Recin Nacido Prematuro

En relacin a los RN las condiciones normales de nacimiento, como se lleva a cabo el

evento quirrgico parto y que procedimientos o a que procedimientos se ve expuesto el
RN en condiciones normales.

Comenzamos a ver que condiciones tienen los pacientes de riesgo que en el fondo son los
pacientes que vamos a ver, no veremos pacientes en condiciones normales que hacen 3
das de hospitalizacin y se van para la casa, lo que nosotros vamos a ver tanto en el
mbito privado, en el mbito ambulatorio o en el intrahospitalario es al paciente que tiene
vectores patolgicos dentro de su condicin.

Uno de los vectores patolgicos estaba modulado por el peso de nacimiento entonces la
condicin de nutricin era preponderante dentro de las condiciones de riesgo de
morbilidad o de la posibilidad de enfermarse en estas condiciones patolgicas que el
tiene.

RN ya sean
Tenga un
Grupo de pre-termino,
peso menor a
riesgo termino o
2500 gr.
post-termino

Clasificacin segn la edad gestacional:

Clasificacin Edad
Gestacional

Pequeos
(Grupo de riesgo de Grandes Adecuados
morbilidad y
mortalidad)
Vimos un conjunto de riesgos que hace pensar que este embarazo es de alto riesgo
obsttrico y que puede tener razones maternas, razones fetales, razones placentarias para
pertenecer o pensar que el RN viene en no muy buenas condiciones de salud.

El otro grupo que nos preocupa es el que tiene relacin: Son los pescaditos que son los
prematuros.

RN menores o
Inmadurez por
iguales a 37 semanas
gestacin.
de edad gestacional.

(Aqu pone el video).

En la primera parte es como se configura un ventilador mecnico

Entonces muestra cada parte que va reemplazando la funcin ventilatoria en los RN

prematuros, ustedes saben que la funcin ventilatoria nuestra y de los nios en
condiciones normales debiera ser que el aire ingrese por va nasal y que venga temperado,
humedecido y filtrado, ellos arman un ventilador mecnico en forma domestica para ver
cual es la condicin de aporte o asistencia ventilatoria que dan estas maquinas, esta la
simpleza de entender el proceso ventilatorio y la mecnica. Despus van a ver en que
condiciones viene y llega el paciente y cual es el nivel de intervencin que tienen estos
recin nacidos que ni siquiera tuvieron tiempo de apego, porque el riesgo de la condicin
de salud hace que no puedan tener los 5 min de luna de miel al lado de su madre y van a
ver el nivel de intervencin y de invasin que pasan estos pacientes.

Esta es una unidad de cuidados intensivos, cuando les dicen en semiologa describan el
ambiente, debieran describir la totalidad de equipos y recursos que estn alrededor de la
cama del paciente; este es un nio termino, bastante grande que puede ser de una madre
diabtica, las madres diabticas tienen hijos sobre 4 kg.

Lo que explican all, es que hasta antes de este tiempo nosotros usbamos en todos los
pacientes ventilacin mecnica invasiva haba que intubar a los pacientes y nos dimos
cuenta que entre menos invadamos mejor posibilidad tenia el de rescatar sus funciones,
entonces comenz el uso de los CPAP nasales que es ventilacin mecnica no invasiva y
solamente va una cnula nasal con presin positiva mantenida con respiraciones
espontaneas del RN

Esta el flujometro, este es un termostato que se calienta para temperar el agua y mandar
el vapor hacia la humedificacin de la va y la manda temperada, es un flujometro de 0 a
1, es sper domestico pero es efectivo.
Esta es la forma en que ellos dicen en que nmero tengo k estar renovando el agua,
nosotros lo hacemos con el especiero que vieron en oxigenoterapia; esos no vienen
graduados ellos usaron un mtodo de graduacin para poder establecer un protocolo
claro. Usamos en oxigenoterapia tubos corrugados porque tienen el mismo efecto el
ingreso del aire como si viniese del ambiente, si viniese de un tubo que no fuera
corrugado viene laminar y la distribucin del aire la captacin de la va nasal es distinta.

Donde esta acostada la guagua se llama cuna radiante, tenemos opcin de tener a los RN
en incubadora, cuna radiante o en cuna normal. Cuando ustedes describen el ambiente
debieran describir en que tipo de cuna esta, hay el va a graduar la T que quiere que la
pulverizacin salga hacia el circuito-paciente desde el circuito ventilador hacia el circuito-
paciente, es agua esteril bidestilada; va a probar el circuito primero porque no se puede
probar cuando llega el paciente tenemos que tenerlo listo para llegar e instalar; la
enfermera esta armando el circuito donde va a llegar el RN, el RN (pescadito) viene en una
incubadora con ventilacin mecnica manual AMBU, no le administraron antes el
corticoides para que madurar los pulmones es un RN de 26 semanas de EG y de 914 gr.
(vean el tamao del cordn umbilical en proporcin al paciente), vean el nivel de
manipulacin y de estrs al que se ve expuesto, en la termorregulacin se abrigan los pies
y la cabeza, vean el patrn respiratorio que tiene el RN una retraccin subcostal
importante y a eso le llamamos respiracin paradojal, hay esta casi en opisttono por la
dificultad respiratoria se yergue completamente sobre la superficie eso que se les pone se
llama venjui (no se como se escribe) que ya no se les pone, ahora se pone un pegamento
de productos naturales para adherirlo, ac le pegan una cinta de velcro, con velcro se
adhiere el CPAP, control de signos vitales, se pega el dispositivo con velcro para no poner
tela adhesiva porque es tan frgil su piel que el adhesivo le genera escaras, se ve que tiene
levemente actividad motora voluntaria, tiene piernecitas de rana estn hacia los lados,
todava sigue con mucho esfuerzo respiratorio, se dan cuenta que puede tener un tapn
mucoso por mas que le pongan el ventilador puede haber quedado lquido amnitico en la
va o tener un tapn de moco, esto es lo mas gentil que tenemos en ventilacin mecnica,
esta saturando en 97% y esta con una FIO2 de 21% no tiene tan alto requerimiento de O2
pese a ser tan frgil el problema es una falla de bomba, 165 lat/min tiene de pulso. Esta es
la unidad donde estn los pacientes que estuvieron ventilados all hay un paciente con
CPAP le dan la libertad para posicionarlo y para que ellos tengan actividad motora
voluntaria pese al nivel de invasividad miren todos los elementos que tiene sondas, CPAP;
el ya sali de la condicin critica.
RN prematuro: Es el que nace antes de las 38 semas de edad gestacional, pero nosotros lo
definimos como menor o igual a 37 semanas de EG.

