Chile

Los
13
MATERIAL
-Conferencia de prensa
-Dolor crnico por Sheilah Robertson y Paulo Steagall.
EXTRA
PROTOCOLOS
del DOLOR de la WSAVA
Prologo por Walt Ingwersen.
-Cncer -Emergencias y cuidados crticos
-Ciruga ortopdica -Neonatos y peditricos
-Ciruga de tejidos blandos -Preadas y lactantes
-Dolor neuroptico -Cesreas
-Enfermedad articular degenerativa -Castracin de machos
-Niveles de dolor percibidos -Castracin de hembras
-Manejo mdico
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Los
13 PROTOCOLOS
INDICE
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4
INDICE
Prefacio
Prlogo
Conferencia de prensa: Juntos hacia el fin del dolor
en los animales. La gesta solidaria global contra el do-
lor de WSAVA
-Cinco grandes proposiciones acerca del dolor.
-Desarrollo cronolgico de las guas globales
del dolor.
-Recursos disponibles sobre el Consejo Global
del Dolor.
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Manejo del dolor crnico en perros y gatos.
Conferencistas: Sheilah Robertson y Paulo Steagall.
-Introduccin.
-Generalidades.
-Causas de dolor crnico en los gatos.
-FMPI (Feline Musculoeskeletal Pain Index).
-Caso clnico Spice.
-reas a evaluar del comportamiento felino.
-Reconocimiento y manejo del dolor crnico
en perros.
-Las causas ms frecuentes de dolor.
-Medicin algomtrica de los lmites mecnicos
en perros.
-Conclusiones.
-Apndice 1.
-Apndice 2.
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Protocolos globales de manejo del dolor
-Manejo del dolor en cirugas de tejidos blandos

-Manejo del dolor en ciruga ortopdica
-Manejo del dolor neuroptico
-Manejo del dolor relacionado a la enfermedad
articular degenerativa
-Manejo del nivel de dolor percibido asociado a
variadas condiciones
-Manejo del dolor en pacientes neonatos
y peditricos
-Manejo del dolor en pacientes preadas
y lactantes
-Manejo del dolor relacionado con el cncer
-Manejo del dolor en castracin de hembras
y machos caninos
-Manejo del dolor en castracin de hembras
y machos felinos
-Manejo del dolor para las cesreas

-Manejo mdico del dolor
-Manejo del dolor en emergencias
y cuidados crticos
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QU ES UN VETE-BOOK
O VETE-LIBRO?
Un veteBook es un libro electrnico veterinario, tambin

conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras
palabras, es la versin electrnica o digital de un libro de
veterinaria.
Esta creciente tecnologa permite al lector disponer de una
verdadera librera mvil y una gran variedad de ttulos y con-
tenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de traba-
jo, estudio o vacaciones.
Ocho razones para elegir un veteBook
1. Porttil: Puedes cargar tu biblioteca entera en un eReader,
dispositivo mvil o en tu computadora personal.
2. Rpido: descarga libros en segundos y comienza a leer sin
esperas.
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4. Econmico: no hay gastos de entrega o embalaje.
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5. Ecolgico: no se necesita papel para escribir un veteBook.

6. Funcional: busca palabras, haz comentarios al pi de la
pgina y comparte tus notas con otros Readers.
7. Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dnde
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8. Duradero: tus documentos y archivos no sufrirn el paso
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porttil (eReader) son suficientes para
acceder al infinito mundo de los veteBooks.
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228
Los
13 PROTOCOLOS
PREFACIO
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229
PREFACIO
Zoetis se enorgullece de presentarles esta versin electrnica de Los pro-
tocolos de Diagnstico, Evaluacin y Manejo de Dolor desarrollada por el
Consejo Global del Dolor, traducido al espaol.
Como patrocinador fundador, Zoetis comparte el objetivo del Consejo de ca-
pacitar, motivar y unificar globalmente la profesin veterinaria en lo que res-
pecta al reconocimiento del dolor y su impacto en nuestros pacientes.
Zoetis tiene ms de 60 aos de experiencia en descubrir y desarrollar medi-
camentos que promueven el cuidado para animales de compaa y ganade-
ra; e introdujo uno de los primeros medicamentos para el manejo del dolor
en animales. Hoy, Zoetis le ofrece a los veterinarios de todo el mundo uno de
los ms amplios portfolios de productos para el manejo del dolor en animales
incluyendo Rimadyl, Trocoxil, Dexdomitor y Simbadol.
Como el Consejo Global del Dolor, Zoetis se dedica a proveer herramientas y
educacin a veterinarios alrededor del mundo, que les permite brindar lo ms
reciente en cuidado para sus pacientes.
Lo alentamos a adoptar los principios del manejo del dolor que se describen
en estos protocolos, e incorporarlos en su rutina de prctica diaria.
Mary Pat Gorman, VMD

Sr. Medical Director
Commercial Development and Lifecycle Management
Companion Animal Zoetis
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Los
13 PROTOCOLOS
PRLOGO
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PROLOGO
Los veterinarios de Latinoamrica
deben compartir conocimientos y
trabajar en equipo
Dr. Walt Ingwersen, presidente electo de WSAVA.
www.vetebooks.com tuvo la oportunidad de entrevistar al Dr.

Walt Ingwersen, el Presidente Electo de WSAVA. Este es un
prologo diferente, que destaca la importancia de los conteni-

dos de este libro digital gratuito como as tambin las tareas
desarrolladas por la Asociacin Mundial de Veterinarios de
Animales de Compaa.
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VETEBOOKS: Qu evaluacin hace del Congreso de Bangkok?
WALT INGWERSEN: Fue muy exitoso, con ms de 2.500 par-

ticipantes de 50 pases distintos. Hubo cuatro das de activi-
dades con conferencias organizadas en 11 propuestas cien-
tficas distintas, adems de los das especialmente dedicados
a los proyectos clave de WSAVA, como el Global Pain Council,
el Global Nutrition Committee y otros. Los Proceedings del
Congreso estn disponibles en http://www.wsava2015.net/
VTBs: Cules fueron, para usted, los puntos ms altos del

Congreso?
WI: El principal fue haber puesto el foco en el dolor, en su

identificacin y tratamiento, de acuerdo al trabajo del Global
Pain Council, y que incluy el lanzamiento de las Guas y Pro-

tocolos de trabajo contra el dolor que estn disponibles en
este ebook. Estas Guas tienen en cuenta las diferencias de
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12
cada regin respecto del acceso a analgsicos, por ejemplo,

y estn disponibles en http://www.wsava.org/guidelines/
global-pain-council-guidelines.
(Nota de Editor: estn las guas y los protocolos por separado.

Las guas son exhaustivas y describen cada punto mientras que
los protocolos son las recetas resumidas para la terapia del dolor
especifico).
VTBs: Por qu WSAVA le dio tanta importancia a la cuestin

del dolor?
WI: Todos los animales siente dolor en algn punto de sus

vidas, y en algunos hasta puede convertirse en un problema
crnico. Sigue siendo una de las principales preocupaciones
de los dueos de mascotas. Lamentablemente, el manejo
del dolor no siempre est presente en los tratamientos, y

esto es algo que sucede en todo el mundo. Esto suele pasar
por la dificultad a la hora de reconocer el dolor y tambin
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por las trabas que tienen algunos colegas para acceder a

analgsicos, lo que a veces los deja con pocas posibilidades.
Pero son cuestiones que se pueden mejorar, en primer lugar
aprendiendo a reconocer el dolor y ayudndose con las Guas
del Global Pain Council, que incluyen protocolos de accin
ante las ms comunes modalidades de dolor y que ustedes
publican a continuacin.
VTBs: El prximo Congreso Mundial, el ao que viene, se

realizar en Cartagena de Indias, Colombia. Qu les dira a
los colegas latinoamericanos, por qu participar?
WI: Porque ser una oportunidad nica de contactarse

con grandes conferencistas de todo el Mundo que estarn
dispuestos a compartir sus conocimientos, tanto en ingls
como en espaol. Habr diversas ofertas cientficas, con

lo cual seguro alguna les resultar de inters. Sern cua-
tro das de informacin, ms la posibilidad de conocer a
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colegas y compartir experiencias. Adems, se podr ver la

ltima tecnologa, y cerrar buenos acuerdos para mover a
su clnica un paso ms all. Tambin habr maravillosos
eventos sociales.
VTBs: Cmo evala la WSAVA la situacin actual de la vete-

rinaria en Latinoamrica?, en qu creen que podra mejorar
el ejercicio de la profesin en nuestros pases?
WI: Es muy difcil poner a todo Latinoamrica en una sola

canasta. Tal vez lo ms importante que nos gustara iniciar
es el hecho de que los colegas compartan su conocimiento,
ms trabajo en equipo para que todos puedan crecer, porque
los dueos de mascotas se volver ms y ms demandantes
a medida que los pases se desarrollen y el lugar de los ani-
males de compaa en las familias siga creciendo.

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Los
13 PROTOCOLOS
INTRODUCCIN
Conferencia de Prensa
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Y all estuvimos.
Y all estuvo Usted, estimado lector
de vetebooks.com
Fuimos acreditados como el nico medio de prensa de Lati-

noamrica y podemos contarles los detalles del Consejo Glo-
bal del Dolor. Sin dudas, la accin ms importante del 40
Congreso Mundial de Veterinaria que organiz la Asociacin
Mundial de Veterinarios de Pequeos Animales (WSAVA) en
Bangkok, Reino de Tailandia.
Colegas de todo el mundo firman el compromiso contra el dolor de los animales. Estaba
ubicado en el pasillo principal que conectaba las salas con la exposicin comercial.
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Paso a paso podrn leer el contenido de la presentacin del

Consejo Global del Dolor llevado a cabo un da previo a la
inauguracin oficial del Congreso. Los temas fueron el re-
conocimiento, manejo y tratamiento del dolor. Adems, han
sido desarrollados los distintos protocolos que beneficiarn a
los animales gracias al aporte de todos ustedes que podrn
utilizarlos, desde este mismo momento, en sus consultorios.
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La accin ms importante del 40

Congreso Mundial de Veterinaria.
Nos hemos comprometido a traducir los protocolos en nues-
tro idioma, y el espaol ser la segunda lengua en ser tradu-
cidos luego del ingls.
De esta forma, los veterinarios de Latinoamrica podremos

trabajar unidos y con una herramienta indispensable para el
da a da.
13 protocolos que podrn guardar,

imprimir y compartir libremente.
Qu drogas usar en un procedimiento doloroso en una perra

preada? Cules si, cules no? Lo mismo para las castra-
ciones, neonatos y cachorros, cncer, ortopedia, tejidos blan-

dos, lactancia, pacientes crticos, etc.
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19
Un total de 13 protocolos que podrn guardar, imprimir y

compartir libremente con otros colegas; para que nuestra
comunidad de aprendizaje vetebooks.com crezca, se desa-
rrolle y que la informacin sea una herramienta de trabajo
para todos.
El comit organizador del Congreso de Tailandia agradeciendo a todos los veterinarios

que firmaron el cartel con la consigna del Consejo Global del dolor.
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20
Fotos del viaje al Congreso Mundial de Tailandia.

30 horas de vuelo con escala en Dubai. Airbus 380 de Emirates.

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Taxi del aeropuerto a la conferencia de prensa. Un viaje de 50 minutos por Bangkok.

Observen el volante del conductor y, a la izquierda, las primeras torres de la
megalpolis.
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Problemas de trnsito, como en toda gran ciudad.

