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Hipert ens riesgo vasc. 2013;30(Supl 3):4-91

ISSN: 1889-1837 rgano oficial de la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra

Hipertensin
la Hipertensin Arterial y de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial

y riesgo vascular

Volumen 30, Extraordinario 3, Diciembre 2013

Gua de prctica clnica de la ESH/

ESC para el manejo de la hipertensin
arterial (2013)
Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea
de Hipertensin (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)

Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Giuseppe Mancia (Coordinador) (Italia)*,

Robert Fagard (Coordinador) (Blgica)*, Krzysztof Narkiewicz (Coordinador de Seccin)
(Polonia), Josep Redon (Coordinador de Seccin) (Espaa), Alberto Zanchetti
(Coordinador de Seccin) (Italia), Michael Bhm (Alemania), Thierry Christiaens
(Blgica), Renata Cifkova (Repblica Checa), Guy De Backer (Blgica), Anna Dominiczak
(Reino Unido), Maurizio Galderisi (Italia), Diederick E. Grobbee (Pases Bajos),
Tiny Jaarsma (Suecia), Paulus Kirchhof (Alemania/Reino Unido), Sverre E. Kjeldsen
(Noruega), Stphane Laurent (Francia), Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson
(Suecia), Luis Miguel Ruilope (Espaa), Roland E. Schmieder (Alemania), Per Anton Sirnes
(Noruega), Peter Sleight (Reino Unido), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber
(Suiza) y Faiez Zannad (Francia)

www.elsevier.es/ hipert ension

www.elsevier.es/hipertension

Gua de prctica clnica de la ESH/ ESC para el manejo

de la hipertensin arterial (2013)
Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea de
Hipertensin (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)

Aut ores/ Miembros del Grupo de Trabaj o: Giuseppe Mancia (Coordinador) (Italia)*,
Robert Fagard (Coordinador) (Blgica)*, Krzysztof Narkiewicz (Coordinador de Seccin)
(Polonia), Josep Redon (Coordinador de Seccin) (Espaa), Alberto Zanchetti
(Coordinador de Seccin) (Italia), Michael Bhm (Alemania), Thierry Christiaens
(Blgica), Renata Cifkova (Repblica Checa), Guy De Backer (Blgica), Anna Dominiczak
(Reino Unido), Maurizio Galderisi (Italia), Diederick E. Grobbee (Pases Bajos),
Tiny Jaarsma (Suecia), Paulus Kirchhof (Alemania/ Reino Unido), Sverre E. Kjeldsen
(Noruega), Stphane Laurent (Francia), Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson
(Suecia), Luis Miguel Ruilope (Espaa), Roland E. Schmieder (Alemania), Per Anton Sirnes
(Noruega), Peter Sleight (Reino Unido), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber
(Suiza) y Faiez Zannad (Francia)
Consej o Cient co de la ESH: Josep Redon (President e) (Espaa), Anna Dominiczak (Reino Unido), Krzyszt of Narkiewicz
(Polonia), Pet er M. Nilsson (Suecia), Michel Burnier (Suiza), Margus Viigimaa (Est onia), Et t ore Ambrosioni (It alia), Mark
Caueld (Reino Unido), Ant onio Coca (Espaa), Michael Hecht Olsen (Dinamarca), Roland E. Schmieder (Alemania),
Cost as Tsious (Grecia) y Philippe van de Borne (Blgica)
Comit de la ESC para las Guas de Prct ica Clnica (CPG): Jose Luis Zamorano (Coordinador) (Espaa), St ephan
Achenbach (Alemania), Helmut Baumgart ner (Alemania), Jeroen J. Bax (Pases Baj os), Hct or Bueno (Espaa), Veronica
Dean (Francia), Christ i Deat on (Reino Unido), Cet in Erol (Turqua), Robert Fagard (Blgica), Robert o Ferrari (It alia),
David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Pases Baj os), Paulus Kirchhof (Alemania/ Reino Unido), Juhani Knuut i (Finlandia),
Philippe Kolh (Blgica), Pat rizio Lancellot t i (Blgica), Ales Linhart (Repblica Checa), Pet ros Nihoyannopoulos (Reino
Unido), Massimo F. Piepoli (It alia), Piot r Ponikowski (Polonia), Per Ant on Sirnes (Noruega), Juan Luis Tamargo (Espaa),
Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), William Wij ns (Blgica) y St ephan Windecker (Suiza)
Revisores del document o: Denis L. Clement (Coordinador de revisin de la ESH) (Blgica), Ant onio Coca (Coordinador
de revisin de la ESH) (Espaa), Thierry C. Gillebert (Coordinador de revisin de la ESC) (Blgica), Michal Tendera
(Coordinador de revisin de la ESC) (Polonia), Enrico Agabit i Rosei (It alia), Et t ore Ambrosioni (It alia), St ef an D.
Anker (Alemania), Johann Bauersachs (Alemania), Jana Brgulj an Hit ij (Eslovenia), Mark Caul eld (Reino Unido), Marc
De Buyzere (Blgica), Sabina De Geest (Suiza), Genevive Anne Derumeaux (Francia), Serap Erdine (Turqua), Csaba
Farsang (Hungra), Christ ian Funck-Brent ano (Francia), Vj ekoslav Gerc (Bosnia-Herzegovina), Giuseppe Germano (It alia),
St ephan Gielen (Alemania), Herman Haller (Alemania), Arno W. Hoes (Pases Baj os), Jens Jordan (Alemania), Thomas
Kahan (Suecia), Michel Komaj da (Francia), Dragan Lovic (Serbia), Heiko Mahrholdt (Alemania), Michael Hecht Olsen
(Dinamarca), Jan Ost ergren (Suecia), Gianf ranco Parat i (It alia), Joep Perk (Suecia), Jorge Polonia (Port ugal), Bogdan A.
Popescu (Rumania), Zelj ko Reiner (Croacia), Lars Rydn (Suecia), Yuriy Sirenko (Ucrania), Alice St ant on (Irlanda), Harry
St ruij ker-Boudier (Pases Baj os), Cost as Tsious (Grecia), Philippe van de Borne (Blgica), Charalambos Vlachopoulos
(Grecia), Massimo Volpe (It alia) y David A. Wood (Reino Unido)

*Aut or para correspondencia: Cent ro di Fisiologia Clinica e Ipert ensione, Via F. Sforza 35, 20121 Milano, It alia.
Correo elect rnico: giuseppe.mancia@unimib.it (G. Mancia).
Hypert ension & Cardiovascular Rehab. Unit , KU Leuven Universit y, Herest raat 49, 3000 Leuven, Blgica.
Correo elect rnico: robert .fagard@uzleuven.be (R. Fagard).

1889-1837/ $ - see front mat t er 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 5

VASE CONTENIDO RELACIONADO:

ht t p:/ / dx.doi.org/ 10.1016/ j .recesp.2013.08.003, Rev Esp Cardiol. 2013;66:842-7.

La list a de liaciones de los miembros del Grupo de Trabaj o se encuent ra en el Anexo. Se puede consult ar las declaraciones
de int ereses de los aut ores y revisores en las pginas web de las dos sociedades part icipant es: ht t p:/ / www.eshonline.org
y www.escardio.org/ guidelines
Ambos coordinadores cont ribuyeron en la misma medida a la elaboracin del present e document o.
Se agradece especialment e a las Sras. Clara Sincich y Donat ella Mihalich, por su cont ribucin.

Est a gua se ha publicado t ambin en Journal of Hypert ension, doi: 10.1097/ 01.hj h.0000431740.32696.cc, en Blood
Pressure, doi: 10.3109/ 08037051.2013.812549 y en la Revist a Espaola de Cardiologa, doi: 10.1016/ j .recesp.2013.08.003.

Ot ras ent idades de la ESC que han part icipado en el desarrollo del present e document o:
Asociaciones: Asociacin de Insuciencia Cardiaca (HFA), Asociacin Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI), Asociacin
Europea de Prevencin y Rehabilit acin Cardiovascular (EACPR) y Asociacin Europea de Rit mo Cardiaco (EHRA).
Grupos de Trabaj o: HTA y Corazn, Farmacologa Cardiovascular y Trat amient o Farmacolgico.
Consej os: At encin Cardiovascular Primaria, Enf ermera Cardiovascular y Prof esiones Anes y Prct ica Cardiolgica.

El cont enido de est as guas de prct ica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y la Sociedad Europea de HTA
(ESH) se publica para uso exclusivament e personal y educacional. No est aut orizado su uso comercial. No se aut oriza la
t raduccin o reproduccin en ningn f ormat o de las guas de la ESC ni de ninguna de sus part es sin un permiso escrit o de
la ESC. El permiso puede obt enerse enviando una solicit ud por escrit o a Oxf ord Universit y Press, la empresa edit orial de
European Heart Journal y represent ant e aut orizada de la ESC para gest ionar est os permisos.

Descargo de responsabilidad. Las guas de prct ica clnica recogen la opinin de la ESH/ ESC y se han elaborado t ras una
consideracin minuciosa de la evidencia disponible en el moment o de redact arlas. Se anima a los prof esionales de la
sanidad a que las t engan en plena consideracin cuando ej erzan su j uicio clnico. No obst ant e, las guas de prct ica clnica
no deben invalidar la responsabilidad individual de los prof esionales de la salud a la hora de t omar decisiones adecuadas a
las circunst ancias individuales de cada pacient e, consult ando con el propio pacient e y, cuando sea necesario y pert inent e,
con su t ut or o represent ant e legal. Tambin es responsabilidad del prof esional de la salud vericar las normas y los
reglament os que se aplican a los f rmacos o disposit ivos en el moment o de prescribirlos.

2013 The European Societ y of Hypert ension (ESH) y The European Societ y of Cardiology (ESC). Reservados t odos los
derechos. La solicit ud de permisos, por correo elect rnico a: j ournals.permissions@oup.com

PALABRAS CLAVE:
HTA Guas Trat amient o ant ihipert ensivo Presin art erial Det erminacin de la presin art erial Riesgo cardiovascular
Complicaciones cardiovasculares Trat amient o con disposit ivos Seguimient o Est ilo de vida Dao orgnico

NDICE DE CONTENIDOS 3.2. Hist oria mdica .............................................. 14

Abreviat uras y acrnimos............................................... 4
1. Int roduccin ......................................................... 4
1.1. Fundament os................................................... 4
1.2. Nuevos aspect os .............................................. 5
2. Epidemiologa........................................................ 6
2.1. Relacin ent re presin art erial y dao cardiovascular
y renal .......................................................... 6
2.2. Denicin y clasicacin de la hipert ensin art erial ... 6
2.3. Prevalencia de la hipert ensin art erial ................... 6
2.4. Hipert ensin art erial y riesgo cardiovascular t ot al ..... 7
2.4.1. Evaluacin del riesgo cardiovascular t ot al ........ 7
2.4.2. Limit aciones............................................ 8
2.4.3. Resumen de las recomendaciones sobre la
evaluacin del riesgo cardiovascular t ot al ........ 8
3. Evaluacin diagnst ica ............................................. 9
3.1. Medicin de la presin art erial ............................. 9
3.1.1. Presin art erial en la consult a o en el hospit al .. 9
3.1.2. Presin art erial fuera de la consult a .............. 9
3.1.3. Hipert ensin art erial de bat a blanca (aislada en
consult a) e hipert ensin art erial enmascarada
(aislada ambulat oria) ............................... 12
3.1.4. Indicaciones clnicas para la presin art erial
fuera de la consult a ................................. 13
3.1.5. Presin art erial durant e las pruebas de esfuerzo
y las pruebas de est rs farmacolgico ........... 13
3.1.6. Presin art erial cent ral .............................. 14
3.3. Examen fsico ................................................ 14
3.4. Resumen de las recomendaciones presin art erial,
hist oria y examen fsico ..................................... 16
3.5. Pruebas de laborat orio ...................................... 16
3.6. Aspect os gent icos .......................................... 16
3.7. Bsqueda de dao orgnico asint omt ico ............... 17
3.7.1. Corazn ................................................ 17
3.7.2. Vasos sanguneos...................................... 19
3.7.3. Rin ................................................... 20
3.7.4. Oft almoscopia......................................... 20
3.7.5. Cerebro................................................. 21
3.7.6. Valor clnico y limit aciones ......................... 21
3.7.7. Resumen de las recomendaciones para
la bsqueda de dao orgnico asint omt ico,
enfermedad cardiovascular y enfermedad renal
crnica ................................................ 21
3.8. Bsqueda de formas secundarias de hipert ensin ...... 21
4. Est rat egia de t rat amient o ....................................... 24
4.1. Evidencia que favorece la reduccin t eraput ica
de la presin art erial elevada ............................. 24
4.2. Cundo inst aurar el t rat amient o farmacolgico
ant ihipert ensivo? ............................................ 24
4.2.1. Recomendaciones de las guas previas ........... 24
4.2.2. Hipert ensin de grados 2 y 3 e hipert ensin
de grado 1 de alt o riesgo ........................... 24
4.2.3. Hipert ensin de grado 1 de riesgo baj o
a moderado ........................................... 24
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6 G. Mancia et al
4.2.4. Hipert ensin sist lica aislada en personas
j venes ................................................ 25
4.2.5. Hipert ensin de grado 1 en el anciano ............ 25
4.2.6. Presin art erial normal alt a ........................ 25
4.2.7. Resumen de las recomendaciones para
la inst auracin de t rat amient o farmacolgico
ant ihipert ensivo ...................................... 25
4.3. Obj et ivos del t rat amient o de la presin art erial ....... 25
4.3.1. Recomendaciones de las guas previas ............ 25
4.3.2. Pacient es hipert ensos con riesgo baj o
a moderado ........................................... 25
4.3.3. La hipert ensin en el anciano ...................... 26
4.3.4. Pacient es de alt o riesgo ............................. 26
4.3.5. La est rat egia cuant o ms baj a mej or frent e
a la hipt esis de la curva en J ...................... 28
4.3.6. Evidencia sobre los obj et ivos para la presin
arterial a partir de estudios sobre dao orgnico .. 28
4.3.7. Obj et ivos de presin art erial en consult a frent e
a presin art erial en el domicilio y ambulat oria .. 29
4.3.8. Resumen de las recomendaciones para
los obj et ivos de presin art erial en pacient es
hipert ensos ............................................ 29
5. Est rat egias t eraput icas .......................................... 29
5.1. Cambios en el est ilo de vida ................................ 29
5.1.1. Rest riccin de la ingest a de sal .................... 30
5.1.2. Moderacin en el consumo de alcohol ............ 30
5.1.3. Ot ros cambios en la diet a ........................... 30
5.1.4. Reduccin de peso.................................... 30
5.1.5. Ej ercicio fsico regular ............................... 31
5.1.6. Dej ar de fumar ........................................ 31
5.1.7. Resumen de las recomendaciones sobre las
int ervenciones en el est ilo de vida ............... 31
5.2. Trat amient o farmacolgico ................................. 32
5.2.1. Eleccin de frmacos ant ihipert ensivos .......... 32
5.2.2. Monot erapia y t rat amient o combinado ........... 35
5.2.3. Resumen de las recomendaciones sobre las
est rat egias t eraput icas y la eleccin
de frmacos .......................................... 39
6. Est rat egias t eraput icas en sit uaciones especiales .......... 40
6.1. Hipert ensin de bat a blanca................................ 40
6.2. Hipert ensin enmascarada .................................. 40
6.2.1. Resumen de las recomendaciones sobre las
est rat egias t eraput icas en la hipert ensin
de bat a blanca y la hipert ensin enmascarada .. 40
6.3. El pacient e anciano .......................................... 40
6.3.1. Resumen de las recomendaciones sobre el
t rat amient o ant ihipert ensivo en el anciano ..... 41
6.4. Adult os j venes ............................................... 41
6.5. Muj eres ........................................................ 41
6.5.1. Ant iconcept ivos orales............................... 41
6.5.2. Terapia de sust it ucin hormonal .................. 42
6.5.3. Embarazo .............................................. 42
6.5.4. Consecuencias cardiovasculares a largo plazo
de la hipert ensin gest acional ..................... 43
6.5.5. Resumen de las est rat egias t eraput icas
en muj eres hipert ensas ............................. 43
6.6. Diabet es mellit us ............................................ 43
6.6.1. Resumen de las recomendaciones sobre las
est rat egias t eraput icas para pacient es
con diabet es mellit us ................................ 44
6.7. Sndrome met ablico ........................................ 45
6.7.1. Resumen de las recomendaciones sobre las
est rat egias t eraput icas para pacient es
hipert ensos con sndrome met ablico............. 45
6.8. Apnea obst ruct iva del sueo ................................ 45
6.9. Nefropat a diabt ica y no diabt ica ...................... 46
6.9.1. Resumen de las recomendaciones sobre las
est rat egias de t eraput icas para pacient es
hipert ensos con nefropat a ......................... 47
6.9.2. Enfermedad renal crnica avanzada (grado 5D) .. 47
6.10. Enfermedad cerebrovascular ............................. 47
6.10.1. Ict us agudo ........................................... 47
6.10.2. Ict us previo o at aque isqumico t ransit orio .... 47
6.10.3. Disfuncin cognit iva y lesiones en sust ancia
blanca ................................................ 48
6.10.4. Resumen de las est rat egias t eraput icas para
pacient es hipert ensos con enfermedad
cerebrovascular ..................................... 48
6.11. Enfermedad cardiaca ....................................... 48
6.11.1. Enfermedad coronaria .............................. 48
6.11.2. Insuciencia cardiaca............................... 49
6.11.3. Fibrilacin auricular ................................ 49
6.11.4. Hipert roa vent ricular izquierda ................. 50
6.11.5. Resumen de las recomendaciones sobre las
est rat egias t eraput icas para pacient es
hipert ensos con enfermedad cardiaca .......... 50
6.12. At erosclerosis, art eriosclerosis y enfermedad art erial
perifrica .................................................... 51
6.12.1. At erosclerosis carot dea ........................... 51
6.12.2. Aument o de la rigidez art erial ................... 51
6.12.3. Enfermedad art erial perifrica ................... 51
6.12.4. Resumen de las recomendaciones sobre las
est rat egias t eraput icas para pacient es
hipert ensos con at erosclerosis, art eriosclerosis
y enfermedad art erial perifrica ................. 51
6.13. Disfuncin sexual ........................................... 51
6.14. Hipert ensin resist ent e .................................... 52
6.14.1. Est imulacin de barorrecept ores carot deos.... 53
6.14.2. Denervacin renal .................................. 53
6.14.3. Ot ras est rat egias invasivas ........................ 53
6.14.4. Seguimient o de la hipert ensin resist ent e ..... 53
6.14.5. Resumen de las recomendaciones sobre las
est rat egias de t rat amient o t eraput icas para
pacient es con hipert ensin art erial resist ent e .. 54
6.15. Hipert ensin maligna ....................................... 54
6.16. Sit uaciones de emergencia y urgencia
por hipert ensin............................................. 54
6.17. Manej o perioperat orio de la hipert ensin .............. 55
6.18. Hipert ensin vascular renovascular ..................... 55
6.19. Hiperaldost eronismo primario ............................ 55
7. Trat amient o de los fact ores de riesgo asociados ............. 56
7.1. Frmacos hipolipemiant es ................................. 56
7.2. Trat amient o ant iagregant e ................................. 56
7.3. Trat amient o de la hiperglucemia ......................... 56
7.4. Resumen de las recomendaciones sobre el t rat amient o
de los fact ores de riesgo asociados a la hipert ensin .. 57
8. Seguimient o ......................................................... 57
8.1. Seguimient o de los pacient es hipert ensos................ 57
8.2. Seguimient o de suj et os con presin art erial normal alt a
e hipert ensin de bat a blanca ............................. 57
8.3. Presin art erial elevada en las consult as de cont rol ... 57
8.4. Bsqueda cont inua de dao orgnico asint omt ico .... 58
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 7

8.5. Se puede reducir o int errumpir el t rat amient o JNC: Comit Nacional Conj unt o
ant ihipert ensivo? ............................................ 58 MAPA: monit orizacin ambulat oria de la presin art erial
9. Mej ora del control de la presin arterial en la hipertensin ... 59 MDER: modicacin de la diet a en la enfermedad renal
10. Manej o de la enfermedad hipert ensiva ........................ 60 MVI: masa vent ricular izquierda
10.1. Est rat egia en equipo para el manej o OMS: Organizacin Mundial de la Salud
de la enfermedad .......................................... 60 PA: presin art erial
10.2. Modos de prest acin de at encin mdica .............. 61 PAD: presin art erial diast lica
10.3. El papel de las t ecnologas de la informacin PAS: presin art erial sist lica
y la comunicacin .......................................... 61 PPAR: recept ores act ivadores de la proliferacin peroxisomal
11. Lagunas en la evidencia y necesidad de fut uros ensayos .... 61 PWV: velocidad de la onda de pulso
Anexo: liaciones de los miembros del Grupo de Trabaj o. ....... 62 RAA: renina-angiot ensina-aldost erona
Bibliografa............................................................... 63 RAR: cocient e aldost erona:renina
RR: riesgo relat ivo
SCORE: Evaluacin Sist emt ica del Riesgo Coronario
ABREVIATURAS Y ACRNIMOS SRA: sist ema renina-angiot ensina
TC: t omografa comput arizada
AC: ant agonist as del calcio TEAS: Sociedad Europea de At erosclerosis
ACO: ant iconcept ivos orales TFGe: t asa de lt rado glomerular est imada
AI: aurcula izquierda TSH: t erapia de sust it ucin hormonal
AIT: at aque isqumico t ransit orio TSN: t erapia de sust it ucin nicot nica
AMPA: aut omedicin de la presin art erial VI: vent rculo izquierdo
AOS: apnea obst ruct iva del sueo
ARA-II: ant agonist as del recept or de la angiot ensina II
ASC: rea de supercie corporal 1. INTRODUCCIN
AVAC: aos de vida aj ust ados por calidad
BB: bloqueador bet a 1.1. Fundamentos
CABG: ciruga de revascularizacin coronaria
cHDL: colest erol unido a lipoprot enas de alt a densidad La gua de prct ica clnica sobre HTA publicada en 2013 por
cLDL: colest erol unido a lipoprot enas de baj a densidad la Sociedad Europea de HTA (ESH) y la Sociedad Europea de
CV: cardiovascular Cardiologa (ESC) es la cont inuacin de la gua publicada
DM: diabet es mellit us conj unt ament e por las dos sociedades en 2003 y 20071,2.
DO: dao orgnico Creemos que la elaboracin de est e nuevo document o, seis
DPP-4: dipept idilpept idasa 4 aos despus de la publicacin del ant erior, llega en el mo-
EAP: enfermedad art erial perifrica ment o oport uno, ya que a lo largo de est os aos se han
EASD: Asociacin Europea para el Est udio de la Diabet es realizado import ant es ensayos clnicos y se ha publicado
EC: enfermedad coronaria gran cant idad de dat os nuevos relat ivos al diagnst ico y el
ECa: ensayos clnicos aleat orizados t rat amient o de personas con la presin art erial (PA) eleva-
ECA: enzima de conversin de la angiot ensina da, lo que ha hecho necesario aj ust ar, modicar y ampliar
ECG: elect rocardiograma las recomendaciones.
ECV: enfermedad cardiovascular Est a nueva gua de la ESH/ ESC se ha desarrollado si-
EPOC: enfermedad pulmonar obst ruct iva crnica guiendo los principios f undament ales que inspiraron las
ERC: enfermedad renal crnica ediciones de 2003 y 2007; ent re ellos, a) las recomenda-
ERT: enfermedad renal t erminal ciones se basan en est udios clnicos realizados con rigor
ESC: Sociedad Europea de Cardiologa cient co, ident icados t ras una exhaust iva revisin de la
ESH: Sociedad Europea de HTA lit erat ura; b) considerar de la mxima prioridad los dat os
FA: brilacin auricular derivados de ensayos clnicos cont rolados y aleat orizados
FDA: Food and Drug Administ rat ion (ECa) y sus met anlisis, sin olvidar (part icularment e en lo
FE: fraccin de eyeccin que se reere a aspect os diagnst icos) los result ados de
FR: fact or de riesgo est udios observacionales y ot ros con sucient e peso cien-
GIM: grosor nt ima-media t co, y c) clasicar el nivel de evidencia cient ca y el
HbA1c: glucohemoglobina grado de recomendacin sobre los aspect os diagnst icos y
HSA: hipert ensin sist lica aislada t eraput icos ms import ant es siguiendo (al igual que ot ras
HTA: hipert ensin art erial guas de la ESC) las recomendaciones de est a sociedad
HVI: hipert roa vent ricular izquierda para la elaboracin de guas de prct ica clnica (t ablas 1 y
IAM: infart o agudo de miocardio 2). A dif erencia de las ediciones de 2003 y 2007, hoy con-
IC: insuciencia cardiaca sideramos que es muy import ant e proporcionar el nivel de
ICP: int ervencin coronaria percut nea evidencia y el grado de recomendacin para que el lect or
IMC: ndice de masa corporal int eresado disponga de una est rat egia est ndar, que ade-
IRM: imagen por resonancia magnt ica ms le permit a comparar el est ado del conocimient o en
ITB: ndice t obillo-brazo dist int os campos de la medicina. Pensamos que de est a
IVAI: ndice del volumen auricular izquierdo f orma podemos alert ar al mdico sobre las recomendacio-
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8 G. Mancia et al

Tabla 1
Clases de recomendacin

Clases de recomendacin Denicin Denominacin propuesta

Clase I Evidencia y/ o acuerdo general en que un det erminado procedi- Se recomienda/ est
mient o diagnst ico/ t rat amient o es beneficioso, t il y efect ivo indicado
Clase II Evidencia conflict iva y/ o divergencia de opinin acerca de la ut ili-
dad/ eficacia del t rat amient o
Clase IIa El peso de la evidencia/ opinin est a favor de la ut ilidad/ eficacia Se debe considerar
Clase IIb La ut ilidad/ eficacia est menos est ablecida por la evidencia/ opi- Se puede recomendar
nin
Clase III Evidencia o acuerdo general en que el t rat amient o no es t il/ efec- No se recomienda
t ivo y en algunos casos puede ser perj udicial

Tabla 2 las recomendaciones emit idas en la gua de 2013 sobre HTA

Niveles de evidencia de la ESH/ ESC reej an el est ado act ual de los conocimien-
t os sobre HTA, de acuerdo con cient cos y mdicos en Eu-
Nivel de evidencia Dat os procedent es de mlt iples ensayos
ropa. Los gast os derivados de las reuniones y ot ros t rabaj os
A clnicos aleat orizados o met anlisis
realizados corrieron a cargo de la ESH y de la ESC.
Nivel de evidencia Dat os procedent es de un nico ensayo
B clnico aleat orizado o de grandes est u- 1.2. Nuevos aspectos
dios no aleat orizados
Nivel de evidencia Consenso de opinin de expert os y/ o Debido a la aparicin de nueva evidencia relat iva a dist int as
C pequeos est udios, est udios ret rospec- cuest iones diagnst icas y t eraput icas en la HTA art erial
t ivos, regist ros (HTA), est a nueva gua diere en ciert a medida de las edi-
ciones ant eriores2. Las diferencias ms signicat ivas se re-
lacionan a cont inuacin:

nes basadas en la opinin de expert os ms que en la evi-
dencia. En medicina est e hecho no es inf recuent e, ya que
en la prct ica clnica diaria no se dispone de una ciencia
exact a; por ello, las recomendaciones emanan del sent ido
comn y de la experiencia clnica personal, que pueden
ser f alibles. Si se reconoce adecuadament e est os f act ores,
podemos evit ar que las guas se perciban como prescript i-
vas y f avorecer la realizacin de est udios en los que pre-
valece la opinin y la evidencia es insucient e. El cuart o
principio, en consonancia con el propsit o educat ivo de
las guas, es proporcionar un amplio nmero de t ablas y
recomendaciones concisas que el mdico pueda consult ar
f cil y rpidament e en su t rabaj o diario.
Los miembros del Grupo de Trabaj o para la elaboracin
de la gua sobre HTA de 2013 han sido seleccionados por la
ESH y la ESC por su reconocida experiencia y la ausencia de
conict o de int ereses; se puede consult ar sus declaraciones
de conict o de int ereses en las pginas web de la ESC (www.
escardio.org/ guidelines) y la ESH (www.eshonline.org). A
cada miembro del grupo de t rabaj o se le ha asignado una
t area de redaccin, revisada post eriorment e por t res coor-
dinadores de seccin y por los dos coordinadores principa-
les, uno designado por la ESH y el ot ro por la ESC. A la re-
daccin del t ext o se dedicaron ms de 18 meses, durant e
los cuales los miembros del Grupo de Trabaj o se reunieron
en dist int as ocasiones y mant uvieron una int ensa corres-
pondencia ant es de cada reunin. Ant es de su publicacin,
el document o fue evaluado en dos ocasiones por 42 reviso-
res europeos, una mit ad seleccionada por la ESH y la ot ra,
por la ESC. Podemos armar sin t emor a equivocarnos que
1. Dat os epidemiolgicos sobre HTA y cont rol de la PA en
Europa.
2. Mayor import ancia a la ut ilidad pronst ica de la aut o-
medicin de la presin art erial (AMPA) y de su papel para el
diagnst ico y el manej o de la HTA, que se acerca a la moni-
t orizacin ambulat oria de la presin art erial (MAPA).
3. Act ualizacin del signicado pronst ico de la PA noc-
t urna, la HTA de bat a blanca y la HTA enmascarada.
4. Mayor nfasis en la int egracin de PA, fact ores de ries-
go cardiovascular (CV), dao orgnico asint omt ico y com-
plicaciones clnicas para la evaluacin t ot al del riesgo CV.
5. Act ualizacin del signicado pronst ico del dao org-
nico asint omt ico, incluidos corazn, vasos sanguneos, ri-
ones, oj os y cerebro.
6. Reconsideracin del riesgo del sobrepeso y de los ob-
j et ivos para el ndice de masa corporal (IMC) en la HTA.
7. HTA en personas j venes.
8. Inst auracin del t rat amient o ant ihipert ensivo: ms
crit erios basados en la evidencia y no t rat ar en caso de PA
normal alt a.
9. Nivel de PA que requiere t rat amient o: ms crit erios ba-
sados en la evidencia y obj et ivos unicados para la presin
art erial sist lica (PAS), < 140 mmHg, para pacient es t ant o de
alt o como de baj o riesgo CV.
10. Est rat egia ms liberal en la monot erapia inicial, sin
obj et ivos est rict os para t odas las cat egoras.
11. Revisin del esquema de t rat amient o combinado con
dos frmacos.
12. Nuevos algorit mos de t rat amient o para alcanzar los
obj et ivos de PA.
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013)
13. Ampliacin del capt ulo dedicado a las est rat egias t e-
raput icas en ent idades especiales.
14. Revisin de las recomendaciones sobre el t rat amient o
de la HTA en el anciano.
15. Trat amient o farmacolgico para el oct ogenario.
16. At encin especial a la HTA resist ent e y nuevas est ra-
t egias de t rat amient o.
17. Mayor at encin al t rat amient o guiado por el dao or-
gnico.
18. Nuevas est rat egias para el manej o crnico de la en-
fermedad hipert ensiva.
2. EPIDEMIOLOGA
2.1. Relacin entre presin arterial y dao
cardiovascular y renal
La relacin exist ent e ent re los valores de PA y las complica-
ciones CV y renales, mrbidas o mort ales, se ha analizado
en un amplio nmero de est udios observacionales3. Los re-
sult ados, ya referidos det alladament e en las ediciones de
est a gua de 2003 y 20071,2, se pueden resumir como sigue:
1. La PA medida en consult a conlleva una relacin cont i-
nua e independient e ent re la incidencia de complicaciones
CV graves (ict us, infart o agudo de miocardio [IAM], muert e
sbit a, insuciencia cardiaca [IC] y enfermedad art erial pe-
rifrica [EAP]), as como con la enfermedad renal en est a-
dio t erminal 3-5. Est o es ciert o para t odas las edades y t odos
los grupos t nicos6,7.
2. La relacin con la PA abarca desde valores elevados a
valores relat ivament e baj os de 110-115 mmHg de PAS y 70-
75 mmHg de PA diast lica (PAD). Parece que la PAS es un
predict or de complicaciones ms pot ent e que la PAD a part ir
de los 50 aos de edad8,9, y se ha sealado que en ancianos
la presin de pulso (la diferencia ent re PAS y PAD) t iene un
papel pronst ico adicional 10. Est o aparece t ambin indicado
por el riesgo CV part icularment e elevado que se observa en
pacient es con PAS alt a y PAD normal o baj a (HTA sist lica
aislada [HSA]) 11.
3. Se observa t ambin una relacin cont inua ent re las
complicaciones y los valores de PA medidos fuera de consul-
t a (AMPA y MAPA, vase el apart ado 3.1.2).
4. La relacin ent re la PA y la morbimort alidad CV se mo-
dica con la presencia de ot ros fact ores de riesgo CV. Los
fact ores de riesgo met ablico cuando la PA es alt a son ms
frecuent es que con PA baj a12,13.
2.2. Denicin y clasicacin de la hipertensin
arterial
La relacin cont inua exist ent e ent re la PA y las complicacio-
nes CV y renales hace difcil est ablecer la dist incin ent re
normot ensin e HTA cuando est as se basan en valores de
cort e de la PA. Est o es an ms evident e en la poblacin
general porque los valores de PAS y PAD t ienen una dist ribu-
cin unimodal 14. Sin embargo, en la prct ica, los valores de
cort e de la PA se ut ilizan universalment e, t ant o para simpli-
car la est rat egia diagnst ica como para facilit ar la t oma
de decisiones sobre el t rat amient o. La clasicacin reco-
9
Tabla 3
Deniciones y clasicacin de las cifras de presin
art erial en consult a (mmHg)*
Categora Sistlica Diastlica
pt ima < 120 y < 80
Normal 120-129 y/ o 80-84
Normal alt a 130-139 y/ o 85-89
HTA de grado 1 140-159 y/ o 90-99
HTA de grado 2 160-179 y/ o 100-109
HTA de grado 3 180 y/ o 110
HTA sist lica aislada 140 y < 90
HTA: hipert ensin art erial.
*La cat egora se dene por el valor ms alt o de presin art e-
rial, ya sea sist lica o diast lica. La HTA sist lica aislada
debe clasicarse en grados 1, 2 o 3 segn los valores de pre-
sin art erial sist lica en los int ervalos indicados.
mendada no ha variado desde las ediciones de la gua sobre
HTA de la ESH/ ESC de 2003 y 2007 (t abla 3).
La HTA se dene como una PAS 140 mmHg o una PAD 90
mmHg, segn la evidencia derivada de ECa que indica que,
en pacient es con est os valores de PA, las reducciones indu-
cidas por t rat amient o farmacolgico son beneciosas (va-
se los apart ados 4.1 y 4.2). Se ut iliza la misma clasicacin
para j venes, adult os de mediana edad y ancianos, mien-
t ras que se adopt an ot ros crit erios, basados en percent iles,
para nios y adolescent es, ya que no se dispone de dat os de
est udios de int ervencin en est os grupos de edad. Se puede
consult ar los det alles sobre la clasicacin de la PA en nios
segn su edad y su t alla en el informe de la ESH sobre el
diagnst ico, la evaluacin y el t rat amient o de la PA elevada
en nios y adolescent es15.
2.3. Prevalencia de la hipertensin arterial
Los dat os comparat ivos sobre la prevalencia de la HTA y las
t endencias t emporales de la PA en dist int os pases europeos
son escasos16. En t rminos generales, la prevalencia de la
HTA se sit a alrededor de un 30-45% de la poblacin gene-
ral, con un marcado aument o a edades ms avanzadas. Ade-
ms, se observan diferencias not ables en los niveles medios
de la PA en diferent es pases, sin t endencias sist emt icas
hacia cambios de la PA en la lt ima dcada17-37.
Debido a la dicult ad de obt ener result ados comparables
de los dist int os pases y a lo largo del t iempo, se ha pro-
puest o ut ilizar sust it ut os del est ado de HTA38. La mort alidad
por ict us es una buena candidat a, ya que la HTA es, con
mucha diferencia, la causa ms import ant e de est a compli-
cacin. Se ha descrit o una fuert e relacin ent re la preva-
lencia de la HTA y la mort alidad por ict us39. La incidencia y
las t endencias de la mort alidad por ict us en Europa se han
analizado mediant e los sist emas est adst icos de la Organi-
zacin Mundial de la Salud (OMS). Los pases de Europa oc-
cident al muest ran una t endencia a la baj a, en cont rast e
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10
con los pases de Europa orient al, en los que se observa un
claro increment o en las t asas de mort alidad por ict us40.
2.4. Hipertensin arterial y riesgo cardiovascular
total
Durant e mucho t iempo, las guas sobre HTA se cent raban en
los valores de PA como la nica variable (o una de las ms
import ant es) para det erminar la necesidad y el t ipo de t ra-
t amient o. En 1994, las Sociedades Europeas de Cardiologa,
HTA y At erosclerosis (ESC, ESH y EAS) desarrollaron conj un-
t ament e una serie de recomendaciones sobre la prevencin
de la enfermedad coronaria (EC) en la prct ica clnica41,
poniendo especial nfasis en que la prevencin de la EC
deba t ener en cuent a la cuant icacin del riesgo CV t ot al
(o global). Est e enfoque se ha acept ado generalment e y se
ha int egrado en las ediciones de 2003 y 2007 de la gua so-
bre HTA de la ESC/ ESH1,2. Est e concept o se basa en que solo
un pequeo porcent aj e de la poblacin hipert ensa present a
nicament e PA elevada, mient ras que la gran mayora t iene
fact ores de riesgo CV adicionales. Adems, cuando coexis-
t en, la PA y ot ros fact ores de riesgo CV pueden pot enciarse
mut uament e, lo que result a en un riesgo CV t ot al mayor
que la suma de sus component es individuales.
Por lt imo, en individuos de alt o riesgo, las est rat egias
de t rat amient o ant ihipert ensivo (para inst auracin e int en-
sidad del t rat amient o, uso combinado de frmacos, et c.,
vase las secciones 4-7), al igual que ot ros t rat amient os,
puede ser diferent e de los indicados a individuos de baj o
riesgo. Hay evidencia de que, en individuos de alt o riesgo,
el cont rol de la PA es ms difcil y requiere ms frecuent e-
ment e la combinacin de frmacos ant ihipert ensivos con
ot ros t rat amient os, como el t rat amient o hipolipemiant e in-
t ensivo. La est rat egia t eraput ica debe t ener en cuent a el
riesgo CV t ot al, adems de los niveles de PA, para maximi-
zar la cost e-efect ividad del manej o de la HTA.
2.4.1. Evaluacin del riesgo cardiovascular total
La est imacin del riesgo CV t ot al result a sencilla en subgru-
pos de pacient es det erminados, como aquellos con ant ece-
dent es de enfermedad cardiovascular est ablecida (ECV),
diabet es mellit us (DM) o EC, o con fact ores de riesgo indivi-
duales muy elevados. En t odas est as ent idades, el riesgo CV
t ot al es alt o o muy alt o y requiere medidas int ensivas de
reduccin del riesgo. Sin embargo, un elevado nmero de
pacient es con HTA no pert enecen a ninguna de las cat ego-
ras mencionadas y la ident icacin de los pacient es con
riesgo baj o, moderado, alt o o muy alt o requiere el uso de
modelos de est imacin del riesgo CV t ot al, de manera que
se pueda aj ust ar la est rat egia t eraput ica en consonancia.
En los lt imos aos se han desarrollado varios mt odos
comput arizados para la est imacin del riesgo CV t ot al 41-48.
Su valor y sus limit aciones se han revisado recient ement e49.
El modelo Syst emat ic COronary Risk Evaluat ion (SCORE) se
ha desarrollado basndose en grandes cohort es de est udios
europeos. Est e modelo permit e est imar el riesgo de muert e
por enfermedad CV (no solament e por EC) en 10 aos segn
edad, sexo, hbit os de consumo de t abaco, colest erol t ot al
y PAS43. El modelo SCORE permit e calibrar las t ablas por
pases individuales; est a calibracin se ha realizado para
G. Mancia et al
numerosos pases europeos. A escala int ernacional, se han
proporcionado dos grupos de t ablas: uno para pases de alt o
riesgo y ot ro para pases de baj o riesgo.
La versin elect rnica e int eract iva del SCORE, llamada
Heart -SCORE (disponible en: www.heart score.org), est
adapt ada para permit ir el aj ust e del impact o del colest erol
unido a lipoprot enas de alt a densidad (cHDL) en el riesgo
CV t ot al.
Las t ablas, impresas o en versin elect rnica, ayudan a la
evaluacin y el manej o del riesgo y deben int erpret arse a la
luz del conocimient o y la experiencia del profesional, par-
t icularment e en lo que se reere a condiciones locales. Por
ot ra part e, no se ha probado de forma sucient e que la es-
t imacin del riesgo CV t ot al se asocie a mej ores result ados
clnicos, comparada con ot ras est rat egias.
El riesgo puede ser ms elevado de lo que indican las t a-
blas en:
Suj et os sedent arios o con obesidad cent ral; el aument o
relat ivo del riesgo asociado al sobrepeso es mayor en perso-
nas j venes que en personas de ms edad.
Individuos socialment e desfavorecidos e individuos de
minoras t nicas.
Suj et os con cifras de glucosa elevadas en ayunas o t o-
lerancia anormal a la glucosa que no cumplen los crit erios
de DM.
Individuos con cifras elevadas de t riglicridos, bringe-
nos, apolipoprot ena B, lipoprot ena(a) y prot ena C react iva
de alt a sensibilidad.
Individuos con hist oria familiar de ECV premat ura (an-
t es de los 55 aos los varones y ant es de los 65 las muj eres).
En el sist ema SCORE, el riesgo CV t ot al se expresa como
el riesgo absolut o de morir por ECV en 10 aos. Debido a su
gran dependencia de la edad, en pacient es j venes el riesgo
CV t ot al puede ser baj o incluso en presencia de valores alt os
de PA y fact ores de riesgo adicionales. Sin embargo, si no se
t rat a adecuadament e, est e riesgo puede ser causa de que,
aos ms t arde, se desarrolle una ent idad de alt o riesgo par-
cialment e irreversible. En suj et os j venes, las decisiones
sobre el t rat amient o deben est ar guiadas por la cuant ica-
cin del riesgo relat ivo o por la est imacin de la edad car-
diaca y vascular. En las guas conj unt as de las sociedades
europeas sobre prevencin de las ECV en la prct ica clnica50
se encuent ra la t abla de riesgo relat ivo, que result ar muy
t il a la hora de aconsej ar a personas j venes.
Se ha puest o especial nfasis en la ident icacin del
dao orgnico asint omt ico, ya que las alt eraciones orgni-
cas asint omt icas relacionadas con la HTA indican que la
progresin de la ECV es un proceso cont inuo que incremen-
t a marcadament e el riesgo, ms all del riesgo asociado
nicament e a la presencia de fact ores individuales. Se ha
dedicado una seccin (seccin 3.7) a la bsqueda de dao
orgnico51-53, donde se discut e la evidencia disponible sobre
el riesgo adicional de cada alt eracin subclnica.
Durant e ms de una dcada, en las guas int ernacionales
para el manej o de la HTA (las ediciones de 1999 y 2003 de
la gua de la OMS/ Asociacin Int ernacional de HTA y las edi-
ciones de 2003 y 2007 de la gua de la ESH/ ESC) 1,2,54,55 se ha
est rat icado el riesgo CV en diferent es cat egoras basadas
en PA, fact ores de riesgo CV, dao orgnico asint omt ico y
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 11

Otros factores de riesgo, dao orgnico asintomtico Presin arterial (mmHg)

o enfermedad
Normal alta HTA de grado 1 HTA de grado 2 HTA de grado 3
PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD 110

Sin otros FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto

1-2 FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado a alto Riesgo alto

3 FR Riesgo bajo a moderado Riesgo moderado a alto Riesgo alto Riesgo alto

Dao orgnico, ERC de grado 3 o diabetes mellitus Riesgo moderado a alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto a muy alto

ECV sintomtica, ERC de grado 4 o diabetes con Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
dao orgnico/FR