Clasificacin segn Peso de nacimiento los Recin Nacidos Prematuros todos los que
nacen menores a 37 semanas:

Peso de
nacimiento

RNPT < 1000 gr.

RNPT < 2500 gr. RNPT < 1500 gr.
extremo bajo
bajo PN muy bajo PN
PN

Entonces si nosotros tuvisemos que clasificar el paciente que vimos recin podemos
decir que es un RN de pre-termino extremo bajo peso y con los 914 gr. tendramos que
ver en la tabla de crecimiento intrauterino en relacin a las 26 semanas que tiene si es
adecuado, pequeo o grande para la EG.

Cunto se demora un bebe en extremo bajo peso en llegar al peso normal, para llegar a
esa condicin?

Lo ideal es darle leche materna la madre tiene que sacrsela y se les da formula, ahora la
formula esta hecha para engordar porque es grasa, prcticamente pura grasa el problema
es que no viene con ningn aporte inmunolgico que solo lo tiene la madre que sea
calostro lo que le de, que es una lactancia de transicin es valida como inmunologa para
este RN; cuanto se demora va a depender porque esta guagua no solo tiene el problema
ventilatorio a esta guagua no le pusieron fura?? De corticoides prenatal que se le pone a
dos dosis a la madre si es que se puede ver una semana antes, si se le pone en el mismo
da los corticoides hacen efecto a largo plazo, por lo tanto, si ponen el corticoides el da
que vienen al parto de urgencia no tiene ninguna utilidad, tienen que tener por lo menos
una semana antes las dosis de rescate y las dosis tratamiento de corticoides, como a el no
le dieron dosis de corticoides, el surfactante pulmonar se forma en que edad gestacional a
las 28 semanas, parten los neumocitos 1 a las 28 semanas cuando maduran a neumocitos
2 recin comienza a formarse el surfactante, por lo tanto, por protocolo ac en Chile,
todos los RN menores de 34 semanas de EG se les pone a lo menos una dosis de rescate
de surfactante, si es mucho menor de 34 y mientras menor EG tenga se le ponen dos dosis
teraputicas. Lo que pasa con los pacientes que no tienen surfactante,
qu va a pasar con esos alveolos sin surfactante?

Se colapsa, un colapso masivo y es un colapso masivo en un grupo de alveolos estn

recin aumentando generaciones alveolares y las generaciones bronquiales, por lo tanto
esta en proceso de bronquiognesis y esta en proceso de angiognesis, as aun cuando
tengamos indemnidad alveolar no tenemos capilares para el intercambio gaseoso, por eso
a ellos se les da el soporte ventilatorio para no generar mayor distres respiratorio.

La prematuridad y su patologa asociada es la principal causa de hospitalizacin e

importante causa de mortalidad neonatal.
En Chile la mortalidad neonatal es el 60% de la mortalidad infantil, sea esto despus del
ao 2000 entre el programa de infecciones respiratorias agudas ha venido a intervenir en
atenciones primarias los problemas respiratorios pero seguimos en neonatologa muy
deficitarios en relacin al rescate de estos pacientes de alto riesgo.

Factores de Riesgo: o las causas o los predisponentes a que una madre tenga a un RN
prematuro:

Maternos:

Generales: Condiciones propias de la mujer

Madre soltera Puede ser el estrs, las madres solteras nunca el embarazo en el
primer trimestre, empiezan a ver que no llego la regla un mes, no llego en 2 meses
y ya esta mas o menos pasado el primer trimestre es el mas importante en el
control del proceso del embarazo; las madres solteras tienden en general a no
asumir los controles prenatales, la mayora de las madres que inasisten a los
controles son madres solteras, paso a conformar un factor de riesgo a tener hijos
prematuros.

Bajo peso y talla materna No se controlan no toman los adicionales de

nutricin que necesita la madre, porque recuerden que es la madre, el hijo es
mujer es el que duplica toda la informacin hormonal y metablica, si es hombre la
informacin hormonal esta duplicada por el gameto masculino pero toda la
dotacin metabolica la da la madre.

Tabaquismo materno Aunque sea suspendido por el embarazo, las madres

solteras no siempre dejan de fumar porque no asumen el embarazo, el nivel de
ansiedad es lo que se asocia con el cigarro.
 Edad < 20 y > 40 aos Edades extremas tienen riesgo de prematuridad

Gestacionales: Condiciones que se generan en el curso del embarazo

Madres con enfermedades sistmicas graves Hipertensin que este

descompensada, el problema es que si la madre viene hipertensa y esta
descompensada las condiciones gestacionales hacen que aun cuando comiencen a
tratarse durante el embarazo esta en condiciones deficitarias de poder
compensarse rpidamente, porque ya tenemos mas volumen en el mismo circuito.
Las hiper e hipotiroidismo y las diabetes o las resistencias a la insulina.

Metrorragia antes de las 20 s Es un sangramiento por va vaginal antes de la

semana 20, una mujer que haga un sangramiento antes de la semana 20 tiene un
alto riesgo de que su hijo sea tenido que retirarse antes del tero.

