Guin para el usuario de Lokomat

1. Introduccin Lokomat
Originalmente, el sistema Lokomat fue desarrollado en colaboracin con el hospital universitario de lesin medular
de la Universidad de Balgrist en Zrich, Suiza.
Gracias a la estrecha colaboracin entre mdicos, tera-
peutas, pacientes y cientficos, se logr desarrollar un dispo-
sitivo orientado hacia la prctica y al paciente. Su desarrollo
est basado en la evidencia clnica relacionada con el apren-
dizaje motor:
Repeticin de tareas orientadas hacia una accin (Bar-
beau et al., 1987)
Potencial plstico de centros neuronales (Dietz et al.,
1994)
Apropiada retroalimentacin propioceptiva (Dietz et al.,
2002)
Cargas de pesos cclicas (Dietz et al., 1992;1994)
El Lokomat est disponible en el mercado desde el ao 2001 y ha promovido un gran avance en el estado del arte
en la terapia de la marcha.
Desde la primera versin del Lokomat, se han desarrollado nuevas caractersticas y se han implementado mejoras
continuas. Estos avances incluyen: un sistema de soporte dinmico de peso corporal, herramientas de evaluacin,
Biofeedback, Augmented Performance Feedback y fuerza gua.
El sistema LokomatPro con rtesis peditricas se comercializ en el ao 2005. En marzo de 2011 se present una
nueva versin del LokomatPro que se caracteriza por un diseo ms compacto y el sistema de retroalimentacin
aumentada como caracterstica estndar. En el futuro, se presentarn nuevas caractersticas.
Hoy en da, Hocoma desarrolla soluciones innovadoras de terapia para pacientes en colaboracin con hospitales,
clnicas y centros de investigacin punteros. En los ltimos 20 aos, numerosos estudios han investigado la segu-
ridad y factibilidad, al igual que las mejoras funcionales que puede generar el sistema de entrenamiento Lokomat.

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2. Qu es el Lokomat?
Para qu fue diseado el Lokomat?
El Lokomat es un dispositivo robtico para entrenar la marcha.
ste provee una terapia de locomocin funcional aumentada, programable individualmente a las necesidades de
los pacientes, combinado con herramientas de evaluacin y un sistema de retroalimentacin. Entre los beneficios
del entrenamiento Lokomat se incluyen:
Permite una terapia de alta intensidad, incluso durante etapas tempranas de rehabilitacin.
Asegura un patrn de macha fisiolgico con retroalimentacin sensorial a travs de un exoesqueleto y un
patrn de marcha ajustable de forma individual.
Provee la asistencia necesaria a travs de la fuerza gua y soporte de peso corporal, que se pueden ajustar
individualmente a las capacidades de los pacientes, para realizar una terapia siempre al mximo de sus ca-
pacidades.
Incrementa la participacin de los pacientes con los ejercicios del sistema Augmented Performance
Feedback.
Anlisis objetivo y documentacin del progreso del paciente. (Herramientas de evaluacin y reporte del pa-
ciente).

Qu tipo de pacientes puedo incluir en la terapia Lokomat?

Ya que el Lokomat es un dispositivo de entrenamiento de marcha, todos los pacientes con alguna discapacidad
para caminar pueden ser candidatos potenciales, siempre y cuando no presenten alguna contraindicacin listada
en el manual de usuario.

La marcha puede verse afectada por:

Disfuncin del sistema nervioso central, por ejemplo: espasticidad, paresias, ataxias.
Disfuncin del sistema nervioso perifrico, principalmente parlisis parciales o completas de races nerviosas
que inervan a grupos musculares que participan en la marcha. Por ejemplo: extensores de cadera del glteo
medio, dorsiflexores de tobillo, isquiotibiales o trceps sural.
Disfunciones biomecnicas: Limitacin de rango articular, inestabilidad articular, compensaciones mecnicas
debido a dolor, reemplazos articulares, etc.
Algunos ejemplos de patologas que pueden ser tratadas con el sistema Lokomat son: accidentes cerebrovascula-
res, lesiones medulares, esclerosis mltiple, traumatismos craneoenceflicos, enfermedad de Parkinson, parlisis
cerebral, alteraciones de nervio perifrico (por ejemplo: parlisis), desrdenes ortopdicos, etc.
Como se describe anteriormente, el principal objetivo del Lokomat es entrenar la marcha. Adicionalmente, los pa-
cientes pueden tener beneficios secundarios a travs de la terapia con Lokomat incluso cuando la deambulacin
independiente no est dentro de las expectativas posibles.

