetris
Mimik wajah : Biasa
Kerut dahi : +/+
Angkat alis : +/+
Lagoftalmus : -/-
Kembung pipi : +/+
Menyeringai : Sulcus Nasolabialis +/+
Fenomena chovstek :-
Rasa kecap 2/3 depan lidah : Baik

N. VIII (Vestibulocochlearis)
N. Vestibular
Nistagmus : + arah horizontal
 Vertigo :+
N. Cochlear
Tes gesek jari : +/+
Tes berbisik : +/+
Tes rinne : +/+
Tes webber : Tidak ada lateralisasi
Tes swabach : Sama dengan pemeriksa

N. IX-X (Glossopharingeus dan vagus)

Arcus faring : Simetris
Palatum mole : Intak
Uvula : ditengah
Disatria :-
Disfoni :-
Disfagia :-
Refleks oculocardiak : Tidak diperiksa
Refleks sinus carotikus : Tidak diperiksa
Refleks faring :+

N. XI (Accesorius) :
Menoleh : Baik
Angkat bahu : Baik

N. XII (Hipoglosus) :
Sikap lidah : Ditengah
Julur lidah : Tidak ada deviasi
Kekuatan lidah : Baik
Atrofi : -
Tremor : -
Fasikulasi : -
3. Motorik
5555 / 5555
Derajat kekuatan otot :
5555 / 5555

Tonus otot : Normotonus / normotonus

Trofi otot : Eutrofi / eutrofi
Gerakan spontan abnormal : -

4. Koordinasi
Statis
Duduk : Tidak dilakukan
Berdiri : Tidak dilakukan
Berjalan : Tidak dilakukan
Romberg : Tidak dilakukan
Dinamis
Tes telunjuk hidung : Baik
Tes telunjuk telunjuk : Baik
Tes diadokokinesis : Baik
Tumit Lutut : Baik

5. Refleks
Fisiologis : Patologis :
Biseps : ++/++ Babinski : -/-
Triseps : ++/++ Chaddock : -/-
KPR : ++/++ Oppenheim : -/-
APR : ++/++ Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Rosolimo : -/-
Mendel Bechtrew : -/-
Klonus lutut : -/-
Klonus kaki : -/-
 6. Sensibilitas :
Eksteroseptif : Proprioseptif :
Rasa raba : Baik Rasa sikap : Baik
Rasa nyeri : Baik Rasa getar : Baik
Rasa suhu : Tidak dilakukan Rasa gerak : Baik

7. Fungsi Vegetatif: Miksi : Baik

Defekasi : Baik

8. Gerakan gerakan abnormal

Tremor : -
Athetose : -
Mioklonik : -
Khorea : -
Balismus : -

9. Fungsi Luhur
Memori : Baik
Bahasa : Baik
Afek dan emosi : Baik
Kognitif : Baik
Visuospasial : Baik

10. Tanda regresi

Refleks menghisap :
Refleks menggigit :
Tidak diperiksa
Refleks memegang :
Snout refleks :

E. RESUME
Pasien wanita 39 tahun, datang dengan keluhan pusing berputar yang dirasakan sejak 2 hari
SMRS. Pusing timbul secara tiba-tiba saat pasien bangun tidur. Pasien merasa lingkungan
disekitarnya berputar. Pusing dirasakan hilang timbul dan saat serangan pusing muncul
durasinya + 1 menit. Pusing dirasakan terutama saat kepala digerakkan. Pasien merasa
keluhannya berkurang saat pasien memejamkan mata dan tidur menghadap ke kiri. Pasien
sudah minum obat panadol untuk mengurangi pusingnya namun keluhan tidak berkurang.
Pada 1 hari yang lalu oleh karena keluhan pusingnya pasien sampai keringat dingin, mual
hingga muntah 1 kali berisi makanan. Telinga tidak berdenging. Riwayat hipertensi sejak 6
bulan yang lalu terkontrol dengan Amlodipine 10 mg.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Pemeriksaan fisik umum:

Kesadaran : Compos mentis Nadi:80 x/mnt
GCS :E4,M6,V5 RR:22 x/mnt

KU :TSS Suhu: 36,6 C

TD :140/100 mmHg VAS: 7

Pemeriksaan neurologis:
Nistagmus : + arah horizontal
Vertigo :+
RPD : Hipertensi sejak 8 bulan yang lalu