Trauma Pero aca el trauma va a depender de la EG que tengan, pero cualquier

trauma que sea directo por ej: por un volante sobre el abdomen o algunos padres
generosos que golpean y puetean el abdomen de la madre hace que esta guagua
por microtraumatismo tenga que ser sacada en forma temprana y hace que las
guaguas sean prematuras. Si la madre se cae de la escalera y cae sentada el trauma
al feto es poco significativo excepto el dolor de cola de la madre el sufrimiento es
poco significativo porque recuerden que el lquido amnitico amortigua el
movimiento y la repercusin del golpe.

Falta de control prenatal Esta asociado al nivel socioeconmico bajo, ahora no

se porque o si es en este pas es claramente diferenciado el norte y sur, la
condicin socioeconmica baja, la condicin de pobreza en zonas como esa del
norte esta asociada a suciedad a poco higiene, las mujeres del Chilo son pobres
pero muy limpias; pobreza se asocia a falta de higiene y puede ser por un tema
cultural pero no de acceso porque hay agua en todos lados, aca en el norte hemos
hecho intervenciones de kine respiratorias a guaguas pero para que lo hacemos, si
llega a un ambiente lleno de moscas, lleno de mugre; si nosotros no formamos
primero la cultura de que es tener una casa limpia con eso tendramos el 50% de
las patologas que tenemos en este rato menos. Esto del calentamiento global no
deja de ser importante para las regiones del norte producto del calentamiento
global y los cambios del clima vamos a tener DENGE y vamos a tener LEPRA en esta
zona (son de aguas detenidas o de poca movilidad), la LEPRA estaba erradicada en
Chile los ltimos en tener LEPRA estaban en la Isla de Pascua.

Nivel socioeconmico bajo.

 Antecedentes de parto prematuro Que la madre tenga antecedentes anteriores
sea que el hermano haya nacido prematuro, la madre tiene un alto riesgo a ser
prematura sea el nio tiene alta probabilidad de ser prematuro.

Infecciones genitales En el ultimo trimestre del embarazo.

Fetales:

Anomalas congnitas Puede que hagan que el RN salga en forma prematura.

Muerte fetal Esto es muy triste, hay madres que tienen gestacin mltiple y uno
de los fetos muere donde hay que sacar al otro feto o el otro feto que se muri le
chupo toda la sangre al que queda vivo hay que sacar en forma prematura al que
queda dentro, entonces el que muere pone en riesgo la vida del que esta vivo.

Embarazo mltiple Si tenemos un RN normal de 3 kg, si tenemos dos seria 1,5

kg cada uno y las madres no dan contencin para mas que eso.

Puede que venga un RN con desnutricin y el otro normal?

Si, de hecho hay veces en que no se dan cuenta de la muerte fetal le sacan la guagua y
esta muerta ha pasado, no se entiende porque los mdicos ahora tienen ecografas 4D y
no se dan cuenta que el corazn no late y el flujo sanguneo no esta pasando pero ocurre
y eso pone en alto riesgo al feto.

Placentarios:

DPPNI Es desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, recuerden

que la placenta se tiene que desprender Cundo se desprende la placenta? En la
tercera etapa del evento quirrgico parto, DPPNI sea la placenta esta
funcionando de manera impecable puede haber sucedido un trauma, un factor
infeccioso, un torch (no se como se escribe) y se desprende la placenta y el torch
pasa por una vellositis se inflama la vellosidad de donde esta exenta la placenta y
se desprende.

Placenta previa Puede ocurrir que la placenta no quede inserta en la parte

superior del tero es donde generalmente se inserta, sino que se puede insertar en
cualquier otro espacio del tero, entonces como la guagua crece en todos los
planos el mismo crecimiento fetal comprime la placenta y se autoliquida, entonces
mientras la placenta no este bien ubicada hay que retirarlas antes de tiempo y
sacarlos en forma prematura.
 Tumores de cordn umbilical Hay mujeres que tienden a tener mltiples
tumores y quistes y esto hace que tambin el cordn umbilical se enquiste o tenga
tumores.

Uterinos:

Sobredistensin por polihidroamnios Dentro de los factores uterinos para un

prematuro, el que tiene mayor probabilidad es el polihidroamnios

qu es el polihidroamnios?

Si descomponemos semnticamente la palabra que ser MUCHO LQUIDO

AMNIOTICO, el exceso de lquido ustedes saben que el lquido genera una presin
hdrica sobre el feto y detiene el crecimiento, entonces hay que sacarlos en forma
prematura; yo he atendido pacientes con la condicin opuesta pero que es muy
infrecuente, lo mas frecuente es el POLIHIDROAMNIOS, he tenidos situaciones en
el que el RN no tuvo lquido amnitico y a la madre le llenan la guatita con suero
para generar el medio y la tienen que caplear se le corchetea literalmente se
caplea la vagina y se pone en tren del embudo para que el lquido no salga y que se
mantenga y que crezca el feto lo masque pueda para que maduren todos los
sistemas aun as el Alejandro naci porque a la madre le hicieron todas estas
medidas pero ella igual eliminaba el lquido amnitico y la guagua empez a caer
en sufrimiento fetal donde le pusieron lquido de forma externa genero presin
hdrica mayor sobre el feto entonces la guagua empez a deprimirse y cayo en
sufrimiento fetal, entonces el Alejandro naci de 31 semanas y donde no tenia el
crecimiento a l no se le formo la rotula y donde no tenia lquido no tenia el
espacio para desplegar las piernas y las piernas nacieron pegadas sobre l,
entonces cuando lo acostbamos en prono las piernas le quedaban en 180
abiertas y no tenia rotula igual camina como los dioses pero es desordenado y
tuvieron que ponerle un casco porque se caa, es cabezn es muy largo pero es
desnutrido intrauterino, tambin tenia displasia broncopulmonar, yo lo sentaba y
hacia disnea. Cuando fueron al Ripley se desmayo y eso es un mal presagio sea no
tendr una vida muy larga por la calidad pulmonar o cardiaca mientras el pulmn
no funcione el corazn se va a hipertrofiar, pensamos que tiene alguna
cromosomopata porque tiene carita de alen, no tiene espina nasal tiene plano y
salen los hoyitos nomas como los pjaros
 Malformaciones Los pacientes generalmente con comunicante
intraventriculares o que tienen mal torsin intestinal hay que sacarlos antes.