Algunos potenciales beneficios incluyen:

La oportunidad de caminar. Este hecho puede ser un fuerte motivador de marcha en pacientes con dificultad
para deambular. (Mehrholz et al., 2013)

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 Reduccin del tono muscular (Mayr et al., 2007)
Incremento en la circulacin y nutricin de tejidos, mejorando las funciones de rganos internos (Nash et al.,
2004)
Efectos psicolgicos asociados con estar en una posicin erguida y caminar.
Prevencin de complicaciones causadas por la movilidad reducida.

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3. En qu consiste el Lokomat?

El Lokomat viene con una configuracin de parmetros predefinidos pero al mismo tiempo ofrece la posibilidad de
ajustar estos parmetros individualmente a las necesidades de los pacientes y sus respectivas metas teraputicas.
Por lo tanto, definiremos en primer lugar el patrn de marcha del paciente, es decir, elegimos el movimiento que
queremos que el paciente haga.
Ciertos parmetros pueden ajustarse, como la velocidad, la cantidad de fuerza gua o la cantidad de soporte de
peso corporal.
Adems, las rtesis incluyen sensores que miden la actividad del paciente. Estos datos pueden utilizarse para
controlar un avatar y realizar ejercicios.
Adems, se pueden realizar Evaluaciones para medir objetivamente aspectos como el Rango de Movimiento,
Fuerza o la Resistencia (rigidez-espasticidad).
Todos los Datos del Entrenamiento se graban en un archivo de reporte. Se pueden grabar distintas partes de la
terapia de un paciente con todas las variables disponibles en la "Grabadora".

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El Lokomat reproduce el patrn de marcha fisiolgico. El movimiento que el paciente repite durante una sesin de
terapia es establecido por:
a) Predefinido: El Lokomat siempre parte con un movimiento predefinido basado en el patrn de marcha fisio-
lgico. Esto quiere decir que el Lokomat automticamente reproduce un patrn de marcha. Sin embargo, este
patrn de marcha puede ajustarse individualmente a travs de los ajustes de hardware y software.
b) Ajustes de hardware y configuracin: La fijacin del exoesqueleto al paciente, al igual que los ajustes
hechos a la rtesis del Lokomat, influencian el movimiento que el paciente es capaz de realizar.
c) Ajustes de software - Rango Articular y Variacin de Rango: El mximo ngulo de movimiento (Rango de
movimiento, ROM) para cadera y rodilla se ajustan en grados. Este rango definido puede modificarse hacia la
extensin o flexin con la funcin variacin de rango. Ambos parmetros, Rango de movimiento y variacin
de rango, pueden ajustarse individualmente para lado derecho e izquierdo y adems pueden reajustarse du-
rante una sesin mientras se camina.

En la interfaz grfica de usuario (GUI)- en la pantalla del terapeuta-, definimos el patrn de movimiento para el
paciente. Podemos ajustar el Rango de Movimiento y la variacin de rango para la articulacin de cadera y rodilla
de forma simtrica o asimtrica, es decir, individualmente para lados izquierdo y derecho.
ROM: Rango de movimiento. Cantidad de movimiento total de la articulacin (ngulo).
Offset: Variacin de ngulo (ROM) hacia flexin o extensin.

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Cmo estos parmetros afectan al patrn de marcha del paciente?

ROM de Cadera.

