EL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

El trastorno esquizoafectivo, incluido en el colectivo de las denominadas psicosis atpicas,

responde a la agrupacin sintomtica y en un mismo paciente tanto de manifestaciones
psicopatolgicas propias de la esquizofrenia como de los trastornos del estado anmico27. En la
actualidad, la tarea de definir operativamente este trastorno no puede considerarse ni de lejos
terminada. El DSM III (1980) incluye los trastornos esquizoafectivos dentro de las denominadas
psicosis no clasificadas en otro apartado, sin existir criterios diagnsticos especficos para este
trastorno. En el DSM III-R (1988) se nos brindan por vez primera criterios diagnsticos de este
cuadro, siendo necesaria la presencia de sntomas agudos de mana o depresin y de
esquizofrenia, y la existencia de delirios y alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia
de sntomas afectivos. El DSM IV (1994) apenas aporta variaciones, distinguiendo, igual que lo
hace el DSM III-R, un subtipo esquizoafectivo bipolar y otro depresivo. Por su parte, la CIE-10
(OMS, 1992) incluye el subtipo esquizoafectivo mixto. La prevalencia del trastorno esquizoafectivo
se estima en menos del 1% de la poblacin general, oscilando entre el 0,5 y el 0,8% segn los
estudios (asumiendo para la esquizofrenia una prevalencia en torno al 1,2%)28,29. Parece ser
ligeramente ms frecuente en mujeres (sobre todo el subtipo depresivo), con una relacin entre
mujeres y varones inferior a 2:130-33. Referente a la edad de comienzo, sta es ms precoz en los
cuadros esquizoafectivos que en los trastornos afectivos (unipolares y bipolares) y ligeramente
ms tardo que en la esquizofrenia31. Dentro del trastorno esquizoafectivo, los varones parecen
iniciar el proceso patlgico antes que las mujeres30 . Es frecuente la asociacin entre estresores
vitales y el subsiguiente episodio clnico esquizoafectivo34, as como un mayor nivel sociocultural
en estos pacientes35 respecto del observado en la esquizofrenia. Angst36 mantiene que el riesgo
de suicidio consumado en pacientes con trastorno esquizoafectivo (15%) es superior al de
pacientes esquizofrnicos (10% en el estudio de Caldwell y Gottesman, 1990)37, y similar al
observado en otros trastornos afectivos. Ms an, es un riesgo que parece permanecer constante
a lo largo de la vida del individuo, sin verse influenciado por la edad. Los familiares de pacientes
diagnosticados de un trastorno esquizoafectivo presentan un riesgo muy superior al de la
poblacin general de padecer una esquizofrenia, un trastorno afectivo o un trastorno
esquizoafectivo38-43 . Un trabajo reciente sobre gentica molecular involucra al cromosoma 9
(una inversin paracntrica en dicho cromosoma) con el trastorno esquizoafectivo44. Diversos
estudios sobre la actividad noradrenrgica, dopaminrgica o serotoninrgica, as como estudios
neuroendocrinolgicos, neurofisiolgicos y de la actividad del sue- o, resultan altamente
inespecficos y revelan resultados intermedios para los pacientes esquizoafectivos respecto a los
obtenidos en los trastornos afectivos y en la esquizofrenia. La presentacin clnica de los pacientes
afectados por un trastorno esquizoafectivo es variada. Podemos encontrarnos con cualquier
sntoma propio de la esquizofrenia (incluida la catatona), tambin observables en los cuadros
manacos (Goodwin y Jamison, 1990)45, as como sntomas de la mana, de la depresin o de
ambas, en solitario o ms frecuentemente asociados. No existen sntomas psicticos o afectivos
patognomnicos de este trastorno y los hallazgos clnicos que han sido conside- 44 Psiq Biol
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personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Segarra R,
et al. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo.