Figura 1. Estraticacin del riesgo CV total en categoras de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto segn los valores de PAS y
PAD y la prevalencia de factores de riesgo, dao orgnico asintomtico, diabetes mellitus, grado de ERC y ECV sintomtica. Los
sujetos con PA normal alta en consulta y normal fuera de consulta (hipertensin enmascarada) tienen un riesgo CV en rango de
hipertensin. Los sujetos con PA alta en consulta y normal fuera de consulta (hipertensin de bata blanca), especialmente si no
tienen diabetes mellitus, dao orgnico, ECV o ERC, tienen un riesgo ms bajo que el de la hipertensin persistente con los
mismos valores de PA en consulta. CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; FR:
factor de riesgo; HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

presencia de DM, ECV sint omt ica o ERC, igual que en la queo del riesgo comparado con el de sus iguales. La conse-
gua sobre prevencin publicada por la ESC en 201250. cuencia de est o es que la mayor part e de los recursos se
La clasicacin de riesgo baj o, moderado, alt o y muy alt o concent ran en suj et os de edad avanzada, cuya expect at iva
se mant iene en la present e edicin y se reere al riesgo de de vida pot encial es mucho ms cort a a pesar de las int er-
muert e CV en 10 aos, t al como aparece denido en la gua venciones mdicas, y se prest a poca at encin a suj et os j ve-
sobre prevencin publicada por la ESC en 2012 (g. 1) 50. Los nes con un riesgo relat ivo alt o a pesar de que, en caso de
fact ores en que se basa la est rat icacin del riesgo se resu- ausencia de int ervenciones mdicas, la exposicin a largo
men en la t abla 4. plazo a un increment o de riesgo pueda llevar a una sit uacin
de riesgo alt o y parcialment e irreversible en los aos de ple-
2.4.2. Limitaciones nit ud de la vida, con una reduccin pot encial de su expect a-
t iva de vida, que de ot ro modo sera larga.
Todos los modelos exist ent es para la evaluacin del riesgo
CV t ienen limit aciones que es preciso t ener en cuent a. La 2.4.3. Resumen de las recomendaciones sobre la
import ancia del dao orgnico en el clculo del riesgo t ot al evaluacin del riesgo cardiovascular total
depende de lo cuidadoso que se sea al evaluar el dao y de
Evaluacin del riesgo cardiovascular total
los recursos disponibles. Tambin es preciso mencionar las
limit aciones concept uales. No se debe olvidar nunca que el Recomendaciones Clasea Nivelb Ref c
fundament o de la est imacin del riesgo CV t ot al es la ges-
En suj et os asint omt icos con HTA I B 43
t in pt ima de recursos limit ados para prevenir las ECV, es pero sin ECV, ERC ni DM, se reco-
decir, la ut ilizacin gradual de medidas prevent ivas depen- mienda emplear el modelo SCORE
diendo del increment o del riesgo. Sin embargo, la est rat i- como requerimient o mnimo
cacin del riesgo absolut o se ut iliza frecuent ement e t ant o
Dado que hay evidencia de que el IIa B 51, 53
en la at encin pblica como en la privada para est ablecer dao orgnico predice la muert e
una barrera, un lmit e por debaj o del cual el t rat amient o CV independient ement e del SCORE,
parece innecesario. Se debe recordar siempre que cualquier se debe considerar la bsqueda de
umbral ut ilizado para denir el riesgo CV t ot al es arbit rario, dao orgnico, especialment e en
como lo es el uso de valores de cort e para indicar int erven- individuos con riesgo moderado
ciones t eraput icas int ensivas a part ir de ciert o umbral y Se recomienda que las decisiones I B 41, 42,
ninguna accin por debaj o. Por lt imo, la edad t iene un pa- sobre la est rat egia de t rat amient o se 50
pel muy import ant e en los modelos de est imacin del riesgo basen en el riesgo CV t ot al inicial
CV t ot al. Tant o que los adult os j venes (part icularment e
CV: car di ovascul ar ; DM: di abet es mel l i t us; ECV: enf er medad
muj eres) t ienen pocas probabilidades de alcanzar niveles de
cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; HTA: hipert ensin
riesgo muy alt o, aunque t engan ms de un fact or de riesgo art erial; SCORE: Syst emat ic COronary Risk Evaluat ion.
import ant e y un claro aument o del riesgo relat ivo. Por el a
Clase de recomendacin.
cont rario, muchos varones mayores (> 70 aos) alcanzan un b
Nivel de evidencia.
riesgo t ot al elevado aunque t engan un increment o muy pe- c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.
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12 G. Mancia et al

Tabla 4
3. EVALUACIN DIAGNSTICA
Fact ores diferent es de la presin art erial en consult a que
inuyen en el pronst ico, ut ilizados para la est rat icacin Durant e la evaluacin inicial de un pacient e con HTA se
del riesgo cardiovascular t ot al en la gura 1 debe: a) conrmar el diagnst ico de HTA; b) det ect ar las
causas de la HTA secundaria, y c) evaluar riesgo CV, dao
Factores de riesgo orgnico y ent idades clnicas concomit ant es. Para ello se
Sexo masculino necesit a det erminar la PA y la hist oria mdica que incluya
Edad (varones, 55 aos; muj eres, 65 aos) hist oria familiar, examen fsico, pruebas de laborat orio y
Tabaquismo pruebas diagnst icas adicionales. Algunas de est as pruebas
Dislipemias son necesarias para t odos los pacient es y ot ras, solo en gru-
Colest erol t ot al > 4,9 mmol/ l (190 mg/ dl), y/ o pos especcos.
cLDL > 3,0 mmol/ l (115 mg/ dl), y/ o
cHDL: varones, < 1,0 mmol/ l (40 mg/ dl); muj eres, 3.1. Medicin de la presin arterial
< 1,2 mmol/ l (46 mg/ dl), y/ o
Triglicridos > 1,7 mmol/ l (150 mg/ dl) 3.1.1. Presin arterial en la consulta o en el hospital
Glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/ l (102-125 mg/ dl)
En muchos pases europeos, aunque no en t odos, la PA no se
Prueba de t olerancia a la glucosa, alt erada
puede medir mediant e un esgmomanmet ro de mercurio.
Obesidad (IMC 30)
En su lugar se ut ilizan esgmomanmet ros semiaut omt icos
Obesidad abdominal (en caucsicos, permet ro abdominal: auscult at orios u oscilomt ricos. Est os disposit ivos deben es-
varones, 102 cm; muj eres, 88 cm)
t ar validados segn prot ocolos est andarizados, y los servi-
Hist oria f amiliar de ECV premat ura (varones, < 55 aos; cios t cnicos han de calibrarlos y revisar su precisin peri-
muj eres, < 65 aos)
dicament e56. Es preferible la medicin de la PA en la part e
Dao orgnico asintomtico
superior del brazo; el manguit o de presin debe adapt arse
Presin de pulso (en ancianos) 60 mmHg al permet ro del brazo. En caso de observarse una diferen-
HVI elect rocardiogrf ica (ndice de Sokolow-Lyon > 3,5 cia signicat iva (> 10 mmHg) y const ant e de la PAS ent re
mV; RaVL > 1,1 mV; product o de la duracin por el volt a- uno y ot ro brazo, lo cual se asocia a un increment o del ries-
j e de Cornell > 244 mV*ms), o
go CV57, debe ut ilizarse el brazo con los valores de presin
HVI ecocardiogrf ica (ndice de MVI: varones, > 115 g/ m2 ms alt os. Una diferencia de presin ent re los brazos puede
ASC; muj eres, > 95 g/ m2 ASC)*
ser signicat iva si se conrma en mediciones simult neas;
Grosor de la pared carot dea (GIM > 0,9 mm) o placa si se aprecia est a diferencia en mediciones consecut ivas,
PWV carot deof emoral > 10 m/ s puede deberse a la variabilidad de la PA. En personas mayo-
ndice t obillo-brazo < 0,9 res, pacient es diabt icos y en caso de ot ras ent idades en
Microalbuminuria (30-300 mg/ 24 h) o cocient e albmina/ que la hipot ensin ort ost t ica es frecuent e o sospechada,
creat inina (30-300 mg/ g; 3,4-34 mg/ mmol) (pref erible- se recomienda medir la PA 1 y 3 min despus de que el pa-
ment e en muest ra mat inal de orina) cient e se coloque en bipedest acin. La hipot ensin ort ost -
Diabetes mellitus t ica (denida como una reduccin de la PAS 20 mmHg o de
Glucemia en ayunas 7,0 mmol/ l (126 mg/ dl) en dos la PAD 10 mmHg a los 3 min de bipedest acin) est rela-
mediciones repet idas, y/ o cionada con peores pronst icos de muert e y complicaciones
HbA1c > 7% (53 mmol/ mol) y/ o CV58,59. Si es posible, se puede considerar el regist ro aut o-
Glucemia poscarga > 11,0 mmol/ l (198 mg/ dl) mt ico de mlt iples lect uras de la PA en consult a, con el
Enfermedad CV o renal manifiesta pacient e sent ado en una sala aislada; aunque en general
Enf ermedad cerebrovascular: ict us isqumico; hemorragia proporciona menos informacin, puede mej orar la reprodu-
cerebral; accident e isqumico t ransit orio cibilidad de la medicin y conseguir que se asemej e a la PA
EC: inf art o de miocardio; angina; revascularizacin coro- diurna medida fuera de la consult a (AMPA o MAPA) 60,61. La
naria con ICP o CABG medicin de la PA debe combinarse siempre con la medicin
IC, incluida la IC con f raccin de eyeccin conservada de la frecuencia cardiaca, ya que los valores de la frecuen-
EAP sint omt ica en ext remidades inf eriores cia cardiaca en reposo son predict ores independient es de
ERC con TFGe < 30 ml/ min/ 1,73 m2 ASC; prot einuria complicaciones CV mrbidas y mort ales en varias ent ida-
(> 300 mg/ 24 h) des, incluida la HTA62,63. Las inst rucciones para la correct a
Ret inopat a avanzada: hemorragias o exudados, papiledema medicin de la PA en consult a se resumen en la t abla 5.

ASC: rea de supercie corporal; cHDL: colest erol unido a 3.1.2. Presin arterial fuera de la consulta
lipoprot enas de alt a densidad; cLDL: colest erol unido a lipo-
prot enas de baj a densidad; CABG: ciruga de revasculariza- La mayor vent aj a de la PA monit orizada fuera de la consult a
cin coronaria; CV: cardiovascular; EC: enfermedad corona- es que se puede obt ener un gran nmero de mediciones
ria; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal lej os del ambient e mdico que, comparadas con la PA en
crnica; GIM: grosor nt ima-media; HbA1c: glucohemoglobi-
consult a, represent an con mayor abilidad la PA real. La PA
na; HVI: hipert roa vent ricular izquierda; IC: insuciencia
fuera de consult a se suele obt ener por aut omedicin o por
cardiaca; ICP: int ervencin coronaria percut nea; IMC: ndi-
ce de masa corporal; MVI: masa vent ricular izquierda; PA: monit orizacin ambulat oria (AMPA y MAPA). Para ambos t i-
presin art erial; PWV: velocidad de la onda de pulso; TFGe: pos de mediciones, adems de las recomendaciones para la
t asa de lt rado glomerular est imado.
*Riesgo mximo de HVI concnt rica: ndice aument ado de la
MVI con un cocient e grosor pariet al/ radio > 0,42.
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013)
Tabla 5
Medicin de la presin art erial en consult a
Cuando se mida la PA en la consult a, se t omarn las
siguient es precauciones:
Permit ir que el pacient e se sient e durant e 3-5 min ant es
de comenzar a t omar las mediciones de la PA
Tomar como mnimo dos mediciones de PA, con el paciente
sentado, dej ando 1-2 min ent re las mediciones; si los valo-
res son muy diferent es, se t oman mediciones adicionales.
Considerar el clculo del valor promedio de la PA si se
cree necesario
Tomar mediciones repet idas de la PA para mej orar la pre-
cisin en pacient es con arrit mias, como la FA
Ut ilizar un manguit o de presin de t amao est ndar
(12-13 cm de ancho y 35 cm de largo), pero disponer de
uno grande y ot ro pequeo para brazos gruesos (circunfe-
rencia de brazo > 32 cm) y delgados
Colocar el puo al nivel del corazn sea cual sea la posi-
cin del pacient e
Si se emplea el mt odo auscult at orio, ut ilizar los ruidos
de Korot koff de fase I y V (desaparicin) para ident ificar
la PA sist lica y diast lica, respect ivament e
Medir la PA en ambos brazos en la primera consult a para
det ect ar posibles diferencias. En t al caso, t omar como
referencia el brazo con el valor ms alt o
En la primera consult a, medir la PA 1 y 3 min despus
de que el pacient e asuma la bipedest acin, en caso de
ancianos, diabt icos y con ot ras ent idades en que la hipo-
t ensin ort ost t ica sea frecuent e o se sospeche
En caso de medicin convencional de la PA, medir la fre-
cuencia cardiaca por palpacin de pulsos (como mnimo
30 s) t ras la segunda medicin de la PA con el pacient e
sent ado
FA: brilacin auricular; PA: presin art erial.
medicin de la PA en consult a, se aplican unos principios
generales64-67:
Se debe explicar adecuadament e el procedimient o al
pacient e, con inst rucciones verbales y escrit as; adems, el
pacient e debe aprender baj o supervisin mdica cmo ha-
cer la aut omedicin de la PA.
En la int erpret acin de los result ados, hay que t ener en
cuent a que la reproducibilidad de las mediciones fuera de
la consult a y las medias diurnas y noct urnas son razonable-
ment e buenas durant e 24 h, pero son menos ables en pe-
riodos ms cort os e ndices derivados complej os68.
AMPA y MAPA proporcionan diferent e informacin sobre
el est ado y el riesgo del suj et o; se debe considerar ambos
mt odos como complement arios, ms que opuest os o alt er-
nat ivos. La correspondencia ent re AMPA y MAPA es correct a
o moderada.
La PA en consult a es generalment e ms alt a que la pre-
sin ambulat oria o aut omedida y la diferencia aument a con
el aument o de la PA en consult a. Los valores de cort e para
13
la denicin de la HTA segn la PA aut omedida y ambulat o-
ria, segn el Grupo de Trabaj o de la ESH sobre monit oriza-
cin de la PA, se present an en la t abla 664-67.
Los disposit ivos de medicin de la PA deben est ar eva-
luados y validados segn prot ocolos int ernacionales est an-
darizados y se debe revisarlos y calibrarlos al menos cada 6
meses. El prot ocolo de validacin puede obt enerse de pgi-
nas web especcas.
Tabla 6
Deniciones de hipert ensin art erial segn los valores de
la presin art erial en consult a y fuera de consult a
Categora PAS PAD
(mmHg) (mmHg)
PA en consult a 140 y/ o 90
PA ambulat oria
Diurna (o cuando el pacient e 135 y/ o 85
est despiert o)
Noct urna (durant e el 120 y/ o 70
descanso)
PA de 24 h 130 y/ o 80
PA en el domicilio 135 y/ o 85
HTA: hipert ensin art erial; PA: presin art erial; PAD: presin
art erial diast lica; PAS: presin art erial sist lica.
3.1.2.1. Monit orizacin ambulat oria de la presin art erial
3.1.2.1.1. Aspect os met odolgicos. El Grupo de Trabaj o de
la ESH sobre Monit orizacin de la PA ha abordado una serie
de aspect os met odolgicos64,65. Para la MAPA, el pacient e lle-
va un t ensimet ro port t il, normalment e en el brazo no do-
minant e, durant e 24-25 h, de modo que el aparat o recoge
informacin sobre la PA durant e las act ividades diarias y por
la noche durant e el sueo. Cuando se coloca el t ensimet ro
port t il, la diferencia ent re la PA inicial y la obt enida por el
operador no debe ser > 5 mmHg. En caso de observarse una
diferencia mayor, hay que ret irar el manguit o y colocarlo
ot ra vez. El pacient e debe recibir inst rucciones para que
realice act ividades diarias normales y se abst enga de ej erci-
cio ext enuant e, y en el moment o de inar el manguit o, debe
parar de moverse, dej ar de hablar y permanecer con el bra-
zo inmvil y el manguit o a la alt ura del corazn. El pacient e
debe recoger en un diario los snt omas y event os que pudie-
ran inuir en la PA, adems de las horas de medicacin, co-
midas y acost arse y levant arse de la cama. En la prct ica
clnica, las mediciones se realizan normalment e a int ervalos
de 15 min durant e el da y cada 30 min durant e la noche. Se
debe evit ar int ervalos mayores ent re las mediciones, ya que
podra reducirse la precisin de las est imaciones de la PA de
24 h69. Se podra realizar las mediciones con la misma fre-
cuencia de da que de noche, por ej emplo, cada 20 min. Las
mediciones se descargan en un ordenador para realizar dis-
t int os anlisis. Como mnimo, el 70%de las presiones diurnas
y noct urnas deben ser sat isfact orias; si no, hay que repet ir
la monit orizacin. La det eccin de errores de lect ura y el
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manej o de los valores fuera de lmit es han sido obj et o de
debat e, pero si se dispone de sucient es mediciones, no es
necesario edit ar los result ados y nicament e se eliminarn
las lect uras excesivament e incorrect as. Cabe dest acar que
la precisin de las lect uras puede ser inadecuada cuando el
rit mo cardiaco es muy irregular 70.
3.1.2.1.2. Presin art erial diurna, noct urna y de 24 h.
Apart e del t razado visual, los promedios de la PA diurna,
noct urna y de 24 h son las variables ms ut ilizadas en la
prct ica clnica. Se puede calcular los promedios de PA diur-
na y noct urna segn la informacin del diario del pacient e
sobre las horas de acost arse y levant arse. Ot ro mt odo al-
t ernat ivo es usar int ervalos cort os y j os, eliminando las ho-
ras de acost arse y levant arse, que varan de pacient e a pa-
cient e. Se ha demost rado, por ej emplo, que la media de la
PA de las 10.00 a las 20.00 y de las 0.00 a las 6.00 se corres-
ponde bien con las PA diurna y noct urna reales71, aunque se
han propuest o t ambin ot ros periodos, por ej emplo de las
9.00 a las 21.00 y de la 1.00 a las 6.00. En caso de ut ilizarse
diferent es int ervalos durant e el da y la noche, y para t ener
en cuent a los valores falt ant es, se recomienda que el pro-
medio de la PA de 24 h se pondere para los int ervalos ent re
las sucesivas lect uras o que se calculen los promedios de
cada hora para evit ar una sobrest imacin del promedio de la
PA de 24 h72. El cocient e ent re PA noct urna y PA diurna repre-
sent a el cocient e de los promedios de las PA noct urna y diur-
na. La PA normalment e disminuye durant e la noche (denido
como dipping). Aunque el grado de cada noct urna de la pre-
sin t iene una dist ribucin normal en el cont ext o poblacio-
nal, generalment e se acept a que una cada noct urna de la PA
> 10%de los valores diurnos (cocient e PA noct urna/ diurna <
0,9) es un valor arbit rario de cort e ut ilizado para denir a
los suj et os como dippers. Recient ement e se han propuest o
ms cat egoras para la cada noct urna de la PA: ausencia de
cada o aument o de la PA noct urna (cocient e > 1,0); cada
ligera (0,9 < cocient e 1,0); cada (0,8 < cocient e 0,9), y
cada ext rema (cocient e 0,8). Se debe recordar que la re-
producibilidad del pat rn de cada es escasa73,74. Las posibles
razones para la ausencia de cada noct urna o dipping son las
alt eraciones del sueo, la apnea obst ruct iva del sueo
(AOS), la obesidad, la ingest a elevada de sal por personas
sensibles, hipot ensin ort ost t ica, disfuncin aut onmica,
enfermedad renal crnica (ERC), neuropat a diabt ica y
edad avanzada.
3.1.2.1.3. Anlisis adicionales. Se puede derivar una se-
rie de ndices adicionales de los regist ros de MAPA75-81, ent re
los que se incluyen los siguient es: variabilidad75, pico mat i-
nal 76,77,81, carga78 e ndice de rigidez art erial 79,80. Sin embar-
go, su valor predict ivo t odava no est claro y se debe con-
siderarlos experiment ales y no para el uso clnico habit ual.
Algunos de est os ndices se discut en det alladament e en las
declaraciones de opinin y en las guas de la ESH64,65, que
t ambin ofrecen informacin sobre servicios informt icos
para el regist ro ambulat orio de la PA en la prct ica clnica y
t rat an t emas como la necesidad de un informe clnico es-
t andarizado, un informe int erpret at ivo, un informe de t en-
dencias que compare las lect uras a lo largo del t iempo y un
informe de invest igacin en el que se t rat en parmet ros
adicionales como los mencionados ant eriorment e.
G. Mancia et al
3.1.2.1.4. Import ancia pronst ica de la presin art erial
ambulat oria. Varios est udios han demost rado que en pa-
cient es hipert ensos la hipert roa vent ricular izquierda
(HVI), el aument o del grosor nt ima-media (GIM) carot deo
y ot ros marcadores de dao orgnico se correlacionan me-
j or con la PA ambulat oria que con la PA medida en consul-
t a82,83. Adems, se ha demost rado de forma consist ent e que
el promedio de la PA de 24 h t iene una relacin ms est re-
cha con las complicaciones mrbidas y mort ales que la PA
en consult a84-87. En algn est udio, la PA medida adecuada-
ment e en consult a t uvo un valor predict ivo similar al de la
MAPA87. Sin embargo, segn met anlisis de est udios obser-
vacionales y dat os individuales combinados, se ha demos-
t rado que, en general, la PA ambulat oria es un predict or
ms sensible del riesgo de event os CV, como las complica-
ciones coronarias mrbidas o mort ales e ict us, que la PA
medida en consult a88-90. La superioridad de la MAPA se ha
demost rado en la poblacin general, en j venes y mayores,
varones y muj eres, pacient es hipert ensos t rat ados y no t ra-
t ados, en pacient es de alt o riesgo y en pacient es con enfer-
medad CV o renal 89-93. En los est udios en que se cont abiliz
la PA diurna y noct urna en el mismo modelo est adst ico, se
observ que la PA noct urna es un predict or ms pot ent e que
la PA diurna90,94. El cocient e PA noct urna/ diurna es un pre-
dict or signicat ivo de los result ados clnicos CV, pero aade
muy poca informacin pronst ica a la ofrecida por la PA de
24 h94,95. En cuant o a los pat rones de cada de la presin, el
hallazgo ms const ant e es que la incidencia de complicacio-
nes CV es mayor en pacient es con una cada de la PA noct ur-
na menor que en los pacient es con mayor cada89,91,92,95,96,
aunque la escasa reproducibilidad de est e fenmeno limit a
la abilidad de los result ados a pequeas diferencias ent re
grupos en la hipot ensin noct urna89,91,92,95. Los suj et os con
cadas de la PA noct urna muy acusadas (ext reme dippers)
t ienen mayor riesgo de ict us97; sin embargo, los dat os al
respect o son inconsist ent es, por lo que la import ancia clni-
ca de est e fenmeno es inciert a89,95.
3.1.2.2. Monit orizacin de la presin art erial en el
domicilio
3.1.2.2.1. Aspect os met odol gicos. El Grupo de Trabaj o de
la ESH sobre Monit orizacin de la PA ha propuest o una serie
de recomendaciones para la monit orizacin de la PA en el
domicilio66,67. La t cnica normalment e implica AMPA, pero
algunos pacient es requieren la ayuda de personal mdico o
de un familiar. Los disposit ivos de mueca no se recomien-
dan, aunque su uso puede est ar j ust icado en personas
obesas con una circunferencia de brazo excesivament e
grande. Para la evaluacin diagnst ica, la PA debe medirse
diariament e durant e al menos 3-4 das, preferiblement e
durant e 7 das consecut ivos, por la maana y por la noche.
La PA debe medirse en una habit acin t ranquila, con el
pacient e sent ado y con la espalda y el brazo apoyados,
despus de 5 min de reposo; se realizarn dos mediciones
cada vez, con 1-2 min de espera ent re mediciones. Los re-
sult ados se anot an en un diario est andarizado inmediat a-
ment e despus de cada medicin. El problema de que los
valores anot ados por los pacient es no sean ables se re-
suelve usando un disposit ivo equipado con memoria. La PA
en domicilio es la media de las lect uras, excluido el primer
da de monit orizacin. La t elemonit orizacin y las aplica-
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ciones para t elfonos int eligent es pueden ofrecer vent aj as
adicionales a la hora de monit orizar la PA en el domici-
lio98,99. La int erpret acin de los result ados debe est ar siem-
pre guiada por el mdico. Comparada con la PA en consul-
t a, la monit orizacin de la PA en el domicilio permit e
realizar mlt iples mediciones durant e varios das o perio-
dos ms largos en el ambient e habit ual del suj et o. Si se
compara con la MAPA, la monit orizacin en el domicilio
permit e realizar mediciones durant e periodos ms largos y
regist rar la variabilidad de la PA da a da, es ms barat a100,
est ms disponible y es ms fcil de repet ir. Sin embargo,
al cont rario que la MAPA, no recoge los dat os durant e t odas
las act ividades diurnas y durant e el reposo ni cuant ica la
variabilidad en periodos cort os101.
3.1.2.2.2. Import ancia pronst ica de la presin art erial
en el domicilio. La PA medida en casa se relaciona ms es-
t rechament e con el dao orgnico inducido por HTA que la
medida en consult a, especialment e en la hipert roa del
VI82,83. Met anlisis recient es de los escasos est udios prospec-
t ivos realizados en la poblacin general, en at encin prima-
ria y en pacient es hipert ensos, indican que la prediccin de
la morbimort alidad CV es signicat ivament e mej or con la PA
medida en el domicilio que con la PA en consult a102,103. Los
est udios en que se realizaron ambos t ipos de medicin
muest ran que la PA en el domicilio se correlaciona con el
dao orgnico de forma similar que la MAPA82,83 y que la
import ancia pronst ica de la PA en el domicilio es similar a
la de la MAPA t ras el aj ust e por edad y sexo104,105.
3.1.3. Hipertensin arterial de bata blanca (aislada en
consulta) e hipertensin arterial enmascarada (aislada
ambulatoria)
La PA normalment e es ms alt a cuando se mide en la con-
sult a. Est o se at ribuye a una respuest a de alert a y ansiedad
o a una respuest a condicionada por una sit uacin inusual 106,
en la que puede t omar part e la regresin a la media. Si bien
varios fact ores inuyen en la modulacin de la PA en la con-
sult a o fuera de ella107, la diferencia ent re las dos se deno-
mina (en ciert o modo inapropiadament e) efect o de bat a
blanca107,108, mient ras que la HTA clnica de bat a blanca (en
consult a o en el hospit al) se reere a la ent idad en que la
PA est elevada en la consult a en repet idas ocasiones y es
normal fuera de la consult a, ya sea ambulat oria o en el
domicilio. Por el cont rario, la PA puede ser normal en con-
sult a y anormalment e alt a fuera del ambient e sanit ario.
Est e t ipo de HTA se denomina enmascarada o HTA ambu-
lat oria aislada. Los t rminos normot ensin const ant e o
verdadera e HTA persist ent e se ut ilizan cuando ambos
t ipos de medicin arroj an result ados normales o anormales
respect ivament e. Mient ras que el valor de cort e para la PA
en la consult a es el convencional 140/ 90 mmHg, la mayora
de los est udios sobre HTA de bat a blanca e HTA enmascara-
da han ut ilizado valores de cort e de 135/ 85 mmHg para la
PA diurna fuera de la consult a o la PA en el domicilio y
130/ 80 mmHg para la PA de 24 h. Hay que dest acar que hay
muy poco consenso para la denicin de HTA de bat a blanca
e HTA enmascarada diagnost icadas mediant e MAPA o en el
domicilio101. Se recomienda que est os t rminos se reserven
para denir a suj et os no t rat ados.
15
3.1.3.1. Hipert ensin art erial de bat a blanca
En cuat ro est udios de poblacin se observ que la prevalen-
cia t ot al de la HTA de bat a blanca fue del 13% (int ervalo,
9-16%) y ascendi al 32% (25-46%) ent re los suj et os hiper-
t ensos109. Los fact ores relacionados con el aument o de la
prevalencia de la HTA de bat a blanca son la edad, ser muj er
y ser no fumador. La prevalencia es menor en caso de dao
de rgano diana o cuando la PA en consult a se basa en me-
diciones repet idas o realizadas por personal de enfermera
u ot ros profesionales sanit arios110,111. La prevalencia t am-
bin se relaciona con los valores de la PA en consult a: por
ej emplo, la t asa de HTA de bat a blanca es de alrededor del
55%en la HTA de grado 1 y solo del 10%en la de grado 3110.
El dao orgnico es menos prevalent e en la HTA de bat a
blanca que en la HTA persist ent e. En est udios prospect ivos
se ha most rado de forma const ant e que sucede lo mismo
con las complicaciones CV105,109,112,113. La cuest in de si los
suj et os con HTA de bat a blanca pueden igualarse a los suj e-
t os normot ensos t odava es t ema de debat e porque en algu-
nos est udios se observ que el riesgo CV de est a ent idad a
largo plazo se sit a en un nivel int ermedio ent re la HTA
persist ent e y la normot ensin verdadera105, mient ras que en
los met anlisis realizados no fue signicat ivament e diferen-
t e de la normot ensin verdadera t ras aj ust ar por edad, sexo
y ot ras covariables109,112,113. Es posible que, debido a que los
pacient es hipert ensos normalment e est n t rat ados, la re-
duccin de la PA en consult a conlleve una reduccin en la
incidencia de complicaciones CV112. Ot ros fact ores que hay
que t ener en cuent a en pacient es con HTA de bat a blanca,
comparados con individuos verdaderament e normot ensos,
son: a) la PA fuera de consult a es ms alt a105,109; b) el dao
orgnico asint omt ico, como la HVI, puede ser ms fre-
cuent e114, y c) son ms frecuent es t ambin los fact ores de
riesgo met ablicos, el riesgo a largo plazo de aparicin de
DM y la progresin a HTA persist ent e115,116. Se recomienda
conrmar el diagnst ico de la HTA de bat a blanca a los 3-6
meses, adems de est udiar y seguir at ent ament e a est os
pacient es, repit iendo la medicin de la PA fuera de consult a
(vase seccin 6.1).
3.1.3.2. Hipert ensin enmascarada
La prevalencia de la HTA enmascarada se sit a en el 13%
(10-17%) en est udios poblacionales109. Hay varios fact ores
que pueden inuir en la elevacin de la PA fuera de consul-
t a respect o a la PA en consult a: ser j oven, varn, fumador,
el consumo de alcohol, la act ividad fsica, la HTA inducida
por el ej ercicio, la ansiedad, el est rs laboral, la obesidad,
la DM, la ERC y la hist oria familiar de HTA. Adems, su pre-
valencia puede ser mayor cuando la PA en consult a est en
la franj a normal alt a117. La HTA enmascarada se asocia fre-
cuent ement e con ot ros fact ores de riesgo, dao orgnico
asint omt ico y mayor riesgo de DM e HTA persist ent e114-119.
Los met anlisis de est udios prospect ivos indican que la inci-
dencia de complicaciones CV en la HTA enmascarada es el
doble que en los suj et os normot ensos verdaderos y es simi-
lar a la incidencia en la HTA persist ent e109,112,117. El hecho de
que con frecuencia la HTA enmascarada no se det ect e ni se
t rat e puede haber cont ribuido a est e hallazgo. En pacient es
diabt icos, la HTA enmascarada se asocia a aument o del
riesgo de nefropat a, sobre t odo cuando la subida de la PA
ocurre fundament alment e por la noche120,121.
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3.1.4. Indicaciones clnicas para la presin arterial fuera
de la consulta
Act ualment e se acept a en general que la PA fuera de con-
sult a es un complement o import ant e a la PA medida en con-
sult a, aunque est a siga siendo la medicin est ndar para el
cribado, el diagnst ico y el manej o de la HTA. No obst ant e,
y a pesar de su larga t radicin, la PA en consult a t iene cier-
t as limit aciones que hay que cont rast ar y que han llevado a
muchos a proponer que la PA fuera de consult a t iene un
papel import ant e en el manej o de la HTA. Aunque exist en
diferencias signicat ivas ent re AMPA y MAPA, la eleccin en-
t re ambos mt odos depende en primer lugar de la disponi-
bilidad, la facilidad, el cost e de su uso y, cuando sea apro-
piado, las preferencias del pacient e. Para la evaluacin
inicial del pacient e, la AMPA puede ser ms adecuada en
at encin primaria y la MAPA, en at encin especializada. En
cualquier caso, se recomienda conrmar con la MAPA los
valores lmit e o anormales de la AMPA122, pues se la conside-
ra la t cnica de referencia para la medicin fuera de con-
sult a, y adems permit e medir la PA durant e el descanso.
Ot ro aspect o a favor de la MAPA es que en la AMPA los pa-
cient es t ienen que aprender a aut omedirse la PA para que el
seguimient o sea able; en algunos casos est o no es posible
por alt eraciones cognit ivas o limit aciones fsicas del pacien-
t e, o puede est ar cont raindicado en caso de ansiedad o con-
duct a obsesiva, lo cual hace ms recomendable el uso de la
MAPA. Las ent idades que se consideran indicaciones clnicas
para la medicin de la PA fuera de consult a para el diagns-
t ico se encuent ran en la t abla 7.
3.1.5. Presin arterial durante las pruebas de esfuerzo y
las pruebas de estrs farmacolgico
La PA aument a durant e el ej ercicio dinmico y est t ico, si
bien el aument o es mayor en la PAS que en la PAD123. La
prueba de esfuerzo normalment e requiere ej ercicio dinmi-
co en biciclet a o cint a cont inua. Hay que dest acar que solo
la PAS puede medirse ablement e con mt odos no invasi-
vos. Act ualment e no hay consenso sobre la respuest a nor-
mal de la PA durant e las pruebas de esfuerzo dinmico. En
una serie de est udios, se ha denido una PAS 210 mmHg
para varones y 190 mmHg para muj eres como HTA de
ej ercicio, aunque se han ut ilizado t ambin ot ras denicio-
nes para la respuest a exagerada de la PA al ej ercicio124,125.
Por ot ra part e, el aument o de la PAS en un moment o est a-
blecido de ej ercicio submximo se relaciona con la PA pre-
sent e ant es del ej ercicio, la edad, la rigidez art erial y la
obesidad abdominal, es mayor en muj eres que en varones y
mayor en suj et os sin buena forma fsica que en individuos
con buena forma fsica123-127. La mayora de los est udios,
pero no t odos, han demost rado que un aument o excesivo de
la PA durant e el ej ercicio predice la aparicin de HTA en
individuos normot ensos independient ement e de la PA en re-
poso123,124,128. Sin embargo, la prueba de esfuerzo no se reco-
mienda para predecir el desarrollo de HTA porque t iene una
serie de limit aciones, ent re ellas, la falt a de est andariza-
cin de la met odologa y las deniciones. Adems, al igual
que en pacient es normot ensos e hipert ensos, no hay unani-
midad en cuant o a la asociacin de la PA durant e el ej erci-
cio con el dao orgnico, como la HVI, t ras el aj ust e para la
G. Mancia et al
Tabla 7
Indicaciones clnicas para la medicin de la presin
art erial fuera de consult a (ambulat oria, en domicilio)
con propsit os diagnst icos
Indicaciones clnicas para AMPA y MAPA
Sospecha de HTA de bat a blanca
HTA de grado 1 en consult a
PA alt a en consult a en individuos sin dao orgnico asin-
t omt ico y baj o riesgo CV t ot al
Sospecha de HTA enmascarada
PA normal alt a en consult a
PA normal alt a en consult a en individuos sin dao orgni-
co asint omt ico
y riesgo CV t ot al alt o
Ident if icacin del ef ect o de bat a blanca en pacient es
hipert ensos
Variabilidad acusada de la PA durant e la misma consult a
o en varias consult as
Hipot ensin aut onmica, post ural, posprandial, despus
de la siest a o inducida
por f rmacos
PA alt a en consult a o sospecha de preeclampsia en muj e-
res embarazadas
Ident if icacin de HTA resist ent e verdadera y f alsa
Indicaciones especficas para MAPA
Discordancia acusada ent re la PA en consult a y en el
domicilio
Evaluacin de los descensos exagerados de la PA
Sospecha de HTA noct urna o ausencia de cada de la PA
durant e el descanso, habit ual en pacient es con apnea del
sueo, ERC o DM
Valoracin de la variabilidad de la PA
AMPA: aut omedicin de la presin art erial; CV: cardiovascu-
lar; DM: diabet es mellit us; ERC: enfermedad renal crnica;
HTA: hipert ensin art erial; MAPA: monit orizacin ambulat o-
ria de la presin art erial; PA: presin art erial.
PA en reposo y ot ras covariables123,124. Por ot ra part e, los
result ados sobre la import ancia pronst ica de la PA durant e
el ej ercicio no concuerdan125, lo que puede deberse a que
los dos component es hemodinmicos de la PA cambian en
direcciones opuest as durant e el ej ercicio dinmico: la re-
sist encia vascular sist mica disminuye mient ras que el gas-
t o cardiaco aument a. Es posible que el fact or pronst ico
decisivo sea una acusada reduccin de la resist encia vascu-
lar sist mica durant e el ej ercicio, compat ible con cambios
siopat olgicos est ruct urales en art erias y art eriolas123,129.
Que la afeccin de la dilat acin art erial se t raduzca en un
aument o excesivo de la PA puede depender en ciert o grado
del gast o cardiaco. En individuos normot ensos o con HTA
leve y un aument o adecuado del gast o cardiaco, una res-
puest a excesiva de la PA predice un peor pronst ico a largo
plazo125,130. En caso de PA normal en reposo, se puede consi-
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derar que la HTA inducida por el ej ercicio es indicacin de
MAPA, por su asociacin con la HTA enmascarada131. Por ot ra
part e, cuando la HTA se asocia con disfuncin cardiaca y un
aument o marcado del gast o cardiaco inducido por el ej erci-
cio, puede perderse la signicacin pronst ica de la PA du-
rant e el ej ercicio129. Por lt imo, una PA ms elevada duran-
t e el ej ercicio podra indicar un mej or pronst ico, como
sucede con los suj et os mayores de 75 aos132 y los pacient es
con sospecha de enfermedad cardiaca133 o IC134, en los que
una PA ms alt a durant e el ej ercicio implica que la funcin
cardiaca sist lica est relat ivament e preservada125. En con-
clusin, la evidencia disponible cuest iona la ut ilidad clnica
de la medicin de la PA durant e la prueba de esfuerzo para
el diagnst ico y el pronst ico de pacient es con HTA. No obs-
t ant e, la prueba de esfuerzo es un indicador pronst ico t il
que permit e evaluar la capacidad de ej ercicio y los dat os
del elect rocardiograma; una respuest a anormal de la PA in-
dica la necesidad de MAPA.
Se ha ut ilizado una serie de pruebas de est rs ment al
para provocar est rs y aument ar la PA mediant e la resolu-
cin de un problema mat emt ico, t cnico o de t oma de
decisiones123. Sin embargo, en general est as pruebas de es-
t rs no reej an el est rs de la vida real, no est n adecua-
dament e est andarizadas, t ienen una reproducibilidad limi-
t ada y la correlacin ent re la respuest a de la PA y los
fact ores de est rs t ambin es escasa. Adems, los result a-
dos sobre las relaciones independient es de la respuest a de
la PA a est resant es ment ales y el desarrollo de HTA no son
unnimes y, cuando son signicat ivos, la varianza adicional
normalment e es pequea123,135. Un recient e met anlisis in-
dica que una mayor respuest a al est rs ment al agudo t iene
un efect o adverso en el riesgo CV fut uro, una variable com-
puest a de PA elevada, HTA, masa del VI, at erosclerosis sub-
clnica y complicaciones cardiacas clnicas136. La evidencia
disponible indica que la medicin de la PA durant e el est rs
ment al por el moment o no t iene ut ilidad clnica.
3.1.6. Presin arterial central
La medicin de la PA cent ral en pacient es hipert ensos,
comparada con la PA braquial, t iene un crecient e int ers
debido a su valor predict ivo de complicaciones CV y el
ef ect o dif erencial de los f rmacos ant ihipert ensivos. La
onda de la PA se compone de una onda delant era creada
por la cont raccin vent ricular y una onda reej ada137, que
se debe analizar a nivel cent ral (aort a ascendent e), ya que
represent a la aut nt ica carga impuest a al corazn, el ce-
rebro, los riones y las grandes art erias. El f enmeno de la
reexin de la onda puede cuant icarse mediant e el ndi-
ce de aument o, denido como la dif erencia ent re el se-
gundo pico sist lico y el primero, y se expresa como por-
cent aj e de la presin de pulso, pref eriblement e aj ust ado
por la f recuencia cardiaca. Debido a la variable superim-
posicin de las ondas de presin ent rant es y reej adas a lo
largo del rbol art erial, la presin art ica sist lica y la
presin de pulso deben ser dif erent es de la presin bra-
quial medida de manera convencional. En los lt imos aos,
se han desarrollado varios mt odos para est imar la PAS
cent ral o la presin de pulso a part ir de la onda de presin
braquial como, por ej emplo, la t onomet ra de aplana-
mient o y la f uncin de t ransf erencia. Est os mt odos han
17
sido obj et o de una revisin crt ica publicada en un docu-
ment o de consenso de expert os138.
Est udios epidemiolgicos realizados hacia el ao 2000
muest ran que el ndice cent ral de aument o y la presin de
pulso, medidos direct ament e por t onomet ra carot dea,
son predict ores independient es de la mort alidad CV y por
t odas las causas de los pacient es con enf ermedad renal
t erminal (ERT) 139. Un recient e met anlisis ha conrmado
est os hallazgos en varios grupos de poblacin140. Sin em-
bargo, el valor predict ivo adicional de la PA cent ral sobre
la PA braquial es marginal o no t iene signicacin est ads-
t ica en la mayora de los est udios140. Por ello, y al igual que
en ediciones ant eriores2,141, en la present e edicin se con-
sidera que, aunque la medicin de la PA cent ral y el clcu-
lo del ndice de aument o t ienen gran int ers para el anli-
sis de mecanismos en siopat ologa, f armacut ica y
t eraput ica, se necesit a ms invest igacin ant es de reco-
mendar su uso en la prct ica clnica habit ual. La nica
excepcin podra ser la HTA sist lica aislada en j venes:
en algunos de est os individuos, el increment o braquial de
la PAS puede est ar causado por una marcada amplicacin
de la onda de presin cent ral, mient ras que la PA cent ral
es normal 142.
3.2. Historia mdica
La hist oria mdica debe incluir la fecha del primer diagns-
t ico de HTA art erial, mediciones present es y pasadas de la
PA y el t rat amient o ant ihipert ensivo act ual y pasado. Debe
prest arse especial at encin a las indicaciones de las causas
secundarias de la HTA. Debe pregunt arse a las muj eres por
la HTA relacionada con la gest acin.
La HTA se t raduce en un aument o de riesgo de complica-
ciones renales y CV (enfermedad cardiaca, IC, ict us, EAP,
muert e CV), especialment e cuando hay ot ras enfermedades
concomit ant es. Por ello, se debe elaborar cuidadosament e
la hist oria CV de t odos los pacient es, ya que permit ir eva-
luar el riesgo CV t ot al, e incluir las enfermedades concomi-
t ant es, como DM, signos clnicos o hist oria de IC, EC o EAP,
valvulopat as, palpit aciones, sncopes y alt eraciones neuro-
lgicas, con especial at encin al ict us y el accident e isqu-
mico t ransit orio (AIT). La hist oria de ERC debe incluir el
t ipo y la duracin de la enfermedad. Tambin debe ident i-
carse el uso de nicot ina y la presencia de dislipemias. La
hist oria familiar de HTA premat ura o ECV premat ura es un
primer indicador import ant e de predisposicin familiar (ge-
nt ica) a la HTA y la ECV y podra indicar la necesidad de
pruebas gent icas. Los dat os sobre la hist oria mdica y fa-
miliar aparecen resumidos en la t abla 8.
3.3. Examen fsico
El obj et ivo del examen fsico es est ablecer o vericar el
diagnst ico de HTA, est ablecer la PA act ual, cribar posibles
causas secundarias de la HTA y mej orar la est imacin del
riesgo CV t ot al. La PA debe medirse siguiendo las recomen-
daciones resumidas en la seccin 3.1.1 y debe repet irse la
medicin para conrmar el diagnst ico de HTA. En al menos
una ocasin se debe medir la PA en ambos brazos y, en caso
de observarse y conrmarse una diferencia en la PAS > 20
mmHg en la PAD > 10 mmHg, deben realizarse pruebas adi-
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18 G. Mancia et al

Tabla 8
Hist oria mdica personal y familiar

1. Duracin y valores previos de la PA alt a, incluidas las mediciones en el domicilio

2. HTA secundaria
a. Hist oria familiar de ERC (enfermedad renal poliqust ica)
b. Hist oria de enfermedad renal, infeccin del t ract o urinario, hemat uria, abuso de analgsicos (enfermedad del
parnquima renal
c. Ingest a de frmacos/ sust ancias, como ant iconcept ivos orales, regaliz, carbenoxolona, nebulizadores nasales
vasoconst rict ores, cocana, anfet aminas, glucocort icoides y mineralocort icoides
d. Episodios repet idos de sudoracin, cefaleas, ansiedad, palpit aciones (feocromocit oma)
e. Episodios de debilidad o espasmos musculares (hiperaldost eronismo)
f. Snt omas sugest ivos de enfermedad del t iroides
3. Fact ores de riesgo
a. Hist oria familiar y personal de HTA y ECV
b. Hist oria familiar y personal de dislipemia
c. Hist oria familiar y personal de diabet es mellit us (medicacin, t t ulos de glucosa en sangre, poliuria)
d. Hbit os t abquicos
e. Hbit os diet t icos
f. Recient e aument o de peso; obesidad
g. Cant idad de ej ercicio fsico
h. Ronquido; apnea del sueo (informada t ambin por la parej a)
i. Baj o peso al nacer
4. Hist oria y snt omas de dao orgnico y ECV
a. Cerebro y oj os: cefalea, vrt igo, visin alt erada, AIT, dficit sensorial o mot or, ict us, revascularizacin carot dea
b. Corazn: dolor de pecho, falt a de aire, inflamacin de t obillos, infart o de miocardio, revascularizacin, sncope, hist oria
de palpit aciones, arrit mias (especialment e FA)
c. Rin: sed, poliuria, noct uria, hemat uria
d. Art erias perifricas: ext remidades fras, claudicacin int ermit ent e, dist ancia que se camina sin dolor, revascularizacin
perifrica
e. Hist oria de ronquido/ enfermedad pulmonar crnica/ apnea del sueo
f. Disfuncin cognit iva
5. Manej o de la HTA
a. Trat amient o ant ihipert ensivo en curso
b. Trat amient o ant ihipert ensivo en el pasado
c. Evidencia de adherencia o falt a de adherencia al t rat amient o
d. Eficacia y efect os adversos de los frmacos

AIT: accident e isqumico t ransit orio; CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; FA:
brilacin auricular; HTA: hipert ensin art erial; MAPA: monit orizacin ambulat oria de la presin art erial; PA: presin art erial.

cionales para descart ar la presencia de anomalas vascula-
res. En t odos los pacient es hay que realizar una auscult a-
cin de las art erias cart idas, cardiacas y renales. La
presencia de soplos puede indicar la necesidad de pruebas
post eriores (ult rasonidos carot deos, ecocardiografa, ul-
t rasonidos renales vasculares, dependiendo de la localiza-
cin del soplo). Debe regist rarse t alla, peso, IMC y perme-
t ro abdominal con el pacient e en bipedest acin. La
palpacin de pulsos y la auscult acin cardiaca pueden reve-
lar la presencia de arrit mias. En t odos los pacient es hay que
medir la frecuencia cardiaca con el pacient e en reposo. Una
frecuencia cardiaca aument ada indica un aument o de ries-
go de enfermedad cardiaca. El pulso irregular es un signo de
sospecha de brilacin auricular, incluida la brilacin auri-
cular silent e. La informacin sobre el examen fsico se resu-
me en la t abla 9.
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 19

3.4. Resumen de las recomendaciones sobre Tabla 9

presin arterial, historia y examen fsico
Medicin de la presin arterial, historia mdica y exploracin
fsica
Recomendaciones
Se recomienda realizar una his-
t oria mdica complet a y explora-
cin fsica a t odos los pacient es
con HTA para verificar el diag-
nst ico, det ect ar causas de HTA
secundaria, regist rar los fact ores
de riesgo CV e ident ificar el dao
orgnico u ot ras ECV
Se recomienda obt ener la hist o-
ria mdica familiar para invest i-
gar la predisposicin familiar a
HTA y ECV
Se recomienda la medicin de
la PA en consult a para cribado y
diagnst ico de la HTA
Se recomienda que el diagnst ico
de HTA se base en al menos dos
mediciones de la PA
por consult a en dos consult as
dist int as
A t odos los pacient es hipert en-
sos, se les pract icar palpacin
de pulsos para det erminar la fre-
cuencia cardiaca y det ect ar posi-
bles arrit mias, especialment e FA
Se debe considerar la PA fuera
de consult a para confirmar el
diagnst ico de HTA, ident ificar el
t ipo de HTA, det ect ar episodios
de hipot ensin
y opt imizar la prediccin del
riesgo CV
Se puede considerar la medicin
de la PA fuera del consult a,
mediant e AMPA y MAPA, depen-
diendo de la indicacin, la dispo-
nibilidad, la fact ibilidad, el cost e
y, cuando fuera apropiado, las
preferencias del pacient e
Exploracin fsica por hipert ensin art erial secundaria,
dao orgnico y obesidad
Signos de HTA secundaria
Clasea Nivelb Ref c Caract erst icas del sndrome de Cushing
I C Est igmas cut neos de neurofibromat osis (feocromocit oma)
Palpacin de riones agrandados (enfermedad renal
poliqust ica)
Auscult acin de soplos abdominales (HTA renovascular)
Auscult acin de soplos precordiales o t orcicos
(coart acin art ica; enfermedad art ica; enfermedad
I B 143, 144 art erial de ext remidades superiores)
Pulsos femorales disminuidos o ret rasados y PA femoral
disminuida comparada con la PA braquial simult nea
(coart acin art ica; enfermedad art ica; enfermedad
I B 3 art erial de ext remidades inferiores)
Diferencia de la PA ent re brazo izquierdo y derecho
(coart acin art ica; est enosis en la art eria subclavia)
I C
Signos de dao orgnico
Cerebro: defect os mot ores o sensoriales
Ret ina: alt eraciones en fondoscopia
I B 62, 63 Corazn: frecuencia cardiaca, t ercer y cuart o ruido
cardiaco, soplos cardiacos, arrit mias, localizacin del
impulso apical, est ert ores pulmonares, edema perifrico
Art erias perifricas: ausencia, reduccin o asimet ra
de los pulsos, ext remidades fras, lesiones cut neas
IIa B 89, 90,
isqumicas
103, 105,
109, 113, Art erias cart idas: soplos sist licos
117
Evidencia de obesidad
Peso y t alla
Clculo del IMC: peso corporal (en kg) / t alla (en m) 2
IIb C
Circunferencia de cint ura medida en bipedest acin, en el
punt o medio ent re el borde cost al inferior (lt ima cost illa
inferior) y el borde superior de la crest a iliaca
HTA: hipert ensin art erial; PA: presin art erial.