Infeccin.

Cuerpo extrao (DIU) El dispositivo intrauterino por la intervencin de la iglesia

los DIU cada vez se han usado menos,

Cul es la diferencia tanto del punto de vista eclesistico o del punto de vista
procedimental?

Cuando uno usa anticonceptivos son antes de la concepcin, entonces evitan que el
medio sea ideal para la gestacin eso es lo que hace el anticonceptivo, en el caso de los
DIU hay gestacin y viaja por la trompa y cuando llega al tero, el tero esta ocupado y el
embrin que viene no tiene donde alojarse eso es abortar por eso la iglesia hizo todo lo
posible para que los DIU no se utilicen porque son micro abortivos, entonces ac hay
gestacin pero son abortados de forma artificial. Si estas embarazada y tomas
progesterona eso es abortivo pero si tomas anticonceptivos estando embarazada eso no
es abortivo, cuando hay una carga de estrgeno el cuerpo lo manifiesta.

Miomas uterinos.

Incompetencia cervical.

Morbilidad:

Se debe a la inmadurez de sus sistemas Gran vector fisiopatolgico es por eso

que se le pone corticoides prenatales, se le pone corticoides a la madre para poder
producir en el feto, si esto va por va sistmica si lo pongo en el rato que viene el
parto va a ser perdida de tiempo.

La capacidad de enfermarse es mas frecuente y grave a menor EG entonces yo

podra aseverar que mayor riesgo de morbimortalidad a menor EG.

Problemas de termorregulacin Los RN prematuros tienen tendencia a la

hipotermia que puede agravar cualquier otra patologa porque se deprime el
sistema inmune, por la vasoconstriccin que nos descompensa del punto de vista
de la sobrecarga cardiaca y por otro lado la hipoxia y la hipoxemia que nos provoca
y porque el sistema inmune funciona a 37C, por lo tanto, T de menos o T de
mas en un caso de cuadro febriles hace que el sistema inmunolgico no funcione y
logra codificar los factores de proteccin, se debe evitar perdida de calor y
 proporcionar calor (incubadora las incubadoras son cunas radiantes cerradas
donde se genera un microclima similar al que el nio tenia en el tero el venia de
37C nosotros las incubadoras las manejamos hasta 34C y no a 37C porque
debemos humedificar el aire entre un 44-60% y ellos venan de un nivel de
humedad de 100% tratamos de homologar este medio dependiendo de cuan
pequeo sea mas requerimientos va a tener, el asunto es que debemos generar el
proceso de adaptacin tenemos que ir quitando esta condicin ideal que tuvo en
el tero recuerden que si tengo mucha humedad y subo y elevo mucho la T se
condensa el agua y empieza a precipitarse por los bordes de la incubadora NUNCA
DEBIERAN ENCONTRAR UNA INCUBADORA CON ISLOTES DE AGUA CORRIENDO
POR ALREDEDOR ESO QUIERE DECIR QUE ESTA MAL PROGRAMADA O LA
CONDICION DE T SE ESTA ELEVANDO DEMASIADO, calor radiante) para mantener
T corporal estable. Los RN que se quemaron en el hospital de Talca, las guaguas
sufran de hipotermia y las incubadoras no estaban en buenas condiciones
entonces ellos utilizaron unas mantas como las scaldasonno pero eran mantas
elctricas temperadas para poder temperarlos, cuando uno pone a un RN en una
incubadora y cuando uno pone a un RN en una cuna radiante cuando le ponen los
rayos de luz para la ictericia, la fototerapia debiera poner un sensor de T de la
radiacin que le esta llegando al paciente y todas las unidades debieran tener
sensor de T, se puede poner en la superficie del cuerpo del paciente o se puede
poner sobre la cama, a estas guaguas no le pusieron sensor de T y las mantas
comenzaron a calentar y calentar y las guaguas no reclamaron porque no tienen
capacidad de manifestar la agresividad del calor y se le produjeron unas escaras en
piernas y la superficie del trax, la mas peligrosa es la superficie del trax porque
es cartlago cuando esto comience a cicatrizar produce una obstruccin importante
en la funcin ventilatoria.

Problemas de adaptacin respiratoria, los RN prematuros tienden a la depresin

cardiorrespiratoria el RN por ej: hace un distres respiratorio entra en dificultad
respiratoria lo primero que aparece es el quejido la guagua empieza quejarse y eso
es porque el esfuerzo respiratorio en espiracin comienza a ser activo as como los
asmticos sibilan por hacer espiracin forzada estas guaguas no tiene esfuerzo
para muy activa la espiracin y aparece el quejido ese es el 1 sntoma mato
neumnico de un distres respiratorio, cuando la guagua comienza a hacer el
quejido quiere decir que la oxigenacin por la condicin respiratoria quien la
compensa? el corazn y con que la compensa? con una taquicardia y yo
tengo un RN con 100 lat/min sea una taquicardia me lleva a 165-200 lat/min con
esa sobrecarga el corazn ocurre que comienza a producir arritmias, desordenes
porque son tantas sstoles y no tiene distole empiezan a disminuir los latidos
cardiacos a producir una bradicardia compensatoria y se llega a 60 lat/min a un
paso del paro por eso tienden a la depresin ellos fluctan mucho en esas
condiciones, ahora con 60 lat/min no alcanzan a dotar de la condicin de O2 al
cuerpo porque estn naciendo con 100 lat/min como no alcanza ese grado de
hipoxemia nos genera una hipoxia cerebral importante, entonces si no se nos
 muere va a quedar con neuronas menos, tienen mas tendencia a las apneas y van
a hacer membrana hialina y esta se vera cuando se vea patologa del RN, la
membrana hialina es un colapso masivo por falta de surfactante.