El papel de los nuevos anticomiciales rados como indicativos de un cuadro esquizoafectivo, como
pueden ser una mayor frecuencia de sntomas psicticos incongruentes con el estado anmico46,
una mayor incidencia de alucinaciones visuales, cenestsicas u olfativas en estos pacientes (menos
frecuentes que las auditivas en la esquizofrenia) o incluso una menor capacidad emptica y
asociativa en las fases esquizomanacas1 , resultan a toda vista inespecficos. Partiendo de una
presentacin episdica, nos podemos encontrar un empobrecimiento en el funcionamiento
sociofamiliar y laboral, con tendencia al aislamiento y al retraimiento social y dificultades para el
autocuidado y la empata. El cuadro puede ir acompaado de sntomas de tipo negativo y residual,
que en general son menos incapacitantes y graves que los observados en la esquizofrenia, y puede
dar paso en su evolucin a un trastorno puro del estado anmico o a un trastorno
esquizofreniforme, antesala de una futura esquizofrenia47 . Adems, se le puede sumar el
consumo abusivo de alcohol o de otros txicos, lo cual complica el diagnstico y el pronstico48,
as como el trastorno obsesivo compulsivo (8%)49, y puede verse precedido por un trastorno de la
personalidad de los tipos esquizoide, esquizotpico, paranoide o fronterizo (borderline). La
persistencia de sntomas psicticos en ausencia de alteraciones relevantes de la afectividad
conlleva un peor pronstico que en los trastornos del estado de nimo, mientras que la presencia
de sntomas afectivos significativos sugiere un mejor pronstico que el supuesto para la
esquizofrenia50 . Cabe considerar tres tipos de cuadros esquizoafectivos: bipolares (ms
frecuentes en adultos jvenes y ms prximos hacia el lado afectivo del espectro)45, depresivos
(ms frecuentes en adultos mayores y aparentemente ms prximos a la esquizofrenia)51 y
mixtos, que son los ms difciles de diagnosticar y que se corresponderan a lo que Leonhardt
denomin psicosis cicloides ansiosas45, con predominio de la ansiedad, agitacin, disforia, y en
ocasiones sntomas confusionales, siendo especialmente frecuentes en el puerperio50 . A menudo
es difcil distinguir el trastorno esquizoafectivo de la esquizofrenia y de los trastornos del estado
anmico con sntomas psicticos. En el trastorno esquizoafectivo debe haber un episodio afectivo
simultneo con los sntomas de la fase activa de la esquizofrenia, los sntomas afectivos deben
estar presentes durante una parte sustancial de la duracin total de la alteracin y las ideas
delirantes o alucinaciones deben de mantenerse al menos dos semanas en ausencia de sntomas
afectivos acusados (DSM IV, APA). Una mayor prevalencia de personalidad premrbida de tipo
obsesivoide49 y la relacin del trastorno con una mayor vulnerabilidad ante situaciones
estresantes tambin han sido sealadas por algunos autores, como Gast y Vallejo (1992)1 .
Puesto que la proporcin de sntomas afectivos y psicticos puede cambiar durante el curso de la
enfermedad, el diagnstico adecuado para un determinado episodio puede variar de un episodio a
otro, e incluso dentro del mismo episodio. En general, la rectificacin diagnstica hacia la
esquizofrenia partiendo de un episodio clasificado inicialmente de esquizoafectivo suele ser con el
tiempo ms fcil de hacer que si se tratara finalmente de un trastorno bipolar, en cuyo caso la
presencia de sntomas psicticos floridos podra dificultar en mayor medida el diagnstico
adecuado, con las graves consecuencias diagnsticas, pronsticas y teraputicas que de ello se
pueden derivar1 . Otros cuadros con los que conviene efectuar un diagnstico diferencial son la
epilepsia del lbulo temporal, la enfermedad de Cushing y el consumo abusivo de determinadas
sustancias (corticoides, fenciclidina, anfetaminas). Lo mismo se puede decir de otros cuadros de
etiologa orgnica, como los episodios confusionales secundarios a patologa mdica y los cuadros
demenciales. Los pacientes de tipo esquizomanaco presentan un pronstico similar a los