AMPA: aut omedicin de la presin art erial; CV: cardiovascular; ECV:

enf er medad car di ovascul ar ; FA: f i br i l aci n aur i cul ar ; HTA: ms sencillas y post eriorment e las pruebas ms complej as.
hipert ensin art erial ; MAPA: monit orizacin ambul at oria de l a
La informacin sobre las pruebas de laborat orio se resume
presin art erial.
en la t abla 10.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia. 3.6. Aspectos genticos

3.5. Pruebas de laboratorio
El obj et ivo de las pruebas de laborat orio es obt ener eviden-
cia de la presencia de fact ores de riesgo adicionales, buscar
las causas de la HTA secundaria y descart ar la presencia de
dao orgnico. En primer lugar, se realizarn las pruebas
Tener una hist oria familiar posit iva es una caract erst ica
frecuent e de los pacient es hipert ensos143,144, con una heren-
cia est imada de fact ores gent icos ent re el 35 y el 50% en
la mayora de los est udios145, herencia conrmada por la PA
ambulat oria146. Se han descrit o algunas formas raras y mo-
nognicas de la HTA, como el aldost eronismo t rat able con
glucocort icoides, el sndrome de Liddle y ot ras, en las que
una mut acin gent ica explica t ot alment e la pat ogenia de
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20
Tabla 10
Pruebas de laborat orio
Pruebas sist emt icas
Hemoglobina y hemat ocrit o
Glucosa plasmt ica en ayunas
Colest erol srico t ot al, cLDL, cHDL
Triglicridos sricos en ayunas
Pot asio y sodio sricos
cido rico srico
Creat inina srica (con est imacin de la TFG)
Anlisis de orina: examen microscpico; prot ena en orina
por t iras de inmersin (dipst ick); prueba para microalbu-
minuria
ECG de 12 derivaciones
Pruebas adicionales segn la hist oria mdica, exploracin
f sica y hallazgos en las pruebas de sist emt icas
HbA1c, si la glucemia en ayunas es > 5,6 mmol/ l (102 mg/
dl) o hay diagnst ico previo de DM
Prot einuria cuant it at iva (si la prueba con dipst ick es posi-
t iva); concent raciones
de pot asio y sodio en orina y su cocient e
Monit orizacin de la PA en el domicilio y ambulat oria de
24 h
Ecocardiograma
Monit orizacin con Holt er en caso de arrit mias
Ult rasonidos carot deos
Ult rasonidos en art erias perifricas y abdomen
Velocidad de la onda de pulso
ndice t obillo-brazo
Fondoscopia
Ot ras pruebas adicionales (en el campo del especialist a)
Invest igacin adicional sobre dao cerebral, cardiaco,
renal y vascular, obligat oria en caso de HTA resist ent e y
complej a
Bsqueda de HTA secundaria cuando se sospecha por la
hist oria mdica, la exploracin fsica y las pruebas sist e-
mt icas y complement arias
cHDL: colest erol unido a lipoprot enas de alt a densidad;
cLDL: colest erol unido a lipoprot enas de baj a densidad;
ECG: elect rocardiograma; HTA: hipert ensin art erial; PA:
presin art erial; TFG: t asa de lt rado glomerular.
la HTA y dict a la mej or opcin de t rat amient o147. La HTA
esencial es una ent idad alt ament e het erognea y de et iolo-
ga mult ifact orial. En varios est udios y met anlisis en los
que se aplic la t cnica de asociacin genmica amplia, se
ident icaron 29 polimorsmos de un solo nuclet ido que se
asocian con la PAS o la PAD148. Est os hallazgos pueden se
t iles para elaborar modelos de est imacin del riesgo de
dao orgnico.
G. Mancia et al
3.7. Bsqueda de dao orgnico asintomtico
Dada la import ancia del dao orgnico asint omt ico como
fase int ermedia del proceso cont inuo de la enfermedad vas-
cular y como det erminant e del riesgo CV t ot al, cuando se
considere necesario, se debe buscar con especial at encin
los signos de afeccin orgnica mediant e las t cnicas ms
adecuadas (t abla 10). Hay que dest acar que act ualment e se
dispone de un cuerpo de evidencia sobre el papel crucial
del dao orgnico asint omt ico en la det erminacin del
riesgo CV de suj et os con y sin PA alt a. La observacin de que
cualquiera de los cuat ro marcadores de dao orgnico mi-
croalbuminuria, aument o de la velocidad de la onda de pul-
so (PWV), HVI y placas carot deas puede predecir la mor-
t alidad CV independient ement e de la est rat icacin de
riesgo del SCORE es un argument o relevant e a favor de la
evaluacin del dao orgnico en la prct ica clnica dia-
ria51-53, aunque sera deseable disponer de ms dat os de
grandes est udios en diferent es poblaciones. Es import ant e
sealar t ambin que el riesgo aument a segn aument a el
nmero de rganos afect ados51.
3.7.1. Corazn
3.7.1.1. Elect rocardiograf a
El elect rocardiograma (ECG) de 12 derivaciones debe for-
mar part e de la evaluacin habit ual de t odos los pacient es
hipert ensos. Aunque su sensibilidad para det ect ar HVI es
baj a, en est udios observacionales y ensayos clnicos se ha
observado que la det eccin de HVI mediant e dist int os m-
t odos ndice de Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 > 3,5 mV), ndice
modicado de Sokolow-Lyon (onda S ms amplia + onda R
ms amplia > 3,5 mV), RaVL > 1,1 mV, product o de la dura-
cin por el volt aj e del QRS de Cornell (> 244 mV*ms)es un
predict or independient e de complicaciones CV149. Por ello,
el ECG es valioso, al menos en pacient es de ms de 55
aos150,151. La elect rocardiografa t ambin puede emplearse
para det ect ar pat rones de sobrecarga o st rain vent ricular,
que indica un riesgo ms grave149,150,152, isquemia, anomalas
de la conduccin, dilat acin y arrit mia auricular derecha,
incluida la brilacin auricular. El Holt er de 24 h est indi-
cado cuando haya sospecha de arrit mias y posibles episo-
dios isqumicos. La brilacin auricular es una causa muy
frecuent e y comn de complicaciones CV153,154, especial-
ment e del ict us, en pacient es hipert ensos153. La det eccin
t emprana de la brilacin auricular facilit ara la prevencin
del ict us inst aurando un t rat amient o ant icoagulant e ade-
cuado cuando est indicado.
3.7.1.2. Ecocardiograf a
Aunque no est exent a de limit aciones t cnicas, la ecocar-
diografa es ms sensible que el ECG para el diagnst ico de
la HVI y es muy t il para mej orar la est imacin del riesgo CV
y renal 155-157. Por ello, puede ayudar a una est rat icacin
ms precisa del riesgo t ot al y det erminar el t rat amient o ms
adecuado158. Una buena evaluacin del VI en pacient es hi-
pert ensos incluye mediciones lineales del grosor de la pared
int ervent ricular sept al y post erior y del dimet ro t elediast -
lico int erno. Mient ras que la medicin de la masa vent ricular
izquierda (MVI) indexada por t amao corporal permit e iden-
t icar la HVI, el grosor relat ivo de la pared o el cocient e
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013)
pared/ radio (2 grosor de la pared post erior / dimet ro
t elediast lico) cat egoriza la geomet ra (concnt rica o ex-
cnt rica). Hoy, el clculo de la MVI se realiza segn la frmu-
la de la Sociedad Americana de Ecocardiografa159. Aunque la
relacin ent re MVI y riesgo CV es cont inua, los valores um-
bral de 95 g/ m2 de rea de supercie corporal (ASC) para las
muj eres y 115 g/ m2 para los varones se ut ilizan ampliament e
para conrmar la presencia de HVI159. La indexacin de la
MVI por la t alla (en la que se ut iliza la est at ura en relacin a
un poder alomt rico de 1,7 o 2,7) 160,161 puede considerarse
para pacient es obesos o con sobrepeso para calcular la rela-
cin MVI-t amao corporal y evit ar que se subest ime el diag-
nst ico de HVI159. Se ha demost rado recient ement e que el
mt odo pt imo es el clculo alomt rico de la t alla corporal
elevada a 1,7 (g/ m1,7) y que se debe usar punt os de cort e
diferent es para varones y muj eres160. La escala de MVI por
t alla elevada a 2,7 podra sobrest imar la HVI en suj et os pe-
queos y subest imarla en suj et os alt os160. La HVI concnt rica
(grosor relat ivo de la pared > 0,42 con aument o de la MVI),
la HVI excnt rica (grosor relat ivo de la pared 0,42 con
aument o de la MVI) y el remodelado concnt rico (grosor re-
lat ivo de la pared > 0,42 con MVI normal) predicen un au-
ment o de la incidencia de ECV, pero la HVI concnt rica es el
predict or ms pot ent e del aument o de riesgo162-164.
La HTA se asocia a alt eraciones de la relaj acin y el lle-
nado del VI, denidos en t rminos generales como disfun-
cin diast lica. La disfuncin diast lica inducida por la HTA
se asocia a la geomet ra concnt rica y per se puede inducir
snt omas o signos de IC, incluso cuando la fraccin de eyec-
cin (FE) sigue siendo normal (IC con FE preservada) 165. El
pat rn Doppler de uj o t ransmit ral de ent rada permit e
cuant icar las alt eraciones de llenado y predecir la ult erior
IC y la mort alidad por cualquier causa166,167, pero no es su-
cient e para est rat icar complet ament e el est ado clnico de
la HTA y su pronst ico166,167. De acuerdo con recomendacio-
nes ecocardiogrcas recient es168, est a t cnica debe combi-
narse con el Doppler t isular pulsado del anillo mit ral. La
reduccin de la velocidad diast lica t emprana det erminada
por Doppler t isular (e ) es t pica de la enfermedad cardiaca
hipert ensa, y frecuent ement e la velocidad e sept al est
ms reducida que la lat eral. El diagnst ico y la clasicacin
de la disfuncin diast lica se basa en la velocidad e (pro-
medio sept al y lat eral del anillo mit ral) y ot ras mediciones
como el cocient e ent re E y e t ransmit ral (E/ e ) y el t amao
de la aurcula izquierda168. En un import ant e est udio epide-
miolgico, se ha observado que est a gradacin es un pot en-
t e predict or de la mort alidad por cualquier causa169. Los
valores de la velocidad e y E/ e son muy dependient es de
la edad y algo menos dependient es del sexo170. El cocient e
E/ e permit e det ect ar un increment o en las presiones de
llenado del VI. El valor pronst ico de la velocidad e est
reconocido en el cont ext o de la HTA171, y E/ e 13 se asocia
a un aument o del riesgo cardiaco168, independient ement e
de la MVI y del grosor relat ivo de la pared en pacient es hi-
pert ensos171. La det erminacin de la dilat acin auricular
izquierda ofrece informacin adicional y es un requisit o
para el diagnst ico de la disfuncin diast lica. El t amao de
la aurcula izquierda se evala mej or mediant e su volumen
indexado (IVAI) 159. Se ha demost rado que un IVAI 34 ml/ m2
es un predict or independient e de muert e, IC, brilacin au-
ricular e ict us isqumico172.
21
Los int ervalos normales y los valores de cort e de enfer-
medad cardiaca hipert ensa para los parmet ros ecocardio-
grcos ms import ant es se resumen en la t abla 11. La es-
cala ms empleada para evaluar la HVI en la HTA se calcula
dividiendo la MVI por el ASC; as se eliminan en gran medida
los efect os del t amao corporal y la obesidad en la MVI. A
pesar de que se derivan fundament alment e de est udios
cont rolados de poblacin y, por lo t ant o, t ienen riesgo de
que haya sesgos, est os parmet ros est n recomendados por
la American Societ y of Echocardiography y la European As-
sociat ion of Echocardiography, y se ut ilizan en la mayora
Tabla 11
Valores de cort e para los parmet ros ut ilizados en la
evaluacin del remodelado vent ricular izquierdo y la
funcin diast lica de pacient es con hipert ensin art erial
Parmetro Anormal si:
ndice de masa VI > 95 g/ m2 (muj eres);
> 115 g/ m2 (varones)
Grosor relat ivo de la pared (GRP) > 0,42
Funcin diast lica:
Velocidad e sept al (cm/ s) <8
Velocidad e lat eral (cm/ s) < 10
ndice de volumen AI (ml/ m2) 34
Presiones de llenado del VI:
E/ e (promedio) 13
AI: aurcula izquierda; GRP: grosor relat ivo de la pared; VI:
vent rculo izquierdo.
Basada en Lang et al 158 y Nagueh et al 168.
de los laborat orios ecocardiogrcos. Prximament e se pu-
blicarn dat os de grandes grupos de poblacin de et nias
diferent es.
En cuant o a la valoracin de la disfuncin sist lica subcl-
nica, la ecocardiografa de seguimient o de marcas o speckle
t racking puede cuant icar la funcin cont rct il longit udinal
(st rain longit udinal) y ayudar a desenmascarar la disfuncin
sist lica subclnica en pacient es con nuevo diagnst ico de
HTA sin HVI173,174. Sin embargo, la evaluacin de la funcin
sist lica del VI en la enfermedad cardiaca hipert ensa no
aade informacin pronst ica a la MVI, al menos en el con-
t ext o de una FE normal.
En la prct ica clnica, debe considerarse la ecocardiogra-
fa para pacient es hipert ensos en diferent es cont ext os y
con diferent es propsit os: en pacient es hipert ensos con
riesgo CV t ot al moderado, puede ayudar a anar la evalua-
cin del riesgo det ect ando HVI que no se det ect con ECG;
en pacient es hipert ensos con evidencia elect rocardiogr-
ca de HVI, puede det erminar cuant it at ivament e el grado de
hipert roa y denir su geomet ra y su riesgo; en pacient es
hipert ensos con snt omas cardiacos, puede ayudar a diag-
nost icar la enfermedad subyacent e. Obviament e la ecocar-
diografa, incluidos el est udio de la aort a ascendent e y el
cribado vascular, t iene un valor diagnst ico import ant e
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para la mayora de los pacient es hipert ensos en la evalua-
cin inicial. Sin embargo, su uso generalizado o ms rest ric-
t ivo es una cuest in de disponibilidad y cost e.
3.7.1.3. Imagen cardiaca por resonancia magnt ica
Debe considerarse la imagen cardiaca por resonancia mag-
nt ica (IMR) para la valoracin del t amao y la MVI cuando
la ecocardiografa no sea t cnicament e fact ible o cuando la
imagen por realce t ardo t enga consecuencias t eraput i-
cas175,176.
3.7.1.4. Isquemia miocrdica
En pacient es hipert ensos con HVI se emplean procedimien-
t os especcos para el diagnst ico de la isquemia miocrdi-
ca177. Est a ent idad supone un ret o ms difcil, ya que la HTA
limit a la especicidad de la elect rocardiografa de esfuerzo
y la t omogammagrafa de perfusin miocrdica178. Una
prueba de esfuerzo que demuest re una capacidad aerbica
normal sin cambios signicat ivos en el ECG t iene un valor
predict ivo negat ivo acept able en pacient es sin snt omas
claros de EC obst ruct iva. Cuando el ECG de esfuerzo es po-
sit ivo, ambiguo o no int erpret able, es imprescindible reali-
zar una prueba de imagen de isquemia inducible, como la
IRM cardiaca de est rs, t omogammagrafa de perfusin o
ecocardiografa de est rs para ident icar de forma able la
presencia de isquemia miocrdica178-180. Las alt eraciones de
la movilidad pariet al inducidas por est rs son alt ament e es-
peccas de est enosis coronaria epicrdica evaluada por
angiografa, mient ras que las alt eraciones de la perfusin
miocrdica se encuent ran frecuent ement e en art erias coro-
narias angiogrcament e normales, asociadas a HVI o EC
microvascular 177. Recient ement e se ha propuest o el uso de
imagen ecocardiogrca dual de la movilidad pariet al re-
gional y t ranst orcica y de la reserva coronaria de uj o de-
rivada de Doppler en la descendent e ant erior izquierda
para diferenciar ent re EC obst ruct iva (reserva coronaria re-
ducida y alt eraciones inducibles en la movilidad pariet al) y
dao coronario microcirculat orio aislado (reserva coronaria
reducida sin alt eraciones en la movilidad pariet al) 180. Se ha
demost rado que una reserva coronaria de uj o 1,91 t iene
un valor pronst ico independient e en la HTA181,182.
3.7.2. Vasos sanguneos
3.7.2.1. Art erias cart idas
Se ha demost rado que el est udio de las art erias cart idas
con ult rasonidos para det erminar el GIM o la presencia de
placas predice la incidencia de ict us e IAM, independient e-
ment e de los fact ores de riesgo CV t radicionales51,183-186.
Est o aplica al valor del GIM t ant o en las bifurcaciones caro-
t deas (que reej a fundament alment e la presencia de at e-
rosclerosis) como en las art erias cart idas comunes (que
reej a fundament alment e la presencia de hipert roa vas-
cular). La relacin ent re el GIM carot deo y las complicacio-
nes CV es cont inua, por lo que det erminar un umbral para
el riesgo CV alt o result a bast ant e arbit rario. Aunque en la
gua de 20072 se t om un GIM carot deo > 0,9 mm como una
est imacin conservadora de la exist encia de alt eraciones,
en el est udio Cardiovascular Healt h, el valor de cort e para
el riesgo CV alt o fue ms elevado en los pacient es mayores
y de mediana edad del European Lacidipine St udy on At he-
G. Mancia et al
rosclerosis (ELSA) (1,06 y 1,16 mm respect ivament e) 184,186.
Se puede ident icar la presencia de una placa por un GIM
1,5 mm o un aument o focal del grosor de 0,5 mm o del 50%
del valor del GIM carot deo circundant e187. Aunque la pre-
sencia de placas t iene un pot ent e valor predict ivo indepen-
dient e de complicaciones CV51,183-185,188, en el est udio ARIC
(At herosclerosis Risk In Communit ies), la presencia de una
placa j unt o con aument o del GIM carot deo no aport mu-
cho respect o a la prediccin de complicaciones CV o para
reclasicar a los pacient es en ot ra cat egora de riesgo185.
Una recient e revisin sist emt ica concluy que el valor pre-
dict ivo adicional del cribado carot deo puede darse funda-
ment alment e en individuos asint omt icos con riesgo CV in-
t ermedio189.
3.7.2.2. Velocidad de la onda de pulso
La rigidez art erial ext endida y el fenmeno de la reexin
de la onda se han ident icado como los det erminant es sio-
pat olgicos ms import ant es de la HTA sist lica aislada
(HSA) y el aument o de la presin de pulso con el envej eci-
mient o190. La velocidad de la onda de pulso (PWV) carot i-
deofemoral es la prueba est ndar para la det erminacin de
la rigidez art ica138. Aunque la relacin ent re la rigidez ar-
t ica y las complicaciones es cont inua, en la gua de 2007 se
propuso un umbral > 12 m/ s como est imacin conservadora
para las alt eraciones signicat ivas de la funcin art ica en
pacient es hipert ensos de mediana edad2. En una recient e
declaracin de consenso de expert os, se aj ust est e umbral
a 10 m/ s191, aplicando la dist ancia direct a cart ida-femoral
y t eniendo en cuent a que la dist ancia anat mica real que
recorre la onda de presin es un 20% ms cort a (0,8 12
m/ s o 10 m/ s). En pacient es hipert ensos, la rigidez art ica
t iene un valor predict ivo independient e de event os CV mor-
t ales y no mort ales192,193. En una serie de est udios se ha
cuant icado el valor adicional de la PWV apart e de los fac-
t ores de riesgo t radicionales, incluidos los mt odos SCORE y
de Framingham51,52,194,195. Adems, un porcent aj e import an-
t e de pacient es con riesgo int ermedio podran ser reclasi-
cados en una cat egora de riesgo ms alt o o ms baj o si se
det erminara la rigidez art erial 51,195,196.
3.7.2.3. ndice t obillo-brazo
El ndice t obillo-brazo (ITB) se puede medir con un disposi-
t ivo aut omt ico o una unidad de Doppler de onda cont inua
y un esgmomanmet ro. Un ITB baj o (< 0,9) indica EAP y, en
general, at erosclerosis avanzada197, t iene valor predict ivo
de complicaciones CV198 y se asocia con una t asa de mort a-
lidad CV a 10 aos y event os coronarios graves 2 veces ma-
yor que las t asas generales de cada una de las cat egoras de
Framingham198. Adems, se ha demost rado de forma pros-
pect iva que la EAP asint omt ica, det ect ada por un ITB baj o,
se asocia en varones a una incidencia de cerca del 20% de
complicaciones CV mrbidas y mort ales a 10 aos198,199. Sin
embargo, el empleo del ITB es ms t il para la det eccin de
la EAP en suj et os con alt a probabilidad de padecer est a
enfermedad.
3.7.2.4. Ot ros mt odos
Si bien la det erminacin del GIM carot deo, la rigidez art i-
ca y el ITB son t cnicas razonables para ident icar a pa-
cient es con riesgo CV alt o, hay ot ros mt odos usados en
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013)
invest igacin para det ect ar el dao orgnico vascular que
no se puede proponer para uso clnico. El aument o del co-
cient e pared/ lumen se puede det erminar en t ej idos subcu-
t neos obt enidos mediant e biopsia de glt eo. Est as det er-
minaciones pueden demost rar alt eraciones t empranas en la
DM y la HTA y t ienen valor predict ivo de la morbimort alidad
CV199-202, pero su carct er invasivo hace que est a prueba no
sea adecuada para uso clnico general. El aument o del cal-
cio coronario, cuant icado mediant e t omografa comput a-
rizada de alt a resolucin cardiaca, t ambin se ha validado
de forma prospect iva como predict or de ECV y como par-
met ro muy ecient e para la reclasicacin de adult os asin-
t omt icos en una cat egora de riesgo CV moderado o
alt o203,204, pero su escasa disponibilidad y el alt o cost e de los
equipos suponen un serio problema.
La disfuncin endot elial predice el result ado clnico en
pacient es con dist int as enfermedades cardiovasculares205,
aunque hast a la fecha los dat os sobre HTA son escasos206.
Por ot ra part e, las t cnicas disponibles para det erminar la
respuest a endot elial a dist int os est mulos son laboriosas,
requieren t iempo y normalment e son invasivas.
3.7.3. Rin
El diagnst ico de dao renal inducido por HTA se basa en
el hallazgo de una f uncin renal af ect ada o en la det ec-
cin de concent raciones urinarias de albmina elevadas207.
Una vez det ect ada, la ERC se clasica segn la t asa de
lt rado glomerular est imada (TFGe) que se puede calcular
mediant e la f rmula abreviada de modicacin de la die-
t a en la enf ermedad renal (MDER) 208, la f rmula de Cock-
crof t -Gault o, ms recient ement e, la f rmula de la Chro-
nic Kidney Disease EPIdemiol ogy Col l aborat ion (CKD-EPI) 209,
que se calcula segn la edad, el sexo, el grupo t nico y la
creat inina srica. Cuando la TFGe es < 60 ml/ min/ 1,73 m 2,
se reconocen t res est adios dif erent es de ERC: est adio 3
con valores sit uados en 30-60 ml/ min/ 1,73 m2, y los est a-
dios 4 y 5 con valores < 30 y < 15 ml/ min/ 1,73 m2 respec-
t ivament e210.
Est as frmulas ayudan a det ect ar una leve alt eracin de
la funcin renal cuando las cifras de creat inina srica se
mant ienen t odava en valores normales211. Si las concent ra-
ciones sricas de cist at ina C est n elevadas, indica una re-
duccin de la funcin renal y un aument o del riesgo CV212.
Puede ocurrir un ligero aument o de la creat inina srica
(hast a el 20%) cuando se inst aura o se int ensica el t rat a-
mient o ant ihipert ensivo (especialment e con los bloqueado-
res del sist ema renina-angiot ensina), pero est o no se debe
considerar signo de det erioro renal progresivo. La hiperuri-
cemia se encuent ra frecuent ement e en pacient es hipert en-
sos sin t rat ar (part icularment e en caso de preeclampsia);
est a ent idad se correlaciona con un uj o sanguneo renal
reducido y nefrosclerosis213.
Mient ras que una elevada concent racin de creat inina
srica o una TFGe baj a indican funcin renal disminuida, el
hallazgo de un aument o de la t asa de albmina urinaria o
punt os de excrecin de prot enas marca, en general, un
desequilibrio descont rolado en la barrera de lt rado glo-
merular. Se ha demost rado que la microalbuminuria predice
el desarrollo de nefropat a diabt ica maniest a, en DM t an-
t o de t ipo 1 como de t ipo 2214, mient ras que la prot einuria
23
indica generalment e enfermedad renal parenquimat osa es-
t ablecida215. En pacient es hipert ensos diabt icos y no dia-
bt icos, la microalbuminuria, incluso por debaj o de los va-
lores umbral considerados habit ualment e216, predice la
aparicin de complicaciones CV217-225, y en varios est udios se
ha observado una relacin cont inua ent re la mort alidad CV
o no CV y cocient es albmina urinaria/ creat inina > 3,9
mg/ g en varones y > 7,5 mg/ g en muj eres224,226. La combina-
cin de un aument o de la excrecin urinaria de prot ena y
una reduccin de la TFGe, t ant o en la poblacin general
como en pacient es diabt icos, indica mayor riesgo de com-
plicaciones renales y CV que con solo una de est as alt era-
ciones, lo cual hace que est os fact ores de riesgo sean inde-
pendient es y acumulat ivos227,228. Se ha est ablecido un
umbral arbit rario de 30 mg/ g de creat inina para denir la
microalbuminuria228.
En conclusin, el hallazgo de una funcin renal afect ada
en un pacient e hipert enso, expresada como cualquiera de
las alt eraciones mencionadas, es un pot ent e y frecuent e
fact or de riesgo que predice aparicin de complicaciones
CV y muert e218,229-233. Por lo t ant o, con t odos los pacient es
hipert ensos, se recomienda est imar la TFGe y realizar in-
mediat ament e una prueba de microalbuminuria en una
muest ra de orina.
3.7.4. Oftalmoscopia
El sist ema t radicional de clasicacin de la ret inopat a hi-
pert ensiva mediant e oft almoscopia se basa en el innovador
t rabaj o de Keit h, Wagener y Barker desarrollado en 1939, y
su signicado pronst ico est ampliament e document ado
en pacient es hipert ensos234. La ret inopat a de grado III (he-
morragias, microaneurismas, exudados cerosos o algodono-
sos) y la ret inopat a de grado IV (signos de la ret inopat a de
grado III ms papiledema o edema macular) indican la exis-
t encia de ret inopat a hipert ensiva grave que t iene un alt o
valor predict ivo de mort alidad234,235. Las ret inopat as hiper-
t ensivas de grado I (est rechamient o art eriolar de nat uraleza
focal o general) y grado II (cruce art eriovenoso) correspon-
den a un est adio inicial de la enfermedad, y su valor prons-
t ico de mort alidad CV es cont rovert ido y, en general, no t an
riguroso como los ot ros grados236,237. La mayora de los est u-
dios se realizaron con fot ografa ret iniana int erpret ada por
oft almlogos, que es ms sensible que la oft almoscopia/
fondoscopia direct a realizada por mdicos generales238. Se
han suscit ado crt icas respect o a la reproducibilidad de las
ret inopat as de grados I y II debido a la gran variabilidad
int erobservador e int raobservador, incluso en caso de inves-
t igadores expert os (a diferencia de la ret inopat a hipert en-
siva avanzada) 239,240.
La relacin ent re calibre venular ret iniano e ict us se ana-
liz en una revisin sist emt ica y un met anlisis de part ici-
pant es individuales: mayor calibre de las vnulas ret inianas
fue predict or de ict us, mient ras que el calibre de las art e-
riolas ret inianas no se asoci con el ict us241. El est recha-
mient o de las art eriolas y vnulas ret inianas, al igual que la
rarefaccin capilar en ot ros lechos vasculares242,243, puede
ser una alt eracin est ruct ural inicial de la HTA, pero an no
se ha est ablecido su valor para ident icar a pacient es con
riesgo de ot ros t ipos de dao orgnico243-244. El cocient e en-
t re art eriolas y vnulas ret inianas fue un predict or de la
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24 G. Mancia et al

Tabla 12
Valor predict ivo, disponibilidad, reproducibilidad y cost e-ecacia de algunos marcadores de dao orgnico

Marcador Valor predictivo CV Disponibilidad Reproducibilidad Coste-eficacia

Elect rocardiograf a +++ ++++ ++++ ++++
Ecocardiograf a ms Doppler ++++ +++ +++ +++
Tasa de f ilt rado glomerular est imado +++ ++++ ++++ ++++
Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++
Grosor int imomedial y placa carot deos +++ +++ +++ +++
Rigidez art erial (velocidad de la onda de pulso) +++ ++ +++ +++
ndice t obillo-brazo +++ +++ +++ +++
Fondoscopia +++ ++++ ++ +++
Mediciones adicionales
SCORE de calcio coronario ++ + +++ +
Disfuncin endot elial ++ + + +
Lagunas cerebrales/ lesiones en sust ancia blanca ++ + +++ +
Resonancia magnt ica cardiaca ++ + +++ ++
Punt uacin de + a ++++

incidencia de ict us y morbilidad CV, pero las crt icas susci-
t adas porque los cambios concomit ant es de los dimet ros
venulares pueden afect ar al clculo de est e cocient e y por
la met odologa empleada (fot ografa digit al, necesidad de
un laborat orio cent ral de int erpret acin) desaconsej an el
uso generalizado de est a t cnica en la prct ica clnica245-248.
Act ualment e se est n invest igando nuevas t ecnologas para
la evaluacin del cocient e pared/ lumen de las art eriolas
ret inianas, que permit iran la medicin direct a del remode-
lado vascular en est adios iniciales y avanzados de la enfer-
medad hipert ensiva249.
3.7.5. Cerebro
La HTA, adems de su conocida relacin con la incidencia
del ict us, se asocia t ambin con el riesgo de dao cerebral
asint omt ico det ect ado por IRM cerebral, especialment e en
ancianos250,251. Los t ipos ms comunes de lesin cerebral son
las hiperint ensidades de sust ancia blanca, que se encuen-
t ran en la gran mayora de los ancianos con HTA250, aunque
de gravedad variable, y los infart os silent es, que en su ma-
yora son pequeos y profundos (infart os lacunares) y cuya
frecuencia vara del 10 al 30%252. Ot ro t ipo de lesin que se
ha ident icado ms recient ement e son los microsangrados,
que se observan en el 5% de los individuos. Las hiperint en-
sidades de la sust ancia blanca y los infart os silent es se aso-
cian a mayor riesgo de ict us, det erioro cognit ivo y demen-
cia250,252-254. En pacient es hipert ensos sin ECV maniest a, la
IMR most r que las lesiones cerebrovasculares silent es son
ms prevalent es (44%) que el dao orgnico cardiaco (21%)
y renal (26%) subclnico y ocurren frecuent ement e en au-
sencia de ot ros signos de dao orgnico255. La disponibilidad
y el cost e de est a t cnica no permit en el uso generalizado
de la IRM para la evaluacin de los ancianos hipert ensos,
pero es preciso invest igar la presencia de hiperint ensidades
de la sust ancia blanca e infart os silent es en t odos los pa-
cient es hipert ensos con alt eraciones neurolgicas y, en par-
t icular, con prdida de memoria255-257. Debido a que los t ras-
t ornos cognit ivos en el anciano se relacionan, al menos en
part e, con la HTA258,259, se debe usar pruebas adecuadas de
evaluacin cognit iva para la valoracin clnica del pacient e
anciano hipert enso.
3.7.6. Valor clnico y limitaciones
En la t abla 12 se resume el valor predict ivo CV, la disponibi-
lidad, la reproducibilidad y el cost e-ecacia de los procedi-
mient os para la det eccin del dao orgnico. Las est rat e-
gias recomendadas para la bsqueda de dao orgnico se
encuent ran en la t abla Bsqueda de dao orgnico asint o-
mt ico, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal
crnica.
3.7.7. Resumen de las recomendaciones para la
bsqueda de dao orgnico asintomtico, enfermedad
cardiovascular y enfermedad renal crnica
Consult e la t abla Bsqueda de dao orgnico asint omt ico,
enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crnica.
3.8. Bsqueda de formas secundarias de
hipertensin
En un pequeo porcent aj e de adult os con HTA, se puede
ident icar una causa especca y pot encialment e reversible
de la PA elevada. No obst ant e, debido a la elevada preva-
lencia de la HTA, las formas secundarias pueden afect ar a
millones de pacient es en t odo el mundo. Cuando se los
diagnost ica y se los t rat a adecuadament e, los pacient es con
formas secundarias de HTA pueden curarse o al menos me-
j orar el cont rol de la PA y reducir el riesgo CV. Por lo t ant o,
adopt ando una act it ud prudent e, se aconsej a la bsqueda
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 25

Medicin de la presin arterial, historia mdica y exploracin fsica

Recomendaciones Clasea Nivelb Ref c

Corazn
Se recomienda realizar un ECG a t odos los pacient es hipert ensos para det ect ar HVI, dilat acin auri- I B 149-151,
cular izquierda, arrit mias 154
o enfermedad cardiaca concomit ant e
En t odos los pacient es con hist oria o exploracin fsica que indiquen arrit mias import ant es, se debe IIa C
considerar la monit orizacin elect rocardiogrfica prolongada y, en caso de sospecha de arrit mias
inducidas por el ej ercicio, ECG de est rs
Se debe considerar un ecocardiograma para definir mej or el riesgo CV y confirmar el diagnst ico IIa B 156, 158,
elect rocardiogrfico de HVI, dilat acin auricular izquierda o enfermedad cardiaca concomit ant e, 160, 163,
cuando haya sospecha 164
Cuando la hist oria mdica indica isquemia miocrdica, se recomienda un ECG de est rs; en caso I C
de que est e sea posit ivo o ambiguo, se realizar un prueba de imagen con est rs (ecocardiografa de
est rs, resonancia magnt ica de est rs o gammagrafa nuclear)
Art erias
Se debe considerar exploracin ecogrfica de las art erias cart idas para det ect ar hipert rofia vascu- IIa B 51,
lar o at erosclerosis asint omt ica, especialment e en el anciano 183-185,
188
Se debe considerar la det erminacin de la velocidad de la onda de pulso carot ideofemoral para IIa B 51, 138,
det ect ar rigidez art erial ext ensa 192-195
Se debe considerar el clculo del ndice t obillo-brazo para det ect ar EAP IIa B 198, 199
Rin
Se recomienda det erminar la concent racin srica de creat inina y la TFGe de t odos los pacient es I B 228, 231,
hipert ensosd 233
Se recomienda det erminacin de prot ena en orina con dipst ick en t odos los pacient es hipert ensos I B 203, 210
Se recomienda la det erminacin de microalbuminuria en muest ra de orina y su relacin con la I B 222, 223,
excrecin urinaria de creat inina 225, 228
Fondoscopia
Se debe considerar el examen de la ret ina de pacient es con HTA resist ent e o difcil de cont rolar IIa C
para det ect ar hemorragias, exudados
y papiledema, los cuales se asocian a un aument o de riesgo CV
No se recomienda el examen de la ret ina de pacient es con HTA leve o moderada y sin diabet es III C
mellit us, except o pacient es j venes
Cerebro
Para pacient es hipert ensos con det erioro cognit ivo, se debe considerar la imagen cerebral por reso- IIb C
nancia magnt ica para det ect ar infart os cerebrales silent es, infart os lacunares, microsangrados y
lesiones en sust ancia blanca

CV: cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; HTA: hipert ensin art erial; HVI: hipert roa vent ricular izquierda; TFGe: t asa de
lt rado glomerular est imada.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.
d
Act ualment e se recomienda la frmula MDRD, aunque exist en nuevos mt odos, como el CKD-EPI, que podran mej orar la precisin de la
medicin.