Problemas nutricionales Necesitan requerimientos altos (le ponen 20 gotas a 1

cc de leche materna y all hay que estar contando las gotas para darle el cc a la
guagua y eso se hace por sonda para no tener gasto energtico y yo lo hago
succionar aunque este con CPAP si lo hago succionar es mucho gasto energtico a
ellos se les pone sonda nasogstrica u orogastrica, tienen limitaciones para
alimentarse por la inmadurez del tubo digestivo a pesar de que la succin es un
reflejo qu no tienen para alimentarse si succionan bien? Por un lado
desarrollo del aparato digestivo no tienen la condicin de sacar los nutrientes que
corresponden pero no tienen DEGLUSIN, la deglucin no sale de forma refleja
entonces genera a partir del refuerzo de la succin.

Infecciones En los prematuros son mas frecuentes y graves con tendencia a la

generalizacin pueden partir por una infeccin intestinal, por una infeccin
respiratoria si el mtodo de aspiracin es malo en la sala de parto qu ocurre?
esta sonda se contamina si no la limpian contaminan toda la va y la guagua hace
un cuadro respiratorio y este agente patgeno donde ellos no tienen buena
termorregulacin no tienen buen refuerzo inmunolgico el agente patgeno pasa
hacia la sangre y genera una sepsis o septicemia.

ICTERICIA: En todos los prematuros es muy frecuente a todos los prematuros se les
pone el fototerapia profilctica debido a inmadurez de los sistemas conjugacin y
excrecin hepticas ellos no tienen el trabajo biliar que nosotros tenemos la
vescula que nos guarda la bilis para que no este circulando por todos lados este
sistema lo tienen muy precario y se ponen amarillos porque eliminan bilis y la bilis
esta liberada para emulsionar las grasas, para degradar las grasas a cidos grasos
simples que puedan ser til dentro de la clula, de qu se alimentan primero?
de la leche materna, la leche porque engorda? porque es grasa, entonces el
hgado empieza a formar bilis para poder emulsionar la cantidad de grasa, la
sobrecarga de grasa que se mandan por eso se dan 20 gotas por 1 cc para probar el
intestino para ver como emulsiona pero como tienen mala conjugacin el hgado
empieza a liberar bilis y se va a la sangre y se empieza a poner amarillo. El paso de
bilirrubina al SNC puede ocurrir con cifras bastante bajas y producir dao
neurolgico los nios con hiperbilis en sangre demasiado elevadas producen
depsitos en los ncleos grises de la base del cerebro se asocia a todos estos
trastornos generalizados de aprendizaje o estos diagnostico de el sndrome del
departamento que los nios no son activos, no salen, pocos proactivos,
hermticos, callados, cerrados y psiclogos hicieron estudios y esto esta asociado
a la hiperbilis en las etapas perinatales. Se debe controlar peridicamente
bilirrubiemia y usar fototerapia preventiva en todos los prematuros, dentro de
 estos daos neurolgicos tambin hay alteraciones del lenguaje bastantes
importantes asociadas a hiperbilis ( no se entiende que dice ac).

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE: Es decir el ductus no se cierra y queda abierto y

comienza a ver mezcla de sangre pura con sangre impura, entonces en la
circulacin fetal el ductus permite el paso de sangre desde la arteria pulmonar a la
aorta descendente; se cierra funcionalmente a las 24 a 72 horas y anatmicamente
a las 2 a 8 semanas de vida a eso se le llama SOPLITO FISIOLGICO. Todava llegan
guaguas de 2 aos con soplito fisiolgico, ese ductus quedo abierto, los mdicos o
pediatras insisten en que es fisiolgico

Clnica: Aparece con un soplo sistlico de eyeccin o continuo subclavicular

izquierdo y paraesternal izquierdo esto en prematuros es casi ni siquiera
oscultables ustedes ponen la mano y sienten la fuerza del soplo porque con la
presin que se hace la sstole en la eyeccin pasa la sangre regurgitada de un lado
para otro y se palpa a veces ni siquiera es necesario oscultarla en guaguas mas
gordas o grandes si, uno siente cuando pones la mano bajo la clavcula tu sientes el
corazn hace GLUP-DUP y sientes el chorro que pasa para el otro lado, sea
nosotros hacemos GLUP-DUP en el DUP tu lo sientes acurdense que nosotros
hacemos sstole y sstole, irradiado a dorso, pulsos saltones sea al palpar el pulso
hace el levantado y nos tira una colita despus es un pulso desfasado.

Diagnostico: Ecodoppler cardiograma. Cul es la diferencia entre un

ecocardiograma y un ecodoppler? Lo que pasa es que el O2 tiene una T distinta
o energticamente y trmicamente es distinto al CO2, entonces cuando uno hace
un ecocardio doppler el sensor trmico ve la cantidad de O2 que hay y la cantidad
de CO2, se puede hacer en una imagen computacional la diferenciacin y lo hace
en rojo y en azul (porque a alguien se le ocurri) rojo para las zonas que estn
oxigenadas y azul para las zonas que estn menos oxigenadas no hay garantas de
que sea CO2 pero si claramente es sangre venosa la que tiene menos O2 que la
arterial.

Tratamiento: O2, VM, mantener el hematocrito entre 40-45%, restriccin hdrica,

indometacina EV para provocar la contraccin y el cierre ductal y si no entramos a
zurcir el hoyo o ciruga. El problemas es que en Antofagasta tenemos nios de
hasta 3 aos que tienen ductus y que los mdicos dicen que es fisiolgico el soplito
que tiene porque aca no tienen ciruga cardiaca peditrica entonces hay que
trasladar todos esos pacientes a Santiago, la prematurez esta dentro de el auge
pero el ductus como ciruga no.
 HEMORRAGIA INTRACRANEANA: Es frecuente debido a factores anatmicos de los
vasos sanguneos subependimarios; ms grave a menor PN y EG.

