STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:

DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh:

Maulia Rahma

1261050296

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 28 AGUSTUS 30 SEPTEMBER 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017
 STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Maulia Rahma

NIM : 1261050296

Penguji :

Tanggal : 25 September 2017

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. LS

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 59 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Katholik

Alamat : Jl. Balarejo RT 04 / RW 07 Muntilan Jogjakarta

Status : Menikah

Suku : Jawa

Pendidikan Terakhir : SLTA

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 20 September 2017 secara autoanamnesis

Keluhan utama : Mata kiri terasa mengganjal

Keluhan tambahan : Timbul selaput pada mata kiri

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 2

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RS dr.YAP dengan keluhan mata kiri terasa
mengganjal sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mengatakan rasa mengganjal pada mata
kiri terasa seperti kelilipan saat berkedip. Pasien juga melihat bahwa di mata kirinya
tumbuh selaput berwarna kekuningan pada sudut bagian dalam mata kiri yang timbul
sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak mengganggu. Namun pasien merasa lama-
kelamaan selaput ini meluas hingga ke bola mata. Pasien belum pernah menggunakan
obat maupun memeriksakan keadaanya ke dokter. Riwayat trauma pada mata kiri
disangkal, mata merah disangkal, pengelihatan buram disangkal, rasa sakit pada mata
disangkal, mata berair disangkal, gatal disangkal, dan sekret disangkal.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat

penggunaan kacamata disangkal. Riwayat operasi mata disangkal. Riwayat hipertensi,
diabetes melitus, dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dan orang dilingkungan pasien yang mengalami
keluhan yang sama.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Pasien memiliki riwayat sering terpapar sinar matahari dan debu saat
bepergian keluar rumah.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 3

IV. STATUS MATA

1. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Umum OD OS

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata umumnya Tenang Tampak lesi di sklera bagian

nasal

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Lapang pandang Luas Luas

2. Pemeriksaan Sistematik

OD OS

Acies Visus 6/6 6/12 PH 6/6

Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran

Supersilia
baik merata baik merata

Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran

Silia
baik merata, mengarah keluar baik merata, mengarah keluar

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 4

 Normal Normal

Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan warna

Palpebra kulit kulit
superior/inferior
Edema (-) Edema (-)

Tumor (-) Tumor (-)

Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan warna

kulit kulit
Margo palpebra
superior/inferior Krusta (-) Krusta (-)

Ulkus (-) Ulkus (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sikatrik (-) Sikatrik (-)

Konjungtiva tarsalis
Papil (-) Papil (-)
superior/inferior
Tumor (-) Tumor (-)

Folikel (-) Folikel (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-) Injeksi silier (-)

Konjungtiva bulbi Injeksi silier (-) Jaringan fibrovaskular (+)

berbentuk segitiga ke arah
Jaringan fibrovaskular (-)
kornea melewati limbus +3mm,
pada konjungtiva bagian nasal

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 5

 Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sikatrik (-) Sikatrik (-)

Konjungtiva forniks Papil (-) Papil (-)

Tumor (-) Tumor (-)

Folikel (-) Folikel (-)

Kornea Jernih Jernih

Arkus senilis (+) Arkus senilis (+)

Erosi (-) Erosi (-)

Sikatriks (-) Sikatriks (-)

Tes Fluorescein Tidak dilakukan Tidak dilakukan

+
Uji Sensibilitas +

Jaringan fibrovaskular (+) +

Lain-lain
3mm dari limbus kornea sisi
nasal, namun belum menutupi
pupil

Warna putih Warna putih

Sklera
Sikatriks (-) Sikatriks (-)

Dalam, jernih Dalam, Jernih

COA Hipopion (-) Hipopion (-)

Hifema (-) Hifema (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 6

 Warna cokelat Warna cokelat

Iris Radier, Nodul (-) Radier, Nodul (-)

Sinekia (-) Sinekia (-)

Bulat, ukuran 3 mm, Bulat, ukuran 3 mm,

Pupil
RCL (+), RCTL (+) RCL (+), RCTL (+)

Jernih Jernih
Lensa
Tes bayangan negatif Tes bayangan negatif

Tekanan Intra Okuler 16 16

V. RESUME

Pasien perempuan 59 tahun datang ke poli mata RS dr.YAP dengan keluhan

mata kiri terasa mengganjal sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mengatakan rasa
mengganjal pada mata kiri terasa seperti kelilipan saat berkedip. Pasien juga melihat
bahwa di mata kirinya tumbuh selaput berwarna kekuningan pada sudut bagian dalam
mata kiri yang timbul sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak mengganggu. Namun pasien
merasa lama-kelamaan selaput ini meluas hingga ke bola mata. Pasien belum pernah
menggunakan obat maupun memeriksakan keadaanya ini ke dokter. Riwayat trauma
pada mata kiri (-), mata merah (-), pengelihatan buram (-), rasa sakit pada mata (-),
mata berair (-), gatal (-), dan sekret (-).

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

STATUS MATA

Dari pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 7
 OD OS

Keadaan mata umumnya Tenang Tampak sakit sedang

Acies Visus 6/6 6/12 PH 6/6

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (-)
Jaringan fibrovaskular (+)
Konjungtiva bulbi Injeksi silier (-)
berbentuk segitiga ke arah
Jaringan fibrovaskular (-) kornea melewati limbus
+3mm, pada konjungtiva
bagian nasal

Kornea Jernih Jernih

Arkus senilis (+) Arkus senilis (+)

Erosi (-) Erosi (-)

Sikatriks (-) Sikatriks (-)

Tes Fluorescein Tidak dilakukan Tidak dilakukan

+ +
Uji Sensibilitas
Jaringan fibrovaskular (+)
Lain-lain
+3mm dari limbus kornea
sisi nasal, namun belum
menutupi pupil

VI. DIAGNOSA KLINIK

Pterigium grade 3 OS

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 8

VII.DIAGNOSA BANDING

Pseudopterigium
Simblefaron

VIII. PENGOBATAN DAN TINDAKAN

Rujuk ke spesialis mata untuk tindakan bedah eksisi

Medikamentosa: -
Non medikamentosa:
a. Menggunakan kacamata hitam apabila bepergian pada siang hari untuk
mencegah paparan sinar UV langsung dan mencegah mata terpajan
debu dan asap kendaraan.
b. Hindari menggosok mata

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Topografi kornea

X. KOMPLIKASI

Gangguan pengelihatan
Gangguan pergerakan bola mata
Luka konjungtiva dan kornea

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 9

XII. PROGNOSIS

OD OS

Ad Vitam Ad Bonam Ad Bonam

Ad Sanationum Ad Bonam Dubia ad Bonam

Ad Functionum Ad Bonam Dubia ad Bonam

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 10