Llegaremos a la conferencia de prensa? Los taxis en Bangkok tienen un color muy
particular: rosa. La estructura de pilares que se observa detrs es el Skytrain, un
sistema de metro que recorre la ciudad en forma sobreelevada, a 10 metros de altura
para evitar el congestionamiento que padecimos.
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Por fin llegamos al hotel Centara. Nuestra habitacin fue la 3215 y la pantalla de
televisin nos dio la bienvenida. Si observan la hora, llegamos a las 15:21 y la
conferencia de prensa comenzaba en 39 minutos. A correr
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Conferencia de prensa
Juntos hacia el fin del dolor en los animales. La gesta
solidaria global contra el dolor de WSAVA
Da y hora: 14 de mayo de 2015 de 17:00 hs a 18:00 hs.
Lugar: Centara Grand Hotel & Bangkok Convention Center.

Sala 5- 7, piso 22.
Cantidad de invitados: 100 - 120 personas.
Incluyendo:
Miembros de la asamblea.
VIPs e invitados.
Patrocinadores de la industria y de la educacin.

Medios y periodistas.
Canales locales de televisin.
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Agenda
16:30- 17:00 Inscripcin.
17:00- 17:05 Los miembros del consejo dan la bienvenida
y presentan a los oradores del Consejo Global del Dolor (
GPC).
17:05- 17:20 Las guas globales del dolor acerca del recono-
cimiento, manejo y tratamiento del dolor.
Los protocolos del Consejo Global del Dolor.
Como han sido desarrollados y cmo beneficiarn a los ani-
males en todo el mundo.
17:25- 17:40 La declaracin de apoyo GPC y cul es el sig-
nificado de que todas las Asociaciones Veterinarias del mun-
do lo firmen. El acceso a las drogas analgsicas esenciales
para el manejo del dolor y cmo nuestra solidaridad puede
hacer la diferencia.
Preguntas y respuestas de los presentes.

17:40- 18:00 Firma masiva de la declaracin de apoyo al
GPC.
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Firma colectiva del compromiso por el fin del dolor de los animales en todo el mundo.
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La primera diapositiva
Juntos por el fin del dolor animal: la solidaridad global contra el dolor de la WSAVA.
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El dolor: una afliccin global y de

larga data.
Todos moriremos algn da.

Pero podr evitar que viva das de tortura.
Y a esto lo percibo como un privilegio nuevo y
majestuoso.
El dolor es ms terrible para la humanidad que
la muerte en s misma.
Albert Schweitzer.
Divinum est opus sedare dolorem.

(El trabajo de paliar el dolor es divino).
Hipcrates.
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El Consejo Global del dolor

de la WSAVA
Visin
A travs de una comunidad veterinaria empoderada, motiva-

da y global,
reconocer efectivamente y minimizar la prevalencia y el im-
pacto del dolor.
Misin
Elevar la conciencia global y promover un llamado a la accin

basados en el pensamiento de que todos los animales son
seres que sienten; que padecen dolor y lo sufren.
Por medio de la identificacin regional de fuentes educativas
y orientadas a temas especficos como el reconocimiento y la

terapia del dolor, el Consejo Global del Dolor apunta a elevar
el nivel de confianza y competencia en el uso de los trata-
mientos analgsicos.
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Miembros del
Consejo Global del dolor.
Carol Mathews, Canad.
Peter Kronen, Suiza.
Duncan Lascelles, Estados Unidos de Amrica.
Sheilah Robertson, Estados Unidos de Amrica.
Andrea Nolan, Escocia.
Paulo Steagall, Brasil/ Canad.
Bonnie Wright, Estados Unidos de Amrica.

Kazuto Yamashita, Japn.
Walt Ingwersen, Presidente electo de WSAVA.

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Nosotros no podemos saber siempre si algo

est doliendo pero podemos saber si no lo
hace.
Esta fue la frase de apertura de la presentacin del Consejo

Global del dolor. No sabemos si duele pero debemos recono-
cer el dolor a travs de las posturas antilgidas, cambios de
comportamiento y de parmetros fisiolgicos para saber si el
animal est cmodo y sin dolor. No s si le duele pero reco-
nozco cuando no le est doliendo. Esta sera la idea central.
Luego, se presentaron las cinco grandes proposiciones

acerca del dolor, que se enuncian a continuacin:
1. El dolor es una enfermedad que sufren todos los mam-

feros. Puede ser reconocido y tratado en la mayora de
los casos.
2. El reconocimiento del dolor debe ser realizado en todos
los exmenes clnicos. Es el 4 signo vital.
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3. El tratamiento del dolor debe ser previsible y con la dura-

cin adecuada.
4. El manejo preventivo del dolor es clave.
5. La respuesta adecuada a la terapia analgsica es el obje-
tivo principal para medir la presencia y el grado de dolor.
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33
Cmo se fueron desarrollando cronolgicamente las
guas globales del dolor?
Todo comenz en 2011 en Nashville en el Congreso de

ACVAA / IVECCS. En el mundial WSAVA / BSAVA de 2012, en
Birmingham continuamos trabajando y en el de Nueva Zelan-
da de 2013 consolidamos la idea central: all surgi el primer
comunicado del Consejo Global del dolor. Al mismo tiempo
los referentes mundiales del dolor estaban trabajando en las
bsquedas bibliogrficas y realizando un inventario global
de los productos analgsicos y las actitudes a seguir con
cada uno de los mismos. Se realizaron mltiples conferen-
cias telefnicas, y muchas horas de escritura y de edicin del
material.
Finalmente, las guas globales del dolor fueron publica-

das en junio de 2014.

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34
La publicacin de las guas se realiz en 2014. Fue en el Journal of Small Animal

Practice (JSAP) (Guas de reconocimiento, manejo y tratamiento del dolor. Volumen 55,
Issue 6: E10- E68).
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35
La propuesta de las guas completas del dolor.
Las guas son un trabajo de revisin acerca del reconoci-

miento y el manejo del dolor en pequeos animales.
Las principales secciones contienen
Introduccin y patofisiologa del dolor.

Reconocimiento y manejo del dolor agudo y crnico.
Modalidades teraputicas en una solo pgina (acerca-
miento farmacolgico).
Destacado: los protocolos analgsicos (a continuacin
en este vetebook) y que toman en cuenta las disponibili-
dades de las drogas en todo el mundo y sus alternativas.
Las guas fueron uno de los artculos ms vistos en el
sitio www.wsava.org: > 7.000 descargas.
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36
Recursos disponibles sobre el

Consejo Global del Dolor.
A travs del sitio web www.wsava.org de la Asociacin Mun-

dial de Veterinarios de Pequeos Animales (WSAVA), los vete-
rinarios podrn disponer de los siguientes materiales:
Las guas,
Los protocolos,
Los grados de dolor,
Los videos del Simposio 2013 (pre Congreso),
Investigaciones sobre el dolor,
Artculos relacionados y fuentes,
Ms por venir
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37
La web de la WSAVA con las guas en www.wsava.org

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38
Ejemplo de un protocolo en ingls que puede descargarse en www.wsava.org

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39
En la presentacin hubo tiempo para explicar las posiciones

polticas con relacin a la limitada disponibilidad de los anal-
gsicos en el mundo y principalmente al lobby que est ha-
ciendo la Asociacin para evitar que los veterinarios tengan
problemas para adquirir la ketamina.
Evitar que la ketamina y el tramadol se enlisten

nuevamente.
Tenemos un acceso limitado a las drogas analgsicas y las

regulaciones son discrecionales cuando utilizamos frmacos
del vademecum humano. Hay un grupo de fuerza (lobby) que
trabaja para evitar que la ketamina se enliste nuevamente.
Lo mismo est sucediendo con el tramadol. La posicin de
la Organizacin Mundial de la Salud es contraria a esta re-
gulacin y la misin de Una Sola Medicina no se estara
cumpliendo. La idea de que somos una sola medicina que

trata a distintos pacientes es sostenida por distintas organi-
zaciones como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
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40
la Organizacin Internacional de Epizootias (OIE), la Asocia-

cin Mundial de Veterinarios de Pequeos Animales (WSAVA),
WMA, WVA, y otras.
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41
Los prximos pasos.
La firma del compromiso global que se realiz el 14 de

mayo de 2015.
La traduccin a distintas lenguas, como en este vetebook,

al espaol. Esto posibilita la implementacin regional.
FASE II: sesiones educacionales.

Charlas en los Congresos Mundiales WSAVA: Auckland
2013, Ciudad del Cabo 2014 y Bangkok 2015 (webinars).
Eventos regionales de Educacin Continuada con el foco
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en la experiencia local de los veterinarios y a la disponibili-

dad efectiva de las diferentes modalidades teraputicas.
La iniciativa Maestros de maestros en frica, por medio
de AFSACAN (Asociacin Africana de Veterinaria).
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43
Finalmente agradecieron a los patrocinadores de la Fase I y

la Fase II del Consejo Global del Dolor.
En la Fase I participaron Zoetis, Boehringer Ingelheim, Elan-
co, Novartis y Vetoquinol.
En la Fase II, Zoetis, Novartis y Vetoquinol.
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Los
13 PROTOCOLOS
Manejo del dolor crnico

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MANEJO DEL DOLOR CRNICO EN

PERROS Y GATOS.
Conferencistas: Sheilah Robertson y Paulo Steagall.

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Currculum vitae.
Sheilah Robertson, est certificada en los colegios

de anestesia de Norteamrica y Europa como as tambin en
acupuntura. Se gradu en los ltimos tiempos en Medicina
de Refugios en la Universidad de Florida. Su rea de trabajo
abarca el dolor en perros, gatos y caballos, el uso de opi-
ceos en gatos, y el desarrollo de protocolos anestsicos en
pediatra junto con las recetas para anestesia a gran escala
de animales de refugio (castraciones). Trabaj en la prctica
privada en el Reino Unido y en la facultad del Western Colla-
ge en Saskatoon (Canada).
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Paulo Steagall, se gradu en la Universidad de

San Pablo, Brasil; donde complet su residencia en aneste-
siologa. Es profesor asistente de anestesia y analgesia en la
Universidad de Montreal. Es certificado del Colegio Ameri-
cano de Anestesia y Analgesia Veterinaria (ACVAA). Coordina
el trabajo de los resmenes de ACVAA, es parte del comit
editorial de la revista del mismo colegio como as tambin
del Journal Feline Medicine and Surgery. Es miembro del
Consejo Global del Dolor de la WSAVA.
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Introduccin
El dolor crnico no tiene valor biolgico
Fue en el ltimo da (4) del Congreso Mundial de Veterinaria

de Bangkok que pudimos asistir a las disertaciones sobre
dolor y analgesia, como parte del gran lanzamiento del Con-
sejo Global del Dolor y sus lineamientos. Tuvimos que espe-
rar, pero vali la pena.
La sala se fue completando. A la izquierda, Paulo y Sheilah.