pacientes con un trastorno manaco o bipolar, mientras que los esquizodepresivos o
esquizoafectivos unipolares tienen un pronstico peor que el de los trastornos depresivos
mayores, ms prximo al previsto para la esquizofrenia. Como variables indicadoras de un peor
pronstico nos encontramos con un mal funcionamiento social en la adolescencia o la vida adulta
en relacin con factores de personalidad premrbidos, un inicio de la sintomatologa insidioso, sin
factores precipitantes, con predominio de sntomas psicticos de tipo negativo o deficitario en
ausencia de sntomas afectivos, un inicio temprano, un curso continuo sin remisiones, un elevado
nmero de episodios y una historia familiar de esquizofrenia52,53. Otros factores implicados1
seran una baja densidad de sueo delta, la dependencia de alcohol y la ausencia de conciencia de
enfermedad. El sexo no parece ser indicador de un mejor o peor pronstico54 . Existen pocos
estudios controlados sobre el tratamiento de los pacientes esquizoafectivos diagnosticados con
criterios preestablecidos. En dichos estudios queda patente la utilidad prctica de diferenciar el
trastorno esquizoafectivo atendiendo a su polaridad (bipolar frente a unipolar) y de prestar
especial atencin a la presencia o ausencia de sintomatologa psictica interepisdica. Trastorno
esquizoafectivo de tipo bipolar (esquizomana) En principio, existe una buena respuesta a la
terapia con frmacos de tipo antimanaco, incluyendo las sales de litio, los antipsicticos clsicos
(haloperidol, clorproPsiq Biol 2002;9(1):41-54 45 Documento descargado de
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documento por cualquier medio o formato. Segarra R, et al. Lamotrigina en el tratamiento del
trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos anticomiciales
mazina, tioridazina), las benzodiacepinas (clonacepam) y los anticonvulsivantes (carbamacepina55,
cido valproico, gabapentina, lamotrigina), que en general se usan de forma asociada. Tambin se
han comunicado resultados satisfactorios con la terapia electroconvulsiva1 . Si bien los frmacos
eutimizantes son necesarios para mejorar el pronstico a medio y largo plazo, en fase aguda los
antipsicticos para estos pacientes son insustituibles, al igual que en aquellos casos donde se
deben utilizar de forma indefinida al aparecer sntomas psicticos interepisdicos. En cualquier
caso, la respuesta global al tratamiento es ms lenta y menos satisfactoria que en la mana1 . Los
estudios con antipsicticos atpicos ofrecen nuevas esperanzas para el futuro. La clozapina podra
ser, por s misma, un estabilizante del humor. Ha demostrado tener un efecto antimanaco y ser
eficaz en trastornos mixtos y en cicladores rpidos. Incluso se ha propuesto que podra tener un
efecto antidepresivo leve en relacin con el bloqueo de receptores 5HT256. La presencia de
sntomas afectivos durante la psicosis, especialmente manacos, es predictiva de una buena
respuesta a la clozapina. El efecto de la risperidona en la mana es an desconocido, si bien su
utilizacin conjunta a dosis bajas o medias (menos de 6 mg/da) con estabilizantes del humor ha
obtenido buenos resultados57. Algunos autores han referido un empeoramientos de la
sintomatologa maniforme al utilizarla en monoterapia en estos pacientes58, aunque estudios
recientes parecen descartar tal extremo59. En cuanto a la olanzapina, debido a su mecanismo de
accin, este frmaco parece poseer propiedades de tipo antidepresivas y probablemente
antimanacas60, si bien una vez ms se necesita un mayor nmero de estudios que confirmen
estos datos. Pocos datos se tienen de otros antipsicticos atpicos del tipo sertindol (retirado
prematuramente del mercado por su efecto de alargamiento del intervalo QT del
electrocardiograma), amisulpiride, quetiapina o ziprasidona. Un estudio cuidadoso del perfil
timolptico de los nuevos antipsicticos ayudar a conocer su papel en el tratamiento del
trastorno esquizoafectivo y aumentar nuestro conocimiento sobre la fisiopatologa de esta