Con esta opcin, podemos incrementar o reducir la

cantidad de movimiento de la cadera en ambas direc-
ciones (flexin y extensin). Este parmetro influye
principalmente en la longitud del paso.
Al incrementar el ROM de Cadera aumentamos la
longitud de paso, mientras que al disminuir el ROM
de la cadera conlleva una longitud de paso ms corta.
Hay que tener en cuenta que en la marcha normal la
longitud del paso se ajusta con los cambios de velo-
cidad: cuando una persona camina rpido la longitud
del paso (y ROM de cadera) tiende a ser ms largos
que cuando camina lentamente. En el Lokomat, este
ajuste tiene que hacerse de forma manual.

Variacin de Rango de Cadera

Al cambiar la Variacin de Rango de cadera se

cambia el Rango de Movimiento hacia flexin o
extensin. Esto significa que manteniendo el
mismo rango articular de cadera (ngulo), la varia-
cin de rango de cadera puede mover la articula-
cin de cadera hacia la flexin o extensin.
Cuando se cambia el movimiento hacia flexin (va-
lores positivos), los movimientos de las piernas del
paciente se mueven hacia adelante (con respecto
al tronco), resultando en ms flexin de cadera y
una disminucin de la extensin.
Cuando se cambia el movimiento hacia extensin
(valores negativos), los movimientos de las piernas
del paciente se mueven hacia atrs (con respecto
al tronco) resultando en ms extensin y menos
flexin.
Los cambios de movimientos hacia flexin o exten-
sin pueden influenciar principalmente el contacto
inicial del pie con el suelo, as como en el despe-
gue del pie.

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Cuando aumentamos el movimiento de flexin, el paciente realiza el mismo ROM que antes, pero con ms
flexin y menos extensin. Cuando la cadera esta en flexin, el pie no toca el suelo, por esto la pierna estar
ms tiempo en el aire y el contacto del suelo se retrasa (contacto inicial retrasado)

ROM de Rodilla

Cuando se incrementa el ROM de Rodilla, la can-

tidad de movimiento de la articulacin de rodilla es
mayor. Esto slo incrementa la cantidad de flexin
de rodilla, mientras mantiene la misma cantidad de
extensin. Esto es debido a que en los ajustes de
hardware se define la extensin mxima de rodilla;
y si se incrementara produciramos una hiperex-
tensin de la rodilla del paciente.
Incrementar la flexin de rodilla incrementa la dis-
tancia entre el pie y el suelo durante la fase de
oscilacin. Este parmetro se utiliza para prevenir
(o corregir) el contacto del pie con el suelo durante
la fase de oscilacin.
Incrementar la flexin de rodilla tambin significa
que el paciente tendr mayor ROM durante el
mismo periodo de tiempo. Esto provoca un movi-
miento ms rpido y por lo tanto, un despegue de
los dedos precoz.

Variacin de Rango de Rodilla:

La variacion de rango de rodilla cambia el ROM

hacia la flexin. Esto significa mas flexin y menos
extension. El efecto es que la rodilla no se
extender completamente, pero tendr la misma
cantidad de rango articular.
Esta funcin puede ser usada para corregir la
hiperextensin de rodilla
Para prevenir la hiperextensin de rodilla, no es
posible seleccionar valores negativos en este
parmetro.
0 =extension completa.

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Velocidad.
Qu es el parmetro "velocidad"?
Se entiende como la velocidad a la que la cinta rodante se mueve y por lo tanto es la velocidad a la que el paciente
camina. El Lokomat empieza por defecto a una velocidad de marcha de 1.5 km/h. Este valor puede ser modificado
entre 0.5 y 3.2 km/h
Para qu usamos la velocidad?
Asegurar una sesin de terapia desafiante para el paciente.
El ms alto valor de la velocidad que debera ser seleccionado es aqul que permite al paciente mantener un
buen patrn de marcha y evitar la fatiga para permitir una sesin larga de entrenamiento.