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49
Para ello, dos de sus representantes destacados, los docto-

res Paulo Steagall y Sheilah Robertson (ver por los pasillos)
fueron quienes compartieron la disertacin: el primero habl
de dolor en los gatos y Sheilah del tema en perros. Aunque
luego se mezclaron e hicieron una conferencia gil y con
muchos datos prcticos.
Por los pasillos
Un da cualquiera del congreso nos

encontramos en el lobby con el colega
brasileo Paulo Steagall, su esposa y una
delgada mujer. Estaban tomando un caf,
una pausa en medio del trabajo. Este cronista
veterinario saluda al colega latinoamericano,
a su mujer y me presentan una seora, como
la eminencia en analgesia y anestesia, una
de las personas que ms conoce del tema en
el mundo. Dicho por un experto en el tema

y que comparten un lugar en el Consejo del
dolor, no era poca cosa. Con sorpresa por
nuestra ignorancia, la felicitamos y saludamos
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50
cordialmente. Era Sheilah Robertson. Luego

de asistir a todas sus charlas de dolor
nos dimos cuenta que Paulo no estaba
equivocado: Sheilah es una de las mejores del
mundo en analgesia.
El dolor crnico no tiene valor biolgico, dijo Robertson. Es

decir, el dolor crnico no tiene una utilidad concreta como el
dolor agudo. El agudo nos permite retirar una mano al sentir
que nos quemamos, por ejemplo. Pero el dolor crnico per-
turba el sistema, lo deteriora sin fin, en un crculo vicioso que
conlleva la destruccin del organismo. El comportamiento
psicolgico ante el dolor crnico debe ser siempre evalua-
do, enfatiz la colega de la Universidad de Florida antes de
dar paso a la primera parte de la disertacin a cargo de Paulo
Steagall.
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51
El inicio de la presentacin del manejo del dolor crnico en gatos y perros.
De qu hablaremos?
Qu es el dolor crnico,
Causas frecuentes de dolor crnico en perros y gatos.
Herramientas de deteccin.
Calidad de vida global.
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52
Generalidades
Se define dolor crnico, segn IASP, como
dolor sin valor biolgico aparente que persiste
bajo condiciones normales de cicatrizacin
tisular
Hay dos dimensiones del dolor: la fsica y la psicolgica. La

fsica nos dice cmo se siente a nivel sensorial y cmo dis-
criminamos el dolor. La psicolgica es cmo hace que el
paciente se sienta a nivel afectivo - emocional. Este nivel
debe ser evaluado de forma cognitiva para saber los efectos
del dolor en la calidad de vida.
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53
Las dimensiones del dolor
Fsica Psicolgica
Sensorial Afectiva- Cognitivo-
Discriminativa Emocional. Evaluativo.
Aspectos Evaluacin de los
emocionales y efectos del dolor
COMO aversivos. en la calidad de
SE SIENTE vida.
COMO HACE QUE

EL PACIENTE SE
SIENTA
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54
Primero los gatos.

Causas de dolor crnico en los gatos.
Gingivoestomatitis.
Carcinoma de clulas escamosas (cortesa Nicholas Bacon).

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55
Post amputacin.
Heridas crnicas.
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56
Saben cules son las causas ms frecuentes de dolor crni-

co en los gatos?, pregunt el simptico colega brasileo que
trabaja hace aos en Canad.
El 92% de los gatos tienen evidencia de

degeneracin articular
Segn Duncan Lascelles, un reconocido especialista en dolor

de la Universidad de Carolina del Norte y miembro del Con-
sejo Global de la WSVA, el 92% de los gatos tienen evidencia
de degeneracin articular y acontece desde los 6 meses a
los 20 aos de edad.
El trabajo se llam Cross sectional study of the prevalence of
radiographic degenetative joint disease in domesticated cats
(Lascelles et al. Veterinary Surgery 39 (2010); 535- 544).
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Estuvo compuesto de 100 gatos de 4 edades diferentes (25

animales en cada grupo):
0 a 5 aos,
5 a 10,
10 a 15 y
15 a 20 aos de edad.
Cunto ms avanzada la edad, mayores posibilidades de enfermedad articular.

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El 92% tuvo evidencia radiogrfica de enfermedad arti-

cular degenerativa.
Los sitios anatmicos?
Cadera, codo, tarso, rodilla, columna torcica.
La causa N1= huesos.

Cunto ms viejo es el gato, mayor es la degeneracin arti-

cular, dijo Paulo.
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59
Varios trabajos del mismo autor (Lascelles, 2001 y 2007) y

otros (Clarke et al, 2005) demostraron que los signos radio-
grficos de enfermedad articular degenerativa se corre-
lacionan con las dificultades de movimiento.
Evaluacin de los signos clnicos asociados con el dolor

ocasionado por la enfermedad articular degenerativa en los
gatos.
Historial y comentarios de los propietarios,
Observacin,
Posturas,
Tests de performance en el consultorio,
Exmen ortopdico,
Radiografas y
Revisin bajo anestesia.
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60
La observacin postural es clave.
Otras patologas que dan dolor son las bucales, como la gin-
givitis, estomatitis, los tumores de clulas escamosas, etc.
La forma de exhibir el dolor crnico es orinar o defecar fue-

ra de la litera o caja sanitaria.
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61
Deberemos observar las caractersticas de la caja sanitaria,

en especial la altura de sus paredes. Cuando son muy altas,
los gatos con artrosis tienen dificultad para ingresar y hacer
sus necesidades.
Cambios esperados en la actividad

Dificultad para caminar,
Dolor,
Dificultad para correr,
Problemas para saltar y
Eliminacin inapropiada.
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Permiso, puedo agregar un dato?, dijo la colega Shei-

lah Robertson
Hay un trabajo publicado que demostr algo interesante:
los principales cambios de conducta son aquellos que el
gato deja de realizar y no tanto, los que se refieren a la
movilidad. Es lo que no hace el gato lo que nos permite
saber si tiene dolor crnico.
Un gato ms viejo no salta directamente del piso al mue-

ble sino que usa sillas para ir elevndose de a poco, por
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63
niveles. El problema lo tiene para subir y tambin, para

bajar.
El trabajo se llam Owner- assessed indices of quality of
life in cats and the relationship to the presence of dege-
nerative joint disease.
Los autores fueron Javier Benito, Margaret Gruen, Andrea
Thomson, Wendy Simpson y Duncan Lascelles.
Fueron 166 propietarios de gatos y se evalu la calidad
de vida. 830 puntos fueron evaluados sobre los que los
propietarios comentaron sobre la vida de sus gatos. A pe-
sar del grado de enfermedad articular degenerativa, slo
el 40% de los problemas eran de movilidad y el 60%
fueron tems inactivos.
Para evaluar esta enfermedad de forma completa debe-
remos tener en cuenta los datos no relacionados con la

movilidad (no activos) que nos comentan los dueos.
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64
Qu preguntarles a los propietarios del gato?
Todo sobre las actividades del animal. Cmo se moviliza en

su entorno?, Cul es su habilidad para realizar sus activida-
des? Con qu facilidad las desarrolla?
FMI? No, el FMPI.

No es un juego de palabras ni tampoco las siglas del Fondo

Monetario Internacional (FMI). Es el Feline Musculoeskeletal
Pain Index (FMPI). Lo public Javier Benito y sus colaborado-
res (JVIM 2013, 27 (3): 474-82) y permite distinguir entre un
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65
gato normal y otro con dolor crnico. An se est evaluando

y validando pero es un herramienta muy til. Su versin re-
novada es la nmero 10. Al final del captulo, en el apndice
1 podrn seguir paso a paso la navegacin por el sitio web y
descargar el cuestionario.
Cmo funciona el Feline Musculoeskeletal Pain Index

(FMPI)?
1. Es completado por los dueos del gato.
2. Son 17 preguntas.
3. Se evalan del 0 al 4, con 4 para la normalidad.
4. Resultados (score): la suma de todas las preguntas / (di-
vidido) el nmero de preguntas con 4.
5. Mayor es el score, menor el problema msculo - esqueltico.
El brasileo comparti con todos nosotros un ndice de do-

lor msculo - esqueltico felino y que podemos descargar
en:
http://www.cvm.ncsu.edu/docs/cprl/fmpi.html
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66
No se vuelvan locos copiando el link. Pueden ir a Google y

poner fmpi North Carolina versin 10. Es la ltima versin
y se descarga fcilmente, agreg Steagall.
Hay 17 preguntas para realizarles a los propietarios y se miden del 0 al 4. No hay que
influenciar las respuestas para que el test sea de valor.
Otra forma para diagnosticar el dolor crnico en los gatos es la toma de videos de la
cmara del mvil.
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67
Hay que pedirles a los dueos que filmen a sus gatos. Lo

harn contentos. Algunos los traen editados, como si fueran
videoclips.
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Hay que observar adecuadamente a nuestros pacientes.
Caso clnico de Spice, la gata de la granja
Gato domstico de pelo corto de 13 aos, hembra castrada de

3,8 kilos de peso de un score corporal de 4/9. Se present a la
consulta porque no caza tantos ratones como de costumbre.
Exmen fsico de Spice.

Sarro dental y gingivitis avanzada,
Evidencia de mala auto limpieza, caspa y coloracin fecal

alrededor del ano,
Prdida muscular y
Reacia a bajar de la camilla del consultorio.
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69
Serie de fotos de Spice.

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70
Radiografas de Spice.
Los niveles de dolor se evidenciaron en el codo derecho (1/4),

codo izquierdo (2/4), cadera (3/4), regin toracolumbar (3/4),
lumbar (3/4) y lumbosacra (3/4).
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71
Hay prdida de masa muscular en los gatos con dolor crnico.
Prdida de la masa muscular en distintos gatos con enfermedad articular degenerativa.
Paulo concluy con un dato de la revisin mdica del gato con

dolor crnico: pierden masa muscular de manera evidente.
Consejo: utilicen la respuesta teraputica como

herramienta de diagnstico.
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72
reas a evaluar del comportamiento felino.
Comportamiento, actividad, limpieza y saltos.
Presentaron un trabajo sobre las observaciones del veterina-

rio y el propietario sobre la mejora en la calidad de vida del
gato luego de la terapia (A study of owner behavioural anf

lifestyle changes in cats with musculoeskeletal disease befo-
te and alter analgesic therapy. JFMS (2009), 11: 997- 1004).
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73
Los autores fueron David Bennett y Carolyn Morton.
La mejora luego de la medicacin es evidente y la percepcin fue mayor en los colegas

que en los propietarios.
Recordemos que hay gatos que tienen osteoartritis de forma

natural, es decir, sin que medie el paso del tiempo o el des-
gaste articular (Guillot et al, 2014 Plos One 9 -9-)
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74
Reconocimiento y manejo del dolor crnico en perros.

Ahora, los perros.

Cules son las causas de dolor a largo plazo en los perros?
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75
Osteoartritis
Dolor relacionado al cncer.

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76
Dolor de odos.
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77
Las causas ms frecuentes o las 3 principales.
De Bell y col. 2014 Vet Rec 175 (17); 428- 434.
Causa ms frecuente Las tres ms

frecuentes
(%)
segn los
veterinarios (%).
Osteoartritis 92,1 98,6

Neoplasia 0 21,4
Orejas 0 51,6
Dientes 5,6 59,1
Columna 0,5 33
Vejiga 0 1,9
Pncreas 0 6,5
Piel 0 13,5
Postoperatorio 0,9 4,7
Miofacial 0,9 5,6

Neurolgico 0 0,5
Ocular 0 3,7
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78
La causa ms frecuente de dolor crnico en

los perros es la osteoartrosis, con el 98,6%.
La osteoartrosis es una enfermedad multidimensional y no

slo una enfermedad que causa dolor en la articulacin. Es
la causa ms frecuente de dolor crnico en los perros, con
el 98,6%. Provoca un dolor generalizado, dificultad en el
movimiento y la actividad, cambios de conducta y mscu-
lo esquelticos ( Efectos locales y distantes. Prdida de
masa muscular y de su tono. Afectacin de tendones y
ligamentos).
Qu es lo que se altera cuando nos duele algo?