enfermedad56 . Trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar (esquizodepresivo bipolar) La
combinacin de frmacos antidepresivos, como los tricclicos, los IMAO y, preferentemente, los
inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, noradrenalina, o de ambos (dada su
mejor tolerancia y menor nmero de interacciones farmacolgicas y de efectos secundarios y su
menor riesgo de inducir una descompensacin manaca), junto con los antipsicticos y los
frmacos eutimizantes, parecen ser la opcin teraputica ms razonable. Trastorno
esquizoafectivo de tipo unipolar (esquizodepresivo unipolar) El tratamiento de los pacientes del
subtipo esquizodepresivo unipolar es ms controvertido, siendo as que algunos autores
desaconsejan el uso de antidepresivos ya que en muchos casos los sntomas mejoran nicamente
con el tratamiento con antipsicticos, sin necesidad de utilizar otros frmacos. Adems, el litio y
los anticomiciales parecen ser de menor utilidad que en los casos previos (aunque no debe
descartarse su utilizacin), resultando en este grupo y en el anterior la carbamacepina ms eficaz
en fase aguda por su efecto antidepresivo. Al igual que en los casos de depresin resistente, la
potenciacin del efecto de estos frmacos por las sales de litio asociadas al tratamiento con
antipsicticos las convierte en otra alternativa a tener en cuenta, aunque en este subtipo su
eficacia es menos contrastada que en la esquizomana o en el trastorno esquizodepresivo bipolar,
probablemente por su mayor proximidad nosol- gica con la esquizofrenia61. Finalmente, la
terapia electroconvulsiva es otra opcin teraputica a considerar. Episodios mixtos En los casos
mixtos el tratamiento es equiparable al utilizado en los trastornos bipolares mixtos, por lo que se
debe hacer mayor hicapi en el tratamiento antipsic- tico y, ms concretamente, en la utilidad de
la clozapina y probablemente de los nuevos antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina,
quetiapina, amisulpiride, ziprasidona) en asociacin con los eutimizantes habituales. En estos
casos la terapia electroconvulsiva tambin debe tenerse en cuenta. Tratamiento de
mantenimiento En cuanto al tratamiento de mantenimiento, nos encontramos con dificultades
similares a las objetivadas para la esquizofrenia o los trastornos bipolares. Tras un primer episodio,
en principio, se debe mantener el tratamiento que ha resultado eficaz en la fase aguda, por lo
menos durante un ao, y de forma indefinida si nos encontramos ante dos o ms episodios de la
enfermedad. Los pacientes esquizoafectivos bipolares deben ser tratados de forma similar a los
bipolares puros, por lo que tras una fase manaca puede ser oportuno reducir las 46 Psiq Biol
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et al. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo.
El papel de los nuevos anticomiciales dosis de antipsicticos pero sin retirarlos completamente y
mantener los eutimizantes (en fase de mantenimiento la eficacia del litio y de la carbamacepina
parece ser similar). Puesto que estos pacientes (al igual que los bipolares) presentan un mayor
riesgo de efectos extrapiramidales ante la toma de antipsicticos, es conveniente administrar
conjuntamente frmacos antiparkinsonianos y benzodiacepinas que pueden ser utilizadas como
ansiol- ticos o hipnticos1 . En este sentido, cabe sealar que con los nuevos antipsicticos
atpicos parece reducirse de forma sustancial el riesgo de aparicin de discinesias tardas62 . Al
margen del tratamiento psicofarmacolgico, los abordajes psicoeducativos que buscan una mejora
en cuanto a la conciencia de enfermedad y el cumplimiento teraputico del paciente, as como los
programas destinados a la mejora de las habilidades sociales, la terapia ocupacional y los
programas de intervencin familiar pueden resultar tiles. Otro tipo de abordajes
psicoteraputicos, siendo realistas, no parecen mejorar las expectativas pronsticas sobre lo ya
enunciado1 .