Clnica: Deterioro del estado general, disminucin del hematocrito y aparece la

signologia neurolgica. Cuando vean mis pacientes se van a dar cuenta de
inmediato los que tienen hemorragia y los que no.

Diagnostico: Se les hace Ultrasonografa Cerebral a todos los prematuros.

Clasificacin: De Papile grado I a IV, siendo los III y IV los ms graves en pronstico
vital y secuelas neurolgicas.

Tratamiento: En prematuros es preventivo evitando cambios bruscos de presin

arterial, hipoxia, hipercapnia y alteraciones de la coagulacin. (se los pongo porque
los kinesilogos fuimos los culpables de la hemorragia intracraneana, dentro del
procedimiento kinsico nosotros tambin aspirbamos, moraleja hagan la kine y
llvense a la enfermera o a la matrona para que ellas aspiren, es un procedimiento
normado que la succin endotraqueal donde debieran participar dos personas, en
los hospitales pblicos hay hasta una tens hace la succin endotraqueal, es un
procedimiento de enfermera, ahora hay circuitos cerrados que evitan que estos
pacientes queden en condiciones de hipoxia y que provoquemos hemorragia
cerebral, la hemorragia cerebral se produce en el caso de la hipoxia porque viene
una vasoconstriccin y despus viene una vasodilatacin compensatoria, esa
vasodilatacin aumenta la presin intracraneana los vasos se revientan porque son
frgiles y eso genera la hemorragia).

Otros: Hipoglicemia, Hipocalcemia, Alteraciones de coagulacin, Anemia,

Enterocolitis necrotizante.

Morbilidad a largo plazo: Con que alteraciones quedan los prematuros

Crecimiento pondoestatural escaso

Secuelas neurolgicas Parlisis cerebral, retardo mental, disfuncin cerebral

mnima se conoce como dficit atencional.

Retinopata del prematuro Los vasos mas frgiles y los mas pequeos estn
dentro del globo ocular, el problema es que la oxigenoterapia el O2 es malo de
menos y de ms es igual de malo, en estos nios antes los protocolos eran que uno
iba a hacer succin endotraqueal subiera 100% O2 y esa hiperoxia nos provocaba
cambios vasomotores importantes porque le sacbamos el O2 y prcticamente lo
dejbamos en apnea porque tenamos que abrir el circuito metamos la sonda
salamos chupando todo el aire y despus le tirbamos 100% O2. Pero ahora con el
circuito cerrado a disminuido arto la retinopata del prematuro, los vasos
 pequeos del ojo se reventaban y se producan alteraciones retnales esto es
ceguera.

Displasia broncopulmar Es la manifestacin clnica mas frecuente en los RN

prematuros, esta es la complicacin mayor del uso de ventilacin mecnica y de
oxigenoterapia en los RN.

Mayor porcentaje de afecciones postneonatales y de re hospitalizaciones Son

huevitos uno los suelta y se quiebran.

Mayor riesgo de maltrato infantil En un estudio que se hizo la mayor cantidad

de nios que tenan maltrato infantil estaban asociados a alteraciones de retardo
mental o alteraciones mentales leves, moderadas y severas, y en ese estudio sali
que la mayora de los nios que tenan maltrato infantil haban sido prematuros y
se asocio como una de las condiciones a largo plazo.

Prevencin y enfoque perinatal RNPT y PEG:

Estos son los pacientes potenciales nuestros, este es el tipo de paciente que vamos
a ver en las unidades neonatales, es prioridad en salud publica porque es frecuente
y la posibilidad de salvar pacientes con larga expectativa de vida intacta y alto
costo del cuidado intensivo del neonatal han hecho que se transforme en una
prioridad dentro de los centros asistenciales, las clnicas privadas con fines de
lucro, los centros asistenciales con mecanismo de proteccin por la esperanza de
vida que tienen estos pacientes.

Control prenatal Tiene mayor cobertura, esta iniciando el control prenatal,

debera iniciarse en forma precoz, identificacin factores de riesgo todos
identificados y claros , derivacin a las salas ARO que son Alto Riesgo Obsttrico
para las mujeres menores de 20 aos a las mayores de 40 aos y todas las que
tienen factores de riesgo de prematurez o de pequeos para la EG se pasan a
controles mas consecutivos y a otro sistema de evaluacin.

Regionalizacin del cuidado perinatal Red de centros de atencin primaria y

secundaria conectada con un centro terciario de alta complejidad que atiende a las
regiones del pas. De todos he sabido que la mejor unidad de neonatologa esta en
el hospital regional desde mi punto esta en la clnica Antofagasta hemos recibido
pacientes del hospital y llegan escarados, cocidos y eso es mala higiene, mala
limpieza, todos los pacientes que vienen del hospital estn todos aislados.

Evaluacin perinatal: Integracin obsttrico-neonatal.

Corticoides prenatales: De utilidad demostrada en prevencin de membrana

hialina y otras patologas, esta demostrado que el uso de corticoides prenatales
 una semana o dos semanas antes del evento quirrgico parto evita toda esta
invasividad y genera un apoyo en la madurez no solo del sistema respiratorio y el
corazn ya tiene mucha mejor respuesta y el sistema gstrico tambin a raz del
uso corticoidal.