de formas secundarias de HTA en t odos los pacient es. El
cribado puede basarse en la hist oria mdica, el examen f-
sico y las pruebas habit uales de laborat orio (t ablas 9, 10 y
13). Adems, se puede sospechar una forma secundaria de
HTA por una subida marcada de la PA, la aparicin o el em-
peoramient o repent inos de la HTA, una mala respuest a de
la PA al t rat amient o farmacolgico y un dao orgnico des-
proporcionado para la duracin de la HTA. Si las pruebas
iniciales indican la sospecha de que el pacient e sufre una
forma secundaria de HTA, podran ser necesarios procedi-
mient os diagnst icos especcos (t abla 13). El diagnst ico
de formas secundarias de HTA, especialment e en los casos
de HTA endocrina, debe realizarse preferiblement e en cen-
t ros de referencia.
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26
Tabla 13
Indicaciones clnicas y diagnst icas de la hipert ensin art erial secundaria
Historia mdica
Causas comunes
Enfermedad del Hist oria de infec-
parnquima renal cin u obst ruccin
de t ract o urinario,
hemat uria, abuso
de analgsicos;
hist oria familiar de
enfermedad renal
poliqust ica
Est enosis art erial Displasia fibro- Ruido abdominal
renal muscular: HTA de
aparicin t emprana
(especialment e en
muj eres). Est enosis
at erosclert ica: HTA
de aparicin abrup-
t a, que empeora o
es difcil de t rat ar;
edema pulmonar
repent ino
Hiperaldost eronismo Debilidad muscular;
primario hist oria familiar
de HTA t emprana y
event os cerebrovas-
culares a edad < 40
aos
Causas no comunes
Feocromocit oma HTA paroxst ica o
una crisis superim-
puest a a HTA per-
sist ent e; cefalea,
sudoracin, palpi-
t aciones y palidez;
hist oria familiar
posit iva de feocro-
mocit oma
Sndrome de Cushing Aument o rpido de
peso, poliuria, poli-
dipsia, alt eraciones
psicolgicas
HTA: hipert ensin art erial; IRM: imagen por resonancia magnt ica; SRAA: sist ema renina-angiot ensina-aldost erona; TC: t omo-
grafa comput arizada; TFG: t asa de lt rado glomerular.
Indicaciones clnicas
Exploracin fsica
Masas abdomina-
les (en el caso de t ena, erit rocit os
enfermedad renal
poliqust ica)
Arrit mias (en caso
de hipopot asemia
grave)
Est igmas cut neos
de neurofibroma-
t osis (manchas de
color marrn claro,
neurofibromas)
Signos corporales
t picos (obesidad
cent ral, cara redon-
da o de luna, acu-
mulacin de grasa
ent re los hombros o
j oroba de bfalo,
est ras roj as, hirsu-
t ismo)
G. Mancia et al
Indicaciones diagnsticas
Pruebas de Pruebas de Pruebas
laboratorio primera lnea adicionales/
confirmatorias
Presencia de pro- Ult rasonido renal Pruebas comple-
t as para la enfer-
o leucocit os medad renal
en orina, TFG
disminuida
Diferencia > 1,5 Ult rasonografa Angiografa por
cm en la longit ud renal con Doppler resonancia mag-
ent re los dos dual nt ica, t omogra-
riones (ult raso- fa comput ari-
nido renal), rpi- zada helicoidal,
do det erioro de angiografa por
la funcin renal sust raccin digi-
(espont neo o t al int raart erial
en respuest a a
bloqueadores del
SRAA)
Hipopot asemia Cocient e aldos- Pruebas confirma-
(espont nea o t erona/ renina t orias (carga oral
inducida por diu- en condiciones de sodio, infusin
rt icos); hallazgo est andarizadas salina, supresin
incident al de (correccin de la de fludrocort iso-
masas adrenales hipopot asemia na o prueba con
y suspensin de capt opril);
frmacos que TC adrenal;
afect an al SRAA) muest ra venosa
adrenal
Hallazgo inci- Det erminacin TC o IRM del
dent al de masas de met anefrinas abdomen y
adrenales (o, en urinarias fraccio- pelvis; gam-
algunos casos, nadas o met ane- magrafa con
masas ext raadre- frinas libres 123
I-met ayodoben-
nales) en plasma zilguanidina;
cribado gent ico
para mut aciones
pat ognicas
Hiperglucemia Excrecin urina- Prueba de supre-
ria de cort isol de sin de dexame-
24 h t asona
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013)
4. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
4.1. Evidencia que favorece la reduccin
teraputica de la presin arterial elevada
La evidencia a favor del t rat amient o farmacolgico de la PA
para reducir el riesgo de complicaciones CV graves (ict us,
IAM e IC, mort ales y no mort ales, y ot ras muert es CV) en
hipert ensos deriva de una serie de ensayos clnicos en su
mayora cont rolados por placebo realizados ent re 1965 y
1995. En la gua de la ESH/ ESC publicada en 20031, se hace
referencia a los met anlisis de esos est udios260. La eviden-
cia se basa t ambin en el hallazgo de que la regresin del
dao orgnico inducida por la PA, como la HVI y la excrecin
urinaria de prot enas, puede ir acompaada de una reduc-
cin de las complicaciones mort ales y no mort ales261,262,
aunque, obviament e, est a evidencia es indirect a y se deriva
de post eriores anlisis correlat ivos de dat os aleat orizados.
Sin embargo, los ECa que se basan en result ados CV clni-
cos cont rast ados t ambin t ienen sus limit aciones, t rat adas
en la edicin ant erior de est a gua2: a) al limit ar el nmero
de pacient es requeridos, los ensayos reclut an normalment e
a pacient es de alt o riesgo (edad avanzada, enfermedades
concomit ant es o previas), y b) por cuest iones prct icas, la
duracin de los ensayos cont rolados es necesariament e cor-
t a (en el mej or de los casos, ent re 3 y 6 aos, y la mit ad de
ese t iempo hast a el primer obj et ivo de valoracin). Por
ello, las recomendaciones para las int ervenciones que se
realizan a lo largo de la vida en la mayora de los pacient es
est n basadas en la ext rapolacin de dat os obt enidos en
lapsos mucho ms cort os que la expect at iva de vida. El res-
paldo a la idea de que los benecios observados durant e los
primeros aos se mant endrn durant e periodos mucho ms
largos procede de est udios observacionales de unas dcadas
de duracin263.
Las recomendaciones que siguen a cont inuacin est n
basadas en la evidencia disponible de ECa y se cent ran en
los aspect os ms import ant es para la prct ica mdica: a)
cundo debemos inst aurar el t rat amient o farmacolgico; b)
el obj et ivo de t rat amient o que se desea alcanzar para la PA
en pacient es hipert ensos con diferent es niveles de riesgo
CV, y c) est rat egias t eraput icas y eleccin de frmacos en
pacient es hipert ensos con dist int as caract erst icas clnicas.
4.2. Cundo instaurar el tratamiento
farmacolgico antihipertensivo?
4.2.1. Recomendaciones de las guas previas
La gua de la ESH/ ESC de 20072, al igual que muchas ot ras
guas cient cas54,55,264, recomendaba el uso de frmacos an-
t ihipert ensivos en pacient es con HTA de grado 1, incluso en
ausencia de ot ros fact ores de riesgo o dao orgnico, siem-
pre que el t rat amient o no farmacolgico hubiese fracasado.
Est a recomendacin inclua especcament e t ambin al pa-
cient e anciano hipert enso. Adems, la gua de 2007 reco-
mendaba un umbral ms baj o para el t rat amient o farmaco-
lgico ant ihipert ensivo de pacient es con DM, ECV o ECR
previas y propona el t rat amient o de est os pacient es incluso
cuando la PA est aba en la banda normal alt a (130-139/ 85-89
mmHg). El Grupo de Trabaj o de la ESC reevalu est as reco-
27
mendaciones en su document o de 2009141 basndose en una
exhaust iva revisin de la evidencia265. A cont inuacin se re-
sumen las conclusiones adopt adas para la present e edicin.
4.2.2. Hipertensin de grados 2 y 3 e hipertensin de
grado 1 de alto riesgo
Los ECa que proporcionan evidencia irrefut able a favor del
t rat amient o ant ihipert ensivo, como se reere en la seccin
4.1, se realizaron fundament alment e en pacient es con PAS
160 mmHg o PAD 100 mmHg, a los que hoy se clasicara
como hipert ensos de grados 2 y 3 (aunque t ambin incluan
a algunos pacient es con HTA de grado 1 de alt o riesgo). A
pesar de la dicult ad de aplicar las nuevas clasicaciones a
est udios ant iguos, es abrumadora la evidencia a favor del
t rat amient o farmacolgico en pacient es con una marcada
elevacin de la PA o hipert ensos con un riesgo CV alt o. La PA
es un component e considerable del riesgo t ot al en est os
pacient es y, por ello, requiere una pront a int ervencin.
4.2.3. Hipertensin de grado 1 de riesgo bajo a
moderado
La evidencia a favor del t rat amient o farmacolgico de est os
suj et os es escasa debido a que ningn ensayo clnico ha in-
vest igado especcament e est a ent idad. En los primeros
est udios sobre la HTA leve, se ut iliz una clasicacin di-
ferent e de la HTA (basada nicament e en la PAD) 266-268 o se
incluy t ambin a pacient es de alt o riesgo268. En el est udio
FEVER (Felodipine EVent Reduct ion), publicado ms recien-
t ement e, se cambiaba el t rat amient o de los pacient es por
un t rat amient o asignado aleat oriament e, por lo que no se
pudo denir con precisin el grado basal de HTA; adems
inclua a pacient es hipert ensos complej os y no complej os269.
Anlisis post eriores del est udio FEVER han conrmado que
el t rat amient o ms int ensivo de la PA, t ras la exclusin de
t odos los pacient es con ECV o DM previas, se asocia a bene-
cios signicat ivos, incluso para los pacient es que en el mo-
ment o de la aleat orizacin t enan una PAS por debaj o de la
mediana (153 mmHg) 270. Como en dicho moment o t odos los
pacient es reciban una dosis diaria de 12,5 mg de hidroclo-
rot iazida, es muy probable que, si no est uvieran t rat ados,
est os individuos t endran unos valores de PAS similares o
muy cercanos a los valores que denen la HTA de grado 1.
En t rminos generales, varios est udios han most rado reduc-
ciones signicat ivas de la t asa de ict us en pacient es con
riesgo CV de baj o a moderado (8-16%de complicaciones CV
serias en 10 aos) y valores basales de PA cercanos, si no
similares, a la franj a de HTA de grado 1266,267,270. Del mismo
modo, en un recient e met anlisis de la Cochrane Collabora-
t ion (2012-CD006742) limit ado a pacient es que respondan
est rict ament e a los crit erios de grado 1 de baj o riesgo, se
observ una t endencia hacia la reduccin de las t asas de
ict us con el t rat amient o act ivo, pero el reducido nmero de
pacient es que cumplan est os crit erios (la mit ad de la po-
blacin de las referencias 266 y 267) no permit e est ablecer
con claridad su signicado est adst ico.
En las guas ms recient es se ha sealado la escasez de
dat os que respalden el t rat amient o de la HTA de grado 1271,
y por ello recomiendan el t rat amient o nicament e cuando
se conrme la exist encia de HTA mediant e MAPA y rest rin-
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28
gen el t rat amient o a pacient es con HTA de grado 1 y signos
de dao orgnico o riesgo CV t ot al alt o. No se ha probado la
vent aj a de excluir sist emt icament e a los hipert ensos de
bat a blanca del posible benecio del t rat amient o. Los argu-
ment os a favor del t rat amient o de los hipert ensos de grado
1 aunque t engan un riesgo baj o o moderado son: a) la espe-
ra aument a el riesgo t ot al, y est e normalment e no es com-
plet ament e reversible con t rat amient o272; b) act ualment e
disponemos de numerosos frmacos ant ihipert ensivos que
permit en la personalizacin del t rat amient o para opt imizar
su ecacia y su t olerabilidad, y c) han prescrit o las pat ent es
de muchos frmacos ant ihipert ensivos, por lo que son ms
barat os y t ienen una buena relacin cost e-benecio.
4.2.4. Hipertensin sistlica aislada en personas jvenes
Algunos varones j venes y sanos present an valores elevados
de PAS braquial (> 140 mmHg) y valores normales de PAD
braquial (< 90 mmHg). Como se ha mencionado en la sec-
cin 3.1, est os suj et os algunas veces t ienen una PA cent ral
normal. No exist e evidencia de que est os j venes se bene-
cien del t rat amient o ant ihipert ensivo y, por el cont rario,
exist en dat os prospect ivos de que est a ent idad no evolucio-
na necesariament e a HTA sist lica/ diast lica142. Segn la
evidencia act ual, est os suj et os deben recibir nicament e
recomendaciones sobre el est ilo de vida, pero como los da-
t os exist ent es son escasos y cont rovert idos, deben recibir
un seguimient o mdico est recho.
4.2.5. Hipertensin de grado 1 en el anciano
A pesar de que la gua de la ESH/ ESC de 2007 y ot ras guas
de prct ica clnica recomiendan t rat ar a los pacient es hi-
pert ensos independient ement e de la edad2,273, se ha reco-
nocido que t odos los est udios que demost raron los bene-
cios del t rat amient o de la HTA de grado 1 en ancianos se
realizaron en pacient es con PAS 160 mmHg (HTA de grados
2 y 3) 141,265.
4.2.6. Presin arterial normal alta
En la gua de la ESH/ ESC de 2007 se propuso la inst auracin
de t rat amient o farmacolgico ant ihipert ensivo cuando la PA
se encont raba en la franj a normal alt a (130-139/ 85-89
mmHg) en pacient es de riesgo alt o o muy alt o debido a la
DM o a la enfermedad CV o renal concomit ant e2. El docu-
ment o publicado por el Grupo de Trabaj o en 2009 seala
que la evidencia a favor de est a int ervencin t emprana es,
como mucho, escasa141,265. En cuant o a la DM, la evidencia
se limit a a: a) los result ados del pequeo est udio ABCD)
(Appropriat e Blood Pressure in Diabet es) realizado en nor-
mot ensos, en el que la denicin de normot ensin era in-
usual (PAS < 160 mmHg), y el benecio del t rat amient o slo
se observ en una de las complicaciones CV secundarias274,
y b) el anlisis de subgrupos de dos ensayos clnicos275,276, en
el que los result ados en normot ensos (muchos de ellos en
t rat amient o) no fueron signicat ivament e diferent es de los
result ados en hipert ensos (t est de homogeneidad). Ade-
ms, en dos est udios realizados en pacient es prediabt icos
o con sndrome met ablico y PA basal en la franj a normal
alt a, la administ racin de ramipril o valsart n no se asoci
G. Mancia et al
a una mej ora signicat iva de las complicaciones CV mrbi-
das y mort ales respect o al grupo a placebo277,278.
De los dos est udios en los que se observ una reduccin de
las complicaciones CV por la reduccin de la PA en pacient es
con ict us previo, uno solament e incluy un 16%de pacient es
normot ensos279, mient as que, en un subanlisis del segundo,
slo se observaron benecios signicat ivos en pacient es con
PA basal 140 mmHg (la mayora de ellos en t rat amient o
ant ihipert ensivo ant es del est udio) 280. Una revisin de est u-
dios cont rolados con placebo sobre el t rat amient o ant ihiper-
t ensivo en pacient es coronarios most r que en dichos est u-
dios se obt uvieron result ados het erogneos265. Adems, en la
mayora de est os est udios, el t rat amient o aleat orizado se
inst aur sobre un t rat amient o ant ihipert ensivo previo, por lo
que es inapropiado clasicar a est os pacient es como normo-
t ensos265. Est a consideracin t ambin se puede aplicar a re-
cient es met anlisis de grandes est udios en los que se most ra-
ron los benecios del t rat amient o para la reduccin de la PA
incluso en suj et os con PAS basal superior o inferior a 140
mmHg, ya que la gran mayora de los pacient es haban part i-
cipado en est udios en los que el t rat amient o ant ihipert ensivo
est aba present e en la fase inicial 281-284. Es ciert o que dos es-
t udios most raron que la administ racin de frmacos ant ihi-
pert ensivos durant e varios aos a suj et os con PA normal alt a
puede ret rasar la evolucin a HTA285,286, pero no est probado
cunt o duran los benecios de est a int ervencin t emprana,
si puede ret rasar la aparicin de complicaciones y si es una
alt ernat iva cost e-ecient e.
4.2.7. Resumen de las recomendaciones para
la instauracin de tratamiento farmacolgico
antihipertensivo
Las recomendaciones para la inst auracin de t rat amient o
farmacolgico ant ihipert ensivo se resumen en la gura 2 y
a cont inuacin.
4.3. Objetivos del tratamiento de la presin
arterial
4.3.1. Recomendaciones de las guas previas
La gua de la ESH/ ESC de 20072, al igual que ot ras guas de
prct ica clnica, recomendaba dos obj et ivos diferent es
para la PA, a saber, < 140/ 90 mmHg en pacient es hipert en-
sos de riesgo baj o o moderado y < 130/ 80 mmHg en pacien-
t es hipert ensos de riesgo alt o (con DM, enfermedad cere-
brovascular, CV o renal). Ms recient ement e, la gua
europea sobre prevencin de las ECV recomendaba un obj e-
t ivo < 140/ 80 mmHg para los pacient es con DM50. Sin embar-
go, t ras la revisin exhaust iva de la evidencia disponible265,
se hace necesaria una reevaluacin de dichas recomenda-
ciones141, como se det alla a cont inuacin.
4.3.2. Pacientes hipertensos con riesgo bajo a moderado
En t res est udios266,268,269, la reduccin de la PAS a menos de
140 mmHg, comparado con un grupo cont rol con PA > 140
mmHg, se asoci a una signicat iva reduccin de las com-
plicaciones CV graves. Aunque en dos de ellos268,269 el grupo
asignado a t rat amient o menos int ensivo t ena un riesgo alt o
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 29

Instauracin de tratamiento antihipertensivo

Recomendaciones Clasea Nivelb Ref c

Se recomienda la pront a inst auracin de t rat amient o farmacolgico en individuos con HTA de grado I A 260, 265,
2 y 3 con cualquier nivel de riesgo CV, unas semanas despus o al mismo t iempo que se implement an 284
cambios en el est ilo de vida
Se recomienda t ambin la reduccin de la PA con t rat amient o farmacolgico cuando el riesgo CV sea I B 260, 284
alt o debido a dao orgnico, ECV o ERC, incluso cuando la HTA sea de grado 1
Se debe considerar la inst auracin de t rat amient o farmacolgico ant ihipert ensivo para pacient es con IIa B 266, 267
HTA de grado 1 con riesgo baj o-moderado, cuando la PA se mant iene en esa franj a en varias consult as
o la PA ambulat oria est elevada, y permanece en esa banda
t ras un periodo razonable de implement acin de cambios en el est ilo de vida
En ancianos hipert ensos se recomienda el t rat amient o farmacolgico cuando la PAS sea 160 mmHg I A 141, 265
Se puede considerar el t rat amient o farmacolgico ant ihipert ensivo en ancianos (al menos los de IIb C
menos de 80 aos) si la PAS es de 140-159 mmHg, siempre que el t rat amient o sea bien t olerado
Except o si aparece nueva evidencia, no se recomienda la inst auracin de t rat amient o ant ihipert ensivo III A 265
para pacient es con PA normal alt a
La falt a de evidencia t ampoco permit e recomendar la inst auracin de t rat amient o ant ihipert ensivo III A 142
para individuos j venes
con elevacin aislada de la PA braquial, pero requieren una vigilancia est recha y recomendaciones
sobre el est ilo de vida
CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; HTA: hipert ensin art erial; PA: presin art erial; PAS:
presin art erial sist lica.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.

(morbimort alidad CV a 10 aos > 20%), un recient e suban-
lisis del est udio FEVER ha most rado reducciones de un
11-17%de las complicaciones CV a 10 aos en pacient es sin
ECV ni DM y con riesgo CV, mediant e t rat amient o de reduc-
cin de la PA a 137 en lugar de 142 mmHg270.
4.3.3. La hipertensin en el anciano
En los numerosos est udios aleat orizados sobre el t rat amien-
t o ant ihipert ensivo en el anciano (incluido uno en pacient es
hipert ensos de ms de 80 aos de edad) en los que se obser-
v una reduccin de las complicaciones CV mediant e el con-
t rol de la PA, el promedio de la PAS alcanzada nunca lleg a
valores < 140 mmHg265. Por el cont rario, dos est udios j apo-
neses recient es en los que se comparaba el cont rol de la PA
con t rat amient o ms int ensivo o menos int ensivo no fueron
capaces de demost rar los benecios de reducciones de PA a
136 y 137 mmHg, comparadas con 145 y 142 mmHg288,289. Por
ot ra part e, un anlisis del subgrupo de pacient es de edad
avanzada del est udio FEVER most r una reduccin de las
complicaciones CV mediant e la reduccin de la PAS a un
poco menos de 140 mmHg (comparado con 145 mmHg) 270.
4.3.4.1. Diabet es mellit us
La reduccin de la PA se asoci a import ant es reducciones
de las complicaciones CV en: a) pacient es con DM part ici-
pant es en una serie de est udios270,275,290-292; b) en dos est u-
dios dedicados exclusivament e a pacient es diabt icos276,293,
y c) en un met anlisis recient e294. En dos est udios290,293, el
efect o benecioso se observ con reducciones de la PAD de
80-85 mmHg, mient ras que en ningn est udio se reduj o la
PAS a menos de 130 mmHg. El nico est udio en pacient es
diabt icos en el que se alcanzaron valores de PAS < 130
mmHg en el grupo asignado a t rat amient o ms int ensivo fue
el est udio ABCD sobre normot ensin, un est udio muy pe-
queo en el que no se observ una reduccin consist ent e de
las complicaciones CV (consideradas solo como obj et ivos de
valoracin secundarios) 274. El est udio ACCORD (Act ion t o
Cont rol Cardiovascular Risk in Diabet es), un est udio de ma-
yor dimensin que el ant erior pero sin sucient e poder es-
t adst ico, no pudo demost rar una reduccin signicat iva en
la incidencia de complicaciones CV serias en pacient es con
DM cuya PAS se reduj o a un promedio de 119 mmHg, compa-
rados con pacient es cuya PA media se mant uvo en 133
mmHg295.

4.3.4. Pacientes de alto riesgo 4.3.4.2. Complicaciones cardiovasculares previas

En la reevaluacin de las guas de la ESH/ ESC llevada a cabo
en 2009141, se adopt aron los result ados de una exhaust iva
revisin de la evidencia recogida en los ECa265, que most ra-
ban que la recomendacin incluida en ediciones previas so-
bre la reduccin de la PA a < 130 mmHg en pacient es con DM
o hist oria de enfermedad CV o renal no t ena respaldo en la
evidencia recogida en los ECa.
En dos est udios de pacient es que haban sufrido complicacio-
nes cerebrovasculares previas279,296, el cont rol ms agresivo
de la PA, aunque se asoci a reducciones signicat ivas en las
t asas de ict us y complicaciones CV, no alcanz valores pro-
medio de la PAS < 130 mmHg; en un t ercer est udio, de mayor
t amao que los ant eriores, no se pudo demost rar que hubie-
ra diferencias ent re los grupos que alcanzaron PAS de 136
mmHg frent e a 140 mmHg297. De los varios est udios realiza-
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30 G. Mancia et al

Presin arterial (mmHg)

Otros factores de riesgo,
dao orgnico
Normal alta HTA de grado 1 HTA de grado 2 HTA de grado 3
asintomtico
PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
o enfermedad
o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD 110

Sin otros FR No intervenir sobre la PA Cambios en el estilo de vida
durante varios meses
Despus aadir tratamiento
para la PA con un objetivo
de < 140/90
Cambios en el estilo de vida
durante varias semanas
Despus aadir tratamiento
para la PA con un objetivo
de < 140/90
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento inmediato
para la PA con un objetivo
de <140/90

1-2 FR Cambios en el estilo de vida
No intervenir sobre la PA
Cambios en el estilo de vida
durante varias semanas
Despus aadir tratamiento
para la PA con un objetivo
de < 140/90
Cambios en el estilo de vida
durante varias semanas
Despus aadir tratamiento
para la PA con un objetivo
de < 140/90
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento inmediato
para la PA con un objetivo
de <140/90

3 FR Cambios en el estilo de vida
No intervenir sobre la PA
Cambios en el estilo de vida
durante varias semanas
Despus aadir tratamiento
para la PA con un objetivo
de < 140/90
Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida
Tratamiento para la PA con un Tratamiento inmediato
objetivo de <140/90 para la PA con un objetivo
de <140/90

Dao orgnico, ERC Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida
de grado 3 o diabetes No intervenir sobre la PA Tratamiento para la PA con un Tratamiento para la PA con un Tratamiento para la PA con un
mellitus objetivo de <140/90 objetivo de <140/90 objetivo de <140/90

ECV sintomtica, ERC Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida
de grado 4 o dao No intervenir sobre la PA Tratamiento para la PA con un Tratamiento para la PA con un Tratamiento para la PA con un
orgnico/FR objetivo de <140/90 objetivo de <140/90 objetivo de <140/90

Figura 2. Instauracin de cambios en el estilo de vida y tratamiento antihipertensivo farmacolgico. Los objetivos del trata-
miento tambin estn indicados. El cdigo de colores es similar al de la gura 1. Consulte la seccin 6.6, donde se explica que
para pacientes con diabetes mellitus el objetivo ptimo de PAD es 80-85 mmHg. Con valores de PA normal alta, se debe con-
siderar el tratamiento farmacolgico si la PA fuera de consulta es elevada (hipertensin enmascarada). Consulte la seccin
4.2.4, donde se explica que no hay evidencia que respalde el tratamiento farmacolgico en individuos jvenes con hiperten-
sin sistlica aislada. CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; FR: factor de
riesgo; HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

dos en pacient es con complicaciones coronarias previas, en
cinco el t rat amient o ms int ensivo logr alcanzar valores de
PAS < 130 mmHg, pero los result ados fueron inconsist ent es:
en uno se observ una reduccin signicat iva de las compli-
caciones CV298; en ot ro est udio se obt uvo una reduccin sig-
nicat iva con uno de los frmacos ut ilizados pero no con el
ot ro299, y en ot ros t res est udios no se observaron reducciones
signicat ivas en los result ados CV cont rast ados300-302.
4.3.4.3. Enf ermedad renal
En pacient es con ERC (con o sin DM) el t rat amient o t iene
dos obj et ivos: a) la prevencin de complicaciones CV (las
ms frecuent es de la ERC), y b) prevenir o ret rasar el det e-
rioro progresivo y la insuciencia renal. Lament ablement e,
la evidencia disponible con respect o al obj et ivo de PA que
sera deseable alcanzar es escasa y confusa en lo que se
reere al papel del t rat amient o ant ihipert ensivo y a los
efect os especcos de los bloqueadores de la renina-angio-
t ensina303. En t res est udios de pacient es con ERC, casi ex-
clusivament e no diabt icos304-306, los pacient es asignados a
un obj et ivo de PA ms baj o (125-130 mmHg) no t uvieron
diferencias signicat ivas en la ERT o muert e, comparados
con los pacient es asignados a un obj et ivo ms alt o (< 140
mmHg). nicament e en el seguimient o observacional a lar-
go plazo de dos de est os est udios se observ una t endencia
a menor incidencia de complicaciones, que fue ms eviden-
t e en pacient es con prot einuria307,308.
En dos grandes est udios de pacient es con nefropat a dia-
bt ica, no se obt uvo informacin sobre el supuest o bene-
cio de una PAS obj et ivo < 130 mmHg309,310, debido a que los
valores promedio de PAS alcanzados en los grupos de t rat a-
mient o ms int ensivo fueron de 140 y 143 mmHg. Solo un
recient e est udio cooperat ivo311 ha informado de una reduc-
cin de las complicaciones renales (reduccin de la TFG y
ERT) en nios asignados a un obj et ivo de PA por debaj o del
percent il 50, aunque difcilment e se puede comparar est os
valores obt enidos en nios con los obt enidos en adult os.
Adems, hay que t ener en cuent a que, segn los result ados
del est udio ACCORD, el t rat amient o ms int ensivo para la
reduccin de la PA (119/ 67 frent e a 134/ 73 mmHg) se asoci
al doble de casos de TFGe < 30 ml/ min/ 1,73 m2, aunque la
TFGe basal est aba en valores normales295. Por lt imo, re-
cient es met anlisis de est udios sobre diferent es obj et ivos
de PA en pacient es con ERC no han logrado demost rar bene-
cios concret os en cuant o a las complicaciones CV y renales
por haberse alcanzado valores de PA ms baj os312,313.
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013)
4.3.5. La estrategia cuanto ms baja mejor frente a la
hiptesis de la curva en J
La idea de que cuant o ms baj as sean la PAS y la PAD mej o-
res son los result ados se basa en la relacin direct a ent re la
PA y los result ados de incidencias (llegar al menos a 115
mmHg para la PAS y 75 mmHg para la PAD) descrit a en un
gran met anlisis que inclua a 1 milln de suj et os sin ECV
basal seguidos alrededor de 14 aos3, caract erst icas excep-
cionales ent re los est udios sobre HTA. Est a t eora asume
que la relacin PA/ result ados con los valores de PA ms ba-
j os t ambin se observa cuando las diferencias en la PA son
inducidas por t rat amient o mdico, y que la relacin en pa-
cient es con ECV se puede ext rapolar de la observada en
pacient es libres de complicaciones CV. Ant e la ausencia de
est udios que hayan invest igado especcament e int ervalos
de PAS baj os (vase ms arriba), los nicos dat os disponi-
bles a favor del concept o cuant o ms baj a mej or derivan
de un met anlisis de ensayos aleat orizados que muest ra
que la reduccin de la PAS a una media de 126 mmHg, com-
parada con 131 mmHg, t iene los mismos benecios porcen-
t uales que la reduccin a una media de 140 mmHg, compa-
rada con 145 mmHg281. Obviament e, se t rat a de un anlisis a
post eriori, en el que se perdi la aleat orizacin de la pobla-
cin porque la asignacin de pacient es a dist int as cat egoras
de PA no se consider en la fase de aleat orizacin. Adems,
es difcil demost rar la hipt esis cuant o ms baj a mej or
porque la curva que relaciona la PA y las complicaciones CV
graves puede allanarse en los valores baj os de PA, por lo que
la demost racin de benecios requiere est udios mucho ms
grandes y prolongados que los disponibles en la act ualidad.
Est o concuerda t ambin con la nat uraleza semilogart mica
de la relacin observada en est udios observacionales3, aun-
que se puede plant ear la cuest in de si un pequeo benecio
merece un gran esfuerzo.
Una alt ernat iva al concept o cuant o ms baj a mej or es
la hipt esis de la relacin en J, por la cual los benecios de
la reduccin de la PAS o PAD a valores muy baj os son ms
pequeos que los obt enidos con reducciones a valores mo-
derados. Est a hipt esis sigue siendo muy popular por las
siguient es razones: a) el sent ido comn indica que debe
exist ir un umbral para la PA por debaj o del cual la supervi-
vencia est afect ada; b) la siologa ha demost rado que
exist e un umbral baj o de PA (y t ambin un umbral alt o) para
la aut orregulacin del uj o sanguneo a los rganos y que
est e umbral puede est ar aument ado cuando hay enferme-
dad vascular, y c) persist e la viej a idea de que la PA alt a es
un mecanismo compensat orio para preservar la funcin de
los rganos (la nat uraleza esencial de la HTA) 314. El co-
rrect o est udio de la curva en J requiere la comparacin
aleat oria de t res obj et ivos de PA; est a invest igacin solo se
abord en el est udio HOT (Hypert ension Opt imal
Treat ment ), pero en pacient es hipert ensos de baj o riesgo y
con obj et ivos de PAD290. Debido a la falt a de evidencia di-
rect a, se ha recurrido a una est rat egia observacional indi-
rect a para relacionar result ados y valores alcanzados de PA.
De est a forma, se han analizado varios est udios, cuyos re-
sult ados han sido revisados recient ement e314. Algunos de
est os anlisis llegaron a la conclusin de que la curva en J
no exist e280,290,315, mient ras ot ros armaron lo cont rario316-319,
aunque en algunos est udios t ambin se observ en pacien-
31
t es asignados a placebo320,321. Por ot ra part e, dos est udios
recient es en los que se invest ig el t rat amient o hipolipe-
miant e con est at inas para la reduccin del cHDL t ambin
observaron una curva en J en relacin con la PA y las com-
plicaciones CV graves, aunque los prot ocolos ut ilizados no
incluan int ervenciones para la reduccin de la PA322,323. La
est rat egia empleada para invest igar la curva en J plant ea
import ant es hipt esis, aunque no est n exent as de limit a-
ciones obvias: a) conviert e los est udios aleat orizados en
est udios observacionales; b) el nmero de pacient es y com-
plicaciones en los grupos de PA ms baj a es normalment e
muy pequeo; c) los pacient es de los grupos de PA ms baj a
normalment e t ienen un riesgo basal ms alt o, y a pesar de
los aj ust es est adst icos, no se puede descart ar la causalidad
inversa, y d) los valores nadir de PAS y PAD (en los que el
riesgo empieza a aument ar) son muy diferent es ent re dis-
t int os est udios, incluso cuando el riesgo CV basal es simi-
lar 314. En algunos anlisis se ha plant eado la cuest in de que
quiz la curva en J exist a para complicaciones coronarias y
no para el ict us, aunque est e hallazgo no concuerda en va-
rios est udios317,318,324-326. Habra que considerar t ambin si el
alt o riesgo subyacent e para los pacient es es ms import an-
t e que una reduccin excesiva de la PA. Las limit aciones de
la act ual est rat egia para invest igar la curva en J aplican
t ambin a los met anlisis327.
A pesar de t odo lo expuest o, la hipt esis de la curva en J
es un t ema import ant e: t iene fundament os siopat olgicos
y merece est udios con un diseo adecuado.
4.3.6. Evidencia sobre los objetivos para la presin
arterial a partir de estudios sobre dao orgnico
Sera int eresant e poder ext raer informacin orient at iva so-
bre los obj et ivos de PA a part ir de est udios sobre dao org-
nico, aunque lament ablement e est a informacin debe ser
j uzgada con mucha prudencia. De hecho, los est udios que
emplean el dao orgnico como obj et ivo de valoracin, con
frecuencia no t ienen sucient e poder est adst ico para de-
t erminar de manera able los efect os en los result ados CV,
y los dat os que proporcionan sobre complicaciones CV mor-
t ales y no mort ales son suscept ibles a efect os del azar. Por
ej emplo, un est udio de 1.100 pacient es hipert ensos no dia-
bt icos, con un seguimient o de 2 aos, most r que la inci-
dencia de HVI det erminada por ECG se reduj o mediant e un
cont rol ms int ensivo de la PA (aprox. 132/ 77 mmHg), com-
parado con un cont rol menos int ensivo (aprox. 136/ 79
mmHg), y una reduccin paralela de las complicaciones CV
(aunque solo se cont abilizaron unas 40) 328. Por ot ra part e, el
recient e est udio ROADMAP (Randomized Olmesart an And
Diabet es Micro Albuminuria Prevent ion) 329 en pacient es dia-
bt icos most r una reduccin signicat iva de la microalbu-
minuria de nueva aparicin en los pacient es somet idos a un
t rat amient o ms int ensivo (olmesart n frent e a placebo),
pero est e grupo de pacient es t ambin t uvo mayor inciden-
cia de complicaciones CV329. Debido al escaso nmero de
complicaciones CV en est os dos est udios, es probable que
t ant o su reduccin como su aument o se deban a efect os del
azar. Adems, se ha informado de la disociacin de los dos
t ipos de efect o en anlisis realizados sobre el dao orgnico
y los efect os en la t asa de complicaciones en grandes est u-
dios: en el est udio LIFE (Losart an Int ervent ion For Endpoint
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32 G. Mancia et al

Reduct ion in Hypert ensives), la regresin de la HVI t uvo una
relacin lineal con los cambios inducidos en la PA por el
t rat amient o (cuant o ms baj a mej or) 330, mient ras que en el
mismo est udio la PA cont rolada y la morbimort alidad CV
present aron una curva en J319. En el est udio ONTARGET
(ONngoing Telmisart an Alone and in Combinat ion wit h Ra-
mipril Global Endpoint Trial), la PA ms baj a alcanzada con
la combinacin ramipril-t elmisart n se asoci a una reduc-
cin de la prot einuria, pero con mayor riesgo de insucien-
cia renal aguda y un riesgo CV similar 331. La import ancia
clnica de los cambios en el dao orgnico inducidos por el
t rat amient o se t rat a en ms det alle en la seccin 8.4.
4.3.7. Objetivos de presin arterial en consulta frente a
presin arterial en el domicilio y ambulatoria
No exist e evidencia direct a de est udios aleat orizados sobre
los obj et ivos de PA cuando se emplea la monit orizacin en
domicilio o ambulat oria332, aunque los dat os disponibles in-
dican que no debe haber una diferencia muy marcada con
la PA en consult a si est a se reduce de manera efect iva333.
Las mediciones obt enidas fuera de consult a deben cont ras-
t arse con las obt enidas en consult a. No obst ant e, hay que
dest acar que el aj ust e del t rat amient o ant ihipert ensivo ba-
sado en un mismo obj et ivo de PA en domicilio o ambulat oria
llev a un t rat amient o farmacolgico menos int ensivo, sin
diferencias signicat ivas en el dao orgnico334-336. El menor
cost e de la medicacin en los grupos de PA fuera de consul-
t a se compens parcialment e por ot ros cost es en los grupos
de PA monit orizada en el domicilio335,336.
4.3.8. Resumen de las recomendaciones para los
objetivos de presin arterial en pacientes hipertensos
Las recomendaciones para los obj et ivos de PA se resumen
en la gura 2 y a cont inuacin.
5. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
5.1. Cambios en el estilo de vida
Los cambios adecuados en el est ilo de vida son la piedra
angular para la prevencin de la HTA; son t ambin impor-
t ant es para su t rat amient o, aunque nunca deben ret rasar la
inst auracin del t rat amient o farmacolgico en pacient es
con un nivel de riesgo alt o. Ensayos clnicos han demost rado
que los efect os de los cambios en el est ilo de vida en la
reduccin de la PA pueden ser equivalent es al t rat amient o
con un frmaco337, aunque el inconvenient e ms import ant e
es el baj o nivel de adherencia a lo largo del t iempo, una
cuest in que requiere especial at encin superar. Los cam-
bios en el est ilo de vida pueden ret rasar o prevenir de for-
ma segura y ecaz la HTA en pacient es no hipert ensos, re-
t rasar o prevenir el t rat amient o farmacolgico en pacient es
con HTA de grado 1 y cont ribuir a la reduccin de la PA en
pacient es hipert ensos en t rat amient o farmacolgico, lo que
permit e una reduccin de nmero y dosis de frmacos ant i-
hipert ensivos338. Adems del efect o de cont rol de la PA, los
cambios en el est ilo de vida cont ribuyen al cont rol de ot ros
fact ores de riesgo CV y ot ras ent idades clnicas50.

Objetivos de presin arterial para pacientes hipertensos

Recomendaciones Clasea Nivelb Ref c

Obj et ivo de PAS < 140 mmHg:
a. Se recomienda para pacient es con riesgo CV baj o-moderado I B 266, 269,
270
b. Se recomienda para pacient es con diabet es mellit us I A 270, 275,
276
c. Se debe considerar para pacient es con ict us o AIT previos IIa B 296, 297
d. Se debe considerar para pacient es con enfermedad coronaria IIa B 141, 265
e. Se debe considerar para pacient es con ERC diabt ica o no diabt ica IIa B 312, 313
Para ancianos hipert ensos menores de 80 aos con PAS 160 mmHg, hay evidencia clara para I A 265
recomendar la reduccin de la PAS
a 150-140 mmHg
Para pacient es ancianos de menos de 80 aos con buena f orma f sica, se puede considerar valores IIb C
< 140 mmHg, pero en individuos ms f rgiles los obj et ivos de PAS deben adapt arse a la t olerancia
individual
En mayores de 80 aos y con PAS inicial 160 mmHg se recomienda reducir la PAS a 150-140 I B 287
mmHg siempre que t engan buen est ado f sico y ment al
Un obj et ivo de PAD < 90 mmHg siempre est recomendado, except o para pacient es con diabet es I A 269, 290,
mellit us, para quienes se recomiendan valores < 85 mmHg. No obst ant e, se debe t ener en cuent a 293
que los valores de PAD de 80-85 mmHg son seguros y bien t olerados
AIT: accident e isqumico t ransit orio; CV: cardiovascular; EC: enfermedad coronaria; ERC: enfermedad renal crnica; PA: presin art erial;
PAD: presin art erial diast lica; PAS: presin art erial sist lica.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013)
Las medidas recomendadas para el cambio en el est ilo de
vida con demost rada capacidad para reducir la PA son: a)
rest riccin de la ingest a de sal; b) moderacin en el consu-
mo de alcohol; c) consumo abundant e de frut as y verduras,
aliment os baj os en grasa y ot ros t ipos de diet a; d) reduc-
cin y cont rol del peso, y e) act ividad fsica regular 339. Ade-
ms es imprescindible insist ir en el abandono del t abaco
para mej orar el riesgo CV y porque fumar cigarrillos t iene
un efect o vasopresor agudo que puede aument ar la PA am-
bulat oria diurna340-342.
5.1.1. Restriccin de la ingesta de sal
Exist e evidencia de la relacin causal ent re la ingest a de sal
y la PA; adems, el consumo excesivo de sal puede cont ri-
buir al desarrollo de HTA resist ent e. Ent re los mecanismos
que relacionan la ingest a de sal con el aument o de la PA, se
incluye el aument o de volumen ext racelular y de la resis-
t encia vascular perifrica, debido en part e a la act ivacin
del sist ema simpt ico343. En muchos pases el consumo habi-
t ual de sal suele ser de 9-12 g/ da, y se ha demost rado que
la reduccin del consumo a 5 g/ da t iene un efect o reduct or
de la PAS moderado (1-2 mmHg) en individuos normot ensos
y algo ms pronunciado en hipert ensos (4-5 mmHg) 339,344,345.
Por ello se recomienda a la poblacin general una ingest a
diaria de 5-6 g de sal. El efect o de la rest riccin de sodio es
mayor en personas de raza negra, personas mayores y en
individuos con DM, sndrome met ablico o ERC, y la rest ric-
cin de sal puede reducir nmero y dosis de frmacos ant i-
hipert ensivos345,346. No se ha det erminado con claridad el
efect o de la rest riccin de sal de la diet a en las complica-
ciones CV347-350, aunque el seguimient o a largo plazo del es-
t udio TOHP (Trials of Hypert ension Prevent ion) most r que
la ingest a reducida de sal se asoci a menor riesgo de com-
plicaciones CV351. En t rminos generales, no hay evidencia
de que la reduccin de la ingest a de sodio de elevada a
moderada cause efect o nocivo alguno352. Caso por caso, la
reduccin efect iva del consumo de sal no es fcil de lograr.
Es necesario informar y aconsej ar sobre los aliment os que
cont ienen sal aadida o t ienen un alt o cont enido en sal. La
reduccin de la ingest a poblacional de sal es una prioridad
sanit aria que requiere el esfuerzo combinado de indust ria
aliment aria, gobiernos y t oda la poblacin, ya que el 80%
del consumo de sal implica aliment os con sal ocult a. Se
ha calculado que la reduccin de sal en los procesos de
elaboracin de pan, aliment os crnicos, queso, margarina y
cereales result ara en un aument o de los aos de vida aj us-
t ados por calidad (AVAC) 353.
5.1.2. Moderacin en el consumo de alcohol
La relacin ent re consumo de alcohol, cifras de PA y preva-
lencia de HTA es lineal. El consumo regular de alcohol eleva
la PA de pacient es hipert ensos t rat ados354. Si bien el consumo
moderado puede ser inofensivo, el consumo excesivo se aso-
cia t ant o con elevacin de la PA como con aument o del riesgo
de ict us. El est udio PATHS (Prevent ion and Treat ment of Hy-
pert ension St udy) invest ig los efect os de la reduccin del
consumo de alcohol en la PA. El grupo de int ervencin obt uvo
una reduccin de la PA 1,2/ 0,7 mmHg mayor que el grupo de
cont rol al cabo de 6 meses355. No se ha realizado ningn est u-
33
dio para evaluar el impact o de la reduccin del consumo de
alcohol en los obj et ivos de valoracin CV. Se debe aconsej ar
a los hipert ensos que reduzcan el consumo de alcohol a un
mximo diario de 20-30 g de et anol los varones y 10-20 g las
muj eres. El consumo semanal t ot al de alcohol no debe exce-
der los 140 g los varones y 80 g las muj eres.
5.1.3. Otros cambios en la dieta
Se aconsej ar a los pacient es hipert ensos sobre el consumo
de hort alizas, product os lct eos desnat ados, bra diet t ica
y soluble, cereales int egrales y prot enas de origen veget al,
con menos cont enido en grasas sat uradas y colest erol. La
frut a fresca t ambin es recomendable, aunque con precau-
cin en pacient es con sobrepeso porque en algunos casos su
alt o cont enido en hidrat os de carbono puede favorecer el
aument o de peso339,356. La diet a de t ipo medit errneo ha
despert ado gran int ers en los lt imos aos. Una serie de
est udios y met anlisis han comunicado el efect o cardiopro-
t ect or de la diet a medit errnea357,358. Se recomendar a los
pacient es con HTA el consumo de pescado al menos dos ve-
ces por semana y 300-400 g/ da de frut as y verduras. La
leche de soj a parece que reduce la PA, comparada con la
leche desnat ada de vaca359. Los aj ust es de la diet a deben ir
acompaados de ot ros cambios en el est ilo de vida. En pa-
cient es con la PA elevada, la diet a DASH (Diet ary Appro-
aches t o St op Hypert ension) combinada con ej ercicio y pr-
dida de peso dio como result ado una mayor reduccin de la
PA y de la MVI, comparada con la diet a sola360. Con respect o
al consumo de caf, una revisin sist emt ica realizada re-
cient ement e ha most rado que los est udios disponibles (10
ECa y 5 est udios de cohort es) no t enan sucient e rigor para
est ablecer recomendaciones a favor o en cont ra del consu-
mo de caf para personas hipert ensas361.
5.1.4. Reduccin de peso
La HTA t iene una fuert e relacin con el exceso de peso cor-
poral 362 y la prdida de peso suele ir acompaada de una
reduccin de la PA. En un met anlisis, la reduccin media
de PAS/ PAD asociada a una prdida de peso de 5,1 kg fue de
4,4/ 3,6 mmHg363. Se recomienda la prdida de peso para
pacient es hipert ensos obesos o con sobrepeso para el con-
t rol de los fact ores de riesgo, aunque la est abilizacin del
peso podra ser un obj et ivo razonable para muchas de est as
personas. En pacient es con manifest aciones de ECV est a-
blecida, los dat os observacionales indican peor pronst ico
t ras la reduccin del peso. Est e parece ser el caso t ambin
para el pacient e anciano. Se recomienda el mant enimient o
de un peso corporal saludable (IMC alrededor de 25) y una
adecuada circunferencia de cint ura (< 102 cm los varones y
< 88 cm las muj eres) a los suj et os no hipert ensos para pre-
venir la HTA y a los pacient es hipert ensos para reducir la PA.
Pero hay que sealar que, segn dos grandes met anlisis de
est udios observacionales prospect ivos de poblacin, no se
puede est ablecer con claridad el IMC pt imo. En la Prospec-
t ive St udies Collaborat ion se lleg a la conclusin de que la
mort alidad fue inferior con IMC 22,5-25364, mient ras que en
un met anlisis ms recient e se observ que la mort alidad
era menor ent re los suj et os con sobrepeso365. La prdida de
peso puede mej orar la ecacia de la medicacin ant ihiper-
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34
t ensiva y el perl de riesgo CV. Para la prdida de peso se
emplear una est rat egia mult idisciplinaria, que incluye
consej os sobre la diet a y el ej ercicio fsico regular. Los pro-
gramas para la prdida de peso no suelen t ener demasiado
xit o y su inuencia en la PA podra est ar sobrevalorada.
Adems, los result ados a cort o plazo frecuent ement e no se
mant ienen a largo plazo. En una revisin sist emt ica de pa-
cient es diabt icos366, la prdida media de peso t ras 1-5 aos
fue de 1,7 kg. En pacient es prediabt icos, las int ervencio-
nes combinadas sobre la diet a y el ej ercicio fsico result a-
ron en una reduccin ext ra del peso, de 2,8 kg al ao y ot ros
2,6 kg a los 2 aos; aunque no se t rat a de result ados impre-
sionant es, son sucient es para ej ercer un efect o prot ect or
cont ra la incidencia de DM367. Segn los dat os del est udio
AHEAD (Act ion f or HEalt h in Diabet es), en pacient es con
DM2 est ablecida, la prdida int encionada de peso no reduj o
las complicaciones CV, por lo que probablement e el cont rol
general de los fact ores de riesgo es ms import ant e que la
prdida de peso en s. La prdida de peso t ambin se puede
promover mediant e frmacos cont ra la obesidad, como el
orlist at , y en mayor medida con la ciruga barit rica, que al
parecer disminuye el riesgo CV de pacient es muy obesos368.
Se puede encont rar ms det alles sobre est e t ema en un
document o publicado recient ement e por la ESH y la Asocia-
cin Europea para el Est udio de la Obesidad368.
5.1.5. Ejercicio fsico regular
Los est udios epidemiolgicos indican que la act ividad fsica
aerbica regular puede ser beneciosa t ant o para la preven-
cin como para el t rat amient o de la HTA y la reduccin del
riesgo y la mort alidad CV. Un met anlisis de ECa most r que
el ent renamient o de resist encia aerbica reduce la PAS y la
PAD en reposo 3,0/ 2,4 mmHg en la poblacin general y
6,9/ 4,9 mmHg en part icipant es hipert ensos369. Se ha demos-
t rado t ambin en est udios de cohort es que incluso la act ivi-
dad fsica menos int ensa y de menor duracin se asocia con
una reduccin del 20%en la mort alidad370,371, y sucede lo mis-
mo con la forma fsica medida372. Se aconsej ar a los pacien-
t es hipert ensos que pract iquen al menos 30 min de ej ercicio
fsico aerbico dinmico de int ensidad moderada (caminar,
correr, mont ar en biciclet a o nadar) 5-7 das a la semana373.
El ej ercicio aerbico a int ervalos t ambin reduce la PA374.
El impact o en la PA de ot ras formas de ej ercicio, como la
resist encia isomt rica (desarrollo de fuerza muscular sin
movimient o) y la resist encia dinmica (desarrollo de fuerza
muscular con movimient o), se ha revisado recient emen-
t e375,376. El ej ercicio dinmico de resist encia se sigui de una
signicat iva reduccin de la PA, as como de mej oras en los
parmet ros met ablicos; se puede recomendar la prct ica
de ej ercicios de resist encia 2-3 das a la semana. No se re-
comiendan los ej ercicios isomt ricos debido a que solo se
dispone de dat os de unos pocos est udios.
5.1.6. Dejar de fumar
El t abaco es uno de los riesgos ms import ant es para la ECV
at erosclert ica. Aunque la t asa de fumadores disminuye en
la mayora de los pases europeos (donde t iene efect o la le-
gislacin ant it abquica), el consumo de t abaco t odava es
muy comn en muchas regiones y grupos de edad, en part e
G. Mancia et al
debido a desigualdades relat ivas a la educacin de la pobla-
cin377. Exist e evidencia t ambin de los efect os nocivos para
la salud de los fumadores pasivos378. El t abaco causa un incre-
ment o agudo de la PA y la frecuencia cardiaca que persist e
ms de 15 min despus de fumar un cigarrillo340, como conse-
cuencia de la est imulacin del sist ema nervioso simpt ico a
nivel cent ral y en las t erminaciones nerviosas379. Se ha descri-
t o un cambio paralelo de las cat ecolaminas plasmt icas y la
PA, adems de alt eracin barorreej a, relacionados con el
t abaco379-381. En est udios que ut ilizaban MAPA, se ha observa-
do que t ant o los fumadores normot ensos como los hipert en-
sos sin t rat ar present aban valores de PA diurna ms elevados
que los no fumadores341,342,382. No se han descrit o efect os cr-
nicos del t abaco en la PA en consult a383, la cual no disminuye
al dej ar de fumar. Apart e del impact o en los valores de PA, el
t abaco es un poderoso fact or de riesgo CV, y dej ar de fumar
probablement e sea la medida ms ecaz de los cambios en el
est ilo de vida para la prevencin de las ECV, incluidos ict us,
IAM y enfermedad vascular perifrica384-386.
Por lo t ant o, en cada consult a se debe const at ar el est a-
do del pacient e con respect o al t abaco y los pacient es hi-
pert ensos deben recibir consej os para dej ar de fumar. In-
cluso en pacient es mot ivados, los programas para dej ar de
fumar solo t ienen xit o en el 20-30% (al ao) 387. Cuando
fuese necesario se puede considerar el uso de medicamen-
t os para t rat ar la dependencia t abquica, como la t erapia
de sust it ucin nicot nica (TSN), bupropin ovareniclina. Un
met anlisis de 36 est udios en los que se comparaban la t a-
sas de abandono del t abaco a largo plazo empleando bupro-
pin comparado con un grupo cont rol dio como result ado
una t asa relat iva de xit o de 1,69 (1,53-1,85) 388, mient ras
que la evidencia sobre el efect o adicional de la combina-
cin de bupropin con la TSN no fue adecuada389. La vareni-
clina, un agonist a parcial de los recept ores de la nicot ina,
ha most rado moderado benecio comparada con la TSN y el
bupropin388, pero la FDA ha emit ido recient ement e una ad-
vert encia sobre el perl de seguridad de est e frmaco
(ht t p:/ / www.fda.gov/ Drugs/ DrugSafet y/ ucm330367.ht m).
Aunque en est udios clnicos se ha demost rado la ecacia de
est os frmacos, en la mayora de los pases est n infraut ili-
zados debido a los efect os secundarios, las cont raindicacio-
nes, la baj a acept acin, los alt os cost es y la ausencia de
reembolso. La prevencin de recadas es una piedra angular
de la lucha cont ra la adiccin a la nicot ina; sin embargo,
est a cuest in est insucient ement e est udiada y la eviden-
cia disponible es desalent adora388. Tampoco hay sucient e
evidencia que respalde el empleo de int ervenciones con-
duct uales especcas; cabe esperar algunos result ados posi-
t ivos de las int ervenciones cent radas en que el fumador
evit e sit uaciones en las que sient e la t ent acin de fumar,
as como de est rat egias que animen al pacient e a cambiar
comport amient os, como las ent revist as de mot ivacin. El
t rat amient o prolongado con vareniclina puede prevenir fu-
t uras recadas, pero no se dispone de dat os sobre el uso
prolongado de sust it ut os de la nicot ina390.
5.1.7. Resumen de las recomendaciones sobre las
intervenciones en el estilo de vida
Las siguient es medidas para la implement acin de cambios
en el est ilo de vida se recomiendan para t odos los pacient es
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 35