EL PAPEL DE LOS ANTICOMICIALES COMO ESTABILIZANTES DEL HUMOR

El uso de los anticonvulsivantes en el trastorno bipolar (ms concretamente y en su origen en los

episodios manacos) se basa en la similitud fisiopatolgica entre la mana y la epilepsia segn el
mecanismo de reclutamiento neuronal (kindling). Entendemos por reclutamiento neuronal,
facilitacin o kindling aquel proceso electrofisiolgico a travs del cual una estimulacin
subumbral repetida de una neurona acaba generando un potencial de accin. Un cierto nivel de
kindling, sobre todo en los lbulos temporales, ha sido involucrado en la fisiopatologa del
trastorno afectivo bipolar, principalmente el trastorno bipolar tipo I4 . Respecto al mecanismo de
accin de los anticomiciales en el tratamiento del trastorno bipolar, ste no ha sido an bien
establecido. Se han postulados diferentes mecanismos de actuacin, entre ellos los siguientes63:
Actuacin sobre los canales inicos (sodio, potasio, calcio) en la membrana celular produciendo
cambios de voltaje neuronal. Actuacin sobre el neurotransmisor inhibitorio GABA, ya sea
aumentando su sntesis, su liberacin, inhibiendo su metabolismo o su recaptacin por parte de
las neuronas gabargicas, o bien aumentando la sensibilidad al mismo en los receptores
correspondientes. Reduccin de la sntesis o liberacin del glutamato, prototipo de los
neurotransmisores excitatorios. Inhibicin de la enzima anhidrasa carbnica. Actuacin en
segundos mensajeros con inhibicin de la enzima fosfocinasa C. Actuacin sobre segundos
mensajeros con inhibicin de la enzima inositol monofosfatasa involucrada en el sistema del
fosfatidil inositol, modulador de la sntesis de protenas G. Modulacin de la expresin gnica a
travs del control de la enzima proteincinasa.

NUEVOS ANTICOMICIALES EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Y EL

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

Con la aparicin en la clnica de los nuevos anticomiciales se abre una puerta de esperanza al
presente y, sobre todo, al futuro teraputico del trastorno afectivo bipolar64, y probablemente
del trastorno esquizoafectivo, dada su buena tolerancia, su seguridad, su perfil de interacciones y
su relativa escasez de efectos adversos relevantes65. Sin embargo, faltan estudios contrastados
que desgranen su verdadero potencial teraputico en estos pacientes, as como su indicacin en
cada caso concreto y su potencial de efectos secundarios66,67 . Entre los nuevos anticomiciales, al
margen de la lamotrigina (que es objeto ms detallado de estudio en este artculo) destacan los
siguientes68: Gabapentina. Se trata de un anlogo estructural del GABA (cido
gammaaminobutrico). Su mecanismo de accin resulta complejo y en la actualidad desconocido,
si bien se apunta hacia una inversin del transportador neuronal del GABA, con el consiguiente
incremento de este ltimo de forma extracelular69. Algo similar pasa con su dosis eficaz, para la
cual existe un amplio rango (600-3.600 mg/da), recomendndose su uso fraccionado. Entre sus
principales efectos adversos destacan la sedacin, la ataxia, el vrtigo y las molestias
gastrointestinales. Otros efectos adversos menos frecuentes son: cefalea, aumento de peso,
nistagmo, diplopa y temblor. Una de sus principales ventajas es que presenta escasas
interacciones farmacolgicas, siendo su uso idneo en asociacin70. Entre sus principales
interacciones destacan los anticidos orales (anti-H2), que reducen la absorcin de la gabapentina,
debiendo de separarse la toma de ambos frmacos 2 h como mnimo, y la fenitona, que
(probablemente por un mecanismo de induccin enzimtica) disminuye los valores de
gabapentina al tiempo que se incrementan sus propios valores en plasma, con el consiguiente
riesgo de toxicidad71 . Segn parece desprenderse de diversos trabajos efectuados, la
gabapentina posee un efecto ansioltico y antiPsiq Biol 2002;9(1):41-54 47 Documento descargado
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trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos anticomiciales
manaco, bien sea en monoterapia o preferentemente en combinacin con otros eutimizantes72.