Vitalidad,
Movilidad
Humor y
Confort.
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79
DUEO VETERINARIO.
Debemos incluir al propietario en el trabajo, que sea parte

del equipo y del proceso, ya que es la fuente principal de
informacin, dijo Sheilah.
La evaluacin del impacto del dolor crnico se realiza por

medio de la informacin que nos trae el propietario, una
fuente clave. Se necesita un cuestionario preparado y preci-
so. Y recordemos que los cambios son lentos y sutiles.
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80
Dra. Sheilan Robertson, de la Universidad de Carolina del Norte y de Florida.
Y agreg: deben sentir que estn ayudando a resolver el

problema, que ayudan a su animal.
Los signos clnicos del dolor crnico?, pregunt Robertson.
Se cansan rpidamente, renguean, bajan la cabeza al

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81
caminar. Y los propietarios mencionan la dificultad para

meter al perro dentro del automvil.
A los dueos les cuesta meter el perro dentro

del automvil.
Medicin algomtrica de los lmites mecnicos en

perros.
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82
Siempre fueron datos subjetivos. Cmo saber que le duele?

Cunto le duele: mucho, poquito o nada? En fin, la necesi-
dad de un modelo que estudie el grado de dolor en los perros
y gatos era un imperativo. Ms si la industria de frmacos
para humanos estaba trabajando en el tema. Se logr una
herramienta objetiva de medicin del dolor gracias a la me-
dicin algomtrica de los lmites mecnicos en perros.
Como en los gatos tenemos el ndice de dolor msculo - es-

queltico, en los caninos est el mtodo LOAD de Liverpool
para medir la osteoartrosis. Hay otros estudios para medir el
dolor en los perros y que se describen a continuacin:
Instrumentos disponibles de metrologa clnica para el dolor.

Cuestionario GUV,
Canine Brief Pain Inventory (apndice 2)

http://www.vet.upenn.edu/research/clinical-trials/vcic/pen-
nchart/cbpi-tool
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83
Helsinki Chronic Pain Index (disponible slo por pedido al

autor).
Texas VAS Instrument (disponible slo por pedido al au-
tor).
Liverpool Osteoarthritis in dogs (disponible slo por pedi-
do al autor).
El Liverpool es un trabajo muy bueno, realizado por Myles

Walton, Emily Cowderoy, Duncan Lascelles y John Innes
(Evaluation of Construct and Criterion Vality for the Li-
verpool Osteoarthritis in dogs (LOAD) Clinical Metrology
Instrument and Comparison to two Others instruments).
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84
El LOAD lo completan los propietarios, es fcil de usar, est validado y se correlaciona

con un programa computacional adaptado.
Acotacin de Paulo Steagall.
Podemos unir el laboratorio con lo que estamos observando

en los pacientes con osteoartrosis. A travs de modelos de
investigacin conseguimos la sntesis. Gracias a la investi-
gacin aplicada, el futuro es promisorio en el tratamiento del

dolor crnico en perros y gatos.
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85
La investigacin sobre el sentido de las sensaciones est en una etapa avanzada.

The Veterinary Journal 2013, 197: 115- 117.
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86
Equipos ultramodernos para medir lo que siente el animal.

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87
Y Sheilah agreg:
Los perros y gatos son utilizados como modelos de inves-
tigacin para estudiar frmacos de los seres humanos. Ellos
aprenden con el tiempo y se anticipan al estmulo, disminu-
yendo el umbral de dolor. Es increble.
Por otro lado, la mirada de la industria farmacutica de los hu-
manos es muy buena porque las inversiones son millonarias y
sin stas, hubiera sido imposible saber lo que estamos apren-

diendo acerca del tema en animales. Tendremos un sinnmero
de buenas noticias sobre el dolor en un futuro cercano.
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88
CONCLUSIONES
1. Nuestro desafo es conocer si les duele y cunto.
2. Es una tarea conjunta del propietario y del veterinario.
3. Debemos validar los instrumentos algomtricos.
4. Estn siendo exploradas nuevas herramientas de recono-
cimiento del dolor.
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89
Felices luego de la disertacin.

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APENDICE 1
EL INDICE DE DOLOR MUSCULO ESQUELETICO
FELINO (FMPI)
Esto es lo que hallarn al ingresar al sitio y registrarse.

Un paso a paso para descargar los cuestionarios que nos
ayudan a detectar el dolor crnico en los gatos.
1) SITIO WEB
http://www.cvm.ncsu.edu/docs/cprl/fmpi.html
No se vuelvan locos copiando el link. Pueden ir a Google y

poner fmpi North Carolina versin 10. Es la ltima versin y
se descarga fcilmente, dijo Paulo Steagall.
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2) HOME
Metrology Instruments
Feline Musculoskeletal Pain Index (FMPI):
Purpose:
The owners assessment of the severity of chronic pain in
their cat, and the impact this has on everyday activity and
interaction
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Description and Characteristics:

The FMPI is a questionnaire with appropriate readability,
reliability and proven discriminatory ability. Full validity
testing is continuing, and further versions of the FMPI may
well take place in the future.
Funding for Development:

The CPRL is very grateful to Morris Animal Foundation,
Novartis Animal Health and Boehinger Ingelheim Vetmedica
for sponsoring the work that has led to the FMPI
References:
Gruen ME, Griffith EH, Thomson A, Simpson W, Lascelles BDX.
Criterion Validation testing of Clinical Metrology Instruments
for Measuring Degenerative Joint Disease Associated Mobility
Impairment in Cats.PlosOne.2015 (in revision).

Gruen ME, Griffith E, Thomson A, Simpson W, Lascelles
BD. Detection of clinically relevant pain relief in cats with
degenerative joint disease associated pain.J Vet Intern Med.
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93
2014 Mar-Apr;28(2):346-50. doi: 10.1111/jvim.12312. Epub

2014 Feb 10. PubMed PMID: 24512390; PubMed Central
PMCID: PMC4064787.
Benito J, Hansen B, DePuy V, Davidson G, Thomson A, Simpson
W, Roe S, Hardie E, Lascelles BDX. Feline Musculoskeletal
Pain Index (FMPI): Responsiveness and Criterion Validity
Testing.Journal of Veterinary Internal Medicine,2013 May-
Jun;27(3):474-82.
Benito J, Hardie E, Zamprogno H, Thomson A, Simpson W, Roe
S, Hansen B, Lascelles BDX. Reliability and discriminatory
testing of a client-based metrology instrument, Feline
Musculoskeletal Pain Index FMPI, for the evaluation of
degenerative joint disease associated pain in cats. The
Veterinary Journal,2013 Jun;196(3):368-73.
Zamprogno H, Hansen BD, Bondell HD, Thomson Sumrell A,
Simpson W, Robertson I, Brown J, Pease A, Roe SC, Hardie E,

Wheeler SJ, Lascelles BDX. Item generation and design testing
of a questionnaire to assess degenerative joint disease-
associated pain in cats.Am J Vet Res. 2010;71(12): 1417-24
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94
3) CLICK EN DESCARGA DEL PDF

Nota del editor: al ingresar en el sitio debern completar una
encuesta de 5 preguntas: si eres veterinario, si eres tcnico,
en qu rea de la profesin trabajas, para qu usars el n-
dice y cmo te has enterado del mismo. Finalmente debers
completas tu correo electrnico, nombres, ttulo y nombre de
tu clnica.
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95
4) EL CUESTIONARIO EN 4 PGINAS.
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96
EVALUACION DEL DOLOR MUSCOLOESQUELETICO FELINO

(TRADUCCION AL ESPAOL)
Nombre de su mascota: ______________________

Nombre del propietario: ___________________
POR FAVOR TOMESE EL TIEMPO DE

RESPONDER LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
MARQUE LA CASILLA QUE MEJOR
DESCRIBA, LA HABILIDAD DE SU GATO AL
REALIZAR LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES:
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97
1.-Caminar y/o moverse con facilidad / destreza:

NORMAL NO TAN NORMAL PEOR QUE NORMAL APENAS CON GRAN ESFUERZO NADA NO SABE O NO APLICA
2.-Correr:
3.-Saltar (que tan bien y con qu facilidad lo hace)

4.-Saltar de la mesa de la cocina en un solo intento:

POR FAVOR CALIFIQUE LA HABILIDAD DE SU GATO:
5.-Bajarse (que tan bien y con qu facilidad lo hace)

6.-Trepar y/o subir escalones o escaleras:

7.-Bajar escalones o escaleras:

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98
8.-Jugar o interactuar con objetos y/o juguetes:

9.-Jugar o interactuar con otras mascotas:

NORMAL NO TAN NORMAL PEOR QUE NORMAL APENAS CON GRAN ESFUERZO NADA NO SABE O NO APLICALICA
10.-Levantarse (estando en posicin de descanso)

11.-Acostarse o sentarse:
NORMAL NO TAN NORMAL PEOR QUE NORMAL APENAS CON GRAN ESFUERZO NADAQQ NO SABE O NO APLICA
12.- Estirarse:
13.-Acicalarse:
APENAS CON GRAN NO SABE O NO
NORMAL NO TAN NORMAL PEOR QUE NORMAL NADA
ESFUERZO APLICA
14.-Interactuar con usted u otros miembros de la familia:

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99
15.-Tolerar ser acariciado y/o cargado:

16-Come:
17.-Usa su arenero (entra, sale, se posiciona y cubre sus

desechos)
COMO SE SIENTE SU GATO:
18.-Por favor marque con un punto sobre la lnea, el dolor que ha

sentido tu gato a lo largo de estas ltimas 2 semanas:
________________________________________________________
SIN DOLOR DOLOR SEVERO NO SABE
19.-Por favor marque con un punto sobre la lnea, el nivel

que mejor describe el dolor de tu gato el dia de hoy:
________________________________________________________
SIN DOLOR DOLOR SEVERO NO SABE

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100
APENDICE 2
CANINE BRIEF PAIN INVENTORY.
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101
TRADUCCIN AL ESPAOL
Nombre de su mascota : _________________________

Nombre del propietario: __________________________
DESCRIPCION DEL DOLOR, EVALUE EL DOLOR DE SU PERRO
1.-Marque la casilla que mejor describa el dolor que ha pade-

cido su mascota, en los ltimos 7 das en su peor momento:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.-Marque la casilla que mejor describa lo mnimo de dolor

que ha padecido su mascota en los ltimos 7 das:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3.-Marque la casilla que mejor describa, el dolor promedio

que ha sentido su mascota en los ltimos 7 das:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4.- Marque la casilla que describa el dolor en este momento:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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DESCRIPCION DE FUNCIONES
5.-Marque la casilla que mejor describa, durante los ltimos
7 das, como el dolor de su mascota ha interferido en sus
actividades generales:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No interfiere
Interfiere completamente
6.- Disfruta de la vida (calidad de vida):

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7.-Habilidad para incorporarse (de estar acostado):

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8.- Habilidad para caminar:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9.- Habilidad para correr:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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103
10.-Habilidad de subir escaleras, escalones, batientes:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERCEPCION GENERAL
11.- Marque la casilla que mejor describa en general la cali-

dad de vida de su mascota en estos ltimos 7 das:
POBRE TOLERABLE BUENA MUY BUENA EXCELENTE
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104
Una recorrida por la feria comercial del Congreso Mundial de

Tailandia.
Stand de Zoetis en el Congreso Mundial de Tailandia.

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105
Tuk Tuk en un rincn de la exhibicin comercial.