con HTA para reducir la PA y el nmero de fact ores de riesgo hallazgos suelen depender considerablement e de sesgos en
CV. la seleccin de los est udios y, de hecho, los met anlisis ms
import ant es que se han realizado no muest ran diferencias
Implementacin de cambios en el estilo de vida clnicas relevant es ent re las dist int as clases de frma-
cos284,394,395. Por ello la present e edicin vuelve a conrmar
Recomendaciones Clasea Nivelb,c Nivelb,d Ref e que los diurt icos (incluidas t iacidas, clort alidona e indapa-
Se recomienda la I A B 339, mida), los bloqueadores bet a (BB), los ant agonist as de los
rest riccin de la 344-346, canales de calcio (AC) y los inhibidores de la enzima de
ingest a de sal a 5-6 351 conversin de la angiot ensina (IECA) son los frmacos ade-
g/ da cuados para inst aurar y mant ener el t rat amient o ant ihiper-
Se recomienda I A B 339, 354, t ensivo en monot erapia o combinados.
moderacin en el 355 No obst ant e, a cont inuacin se discut en nuevos aspect os
consumo de alcohol, t eraput icos que han surgido recient ement e.
no ms de 20-30 g
de et anol al da los 5.2.1.1. Bloqueadores bet a
varones y no ms de
A diferencia de ot ras guas de prct ica clnica271, en las
10-20 g las muj eres
guas de la ESH/ ESC de 2003 y 20072 y en el document o de
Se recomienda un I A B 339, reevaluacin publicado por la ESC en 2009141, se explicaron
mayor consumo de 356-358 las razones por las que se mant enan los BB como una posi-
frut as, hort alizas y
ble opcin para el t rat amient o ant ihipert ensivo. Aunque
product os lct eos
reconociendo que la calidad de la evidencia era baj a, un
baj os en grasa
met anlisis del grupo Cochrane (que prct icament e repro-
Except o cuando est I A B 339, duca uno ant erior publicado en 2006 por el mismo gru-
cont raindicado, se 363-365
po) 396,397 hall que los BB pueden ser inferiores a ot ros t ipos
recomienda reducir
de frmacos, pero no t odos, en algunos result ados. Concre-
el peso a IMC 25 y
circunferencia de t ament e, parecen ser peores que los AC (pero no peores que
cint ura < 102 cm los los diurt icos y los bloqueadores del sist ema renina-angio-
varones y < 88 cm las t ensina [SRA]) en cuant o a mort alidad t ot al y complicacio-
muj eres nes CV, inferiores a los AC y los bloqueadores del SRA en
Se recomienda la I A B 339, 369, ict us, y similares a los AC, los bloqueadores del SRA y los
prct ica regular de 373, 376 diurt icos en EC. Por ot ra part e, el import ant e met anlisis
ej ercicio, al menos realizado por Law et al most r que el t rat amient o con BB
30 min de ej ercicio era: a) t an efect ivo como las ot ras clases de frmacos ant i-
dinmico moderado 5 hipert ensivos para la prevencin de complicaciones corona-
o 7 das por semana rias, y b) muy efect ivos para la prevencin de com-plicacio-
Se recomienda que a I A B 384-386 nes CV en pacient es con IAM recient e y pacient es con IC284.
t odos los fumadores En el met anlisis sobre la reduccin de la PA de la Trialist s
se le aconsej e dej ar Collaborat ion394, se observ la misma incidencia de compli-
de fumar y se les caciones CV con BB, diurt icos y sus combinaciones, compa-
ofrezca asist encia rados con ot ras clases de frmacos. La ligera inferioridad de
IMC: ndice de masa corporal. los BB para la prevencin del ict us se ha at ribuido a su me-
a
Clase de recomendacin. nor capacidad para reducir la PAS cent ral y la presin de la
b
Nivel de evidencia. onda de pulso398,399. Sin embargo, compart e est a menor e-
c
Segn el efect o sobre la presin art erial y el perl de riesgo cacia con los IECA284, aunque se ha publicado que est os re-
cardiovascular. ducen mej or la PAS que los BB398. Parece que los BB: a) t ie-
d
Segn result ados de est udios. nen ms efect os secundarios (aunque la diferencia con
e
Referencias que respaldan los niveles de evidencia. ot ros frmacos es menos pronunciada en est udios a doble
ciego) 400, y b) en ciert o grado son menos ecaces que los
bloqueadores del SRA y los AC en regresin o ret raso de
5.2. Tratamiento farmacolgico dao orgnico, como HVI, GIM carot deo, rigidez art ica y
remodelado de art erias pequeas141. Adems, los BB t ien-
5.2.1. Eleccin de frmacos antihipertensivos den a aument ar el peso401 y facilit an la aparicin de DM en
pacient es propensos, part icularment e cuando se combinan
En las guas de la ESH/ ESC publicadas en 2003 y 20071,2, se con diurt icos402. Es posible que est e fenmeno se haya so-
revis un gran nmero de est udios sobre el t rat amient o an- brevalorado, ya que t odos los anlisis de est udios se limit a-
t ihipert ensivo, y se lleg a la conclusin de que el mayor ron a pacient es sin DM o con cifras de glucosa < 7,0 mmol/ l,
benecio del t rat amient o es la reduccin de la PA per se y ignorando el hecho de que en un nmero considerable de
que dichos benecios son en gran medida independient es pacient es con diagnst ico de DM basal no se conrma est e
del frmaco que se ut ilice. Aunque de vez en cuando apare- diagnst ico al nal del est udio, lo cual, obviament e, reduce
cen met anlisis que reclaman la superioridad de una clase el peso de la DM inducida por el t rat amient o y suscit a dudas
de frmacos sobre ot ra para algunas variables391-393, est os sobre la precisin de la denicin de DM ut ilizada en los
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anlisis cit ados403. Algunas de las limit aciones de los BB t ra-
dicionales parece que no est n present es en los BB vasodi-
lat adores, como celiprolol, carvedilol y nebivolol (ms ut i-
lizados hoy), que reducen la presin cent ral de la onda de
pulso y la rigidez art ica de forma ms ecaz que at enolol
o met oprolol 404-406 y t ienen menos efect os en la sensibilidad
insulnica que el met oprolol 407,408. Recient ement e se ha ob-
servado que el nebivolol, comparado con placebo, no em-
peora la t olerancia a la glucosa ni cuando se combina con
hidroclorot iazida409. Los efect os de carvedilol y nebivolol se
han demost rado favorables en varios ECa, aunque est os se
cent raban ms en la IC que en la HTA art erial 410. Por lt imo,
recient ement e se ha descrit o que los BB no aument an (in-
cluso reducen) los episodios de exacerbacin y reducen la
mort alidad de los pacient es con enfermedad pulmonar obs-
t ruct iva crnica (EPOC) 411.
5.2.1.2. Diurt icos
Los diurt icos han sido la piedra angular del t rat amient o
ant ihipert ensivo como mnimo desde la publicacin del in-
forme del Joint Nat ional Commit t ee (JNC) en 1977412 y el
primer informe de la OMS en 1978413; en 2003 se clasicaron
como el nico frmaco de primera eleccin para el t rat a-
mient o de la HTA t ant o en JNC-7264 como en las guas de la
OMS/ Sociedad Int ernacional de HTA55,264. Para el uso genera-
lizado de diurt icos t iacdicos, hay que t ener en cuent a la
observacin del est udio ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovas-
cular Event s in Combinat ionTherapy in Pat ient s Living wit h
Syst olic Hypert ension) 414 de que su asociacin con IECA es
menos ecaz en la reduccin de complicaciones CV que la
asociacin del mismo inhibidor con un AC. Los int eresant es
hallazgos de est e est udio, que se t rat an en la seccin 5.2.2,
deber ser replicados, ya que en ningn ot ro est udio aleat o-
rizado se ha demost rado una superioridad signicat iva de
un AC sobre un diurt ico. Por est a razn, la evidencia pro-
porcionada por el est udio ACCOMPLISH no parece t ener su-
cient e peso para excluir los diurt icos de la primera lnea
de t rat amient o.
Se ha argument ado t ambin que es preferible el empleo
de diurt icos como clort alidona o indapamida en lugar de
los t iacdicos convencionales, como hidroclorot iazida271. La
armacin de que no hay sucient e evidencia para conr-
mar el benecio del t rat amient o inicial con dosis baj as de
hidroclorot iazida sobre los result ados clnicos271 no se sus-
t ent a en una revisin exhaust iva de la evidencia disponi-
ble332,415. Los met anlisis que reclaman que la hidroclorot ia-
zida t iene menor capacidad de reduccin de la PA
ambulat oria que ot ros frmacos, o menor capacidad de re-
duccin de las complicaciones que la clort alidona416,417, es-
t n limit ados por el nmero de est udios analizados y porque
no incluyen comparaciones direct as ent re dist int os diurt i-
cos (no exist e ningn est udio aleat orizado import ant e). En
el est udio MRFIT (Mult iple Risk Fact or Int ervent ion), la
clort alidona y la hidroclorot iazida no se compararon por
asignacin aleat oria y, en t rminos generales, la clort alido-
na se emple a dosis ms alt as que la hidroclorot iazida418.
Por lo t ant o, no se puede est ablecer recomendaciones a
favor de un diurt ico en part icular.
Se ha demost rado que la espironolact ona t iene efect os
beneciosos en la IC419 y, aunque no se ha probado en ensa-
yos aleat orizados sobre HTA, se puede emplear como fr-
G. Mancia et al
maco de t ercera o cuart a lnea (vase la seccin 6.14) y
puede ayudar en el t rat amient o ecaz de casos de aldost e-
ronismo primario no det ect ado. La eplerenona t ambin ha
demost rado un efect o prot ect or en la IC y se puede ut ilizar
como alt ernat iva a la espironolact ona420.
5.2.1.3. Ant agonist as del calcio
Los mismos aut ores que plant earon la cuest in han despe-
j ado las dudas surgidas sobre un posible exceso de compli-
caciones coronarias causado por los efect os de los AC. Algu-
nos met anlisis apunt an que est os frmacos pueden ser
ligerament e ms ecaces para la prevencin del ic-
t us284,394,421, aunque no est claro si est o se puede at ribuir a
un efect o prot ect or de la circulacin cerebral o a un cont rol
ligerament e superior o ms est able de la PA con est os fr-
macos141. La cuest in de si los AC son menos ecaces que los
diurt icos, los BB y los IECA para la prevencin de la IC inci-
pient e sigue est ando abiert a. En el met anlisis ms impor-
t ant e realizado hast a la fecha284, se observ que los AC re-
duj eron la aparicin de IC en un 20%, aproximadament e,
comparado con placebo, pero cuando se compararon con
diurt icos, BB e IECA, fueron inferiores en alrededor del
20%(lo cual signica que la reduccin fue del 19%, y no del
24%). La menor ecacia de los AC en la aparicin de IC po-
dra ser t ambin una consecuencia del diseo de los est u-
dios que llegaron a est a conclusin, cuyos prot ocolos reque-
ran la disminucin o la ret irada de t rat amient os esenciales
en la IC (diurt icos, BB e IECA) a los pacient es asignados
aleat oriament e a t rat amient o con AC422. De hecho, en t odos
los est udios en que el diseo permit a o prescriba el uso
simult neo de diurt icos, BB e IECA269,299,301,423, no fueron
comparat ivament e inferiores para la prevencin de la IC.
En varios est udios cont rolados, los AC se most raron ms e-
caces que los BB en la desaceleracin de la progresin de la
at erosclerosis carot dea y en la reduccin de la HVI (vase
las secciones 6.11.4 y 6.12.1).
5.2.1.4. Inhibidores de la enzima de conversin de
la angiot ensina y ant agonist as del recept or de la
angiot ensina II
Ambas clases de frmacos son las ms ut ilizadas en el t rat a-
mient o ant ihipert ensivo. Algunos met anlisis han sealado
que los IECA podran ser inferiores a ot ros frmacos en la
prevencin del ict us284,395,421 y que los ant agonist as del re-
cept or de la angiot ensina II (ARA-II) podran ser inferiores a
los IECA en la prevencin del IAM424 o la mort alidad por t o-
das las causas393. Sin embargo, las hipt esis propuest as por
est os met anlisis han perdido valor t ras conocerse los resul-
t ados del est udio ONTARGET, en el que se realiz una com-
paracin direct a de los result ados obt enidos con el t rat a-
mient o con un IECA (ramipril) y un ARA-II (t elmisart n;
vase la seccin 5.2.2.2). El est udio ONTARGET demost r
que la ecacia del t elmisart n no es est adst icament e infe-
rior a la del ramipril en lo que se reere a la incidencia de
complicaciones cardiacas graves, ict us y mort alidad por t o-
das las causas. Est e est udio t ambin demost r que era err-
nea la hipt esis de que la act ividad de los recept ores act i-
vadores de la proliferacin peroxisomal (PPAR) del
t elmisart n haca que est e compuest o fuese ms efect ivo
para la prevencin o el ret raso del desarrollo de DM: la in-
cidencia de DM de nueva aparicin no fue signicat ivamen-
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013)
t e diferent e ent re t elmisart n y ramipril en el est udio ON-
TARGET.
Ms recient ement e se ha plant eado la hipt esis de una
asociacin ent re los ARA-II y la aparicin de cncer 425. En un
met anlisis mucho ms import ant e, que incluye t odos los
ECa que invest igaron los principales component es de est os
frmacos, no se encont r evidencia de un aument o de la
incidencia de cncer 426, para el que t ampoco se encont r
una relacin desde un punt o de vist a de mecanicist a427. En-
t re ot ras de las conocidas propiedades de los IECA y los
ARA-II est n su peculiar ecacia para prevenir la prot einu-
ria (vase la seccin 6.9) y su capacidad para mej orar los
result ados en la IC crnica (seccin 6.11.2).
5.2.1.5. Inhibidores de la renina
El aliskiren, un inhibidor direct o de la renina en el punt o de
act ivacin, est disponible para el t rat amient o de pacien-
t es hipert ensos t ant o solo combinado con ot ros frmacos
ant ihipert ensivos. Hast a la fecha, la evidencia disponible
muest ra que, cuando se administ ra solo, el aliskiren reduce
la PAS y la PAD en pacient es hipert ensos j venes y ancia-
nos428, t iene mayor efect o ant ihipert ensivo cuando se com-
bina con un t iacdico, un bloqueador de renina-angiot ensina
(que act a en ot ros canales) o un AC429,430, y la administ ra-
cin prolongada del t rat amient o combinado puede t ener
efect o benecioso en: a) el dao orgnico asint omt ico,
como la excrecin urinaria de prot enas431, o b) los biomar-
cadores pronst icos de IC, como el ppt ido nat riurt ico ce-
rebral 432.
No se han realizado ensayos clnicos sobre los efect os del
aliskiren en las complicaciones CV o renales mrbidas o
mort ales en la HTA. Recient ement e se ha int errumpido el
est udio ALTITUDE (ALiskiren Trial In Type 2 Diabet es Using
Cardio-renal Endpoint s) realizado con pacient es diabt icos,
en el que se administ raba aliskiren combinado con un blo-
queador de renina-angiot ensina, porque en est os pacient es
con riesgo CV y renal elevado, se produj o mayor incidencia
de event os adversos, complicaciones renales graves (ERT y
muert e renal), hiperpot asemia e hipot ensin433. Por lo t an-
t o, est a est rat egia de t rat amient o est cont raindicada en
dichas ent idades, del mismo modo que, segn los result a-
dos del est udio ONTARGET, est cont raindicada la combina-
cin de un IECA y un ARA-II (vase la seccin 5.2.2) 331.
Ot ro ensayo de grandes dimensiones, el est udio APOLLO
(A Randomized Cont rolled Trial of Aliskirenin t he Preven-
t ion of Maj or Cardiovascular Event s in Elderly People), en
el que se administ r aliskiren combinado con un t iacdico o
un AC, t ambin se int errumpi a pesar de que no haba evi-
dencia de dao en el grupo asignado a aliskiren. En el fut u-
ro inmediat o no se prevn est udios con obj et ivos de valora-
cin consist ent es sobre los efect os del aliskiren en pacient es
hipert ensos. No se han observado efect os beneciosos en la
mort alidad y los ingresos hospit alarios con la administ ra-
cin adicional de aliskiren al t rat amient o convencional de
la IC434.
5.2.1.6. Ot ros f rmacos ant ihipert ensivos
Los frmacos de accin cent ral y los bloqueadores de los
recept ores alfa son agent es ant ihipert ensivos ecaces. Hoy
se emplean ms frecuent ement e en combinacin mlt iple
con ot ros frmacos. La doxazosina, un bloqueador alfa,
37
most r su ecacia como t rat amient o de t ercera lnea en el
est udio ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Out comes
Trial). Est e t ema se t rat a en ms profundidad en la seccin
dedicada a la HTA resist ent e (6.14).
5.2.1.7. Frmacos ant ihipert ensivos y variabilidad de la
presin art erial ent re consult as
lt imament e se ha prest acin at encin a la asociacin en-
t re la variabilidad individual de la PA ent re consult as duran-
t e el t rat amient o ant ihipert ensivo y la incidencia de com-
plicaciones CV (part icularment e ict us) en pacient es de alt o
riesgo435. En pacient es coronarios hipert ensos, el cont rol es-
t able de la PA ent re consult as se acompa de menor inci-
dencia de morbimort alidad CV, independient ement e del
valor promedio de la PA436. No obst ant e, en los pacient es
con HTA leve durant e el t rat amient o y un perl de riesgo
baj o, el promedio de los valores de la PA, ms que las varia-
ciones de la PA ent re consult as, predij o la progresin de la
at erosclerosis carot dea y la incidencia de complicaciones
CV437. Por ello, la import ancia clnica de la variabilidad indi-
vidual de la PA de pacient es en t rat amient o, comparada con
el promedio de los valores de PA a largo plazo, no est t o-
t alment e probada. Un anlisis del est udio ASCOT indica que
la variabilidad de la PA puede ser menor empleando la com-
binacin de un AC y un IECA, comparada con la combinacin
de un BB y un diurt ico438. Adems, en un met anlisis de
varios est udios se concluy que la variabilidad de la PA en-
t re consult as es ms pronunciada en pacient es t rat ados con
BB respect o a ot ras clases de frmacos439,440. Quedan t oda-
va por esclarecer las causas de la variabilidad de la PA en-
t re consult as, si se t rat a de un efect o farmacolgico o ms
bien es un marcador de la adherencia al t rat amient o. Cabe
sealar t ambin que el met anlisis mencionado ant es bas
sus result ados en la variabilidad int erindividual de la PA (es
decir, la gama de efect os en la PA del t rat amient o de t odo
un grupo de pacient es) y no en variabilidad de cada indivi-
duo. El uso de la variabilidad de la PA int erindividual como
sust it ut a de la variabilidad int raindividual para clasicar
agent es ant ihipert ensivos y asociarlos con mayores o meno-
res variaciones de la PA ent re consult as, o con mayor o me-
nor cont rol de la PA439,440, parece inj ust icado, dado que se
han comunicado discrepancias ent re ambas mediciones441.
Adems, y a pesar de que pueda haber ciert a correlacin,
es muy poco probable que est os dos t ipos de variabilidad
midan el mismo fenmeno442. En t rminos prct icos, hast a
que se invest igue la variabilidad de la PA int raindividual en
est udios a gran escala, no se debe ut ilizar la variabilidad
int erindividual como crit erio para la eleccin de frmacos
ant ihipert ensivos. En cualquier caso, est e sigue siendo un
t ema de invest igacin muy int eresant e.
5.2.1.8. Se debe clasicar los f rmacos ant ihipert ensivos
por orden de eleccin?
Una vez acordado que: a) el mayor benecio del t rat amien-
t o ant ihipert ensivo es la reduccin de la PA per se; b) los
efect os de los diferent es frmacos en los result ados por
causas especcas son similares o solo dieren discret amen-
t e; c) los result ados en cada pacient e individual son impre-
decibles, y d) t odas las clases de frmacos ant ihipert ensivos
t ienen sus vent aj as pero t ambin cont raindicaciones (t abla
14), es obvio que cualquier clasicacin general para el em-
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38 G. Mancia et al

Tabla 14
Cont raindicaciones absolut as y relat ivas para el uso de frmacos ant ihipert ensivos

Frmaco Contraindicacin absoluta Contraindicacin relativa

Diurt icos (t iacidas) Got a Sndrome met ablico
Int olerancia a la glucosa
Embarazo
Hiperpot asemia
Hipopot asemia
Bloqueadores bet a Asma Sndrome met ablico
Bloqueo AV (grados 2 o 3) Int olerancia a la glucosa
At let as y pacient es fsicament e act ivos
EPOC (except o los bloqueadores bet a
vasodilat adores)
Ant agonist as del calcio Taquiarrit mia
(dihidropiridinas) Insuficiencia cardiaca
Ant agonist as del calcio (verapamilo, Bloqueo AV (de grados 2 o 3, bloqueo
dialt iazem) t rifascicular)
Disfuncin del VI grave
Insuficiencia cardiaca
IECA Embarazo Muj eres en edad frt il
Angiedema (edema angioneurt ico)
Hiperpot asemia
Est enosis art erial renal bilat eral
ARA-II Embarazo Muj eres en edad frt il
Hiperpot asemia
Est enosis art erial renal bilat eral
Ant agonist as del recept or Insuficiencia renal aguda o grave
mineralcort icoideo (TFGe < 30 ml/ min)
Hiperpot asemia

ARA-II: ant agonist as del recept or de la angiot ensina II; AV: auriculovent ricular; EPOC: enfermedad pulmonar obst ruct iva
crnica; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiot ensina; TFGe: t asa de lt rado glomerular est imado; VI:
vent ricular izquierdo.

pleo de frmacos ant ihipert ensivos en el t rat amient o de la
HTA no puede est ar basada en la evidencia cient ca141,443.
En lugar de dedicar t iempo a esa t area, el Grupo de Trabaj o
decidi dedicar su esfuerzo a conrmar (con pequeos cam-
bios) la t abla publicada en la gua de 20072 sobre los frma-
cos que se debe ut ilizar en sit uaciones especcas, t eniendo
en cuent a el hecho de que algunas clases de frmacos se
han ut ilizado preferent ement e en est udios sobre ent idades
especcas o han most rado mayor ecacia en det erminados
t ipos de dao orgnico2 (t abla 15). Hay que subrayar t am-
bin que la eleccin del frmaco no debe basarse en la edad
o el sexo (aunque es preciso t omar precauciones si se em-
plean bloqueadores de renina-angiot ensina en muj eres en
edad frt il, por sus posibles efect os t erat ognicos) 444,445.
En t odo caso, el mdico debe prest ar at encin a los efec-
t os adversos de los medicament os (aunque sean purament e
subj et ivos), porque t ienen un poderoso efect o disuasorio
para la adherencia al t rat amient o. Si fuera necesario, se
modicarn las dosis y los frmacos al obj et o de compagi-
nar la ecacia con la t olerabilidad al t rat amient o.
5.2.2. Monoterapia y tratamiento combinado
5.2.2.1. Vent aj as y desvent aj as de las dos est rat egias
En la gua de la ESH/ ESC de 2007 se hizo hincapi en que,
sea cual sea el frmaco ut ilizado, la monot erapia slo pue-
de reducir ecazment e la PA en un pequeo nmero de pa-
cient es hipert ensos, y la mayora de los pacient es requiere
una combinacin de al menos dos frmacos para cont rolar
la PA2. Por est a razn, no se t rat a de est ablecer si el t rat a-
mient o combinado es t il, sino de est ablecer si se debe in-
t ent ar ant es la monot erapia o en qu sit uaciones el t rat a-
mient o combinado debe ser la est rat egia t eraput ica
inicial.
La vent aj a obvia de iniciar el t rat amient o con monot era-
pia es que, al ut ilizar un solo frmaco, se puede at ribuir a
ese frmaco la ecacia y los efect os adversos. La desvent a-
j a es que, si la monot erapia es insucient e o inecaz, en-
cont rar una monot erapia alt ernat iva que sea ms ecaz o
se t olere mej or puede ser un proceso laborioso que desani-
me al pacient e a cumplir con la adherencia. Por ot ra part e,
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 39

Tabla 15
Frmacos preferidos en sit uaciones especcas

Condicin Frmaco
Dao orgnico asint omt ico
HVI IECA, AC, ARA-II
At erosclerosis asint omt ica AC, IECA
Microalbuminuria IECA, ARA-II
Disfuncin renal IECA, ARA-II
Event o CV clnico
Ict us previo Cualquier agent e que reduzca eficazment e la PA
Infart o de miocardio previo Bloqueador bet a, IECA, ARA-II
Angina de pecho Bloqueador bet a, AC
Insuficiencia cardiaca Diurt icos, bloqueador bet a, IECA, ARA-II, ant agonist a del recept or
mineralcort icoideo
Aneurisma de aort a Bloqueador bet a
Fibrilacin auricular (prevencin) Considerar el empleo de ARA-II, IECA, bloqueador bet a o ant agonist a del
recept or mineralcort icoideo
Fibrilacin auricular, cont rol de la frecuencia Bloqueador bet a, AC no dihidropiridnico
vent ricular
ERT/ prot einuria IECA, ARA-II
EAP IECA, AC
Ot ras
HTA sist lica aislada (en ancianos) Diurt ico, AC
Sndrome met ablico IECA, ARA-II, AC
Diabet es mellit us IECA, ARA-II
Embarazo Met ildopa, bloqueador bet a, AC
Negros Diurt ico, AC

AC: ant agonsit as del calcio; ARA-II: ant agonsit as del recept or de la angiot ensina II; CV: cardiovascular; ERT: enfermedad renal
t erminal; HTA: hipert ensin art erial; HVI: hipert roa del vent rculo izquierdo; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de
la angiot ensina.

un met anlisis de 40 ensayos clnicos most r que la combi-
nacin de dos frmacos de dos clases de ant ihipert ensivos
fue ms ecaz para la reduccin de la PA que el aument o de
la dosis de un solo frmaco446. La vent aj a de empezar con el
t rat amient o combinado es la pront a respuest a en un gran
nmero de pacient es (pot encialment e beneciosa para los
pacient es de alt o riesgo), la mayor probabilidad de lograr el
obj et ivo de PA en pacient es con valores elevados y la menor
probabilidad de disminuir la adherencia del pacient e por los
cambios en la medicacin.
Efect ivament e, una encuest a recient e most r que los pa-
cient es en t rat amient o combinado t ienen una t asa de aban-
dono menor que la de los pacient es t rat ados con cualquier
monot erapia447. Ot ra vent aj a adicional es que exist en siner-
gias siolgicas y farmacolgicas ent re dist int as clases de
frmacos que no solo pueden explicar el mayor cont rol de
la PA, sino t ambin causar menos efect os secundarios y pro-
porcionar mayores benecios que los ofrecidos por un solo
frmaco. La desvent aj a es que alguno de los frmacos ut ili-
zados puede ser inecaz.
En t rminos generales, se puede reconrmar la propues-
t a incluida en la gua de 20072 sobre considerar la inst aura-
cin de t rat amient o combinado en pacient es de alt o riesgo
o con una PA basal marcadament e alt a. Tant o si se comienza
con monot erapia como con una combinacin de frmacos,
las dosis se pueden aument ar gradualment e si fuera necesa-
rio para lograr el obj et ivo de la PA; si est e no se alcanza con
la combinacin de dos frmacos a dosis mximas, se puede
considerar ot ra combinacin de frmacos o aadir un t erce-
ro. No obst ant e, en pacient es con HTA resist ent e, si se pres-
cribe un frmaco sobre ot ro, es import ant e vigilar est recha-
ment e los result ados, y se debe sust it uir cualquier
compuest o maniest ament e inecaz o mnimament e e-
caz, ant es que mant enerse en una est rat egia aut omt ica de
adicin sucesiva de frmacos (g. 3).
5.2.2.2. Combinaciones de f rmacos pref eridas
Slo disponemos de dat os indirect os derivados de est udios
aleat orizados sobre las combinaciones de frmacos que son
ecaces para la reduccin de las complicaciones CV. De t o-
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40
Elevacin leve de la PA
Riesgo CV bajo/moderado
Un solo frmaco
Cambiar Frmaco en curso
a un frmaco diferente a dosis mxima
Monoterapia a Una combinacin
dosis mxima de dos frmacos
a dosis mximas
Figura 3. Monoterapia comparada con tratamiento combinado para alcanzar los objetivos de PA. Cuando no se alcancen los
objetivos de PA, se debe cambiar de la estrategia teraputica menos intensiva a otras ms intensiva. CV: cardiovascular;
PA: presin arterial.
dos los grandes est udios sobre el t rat amient o ant ihipert en-
sivo, solament e t res evaluaron sist emt icament e una com-
binacin dada de dos frmacos en al menos uno de los
brazos del est udio: el ADVANCE compar la combinacin de
un IECA ms un diurt ico con placebo (pero aadida a un
t rat amient o de base) 276, el est udio FEVER compar la com-
binacin de un AC ms un diurt ico con un diurt ico en mo-
not erapia (y con placebo) 269 y el est udio ACCOMPLISH com-
par el mismo IECA ms un diurt ico o un AC414. En los dems
est udios, el t rat amient o se inici con monot erapia en t odos
los brazos del est udio con la adicin de un frmaco (y en
ocasiones ms de uno) en algunos pacient es. En el est udio
ALLHAT (Ant ihypert ensive and Lipid-Lowering Treat ment t o
Prevent Heart ATt ack), ent re ot ros, el segundo frmaco lo
escoga el invest igador ent re las clases de ant ihipert ensivos
que no se est aba usando en ot ros grupos de t rat amient o448.
Apart e de est a import ant e reserva, y a excepcin de un
ARA-II y un AC (que no se han evaluado sist emt icament e en
ningn est udio de result ados), t odas las combinaciones se
ut ilizaron en al menos un brazo act ivo de los est udios cont ro-
lados con placebo en los que el brazo act ivo de t rat amient o
most r benecios signicat ivos (t abla 16) 269,276,287,296,449-454. En
los est udios que comparaban dist int os regmenes de t rat a-
mient o, t odas las combinaciones se usaron en un porcent aj e
de pacient es mayor o menor, sin observarse diferencias not a-
bles en cuant o a benecios186,445,448,455,456,458-461.
Las nicas excepciones son dos est udios en los que un
alt o porcent aj e de pacient es recibieron una combinacin
de un ARA-II ms un diurt ico o un AC ms un IECA423,457;
ambas combinaciones f ueron superiores a la combinacin
G. Mancia et al
Elegir entre Elevacin marcada de la PA
Riesgo CV alto/muy alto
Una combinacin de dos frmacos
Combinacin previa Aadir un tercer frmaco
a dosis mxima
Cambiar Combinacin
a una combinacin diferente de tres frmacos
de dos frmacos a dosis mximas
BB ms diurt ico en la reduccin de complicaciones CV.
Hay que recordar que la combinacin de un BB ms un
diurt ico most r una ecacia similar a la de ot ras combi-
naciones en varios est udios448,455,460,461 y f ue ms ef ect iva
que el placebo en t res449,453,454. Sin embargo, la combina-
cin de BB y diurt icos parece promover el desarrollo de
DM de nueva aparicin en pacient es propensos, compara-
do con ot ras combinaciones462.
El nico est udio en que se compararon dos combinacio-
nes en t odos los pacient es (est udio ACCOMPLISH) 414 most r
una superioridad signicat iva de la combinacin de un IECA
ms un AC, comparada con la combinacin de un IECA ms
un diurt ico, a pesar de que no se observaron diferencias en
la PA de ambos brazos del est udio. Se debe replicar est os
result ados inesperados, porque hast a la fecha en ningn es-
t udio se haba demost rado la superioridad del t rat amient o
basado en un AC sobre uno basado en diurt icos. La posibi-
lidad de que los result ados del est udio ACCOMPLISH se de-
ban a una reduccin ms efect iva de la PA cent ral por la
combinacin de un ARA-II con un AC es merecedora de est u-
dio398,399,464.
La nica combinacin que no puede recomendarse segn
los result ados de est udios es la de dos bloqueadores de la
renina-angiot ensina dist int os. El hallazgo del est udio ON-
TARGET331,463 de que la combinacin de un IECA y un ARA-II
se acompaa de un exceso signicat ivo de casos de ERT se
ha conrmado en los result ados del est udio ALTITUDE en
pacient es diabt icos433. Est e est udio se int errumpi prema-
t urament e debido a un exceso de casos de ERT e ict us en el
grupo en que se aadi aliskiren (inhibidor de la renina) a
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 41

Tabla 16
Principales combinaciones de frmacos ut ilizadas en ensayos sobre t rat amient o ant ihipert ensivo con est rat egia de aument o
gradual o en combinacin aleat orizada

Est udio Comparador Tipo de pacient es Diferencia en Result ados

PAS (mmHg)
Combinacin de IECA y diurt ico
PROGRESS296 Placebo Ict us o AIT previo 9 28% de ict us (p < 0,001)
ADVANCE276 Placebo DM 5,6 9% de event os microvasculares y
macrovasculares (p = 0,04)
HYVET287 Placebo Hipert ensos de edad 80 aos 15 34% de event os CV (p < 0,001)
CAPPP455 BB + D Hipert ensos +3 +5% de event os CV (NS)
Combinacin de ARA-II y diurt ico
SCOPE450 D + placebo Hipert ensos de edad 70 aos 3,2 28% de ict us no mort al (p = 0,04)
LIFE457 BB + D Hipert ensos con HVI 1 26% de ict us (p < 0,001)
Combinacin de AC y diurt ico
FEVER269 D + placebo Hipert ensos 4 27% de event os CV (p < 0,001)
ELSA186 BB + D Hipert ensos 0 Diferencia NS en la t asa de event os CV
CONVINCE458 BB + D Hipert ensos con fact ores de 0 Diferencia NS en la t asa de event os CV
riesgo
VALUE456 ARA-II + D Hipert ensos de alt o riesgo 2,2 3% de event os CV (NS)
Combinacin de IECA y AC
Syst Eur 451 Placebo Ancianos con HTA sist lica 10 31% de event os CV (p < 0,001)
aislada
Syst China452 Placebo Ancianos con HTA sist lica 9 37% de event os CV (p < 0,004)
aislada
NORDIL461 BB + D Hipert ensos +3 Diferencia NS en la t asa de event os CV
INVEST459 BB + D Hipert ensos con EC 0 Diferencia NS en la t asa de event os CV
ASCOT423 BB + D Hipert ensos con fact ores de 3 16% de event os CV (p < 0,001)
riesgo
ACCOMPLISH414 IECA + D Hipert ensos con fact ores de 1 21% de event os CV (p < 0,001)
riesgo
Combinacin de BB y diurt ico
Coope et al 453 Placebo Ancianos hipert ensos 18 42% de ict us (P < 0,03)
SHEP449 Placebo Ancianos con HTA sist lica 13 36% de ict us (P < 0,001)
aislada
STOP454 Placebo Ancianos hipert ensos 23 40% de event os CV (P = 0,003)
STOP 2460 IECA o AC Hipert ensos 0 Diferencia NS en la t asa de event os CV
CAPPP455 IECA + D Hipert ensos 3 5% de event os CV (NS)
LIFE457 ARA-II + D Hipert ensos con HVI +1 +26% de ict us (p < 0,001)
ALLHAT448 IECA + BB Hipert ensos con fact ores de 2 Diferencia NS en la t asa de event os CV
riesgo
ALLHAT448 AC + BB Hipert ensos con fact ores de 1 Diferencia NS en la t asa de event os CV
riesgo
CONVINCE458 AC + D Hipert ensos con fact ores de 0 Diferencia NS en la t asa de event os CV
riesgo
NORDIL461 IECA + AC Hipert ensos 3 Diferencia NS en la t asa de event os CV
INVEST459 IECA + AC Hipert ensos con EC 0 Diferencia NS en la t asa de event os CV
ASCOT423 IECA + AC Hipert ensos con fact ores de +3 +16% de event os CV (p < 0,001)
riesgo
Combinacin de dos bloqueadores del ej e renina-angiot ensina/ IECA + ARA-II o un bloqueador del ej e renina-angiot ensina +
un inhibidor de la renina
ONTARGET463 IECA o ARA-II Pacient es de alt o riesgo 3 Ms complicaciones renales
ALTITUDE433 IECA o ARA-II Pacient es diabt icos de alt o 1,3 Ms complicaciones renales
riesgo
AC: ant agonist a del calcio; AIT: accident e isqumico t ransit orio; ARA-II: ant agonist a del recept or de la angiot ensina II; BB:
bloqueador bet a; CV: cardiovascular; D: diurt ico; EC: enfermedad coronaria; HTA: hipert ensin art erial; HVI: hipert roa del
vent rculo izquierdo; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiot ensina; NS: no signicat iva; RA: renina-angiot ensina.
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42 G. Mancia et al

Diurticos tiacdicos
5.2.3. Resumen de las recomendaciones sobre las
estrategias teraputicas y la eleccin de frmacos

Bloqueadores beta Antagonistas del receptor

de la angiotensinaII Estrategias teraputicas y eleccin de frmacos
Recomendaciones Clasea Nivelb Ref c
Los diurt icos (t iacidas, I A 284, 332
clort alidona e indapamida),
Otros Antagonistas bloqueadores bet a, ant ago-
antihipertensivos del calcio
nist as del calcio, IECA y los
ant agonist as del recept or
de la angiot ensina II son
IECA
adecuados y est n reco-
mendados para inst aurar o
mant ener el t rat amient o
Figura 4. Combinaciones posibles de clases de frmacos an-
ant ihipert ensivo, en mono-
tihipertensivos. Lneas verdes continuas: combinaciones t erapia o combinados
preferidas; lnea verde discontinua: combinacin til (con
algunas limitaciones); lneas negras discontinuas: combina- Algunos frmacos pueden IIa C
ciones posibles pero menos probadas; lnea roja continua: ser considerados la opcin
combinacin no recomendada. Aunque en algunas ocasiones preferida en sit uaciones
se utiliza el verapamilo y el diltiazem con un bloqueador especficas, porque se
han ut ilizado en est udios
beta para mejorar el control de la frecuencia ventricular en
para dichas sit uaciones o
la brilacin auricular permanente, normalmente slo se por su mayor eficacia en
debe combinar antagonistas del calcio dihidropiridnicos con t ipos especficos de dao
bloqueadores beta. IECA: inhibidores de la enzima de con- orgnico
versin de la angiotensina.
Se puede considerar la ins- IIb C
t auracin de t rat amient o
ant ihipert ensivo con una
un t rat amient o base consist ent e en un IECA o un ARA-II. No combinacin de dos fr-
obst ant e, hay que sealar que en ese est udio se vigil es- macos para pacient es con
t rechament e la PA para evit ar la hipot ensin. Las dos com- PA basal muy alt a o riesgo
binaciones de frmacos ms ut ilizadas aparecen en el es- CV alt o
quema de la gura 4.
No se recomienda y se III A 331, 433,
debe evit ar la combinacin 463
5.2.2.3. Dosis j as o combinaciones de pldoras
de dos ant agonist as del ej e
Al igual que en ediciones ant eriores, la gua de la ESH/ ESC renina-angiot ensina
de 2013 respalda el uso de combinaciones de dos frmacos
ant ihipert ensivos a dosis j as en una sola pldora, porque Se podra considerar ot ras IIa C
reduciendo el nmero de pldoras que el pacient e debe t o- combinaciones de frmacos
mar cada da se mej ora la adherencia, que lament ablemen- que posiblement e sean
t e es baj a ent re los pacient es hipert ensos, y aument a el beneficiosas en proporcin
al grado de reduccin de la
cont rol de la PA465,466. Est o es ahora ms fcil porque dispo-
PA. Sin embargo, son pre-
nemos de combinaciones de dos frmacos a dist int as dosis feribles las combinaciones
j as, lo cual minimiza uno de sus inconvenient es, que era la empleadas con xit o en
imposibilidad de aument ar la dosis de un frmaco indepen- ensayos clnicos
dient ement e del ot ro. Est o t ambin sucede con las combi-
naciones j as de t res frmacos (normalment e un ARA-II, un La combinacin de dos fr- IIb B 465
AC y un diurt ico), que da a da est n ms disponibles. macos ant ihipert ensivos a
dosis fij as en una sola pas-
Act ualment e t ambin est n disponibles las llamadas po-
t illa puede ser una opcin
lipast illas (p. ej ., una combinacin a dosis j as de varios
recomendable porque, al
frmacos ant ihipert ensivos con una est at ina y una dosis reducirse el nmero de
baj a de aspirina), que se desarrollaron sobre la base de que past illas diarias, se mej ora
frecuent ement e los pacient es hipert ensos present an disli- la adherencia al t rat amien-
pemias y, ms frecuent ement e, alt o nivel de riesgo CV12,13. t o, que es baj a ent re los
Un est udio ha most rado que en las formulaciones farmaco- pacient es con HTA
lgicas combinadas los diferent es compuest os mant ienen CV: cardiovascular; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la
t odos o la mayora de sus efect os esperados467. Sin embargo, angiot ensina; PA: presin art erial.
est a simplicacin del t rat amient o solament e debe ser con- a
Clase de recomendacin.
siderada si se ha est ablecido previament e la necesidad de b
Nivel de evidencia.
cada component e de la polipast illa141. c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 43

6. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EN ant ihipert ensivo debe evaluarse mediant e monit orizacin de
SITUACIONES ESPECIALES la PA ambulat oria o en el domicilio.