Tambin posee un cierto efecto antidepresivo73 y, derivado del mismo, un riesgo de inducir
descompensaciones hipomanacas74. Su principal utilidad clnica aparece en la fobia social y el
trastorno por ansiedad75, la depresin bipolar y la mana refractaria y disfrica (en asociacin con
otros frmacos)76. Su posible utilidad profilctica en monoterapia en el trastorno afectivo bipolar
y el trastorno esquizoafectivo est an por demostrar y su uso parece ms bien indicado en
aquellos casos refractarios en los que se requiere una polifarmacoterapia. Tambin es posible que
tenga un cierto papel eficaz en el tratamiento del trastorno del control de los impulsos, si bien
este extremo est an por demostrar. Topiramato. Su mecanismo de accin deriva del bloqueo de
los receptores glutamargicos. Potencia, por tanto, la accin del GABA. Tambin acta como
antagonista del calcio e inhibe la enzima anhidrasa carbnica. La dosis ptima a alcanzar, de forma
ascendente y progresiva, es de 200-400 mg/da. Entre sus efectos secundarios destacan: sedacin,
parestesias, molestias gastrointestinales, dificultades en la concentracin, memoria y fluidez
verbal (dependiente de la dosis)77 y calculosis renal (clculos de fosfato). Otro de los efectos
adversos comunicados es el glaucoma bilateral de ngulo estrecho78. Una de sus principales
ventajas es que a diferencia de otros frmacos no incrementa (incluso disminuye) el peso corporal
por un mecanismo de accin an desconocido79. Adems, presenta un escaso nmero de
interacciones farmacolgicas. Entre ellas, destacan el que la carbamacepina y la fenitona
disminuyen los valores del topiramato por induccin de su metabolismo (al tiempo que se
incrementan los valores de ambos frmacos, con el consiguiente riesgo de toxicidad), y a la inversa
el topiramato disminuye los valores plasmticos de digoxina y de anticonceptivos orales71 . El
topiramato posee un efecto antimanaco en fase aguda, tanto en monoterapia80 como en
asociacin81,82, y antidepresivo tambin en fase aguda (preferentemente en asociacin)
(Hussein, 1998)69. Igualmente, aparece como un posible estabilizador del estado anmico en
terapia de mantenimiento, as como una alternativa a considerar en cicladores rpidos
(preferentemente en asociacin)83,84. Su principal utilidad clnica la encontramos en la mana
refractaria y la mana disfrica (preferentemente en asociacin)85 . Oxcarbacepina. Presenta una
estructura y un perfil clnico similar al de la carbamacepina, aunque con menos efectos adversos.
Su mecanismo de actuacin es a travs del bloqueo de los canales de sodio dependientes del
voltaje, la estabilizacin de membrana, el incremento en la conductancia de potasio y la
modulacin de los canales del calcio activados por alto voltaje. La dosis de inicio son 600 mg/da
en dos tomas y puede incrementarse a intervalos de 600 mg semanales. El rango teraputico
oscila entre los 600-2.400 mg/da. Entre sus ventajas estn la de no contar con metabolitos txicos
(s presenta un metabolito clnicamente activo, la monohidroxioxcarbacepina), no presentar
autoinduccin metablica y, al contar con un escaso metabolismo heptico, presentar pocas
interacciones farmacolgicas. La carbamacepina, la fenitona, el fenobarbital y el cido valproico
reducen sus valores plasmticos y, a su vez, la oxcarbacepina disminuye los valores de los
anticonceptivos orales69,71. Presenta como principales efectos adversos los siguientes: nuseas,
vmitos, diarrea y dolor abdominal. Otros efectos secundarios menos frecuentes son: sedacin,
somnolencia, cefalea, dificultades en la concentracin, alteraciones mnsicas, alteraciones
dermatolgicas, incremento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina e hiponatremia, entre
otras. Pese a ello, se trata de un frmaco en general bien tolerado, siendo estos efectos adversos
infrecuentes. Segn la ficha tcnica, no es preciso realizar controles hepticos ni hemticos