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106
Cansada de tantas disertaciones? Nada mal un masaje tailands.

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@vetebooks
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107
Los
13 PROTOCOLOS
Ciruga de tejidos blandos.

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108
WSAVA Consejo global del dolor

Protocolo de Manejo del dolor.
El siguiente protocolo de manejo para el dolor fue preparado para
ser global y se tuvo en cuenta no slo las diferentes modalidades
analgsicas sino tambin el acceso a los distintos frmacos en
todo el mundo. Su aplicacin deber ser guiada por las necesi-
dades analgsicas especficas y las que requiera cada individuo
en particular. Este protocolo ha sido reproducido del Tratado
Global del dolor de la WSAVA, una revisin resumida pero
completa acerca del reconocimiento del dolor, las distintas mo-
dalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos escena-
rios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del dolor de
la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Practice y

est disponible con acceso abierto en el sitio web www.wsava.
org en el espacio del Consejo global del dolor.
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109
Ciruga de tejidos blandos.

La ciruga de los tejidos blandos puede ocasionar dolor posto-
peratorio leve, moderado o grave. Deben ser empleadas tc-
nicas analgsicas preventivas y multimodales y aplicados los
bloqueos anestsicos regionales siempre que fuese posible.
El equilibrio entre la analgesia pre, intra o post operatoria de-
pender de la severidad de las condiciones pre operatorias y
la ubicacin y magnitud del trauma quirrgico. Cuando el dolor
post operatorio no puede ser controlado con AINEs debere-
mos emplear analgsicos adicionales/alternativos o tcnicas
de bloqueo local. Las cirugas radicales de los tejidos blandos
pueden generar dolor crnico, el que puede tener un compo-
nente neuroptico. Hasta el momento, no tenemos estudios
en veterinaria que demuestren el beneficio de la adicin de
gabapentina en los protocolos analgsicos y anestsicos peri
operatorios en las situaciones quirrgicas con gran dao ner-

vioso. Sin embargo, y por la experiencia en su uso en seres
humanos, sera de valor para prevenir el dolor neuroptico.
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110
Nota: la eleccin entre opiceos, agonistas alfa 2 adrenrgi-

cos o AINEs debe basarse en la disponibilidad y las contra-
indicaciones de cada droga. Las tcnicas anestsicas loco
regionales como el bloqueo de nervios especficos, intra arti-
cular o en la incisin, como as tambin la colocacin de cat-
teres en las heridas o la combinacin de todas las anteriores
en el pre y post operatorio, estn altamente recomendados
en todos los casos. Tales tcnicas son muy tiles cuando no
podemos conseguir opiceos u otras drogas controladas.
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111
Ciruga menor de tejidos blandos.

Pre e intraoperatorio: combinacin de un opiceo, AINEs +/-
un agonista alfa 2 adrenoreceptor +/- ketamina (gatos). Tc-
nicas de anestesia local.
Analgesia postoperatoria: AINEs (a menos que hayan sido da-

dos en el preoperatorio) +/- opiceos y/o terapias sin drogas.
Protocolos sin drogas controladas.
Lo mismo que arriba pero sin opiceos.
Protocolos con limitada disponibilidad de

drogas analgsicas.
Pre e intraoperatorio: combinacin de un agonista alfa 2 adreno-

receptor, tramadol, un AINEs y tcnicas de anestesia local.
Analgesia postoperatoria inmediata y tarda (24hs): AINEs (a

menos que hayan sido dados preop), paracetamol (acetami-
nofeno, no en gatos) o dipirona y/o terapias sin drogas.
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112
Ciruga mayor de tejidos blandos.
Preoperatorio: el mismo que el de la ciruga menor de tejidos

blandos.
Intraoperatorio: bolos o infusiones de opiceos +/- un ago-
nista alfa 2 adrenoreceptor +/- ketamina +/- lidocana. Estas
drogas pueden no ser necesarias con un adecuado bloqueo
anestsico loco regional.
Postoperatorio inmediato y tardo (24hs): AINEs (a menos que
hayan sido dados preop), infusiones continuas o en bolo de
las mismas drogas utilizadas durante la ciruga y a efecto
+/- otras drogas adyuvantes y terapias sin drogas como apli-
cacin de fro y acupuntura.
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113
Ejemplo de protocolo para reparacin
de hernia perineal en un perro.
Preoperatorio AINEs (dosis por 24 horas; idealmente alguno

aprobado para perros), morfina 0,5 mg/kg IM y acepromazi-
na 0,02 mg/kg IM.
Induccin a la anestesia: ketamina 5 mg/kg y diazepam

0,25 mg/kg, o a efecto.
Mantenimiento de la anestesia: anestesia inhalatoria y ad-

ministracin epidural lumbosacra de bupivacana 0,5% (1 ml
cada 5 kilos antes de la ciruga).
Post operatorio inmediato (24hs): morfina 0,3 mg/kg IM

(cada 4 a 6 horas segn evaluacin o a necesidad), tcnicas

sin drogas (como compresas fras).
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114
Post operatorio tardo (das): AINEs (usar la misma droga

de la preparacin, comenzar 24 horas despus de la dosis
preoperatoria), cada 24 horas y buprenorfina 0,01 mg/kg
cada 8 horas hasta 3 das despus de la ciruga.
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115
Ejemplo de protocolo para remocin de un sarcoma
en sitio de inyeccin de un gato.

aprobado para gatos), morfina 0,2 mg/kg IM, ketamina 5 mg/
kg y midazolam 0,25 mg/kg IM, o a efecto.
Induccin de la anestesia: con propofol EV a efecto.
Mantenimiento de la anestesia: anestesia inhalatoria e in-

fusin continua con fentanilo 10 ugr/kg/hora luego de una
dosis de carga de 2 ugr/kg y ketamina 0,6 mg/kg/hora. In-
filtracin con anestsicos locales.
Post operatorio inmediato (24hs): infusin continua con

fentanilo 1- 3 ugr/kg/hora y ketamina 0,12 mg/kg/ hora.
Terapia con fro +/- acupuntura. Catter en la herida con bu-

pivacana 0,5% (hasta 2 mg/kg).
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116
Post operatorio tardo (das): AINEs (usar la misma droga

de la preparacin, comenzar 24 horas despus de la dosis
preoperatoria), y buprenorfina 0,02 mg/kg IM cada 6 a 8 ho-
ras hasta 3 das despus de la ciruga.
Lo de arriba sin los opiceos. El tramadol

inyectable puede ser aplicado en el periodo
peri operatorio. Cuando no contamos con los
opiceos resulta crucial el uso de tcnicas
anestsicas locales, particularmente los
bloqueos regionales, con infusiones intra y
post operatorias de lidocana y los manejos sin
drogas combinados con AINEs.

drogas analgsicas.
Ver arriba pero sin los opiceos. Se combinan dosis bajas

de agonistas alfa 2 de los adrenoreceptores, AINEs (a menos
que hayan sido utilizados en el preoperatorio), gabapentina,
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117
paracetamol (acetaminofeno-no en gatos) o dipirona, aman-

tadina, terapias sin drogas, amplios bloqueos regionales o
bloqueo continuo de la herida (catter para la herida).
Post operatorio tardo (das): AINEs (como lo requieran las
terapias sin drogas), amplios bloqueos regionales o bloqueo
continuo de la herida (catter para la herida).
Si el dolor no puede ser controlado o aliviado

con las tcnicas disponibles y el pronstico es
pobre, considerar la eutanasia.
Por informacin adicional sobre las dosis

farmacuticas de las drogas ver las tablas en
el sitio web www.wsava.org (Tratado Global
sobre del dolor de la WSAVA).
WSAVA reconoce a los patrocinadores del Consejo Glo-

bal del Dolor.

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118
Los
13 PROTOCOLOS
Ciruga ortopdica.
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119

El siguiente protocolo de manejo para el dolor fue preparado
para ser global y se tuvo en cuenta no slo las diferentes mo-
dalidades analgsicas sino tambin el acceso a los distintos fr-
macos en todo el mundo. Su aplicacin deber ser guiada por
las necesidades analgsicas especficas y las que requiera cada
individuo en particular. Este protocolo es reproducido del Tra-
tado Global del dolor de la WSAVA, una revisin resumida
pero completa acerca del reconocimiento del dolor, las distintas
modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos esce-
narios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del dolor
de la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Prac-

tice y est disponible con acceso abierto en el sitio web www.
wsava.org en el espacio del Consejo global del dolor.
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120
Ciruga ortopdica.
La ciruga ortopdica puede ocasionar dolor postoperatorio
moderado a grave. La ciruga debe realizarse bajo aneste-
sia general y analgesia perioperatoria. Deben ser empleadas
tcnicas analgsicas preventivas y multimodales, y aplica-
dos los bloqueos anestsicos regionales siempre que fue-
se posible. El equilibrio entre la analgesia pre, intra o post
operatoria depender de la severidad de las condiciones pre
operatorias y la ubicacin y magnitud del trauma quirrgico.
El control frecuente del nivel de dolor debe ser instaurado y
cuando el dolor no pueda ser adecuadamente tratado, otras
tcnicas analgsicas o anestsicas alternativas o adicionales
deben ser empleadas para aumentar el confort del paciente.
Los AINEs otorgan una excelente analgesia perioperatoria, y
deben ser usados a menos que estn contraindicados. Se
recomienda utilizar un AINE aprobado. El mismo AINE que se

utiliz en el perioperatorio debe usarse en el postoperatorio;
el intercambio de drogas debe ser evitado. La seccin de
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121
nervios (por ejemplo, en una amputacin) o su manipulacin,

pueden generar dolor crnico el que puede tener un com-
ponente neuroptico. Aunque hasta el momento no tenga-
mos estudios en veterinaria que demuestren el beneficio
de la adicin de gabapentina en los protocolos analgsicos
y anestsicos peri operatorios en las situaciones quirrgicas
con gran dao nervioso, existen evidencias anecdticas de
su inclusin en protocolos multimodales para prevenir el do-
lor crnico de nuestros pacientes (ver las secciones 17 a la
36 de las guas completas).
Nota: la eleccin entre opiceos, agonistas alfa 2 adrenrgi-

cos o AINEs debe basarse en la disponibilidad y las contra-
indicaciones de cada droga. Las tcnicas anestsicas loco
regionales como el bloqueo de nervios especficos, intra ar-
ticular o en la incisin, como as tambin la colocacin de

catteres en las heridas o la combinacin de todas las an-
teriores en el pre y post operatorio estn altamente reco-
mendados en todos los casos. Tales tcnicas son muy tiles
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122
cuando no podemos conseguir opiceos u otras drogas con-

troladas. Los anestsicos locales de mayor tiempo de accin
como la bupivacana o la ropivacna estn recomendados
por su larga duracin. La infusin sistmica de lidocana esta
contraindicada en los gatos debido a sus efectos depresores
cardiovasculares.
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123
Protocolo para una ciruga ortop-

dica.
Preoperatorio: combinacin de un opiceo y un AINE +/- un
agonista alfa 2 adrenoreceptor +/- ketamina (gatos).
Intraoperatorio: bolos o infusin de opiceos, un agonista
alfa 2 adrenoreceptor, ketamina y/o lidocana. Estas drogas
pueden no ser necesarias con un adecuado bloqueo anest-
sico loco regional.
Postoperatorio inmediato (24hs): combinacin de AINEs
(a menos que hayan sido dados preoperatorio), infusiones
continuas o en bolo de las mismas drogas utilizadas duran-
te la ciruga con reduccin gradual de las dosis. Analgesia
adyuvante, terapias no farmacolgicas (especialmente la
aplicacin de fro), cuidadoso posicionamiento, vendajes y
delicados masajes en las regiones complementarias a las
afectadas (espalda y patas no intervenidas).