Las velocidades altas pueden ser tiles en los siguientes supuestos:

Cuando la meta es proveer al paciente una entrada aferente del patrn de marcha y adems facilitar los
cambios neuroplsticos. Una velocidad ms alta implica ms repeticiones e incrementar el desafo.
Cuando la meta es reforzar un patrn automatizado, y promover que los pacientes sean capaces de caminar
sin pensar sobre cada movimiento especfico.
Cuando el paciente ha participado en mltiples sesiones con Lokomat y se ha usado una velocidad regular,
un incremento de la velocidad podra resultar en un incremento del desafo y adems puede utilizarse como
progresin de la terapia.
Cuando el patrn de movimiento no es fisiolgico debido a que la velocidad es lenta, un incremento de sta
puede hacerlo ms fisiolgico. .
Los pacientes que practican a mayor velocidad son capaces de caminar ms rpido, por lo tanto si se tiene
como objetivo incrementar la velocidad en la marcha del paciente debera trabajarse con el Lokomat a mayor
velocidad como parte de la terapia.
Qu velocidad escoger? nosotros recomendaramos una valor de velocidad que asegure una terapia desa-
fiante pero que evite la fatiga en una sesin larga.

Las velocidades bajas pueden ser tiles en los siguientes supuestos:

Durante las primeras sesiones de entrenamiento, para permitir la acomodacin de los pacientes al Lokomat
y sus rtesis.
Cuando la meta es reaprender un movimiento especfico y focalizarse en un problema particular de la marcha,
una velocidad ms baja le dar al paciente el tiempo de pensar en el movimiento. Por ejemplo: extender
conscientemente la rodilla durante la fase de apoyo.
Para permitir la contraccin muscular voluntaria y reclutar las fibras musculares durante un entrenamiento de
fuerza especfico.

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 til en pacientes con espasticidad en el comienzo de la sesin, hasta que el tono muscular se regule y se
adapte al movimiento. Una velocidad elevada puede desencadenar una reaccin espstica y causar que la
rtesis se detenga por razones de seguridad.

Qu debemos considerar cuando se ajusta la velocidad?

Cuando se incrementa la velocidad, por favor tener en cuenta lo siguiente:
El largo del paso debe adaptarse a la velocidad: Alta velocidad- pasos ms largos, para ello, aumentar el
ROM de cadera.
Ajustar el valor de la sincronizacin (o usar la configuracin automtica).
Ajustar la variacin del rango de cadera (hacia la extensin)
El impacto puede ser ms grande y por lo tanto las articulaciones deben ser capaces de soportar el impacto.
La calidad del movimiento podra verse afectada, por ejemplo: apoyo de taln en el contacto inicial.

Sincronizacin.
Qu es el parmetro "sincronizacin"?
La sincronizacin ajusta la velocidad de la rtesis a la velocidad de la cinta rodante segn el patrn de marcha del
paciente (el valor es aproximadamente el valor de la pantorrilla). Adems, sincroniza la frecuencia del paso con la
velocidad de la cinta.
Cuando una persona de baja estatura camina junto a una persona alta a la misma velocidad, por ejemplo una
madre con su hijo, el nio necesita mover sus piernas ms rpido que la madre y por lo tanto incrementar la fre-
cuencia del paso para mantener la misma velocidad. Esto muestra que 2 personas pueden caminar a la misma
velocidad pero si uno tiene las piernas ms largas que el otro, el de las piernas ms cortas necesitar una fre-
cuencia de paso ms alta (cadencia)

Para qu se usa la sincronizacin?

Para asegurar que el movimiento de las piernas (velocidad de los rtesis) de los pacientes est coordinado
con la velocidad de la marcha (velocidad de la cinta rodante).
Para mejorar el despegue y balanceo del pie.

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Fuerza Gua.
Qu es la "fuerza gua"?
La Fuerza Gua (GF) determina el esfuerzo de los movimientos del paciente que son guiados por la rtesis Lo-
komat mientras el paciente camina.

Cmo trabaja la fuerza gua?