6.1. Hipertensin de bata blanca 6.2.1. Resumen de las recomendaciones sobre las
estrategias teraputicas en la hipertensin de bata
Si la evidencia a favor del t rat amient o farmacolgico en blanca y la hipertensin enmascarada
hipert ensos de grado 1 con un riesgo baj o-moderado es es-
casa (vase la seccin 4.2.3), an es ms escasa para los Estrategias teraputicas en la hipertensin arterial de bata
hipert ensos de bat a blanca. Ningn est udio ha invest igado blanca y la hipertensin arterial enmascarada
si la administ racin de frmacos para la reduccin de la PA Recomendaciones Clasea Nivelb
lleva a una reduccin de las complicaciones mrbidas y
Para pacient es con HTA de bat a blanca sin IIa C
mort ales en est e grupo de individuos. Hast a la fecha, la in-
fact ores adicionales de riesgo, se debe
formacin disponible se limit a nicament e al anlisis de
considerar una int ervencin t eraput ica
subgrupos del est udio SYSTEUR (SYSTolic Hypert ension in basada nicament e en cambios en el est ilo
Europe), en el que, basndose en un pequeo nmero de de vida, pero est a decisin debe acompa-
event os, se llega a la conclusin de que el t rat amient o far- arse de una est recha vigilancia
macolgico reduce en menor medida la PA ambulat oria y la del pacient e
morbimort alidad CV en individuos con HTA de bat a blanca Para hipert ensos de bat a blanca con un IIb C
que en individuos con HTA persist ent e468. riesgo CV ms alt o debido a alt eraciones
Las siguient es consideraciones pueden ayudar a orient ar met ablicas o dao orgnico, se puede
las decisiones t eraput icas en casos individuales. Los suj e- considerar el t rat amient o farmacolgico
t os con HTA de bat a blanca en muchos casos t ienen fact ores adems de cambios en el est ilo de vida
de riesgo dismet ablico y algn grado de dao orgnico En la HTA enmascarada, se debe considera IIa C
(vase la seccin 3.1.3), cuya presencia aument a el riesgo t rat amient o ant ihipert ensivo y cambios en
CV. Para individuos de alt o riesgo con HTA de bat a blanca, el est ilo de vida, porque est e t ipo de HTA
debe considerarse el t rat amient o farmacolgico adems de se ha asociado repet idament e a un riesgo
cambios adecuados en el est ilo de vida. Se debe considerar CV cercano al de la HTA dent ro y fuera de
ambas int ervenciones t ambin cuando los valores normales consult a
de PA ambulat oria se acompaan de valores anormales en el CV: cardiovascular; HTA: hipert ensin art erial.
domicilio (o viceversa), ya que est a ent idad t ambin se ca- a
Clase de recomendacin.
ract eriza por un aument o del riesgo CV105. En ausencia de b
Nivel de evidencia.
fact ores de riesgo CV adicionales, la int ervencin podra
limit arse nicament e a cambios en el est ilo de vida, pero
est a decisin debe ir acompaada de una vigilancia est re- 6.3. El paciente anciano
cha del pacient e (incluidas MAPA peridicas), ya que en su-
j et os con HTA de bat a blanca la PA fuera de consult a suele Ya hemos mencionado (secciones 4.2.5 y 4.3.3) que hay
ser ms alt a que en normot ensos aut nt icos, y los hipert en- evidencia rme de los benecios de la reduccin f armaco-
sos de bat a blanca t ienen mayor riesgo de dao orgnico y lgica de la PA en el pacient e anciano, limit ada a indivi-
evolucionar hacia DM e HTA persist ent e (vase la seccin duos con PAS inicial 160 mmHg, cuya PAS se reduj o a <
3.1.3). Hay que considerar t ambin el hecho de que, debido 150 pero no a < 140 mmHg. Por lo t ant o, la recomendacin
a su alt a prevalencia (especialment e en la HTA leve-mode- para la reduccin de la PAS a < 150 mmHg en ancianos con
rada), la HTA de bat a blanca debera est ar bien represent a- PAS 160 mmHg est slidament e basada en la evidencia.
da en los est udios sobre frmacos ant ihipert ensivos en los Sin embargo, y al menos en individuos de menos de 80
que se ha est ablecido la reduccin de la PA como orient a- aos, puede considerarse el t rat amient o ant ihipert ensivo
cin para el t rat amient o. Las recomendaciones sobre las cuando se observen valores > 140 mmHg, con un obj et ivo
est rat egias t eraput icas se resumen a cont inuacin. de PA < 140 mmHg, si el individuo est en buena f orma f -
sica y t olera bien el t rat amient o. Durant e el periodo de
6.2. Hipertensin enmascarada preparacin de la gua de la ESH/ ESC de 2007 no se dispo-
na de evidencia direct a sobre los ef ect os del t rat amient o
Frecuent ement e la HTA ambulat oria aislada o enmascarada ant ihipert ensivo en ancianos con HTA (mayores de 80
no se diagnost ica porque ant e una PA normal en consult a rara aos). La post erior publicacin de los result ados del est u-
vez se indican MAPA y AMPA. Cuando se ident ica est a ent i- dio HYVET (HYpert ension in t he Very Elderly Trial) 287, en el
dad, es preciso considerar medidas sobre el est ilo de vida y que se compar un t rat amient o act ivo (el diurt ico inda-
t rat amient o farmacolgico, ya que se ha observado de mane- pamida combinado, cuando era necesario, con el IECA pe-
ra const ant e que la HTA enmascarada t iene un riesgo CV muy rindopril) con placebo en oct ogenarios con PAS basal 160
cercano al de la HTA dent ro y fuera de consult a109,112,117,469. mmHg, comunic una reduccin signicat iva de las com-
Tant o en el moment o de decidir el t rat amient o como durant e plicaciones cardiacas graves y la mort alidad por t odas las
el seguimient o, hay que prest ar at encin a los fact ores de causas asociada a unos obj et ivos de PA < 150 mmHg (pro-
riesgo dismet ablico y al dao orgnico debido a que est as medio de PAS alcanzado, 144 mmHg). El est udio HYVET
ent idades son mucho ms comunes en la HTA enmascarada reclut deliberadament e a pacient es con buena f orma f -
que en individuos normot ensos. La ecacia del t rat amient o sica y ment al y excluy a pacient es muy enf ermos o f rgi-
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44 G. Mancia et al

les, t an comunes ent re oct ogenarios e individuos con hipo-
t ensin ort ost t ica clnicament e relevant e.
Debido a que el comit de monit orizacin de la seguridad
int errumpi el est udio premat urament e, la duracin del se-
guimient o fue relat ivament e cort a (media, 1,5 aos). Los
est udios que han demost rado efect os beneciosos del t ra-
t amient o ant ihipert ensivo en ancianos ut ilizaron dist int as
clases de compuest os, y por ello hay evidencia a favor del
uso de diurt icos287,449,454,470,471, BB453,454, AC451,452,460, IECA460 y
ARA-II450. Los t res est udios sobre la HTA sist lica aislada em-
plearon un diurt ico449 o un AC451,452.
Un met anlisis prospect ivo compar los benecios de
dist int os regmenes ant ihipert ensivos en pacient es de
menos y de ms de 65 aos de edad y conrm que no hay
evidencia de que las dif erent es clases de f rmacos t en-
gan una ecacia dif erent e en pacient es ms j venes
comparados con pacient es mayores444.
6.3.1. Resumen de las recomendaciones sobre las
estrategias de tratamiento antihipertensivo en el
anciano
Tratamiento antihipertensivo del anciano
Recomendaciones Clasea
Para ancianos hipert ensos con PAS I A
160 mmHg, hay evidencia clara
para recomendar la reduccin de
la PAS a 150-140 mmHg
Para pacient es ancianos < 80 IIb
aos en buen est ado, se puede
considerar el t rat amient o
ant ihipert ensivo ant e valores de
PAS 140 mmHg, con un obj et ivo
de PAS < 140 mmHg siempre que se
t olere bien el t rat amient o
Para mayores de 80 aos con PAS I B
160 mmHg, se recomienda reducir
la PAS a 150-140 mmHg siempre
que est n en buena forma fsica y
ment al
Para pacient es ancianos frgiles, I C
se recomienda dej ar las
decisiones sobre el t rat amient o
ant ihipert ensivo en manos de su
mdico, quien debe monit orizar
los efect os clnicos del t rat amient o
Se debe considerar mant ener IIa
el t rat amient o ant ihipert ensivo
bien t olerado cuando el pacient e
t rat ado llega a los 80 aos
Todos los frmacos I A
ant ihipert ensivos est n
recomendados y pueden usarse
para el pacient e anciano, aunque
son preferibles los diurt icos y los
ant agonist as del calcio en caso de
HTA sist lica aislada
HTA: hipert ensin art erial; PAS: presin art erial sist lica.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.
6.4. Adultos jvenes
Para adult os j venes con PA moderadament e alt a, es
prct icament e imposible proporcionar recomendaciones
basadas direct ament e en evidencia derivada de est udios
de int ervencin, debido a que hay que esperar aos para
obt ener result ados. Recient ement e se han publicado los
result ados de un import ant e est udio observacional reali-
zado en Suecia, que incluy a 1, 2 millones de varones
(media de edad, 18, 4 aos) en el moment o del examen
mdico del servicio milit ar, a los que se sigui una media
de 24 aos472. La relacin ent re la PAS y la mort alidad
t ot al obt uvo una curva en U, con el nadir en, aproxima-
dament e, los 130 mmHg, aunque la relacin con la mor-
t alidad CV aument unif ormement e (a mayor PA, mayor
riesgo). En est os varones j venes (sin art erias enf ermas y
rgidas), la relacin ent re PAD y mort alidad CV y t ot al f ue
incluso ms f uert e, con un umbral aparent e alrededor de
los 90 mmHg. Alrededor del 20%de la mort alidad t ot al de
est os varones j venes se puede explicar por su PAD, ya
que los hipert ensos j venes pueden present ar en ocasio-
nes elevacin aislada de la PAD. A pesar de la f alt a de
evidencia de ECa sobre los benecios del t rat amient o an-
t ihipert ensivo en est os j venes, puede ser prudent e ins-
Nivelb Ref c
t aurar un t rat amient o f armacolgico y, especialment e
141, 265 cuando est n present es ot ros f act ores de riesgo, la PA se
debe reducir a < 140/ 90 mmHg. El caso es muy dif erent e
para los j venes cuya PAS braquial est elevada y la PAD
es normal (< 90 mmHg). Como se ha discut ido en las sec-
C ciones 3. 1. 6 y 4. 2. 4, est os individuos pueden t ener una
PAS cent ral normal y solo requeriran seguimient o con
medidas sobre el est ilo de vida.
6.5. Mujeres
287 La represent acin de las muj eres en los ECa sobre HTA es
del 44%473, pero solament e el 24% de t odos los est udios CV
report aron result ados especcos por sexo474-475. Un anlisis
de subgrupo por sexo de 31 ECa most r reducciones simila-
res de la PA para varones y muj eres, sin evidencia de que los
dos sexos pudieran obt ener diferent es niveles de prot ec-
cin por la reduccin de la PA, o de que los regmenes basa-
dos en IECA, AC, ARA-II o diurt icos/ BB fueran ms efect i-
vos en un sexo que en ot ro445. En muj eres en edad frt il
debe evit arse el uso de IECA y ARA-II debido a su posible
C
efect o t erat ognico. Est e es el caso del aliskiren, un inhibi-
dor direct o de la renina, aunque no ha habido ningn infor-
me de casos de exposicin a est e frmaco durant e el emba-
razo.
444, 449,
451, 452
6.5.1. Anticonceptivos orales
El uso de ant iconcept ivos orales (ACO) se asocia con au-
ment os de la PA pequeos pero signif icat ivos y con desa-
rrollo de HTA en el 5%de las usuarias476, 477. Hay que sea-
lar que est os est udios evaluaron generaciones de ACO
ms ant iguas, que cont enan dosis de est rgenos ms al-
t as que los ut ilizados act ualment e (< 50 g de est rge-
nos, f recuent ement e con 20-35 mg de et inilest radiol y
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013)
dosis baj as de progest inas de segunda o t ercera genera-
cin). El riesgo de HTA ces rpidament e con el abando-
no de los ACO y se mant uvo solo un discret o aument o del
riesgo2. Result ados similares se observaron en el est udio
PREVEND (Pr event i on of REnal and Vascul ar ENdst age Di -
sease), en el que se evaluaron separadament e ACO de
segunda y t ercera generacin478: en ese est udio, t ras el
increment o inicial, la excrecin urinaria de albmina
disminuy rpidament e t ras la suspensin de los ACO. La
drospirenona (3 mg), una nueva progest ina con ef ect o
diurt ico ant imineralocort icoideo combinada con et ini-
lest radiol a dosis dif erent es, reduj o la PAS en 1-4 mmHg
ent re grupos479. Lament ablement e, la crecient e eviden-
cia indica que la drospirenona t iene mayor riesgo de em-
bolias t rombovenosas que el levonorgest rel (un proges-
t geno sint t ico de segunda generacin) 480. La asociacin
ent re dist int os ACO y el riesgo de IAM se ha invest igado
ampliament e, pero las conclusiones son cont rovert idas.
Los est udios prospect ivos ms ant iguos coincidan en
most rar un aument o del riesgo de IAM ent re las muj eres
que t omaban ACO, part icularment e las f umadoras, y
est a observacin incluye t ambin a las ex f umadoras481.
Se han realizado dos est udios de casos y cont roles sobre
ACO de segunda y t ercera generacin, pero sus result a-
dos son conf lict ivos482, 483. En un est udio sueco, prospect i-
vo a gran escala y de base poblacional, en el que la ma-
yora de las usuarias de ACO t omaban dosis baj as de
est rgenos y progest inas de segunda o t ercera genera-
cin, no se observ asociacin ent re el uso de ACO y au-
ment o del riesgo de IAM484. Los dat os de est udios obser-
vacionales en los que solo se ut ilizaron ACO a base
deprogest genos indican que no hay aument o del riesgo
de IAM485.
Tres met anlisis, que incluyen est udios realizados du-
rant e 30 aos, most raron que las usuarias de ACO t enan
el doble de riesgo de ict us que las no usuarias486-488. En un
est udio de cohort es israel, los ACO a base de drospireno-
na no se asociaron a un aument o del riesgo de accident e
isqumico t ransit orio (AIT) e ict us489. No exist en dat os
sobre las nuevas f ormulaciones no orales de ant iconcep-
t ivos hormonales (va inyect able, t pica o vaginal). Sin
embargo, los parches t ransdrmicos y los anillos vagina-
les se han asociado a un aument o de riesgo de t rombosis
venosa en una comparacin por grupos apareados por
edad490. Aunque la incidencia de IAM e ict us isqumico es
baj a en la edad de las usuarias de ACO, el riesgo de est os
es pequeo en t rminos absolut os, pero t ienen un impor-
t ant e ef ect o en la salud de las muj eres, ya que un 30-45%
de las muj eres en edad f rt il usan ACO. Las recomenda-
ciones act uales indican que, en la seleccin y prescrip-
cin de ACO, se debe sopesar los riesgos y benecios para
cada pacient e individual 491. Debe evaluarse la PA ut ilizan-
do mediciones adecuadas; una sola lect ura de la PA no es
sucient e para diagnost icar HTA492. Se evaluarn los f ac-
t ores de riesgo CV, incluida la HTA, en las muj eres de
edad 35 aos. No se recomienda el empleo de ACO a
muj eres con HTA descont rolada. La suspensin de los ACO
combinados a muj eres con HTA puede ayudar a mej orar
el cont rol de la PA493. Para muj eres f umadoras de ms de
35 aos de edad, se t omarn precauciones a la hora de
prescribir ACO494.
45
6.5.2. Terapia de sustitucin hormonal
No se debe emplear t erapia de sust it ucin hormonal (TSH)
y los moduladores select ivos de los recept ores de est rge-
nos en la prevencin primaria y secundaria de la ECV495. En
caso de que haya que t rat ar a muj eres ms j venes peri-
menopusicas por snt omas menopusicos int ensos, es
preciso sopesar los benecios de la TSH con los riesgos
pot enciales490,496. La probabilidad de que con la TSH au-
ment e la PA de muj eres hipert ensas menopusicas es
baj a497.
6.5.3. Embarazo
La ESC, en su gua sobre el manej o de la ECV durant e el
embarzo498, y ot ras organizaciones499 han revisado recient e-
ment e las alt eraciones hipert ensivas durant e el embarazo.
Al carecer de ECa, las recomendaciones se basan nicamen-
t e en la opinin de expert os. Si bien hay consenso en que el
t rat amient o farmacolgico de la HTA grave durant e el em-
barazo (PAS > 160 o PAD > 110 mmHg) es necesario y bene-
cioso, no est n claros los benecios del t rat amient o ant i-
hipert ensivo cuando la PA est leve o moderadament e
elevada ( 160/ 110 mmHg) o es preexist ent e o inducida por
el embarazo, except o por un pequeo riesgo de HTA gra-
ve500. Las guas nacionales e int ernacionales dieren en
cuant o a los umbrales que se debe emplear para la inst au-
racin de t rat amient o y sobre los obj et ivos de PA durant e el
embarazo. La propuest a de la gua de la ESH/ ESC de 20072
de que se considere el t rat amient o farmacolgico para t o-
das las gest ant es con elevacin persist ent e de la PA a
150/ 95 mmHg se apoya en dat os recient ement e publicados
en Est ados Unidos, que indican un aument o de la t endencia
de las hospit alizaciones por ict us relacionado con el emba-
razo (especialment e durant e el pospart o) desde 1994 a
2007501, y por un anlisis de vct imas de ict us con pree-
clampsia grave o eclampsia502.
A pesar de la f alt a de evidencia, el Grupo de Trabaj o de
2013 reconrma que el mdico debe considerar la inst au-
racin t emprana de t rat amient o ant ihipert ensivo en caso
de observarse valores de PA 140/ 90 mmHg en muj eres
con: a) HTA gest acional (con/ sin prot einuria); b) HTA pre-
exist ent e con superposicin de HTA gest acional, o c) HTA
con dao orgnico asint omt ico o snt omas en cualquier
moment o del embarazo. Tras la edicin de 20072, no se ha
publicado inf ormacin adicional sobre el uso de f rmacos
ant ihipert ensivos en embarazadas hipert ensas, por lo que
se puede conrmar la recomendacin para el uso de met il-
dopa, labet alol y nif edipina como los nicos AC probados
durant e el embarazo. Los BB (que pueden ret rasar el cre-
cimient o f et al si se administ ran en las primeras f ases del
embarazo) y los diurt icos (cuando previament e ya hay
una reduccin del volumen plasmt ico) deben emplearse
con caut ela. Como se ha mencionado ant eriorment e, se
debe evit ar por complet o el uso de compuest os que int er-
eren con el sist ema renina-angiot ensina (IECA, ARA-II,
inhibidores de la renina). En caso de emergencia (pree-
clampsia), el labet alol int ravenoso es el f rmaco de elec-
cin; la ot ra opcin es nit roprusiat o de sodio o nit roglice-
rina en inf usin int ravenosa.
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46 G. Mancia et al

El uso de aspirina a dosis baj as para la prevencin de la 6.5.5. Resumen de las estrategias teraputicas en
preeclampsia es muy cont rovert ido. A pesar de que en un mujeres hipertensas
import ant e met anlisis se observ un discret o benecio de
la aspirina para la prevencin de la preeclampsia503, dos Estrategias de tratamiento para mujeres hipertensas
met anlisis ms recient es llegaron a una conclusin opues- Recomendaciones Clasea Nivelb Ref c
t a. Rossiy Mullin, segn dat os acumulados de 5.000 muj e-
res con alt o riesgo y 5.000 con baj o riesgo de eclampsia, La t erapia hormonal y los III A 495, 496
moduladores select ivos
concluyeron que la aspirina a dosis baj as no t iene ef ect os
de est rgenos no est n
en la prevencin de est a enf ermedad504. Sin embargo, Bu- recomendados y no deben
j old et al 505, a part ir de dat os de ms de 11.000 embaraza- emplearse para la prevencin
das incluidas en ECa sobre el uso de la aspirina durant e el primaria y secundaria de las ECV.
embarazo, llegaron a la conclusin de que las muj eres que Si se considera est e t rat amient o
iniciaron el t rat amient o durant e las primeras 16 semanas para muj eres perimenopusicas
de gest acin t uvieron una reduccin signicat iva del ries- ms j venes por snt omas
go relat ivo (RR) de suf rir preeclampsia (RR = 0,47) y pree- menopusicos int ensos, se debe
clampsia grave (RR = 0,09), comparado con el grupo con- sopesar los pot enciales riesgos y
t rol 505. Frent e a est os dat os discrepant es, solo se puede beneficios
of recer un consej o prudent e: para muj eres con alt o riesgo Se recomienda el t rat amient o I C
farmacolgico de la HTA grave en
de preeclampsia (por HTA en un embarazo previo, ERC,
el embarazo (PAS > 160 mmHg
enf ermedad aut oinmunit aria como el lupus erit emat oso
o PAD > 110 mmHg)
sist mico o el sndrome ant if osf olipdico, DM1 y DM2 o HTA
Se puede considerar el IIb C
crnica) y muj eres con ms de un f act or de riesgo mode- t rat amient o farmacolgico
rado de preeclampsia (primer embarazo, edad 40 aos, para muj eres embarazadas con
int ervalo ent re embarazos > 10 aos, IMC 35 en la prime- elevacin persist ent e de la PA
ra consult a, hist oria f amiliar de preeclampsia y embarazo 150/ 95 mmHg y en muj eres con
mlt iple), se aconsej a la administ racin de 75 mg de aspi- PA 140/ 90 mmHg en caso de
rina al da desde la semana 12 hast a el part o, siempre que HTA gest acional o dao orgnico
la pacient e t enga un riesgo de hemorragia gast roint est inal subclnico
baj o. o sint omt ico
Para muj eres con alt o riesgo IIb B 503,
de preeclampsia, siempre 504, 505
que el riesgo de hemorragia
6.5.4. Consecuencias cardiovasculares a largo plazo de
gast roint est inal sea baj o, se
la hipertensin gestacional
puede considerar el t rat amient o
con dosis baj as de aspirina desde
Debido al est rs CV y met ablico, el embarazo proporcio- la semana 12 de gest acin hast a
na una oport unidad nica para est imar el riesgo de una el part o
muj er a lo largo de su vida; la preeclampsia puede ser un Para muj eres en edad frt il, no se III C
indicador t emprano de riesgo CV. Un recient e met anlisis recomiendan los bloqueadores del
ha most rado que las muj eres con hist oria de preeclampsia ej e renina-angiot ensina y se debe
t ienen el doble de riesgo de cardiopat a isqumica, ict us y evit ar su empleo
complicaciones t romboemblicas venosas en un plazo de Met ildopa, labet olol y nifedipino IIa B 498
5-15 aos t ras el embarazo506. El riesgo de HTA se mult ipli- son los frmacos ant ihipert ensivos
ca por 4507. preferidos durant e el embarazo.
Se considera que las muj eres con una manifestacin tem- En caso de emergencia
(preeclampsia), se puede
prana de preeclampsia (parto antes de la semana 32 de gesta-
considerar la administ racin
cin), muerte fetal o retraso del crecimiento fetal tienen el
de labet olol int ravenoso o
nivel de riesgo ms alto. Los factores de riesgo de padecer nit roprusiat o en infusin
alteraciones hipertensivas son edad avanzada de la madre, PA
alta, dislipemias, obesidad, historia familiar positiva de ECV, ECV: enfermedad cardiovascular; HTA: hipert ensin art erial; PA:
presin art erial; PAD: presin art erial diast lica; PAS: presin
sndrome antifosfolipdico e intolerancia a la glucosa. Las alte-
art erial sist lica.
raciones hipertensivas se han reconocido como un importante a
Clase de recomendacin.
factor de riesgo de ECV en las muj eres495. Por esta razn se b
Nivel de evidencia.
recomiendan modicaciones en el estilo de vida, la revisin c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.
regular de la PA y de los factores metablicos tras el parto para
reducir la incidencia de futuras ECV.

6.6. Diabetes mellitus

La PA alt a es una caract erst ica comn t ant o en DM1 como

en DM2, y la HTA enmascarada no es inf recuent e121; por
ello, el regist ro ambulat orio de la PA de 24 h en pacient es
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 47

diabt icos aparent ement e normot ensos puede ser una he- t amient o combinado para pacient es diabt icos hipert en-
rramient a diagnst ica t il. En secciones ant eriores (4.2.6 sos. Debido al mayor ef ect o de los ARA-II en la excrecin
y 4.3.4) hemos mencionado que no hay evidencia conclu- urinaria de prot enas (vase la seccin 6.9) 513, parece ra-
yent e sobre los benecios generales de inst aurar un t rat a- zonable que el t rat amient o combinado incluya un IECA o
mient o ant ihipert ensivo ant e una PAS < 140 mmHg (PA nor- un ARA-II. Sin embargo, debe evit arse la administ racin
mal alt a) ni sobre los benecios de est ablecer obj et ivos de simult nea de dos bloqueadores de los recept ores de la
PA < 130 mmHg. Est o se debe a que no exist en est udios en angiot ensina (incluido el aliskiren, un inhibidor de la reni-
los que se haya invest igado adecuadament e est os t emas. na) en pacient es de alt o riesgo porque se exponen a un
Tampoco est claro si la presencia de enf ermedad micro- aument o de est e, como se observ en los est udios ALTITU-
vascular (renal, ocular o neurolgica) en la DM requiere la DE y ONTARGET433,463. Los diurt icos t iacdicos y anlogos
inst auracin de t rat amient o con cif ras de PA umbral y ob- son t iles y se ut ilizan f recuent ement e en combinacin
j et ivo ms baj as. El t rat amient o reduce o ret rasa la apari- con ARA-II. Los AC han most rado su ecacia, especialmen-
cin de microalbuminuria, pero los est udios en diabt icos, t e cuando se combinan con un ARA-II. Los BB, aunque pue-
que incluan a pacient es normot ensos e hipert ensos, no den af ect ar a la sensibilidad insulnica, son t iles para el
han podido demost rar de manera concordant e que la re- cont rol de la PA en t rat amient o combinado, especialment e
duccin de la prot einuria se acompaa de una reduccin en pacient es con EC e IC.
de los result ados CV denit ivos (vase la seccin
6.9) 274,276,329. No se demost r el ef ect o del t rat amient o an- 6.6.1. Resumen de las recomendaciones sobre las
t ihipert ensivo en la ret inopat a diabt ica de pacient es estrategias teraputicas para pacientes con diabetes
normot ensos e hipert ensos del est udio ADVANCE (Act ion in mellitus
Diabet es and Vascul ar Disease: Pret erax and Diamicron-
MR Cont rol l ed Eval uat ion) 508 ni en los pacient es normot en-
sos con DM1 del est udio DIRECT (DIabet ic REt inopat hy Estrategias de tratamiento para pacientes diabticos
Candesart anTrial s) 509. Por lt imo, los f rmacos ant ihiper-
Recomendaciones Clasea Nivelb Ref c
t ensivos no parecen af ect ar sust ancialment e a la neuropa-
t a510. Por lo t ant o, la recomendacin basada en la eviden- Mient ras que la inst auracin de I A 275, 276,
cia es que se inicie el t rat amient o f armacolgico t rat amient o ant ihipert ensivo 290-293
ant ihipert ensivo de t odos los pacient es con DM cuando la en pacient es diabt icos con
PAS media sea 160 mmHg. Es muy recomendable asimis- PAS 160 mmHg es una
mo iniciar el t rat amient o de pacient es diabt icos con PAS indicacin absolut a, t ambin
140 mmHg, para reducirla de manera duradera a cif ras < es muy recomendable iniciar el
140 mmHg. Como se ha mencionado en la seccin 4.3.4.1, t rat amient o cuando la PAS sea
140 mmHg
el obj et ivo de PAD 80-85 mmHg se apoya en los est udios
HOT y UKPDS (Unit ed Kingdom Prospect ive Diabet es St u- Se recomienda un obj et ivo de I A 270, 275,
dy) 290,293. No se ha est ablecido con claridad cul es la re- PAS < 140 mmHg para pacient es 276, 295
duccin idnea de la PAS por debaj o de los 140 mmHg, ya diabt icos
que en los nicos dos est udios import ant es que most raron
Se recomienda un obj et ivo de I A 290, 293
menor incidencia de complicaciones CV en diabt icos por
PAD < 85 mmHg para pacient es
la reduccin de la PAS a < 140 mmHg, la PAS solo se reduj o diabt icos
a una media de 139 mmHg270,275. La comparacin de las
reducciones de las complicaciones CV en varios est udios Todas las clases de frmacos I A 394, 513
indica que, para dif erencias similares de la PAS, el bene- ant ihipert ensivos est n
cio de una reduccin ms int ensa se hace gradualment e recomendados y pueden
ut ilizarse en pacient es
ms pequeo cuando las dif erencias de la PAS est n en la
diabt icos; los bloqueadores
part e baj a del int ervalo 139-130 mmHg314. La evidencia
del ej e renina-angiot ensina son
disponible cont ra la reduccin de la PAS a < 130 mmHg los preferidos, especialment e
procede del est udio ACCORD295, un anlisis a post eriori de en presencia de prot einuria o
ECa y un est udio observacional de escala nacional basado microalbuminuria
en regist ros en Suecia, en los que se seala que no se ob-
t ienen mayores benecios con cif ras de PAS < 130 Se recomienda que la eleccin I C
mmHg326,511,512. El caso de los pacient es diabt icos con ele- de cada frmaco t enga en
cuent a las comorbilidades
vacin de la excrecin de prot ena urinaria se t rat a ms
adelant e (seccin 6.9). La eleccin de los f rmacos ant ihi- La administ racin simult nea III B 433
pert ensivos debe realizarse segn la ecacia y la t olerabi- de dos bloqueadores del ej e
lidad. Segn un met anlisis394, t odas las clases de f rma- renina-angiot ensina no est
cos ant ihipert ensivos son t iles, pero en su eleccin se recomendada y se debe evit ar
t endr en cuent a la presencia de comorbilidades para en pacient es diabt icos
aj ust ar el t rat amient o a cada pacient e. Como el cont rol PAD: presin art erial diast lica; PAS: presin art erial sist lica.
de la PA es ms dif cil de lograr en la DM324 y la mayora de a
Clase de recomendacin.
los pacient es incluidos en t odos los ensayos clnicos reci- b
Nivel de evidencia.
bieron t rat amient o combinado, se debe considerar el t ra- c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.
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48 G. Mancia et al

6.7. Sndrome metablico 6.7.1. Resumen de las recomendaciones sobre las

estrategias teraputicas para pacientes hipertensos con
No se ha est ablecido clarament e la denicin de sndrome sndrome metablico
met ablico, fundament alment e por la ut ilizacin de dife-
rent es deniciones para la obesidad cent ral, aunque en
Estrategias de tratamiento para pacientes hipertensos con
2009 se present una denicin armonizada514. Act ualment e
sndrome metablico
se discut e si el sndrome met ablico es un concept o clnico
t il, en gran medida debido a que es difcil probar que aa- Recomendaciones Clasea Nivelb Ref c
de informacin al poder predict ivo de los fact ores indivi-
Se recomendarn cambios en I B 369, 519,
duales515,516. La PA normal alt a y la HTA son dos frecuent es el est ilo de vida, especialmen- 520
posibles component es del sndrome met ablico517, aunque t e prdida de peso y act ividad
el sndrome se puede diagnost icar en ausencia de PA eleva- fsica, a t odos los pacient es
da. Est e hecho es coherent e con el hallazgo de que la HTA, con sndrome met ablico. Est as
la PA normal alt a y la HTA de bat a blanca se asocian fre- int ervenciones, adems de mej o-
cuent ement e con aument o de la circunferencia de cint ura rar la PA, pueden mej orar los
y la resist encia insulnica. component es met ablicos del
La coexist encia de HTA y alt eraciones met ablicas au- sndrome y ret rasar la aparicin
ment a el riesgo t ot al, y se debe implement ar la recomenda- de diabet es mellit us
cin de pres-cribir t rat amient o ant ihipert ensivo (t ras un Como el sndrome met ablico IIa C
periodo de modicaciones en el est ilo de vida; vase la sec- se puede considerar un est ado
cin 4.2.3) a individuos con PA 140/ 90 mmHg, con especial prediabt ico, se debe valorar
cuidado en pacient es hipert ensos con alt eraciones met ab- como de eleccin los frmacos
ant ihipert ensivos que pueden
licas. No hay evidencia de que el t rat amient o para la reduc-
mej orar la sensibilidad insulnica
cin de la PA t enga efect o benecioso en los result ados CV o, cuando menos, evit ar que
en suj et os con sndrome met ablico y PA normal alt a277,278. empeore. Se debe considerar a
Debido a que el sndrome met ablico en muchas ocasiones los bloqueadores bet a (a excep-
se puede considerar como un est ado prediabt ico, es cin de los bloqueadores bet a
preferible el uso de frmacos como los ARA-II y los AC, ya vasodilat adores) y los diurt icos
que t ienen el pot encial de mej orar (o, cuando menos, evi- nicament e como frmacos
t ar el empeoramient o) la sensibilidad insulnica, mient ras adicionales, preferiblement e
que se debe considerar a los BB (a excepcin de los BB va- en combinacin con un frmaco
sodilat adores) 404-409 y los diurt icos solo como frmacos adi- ahorrador de pot asio
cionales, administ rados a dosis baj as. Si se emplean diur- Se recomienda prest ar especial I B 141
t icos, se debe considerar la combinacin con un agent e cuidado al prescribir frmacos
ahorrador de pot asio409, segn la evidencia de que la hipo- ant ihipert ensivos a pacient es
pot asemia empeora la int olerancia a la glucosa518. Los cam- hipert ensos con alt eraciones
met ablicas cuando la PA se
bios en el est ilo de vida, especialment e la prdida de peso
mant enga en valores 140-90
y aument o de la act ividad fsica, se recomiendan para t odos mmHg t ras un periodo acept able
los individuos con sndrome met ablico. Est as medidas me- de cambios en el est ilo de vida,
j oran no solament e la PA, sino t ambin los component es y mant ener la PA < 140/ 90 mmHg
met ablicos del sndrome y ret rasan el desarrollo de
No se recomienda el uso de III A 277, 278
DM369,519,520. frmacos ant ihipert ensivos a
pacient es con sndrome met ab-
lico y PA normal alt a
PA: presin art erial.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.

6.8. Apnea obstructiva del sueo

La AOS ha sido obj et o de un recient e document o de con-

senso elaborado por la ESH y la Sociedad Europea de Res-
pirat orio521. La asociacin ent re la AOS y la HTA est bien
document ada, especialment e en presencia de HTA noc-
t urna. La AOS parece ser causa de una gran proporcin de
casos de aument o de la PA o de la ausencia de una reduc-
cin de la PA durant e el descanso. Aunque un escaso n-
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013)
mero de est udios prospect ivos han relacionado la AOS
grave con la morbimort alidad CV y la mort alidad por t o-
das las causas, est a relacin parece ser ms est recha
para el ict us que para la EC y dbil para la AOS leve-mo-
derada521.
La cuest in de si se debe monit orizar sist emt icamen-
t e las variables CV y respirat orias durant e el descanso de
suj et os con HTA resist ent e es un debat e abiert o, y hast a
la f echa no se han realizado anlisis de cost e-ecacia.
Por el moment o, ant es de indicarse el uso de est os mt o-
dos complej os de monit orizacin, se debe monit orizar las
variaciones de la PA noct urna mediant e MAPA u oximet ra
noct urna. Debido a la relacin exist ent e ent re la obesi-
dad y la AOS, se recomendar la prdida de peso y la
prct ica de ej ercicio f sico, aunque no se dispone de da-
t os de grandes est udios cont rolados521. La t erapia de pre-
sin posit iva const ant e en vas areas es un procedimien-
t o ecaz para la reduccin de la AOS; sin embargo, segn
cuat ro met anlisis, el ef ect o de est a t erapia en la PA am-
bulat oria es muy pequeo (reduccin de 1-2 mmHg) 522-525.
Est o puede deberse a mala adherencia al t rat amient o por
la complej idad del procedimient o o a un seguimient o in-
sucient e, aunque en un recient e est udio con seguimien-
t o de ms de 3 aos, no se observaron dif erencias en la
PA o el uso de f rmacos ent re pacient es con AOS que con-
t inuaron con la t erapia de presin cont inua y los que la
abandonaron526. Sin embargo, dos est udios prospect ivos
recient es han most rado que: a) suj et os normot ensos con
AOS se caract erizaron durant e un periodo de seguimient o
de 12 aos por un aument o signicat ivo del riesgo de
HTA527, y b) el riesgo de HTA de nueva aparicin f ue me-
nor ent re los t rat ados con presin posit iva const ant e en
vas areas528, aunque el benecio pareca rest ringirse a
los suj et os con hipersomnolencia diurna527.
En conclusin, a pesar del impact o pot encial de la AOS en
la salud, el nmero de est udios t eraput icos con diseo
adecuado es muy escaso. Los dos t emas que habra que in-
vest igar con ms urgencia son si la AOS aument a realment e
el riesgo CV de la HTA y si la correccin t eraput ica de la
AOS a largo plazo conlleva una reduccin de la PA y las com-
plicaciones CV529.
6.9. Nefropata diabtica y no diabtica
En est udios observacionales se ha most rado que la rela-
cin ent re la PA y la progresin de la ERC y la ERT inciden-
t e es direct a y progresiva530. Adems, en la poblacin ge-
neral masculina de Japn, la PA normal alt a se asoci a un
increment o de la prevalencia de ERC531. Del mismo modo,
en un met anlisis de est udios de int ervencin en pacient es
con nef ropat a no diabt ica, la progresin de la ERC se
correlacion con la PA alcanzada, y f ue ms lent a que la
de los pacient es con PAS de 110-119 mmHg en t rat amien-
t o532. Lament ablement e, est os dat os observacionales no se
conrmaron segn los result ados de t res est udios en los
que se asign aleat oriament e a pacient es con ERC a un
obj et ivo de PA ms baj o (< 125-130 mmHg) o ms alt o (<
140 mmHg) 304-306: no se observaron dif erencias en la insu-
ciencia y la mort alidad renal ent re los dos brazos de est u-
dio, except o en el seguimient o observacional de dos de
49
est os t res est udios, en los que los grupos inicialment e
asignados a un obj et ivo de PA ms baj o present aron menos
casos de ERT o muert e, siempre en presencia de prot einu-
ria (vase la seccin 4.3.4.3) 307,308,313. En pacient es con en-
f ermedad renal diabt ica o no diabt ica, la PAS debe re-
ducirse a < 140 mmHg, y cuando haya prot einuria
maniest a se debe perseguir valores < 130 mmHg, siempre
que se det ect en cambios en la TFGe. En pacient es con ERT
en dilisis, un recient e met anlisis most r una reduccin
de las complicaciones, muert e CV y muert e por t odas las
causas mediant e la reduccin de la PAS y la PAD533. Sin
embargo, no se proporcionaron dat os sobre los valores ab-
solut os de PA alcanzados y la reduccin de la mort alidad
slo se observ en pacient es con IC. De ah que no se pue-
da est ablecer una recomendacin sobre un obj et ivo de PA
preciso. La reduccin de la prot einuria (t ant o microalbu-
minuria como prot einuria maniest a) se considera amplia-
ment e como un obj et ivo t eraput ico, ya que los anlisis
observacionales de dat os de ECa muest ran que los cambios
en la excrecin urinaria de prot enas son predict ores de
event os adversos renales y CV534-536. Una vez ms, no dispo-
nemos de evidencia denit iva derivada de ensayos clnicos
en los que se comparen los result ados renales y CV ent re
grupos asignados aleat oriament e a un t rat amient o ms o
menos agresivo para la reduccin de la prot einuria. Varios
est udios han indicado clarament e que el empleo de ARA-II
es ms ef ect ivo para la reduccin de la albuminuria que el
placebo u ot ros f rmacos ant ihipert ensivos en nef ropat a
diabt ica, nef ropat a no diabt ica y pacient es con
ECV513,537, y es t ambin ms ef ect ivo para la prevencin de
la microalbuminuria incident e329,538. Ninguno de est os est u-
dios t ena sucient e poder est adst ico para evaluar los
ef ect os en los result ados CV.
Normalment e, para alcanzar los obj et ivos de PA se re-
quiere un t rat amient o combinado que debe incluir un
ARA-II y ot ros compuest os ant ihipert ensivos. Un subanli-
sis del est udio ACCOMPLISH most r que la combinacin de
un IECA con un AC, ms que con un diurt ico t iacdico, es
ms ecaz para prevenir la duplicacin de la creat inina
srica y la ERT, aunque es menos ef ect iva para la preven-
cin de la prot einuria539. Como se const at a en la seccin
6.6, la combinacin de dos ARA-II, aunque pot encialment e
ms ecient e para la reduccin de la prot einuria, en gene-
ral no se recomienda433,463. No se puede recomendar en la
ERC los ant agonist as del recept or mineralocort icoideo, es-
pecialment e en combinacin con un ARA-II, debido al ries-
go de excesiva reduccin de la f uncin renal e hiperpot a-
semia540. Los diurt icos de asa deben sust it uir a los
t iacdicos si la creat inina srica est en valores de 1,5 mg/
dl o la TFGe es < 30 ml/ min/ 1,73 m2.
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50 G. Mancia et al

6.9.1. Resumen de las recomendaciones sobre las elevada en pacient es en hemodilisis se encuent ran en las
estrategias teraputicas para pacientes hipertensos con guas publicadas por las sociedades cient cas de nefrologa
nefropata y en est e document o solament e t rat aremos una serie de
consideraciones generales. En primer lugar, la medicin
Estrategias de tratamiento para pacientes hipertensos con
adecuada de la PA es fundament al para el manej o de los
nefropata pacient es en hemodilisis. La PA del pacient e ant es de so-
met erse a hemodilisis podra no reej ar la PA media de
Recomendaciones Clasea Nivelb Ref c dicho pacient e. Por ello, la cuest in de cmo y cundo rea-
Se debe considerar la IIa B 303, 313 lizar las mediciones t iene una import ancia especial, y la
reduccin de la PAS a < evidencia conrma que la AMPA en el domicilio es superior
140 mmHg a la PA previa a la hemodilisis. En segundo lugar, los obj e-
En presencia de IIb B 307, 308,
t ivos del t rat amient o de la PA de pacient es en hemodilisis
prot einuria, se debe 313 no se han est ablecido con claridad en est e cont ext o. Una
considerar valores de PAS < dicult ad part icular es que las grandes alt eraciones en el
130 mmHg, siempre que se balance de sodio y agua hacen que la PA sea muy variable y
monit orice la TFGe el grado de reduccin de la PA pueda depender de la pre-
Los bloqueadores del ej e I A 513, 537 sencia de ot ras complicaciones, como miocardiopat a, y no
renina-angiot ensina son del cont rol inducido por el t rat amient o farmacolgico. En
ms eficaces que ot ros t ercer lugar, t odos los frmacos ant ihipert ensivos, a excep-
frmacos para la reduccin cin de los diurt icos, pueden ser empleados en pacient es
de la albuminuria y est n en hemodilisis a dosis det erminadas por la inest abilidad
indicados para pacient es hemodinmica y la capacidad de eliminacin del frmaco
hipert ensos en presencia por dilisis. Se debe evit ar los compuest os que int ereren
de microalbuminuria o con los aj ust es homeost t icos para la deplecin de volumen
prot einuria manifiest a
(muy afect ado en la insuciencia renal) y minimizar as la
Normalment e es necesario I A 446 aparicin de hipot ensin en ayunas y la marcada reduccin
el t rat amient o combinado del volumen sanguneo asociado al procedimient o de dili-
para alcanzar los obj et ivos
sis. Sera deseable disponer de un nmero mayor de ECR ya
de PA, y se recomienda
que son muy escasos en est e cont ext o. La dilisis ms pro-
combinar bloqueadores del
ej e renina-angiot ensina longada o ms frecuent e podra resolver los problemas he-
con ot ros frmacos modinmicos asociados a la rest riccin de sal y a la cort a
ant ihipert ensivos duracin del procedimient o541.
Aunque pot encialment e III A 331, 433,
ms eficaz para 463 6.10. Enfermedad cerebrovascular
la reduccin de la
prot einuria, no se 6.10.1. Ictus agudo
recomienda la combinacin
de dos bloqueadores del El manej o de la PA durant e la fase aguda del ict us es un
ej e renina-angiot ensina t ema de preocupacin const ant e. Los result ados de un pe-
No se puede recomendar III C queo est udio llamado CHHIPS (Cont rolling Hypert ensio-
los ant agonist as de la nand Hypert ension Immediat ely Post -St roke) indican un
aldost erona en la ERC, impact o benecioso de la administ racin de lisinopril o at e-
especialment e cuando nolol a pacient es con ict us agudo y PAS > 160 mmHg542. Lo
se combinan con un mismo ocurre en el est udio ACCESS (Acut e Candesart an Ci-
bloqueador del ej e renina- lexet il Therapy in St roke Survival) 543, en el que se observa-
angiot ensina, por el riesgo
ron benecios t ras la administ racin de candesart n duran-
de reduccin excesiva
t e 7 das despus de un ict us agudo. El est udio SCAST
de la funcin renal e
hiperpot asemia (Angiot ensin-Recept or Blocker Candesart anf orTreat ment
of Acut e STroke), en el que part iciparon ms de 2.000 pa-
ERC: enf ermedad renal crnica; PAS: presin art erial sist l ica; cient es con ict us agudo544, demost r adecuadament e est a
TFGe: t asa de lt rado glomerular est imado. lt ima hipt esis. Los result ados del est udio SCAST fueron
a
Clase de recomendacin.
neut rales para las variables funcionales y los obj et ivos de
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.
valoracin CV, incluida la recurrencia del ict us, y no se pudo
ident icar ningn subgrupo con benecios signicat ivos.
Una revisin publicada recient ement e ofrece una buena ac-
t ualizacin sobre est e complej o t ema545.
6.9.2. Enfermedad renal crnica avanzada (grado 5D)
6.10.2. Ictus previo o ataque isqumico transitorio
La HTA es un hallazgo corrient e en pacient es en hemodili-
sis y t iene import ant es consecuencias en la supervivencia. En las secciones 4.2.6 y 4.3.4.2 hemos hecho referencia a
Las recomendaciones det alladas sobre el manej o de la PA los dat os de t res import ant es ECa cont rolados con placebo
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 51

sobre el t rat amient o ant ihipert ensivo de pacient es con ic- 6.10.4. Resumen de las estrategias teraputicas para
t us recient e (pero no agudo) o AIT279,296,297, los cuales pro- pacientes hipertensos con enfermedad cerebrovascular
porcionan evidencia conict iva. Hast a la fecha no hay evi-
dencia de que el ict us recurrent e se pueda prevenir Estrategias de tratamiento para pacientes hipertensos con
inst aurando t rat amient o cuando la PA est en la franj a nor- enfermedad cerebrovascular
mal alt a ni t ampoco sobre la reduccin de la PAS a < 130
mmHg. Como la prevencin del ict us es uno de los bene- Recomendaciones Clasea Nivelb Ref c
cios ms consist ent es del t rat amient o ant ihipert ensivo, ob-
No se recomienda el uso de III B 544, 545
servado en la mayora de los grandes est udios aleat orizados t rat amient o para la reduccin
con diferent es t rat amient os, t odos los regmenes de t rat a- de la PA durant e la primera
mient o para prevencin del ict us son acept ables siempre semana t ras un ict us agudo,
que la PA se reduzca de manera ecaz546. Los met anlisis, independient ement e de
incluidos los anlisis de regresin, indican que los AC pue- las cifras de PA, aunque la
den ser ligerament e ms ecaces en la prevencin del ic- presencia de valores muy alt os
t us284,395,421, aunque los dos est udios que t uvieron xit o en la de PAS requerir de j uicio
prevencin secundaria del ict us ut ilizaron un diurt ico com- clnico
binado con un IECA279,296. Por ot ra part e, t ambin se ha co- Se recomienda el t rat amient o I B 280, 296
municado un mayor efect o prot ect or cerebrovascular de los ant ihipert ensivo en pacient es
ARA-II frent e a ot ros frmacos en est udios individuales y hipert ensos con hist oria de
met anlisis547,548. ict us o AIT, cuando la PAS
inicial est en 140-159 mmHg