Post operatorio tardo (das): administracin de opiceos (in-
yectable, transdrmico, oral o transmucoso) titulados a efecto
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124
y con reduccin gradual de la frecuencia y/o AINEs. El hielo

en la zona afectada debe continuar como mnimo por 3 das,
dnde se deber alternar con calor antes del calentamien-
to y el delicado sostn del propio peso (con hielo luego de
estas tcnicas). Parches de analgsicos con lidocana (hay
evidencia de su efectividad en los seres humanos), y el uso
de terapias no farmacolgicas junto con administracin de
anestsicos locales por va de un catter de difusin pueden
utilizarse antes del retorno a casa.
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125
Ejemplo de protocolo para la reparacin
de una fractura femoral en un perro.

aprobado para perros), morfina 0,5 mg/kg IM y acepromazi-
na 0,05 mg/kg IM.
Induccin a la anestesia: propofol endovenoso, a efecto.

Post operatorio inmediato (24hs): morfina 0,3- 0,5 mg/kg

IM (cada 4 a 6 horas segn evaluacin o a necesidad), fro,
rangos de movimientos y otras terapias no farmacolgicas.

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126
Post operatorio tardo (das): buprenorfina 0,01 mg/kg

cada 6 a 8 horas hasta 3 das despus de la ciruga y AINEs
(usar la misma droga de la preparacin, comenzar 24 horas
despus de la dosis preoperatoria), cada 24 horas y durante
7 das luego de la ciruga. Luego continuar con terapias no
farmacolgicas
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127
Ejemplo de protocolo para la reparacin
de una fractura femoral en un gato.

aprobado para gatos), morfina 0,3 mg/kg IM y medetomidina
0,01 mg/kg IM.
Induccin a la anestesia: propofol endovenoso, a efecto.

Post operatorio inmediato (24hs): morfina 0,2- 0,3 mg/kg

IM (cada 4 a 6 horas segn evaluacin o a necesidad), fro,
rangos de movimientos y otras terapias no farmacolgicas.

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128
Post operatorio tardo (das): buprenorfina 0,02 mg/kg IM

o OTM cada 6 a 8 horas hasta 3 das despus de la ciruga
y AINEs (usar la misma droga de la preparacin, comenzar
24 horas despus de la dosis preoperatoria), cada 24 horas
y durante 7 das luego de la ciruga. Por favor, ver los pros-
pectos de los AINEs para saber si est aprobado su uso en
la especie felina. Luego continuar con terapias no farmaco-
lgicas
Lo de arriba sin los opiceos. El tramadol

inyectable puede ser aplicado en el periodo
peri operatorio. Cuando no contamos con los
opiceos resulta crucial el uso de tcnicas
anestsicas locales, particularmente los
bloqueos regionales, con infusiones intra y
post operatorias de lidocana y los manejos no

farmacolgicos combinados con AINEs.

drogas analgsicas.
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129
Ver arriba pero sin los opiceos. Se combinan las terapias no

farmacolgicas, ketamina, infusiones de lidocana y acupun-
tura en el manejo perioperatorio. Una mezcla a dosis bajas
de un agonista alfa 2 de los adrenoreceptores, tramadol, AI-
NEs (a menos que hayan sido utilizados en el preoperatorio),
terapias no farmacolgicas y amplios bloqueos regionales o
bloqueo continuo de la herida (catter para la herida) son
empleados en el postoperatorio inmediato. Las infusiones
intraarticulares continuas estn contraindicadas porque oca-
sionan un dao importante del cartlago y aumentan el riesgo
de infecciones ascendentes. Para los das del post operato-
rio tardo los AINEs son administrados a efecto: paracetamol
(acetaminofeno) (no en gatos) o dipirona, amantadina y/o
gabapentina, y las terapias sin drogas son utilizadas. Si el
dolor no puede ser controlado o aliviado con las tcnicas dis-
ponibles y el pronstico es pobre, considerar la eutanasia.

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130


bal del Dolor.
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131
Dolor Neuroptico.
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132

dalidades analgsicas sino tambin el acceso a los distintos
frmacos en todo el mundo. Su aplicacin deber ser guiada
por las necesidades analgsicas especficas y las que requiera
cada individuo en particular. Este protocolo es reproducido del
Tratado Global del dolor de la WSAVA, una revisin resumida
pero completa acerca del reconocimiento del dolor, las distin-
tas modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos
escenarios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del
dolor de la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal

Practice y est disponible con acceso abierto en el sitio web
www.wsava.org en el espacio del Consejo global del dolor.
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133
Dolor neuroptico.
El dolor neuroptico requiere una amplia variedad de tipos
de medicamentos y procedimientos y no puede ser maneja-
do con terapia de una sola droga. Antes y durante decual-
quier ciruga, distintas drogas analgsicas y procedimientos
pueden ser utilizadas para reducir la excitacin del impulso
doloroso aferente. Algunas de estas drogas deben ser con-
tinuadas durante el postoperatorio para evitar la sensibiliza-
cin central (SNC) y perifrica (SNP).
AINEs: Hay evidencia que sustenta la causa inflamatoria que

conlleva a los cambios patofisiolgicos sobre el sistema ner-
vioso central y perifrico; el posterior dolor neuroptico y el
aumento del dolor mediado por los prostanoides espinales.
Aunque carecemos de estudio hasta el momento, en huma-
nos se investigan los blancos moleculares de los distintos

componentes del proceso neuroinflamatorio. Se aconseja el
uso de AINEs para el dolor neuroptico.
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134
Opiceos: Los opiceos pueden ser incluidos en un protoco-

lo multimodal para el manejo del dolor neuroptico pero no
deben ser usados como monodrogas. Los opiceos pueden
tener efecto reducido en el dolor neuroptico caracterizado
por alodinia tctil (estmulo Abeta) y dnde los receptores
opiceos de la ruta inhibitoria descendente estn reducidos
o inactivados; algo que acontece en el dolor neuroptico. A
su vez, cuanto ms cerca est la lesin del sistema nervioso
al sistema nervioso central menos efectivo es el efecto de
los opiceos; los daos en los nervios perifricos responden
mejor a los opioides que los daos en las races nerviosas,
que responden mejor que los daos en la mdula espinal.
La corta vida media del fentanilo es una ventaja en los da-
os/ dolor agudo del sistema nervioso central o perifrico
ya que la supresin de la droga para evaluacin neurolgica
se puede programar fcilmente. Los opiceos que inducen

menor emesis (Ej. fentanilo, metadona y butorfanol) deben
ser titulados con cuidado en cualquier paciente traumatizado
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135
para evitar nauseas o vmitos (los cuales pueden aumentar

demasiado y sbitamente), la presin intracraneana en los
pacientes con dao cerebral presente, sospechado u oculto.
La tcnica de titulacin de la naloxona para revertir los efec-
tos adversos de los opiceos es recomendada (ver tabla 1 de
las guas completas). La buprenorfina oral puede ser de utili-
dad para continuar con la medicacin en el hogar de gatos y
perros de tamao pequeo.
Antagonistas NMDA
La ketamina a bajas dosis es usada para prevenir el dolor

neuroptico en el pre, intra y post operatorio. Luego de la
administracin de un opiceo y de un AINE (cuando no est
contraindicado), se infunde una dosis de carga de ketamina
>0,5- 4 mg/kg EV hasta efecto seguida por la infusin conti-
nua 0,2-2 mg/kg/ hora. Amantidina (3 a 5 mg/ kg oral y una

vez al da) puede ser indicada para el manejo a largo plazo
en el hogar luego de suspender la ketamina.
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136
Anestsicos locales
La lidocana administrada por va sistmica ha sido efectiva
en el manejo de varios desrdenes que provocan dolor neu-
roptico. La infusin de lidocana no debe ser utilizada en ga-
tos. Los parches cutneos de lidocana 5% pueden ser apli-
cados donde se origina el dolor. Han sido reportados trabajos
farmacocinticos de los parches en perros; sin embargo, no
hay estudios sobre la eficacia analgsica de la lidocana en
parches o por va endovenosa para controlar el dolor neuro-
ptico en perros y gatos.
Antiepilpticos
Estudios en seres humanos y animales de laboratorio indican
que la administracin perioperatoria de gabapentina en ani-
males con dao nervioso puede reducir el potencial desarro-
llo o la progresin del dolor neuroptico. La dosis en perros,

basada en las concentraciones sricas de la droga, es de 10
mg/kg cada 8 horas por va oral (5 mg/kg PO cada 12 horas
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137
en gatos); pudiendo incrementar a efecto segn se precise

(rango de dosis 10 15 mg/kg en los perros). El lmite para
seguir aumentando la dosis es la sedacin ocasionada por la
droga. Algunos animales requieren mucho tiempo para una
adecuada respuesta, semanas o meses. Los beneficios de la
suplementacin por largo tiempo con gabapentina luego de
un trauma ha sido reportado en 3 gatos; sin embargo, hasta
la fecha no hay estudios veterinarios prospectivos sobre los
efectos a largo plazo de la gabapentina incluida en los proto-
colos analgsicos multimodales.
Agonistas alfa 2 adrenoreceptores.

La medetomidina y la dexmedetomidina (Dexdomitor) pue-
den ser agregados al rgimen multimodal. Como ejemplo,
la dexmedetomidina (Dexdomitor) (1- 2 ugr/kg/ hora), junto
con fentanilo a baja dosis (4- 3 ugr/kg/hora) y corticoides

pueden ser efectivos para el manejo del dolor severo aso-
ciado a la meningitis en perros. Otro ejemplo es el intra y
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138
post operatorio del dolor causado por la herniacin discal

intervertebral. No se han reportado efectos adversos a bajas
dosis con excepcin del aumento del volumen urinario.
Acupuntura y masajes mdicos.

Deben ser incorporados al rgimen analgsico tan pronto
como sea posible. El dolor neuroptico es difcil de manejar
slo con drogas farmacuticas; por eso, la acupuntura y otras
tcnicas integradoras deben ser incluidas como adyuvantes
al rgimen farmacutico multimodal.
Serotonina y los inhibidores de la recaptacin de la
norepinefrina.
Estas drogas (por ejemplo, amitriptilina en perros 1 a 2 mg/kg

oral cada 12 horas o en gatos, 2,5 a 12,5 mg/gato cada 24 ho-
ras por va oral; gabapentina como vimos ms arriba) pueden

ser beneficiosas en el manejo casero en combinacin con las
mencionadas anteriormente; ya que el sistema inhibitorio des-
cendente parece ser disfuncional en los estados neuropticos.
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139


bal del Dolor.
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140
Enfermedad articular degenerativa.