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 10 Oktober 2016)

o Elektrolit (Na, K, Cl) o Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap
Natrium : 142 mmol/L Hb : 10,5 g/dl
Kalium : 3,2 mmol/L Leukosit : 9,6 ribu/ul
Clorida : 104 mmol/L Hematokrit : 35,3 %
o Gula darah Trombosit 259 ribu/ul
GDS : 110 mg/dL
F. DIAGNOSA & DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA KLINIS : Vertigo Perifer

DIAGNOSA TOPIS : Sistem Vestibular

DIAGNOSA ETIOLOGIS : Benign Paroksismal Positional Vertigo

DIAGNOSA BANDING :

Meniere Disease
Neuritis Vestibuler
Labirinitis

G. TERAPI :

Diet : Rendah garam

IVFD : I NS 0,9% + 1 amp Neurobion/24 jam
MM :
Flunarizine 2x5mg (PO)
Stugerone 3x1 tab (PO)
Ondansetron 3x4 mg (IV)
Ranitidine 2x 1 amp (IV)
KSR 2x1 (PO)
Amlodipine 1x10mg (PO)

H. PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Sanationum : Dubia Ad Bonam
Ad Fungsionum : Ad Bonam
 I. FOLLOW UP

Tanggal S O A P

11 Mual (+), pusing KU:TSS Diagnosis Klinis: Diet : Rendah garam

Oktober masih terasa tapi Kes: Compos Vertigo perifer
2016 sudah berkurang Mentis IVFD : I NS 0,9% +
VAS=4 TD: 130/80 Diagnosis 1 amp Neurobion/24 jam
mmHg Topis :
Nadi: 84 x/menit Sistem Vestibular MM :
RR: 20 x/mnt Flunarizine 2x5mg (PO)
Suhu: 36C Diagnosis Stugerone 3x1 tab (PO)
GCS E4V5M6 Etiologi: BPPV Epineuron 2x50mg (PO)
Ondansetron 3x4 mg(IV)
N. VIII Ranitidine 2x 1 amp (IV)
Nistagmus : + KSR 2x1 (PO)
arah horizontal Amlodipine 1x10mg(PO)
Vertigo :+
Periksa Ureum, kreatinin,
Tes Koordinasi darah lengkap, profil
Tes romberg : + lipid, fungsi hati, asam
Tes romberg urat
dipertajam :+
Telunjuk-
telunjuk: Baik
Telunjuk-hidung:
Baik
Tumit lutut: Baik
 Hasil Darah Lengkap Profil Lipid
Lab LED : 20 mm/jam Kolesterol total : 149 mg/dL
11 Hb : 10,2 g/dl Trigliserida : 82 mg/dL
Oktober Leukosit : 9,7 ribu HDL: 53 mg/dL
2016 Eritrosit :4,59 juta/ml LDL: 102 mg/dL
Ht : 34,1 %
Ureum :20 mg/dL
Trombosit : 303 ribu/uL
Creatinin : 1,05 mg/dL
MCV :74,2 / fL
Asam urat : 3,5 mg/dL
MCH : 22,2 pg
SGOT :17
MCHC : 29,9 g/dL
SGPT : 20
Basofil : 0%
Eosinofil : 0%
Netrofil batang : 0%
Netrofil segmen : 83 %
Limfosit : 15%
Monosit : 2%

Tanggal S O A P

12 Mual dan pusing KU:TSR Diagnosis Klinis: Diet : Rendah garam

Oktober berputar sudah Kes: Compos Vertigo perifer
2016 tidak dirasakan Mentis IVFD : I NS 0,9% +
TD: 120/90 Diagnosis 1 amp Neurobion/24 jam
mmHg Topis :
Nadi: 86 x/menit Sistem Vestibular MM :
RR: 21 x/mnt Flunarizine 2x5mg (PO)
Suhu: 36,7C Diagnosis Stugerone 3x1 tab (PO)
GCS E4V5M6 Etiologi: BPPV Epineuron 2x50mg (PO)
Ondansetron 3x4 mg(IV)
Ranitidine 2x 1 amp (IV)
N. VIII KSR 2x1 (PO)
Nistagmus : + Amlodipine 1x10mg(PO)
arah horizontal
Vertigo :- NS 0,9% &
Neurobion habis,
lepas infus
Rencana rawat jalan
Rencana konsul THT
1 minggu kemudian
saat kontrol poli