Se debe considerar un IIa B 280, 296,

6.10.3. Disfuncin cognitiva y lesiones en sustancia obj et ivo de PAS < 140 mmHg 297
blanca para pacient es con hist oria
de ict us o AIT
La import ancia de la HTA en la prediccin de la demencia
vascular se ha conrmado recient ement e en un est udio En ancianos hipert ensos con IIb B 141, 265
observacional desarrollado con rigor y cuidado en Japn549, hist oria de ict us o AIT, los
valores de PAS para indicar el
pero la evidencia sobre los ef ect os de la reduccin de la PA
t rat amient o y sus obj et ivos
es escasa y, adems, conf usa. Un subest udio cognit ivo del pueden ser un poco ms alt os
est udio HYVET en pacient es oct ogenarios ha aport ado muy
poca inf ormacin adicional debido a la inadecuada dura- Todos los regmenes I A 284
cin del seguimient o, y el met anlisis que se realizaba pa- farmacolgicos para la
ralelament e most r benecios muy escasos550. Se necesi- prevencin del ict us est n
t an con urgencia est udios sobre la prevencin de la recomendados siempre que la
PA se reduzca eficazment e
disf uncin cognit iva y el ret raso de la aparicin de la de-
mencia cuando ha comenzado la disf uncin cognit iva. Aun- AIT: accident e isqumico t ransit orio; PA: presin art erial ; PAS:
que sabemos que las lesiones en sust ancia blanca (hiperin- presin art erial sist lica.
t ensidades en la IRM) se asocian a un aument o de riesgo de a
Clase de recomendacin.
ict us, det erioro cognit ivo y demencia (vase la seccin b
Nivel de evidencia.
3.7.5), no disponemos de inf ormacin para det erminar si
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.
el t rat amient o ant ihipert ensivo puede modicar su evolu-
cin. Un pequeo subest udio del est udio PROGRESS y un
recient e est udio observacional indican que la prevencin
de hiperint ensidades en sust ancia blanca mediant e la re- 6.11. Enfermedad cardiaca
duccin de la PA es posible551,552, pero est a hipt esis t iene
que vericarse en un est udio aleat orizado de grandes di- 6.11.1. Enfermedad coronaria
mensiones.
Varios f act ores de riesgo cont ribuyen a la EC, pero las ci-
f ras de PA dent ro de un int ervalo amplio y cont inuo es uno
de los f act ores ms import ant es, con una relacin muy
marcada en cif ras de PAS > 140 mmHg. El est udio INTER-
HEART (Ef f ect of Pot ent ial l y Modi abl e Risk Fact ors asso-
ciat ed wit h Myocardial Inf arct ion in 52 Count ries) most r
que alrededor del 50% del riesgo de IAM at ribuible a la
poblacin corresponde al perl lipdico y el 25%, a la
HTA553. Varios f act ores de riesgo de EC, y especialment e la
PAS y la PAD, est n f uert ement e relacionados con el IMC554,
un hallazgo que enf at iza la urgencia de luchar cont ra el
aument o inexorable de la obesidad en la poblacin gene-
ral. En las secciones 4.2.6 y 4.3.4.2 hemos mencionado
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52
que los ECa sobre el t rat amient o ant ihipert ensivo no pro-
porcionan evidencia consist ent e que permit a est ablecer
un obj et ivo de PAS < 130 mmHg en pacient es hipert ensos
con EC maniest a, ni t ampoco si se debe inst aurar t rat a-
mient o f armacolgico cuando la PA es normal alt a. Por el
cont rario, una serie de anlisis correlat ivos que incluan
un alt o porcent aj e de pacient es con EC indican la exist en-
cia de una relacin con curva en J ent re la PA alcanzada y
los result ados CV317,318,322,323, y no sera descabellado pensar
que, si exist e una curva en J, est a ocurre part icularment e
en pacient es con EC obst ruct iva. La recomendacin de re-
ducir la PAS a < 140 mmHg est respaldada indirect ament e
por un anlisis a post eriori del est udio INVEST (Int ernat io-
nal VErapamil SR/ T Trandol april ), en el que se evalu a
t odos los pacient es con EC, y muest ra que la incidencia en
los result ados t iene una relacin inversa con el cont rol
adecuado de la PAS (< 140 mmHg) durant e t odas las con-
sult as de seguimient o436.
En cuant o a cules son los mej ores frmacos para el pa-
cient e hipert enso, hay evidencia de mayores benecios con
los BB t ras un IAM recient e284, una ent idad en la que t am-
bin se ha demost rado la ecacia de los IECA555,556. Pasado
un t iempo, se puede ut ilizar t odos los frmacos ant ihiper-
t ensivo284. En los casos de angina, los BB y los AC son los
frmacos preferidos.
6.11.2. Insuciencia cardiaca
La HTA es el ms import ant e fact or de riesgo al que se e
at ribuye el desarrollo de IC, que act ualment e es la compli-
cacin relacionada con HTA que t iene una frecuencia muy
similar a la del ict us557. La prevencin de la IC es el mayor
benecio asociado al t rat amient o para la reduccin de la
PA395, incluidos los pacient es muy ancianos287. Est e efect o se
ha observado con el uso de diurt icos, BB, IECA y ARA-II,
aunque, aparent ement e, los AC son menos efect ivos segn
dat os de est udios comparat ivos, al menos los que los em-
plearon en sust it ucin de diurt icos395. El est udio ALLHAT448
most r que un IECA fue menos ecaz que un diurt ico, pero
el diseo implicaba la suspensin inicial del diurt ico, y el
pequeo exceso de episodios t empranos de IC podran est ar
causado por esa suspensin. En los est udios PROFESS (Pre-
vent ion Regimen f or Ef f ect ively Avoiding Secondary
St rokes) y TRANSCEND (Telmisart an Randomised AssessmeNt
St udy in ACE iNt olerant subj ect s wit h cardiovascular Disea-
se) 297,558, un ARA-II no reduj o la t asa de hospit alizacin por
IC por debaj o de la obt enida en el grupo placebo (para el
que el t rat amient o consist a en bloqueadores dist int os de
ARA-II), y en el est udio ONTARGET463 un ARA-II fue aparent e-
ment e menos ecaz (pero sin signicacin est adst ica) que
un IECA.
Si bien la HTA es comn en pacient es con IC, la PA ele-
vada puede desaparecer cuando la IC est asociada a dis-
f uncin sist lica del VI. No se ha realizado ningn ECa en
est os pacient es con la int encin especca de evaluar los
ef ect os de la reduccin de la PA (en la mayora de los es-
t udios sobre el t rat amient o ant ihipert ensivo se excluy a
pacient es con IC). En est os pacient es la evidencia a f avor
de la administ racin de BB, IECA, ARA-II y ant agonist as del
recept or mineralcort icoideo se obt uvo en est udios en los
G. Mancia et al
que est os f rmacos se empleaban para corregir la sobres-
t imulacin cardiaca por el sist ema simpt ico y el ej e reni-
na-angiot ensina (de hecho, en muchos de est os est udios
no se comunicaron los cambios en la PA) 411. En un met an-
lisis de 10 est udios observacionales prospect ivos sobre pa-
cient es con IC, la PA ms elevada se asoci a mej ores re-
sult ados559.
La HTA es ms comn en pacient es con IC y FE del VI
(FEVI) conservada. Sin embargo, en est udios de result ados
en los que se incluy a est e t ipo de pacient es, un nmero
muy baj o t uvo HTA descont rolada, probablement e porque
reciban un amplio t rat amient o de base para la reduccin
de la PA. En uno de ellos, el est udio I-PRESERVE (Irbesart an
in Heart Failure wit h Preserved Syst olic Funct ion) 560, un
ARA-II (irbesart n) fracas en la reduccin de complicacio-
nes CV, comparado con placebo. No obst ant e, el t rat amien-
t o asignado de manera aleat oria se emple adicionalment e
para opt imizar el t rat amient o ant ihipert ensivo de base (in-
cluido un 25%de IECA) y la PA basal fue de solament e 136/ 76
mmHg, lo cual hace ms oport una la pregunt a de si reducir
la PAS a valores mucho ms baj os de 140 mmHg ofrece algn
benecio adicional.
6.11.3. Fibrilacin auricular
La HTA es la ent idad concomit ant e con mayor prevalencia
en pacient es con brilacin auricular (FA), t ant o en Euro-
pa como en Est ados Unidos561. Incluso la PA normal alt a se
asocia con aparicin de FA562, y la HTA puede ser un f act or
causal reversible154. La relacin ent re la HTA, su t rat a-
mient o y la FA se ha t rat ado recient ement e en un docu-
ment o elaborado por un grupo de t rabaj o de la ESH563. Los
pacient es hipert ensos con FA deben ser evaluados por ries-
go de t romboembolias mediant e el mt odo de est rat ica-
cin del riesgo ref erido en la lt ima gua de la ESH561 y,
except o cuando haya cont raindicaciones, la mayora de
ellos deben recibir t rat amient o ant icoagulant e oral para
la prevencin del ict us y ot ras complicaciones embli-
cas564,565. El t rat amient o act ual se basa en los ant agonist as
de la vit amina K, aunque nuevos f rmacos como los inhibi-
dores direct os de la t rombina (dabigat rn) o inhibidores
del f act or Xa (rivaroxabn, apixabn) se han demost rado
no inf eriores y, en ocasiones, superiores a la warf ari-
na561,563. Su empleo en est e campo t eraput ico es muy pro-
met edor, aunque t odava est por demost rar su valor f uera
de los est udios de invest igacin clnica. Para pacient es
t rat ados con ant icoagulant es, un buen cont rol de la PA t ie-
ne la vent aj a aadida de reducir los event os hemorrgi-
cos566. La mayora de los pacient es suf ren una elevacin de
la f recuencia vent ricular durant e los episodios de FA565.
Por ello se recomienda el empleo de BB y AC no dihidropi-
ridnicos como f rmacos ant ihipert ensivos en pacient es
con FA y f recuencia vent ricular alt a.
La FA se asocia a un aument o de mort alidad t ot al, ict us,
IC y hospit alizaciones, y por est a razn es import ant e in-
t ent ar prevenir o ret rasar la FA de nueva aparicin154. An-
lisis secundarios de est udios en pacient es con HVI y HTA
most raron que los ARA-II (losart n, valsart n) son ms e-
caces para la prevencin del primer episodio de FA que los
BB (at enolol) o los AC (amlodipino), y est e hallazgo con-
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 53

cuerda con anlisis similares realizados en pacient es con
IC567-571. Sin embargo, est e hallazgo no se ha conrmado en
algunos est udios ms recient es (PRoFESS y TRANSCEND)
sobre pacient es de alt o riesgo con enf ermedad at eroscle-
rt ica est ablecida297,558, y el irbesart n no mej or la super-
vivencia de pacient es con FA est ablecida en el est udio AC-
TIVE I (At rial Fibril l at ion Cl opidogrel Trial wit h
Irbesart anf or Prevent ion of Vascul ar Event s) 572. Los ARA-II
no f ueron ecaces en la prevencin de la FA persist ent e o
paroxst ica en los est udios CAPRAF (CAndesart an in t he
Prevent ion of Rel apsing At rial Fibril l at ion) 573, GISSI-AF
(Gruppo It al iano per l o St udio del l a Sopravvivenza
nel l Inf art o Miocardico-At rial Fibril l at ion) 574 y ANTIPAF
(ANgioTensin II Ant agonist In Paroxysmal At rial Fibril l a-
t ion) 575. Dada la het erogeneidad de los dat os disponibles,
se ha propuest o que los ef ect os beneciosos de los ARA-II
podran est ar limit ados a la prevencin de la FA incident e
en pacient es hipert ensos con enf ermedad cardiaca est ruc-
t ural, como HVI o disf uncin, o riesgo general (pero no
ant ecedent e) de FA alt o568,576. En pacient es con IC, los BB o
los ant agonist as del recept or mineralcort icoideo t ambin
pueden prevenir la FA577,578. Est a propuest a se apoya indi-
rect ament e en los result ados del anlisis de una base de
dat os de at encin primaria de Reino Unido, que incluye
aproximadament e 5 millones de hist orias mdicas, que
muest ran que los IECA y los ARA-II se asociaron con menor
riesgo de FA que los AC579. Est a observacin se ha conrma-
do t ambin para el uso de BB en la IC. De ah que se con-
sidere a est os f rmacos el t rat amient o ant ihipert ensivo
pref erido para pacient es hipert ensos con dao orgnico
cardiaco en la prevencin de la FA incident e.
6.11.4. Hipertroa ventricular izquierda
El document o de reevaluacin de las guas europeas elabo-
rado por la ESH en 2009 resume la evidencia sobre las cau-
sas por las que la HVI, especialment e de t ipo concnt rico,
se asocia a un riesgo de ECV > 20% a 10 aos (es decir,
riesgo CV alt o) 141. Una serie de pequeos est udios (part icu-
larment e el est udio LIFE) 330 sealaron que la reduccin de
la HVI t iene una relacin muy est recha con la reduccin de
la PA. En est udios aleat orizados comparat ivos se ha obser-
vado que, para reducciones similares de la PA, los ARA-II,
los IECA y los AC son ms ecaces que los BB580. En el est u-
dio LIFE, en el que solament e se seleccion a pacient es
hipert ensos con HVI, la reduccin f armacolgica de la MVI
se asoci signicat ivament e con una reduccin de las com-
plicaciones CV261. Est e t ema se t rat a en ms prof undidad
en la seccin 8.4.
6.11.5. Resumen de las recomendaciones sobre
estrategias teraputicas para pacientes hipertensos con
enfermedad cardiaca

Estrategias de tratamiento para pacientes hipertensos con enfermedad cardiaca

Recomendaciones Clasea Nivelb Ref c

Para pacient es hipert ensos con EC, se debe considerar un obj et ivo de PAS < 140 mmHg IIa B 141, 265

Para pacient es hipert ensos con infart o de miocardio recient e, se recomienda el uso de bloqueadores I A 284
bet a. En caso de ot ra EC, se puede emplear t odos los frmacos ant ihipert ensivos, pero los bloquea-
dores bet a y los ant agonist as del calcio son los frmacos preferidos por su efect o en los snt omas
(angina)

Diurt icos, bloqueadores bet a, IECA y ant agonist as del recept or mineralcort icoideo est n recomen- I A 411
dados para pacient es con insuficiencia cardiaca o disfuncin del VI grave para reducir la mort alidad y
las hospit alizaciones

Para pacient es con insuficiencia cardiaca y fraccin de eyeccin conservada, no hay evidencia de que IIa C
el t rat amient o ant ihipert ensivo per se o cualquier ot ro frmaco sean beneficiosos. Sin embargo, en
est os pacient es y en pacient es hipert ensos con disfuncin sist lica, se debe considerar la reduccin
de la PAS a alrededor de 140 mmHg. Se debe considerar t ambin el t rat amient o guiado por el alivio
de los snt omas (diurt icos para la congest in, bloqueadores bet a para la frecuencia cardiaca alt a,
et c.)

Se debe considerar el empleo de IECA y ARA-II (adems de bloqueadores bet a y ant agonist as del IIa C
recept or mineralcort icoideo en caso de coexist encia de insuficiencia cardiaca) como frmacos ant ihi-
pert ensivos para pacient es con riesgo de fibrilacin auricular de nueva aparicin o recurrent e

Se recomienda que t odos los pacient es con HVI reciban t rat amient o ant ihipert ensivo I B 458

Para pacient es con HVI, se debe considerar la inst auracin de t rat amient o con uno de los frmacos IIa B 580
con ms eficacia demost rada en la regresin de la HVI, como IECA, ARA-II y ant agonist as del calcio

ARA-II: ant agonist as del recept or de la angiot ensina II; EC: enfermedad coronaria; HVI: hipert roa vent ricular izquierda; IECA: inhibidores
de la enzima de conversin de la angiot ensina; PAS: presin art erial sist lica.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.
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54 G. Mancia et al

6.12. Aterosclerosis, arteriosclerosis y enfermedad Un t ema que es mot ivo de preocupacin es si el uso de BB
arterial perifrica en pacient es con EAP puede empeorar los snt omas de clau-
dicacin. Dos met anlisis de est udios en pacient es con EAP
6.12.1. Aterosclerosis carotdea con isquemia de ext remidades leve-moderada no conrma-
ron que la administ racin de BB se asociara a exacerbacin
En la gua de la ESH/ ESC de 20072 se concluy que la progre- de los snt omas de EAP589,590.
sin de la at erosclerosis carot dea se puede ret rasar con la La incidencia de la est enosis art erial renal est aument a-
reduccin de la PA; los AC son ms ecaces que los diurt i- da en los pacient es con EAP, por lo que hay que t ener en
cos y los BB186, y los IECA son ms ecaces que los diurt i- ment e est e diagnst ico cuando se encuent re HTA resist ent e
cos581. Hay pocos dat os para discernir si los AC t ienen mayor en est os pacient es587.
efect o en el GIM carot deo que los ARA-II.
6.12.4. Resumen de las recomendaciones sobre
6.12.2. Aumento de la rigidez arterial estrategias teraputicas para pacientes hipertensos con
aterosclerosis, arteriosclerosis y enfermedad arterial
Todos los f rmacos ant ihipert ensivos reducen la rigidez perifrica
art erial: la reduccin de la PA conlleva una descarga de
los component es que producen rigidez en la pared art e- Estrategias de tratamiento en pacientes hipertensos con
rial y una disminucin pasiva de la velocidad de la onda aterosclerosis, arteriosclerosis y enfermedad arterial perifrica
de pulso (PWV). Un recient e met anlisis y un anlisis de Recomendaciones Clasea Nivelb Ref c
regresin de ECa const at aron que los IECA y los ARA-II re-
ducen la PWV582, 583. Sin embargo, por la f alt a de est udios En presencia de at erosclerosis IIa B 186, 581
de calidad con sucient e poder est adst ico, no se ha est a- carot dea, se debe considerar
la prescripcin de ant agonist as
blecido con claridad si est os f rmacos son superiores a
del calcio e IECA, ya que est os
ot ros ant ihipert ensivos en su ef ect o sobre la rigidez art e-
frmacos han most rado mayor
rial. La capacidad de los ARA-II de reduccin de la rigidez eficacia en ret rasar la progresin
art erial parece ser independient e de su capacidad de re- de la at erosclerosis que los
duccin de la PA582-584. Sin embargo, aunque la combina- diurt icos y los bloqueadores
cin de amlodipino + valsart n disminuy la PAS cent ral bet a
ms ecazment e que la combinacin amlodipino + at eno- Para pacient es hipert ensos IIa B 138, 582,
lol, en el est udio EXPLOR (Aml odi pi ne-Val sart an Combi - con PWV > 10 m/ s, se 586
nat i on Decreases Cent ral Syst ol i c Bl ood Pressure more puede considerar el empleo
Ef f ect i vel y t an t he Aml odi pi ne-At enol ol Combi nat i on) de cualquier frmaco
ambas combinaciones disminuyeron la PWV en 0, 95 m/ s, ant ihipert ensivo siempre que se
sin dif erencias signicat ivas durant e las 24 semanas de logre una reduccin persist ent e
duracin del est udio399. Adems, en un est udio aleat oriza- de la PA a < 140/ 90 mmHg
do en pacient es con HTA leve-moderada, el nebivolol (un Se recomienda el t rat amient o I A 284
BB vasodilat ador) disminuy la presin cent ral de pulso en ant ihipert ensivo para pacient es
mayor medida que el met oprolol (un BB no vasodilat ador) con EAP para alcanzar un
t ras 1 ao de t rat amient o, aunque no se det ect aron cam- obj et ivo de PA < 140/ 90 mmHg
bios signicat ivos en el ndice de aument o ni en la PWV debido a su alt o riesgo de infart o
de miocardio, ict us, insuficiencia
carot deof emoral con cualquiera de los dos f rmacos406.
cardiaca y muert e CV
Se ha document ado a largo plazo que el t rat amient o me-
j ora la evolucin de la rigidez art erial 585. La relacin en- Aunque su uso requiere una IIb A 589, 590
t re la reduccin de la rigidez art erial y la menor inciden- est recha vigilancia, se puede
considerar los bloqueadores bet a
cia de complicaciones CV solo se ha document ado en un
para el t rat amient o de la HTA
est udio con un muy pequeo nmero de pacient es con
de pacient es con EAP, dado que
enf ermedad renal avanzada586. su empleo no se ha asociado a
exacerbacin de la EAP
6.12.3. Enfermedad arterial perifrica
EAP: enf ermedad art erial perif rica; HTA: hipert ensin art erial;
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiot ensina;
Un anlisis observacional prospect ivo del est udio UKPDS
PWV: velocidad de la onda de pulso.
muest ra que la incidencia de amput aciones y mort alidad a
Clase de recomendacin.
relacionadas con la EAP en pacient es diabt icos t iene una b
Nivel de evidencia.
relacin est recha e inversa con la PAS alcanzada con el t ra- c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.
t amient o315,587. La eleccin del frmaco ant ihipert ensivo
t iene menos import ancia que el cont rol de la PA en pacien-
t es con EAP199. Los IECA han most rado efect o benecioso en 6.13. Disfuncin sexual
un anlisis de subgrupos de ms de 4.000 pacient es con EAP
que part iciparon en el est udio HOPE (Heart Out comes Pre- La disfuncin sexual t iene mayor prevalencia en los suj et os
vent ion Evaluat ion) 588, pero el grupo t rat ado con el IECA hipert ensos que en los normot ensos, aunque la informacin
t ena una PA ms baj a que el grupo comparat ivo. publicada se reere fundament alment e a los varones. La
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013)
disfuncin erct il est considerada un fact or independient e
de riesgo CV y un indicador diagnst ico t emprano de dao
orgnico asint omt ico o clnico591. Por est a razn, la hist oria
mdica complet a debe incluir la disfuncin sexual. Los
cambios en el est ilo de vida pueden mej orar la funcin
erct il 592. Comparados con los ant ihipert ensivos ms ant i-
guos, los nuevos frmacos ant ihipert ensivos (ARA-II, IECA,
AC y BB vasodilat adores) t ienen un efect o neut ral, o incluso
benecioso, en la funcin erct il 593.
Se puede administ rar de manera segura inhibidores de la
fosfodiest arasa 5 a pacient es hipert ensos, incluso los que
reciben t rat amient o combinado (con la posible excepcin
de los bloqueadores alfa y en ausencia de nit rat os) 594, y con
ellos se puede mej orar la adherencia al t rat amient o ant ihi-
pert ensivo595. Los est udios sobre los efect os de la HTA y su
t rat amient o en la disfuncin sexual femenina est n dando
sus primeros pasos y se deben alent ar 596.
6.14. Hipertensin resistente
La HTA se dene como resist ent e o refract aria a t rat amient o
cuando la est rat egia t eraput ica, con cambios adecuados del
est ilo de vida adems de un diurt ico y ot ros dos ant ihiper-
t ensivos de clases diferent es a dosis adecuadas (pero no ne-
cesariament e un ant agonist a del recept or mineralcort icoi-
deo), fracasa en la reduccin de la PAS y la PAD a valores <
140 y 90 mmHg. Dependiendo de la poblacin examinada y el
nivel de cribado, la prevalencia de la HTA resist ent e se sit a
en un 5-30%de la poblacin t ot al de hipert ensos, y se est ima
que probablement e la prevalencia real sean cifras < 10%. La
HTA resist ent e se asocia a un alt o riesgo CV y renal 597-600.
La HTA resist ent e puede ser real o solament e aparent e
o f alsa. Una causa f recuent e de la HTA f alsa es la f alt a de
adherencia al rgimen de t rat amient o que se ha prescrit o,
un f enmeno muy comn y origen de las baj as t asas de
cont rol de la PA en la poblacin hipert ensa en t odo el mun-
do. La f alt a de cont rol de la PA puede depender t ambin
de: a) la persist encia de una act it ud de alert a en el mo-
ment o de medicin de la PA, con elevacin de la PA en
consult a (pero no f uera de ella); b) el uso de manguit os de
presin demasiado pequeos para brazos grandes, que im-
piden una compresin adecuada de la art eria, y c) la seu-
dohipert ensin por una marcada rigidez art erial (ms co-
mn en ancianos, especialment e con art erias muy
calcicadas) que impide la oclusin de la art eria braquial.
La HTA resist ent e real puede originarse por: a) f act ores
del est ilo de vida, como la obesidad o los aument os mar-
cados de peso, el consumo excesivo de alcohol (incluidas
las borracheras de n de semana) y la ingest a abundant e
de sodio, que puede cont rarrest ar el ef ect o de los f rma-
cos ant ihipert ensivos por vasoconst riccin sist mica, la
ret encin de sodio y agua y, en la obesidad, el ef ect o est i-
mulador del sist ema simpt ico de la resist encia a la insuli-
na y las concent raciones de insulina elevadas; b) ingest a
crnica de sust ancias vasopresoras o que f avorecen la re-
t encin de sodio; c) la AOS (habit ualment e asociada a la
obesidad, aunque no invariablement e) 521, quiz debido a
que la hipoxia noct urna, la est imulacin de quimiorrecep-
t ores y la privacin de sueo t ienen un ef ect o vasocons-
t rict or duradero; d) f ormas secundarias de HTA no det ec-
t adas, y e) dao orgnico avanzado e irreversible,
55
especialment e cuando af ect a a la f uncin renal o conlleva
un aument o marcado de la relacin pared/ luz art eriolar o
una reduccin de la dist ensin de grandes art erias.
Una est rat egia diagnst ica correct a para la HTA resist en-
t e requiere informacin det allada de la hist oria mdica del
pacient e (incluidas las caract erst icas del est ilo de vida), un
examen fsico met iculoso y pruebas de laborat orio para de-
t ect ar fact ores asociados de riesgo, dao orgnico y alt era-
ciones del met abolismo de la glucosa, as como disfuncin
renal avanzada que pudiese cont rarrest ar (por la ret encin
de sodio) el efect o ant ihipert ensivo del t rat amient o. Siem-
pre se debe t ener en consideracin la posibilidad de una
causa secundaria para la HTA: el aldost eronismo primario,
que puede ser ms frecuent e de lo que se crea unos aos
at rs601, y la est enosis art erial renal de nat uraleza at eros-
clert ica, que es bast ant e comn ent re los ancianos. Por
lt imo, la PA ambulat oria debe regist rarse regularment e,
no solo para descart ar una posible resist encia falsa, sino
t ambin para cuant icar de manera ms efect iva la eleva-
cin de la PA y el efect o consecuent e a las modicaciones
del t rat amient o598,602.
En la prct ica clnica puede ser difcil ident icar a los
pacient es que no cumplen adecuadament e el t rat amient o
prescrit o porque: a) el pacient e puede proporcionar infor-
macin engaosa, y b) los mt odos para evaluar obj et iva-
ment e la adherencia al t rat amient o son poco aplicables en
la prct ica mdica cot idiana. Un est ilo de vida poco saluda-
ble puede darnos una pist a, as como una act it ud negat iva
del pacient e hacia los medicament os en general. Por lt i-
mo, el mdico podra t ener que considerar suspender la ad-
minist racin de t odos los frmacos en un moment o dado y
volver a empezar con un rgimen farmacolgico ms senci-
llo baj o est recha supervisin mdica; est a est rat egia t am-
bin puede evit ar el uso int il de frmacos inecaces. Aun-
que la hospit alizacin por HTA se considera inadecuada en
la mayora de los pases europeos, el ingreso en el hospit al
durant e unos das podra est ar indicado para revisar en es-
t rict o cont rol mdico el efect o del t rat amient o ant ihiper-
t ensivo en la PA.
Aunque en la HTA resist ent e un aument o adicional de la
dosis de diurt icos puede lograr la reduccin de la PA (va-
se a cont inuacin), la mayora de los pacient es con est a
enf ermedad requieren el empleo de ms de t res f rmacos.
Anlisis de subgrupos de grandes ensayos clnicos y est u-
dios observacionales han proporcionado evidencia de que
t odas las clases de f rmacos con mecanismos de accin
parcial o t ot alment e dif erent es de los t res regmenes de
t rat amient o exist ent es pueden reducir la PA en algunos
pacient es con HTA resist ent e603. Se ha publicado buena
respuest a al t rat amient o con ant agonist as del recept or
mineralcort icoideo como espironolact ona (incluso a dosis
baj as de 25-50 mg/ da) o eplerenona, doxazosina (un blo-
queador alf a 1) y un aument o adicional de la dosis de diu-
rt icos604-608, diurt icos de asa anlogos a las t iacidas o
clort alidona en caso de af ect arse la f uncin renal. Dado
que en la HTA ref ract aria puede darse una elevacin del
volumen sanguneo609, la amilorida podra aadir su ef ect o
al de un diurt ico t iacdico o anlogo de las t iacidas pre-
viament e administ rado, aunque su empleo puede f avore-
cer la presencia de hiperpot asemia y no est indicado para
pacient es con una marcada reduccin de la TFGe. La res-
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puest a de la PA a la espironolact ona o a la eplerenona po-
dra explicarse por las alt as concent raciones plasmt icas
de aldost erona que con f recuencia acompaan a la HTA
resist ent e, bien porque la secrecin de aldost erona esca-
pa a la reduccin t emprana asociada al bloqueo del ej e
renina-angiot ensina610, bien por aldost eronismo primario
no det ect ado. Al cont rario de lo publicado en un inf orme
ant erior 611, los ant agonist as de la endot elina no se han
most rado ecaces para la reduccin de la PA clnica en la
HTA resist ent e, y su uso se ha asociado a una t asa de ef ec-
t os secundarios considerable612. Los nuevos compuest os
f armacolgicos para la reduccin de la PA (donant es de
xido nt rico, ant agonist as de la vasopresina, inhibidores
de endopept idasa neut ra, inhibidores de aldost erona sin-
t asa, et c.) se encuent ran en f ases iniciales de invest iga-
cin613. Por el moment o, no disponemos de ninguna ot ra
est rat egia innovadora como alt ernat iva al t rat amient o
f armacolgico de pacient es con HTA resist ent e.
6.14.1. Estimulacin de barorreceptores carotdeos
La est imulacin elct rica crnica de los nervios del seno ca-
rot deo mediant e un disposit ivo implant ado se ha most rado
capaz de reducir la PAS y la PAD de suj et os con HTA resist en-
t e614-616. La reduccin fue bast ant e marcada cuando los valo-
res iniciales de PA eran muy alt os; est e efect o se observ
t ambin en la PA ambulat oria y persist i hast a 53 meses615.
Sin embargo, las observaciones a largo plazo incluyen so-
lament e a un pequeo nmero de pacient es y son necesa-
rios ms dat os de pacient es con elevacin de la PA refract a-
ria al t rat amient o combinado para que se pueda conrmar
la ecacia de est e procedimient o a largo plazo. Aunque los
efect os secundarios que se han observado son escasos y de
localizados (infeccin, dao nervioso, neuralgia del nervio
glosofarngeo, et c.), son necesarios ms dat os para est able-
cer de manera concluyent e la seguridad del procedimient o.
Act ualment e se evalan algunas mej oras t cnicas para re-
ducir los inconvenient es de la implant acin quirrgica de
los disposit ivos de est imulacin y para prolongar la vida de
las bat eras ut ilizadas.
6.14.2. Denervacin renal
Una est rat egia t eraput ica no farmacolgica para el t rat a-
mient o de la HTA resist ent e que est en auge es la dest ruc-
cin bilat eral de nervios renales que se encuent ran a lo
largo de la art eria renal mediant e dist int os modelos de ca-
t t eres de ablacin por radiofrecuencia que se insert an por
va percut nea en la art eria renal 617-621. Los denervacin re-
nal se basa en la import ancia de la respuest a simpt ica en
la resist encia vascular renal, la liberacin de renina y la
reabsorcin de sodio y el aument o del t ono simpt ico del
rin y ot ros rganos que se da en los hipert ensos622-624, y el
efect o vasopresor de bras renales aferent es document ado
en invest igaciones experiment ales en animales625,626. El pro-
cedimient o se ha most rado capaz de reducir de manera im-
port ant e la PA en consult a durant e 1 ao y, en un pequeo
nmero de pacient es, durant e 2 o 3 aos t ras el procedi-
mient o de denervacin. Se han observado menores reduc-
ciones en la PA ambulat oria o en el domicilio y en la necesi-
dad de frmacos ant ihipert ensivos627, mient ras que se ha
G. Mancia et al
obt enido ciert a evidencia de benecios adicionales, como
la disminucin de la rigidez art erial, la reversin de la HVI
y de la disfuncin diast lica, prot eccin renal y mej ora de
la t olerancia a la glucosa628-630.
A excepcin de algunos problemas poco frecuent es rela-
cionados con el procedimient o int ervencionist a (hemat oma
local, diseccin vascular, et c.), no se han descrit o compli-
caciones serias ni det erioro de la funcin renal.
Por el moment o, la t cnica de denervacin renal es
promet edora, pero se necesit an dat os adicionales de es-
t udios con un diseo comparat ivo adecuado y a largo pla-
zo para est ablecer de manera concluyent e su seguridad y
su ecacia duradera f rent e al t rat amient o f armacolgico
pt imo. El conocimient o de las causas subyacent es a la
ecacia o inecacia de la denervacin renal (caract ers-
t icas del pacient e o f racaso del procedimient o de dener-
vacin simpt ica renal) t ambin es import ant e para evi-
t ar su ut ilizacin en suj et os con pocas probabilidades de
respuest a. Para ms det alles, consult e el document o
emit ido por la ESH sobre denervacin renal 631.
6.14.3. Otras estrategias invasivas
Cont ina la invest igacin en est e campo y se est n evaluan-
do nuevos procedimient os invasivos. Un ej emplo de ello es
la creacin quirrgica de una fst ula art eriovenosa y des-
compresin neurovascular que ha most rado la reduccin de
la PA en un pequeo nmero de casos de HTA resist ent e y
grave (supuest ament e por la reduccin de la sobreact ividad
simpt ica cent ral), aunque se ha observado una at enuacin
de est e efect o al cabo de 2 aos632. Adems, est n disponi-
bles nuevos cat t eres que permit en acort ar la duracin del
procedimient o de ablacin renal y pract icar la denervacin
renal por ot ros medios diferent es de la radiofrecuencia
(como los ult rasonidos).
En t rminos generales, la denervacin renal y la est imu-
lacin de barorrecept ores carot deos debe reservarse a pa-
cient es con HTA resist ent e y riesgo excesivament e alt o, una
vez que se haya probado y document ado exhaust ivament e
la inecacia de los t rat amient os combinados para el cont rol
de la PA. Para ambas est rat egias, t iene una import ancia
fundament al det erminar si las reducciones de la PA se
acompaan de una disminucin de la incidencia de la mor-
bimort alidad CV, dado que, segn la evidencia obt enida en
los est udios FEVER y VALUE (Valsart an Ant ihypert ensive
Long-t erm Use Evaluat ion), en pacient es a t rat amient o
combinado, el riesgo CV: a) fue mayor que para pacient es
asignados aleat oriament e a monot erapia, y b) no disminuy
como result ado de una reduccin de la PA633,634. Est o plant ea
la posibilidad de que se produzca un riesgo irreversible, lo
cual se debe est udiar adecuadament e.
6.14.4. Seguimiento de la hipertensin resistente
Los pacient es con HTA resist ent e requieren una vigilancia
est rict a. Para ello, debe medirse regularment e la PA en
consult a y al menos una vez al ao la PA ambulat oria. Tam-
bin se puede considerar la medicin frecuent e de la PA en
el domicilio, adems de mediciones anuales de la est ruct u-
ra y la funcin orgnica (part icularment e del rin). Aun-
que el uso de ant agonist as del recept or mineralcort icoideo
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 57

a dosis baj as se ha asociado a pocos efect os secundarios, su 6.15. Hipertensin maligna