sistematizados. Su principal indicacin es (en monoterapia o terapia combinada) la epilepsia, y
ms concretamente las crisis parciales con o sin generalizacin secundaria con crisis tnico-
clnicas. Aunque se le ha atribuido un efecto antimanaco86,87, su posible papel en el trastorno
afectivo bipolar y en el trastorno esquizoafectivo, desde el punto de vista eutimizante, est an
por determinar. OTROS ANTICOMICIALES68,88 Tiagabina. La tiagabina presenta una actividad
anticomicial a travs de la inhibicin del kindling neuronal en la amgdala mediante la facilitacin
de la neurotransmisin gabargica y la inhibicin la recaptacin del GABA. La dosis diaria de este
frmaco est entre 4 y 12 mg/da. Es un frmaco bien tolerado y con escasas interacciones
farmacolgicas, estando entre sus efectos adversos ms frecuentes el mareo, la sedacin, las
nuseas, la inquietud psicomotriz, el temblor y las dificultades en la concentracin y atencin (si
bien estas ltimas han sido cuestionadas en algunos trabajos)69 . Entre sus interacciones
farmacolgicas se puede decir que la carbamacepina, la fenitona, el fenobarbital y la primidona
inducen el metabolismo de la tiagabina, y con ello disminuyen su eficacia clnica. Por su parte, la
cimetidina inhibe el metabolismo de la tiagabina, incre- 48 Psiq Biol 2002;9(1):41-54 Documento
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transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Segarra R, et al. Lamotrigina en el
tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos
anticomiciales menta sus valores plasmticos y, con ello, el riesgo de efectos secundarios y de
toxicidad71 . Aunque su eficacia en fase manaca parece dudosa89 , la tiagabina podra resultar
til como terapia coadyuvante del trastorno bipolar tipo I y del trastorno esquizoafectivo
refractarios90. No obstante, an faltan estudios que avalen su potencial teraputico en estos
trastornos. Zonisamida. Se trata de un anticomicial de estructura similar a la serotonina y con un
perfil clnico similar al de la carbamacepina, con posible eficacia antimanaca y eutimizante en
terapia de mantenimiento91 . Levetiracetam y pregabalina. Faltan datos respecto a su papel en
trastornos bipolares y/o esquizoafectivos.
LAMOTRIGINA EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Y EL TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO

Entre el grupo de nuevos anticomiciales utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar y el

trastorno esquizoafectivo, la lamotrigina es la que parece contar con un mayor nmero de datos
clnicos controlados que avalan su eficacia, especialmente en la depresin bipolar26, en cicladores
rpidos y en el trastorno bipolar tipo II92,93 . Mecanismo de accin de la lamotrigina El
mecanismo de accin de la lamotrigina, si bien an resulta desconocido en muchos de sus
aspectos, parece vehiculizarse a travs del bloqueo de los canales del sodio dependientes del
voltaje94, del bloqueo de los receptores serotoninrgicos 5HT3 y de la inhibicin de la liberacin
presinptica de glutamato63. Esta actuacin parece incidir sobre aquellas neuronas con un perfil
de actuacin epileptiforme, no producindose sobre aquellas otras que presentan una actividad
electrofisiolgica normal95 . Diferentes estudios parecen demostrar que este frmaco podra ser
til, no slo en la estabilizacin de episodios manacos y/o mixtos (incluyendo cicladores rpidos)
sino incluso en el tratamiento de la depresin bipolar y unipolar63. De hecho la lamotrigina parece
tener un papel regulador de la recaptacin de monoaminas y en especial de serotonina96, que
puede llegar a traducirse clnicamente en un incremento de la neurotransmisin
serotoninrgica97. Sin embargo, su papel en el mbito de la estimulacin del receptor
seroroninrgico 5-HT1A no parece ser relevante98 . Lamotrigina en el trastorno bipolar y trastorno