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141

analgsicas sino tambin el acceso a los distintos frmacos en
todo el mundo. Su aplicacin deber ser guiada por las necesi-
dades analgsicas especficas y las que requiera cada individuo
en particular. Este protocolo es reproducido del Tratado Global
del dolor de la WSAVA, una revisin resumida pero completa
acerca del reconocimiento del dolor, las distintas modalidades
del mismo, y el tratamiento para los distintos escenarios de dolor
en perros y gatos. El Tratado Global del dolor de la WSAVA fue
publicado en el Journal of Small Animal Practice y est disponible

con acceso abierto en el sitio web www.wsava.org en el espacio
del Consejo global del dolor.
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142
Enfermedad articular degenerativa.
La EAD ha crecido en complejidad en la pasada dcada, y

existen variadas recomendaciones para el tratamiento del
dolor y la disfuncin asociada con la enfermedad. Estas inclu-
yen pero no se limitan a la intervencin quirrgica, la terapia
analgsica sistmica (AINEs, paracetamol, -acetaminofeno
pero no en gatos-, corticoides), terapia farmacolgica local
( transcutneos, intraarticular), ejercicios caseros, ejercicios
teraputicos de soporte clnico, optimizacin del peso, su-
plementacin nutricional, masajes, acupuntura, lser terapia,
terapia con fro/ calor, estimulacin elctrica neuromuscular,
estimulacin elctrica transcutnea y movilizacin articular.
Sin embargo, debe ser recordado que la EAD en cualquier
paciente no es una nica enfermedad tipo, por el contrario,
se la considera actualmente una patologa con presentacio-

nes diferentes en perros o gatos en crecimiento, mediana
edad o gerontes. La EAD se presenta en etapas de la vida
del animalque requieren distintos manejos para optimizar
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143
el cuidado. Por ejemplo, la intervencin quirrgica en un pe-

rro en crecimiento seria de primera eleccin para limitar la
progresin y las probabilidades de dolor futuro.
A pesar del estado de la enfermedad o del tratamiento selec-

cionado, el veterinario debe maximizar los beneficios y mini-
mizar los riesgos asociados con el manejo de la enfermedad.
Los puntos clave del tratamiento incluyen aliviar el dolor y en
todas las etapas, los AINEs son las drogas analgsicas ms
previsibles.
En gatos y perros, una amplia variedad de tratamientos para

la EAD pueden resumirse en:
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145
Ciruga.
Reemplazo articular (cadera, codo, rodilla),
Artroplasta,
Artrodesis,
Denervacin articular y
Terapias con clulas madre.
Actualmente, el mayor peso cientfico est en el control

del peso corporal, AINEs, optimizacin dietaria (calidad y
cantidad) y ejercicio.

WSAVA quiere reconocer a los patrocinadores del Con-

sejo Global del Dolor.

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146
Nivel de dolor percibido asociado a

variadas condiciones.
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147

Nivel de dolor percibido en base a
distintas condiciones.
Los siguientes son los escenarios clnicos frecuentes encon-
trados en medicina veterinaria con sus niveles relacionados
de dolor. El grado de dolor debe ser tenido en cuenta para
desarrollar una teraputica como se ha delineado en varios
protocolos analgsicos; su implementacin debera estar ba-
sada en la disponibilidad de drogas como as tambin en
las necesidades individuales del paciente. Esta tabla es una
reproduccin del tratado de Manejo Global del dolor de la
WSAVA, una breve pero completa revisin acerca del reco-
nocimiento del dolor, las distintas modalidades del dolor, y el

tratamiento del dolor en los diferentes escenarios clnicos de
perros y gatos. El tratado del Manejo Global del dolor de la
VETEBOOKS.COM
148
WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Practice

y est disponible con acceso abierto en el sitio web www.
VETEBOOKS.COM
149
Nivel de dolor percibido asociado a

variadas condiciones.
Dolor severo a intolerable.
Infartos y tumores del Pancreatitis necrotizante o
sistema nervioso central colecistitis
Meningitis Trombosis/ isquemia
Reparacin de fracturas con
un dao de tejidos blandos Cncer seo
extenso
Ciruga espinal Osteodistrofia hipertrfica
Ablacin del canal auditivo Trombosis artica
Dolor neuroptico
(atrapamiento/ inflamacin
Dao por quemaduras del nervio, herniacin
aguda de discos
intervertebrales)
Inflamacin (amplia,
Fracturas articulares o por ejemplo, peritonitis,

patolgicas fasciculitis, celulitis en
especial por estreptococos
Amputacin de miembros
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150
Dolor moderado a severo

( vara con el grado de enfermedad o dao)
Dao, inflamacin o
patologa de tejidos blandos
Artritis inmunomediada
en etapas iniciales o en
resolucin
Enfermedad discal
Panostetis
intervertebral
Dolor capsular por Torsiones mesentricas,
organomegalia intestinales, gstrica y otras
Distensin de rgano Peritonitis con abdomen
hueco sptico
Ruptura diafragmtica por
Mucositis
trauma
Pleuritis Cncer oral
Trauma (Ej., ortopdico, de
cabeza, gran cantidad de Mastitis
tejidos blandos)
Heridas causadas por fro Distocia
Obstruccin uretral,
ureteral y/o biliar Reseccin y reconstruccin
amplia para quitar una
Glaucoma
masa o ciruga ortopdica
Ulceracin o abrasin correctiva (osteotomas,
corneana ciruga del cruzado;
artrotomas abiertas)
Uvetis
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Dolor moderado
Daos en tejidos blandos
Artroscopia diagnstica y
(menos graves que los
laparoscopa
anteriores)
Obstruccin uretral Cistitis
Ovariohisterectoma Osteoartritis
Dolor leve a moderado

Enfermedad dental Drenaje torcico
Otitis Puncin de abscesos
Laceraciones superficiales
Castracin de machos
Cistitis leve
Informacin de Mathews , K (2000) Vet Clin NA, Sm Anim Pract. 30, 729-752.

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152
Pacientes neonatos y peditricos.

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153


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154
Pacientes neonatos y peditricos.

Estudios en neonatos e infantes muestran que, cuando se sus-
pende la anestesia o analgesia, se altera la sensibilidad doloro-
sa y la ansiedad aumenta con los posteriores episodios de do-
lor, en comparacin con los nios medicados con analgsicos.
Esto sugiere que los nios tienen una memoria del episodio
doloroso y una respuesta modificada en un estmulo posterior.
Esto se evidenci tambin en animales de laboratorio.
El trmino peditrico se refiere a los primeros 6 meses de

vida. Debido a la importancia de esta etapa de la vida, a su
vez, se subdivide en: neonatal (0 a 2 semanas), infante (2 a 6
semanas), destete (6 a 12 semanas), y juvenil (3 a 6 meses).
Estas distinciones son realizadas para destacar los cambios
metablicos que ocurren en este perodo de la maduracin.
Hay una tendencia por evitar las drogas analgsicas, en es-

pecial los opiceos, en animales jvenes porque a menudo
se citan los problemas relacionados con la baja capacidad
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155
para metabolizar las drogas y el riesgo elevado de sobredo-

sis. Esto puede ser cierto en un neonato pero no en todas
las dems etapas de la maduracin. Aunque no tenemos in-
formacin acerca del problema de la sobredosificacin en
perros y gatos jvenes, la experiencia personal con un moni-
toreo intensivo de animales jvenes (3 a 6 meses) demuestra
que las dosis analgsicas de opiceos puede ser equivalente
e incluso mayores que las de un adulto; la mejor forma de
dosificar es a efecto y no con dosis pre establecidas. Sin
embargo, los animales jvenes pueden ser susceptibles a
los efectos sedativos de los opiceos. Los efectos adversos
de los opiceos pueden ser revertidos por una cuidadosa ti-
tulacin con naloxona si observamos depresin del sistema
nervioso central y respiratorio, hipotensin y bradicardia (a
menos que sea una emergencia, una dosis < 0,002 mg/kg
puede ser suficiente, las dosis mayores pueden resultar en

hiperalgesia, hiperexcitabilidad, arritmias cardiaca y agre-
sin. Para instrucciones pueden consultar la tabla 1 de la
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156
gua completa). Por todas estas razones, el monitoreo cons-

tante del dolor y su terapia deben adaptarse caso por caso y
segn las necesidades del paciente.
Los neonatos metabolizan en menor proporcin las drogas

comparados con los animales de mayor edad porque:
Tienen mayor volumen de agua corporal y por lo tanto,
altos volmenes de distribucin,
Una mayor fraccin de masa corporal que conlleva mayor
tasa de perfusin tisular,
Una menor concentracin de protenas plasmticas que
se unen a las drogas y
Maduracin incompleta del sistema enzimtica del hgado.
El sistema hepatorenal contina su desarrollo hasta la 3 a 6

semana de edad; esto puede resultar en una reduccin del
metabolismo y la excrecin de las drogas, las que requieren

un cambio de dosis y posologa. Para todos los animales j-
venes, la presencia de leche en el estmago puede reducir
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157
la absorcin de algunas drogas administradas por va oral,

lo que genera una reduccin de las concentraciones sangu-
neas de la misma.
Opiceos
Bajas dosis de fentanilo o morfina son necesarias para la
analgesia de un neonato (0 a 2 semanas) comparada con un
cachorro o gatito de 5 semanas. Los cachorritos y gatitos son
ms sensibles al efecto sedante y depresor respiratorio de
la morfina que los adultos. El fentanilo puede ser el opiceo
ms dctil en jvenes peditricos y neonatos; sin embargo
es de accin corta y requiere control de dosis constante. La
buprenorfina es una buena alternativa y, si se presenta, ge-
nera una mnima depresin respiratoria. La hidromorfona,
oximorfona y metadona pueden ser utilizadas, sin embargo,
como en todos los opiceos, se debe comenzar con la dosis

ms baja e ir aumentndola segn necesidad. Los opiceos
pueden revertirse con naloxona si hay signos de sobredosis.
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158
Antiinflamatorios no esteroideos.
Los AINEs no se recomiendan en animales menores de 6
semanas de edad, sin embargo, para algunos AINEs la edad
es mayor. Es clave consultar el prospecto de todos los AINEs
antes de utilizarlos en animales jvenes.
Nota de editor: Rimadyl (Carprofeno) est

aprobado para ser utilizado a partir de las 6
semanas de vida.
Trocoxil (Mavacoxib) est aprobado para ser
utilizado a partir de los 12 meses de edad.
Anestsicos locales
Los anestsicos locales son recomendados pero se debe tener
bien en cuenta la dosis con relacin al peso corporal. La lido-
cana duele al ser aplicada, an con agujas de calibre 27- 30
gauge. Para reducir el dolor se recomienda: diluirla (relacin 20:

1 de anestsico local con bicarbonato de sodio 1 mEq/ml; Ej.:
lidocana 2%: 2ml: 0,1 ml), calentarla (36- 37C) o administrarla
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159
lentamente. La mepivacana no produce dolor al ser inyectada.

La dosis mxima de anestsico local es la mitad de la del adulto
en animales de menos de 10 semanas de edad.
Las cremas tpicas se utilizan para colocar, en una piel intacta,

el catter endovenoso, tomar muestras de sangre, punciones
lumbares u otros procedimientos menores ( EMLA*Cream,
Astra Zeneca LP, Wilmington, DE, USA- mezcla de lidocana
2,5% y prilocana 2,5%-, MAXILINE 4, Ferndale Laborato-
rios, Ferndale, MI, USA- fuera de prospecto, acta ms rpido
que la crema EMLA-, ELA-MAX o L.M.X, Ferndale La-
boratorios, Ferndale, MI, USA- formulacin de lidocana 4%
encapsulada en liposomas). Las cremas deben ser cubiertas
con un vendaje oclusivo por, al menos, unos 30 minutos antes
del procedimiento. Los productos que contengan adrenalina
(epinefrina) deben ser evitados. La lidocana al 2% tambin

se comercializa como gel estril, y se utiliza para desensibi-
lizar la regin vaginal o el pene antes del sondaje.
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160
Agonistas alfa 2 adrenoreceptores

Los agentes alfa 2 son analgsicos sedantes y deben ser
evitados por sus efectos cardiovasculares.
Sedantes
Estos nos deben ser administrados en animales jvenes,
especialmente en los menores de 12 semanas de edad. La
mayora de los sedantes no tienen propiedades analgsicas y
pueden enmascarar las reacciones provocadas por dolor.
Enfermera
Succionar tiene efectos analgsicos en ratas y en humanos
infantes. En cualquier procedimiento que provoque dolor en
animales jvenes, el retorno al contacto con su madre debe
ser lo antes posible. Otras formas de alimentacin pueden
proveer de confort y alivio por la distraccin que generan.