Prevencin y enfoque perinatal RNPT y PEG:

Hospitalizacin RN Enfoque preventivo y teraputico precoz de las distintas

patologas

Seguimiento: Espaa hace un seguimiento de todo los prematuros hasta los 7 aos
para ver con que secuelas quedaron para ver si el nivel de intervencin es el
correcto, Chile no hace este seguimiento porque debieran todos los menores de
Todo RN < 1500 gr. o < 32 s o que haya requerido cuidado intensivo debe entrar en
un programa de seguimiento que permita pesquisar y tratar oportunamente
problemas secundarios a patologa de ABC inmaduro del RN. Ahora los
consultorios no tienen fichas personales tienen fichas familiares ahora viene todo
orientado a la salud familiar, se estn formando los mdicos de familia son
mdicos generales y ven a toda la familia de forma integral. Se vern todos los
factores de riesgo, viene detallar los factores de riesgo que tiene del punto de vista
social, ambiental y del punto de vista funcional, por ej: si tienes un paciente que
llega con un accidente vascular y era el padre de familia era el proveedor tiene un
impacto distinto del punto de vista social a si era un joven de 27 aos que era hijo
que estaba estudiando es distinto dentro del grupo familiar, si llega un paciente
que tiene una disargia que es una dificultad articular en lenguaje si era profesor
tiene un impacto distinto a si era el que barra en la esquina porque el que barre
en la esquina puede seguir barriendo sin hablar en cambio el profesor no puede
seguir ejerciendo sin hablar, los factores funcionales estn viendo que tenemos
que verlos en el macro por eso ahora no hay fichas individuales si no que estas
fichas individuales estn integradas a una ficha familiar y se ve el contexto y se
interviene el contexto.

Apnea Neonatal Ocurre cuando estamos atendiendo los chiquititos y hacen

interrupcin del ciclo respiratorio y que nosotros debemos saber manejar tambin

Patologa Respiratoria:

Los problemas respiratorios son una causa importante de morbimortalidad en el

RN, no solo en los prematuros en todos los RN el riesgo de la patologa respiratoria
existe, nosotros lo clasificamos como distres respiratorio.
 Derivan de fallas en la adaptacin cardiopulmonar al nacer los problemas
respiratorios derivan de la prematuridad, de las condiciones de asfixia en el
momento del parto, infecciones y malformaciones.

El ritmo respiratorio es inestable en todos los RN entonces siempre que tengamos

a un RN o un paciente peditrico el control de signos vitales debieran ser de un
minuto en adultos lo hacemos en 15 seg. y los multiplicamos por 4 pero tenemos
condiciones regulares de respiracin y de frecuencia cardiaca, en este tipo de
pacientes es muy irregular la frecuencia cardiaca y la funcin cardiaca por lo que
hay que hacerlo en 1 minuto, especialmente en el RNPT que presenta respiracin
peridica con episodios de apnea.

El control de la respiracin se realiza a nivel del SNC para mantener un buen

intercambio gaseoso tenemos a nivel carotideo los detectores de la disminucin de
O2 y del aumento del CO2 estas guaguas estn recin experimentando la
hipercapnia no han experimentado cambios al CO2 porque no han ventilados ellos
hasta que hacen el primer ciclo ventilatorio

Caractersticas del RN que favorecen su aparicin:

Respuesta al aumento de CO2 (hiperventilacin) disminuida en el RNPT, es decir,

en primera oportunidad el RN por la falla mecnica porque tiene una mala bomba
ellos primero hipoventilan y en forma compensatoria hacen una hiperventilacin

Depresin respiratoria ante la disminucin de pO2, es decir, un sistema nervioso

inmaduro que tiene solo respuestas subcorticales en una primera etapa que lo
genera un mal control central del mecanismo respiratorio.

Parrilla costal elstica, nosotros adultos tenemos una parrilla costal osificada ellos
tienen un mayor numero de condrocitos en relacin a la cantidad de osteocitos
que debieran tener.

Msculos respiratorios susceptibles a la fatiga, no tienen tope entonces se van en

espiraciones profundas e inspiraciones suspiradas lo que hace que es provocado
por la irregularidad de la funcin respiratoria y hace que se fatigue mas rpido la
musculatura.

Respiracin predominantemente diafragmtica pero tenemos un diafragma

elongado en una parrilla costal flexible donde los intercostales no nos dan la
estabilidad y tenemos un abdomen hipotnico que hace que se distienda el
diafragma y haga que la calidad de la contraccin sea muy mala va a ser un
musculo estriado que esta elongado.
 Mayor resistencia de la va area debido a menor dimetro, que favorece la
obstruccin, aqu tenemos un problema trascendental tanto la trquea como los
bronquios no tienen la formacin de cartlago entonces tienen mayor cantidad de
musculatura lisa y tiene mayor cantidad de glndulas mucosas por superficie
entonces se me llenan de secreciones y tienden con mas facilidad al colapso.

Distensibilidad pulmonar es menor y aunque el trax es flexible esta distendido

porque la caja torcica siempre tiende a la distencin y como la pleura adosa al
pulmn, el pulmn recibe pocos volmenes, por lo tanto, la variacin de
distensibilidad es poca porque tienen mal manejo del retroceso elstico.

Respiracin nasal obligatoria, por qu ser obligatoria la respiracin nasal

obligatoria? En general ustedes ven que las condiciones y vieron la postura que
tenia el RN son con tendencia a la hipotona al tono correcto, lo que pasa es que el
RN no esta sentado, estn en supino la posicin supina hace que la lengua se
apoye y se adose al paladar blando deja la opcin a la entrada de aire? NO por
eso cuando hacemos kine respiratoria debiramos estimular o hacer tos provocada
en posicin sentada y no en posicin acostada, porque no le permitimos la
liberacin del aire por la posicin.

Es normal que los bebes se pongan azules cuando lloran?Qu hagan cianosis?en los
prematuros que estuvieron con O2?

NO, si lo consideramos dentro de un rango de normalidad o anormalidad si usted se pone

azul en la piel que cree que pasa con su estomago, con su corazn, con su cerebro se
pondr azul tambin? SI porque si lo que esta afuera esta azul quiere decir que todos los
rganos estn en hipoxia, porque la cianosis es la manifestacin clnica de la hipoxia
entonces debemos pensar que si estamos viendo al paciente ciantico quiere decir que el
cerebro, estomago, rin esta en vasoconstriccin con la disminucin de O2 siempre va a
ser una condicin patolgica, es distinto decir es normal NO pero si es FRECUENTE.