Una vez que se ha seleccionado el ROM y Variacin de Rango de la articulacin de cadera y rodilla, el movi-
miento de las piernas del paciente queda definido. Entonces, podemos ajustar la fuerza con la cual el movimiento
es asistido.
Con 100% de fuerza gua se establece un movimiento de tipo isocintico y el paciente realiza el movimiento de
forma totalmente asistida. Con una fuerza gua reducida, se requiere movimiento activo por parte del paciente
para mantener el patrn de marcha establecido.
Para qu se usa la fuerza gua?
Para desafiar al paciente: una fuerza gua baja obliga al paciente a "trabajar ms duro". El paciente tiene
que poner mayor actividad en sus movimientos y por lo tanto aumenta la participacin activa del paciente.
Esto permite graduar la asistencia al paciente tanto como sea necesaria.
Variabilidad activa del patrn de marcha: por otro lado, reducir la fuerza gua permite al paciente moverse
ms libremente y desviarse activamente del patrn de marcha predefinido. Esto significa que cuando el pa-
ciente hace ms fuerza que la fuerza gua del Lokomat, el movimiento variar y se saldr del patrn defi-
nido.
Si la desviacin excede los lmites de seguridad predefinida, el Lokomat se detiene automticamente. Esto puede
incrementar el aprendizaje motor ya que establece un ambiente donde el paciente es responsable del xito de su
patrn de marcha y tiene la oportunidad de equivocarse y aprender de ello.

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Soporte de peso corporal (BWS)
Qu es el BWS?
El sistema de soporte de peso corporal ofrece un soporte preciso y dinmico del peso
del paciente. Esto permite un patrn de marcha fisiolgico, al mismo tiempo que aplica
suficiente carga de peso para una entrada aferente apropiada.
Cmo trabaja el BWS?
El BWS trabaja sosteniendo una parte del peso corporal del paciente y disminuyendo
el peso corporal que el paciente soporta en sus piernas. Este soporte puede ser din-
mico o esttico. Adicionalmente, el soporte puede ser dado a travs del paciente o a travs de la rtesis.

BWS dinmico:
Durante cada ciclo de marcha se produce un desplazamiento vertical natural. Cuando el peso del paciente es so-
portado dinmicamente, el sistema de soporte de peso corporal (Levi) se ajusta al movimiento fisiolgico asegu-
rando una descarga precisa durante la traslacin vertical del paciente.
Esto permite una marcha ms fisiolgica y una optimizacin de la estimulacin sensorial. Para asegurar una des-
carga precisa con la cantidad de Kg de soporte seleccionado, los pacientes deben caminar en el rango din-
mico.

Para qu se usa el BWS dinmico?

Para alcanzar un patrn de marcha fisiolgico mientras se aplica carga suficiente para una entrada afe-
rente apropiada.
Para asegurar una cantidad precisa de Kg de BWS adaptado a los movimientos verticales del paciente
mientras camina.

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4. Cmo vamos a usar el Lokomat en una sesin de terapia con un
paciente?

Primero necesitaremos Preparar al paciente y al Lokomat, ajustando el Lokomat al paciente y seleccionando el

material ortopdico necesario para asegurar un buen ajuste entre el paciente y el Lokomat. Seleccionar al pa-
ciente segn indicaciones y contraindicaciones (Manual del Usuario).
Luego pondremos al paciente en el Lokomat, haciendo coincidir los ejes de movimiento del Lokomat con los
del paciente y aseguraremos una buena postura. Este procedimiento de preparacin del paciente lo haremos de
manera sistemtica, paso por paso, para hacerlo de forma eficiente y precisa.
Una vez que est todo listo, iniciaremos la terapia del paciente. Durante una sesin Lokomat, primero debemos
asegurar que la marcha del paciente es segura ("Marcha Segura"), luego ajustaremos todos los parmetros con
el fin de tener un patrn de marcha lo ms fisiolgico posible ("Marcha fisiolgica") y terminamos ajustando la
marcha hacia una meta especifica durante una sesin Lokomat ("Marcha orientada a una meta").
Una vez que la sesin del paciente est terminada, seguiremos todos los pasos de poner paciente en el Lo-
komat de forma inversa para bajar al paciente.

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