administ racin debe acompaarse de frecuent es det ermi-
naciones de las concent raciones sricas de pot asio y creat i- La HTA maligna es una emergencia hipert ensiva, denida
nina, ya que est os pacient es pueden cont raer disfuncin clnicament e como PA muy alt a j unt o con dao orgnico is-
renal aguda o crnica, especialment e cuando el t rat amien- qumico (ret ina, rin, corazn o cerebro). Aunque su fre-
t o se combina simult neament e con un ARA-II. Hast a que se cuencia es muy baj a, el nmero absolut o de nuevos casos
recabe ms evidencia sobre la ecacia a largo plazo y la no ha cambiado mucho en los lt imos 40 aos. La t asa de
seguridad de la denervacin renal y la est imulacin de ba- supervivencia a los 5 aos del diagnst ico ha mej orado sig-
rorrecept ores, la implement acin de est os procedimient os nicat ivament e (hace 50 aos era cercana a cero), posible-
debe rest ringirse a operadores experiment ados, y su diag- ment e como result ado de un diagnst ico ms precoz, obj e-
nst ico y su seguimient o deben realizarse nicament e en t ivos de PA ms baj os y la disponibilidad de nuevas clases de
cent ros especializados en HTA631. frmacos ant ihipert ensivos635. El t rat amient o puede conse-
guir regresin del dao orgnico (al menos parcial) 636, pero
6.14.5. Resumen de las recomendaciones sobre las el pronst ico a largo plazo sigue siendo malo, especialmen-
estrategias teraputicas para pacientes con hipertensin t e cuando la funcin renal est muy afect ada637. Debido a su
arterial resistente baj a incidencia, hast a la fecha no se han realizado est udios
cont rolados para evaluar adecuadament e el uso de nuevas
Estrategias de tratamiento para pacientes con hipertensin
clases de ant ihipert ensivos. El t rat amient o act ual se basa
arterial resistente
en compuest os farmacolgicos que se puede administ rar
Recomendaciones Clasea Nivelb Ref c por infusin int ravenosa y con un increment o gradual de la
dosis, lo cual permit e una accin rpida pero gradual para
Para los pacient es con HTA I C
evit ar la excesiva hipot ensin o un mayor dao orgnico is-
resist ent e, se recomienda que
el mdico revise el efect o
qumico. Los frmacos int ravenosos ms ut ilizados son la-
ant ihipert ensivo de los frmacos bet alol, nit roprusiat o de sodio, nicardipino, nit rat os y furo-
del t rat amient o combinado en semida, aunque el mdico debe decidir el t rat amient o
curso y suspenda los que no t ienen individual de est os pacient es graves. Cuando los diurt icos
efect o o est e es mnimo son insucient es para corregir el volumen de ret encin, la
ult ralt racin y la dilisis t emporal pueden ayudar.
Se debe considerar la IIa B 604,
administ racin de ant agonist as 606-608
del recept or mineralcort icoideo, 6.16. Situaciones de emergencia y urgencia por
amilorida y doxazosina (bloqueador hipertensin
alfa 1) si no hay cont raindicaciones
Las emergencias hipert ensivas se denen como elevaciones
En caso de que el t rat amient o IIb C muy marcadas de la PAS/ PAD (> 180/ > 120 mmHg) j unt o con
farmacolgico no sea eficaz, se
dao orgnico inminent e o progresivo, como cambios neu-
puede considerar procedimient os
rolgicos graves, encelopat a hipert ensiva, infart o cere-
invasivos, como la denervacin
renal y la est imulacin del bral, hemorragia int racraneal, insuciencia aguda del VI,
barorrecept or edema pulmonar agudo, diseccin art ica, insuciencia re-
nal o eclampsia. Las subidas import ant es pero aisladas de la
Hast a que se disponga de evidencia I C PA sin dao orgnico agudo (urgencias hipert ensivas), que
de la eficacia y la seguridad a normalment e se asocian a la int errupcin o reduccin del
largo plazo de la denervacin
t rat amient o y la ansiedad, no se consideran emergencias
renal y e la est imulacin del
barorrecept or, se recomienda
hipert ensivas y deben ser t rat adas con la reinst auracin o
que est os procedimient os queden int ensicacin del t rat amient o ant ihipert ensivo y t rat a-
en manos de operadores con mient o para la ansiedad. Recient ement e han surgido dudas
experiencia y que el diagnst ico y sobre el posible efect o daino de las PA mximas compara-
el seguimient o se realicen das con los valores predominant es435. Est a cuest in requiere
en cent ros especializados en HTA ms est udio y se debe evit ar el t rat amient o excesivo.
El manej o de las emergencias hipert ensivas depende del
Se recomienda considerar los I C
t rat amient os invasivos solo para t ipo de dao orgnico asociado: en caso de ict us, no se re-
pacient es con HTA resist ent e duce la PA o se reduce con mucha precaucin (vase la sec-
verdadera, con valores clnicos cin 6.10), y en caso de edema pulmonar agudo o diseccin
de PAS 160 mmHg y PAD art ica, se reduce con t rat amient o agresivo. En la mayora
110 mmHg, cuando la elevacin de los casos rest ant es, se propone que el mdico induzca
de la PA se confirme en la una disminucin pront a pero parcial de la PA para lograr una
monit orizacin ambulat oria reduccin < 25%, y a part ir de ah proceder con caut ela. Los
PA: presin art erial; PAD: presin art erial diast lica; PAS: presin
frmacos que se debe emplear, inicialment e por va int ra-
art erial sist lica. venosa y despus por va oral, son los mismos recomenda-
a
Clase de recomendacin. dos para la HTA maligna (vase la seccin 6.15). En est e
b
Nivel de evidencia. campo, t odas las propuest as, a excepcin de las que aplican
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia. al ict us agudo, se basan en la experiencia porque no exist en
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ECa que hayan comparado la reduccin agresiva de la PA
frent e a la conservadora, y la decisin de cmo act uar debe
t omarse de manera individualizada a cada pacient e.
6.17. Manejo perioperatorio de la hipertensin
La presencia de HTA es uno de los mot ivos frecuent es para
posponer procedimient os quirrgicos que requiere el pa-
cient e, aunque es discut ible que est o sea realment e nece-
sario638. A est e respect o, podra ser ms import ant e est rat i-
car el riesgo CV t ot al del candidat o a ciruga639. Tambin es
una cuest in de debat e si el t rat amient o ant ihipert ensivo
debe mant enerse hast a el moment o previo a la operacin.
Debe evit arse la suspensin repent ina de clonidina o BB por
la probabilidad de repunt es de PA o de frecuencia cardiaca.
Se puede cont inuar con ambos frmacos inmediat ament e
despus de la ciruga; cuando la va oral no sea posible, los
BB se administ ran por va parent eral y la clonidina, por va
t ransdrmica. El da programado para la ciruga debe evi-
t arse la administ racin de diurt icos por su pot encial int e-
raccin adversa con la deplecin de uidos dependient e de
la ciruga. Debido a que la accin de los IECA y los ARA-II se
puede pot enciar por la deplecin de uidos relacionada con
la ciruga, se ha propuest o no administ rar est os frmacos el
da de la ciruga y que se reinst auren cuando la replecin de
uidos est asegurada. La elevacin de la PA posquirrgica,
cuando ocurre, est causada normalment e por la ansiedad
y el dolor al despert ar de la anest esia, y suele desaparecer
cuando se t rat an est os snt omas. Todas est as propuest as se
basan nicament e en la experiencia (clase IIb, nivel C).
6.18. Hipertensin renovascular
La est enosis art erial renovascular secundaria a at erosclerosis
es relat ivament e frecuent e, especialment e en ancianos,
pero rara vez evoluciona a HTA o insuciencia renal 640. Sigue
siendo un t ema de debat e si los pacient es con HTA o insu-
ciencia renal se benecian de las int ervenciones, fundamen-
t alment e de la implant acin percut nea de st ent en art eria
renal. Si bien hay informacin convincent e (aunque no de
est udios cont rolados) a favor de est e procedimient o en pa-
cient es j venes, la mayora muj eres, con HTA no cont rolada
en hiperplasia bromuscular (t asa de xit o, 82-100%; t asa de
reest enosis, 10-11%) 641 (clase IIa, nivel B), su indicacin es
mucho ms cont rovert ida en la HTA renovascular at eroscler-
t ica. Dos est udios ret rospect ivos most raron mej oras en los
result ados, pero no los relat ivos a la mort alidad, en pacien-
t es con est enosis art erial renal bilat eral complicada con epi-
sodios recurrent es de IC aguda642. A pesar de que se han rea-
lizado varios est udios cont rolados, sigue habiendo
incert idumbre sobre los benecios del int ervencionismo (an-
gioplast ia o implant acin de st ent ) en el rest o de las ent ida-
des asociadas a la est enosis art erial renal. En dos ECa y 21
est udios de cohort es publicados ant es de 2007, los benecios
no most raron un pat rn uniforme. Ms recient ement e, el es-
t udio ASTRAL (STent ing f or Renal Art ery Lesions), que inclua
a 806 pacient es asignados aleat oriament e a t rat amient o in-
t ervencionist a (angioplast ia e implant acin de st ent ) adems
de t rat amient o farmacolgico o a t rat amient o farmacolgico
solo, no proporcion evidencia de benecios clnicament e
signicat ivos en la PA, la funcin renal o las complicaciones
G. Mancia et al
CV643. Aunque no se puede ext raer conclusiones denit ivas
del est udio ASTRAL debido a las limit aciones del diseo (se
excluy de la aleat orizacin a los pacient es con una indica-
cin clara de int ervencin) y la falt a de poder est adst ico,
por el moment o no se recomienda la int ervencin en la est e-
nosis art erial renal at erosclrot ica si la funcin renal se ha
mant enido est able los lt imos 6-12 meses y si la HTA se pue-
de cont rolar con un rgimen farmacolgico acept able (clase
III, nivel B). El rgimen medicament oso puede incluir la ad-
minist racin de un ARA-II, except o en la est enosis art erial
renal bilat eral, o en la unilat eral si se ha det erminado su
import ancia funcional mediant e ult rasonidos o gammagrafa.
6.19. Hiperaldosteronismo primario
Cuando se document a hiperaldost eronismo primario unila-
t eral causado por adenoma product or de aldost erona o por
hiperplasia adrenal unilat eral, el t rat amient o de eleccin
es la adrenalect oma laparoscpica unilat eral, mient ras
que para los pacient es con enfermedad adrenal bilat eral
(hiperplasia adrenal idiopt ica y adenoma bilat eral), est
indicado el t rat amient o con ant agonist as del recept or mi-
neralcort icoideo. El hiperaldost eronismo sensible a gluco-
cort icoides se puede t rat ar con una dosis baj a de un gluco-
cort icoide de accin prolongada, como la dexamet asona.
El t rat amient o quirrgico para pacient es con hiperal-
dost eronismo unilat eral primario se ha demost rado capaz
de mej orar las concent raciones posoperat orias de pot asio
srico en casi el 100% de los pacient es644 cuando el diag-
nst ico y la indicacin de adrenalect oma se basan en
muest ras adrenales venosas. La HTA se cura (PA < 140/ 90
mmHg sin medicacin ant ihipert ensiva) en alrededor del
50%(int ervalo, 35-60%) de los pacient es con hiperaldost e-
ronismo primario t ras la adrenalect oma unilat eral.
La probabilidad de curarse es mayor para los pacient es
que no t ienen ms de un f amiliar de primer grado con HTA,
t rat ados con un mximo de dos f rmacos ant ihipert ensivos
ant es de la operacin, ms j venes, con HTA de menor
duracin y sin remodelado vascular 645,646. Los ant agonist as
del recept or mineralocort icoideo (espironolact ona, eple-
renona) est n indicados para pacient es con enf ermedad
adrenal bilat eral y pacient es que, por una u ot ra razn, no
se somet en a ciruga para el hiperaldost eronismo unilat e-
ral primario. La dosis inicial de espironolact ona debe ser
12,5-25 mg diarios en una t oma; se debe calcular la dosis
ef ect iva ms baj a y aument arla poco a poco hast a llegar a
100 mg/ da o ms. La incidencia de ginecomast ia con es-
pironolact ona depende de la dosis, mient ras que la inci-
dencia exact a de t rast ornos menst ruales en muj eres pre-
menopusicas se desconoce. Se puede aadir una pequea
dosis de diurt icos t iacdicos, t riamt ereno o amilorida
para evit ar el empleo de dosis ms alt as de espironolact o-
na, que pueden producir ef ect os secundarios.
La eplerenona es un nuevo ant agonist a select ivo del re-
cept or mineralocort icoideo sin efect os agonist as de ant ian-
drgenos y progest erona, por lo que genera menos efect os
secundarios; t iene el 60%del poder ant agonist a de la espiro-
nolact ona. Debido a la cort a duracin de su accin, son ne-
cesarias varias dosis al da (con una dosis inicial de 25 mg dos
veces al da). En un est udio aleat orizado, a doble ciego y de
16 semanas de duracin en el que se compar el efect o ant i-
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013)
hipert ensivo de la eplerenona (100-300 mg una vez al da) y
la espironolact ona (75-225 mg una vez al da), la espironola-
ct ona fue signicat ivament e superior a la eplerenona en la
reduccin de la PA en el hiperaldost eronismo primario647.
7. TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS
7.1. Frmacos hipolipemiantes
Los pacient es con HTA, y especialment e los pacient es con
DM2 o sndrome met ablico, present an normalment e disli-
pemia at erognica, caract erizada por valores elevados de
t riglicridos y colest erol unido a lipoprot enas de baj a den-
sidad (cLDL) y cifras baj as de cHDL12,13,648. El benecio de
aadir una est at ina al t rat amient o ant ihipert ensivo qued
clarament e est ablecido en el est udio ASCOT-LLA (Anglo-
Scandinavian Cardiac Out comes TrialLipid Lowering
Arm) 649, como se resume en la gua de la ESH/ ESC de 20072.
La falt a de benecios est adst icament e signicat ivos en el
est udio ALLHAT se puede at ribuir a la insucient e reduccin
del colest erol t ot al (el 11% en ALLHAT, comparado con el
20% en ASCOT) 650. Anlisis post eriores del est udio ASCOT
muest ran que la adicin de una est at ina al t rat amient o an-
t ihipert ensivo a base de amlodipino puede reducir ms mar-
cadament e la incidencia del result ado CV primario que la
adicin de una est at ina al t rat amient o a base con at eno-
lol 651. El efect o benecioso de la administ racin de est at i-
nas en pacient es con complicaciones CV previas (obj et ivo
de cLDL, < 3,0 mmol/ l [115 mg/ dl]) se ha reforzado por los
hallazgos del est udio JUPITER (Just icat ion f ort he Use of
St at ins in PrimaryPrevent ion: an Int ervent ion Trial Evalua-
t ing Rosuvast at in) 652, que most r que una reduccin del 50%
del cLDL en pacient es con valores basales < 3,4 mmol/ l (130
mg/ dl) pero con cifras elevadas de prot ena C react iva re-
duj o los event os CV en un 44%. Est o j ust ica el uso de est a-
t inas en pacient es hipert ensos con riesgo CV alt o.
Como se indica en la recient e gua de la ESC/ EAS653, en
presencia de EC maniest a, la evidencia respalda clara-
ment e el uso de est at inas para conseguir cifras de cLDL <
1,8 mmol/ l (70 mg/ dl) 654. Los efect os beneciosos del t ra-
t amient o con est at inas t ambin se han observado en pa-
cient es con un ict us previo, con obj et ivos de cLDL denit i-
vament e ms baj os que 3,5 mmol/ l (135 mg/ dl) 655. Que
t ambin se beneciaran con un obj et ivo < 1,8 mmol/ l (70
mg/ dl) es una cuest in abiert a a fut uros est udios. Ese t am-
bin es el caso para los pacient es hipert ensos con riesgo CV
baj o-moderado, en los que la evidencia de los efect os be-
neciosos del t rat amient o con est at inas no es clara656.
7.2. Tratamiento antiagregante
En prevencin secundaria, un import ant e met anlisis publi-
cado en 2009 most r que la aspirina produj o una reduccin
absolut a de los result ados CV mucho mayor que el exceso
absolut o de riesgo de hemorragias657. Sin embargo, en pre-
vencin primaria la relacin ent re el benecio y el dao es
diferent e, ya que la reduccin absolut a de complicaciones
CV es pequea y slo ligerament e mayor que el exceso ab-
solut o de hemorragias import ant es. Se ha est udiado un ba-
59
lance ms favorable ent re el benecio y el dao de la admi-
nist racin de aspirina en grupos especiales de pacient es en
prevencin primaria. Los est udios sobre DM no han podido
est ablecer una relacin favorable ent re el benecio y el
dao, mient ras que un subest udio del est udio HOT, en el
que se clasic a los pacient es segn la TFGe en la fase de
aleat orizacin, most r que la administ racin de aspirina se
asoci a una t endencia signicat iva hacia una reduccin
progresiva de las complicaciones CV ms import ant es y
muert e cuant o ms baj a era la TFGe basal. Est a reduccin
fue ms marcada en pacient es hipert ensos con TFGe < 45
ml/ min/ 1,73 m2. En est e grupo, el riesgo de sangrado fue
moderado respect o al benecio CV658. La aspirina solo se
debe administ rar cuando la PA est bien cont rolada. En con-
clusin, se puede reconrmar las prudent es recomendacio-
nes incluidas en la gua de la ESH/ ESC de 20072: se debe
prescribir t rat amient o ant iagregant e, part icularment e as-
pirina a dosis baj as, a pacient es hipert ensos con complica-
ciones CV previas y se debe considerarlo para pacient es hi-
pert ensos con la funcin renal disminuida o riesgo CV alt o.
No se recomienda aspirina para pacient es hipert ensos con
riesgo baj o-moderado cuyos benecios absolut o y dao
sean equivalent es. Cabe dest acar que un recient e met an-
lisis ha most rado unas t asas ms baj as de incidencia de cn-
cer y mort alidad en el grupo asignado a aspirina (pero no a
warfarina) en est udios de prevencin primaria659. Si se con-
rma est a observacin, est e efect o adicional de la aspirina
podra llevar a que se reconsidere un uso ms liberal. La
administ racin de aspirina a dosis baj as para la prevencin
de la preeclampsia se t rat a en la seccin 6.5.3.
7.3. Tratamiento de la hiperglucemia
El t rat amient o de la hiperglucemia para la prevencin de
las complicaciones CV en pacient es con DM se ha evaluado
en una serie de est udios. En pacient es con DM1, el est udio
DCCT (Diabet es Cont rol and Complicat ions) most r convin-
cent ement e que el t rat amient o int ensivo con insulina para
la prot eccin vascular y la reduccin de complicaciones era
superior al t rat amient o est ndar 660,661. En la DM2, varios es-
t udios import ant es han invest igado si el cont rol glucmico
est rict o, basado en frmacos o insulina orales, es superior a
un cont rol menos estricto para la prevencin CV. En el UKPDS,
el control glucmico estricto previno complicaciones micro-
vasculares (pero no ls macrovasculares) 662, except o en un
grupo de pacient es con obesidad t rat ados con met formi-
na663. Recient ement e se ha explorado los obj et ivos de con-
t rol glucmico adecuados en los est udios ADVANCE664, AC-
CORD665 y VADT (Vet erans Af f airs Diabet es Trial) 666, en los
que un brazo del est udio se asign a obj et ivos de glucohe-
moglobina (HbA1c) muy baj os (por debaj o del 6,5 o el 6,0%).
Ninguno de est os est udios most r una reduccin signicat i-
va del obj et ivo compuest o de valoracin de las ECV, pero
una serie de met anlisis post eriores han document ado que
es probable que el cont rol glucmico ms int ensivo reduzca
las complicaciones coronarias no mort ales y el IAM, as
como la nefropat a, pero no el ict us ni la mort alidad CV o
por t odas las causas667-669. No obst ant e, el grupo asignado a
un obj et ivo de HbA1c ms baj o, especialment e en el est udio
ACCORD, se asoci a un exceso de episodios hipoglucmicos
y de mort alidad por t odas las causas. Segn est os dat os, la
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American Diabet ology Associat ion y la European Associat ion
f or t he St udy of Diabet es (EASD) 670 han t omado conj unt a-
ment e una act it ud prudent e al recomendar que los mdicos
individualicen los obj et ivos del t rat amient o y evit en el t ra-
t amient o excesivo de pacient es frgiles de alt o riesgo, y
rest rinj an el cont rol ms est rict o de la hiperglucemia a pa-
cient es ms j venes con DM recient e, sin complicaciones o
con complicaciones vasculares menores y con una expect a-
t iva de vida larga (obj et ivo de HbA1c, < 7,0%), mient ras que
considera un cont rol menos est rict o (HbA1c en un 7,5-8,0%o
ms) en pacient es complicados y frgiles, part icularment e
pacient es ancianos con problemas cognit ivos y escasa capa-
cidad de aut ocuidado670,671. Para ms det alles, consult e la
gua de la ESC/ EASD sobre el t rat amient o de la DM672.
7.4. Resumen de las recomendaciones sobre el
tratamiento de los factores de riesgo asociados a
la hipertensin
Tratamiento de los factores de riesgo asociados a la hipertensin
Recomendaciones Clasea
Se recomienda el uso de est at inas I A
para pacient es hipert ensos con
riesgo CV moderado para lograr un
obj et ivo de cLDL < 3,0 mmol/ l (115
mg/ dl)
En caso de EC manifiest a, se I A
recomienda administ rar est at inas
para lograr un obj et ivo de cLDL <
1,8 mmol/ l (70 mg/ dl)
Se recomienda el t rat amient o I A
ant iagregant e, part icularment e
aspirina a dosis baj as, para
pacient es hipert ensos con
complicaciones CV previas
Se considerar t ambin el uso de IIa
aspirina para pacient es hipert ensos
con la funcin renal afect ada o con
riesgo CV alt o, siempre que la PA
est bien cont rolada
No se recomienda la aspirina para III
la prevencin CV en pacient es
hipert ensos con riesgo baj o-
moderado, para quienes beneficio y
riesgo absolut os son equivalent es
Para pacient es hipert ensos con I B
diabet es mellit us, se recomienda
un obj et ivo de HbA1c < 7,0% con el
t rat amient o ant idiabt ico
Para pacient es ancianos ms frgiles IIa
con diabet es mellit us de larga
duracin, ms comorbilidades y
alt o riesgo, se debe considerar el
t rat amient o con un obj et ivo de
HbA1c < 7,5-8,0%
cLDL: col est er ol uni do a l i popr ot enas de baj a densi dad; CV:
cardiovascular; EC: enfermedad coronaria; PA: presin art erial.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.
G. Mancia et al
8. SEGUIMIENTO
8.1. Seguimiento de los pacientes hipertensos
Tras la inst auracin del t rat amient o farmacolgico ant ihi-
pert ensivo es import ant e ver al pacient e en int ervalos de
2-4 semanas para evaluar los efect os del t rat amient o en la
PA y los posibles efect os secundarios. Algunos medicamen-
t os t ienen efect o en algunos das o semanas aunque puede
ocurrir que la respuest a se ret rase un par de meses. Una vez
que se alcance el obj et ivo, es razonable un int ervalo de
varios meses ent re consult as; la evidencia conrma que no
exist en diferencias en el cont rol de la PA ent re int ervalos de
3 y de 6 meses673. Dependiendo de la organizacin local de
los recursos sanit arios, muchas de las lt imas consult as de
seguimient o las puede llevar a cabo personal sanit ario no
mdico, como el de enfermera674. En pacient es est ables, el
regist ro de la PA en el domicilio (AMPA) y la comunicacin
elect rnica con el mdico (SMS, correo elect rnico, redes
sociales o t elecomunicacin aut omat izada para las lect uras
de PA en el domicilio) son una alt ernat iva acept able675-677. En
cualquier caso, se recomienda la evaluacin de los fact ores
Nivelb Ref c
de riesgo y el dao orgnico asint omt ico al menos cada 2
649, aos.
652
8.2. Seguimiento de sujetos con presin arterial
normal alta e hipertensin de bata blanca
654 Los suj et os con PA normal alt a o HTA de bat a blanca suelen
t ener fact ores de riesgo adicionales, como dao orgnico
asint omt ico, y mayor probabilidad de t ener HTA en consul-
t a o persist ent e, respect ivament e (vase la seccin
657 3.1.3) 285,351,678-681. Aunque no reciban t rat amient o, se debe
cit ar a est as personas para consult as de seguimient o (al me-
nos una vez al ao) en las que se det ermine la PA dent ro/
fuera de consult a y se revise el perl de riesgo CV. Est as
consult as anuales son una buena ocasin para reforzar las
B 658 recomendaciones sobre los cambios en el est ilo de vida,
que const it uyen el t rat amient o adecuado para la mayora
de est os pacient es.
8.3. Presin arterial elevada en las consultas de
A 657
control
Tant o el pacient e como el mdico t ienen la t endencia de
int erpret ar la PA no cont rolada en una consult a det ermi-
nada como debida a f act ores ocasionales, por lo cual sub-
670
est iman su import ancia clnica. Est o debe evit arse y el
hallazgo de una PA elevada siempre debe llevar al mdico
a invest igar las causas, part icularment e las ms comu-
nes, como la f alt a de adherencia al rgimen de t rat a-
C
mient o, la persist encia del ef ect o de bat a blanca y el
consumo ocasional o regular de f rmacos y sust ancias
que elevan la PA o cont rarrest an los ef ect os del t rat a-
mient o ant ihipert ensivo (como el alcohol o ant iinama-
t orios no est eroideos). Est a sit uacin requiere que se in-
t errogue al pacient e (y a sus f amiliares) con t act o pero
t ambin con decisin y se repit an las mediciones de la PA
para at enuar la respuest a inicial de alert a. Si se conside-
ra que el t rat amient o es inecaz para el cont rol adecua-
do de la PA, el rgimen de t rat amient o debe modi carse
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 61

sin demora para evit ar la inercia clnica, la principal cau-

Marcador de dao Sensibilidad para Periodo de tiempo Valor pronstico
sa del mal cont rol de la PA en t odo el mundo682, 683. Hay orgnico los cambios para el cambio de los cambios
que t ener en cuent a que la variabilidad de la PA ent re
consult as puede ser un det erminant e de riesgo CV, inde- HVI/ Moderado
Baja S
pendient ement e de los valores promedio de la PA alcan- electrocardiografa (> 6 meses)
zados con el t rat amient o a largo plazo y, por lo t ant o, la
prot eccin CV puede ser mayor en pacient es con cont rol Moderado
HVI/ecocardiografa Alta S
de la PA est able ent re consult as. (> 6 meses)

HVI/ resonancia
8.4. Bsqueda continua de dao orgnico Moderado
magntica Moderada Sin datos
asintomtico cardiaca
(> 6 meses)

Varios est udios han most rado que la regresin del dao Muy lento
orgnico asint omt ico durant e el t rat amient o reej a la TFGe Moderada Sin datos
(aos)
reduccin inducida por t rat amient o de complicaciones CV
morbimort ales, de modo que of rece una inf ormacin muy Excrecin urinaria
Alta
Rpido
Moderado
valiosa sobre el grado de prot eccin del pacient e median- de protenas (semanas-meses)
t e la est rat egia t eraput ica adopt ada. Est o se ha observa-
Grosor de la pared Lento
do en la regresin inducida por t rat amient o de la HVI elec- Muy baja No
carotdea (> 12 meses)
t rocardiogrca (crit erios de volt aj e o st rain), la HVI
ecocardiogrca y las medidas derivadas de la elect rocar- Velocidad de la Rpido
diograf a de la MVI y el t amao de la AI 150,151,261,684-686. Se ha Alta Datos limitados
onda de pulso (semanas-meses)
asociado menor incidencia de complicaciones CV y una
progresin ms lent a de la enf ermedad renal con la reduc- ndice
Baja Sin datos Sin datos
cin inducida por t rat amient o de la excrecin urinaria de tobillo-brazo
prot enas t ant o en pacient es diabt icos como en no diab-
t icos227,262,535,536,687,688, pero, part icularment e para la mi- Figura 5. Sensibilidad para detectar los cambios inducidos
croalbuminuria, se han publicado result ados discordan- por el tratamiento, tiempo hasta que se produce el cambio y
t es329,331. Ese ha sido el caso t ambin en un recient e valor pronstico del cambio segn los marcadores de dao
subanlisis del est udio ACCOMPLISH, en el que la combina- orgnico asintomtico. HVI: hipertroa ventricular izquier-
cin de un IECA y un AC f ue ms ef ect iva que la combina- da; TFGe: tasa de ltrado glomerular estimada.
cin IECA + diurt ico para prevenir la duplicacin de la
creat inina srica y la ERT, mient ras que la reduccin de la
prot einuria f ue menor 539. Por ot ra part e, un recient e an-
lisis del est udio ELSA no pudo document ar de manera con- para realizar una valoracin adecuada. La inf ormacin dis-
sist ent e el valor predict ivo para los event os CV de las re- ponible sobre la valoracin del dao orgnico durant e el
ducciones inducidas por t rat amient o en el GIM carot deo t rat amient o ant ihipert ensivo se resume en la gura 5.
(posiblement e porque los cambios son mnimos y su impac- Adems, las mediciones de seguimient o deben incluir el
t o se ocult a en las grandes dif erencias ent re suj et os) 188. perl lipdico, glucosa en sangre, creat inina y pot asio s-
Est a conclusin est respaldada por varios met anli- ricos e, independient ement e de su mayor o menor capaci-
sis689-691, aunque se han cuest ionado algunos de ellos692. La dad para det ect ar rpidament e y con precisin la regre-
evidencia sobre el poder predict ivo de los cambios induci- sin inducida por t rat amient o, t odas las mediciones de
dos por t rat amient o en ot ras mediciones de dao orgnico dao orgnico deben proporcionar inf ormacin t il sobre
(TFGe, PWV e ITB) es muy poca o no exist e. En t rminos la progresin de alt eraciones dependient es de la HTA, as
generales, parece razonable invest igar la presencia de como sobre la aparicin de ent idades que requieren int er-
dao orgnico, no solo para la est rat icacin inicial del venciones t eraput icas adicionales, como arrit mias, is-
riesgo CV, sino t ambin durant e el seguimient o. Hast a la quemia miocrdica, placas est ent icas e IC.
f echa no se ha realizado ningn anlisis de cost e-ecacia
sobre cules seran los signos de dao orgnico que habra 8.5. Se puede reducir o interrumpir el
que invest igar en el seguimient o de pacient es hipert ensos. tratamiento antihipertensivo?
La det erminacin de la excrecin urinaria de prot enas
puede realizarse de manera able en una muest ra mat inal A algunos pacient es, en los que el t rat amient o se acompaa
de orina, prueba que de baj o cost e, amplia disponibilidad de un cont rol efect ivo de la PA durant e un t iempo largo, se
y capacidad para most rar los ef ect os del t rat amient o en les puede reducir el nmero y la dosis de los frmacos ut ili-
unos meses. El baj o cost e y la amplia disponibilidad del zados, part icularment e cuando el cont rol de la PA se acom-
ECG indican que se puede repet ir con regularidad, aunque paa de cambios saludables en el est ilo de vida, como pr-
es menos sensible para la det eccin de cambios en la HVI. dida de peso, hbit os de ej ercicio y diet a baj a en grasas y
Los cambios inducidos por t rat amient o t ambin son lent os sal, con lo cual desaparece su inuencia vasopresora. La
para las mediciones ecocardiogrcas de la MVI, adems reduccin de la medicacin debe hacerse gradualment e y
est a t cnica t iene la desvent aj a de su menor disponibili- se debe examinar al pacient e con frecuencia, por el riesgo
dad, cost es ms alt os, t iempo ext ra y requiere experiencia de reaparicin de la HTA.
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62
9. MEJORA DEL CONTROL DE LA PRESIN
ARTERIAL EN LA HIPERTENSIN
A pesar de la abrumadora evidencia de que la HTA en uno
de los riesgos CV ms import ant es y de que los t rat amien-
t os para la reduccin de la PA reducen sust ancialment e el
riesgo, los est udios realizados f uera de Europa y en varios
pases europeos16,683 concuerdan en most rar que: a) un alt o
porcent aj e de hipert ensos no t ienen conocimient o de su
enf ermedad o, si lo t ienen, no reciben t rat amient o693,694;
b) rara vez se alcanzan los obj et ivos de PA, independien-
t ement e de que se prescriba t rat amient o o de que exami-
nen a los pacient es especialist as o mdicos generales695,696;
c) el f racaso en el cont rol de la PA se asocia a un riesgo CV
elevado y persist ent e697,698, y d) el grado de sensibilizacin
sobre la HTA y el cont rol de la PA mej ora muy lent ament e,
o no mej ora en absolut o, incluso en prevencin secunda-
ria699,700. Dado que en est udios clnicos el t rat amient o ant i-
hipert ensivo puede lograr el cont rol de la PA en la mayora
de los pacient es701, est os dat os reej an la gran brecha
exist ent e ent re el pot encial del t rat amient o y la prct ica
clnica real. Como consecuencia de ello, la PA elevada si-
gue siendo una causa import ant e de muert e y morbilidad
CV en Europa y el rest o del mundo702. Por lo t ant o, es im-
prescindible det ect ar y t rat ar a ms pacient es hipert en-
sos, as como mej orar la ecacia de los t rat amient os ut ili-
zados.
En t rminos generales, se han descrit o t res causas prin-
cipales para la baj a t asa de cont rol de la PA en la vida real:
a) la inercia mdica703; b) la f alt a de adherencia al t rat a-
mient o del pacient e704,705, y c) las deciencias de los sist e-
mas de salud en su est rat egia de manej o de enf ermedades
crnicas, aunque el ret raso en la inst auracin de t rat a-
mient o cuando el dao orgnico es irreversible o dif cil-
ment e reversible t ambin es un f act or import ant e272. La
inercia mdica (f alt a de medidas t eraput icas ant e la PA
no cont rolada) se genera por varios f act ores: dudas sobre
el riesgo que represent a la PA alt a, part icularment e en el
anciano, el t emor a una reduccin de la perf usin en rga-
nos vit ales cuando se reduce la PA (el f enmeno de la cur-
va en J) y la preocupacin sobre los ef ect os secundarios.
Algunos mdicos son escpt icos ant e las guas de prct ica
clnica debido a su mult iplicidad y sus dif erent es orgenes
(sociedades cient cas nacionales e int ernacionales, agen-
cias gubernament ales, hospit ales, et c.), que hacen que
las recomendaciones en ocasiones no concuerden. Las re-
comendaciones se perciben f recuent ement e como poco
realist as cuando se aplican al cont ext o donde el mdico
desarrolla su t rabaj o706.
La baj a adherencia al t rat amient o es una causa an ms
import ant e del inadecuado cont rol de la PA, porque impli-
ca a un elevado nmero de pacient es y su relacin con la
persist encia de valores elevados de PA y el riesgo CV alt o
est plenament e document ada704-710. La f alt a de adheren-
cia se divide ent re los pacient es que int errumpen el t rat a-
mient o y los que lo siguen de manera incorrect a (t oman la
medicacin irregularment e por ret raso en los horarios o
int errumpen durant e periodos cort os el t rat amient o pres-
crit o). Los pacient es que int errumpen el t rat amient o re-
present an un mayor problema porque, normalment e, su
comport amient o es int encionado y, una vez que se ha in-
G. Mancia et al
t errumpido, reanudarlo es ms dif cil. Sin embargo, los
pacient es que hacen mal uso t ienen un riesgo ms alt o de
abandonar el t rat amient o, por ello es import ant e ident i -
carlos.
La mala adherencia es ext remadament e comn para los
cambios en el est ilo de vida y, lo que es import ant e, se ex-
t iende a la medicacin prescrit a con bast ant e rapidez: ms
de un t ercio de los pacient es abandona el t rat amient o ini-
cial despus de 6 meses, y despus de 1 ao, la mit ad;
adems, el 10%de los pacient es olvida t omar la medicacin
a diario704,705. Para la HTA (y ot ras enfermedades crnicas),
el est udio de la adherencia al t rat amient o ahora se facilit a
por los mt odos elect rnicos para medir la adherencia y la
disponibilidad de bases de dat os administ rat ivas que pro-
porcionan informacin de t oda la poblacin709,711. Se han
propuest o dist int as est rat egias para reducir la inercia mdi-
ca, el desconocimient o de la HTA y la mala adherencia al
t rat amient o.
Los programas de formacin para mdicos reducen not a-
blement e la inercia, aunque quiz con menos benecios
que lo esperado712-714; hay consenso en que la elaboracin de
mat eriales informat ivos sencillos, dist ribuidos en prensa,
consult as, farmacias, escuelas y ot ros lugares pblicos pue-
de mej orar la informacin y la mot ivacin de las personas
int eresadas715. Hay que hacer hincapi en la import ancia de
medir y regist rar la PA, incluso en consult as que no t ienen
conexin con la HTA o con problemas de nat uraleza CV, para
obt ener dat os sobre la PA a lo largo de los aos. La adheren-
cia al t rat amient o t ambin puede mej orar con la simplica-
cin del t rat amient o716 y con la aut omedicin de la PA en el
domicilio66; el uso de la t elemet ra para la t ransmisin de
dat os regist rados en el domicilio t ambin aport a un efect o
favorable adicional 98,99.
Los responsables de la salud deben facilit ar la implemen-
t acin de las guas como un medio para la formacin de los
mdicos sobre dat os cient cos recient es, ms que como un
medio de cont encin de gast os. Del mismo modo, deben
foment ar est rat egias mult idisciplinarias para la prevencin
CV, haciendo que el mdico reciba el mismo mensaj e de
mot ivacin desde dist int as perspect ivas. El int ent o ms se-
rio de un sist ema de salud para mej orar algunos aspect os
del diagnst ico y el t rat amient o de la HTA se realiz en
Reino Unido con la aplicacin del principio de remuneracin
por act uacin, es decir, ofreciendo incent ivos a los mdicos
por el diagnst ico y el manej o apropiado de enfermedades
crnicas, incluida la HTA. El impact o de est a medida en la
calidad de la at encin y los result ados para la HTA son in-
ciert os. Un primer informe most r que la implement acin
de est a medida se asoci a un aument o de la t asa de moni-
t orizacin y cont rol de la PA ent re mdicos de at encin pri-
maria717, mient ras que informes post eriores most raron que
est a t endencia no se haba mant enido. Adems, no se ob-
servaron cambios est adst icament e signicat ivos en la inci-
dencia acumulada de result ados adversos o mort alidad rela-
cionados con la HTA t ras la implement acin del principio de
remuneracin por act uacin para los subgrupos de pacien-
t es con t rat amient o en curso y los de nuevo t rat amien-
t o718,719.
La t abla 17 incluye una list a de las int ervenciones asocia-
das con el aument o de adherencia al t rat amient o del pa-
cient e.
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013)
Tabla 17
Mt odos para mej orar la adherencia a las
recomendaciones del mdico
En el pacient e
Informacin combinada con est rat egias de mot ivacin
(vase la seccin 5.1.6 sobre dej ar de fumar)
Sesiones de grupo
Aut omedicin de la presin art erial
Aut omanej o con sist emas simples para guiar al pacient e
Int ervenciones complej as*
En el t rat amient o f armacolgico
Simplificacin del rgimen de t rat amient o
Empaquet ado con recordat orio
En el sist ema de salud
Int ensificacin de la at encin (monit orizacin,
seguimient o t elefnico, recordat orios, visit as a domicilio,
t elemonit orizacin de la presin art erial en el domicilio,
apoyo social, asesoramient o y empaquet ado asist idos por
ordenadores)
Int ervenciones que impliquen direct ament e al
farmacut ico
Est rat egias de reembolso que incent iven el compromiso
del mdico general en la evaluacin y el t rat amient o de
la HTA
*La mayora de las int ervenciones que result aron efect ivas a
largo plazo fueron las complej as, incluidas las combinaciones
de at encin ms adecuada, informacin, recordat orios,
aut omonit orizacin, refuerzo, asesoramient o, t erapia
familiar, t erapia psicolgica, int ervencin en casos de crisis,
seguimient o t elefnico manual, at encin de apoyo,
programas basados en el lugar de t rabaj o y part icipacin de
los profesionales de farmacia.
10. MANEJO DE LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA
Si bien la evidencia muest ra clarament e el efect o prot ect or
del t rat amient o ant ihipert ensivo (vase la seccin 4.1), no
est t an claro cmo se debe organizar y proporcionar la
at encin mdica a los pacient es hipert ensos en la comuni-
dad720. Sin embargo, parece haber pocas dudas en cuant o a
que el manej o de la enfermedad hipert ensiva requiere una
est rat egia mult idisciplinaria. Est o implica la part icipacin
de diversos profesionales de la salud720-722: el mdico gene-
ral, que at iende a la mayora de los pacient es hipert ensos;
especialist as de varios campos, dependiendo de la nat ura-
leza de la HTA y la dicult ad del t rat amient o; personal de
enfermera ent renado especcament e en el seguimient o
del pacient e hipert enso durant e su vida, y farmacut icos
que gest ionan las recet as del mdico, t rat an direct ament e
los problemas del pacient e y resuelven muchas de sus du-
63
das. En un cont ext o ideal, t odos los profesionales de la sa-
lud cooperan para conseguir el xit o de las int ervenciones
cont ra est a enfermedad durant e la vida del pacient e. En
una revisin de los result ados de 13 est udios, los programas
de int erpret acin del manej o de la enfermedad result aron
en una reduccin de la PAS y la PAD signicat ivament e ma-
yor que en los grupos de cont rol. El efect o fue equivalent e
a reducciones de 5 mmHg y > 4 mmHg de la PAS y la PAD
respect ivament e723.
10.1. Estrategia en equipo para el manejo de la
enfermedad
En la organizacin de los sist emas de salud de Europa, hay
grandes variaciones, pero en la mayora de los pases la HTA
se diagnost ica y se manej a en at encin primaria (mdico de
familia). En algunos pases, los especialist as de consult a
ambulat oria se encargan de las pruebas ms complej as (ul-
t rasonidos, et c.) y de los casos ms difciles de t rat ar, mien-
t ras que ot ros disponen nicament e de especialist as basa-
dos en el hospit al y unidades de HTA como referencia. En un
pequeo nmero de pases, personal de enfermera con
educacin y ent renamient o especcos asist e al mdico en
la prescripcin de t rat amient o, consult a, referencia e in-
cluso la hospit alizacin de suj et os con PA elevada. Sin em-
bargo, en la mayora de los pases, la enfermera no com-
part e est as responsabilidades del mdico. Varios est udios
muest ran que la at encin en equipo puede reducir en ma-
yor grado la PA que la at encin convencional 724, con mayor
reduccin de la PAS (aprox., 10 mmHg de media) y alrede-
dor de un 22% ms en la t asa de cont rol de la PA, segn un
met anlisis de 37 est udios en los que se compar la at en-
cin en equipo frent e a la convencional 725. La at encin en
equipo, comparada con la convencional, se ha most rado
efect iva si implica la part icipacin de personal de enferme-
ra o farmacut icos en la consult a o en la comunidad724. El
efect o benecioso de la implicacin de farmacut icos y en-
fermera en el manej o de la HTA se ha obt enido cuando
ent re sus t areas se inclua la educacin del pacient e, con-
sej os mdicos y de comport amient o, evaluacin de la adhe-
rencia al t rat amient o y, para farmacut icos, la int eraccin
con los mdicos en el rea del t rat amient o basado en las
guas de prct ica clnica724,726,727. En una revisin de 33 ECa
publicados ent re 2005 y 2009, los obj et ivos de PA se alcan-
zaban ms frecuent ement e cuando la int eraccin inclua un
algorit mo de t rat amient o administ rado por enfermera, que
se encargaba asimismo del seguimient o t elefnico del pa-
cient e726,728,729. Sin duda, las est rat egias en equipo t ienen un
import ant e pot encial para mej orar el t rat amient o ant ihi-
pert ensivo, comparadas con las est rat egias basadas nica-
ment e en el mdico. Mdicos, enfermeras y farmacut icos
deben est ar represent ados y el mdico general, cuando
fuera necesario, debe int eract uar con especialist as de va-
rias reas, como int ernist as, cardilogos, nefrlogos, endo-
crinlogos y diet ist as. La cont ribucin de la enfermera es
especialment e import ant e para la implement acin de cam-
bios en el est ilo de vida, para los que la adherencia a largo
plazo es ext remadament e baj a. En una recient e publica-
cin de la ESH sobre cent ros de excelencia, se encuent ran
ms det alles sobre la organizacin del t rabaj o en equipo
para el manej o de la HTA730.
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10.2. Modos de prestacin de atencin mdica
La at encin mdica normalment e se proporciona en una
relacin presencial (cara a cara), es decir, en la consult a
primaria, la consult a del especialist a o el hospit al; sin
embargo, disponemos t ambin de ot ros mt odos, como
las ent revist as t elef nicas y la t elemedicina avanzada
(como las videoconf erencias). El cont act o t elef nico
para la modicacin de los comport amient os del pacien-
t e es ms ecaz que el cont act o presencial 726: a) permit e
cont act ar a un nmero mayor de pacient es; b) se necesi-
t a poco t iempo y no se pierden horas de t rabaj o, y c) el
cont act o puede ser ms f recuent e, lo cual brinda la opor-
t unidad de resolver las dudas y preocupaciones del pa-
cient e en el moment o adecuado, aj ust ar el t rat amient o
y, en denit iva, mej orar la adherencia. Es muy import an-
t e dest acar que est os nuevos modelos de at encin en nin-
gn caso deben sust it uir la consult a con el mdico, sino
que se t rat a de una est rat egia adicional para pot enciar
una buena relacin ent re el pacient e y los prof esionales
de la salud.
10.3. El papel de las tecnologas de la informacin
y la comunicacin
Varios est udios en los que se han empleado t ecnologas de
la comunicacin muest ran que exist en nuevas formas para
que el profesional de la salud se comunique con el pacien-
t e, las cuales permit en, en t eora, aj ust ar el plan de t rat a-
mient o de manera ecaz y en el moment o adecuado. La
t elemonit orizacin de la PA en el domicilio es un buen
ej emplo: varios est udios han demost rado que la t ransmisin
elect rnica de AMPA en el domicilio lleva a mayor adheren-
cia al rgimen de t rat amient o y un cont rol ms efect ivo de
la PA677,728,731,732. Ot ros ej emplos son el uso de t elfonos int e-
ligent es, t elfonos mviles, Bluet oot h, mensaj es de t ext o,
hist orias mdicas personales elect rnicas y port ales de pa-
cient es, herramient as encaminadas a favorecer la aut omo-
nit orizacin de la ecacia del t rat amient o y la adherencia a
la medicacin prescrit a y proporcionar informacin al per-
sonal sanit ario. No obst ant e, de ninguno de ellos se ha de-
most rado ecacia en ECa, por lo que su vent aj a frent e a la
at encin mdica clsica est t odava sin est able-
cer 723,724,731-734.
El impact o en el manej o del riesgo y la seguridad del
pacient e por las t ecnologas de la inf ormacin y la comu-
nicacin en general y los sist emas de apoyo comput ariza-
dos para la t oma de decisiones en part icular se ha analiza-
do en prof undidad en el inf orme e-Heal t h f or Saf et y
publicado por la Comisin Europea en 2007 (review.eprac-
t ice-en/ en/ library/ 302671). El inf orme sost iene que est os
sist emas pueden: a) prevenir errores mdicos y event os
adversos; b) iniciar respuest as rpidas ant e una complica-
cin, permit ir su seguimient o y proporcionar inf ormacin
para aprender de ella; c) proporcionar inf ormacin que
f acilit e las decisiones diagnst icas y t eraput icas, y d) f a-
vorecer la part icipacin del pacient e en el proceso de
t oma de decisiones, que podra mej orar su cooperacin y
su adherencia735.
La conexin de la hist oria mdica del pacient e con dis-
t int os archivos elect rnicos de salud (de dist int os pro-
G. Mancia et al
veedores, f armacias, laborat orios, hospit ales o asegura-
doras) puede f oment ar el desarrollo de herramient as a
medida de cada pacient e individual, pot enciar su com-
promiso con la salud y la prevencin de enf ermedades,
mej orar los result ados y la sat isf accin del pacient e.
Ot ras innovaciones incluyen la incorporacin de t ecnolo-
ga comput arizada de apoyo al proceso de t oma de deci-
siones para el manej o de la PA elevada.
11. LAGUNAS EN LA EVIDENCIA Y NECESIDAD
DE FUTUROS ENSAYOS
Basndose en la revisin de la evidencia disponible para
la elaboracin de la gua sobre HTA de 2013, se han ident i-
cado varios t emas t eraput icos que siguen abiert os a de-
bat e y se beneciaran de fut uras est udios:
1. Est indicado el t rat amient o ant ihipert ensivo para t o-
dos los pacient es con HTA de grado 1 cuando su riesgo CV
sea baj o-moderado?
2. Est indicado el t rat amient o ant ihipert ensivo para
pacient es ancianos con PAS de 140-160 mmHg?
3. Est indicado el t rat amient o ant ihipert ensivo para su-
j et os con HTA de bat a blanca? Se puede diferenciar est a
ent idad ent re los pacient es que requieren t rat amient o y los
que no?
4. Debe iniciarse el t rat amient o ant ihipert ensivo en pa-
cient es con PA normal alt a y, en caso armat ivo, qu pa-
cient es?
5. Cules son los valores pt imos de PA en consult a (es
decir, los ms prot ect ores y seguros) que deben alcanzar los
pacient es en t rat amient o de dist int as sit uaciones demogr-
cas y clnicas?
6. Las est rat egias de t rat amient o basadas en el cont rol
de la PA fuera de consult a ofrecen vent aj as (reduccin de la
morbimort alidad clnica, menos frmacos, menos efect os
secundarios) frent e a las est rat egias basadas en cont rol
convencional de la PA (en consult a)?
7. Cules son los valores pt imos de PA fuera de consult a
(ambulat oria y en domicilio) que se debe alcanzar con el
t rat amient o? Los obj et ivos para hipert ensos de alt o riesgo
deben ser ms alt os o ms baj os?
8. La PA cent ral cont ribuye a la prediccin de complica-
ciones CV en pacient es hipert ensos t rat ados y no t rat ados?
9. Los procedimient os invasivos para el t rat amient o de
la HTA resist ent e se comparan favorablement e con el t rat a-
mient o farmacolgico pt imo? Proporcionan un cont rol de
la PA a largo plazo y reducen las complicaciones morbimor-
t ales?
10. Los cambios inducidos por t rat amient o en el dao
orgnico asint omt ico pueden predecir los result ados? Qu
medidas (o combinacin de medidas) son ms t iles?
11. Las modicaciones del est ilo de vida que reducen la
PA t ienen t ambin capacidad para reducir la morbimort ali-
dad de los pacient es hipert ensos?
12. La reduccin de la variabilidad de la PA de 24 h indu-
cida por t rat amient o cont ribuye a la prot eccin CV median-
t e el t rat amient o ant ihipert ensivo?
13. La reduccin de la PA reduce de manera consist ent e
el riesgo CV en la HTA resist ent e?
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Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) 65

Si bien los ECa son la piedra angular para resolver c

Depart ment of Hypert ension and Diabet ology, Medical
cuest iones t eraput icas, est igualment e claro que no Universit y of Gdansk, Gdansk, Polonia
cabe esperar que puedan responder en un f ut uro prximo d
Universidad de Valencia, Inst it ut o de Invest igacin
a t odas las cuest iones plant eadas. Algunos t emas, como INCLIVA y CIBERobn, Madrid, Espaa.
la reduccin de las complicaciones CV morbimort ales con e
Universit y of Milan, Ist it ut o Auxologico It aliano, Miln,
el t rat amient o de hipert ensos de grado 1 con baj o riesgo It alia.
CV o la reduccin de complicaciones CV mediant e modi- f
Klinik f r Innere Medizin III, Universit aet sklinikum des
caciones en el est ilo de vida, necesit aran la realizacin Saarlandes, Homburg/ Saar, Alemania.
de est udios con miles de part icipant es durant e periodos g
General Pract ice and Family Healt h Care, Ghent
muy largos, y adems podran plant ear problemas t icos. Universit y, Ghent , Blgica.
Ot ros t emas, como el benecio del t rat amient o en la HTA h
Cent re f or Cardiovascular Prevent ion, CharlesUniversit y
de bat a blanca o el poder predict ivo adicional de la PA Medical School I and Thomayer Hospit al, Praga, Repblica
cent ral f rent e a la perif rica, requieren un esf uerzo de Checa.
invest igacin enorme para los pequeos benecios previ- i
Depart ment of Public Healt h, Universit y Hospit al,
sibles. Parece razonable, al menos durant e los prximos Ghent , Blgica.
aos, dedicar los ECa a t emas import ant es (a la vez que j
College of Medical, Vet erinary and Lif e Sciences,
asequibles), como los obj et ivos pt imos de PA que se Universit y of Glasgow, Glasgow, Reino Unido.
puede lograr con t rat amient o, los valores de PA que hay k
Cardioangiology wit h CCU, Depart ment of Translat ional
que t rat ar y alcanzar en ancianos hipert ensos, la reduc- Medical Science, Federico II Universit y Hospit al, Npoles,
cin clnica de las complicaciones morbimort ales me- It alia.
diant e nuevas est rat egias de t rat amient o de la HTA resis- l
Universit y Medical Cent re Ut recht , Ut recht , Pases
t ent e, y los posibles benecios del t rat amient o de Baj os.
individuos de alt o riesgo con PA normal alt a. Ot ras cues- m
Depart ment of Social- and Welf are St udies, Facult y of
t iones import ant es, como el valor predict ivo de la PA f ue- Healt h Sciences, Universit y of Linkping, Linkping, Suecia.
ra de consult a y del dao orgnico, se pueden evaluar de n
Cent re f or Cardiovascular Sciences, Universit y of
manera ms realist a aadiendo est as mediciones al dise- BirminghamSWBH NHS Trust , Birmingham, Reino Unido y
o de algunos est udios aleat orizados que van a realizarse Depart ment of Cardiovascular Medicine, Universit y of
en un f ut uro prximo. Mnst er, Alemania.
o
Depart ment of Cardiology, Universit y of Oslo, Ullevaal
Hospit al, Oslo, Noruega.
ANEXO p
Depart ment of Pharmacology and INSERM U970,
European Hospit al Georges Pompidou, Pars, Francia.
Filiaciones de los miembros del Grupo de Trabajo q
Cardiology Depart ment ,Asklepeion General Hospit al,
At enas, Grecia.
Giuseppe Mancia (Coordinador) a, Robert Fagard r
Depart ment of ClinicalSciences, Lund Universit y, Scania
(Coordinador) , Krzyszt of Narkiewicz (Coordinador de
b
Universit y Hospit al, Malmo, Suecia.
Seccin) c, Josep Redon (Coordinador de Seccin) d, Albert o s
Unidad de Hipert ensin, Hospit al 12 de Oct ubre, Madrid,
Zanchet t i (Coordinador de Seccin) e, Michael Bhmf , Thierry Espaa.
Christ iaensg, Renat a Cifkovah, Guy De Backer i , Anna t
Nephrology and Hypert ension, Universit y Hospit al,
Dominiczakj , Maurizio Galderisi k, Diederick E. Grobbeel , Erlangen, Alemania.
Tiny Jaarsmam, Paulus Kirchhof n, Sverre E. Kj eldseno, u
Cardiology Pract ice, Ost landske Hj ert esent er, Moss,
St phane Laurent p, At hanasios J. Manolisq, Pet er M. Nilssonr, Noruega.
Luis Miguel Ruilopes, Roland E. Schmieder t , Per Ant on v
Nuf eld Depart ment of Medicine, John Radclif f e
Sirnesu, Pet er Sleight v, Margus Viigimaaw, BernardWaeber x y Hospit al, Oxf ord, Reino Unido.
Faiez Zannady. w
Heart Healt h Cent re, Nort h Est onia Medical Cent re,
a
Cent ro di Fisiologia Clinica e Ipert ensione, Universit Tallinn Universit y of Technology, Tallinn, Est onia.
Milano-Bicocca; IRCSS, Ist it ut o Auxologico It aliano, Miln, x
Physiopat hologie Clinique, Cent re Hospit alier
It alia. Universit aire Vaudois, Lausana, Suiza.
b
Hypert ension and Cardiovascular Rehab. Unit , KU y
INSERM, Cent re d Invest igat ion Clinique 9501 y U 1116,
Leuven Universit y, Leuven, Blgica. Universit de Lorrainey CHU, Nancy, Francia.

El t ext o CME Gua de prct ica clnica de la ESH/ ESC para el manej o de la hipert ensin art erial (2013) est acredit ado por la European
Board f or Accredit at ion in Cardiology (EBAC). La EBAC t rabaj a de acuerdo con los est ndares de calidad del European Accredit at ion Coun-
cil f or Cont inuing Medical Educat ion (EACCME), inst it ucin dependient e de la European Union of Medical Specialist s (UEMS). En cumpli-
mient o con las guas EBAC/ EACCME, t odos los aut ores part icipant es en est e programa han declarado sus pot enciales conict os de int ereses
que pudieran afect ar a est e document o. El Comit Organizador es responsable de asegurar que t odos los pot enciales conict os de int ereses
relevant es al programa sean declarados a los part icipant es ant es de iniciar las act ividades CME.
Las pregunt as sobre est a CME para est e art culo est n disponibles en European Heart Journal (ht t p:/ / www.oxforde-learning.com/ eur-
heart j ) y en la pgina web de la Sociedad Europea de Cardiologa (ht t p:/ / www.escardio.org/ guidelines).
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