Apnea Neonatal Se define como la ausencia de movimientos respiratorios o

interrupcin de flujo areo durante mas de 20 segundos acompaado de bradicardia y/o
cianosis, entonces si veo un paciente prematuro ciantico podra pensar que esta en
APNEA

De acuerdo a la condicin etiolgica o la causa vamos a clasificar a apneas primarias y

apneas secundarias.

Apnea Primaria o Idioptica del RNPT Es la mas frecuente y se caracteriza por no

asociarse con otra patologa salvo la prematuridad, entonces esta guagua es prematura y
no tiene distres respiratorio, no tiene infecciones, no tiene otra patologa metablica
asociada, por eso a veces a menor EG a parte de comprar mamaderas y la ropita hay que
comprarle un detector de apnea cuando son prematuros.
La incidencia de la apnea primaria es que se presenta en un 30% de los pacientes que son
de extremo o muy bajo peso, mientras que en los de extremo bajo peso se presenta en un
80%, es decir, todo los que pesen menos de 1000 gr. van a hacer apneas casi todos sea
de 10 solo 2 no harn apneas.

Apnea Secundaria Se presenta no solo en los prematuros si no tambin en los RN de

termino y es secundaria a una patologa de base sea los RN de termino que tienen un
vector patolgico de las caractersticas que sea tambin tienen tendencia a hacer apneas
del RN, ac el paciente no solo es un prematuro si no que puede tener problemas
metablicos, alteraciones neurolgicas, inflexiones, sndrome de dificultad respiratoria,
ductus arteriosos persistente, hipo o hipertermia, anemia y reflujo gastroesofgico, es
importante que al ambientar las incubadoras que estn de acuerdo con los
requerimientos del RN porque si en ellos provocamos una hipertermia el como su
respiracin es irregular puede hacernos ceses de movimientos respiratorios o de flujo de
aire y hacer apneas de mas de 20 segundos y caer en bradicardia y presentar la cianosis.

Otra forma de clasificar la apnea es de cmo se presenta y de acuerdo a la forma de

presentacin, se clasifica en: CENTRAL o en OBSTRUCTIVA.

Apnea Central Caractersticas es que el paciente no tiene movimientos respiratorios y

no tiene flujo porque no hay un comando central que haga la respiracin.

Apnea Obstructiva El paciente hace el esfuerzo de respirar pero no pasa el aire,

entonces se ve el esbozo de tratar de meter flujo pero lo que a ocurrido es que hay un
aumento de la resistencia al paso del aire.

En las unidades neonatales como hacemos el diagnostico de un paciente que nos esta
haciendo apnea es sper importante que como kinesilogos evolucionemos y
mencionemos todos los eventos adversos que ocurren porque la presencia de una apnea

Es un evento adverso es incidental

Monitorizar a todos los RN menores de 1800 gr. dado su alto riesgo de apnea
La apnea idioptica se presentara solo en RNPT generalmente al 2 o 3 da de vida
y el RN esta bien entre las crisis y esto viene que cuando empiezan con dificultad
respiratoria, empiezan a perder el ritmo de la respiracin el desorden hace que el
comando central pueda ordenarlo y se quedan sin respirar o se quedan haciendo el
esfuerzo de meter aire sin poder controlar o meter la resistencia si no se presentan
estas caractersticas sospechar de apnea secundaria y aqu es parte lo que el medico
debe hacer es buscar el origen de la patologa de base.

PREGUNTA DE PRUEBA

La apnea del RN de termino siempre es secundaria porque la idioptica es de los pre-

termino.
Tratamiento Si tienen un paciente que este haciendo apnea y las enfermera y las
matronas no los pescan ustedes debieran avisar que este paciente necesita un sistema de
monitorizacin distinta, tienen los argumentos para decirles que necesitan ser
monitorizados.

Los RNPT:

Monitor cardiorrespiratorio o de saturacin de hemoglobina

Medidas Generales que deben tomar:

Mantener el cuello en extensin

Aspirar las secreciones o succin endotraqueal
Mantener la temperatura baja dentro del ambiente termoneutral que debe tener el
paciente
Evitar la hipoxemia importante en la kine porque hace esfuerzos respiratorios mayores, es
un riesgo que haga una hipoxemia si no manejan la modulacin del O2, cuando estn con
oxigeno adicional
Si el paciente se va deprimiendo y va cayendo en esta posicin de respirar y no moverse
generar estmulos tctiles

Medicamentos:

Aminofilina, estimulante del centro respiratorio disminuye significativamente las apneas

de los RNPT (las dosis es pega del medico, a veces hay nios que se deprimen caen en
hiperventilaciones y es por el medicamento ha pasado por el uso del corticoides, con el
uso de los nios mas grandes de la mezcla de seudofrebrina con clorfenamina que son
antialrgicos y descongestionante son en algunos nios depresores del SNC, provocan
sueo y en otros son aceleradores y no duermen; a veces lo asocian a la condicin
patolgica y tienen relacin con el medicamento).

Efectos Colaterales:

Las dosis sean adecuadas

Producen taquicardia y taquipnea

Una vez estabilizado el paciente y pudiendo alimentarse de forma oral cambiar a

TEOFILINA ORAL, la duracin del tratamiento en los pacientes hasta las 34 y 35 semanas
cuando son muy prematuros y al menos 7 das sin apneas antes de suspender la teofilina,
debe estar 7 das monitorizado sin apnea para suspender el medicamento una vez que fue
entregado hasta la semana 34 y 35, en algunos nios que hacen apnea muy frecuente es
necesario conectar a CPAP y en casos mas graves conectar a ventilacin mecnica cuando
no responden a las otras medidas. En caso de la apnea secundaria hay que tratar la
patologa causal y mientras se trata de establecer el control de la patologa basal es
conveniente mantener en CPAP con ventilacin mecnica para no generar el esfuerzo en
riesgo de hipoxia recuerden que el cerebro se esta formando, la plasticidad neuronal esta
recin generando su primera esbozo de formacin axonales y contactos sinpticos en
condiciones de hipoxia eso no se hace.