ANAMNESIS DE EVALUACIN AUDIOLGICA

I. DATOS PERSONALES

Nombre: ..
Fecha de Nacimiento. Edad: ..
Direccin Particular: . Telfono:
Ocupacin: ....
Evaluador: .. Fecha Evaluacin: ..//

Motivo de Consulta:...
.
.
.

Evaluacin Audiolgica previa: S NO Fecha: .

Resultados Obtenidos: ..
.
.
.

Utiliza Audfonos : S .. NO .. Fecha de Implementacin

II. SINTOMATOLOGA

SNTOMAS SI NO OD OI Ambos
Presenta dificultad al percibir sonido
Presenta dificultad para or una conversacin
Necesita o utiliza Lectura Labiofacial para
comprender una conversacin
Presenta dificultad para or por intermedio del
telfono
Presenta acfeno
Presenta dolor de odos
Frecuencia:
Le parece tener el odo tapado
Ha presentado Otorrea (Supuracin)
Se marea continuamente
Se ha cado sin motivo aparente

1
III. EVOLUCIN
Desde cundo presenta dificultades? ..
A qu lo atribuye? ..
El Inicio fue: Abrupto Paulatino Obs.:
Ahora est: Mejor. Peor Sin cambios

IV. FACTORES EXTERNOS

Exposicin a ruidos: SI.. NO.. Ocasional.. Obs.: ........................
Consumo de medicamentos: SI.. NO.. Ocasional.. Obs.: ........................

V. HBITOS GENERALES
Se realiza lavados de odo clnicos: SI NO Ocasional Obs.:
Hbitos Higiene Auditiva:
Realizacin tcnicas caseras: SI NO Ocasional
Obs.:..
Utilizacin cotonitos: SI NO Ocasional
Obs.:..
Utilizacin de otro elemento ..

VI. ANTECEDENTES MRBIDOS

Antecedentes familiares de problemas de audicin: SI NO Quin?
Perforacin timpnica: SI.. NO.. OD.. OI.. Ambos..
Fecha del hallazgo.........................................................................
Enfermedad crnica SI NO Cul..
Intervencin quirrgica: SI NO Fecha: ...././.
Motivo ...
Medicamentos que consume con frecuencia: ........................................
.

VII. PACIENTE USUARIO DE AUDFONOS

Adaptacin: Monoaural Biaural
Fecha Adaptacin: ...... / /
Modelo/ Marca:..

2
 Caractersticas audfono: .

.
Fecha ltima mantencin: ...... / /
Fecha ltimo control audiolgico: ...... / /

VIII. PACIENTE CON ACFENOS

Acfeno presente en: OD. OI. Ambos..
Lo presenta desde: OD. OI. Ambos....
Lo atribuye a:
Acfeno es: Pulstil. Continuo
Descripcin del sonido: ....

Fecha ltimo control audiolgico: ...... // Resultados:..
.

IX. PACIENTE CON EXPOSICIN A RUIDO

Utiliza proteccin auditiva: SI.. NO.. Ocasional Frecuencia ..
Tiempo que se expone el ruido: .
El ruido es: Continuo. Pulstil. Obs.:..
Fecha ltimo control audiolgico: ...... // Resultados:..
.

OBS: .
..
..
..
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