esquizoafectivo Diferentes hallazgos recogidos tanto de casos clnicos aislados publicados de
forma espontnea como de estudios abiertos y de estudios doble ciego y frente a placebo parecen
avalar la posible utilidad de la lamotrigina en el tratamiento de pacientes afectados por un
trastorno afectivo bipolar, con especial eficacia en aquellos casos de depresin bipolar resistente a
los tratamientos convencionales e incluso en pacientes cicladores rpidos. Entre las
comunicaciones espontneas de casos clnicos, en los que la asociacin de lamotrigina a pacientes
bipolares previamente tratados con otros anticomiciales (sales de litio, valproato, carbamacepina)
result satisfactoria en cuanto a mejora clnica y reduccin en los efectos secundarios achacables
al tratamiento farmacolgico, destacan las de Walden (1996), Weisler (1994), Calabrese (1996),
Labatte (1997), Maxoutova (1997) y Kotler (1998), entre otras99-104 . Atendiendo a los estudios
abiertos en los que se ha utilizado la lamotrigina como frmaco eutimizante, nos encontramos con
que, en general, se describe una mejora en pacientes bipolares tipo I y II, tanto en fase depresiva
como en fase manaca, hipomanaca o durante un episodio mixto, as como en cicladores rpidos
utilizando lamotrigina, tanto en monoterapia como asociada a otros frmacos (eutimizantes,
antipsicticos, benzodiacepinas) por resistencias a los mismos. A tal efecto conviene revisar los
trabajos de Calabrese (2001 y 1999), Walden (2000), Fogelson (1997), Kusumakar (1997), Suppes
(1999), Fatemi (1997), Pinto (1998), Sporn y Sachs (1997)105-114, as como el de Mandoki (1997),
efectuado con nios y adolescentes bipolares, en los cuales la lamotrigina se asociaba al
valproato115 . Respecto a los trabajos realizados a doble ciego y controlados con placebo, en
general se puede decir que la lamotrigina ha demostrado su eficacia clnica en el tratamiento de
las siguientes entidades o procesos: La depresin bipolar, tanto en estudios a corto plazo de 7
semanas de duracin con lamotrigina116-119 en monoterapia como en estudios de un ao de
seguimiento de pacientes bipolares tipo I y II120. Tal es as, que la lamotrigina es el nico de entre
los nuevos anticomiciales anteriormente recogidos que ha demostrado en ensayos clnicos de
forma fehaciente un claro potencial teraputico en la depresin bipolar26 . La depresin
unipolar en monoterapia, comparando lamotrigina con desipramina121 . Trastornos afectivos,
tanto unipolares como bipolares, refractarios a otros tratamientos farmacolgicos utilizando
lamotrigina en monoterapia y comparndola con otros eutimizantes en monoterapia, como la
gabapentina122 . Psiq Biol 2002;9(1):41-54 49 Documento descargado de http://www.elsevier.es
el 24/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por
cualquier medio o formato. Segarra R, et al. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo
bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos anticomiciales Como profilaxis en
monoterapia de mantenimiento en pacientes bipolares cicladores rpidos123 . Como
tratamiento aparentemente eficaz de la mana, comparando la lamotrigina en monoterapia con
otros frmacos, como las sales de litio y la olanzapina124,125 . Con relacin a la utilizacin de la
lamotrigina en pacientes afectados por un trastorno esquizoafectivo, cabe sealar la ausencia de
estudios sistemticos a tal efecto, quedando recogidas en la bibliografa tan slo comunicaciones
espontneas de casos aislados, como por ejemplo los tres casos publicados por Erfurth et al126 de
mujeres afectadas por un trastorno esquizoafectivo que mejoraron tanto su sintomatologa
psictica como afectiva aadiendo a su tratamiento una dosis de 400 mg/da de lamotrigina, con
unos valores plasmticos de este frmaco superiores a 5 mg/l. Para estos autores unos valores
inferiores a los descritos podran ser ineficaces desde un punto de vista teraputico en este
trastorno.