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161


bal del Dolor.
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162
Pacientes preadas o lactantes.

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164
Pacientes preadas o lactantes.

Hay muy poca informacin disponible sobre la farmacologa
de las drogas analgsicas en perras y gatas durante la pre-
ez y la lactancia; algo de conocimiento se puede hallar en la
bibliografa de seres humanos y animales de laboratorio.
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165
Preez.
Los cambios fisiolgicos asociados con la unidad mater-
no- placenta- fetal alteran la farmacodinamia, la farmaco-
cintica y la distribucin de las drogas al feto. Los factores
maternos que pueden alterar la absorcin de las drogas son
la motilidad gastrointestinal disminuida, el reflujo esofgico
y el vmito; adems tendremos un aumento en la circulacin
sangunea cutnea que maximiza la absorcin transdrmica
de las drogas. Hay otros factores que pueden alterar la res-
puesta de los animales preados a los analgsicos: aumento
del agua corporal total, de la grasa corporal total, reduccin
de la albmina srica, alteracin de la actividad enzimtica
del hgado y el incremento de las funciones renales.
La barrera placentaria se considera una lipoprotena y por
ello, las drogas con alta liposolubilidad son permeables. Las
que tienen menos probabilidad de atravesar la placenta y

llegar al feto son las drogas polares, ionizadas, unidas a pro-
tenas o hidrosolubles.
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166
Opiceos: Son drogas utilizadas a menudo en los animales

preados, sean perros o gatos. Metadona, hidromorfona y
morfina son usadas durante la gestacin en humanos. Fen-
tanilo, pethidina (meperidina), butorfanol y nalbufina son ms
liposolubles y pueden alcanzar concentraciones elevadas en
el feto. Los opiceos son utilizados en el pre operatorio de las
cesreas; la mayora de los cachorros y gatitos sobreviven y
tienen vigor. Si los recin nacidos estn deprimidos luego del
parto, adems de la provisin de calor, estimulacin, succin
y oxgeno, podemos administrarles una gota sublingual de
naloxona para revertir los efectos; a veces hay que repetir la
dosis. En algunos estudios se menciona la falta de leche en
las madres medicadas con buprenorfina y esto puede ser un
problema luego de la cesrea.
AINEs: Debido a la posible teratogenicidad y a los efectos

de interferencia, es sabido que los AINEs no deben darse en
las hembras preadas.
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167
Ketamina: La ketamina atraviesa rpidamente la placenta;

sin embargo no se han observado problemas en las orga-
nognesis y el parto fue normal en ratas, ratones, conejos
y perros. La ketamina aumenta el tono del tero y debe ser
evitada durante la preez. Para mayor informacin consultar
la gua para el manejo de las drogas en la cesrea.
Agonistas alfa 2 adrenoreceptores: reduce el flujo sanguneo

del tero. La xilacina no debe ser utilizada en hembras pre-
adas. No hay evidencia disponible del uso de medetomidina
y dexmedetomidina en perros y gatos durante la preez.
Anestsicos locales: se consideran seguros y no teratogni-

cos. Son altamente recomendados. .
Hierbas analgsicas: por la falta de informacin disponible

deben ser evitadas.
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168
Lactancia.
Las caractersticas de las drogas para ser fcilmente secre-
tadas en la leche son: alta liposolubilidad, bajo peso molecu-
lar y estado no ionizado (cargado). Se estima que el neonato
recibe aproximadamente entre 1% y 2% de las dosis de la
droga que fue administrada a la madre. Cuando la analge-
sia es esencial y hay dudas sobre la toxicidad potencial del
recin nacido, la leche debe ser ordeada y descartada por
12 horas antes de recomenzar a mamar; mientras tanto los
animales deben ser alimentados con bibern.
Opiceos: La liposolubilidad de los opiceos influencia su

presencia en la leche.
Pethidina (meperidina) > sufentanilo > fentanilo > morfina >
hidromorfona.
As vemos que un opiceo ms hidroflico como la morfina

se secreta en menor cantidad que uno ms lipoflico como la
pethidina. Se recomienda que mamen luego de que la droga
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169
haya alcanzado su concentracin sangunea mxima. Pethi-

dina (meperidina), butorfanol y nalbufina no son recomenda-
dos. Cuando utilizamos los opiceos, tanto la madre como
sus cras deben ser monitoreadas para detectar precozmen-
te los efectos adversos.
AINEs: La mayora de los AINEs no son liposolubles, se unen

ampliamente a las protenas y las formas ionizadas se obser-
van en abundancia en el plasma. Se ha sugerido que una sola
dosis de AINE es segura en los humanos. Hasta no disponer de
estudios en perros y gatos, el uso de AINES en lactacin debe
ser usado con precaucin y por una nica vez. Las hemorra-
gias pueden ser un potencial problema, luego de una cesrea
o mismo en un parto natural, si han sido utilizados AINEs COX
no selectivos o COX-1 selectivo. En general, podemos utilizar
el paracetamol con seguridad en perros pero no en gatos.
Anestsicos locales: La lidocana y sus metabolitos tienen

baja liposolubilidad; a dosis teraputicas las concentraciones
VETEBOOKS.COM
170
en la leche son muy bajas y es improbable que ocasionen

algn riesgo. La infiltracin de la incisin con anestsicos
locales es muy recomendada.
Ketamina: No hay reportes acerca del pasaje de ketamina a

la leche pero, se presume dicho paso a la leche materna.
Hierbas analgsicas: por la falta de informacin disponible

deben ser evitadas.


bal del Dolor.
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171

VETEBOOKS.COM
172

Protocolo de Manejo del dolor rela-
cionado con el cncer.
dalidades analgsicas sino tambin el acceso a los distintos
frmacos en todo el mundo. Su aplicacin deber ser guiada
por las necesidades analgsicas especficas y las que re-
quiera cada individuo en particular. Este protocolo es repro-
ducido del Tratado Global del dolor de la WSAVA, una
revisin resumida pero completa acerca del reconocimiento
del dolor, las distintas modalidades del mismo, y el trata-
miento para los distintos escenarios de dolor en perros y ga-

tos. El Tratado Global del dolor de la WSAVA fue publicado
en el Journal of Small Animal Practice y est disponible con
VETEBOOKS.COM
173
acceso abierto en el sitio web www.wsava.org en el espacio

del Consejo global del dolor.
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174

El dolor relacionado al paciente oncolgico tiene grados de
severidad que varan segn la duracin, ubicacin y tipo de
cncer. La inflamacin por la necrosis tumoral o la infiltracin
de los tejidos ocasiona dolor. Este dolor se puede originar
por una compresin de una raz nerviosa, un espasmo mus-
cular en el rea afectada o del tejido que fue invadido por el
tumor. La mayora de los pacientes con cncer tienen dolor
en una amplia variedad de grados. Algunos tumores como el
linfoma o las leucemias ocasionan bajo nivel de dolor en los
animales a diferencia de los humanos. An en estos casos, el
dolor debe ser tenido en cuenta. La incidencia y la severidad
del dolor asociada a los distintos tipos de cncer no han sido
bien documentadas hasta el momento en los animales.
Uno de los mejores documentados es el dolor seo. La me-

tstasis sea es una causa frecuente de dolor causada por
la invasin directa al hueso, microfracturas, aumento de la
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175
presin en el endostio, destruccin del periostio o por la in-

flamacin peritumoral. Otro mecanismo de dolor seo es por
la liberacin de mediadores qumicos tales como aminas,
pptidos, cidos grasos, potasio y prostaglandinas. El dolor
por cncer y, en particular, por tumores seos, a menudo
cursa con neuropatas con signologa clnica relacionada. Las
terapias que disminuyen la actividad tumoral o son anti in-
flamatorias o estn dirigidas contra los cambios en el dolor
neuroptico pueden todas tener efectos benficos sobre el
dolor por cncer.
Un tipo particular de dolor seo es el denominado inciden-

tal o dolor relacionado con el movimiento. Los humanos
lo describen como un dolor leve, constante y que aumenta
gradualmente en intensidad. El dolor incidental es de sbi-
ta aparicin, alcanzando su punto de mxima intensidad en

unos pocos minutos y es la causa de dolor repentino en una
gran cantidad de pacientes humanos.
VETEBOOKS.COM
176
El manejo multimodal de las drogas es la estrategia adecua-

da. Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) junto con los
opiceos y las drogas adyuvantes (por ejemplo, gabapentina)
son los recomendados. Otras modalidades que pueden ayu-
dar son los bifosfonatos (clodronato, pamidronato disdico,
ibandronato), la quimioterapia y la radioterapia. Las terapias
sin drogas tambin pueden ser utilizadas. La combinacin
de acupuntura con drogas parecera ser superior al uso por
separado de las mismas. Otras formas de terapias adyuvan-
tes apuntan a mejorar la calidad de vida de los pacientes
humanos aunque no sabemos si ellas inducen analgesia en
forma directa.
Aqu se exhibe el algoritmo sugerido. Para las dosis de las

drogas pueden consultar la seccin completa de las Guas.
Por informacin adicional sobre las dosis farmacuticas de

las drogas ver las tablas en el sitio web www.wsava.org (Tra-
tado Global sobre del dolor de la WSAVA).
177
VETEBOOKS.COM
VETEBOOKS.COM
178
(Si la respuesta es pobre considerar aumentar la dosis si es

posible).
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179
Antagonistas NMDA
TCAs (amitriptilina)
Gabapentina
Tramadol
Esteroides (no junto con AINEs)
Paracetamol (acetaminofeno)
Opioides transdrmicos
Opioides orales
Bifosfonatos
Nutracuticos
Acupuntura
Terapia de mltiples drogas para la baja gradual de la inten-
sidad.
Radiacin
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180
*Escalera de la analgesia: adicin gradual de medicamen-

tos hasta lograr el efecto deseado.
**Manejo de la pirmide reversa: terapia multimodal agre-
siva de inicio; luego remover los analgsicos a medida que
se obtenga el confort.

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Orquidectoma y
ovariohisterectoma/ ovariectoma.
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183
Orquidectoma y ovariohisterecto-
ma/ ovariectoma: PERROS.
La orquidectoma y ovariohisterectoma/ ovariectoma rea-
lizada en los perros tiene graduaciones que varan segn el
nivel de trauma tisular generado durante la ciruga. La anes-
tesia general y la analgesia preventiva/ multimodal estn al-
tamente recomendadas. Existen varias alternativas para el
manejo perioperatorio del dolor; ms adelante podrn leer
algunos ejemplos. El tratamiento postoperatorio con analg-
sicos puede necesitarse hasta 5 das post ciruga. El mismo
AINE debe utilizarse en el pre y en el post operatorio.
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184
Protocolo para la orquidectoma.

Preoperatorio
Analgesia: opiceos.
Sedacin: acepromazina y/o benzodiacepinas (midazolam o dia-
zepam 0,25-0,4 mg/kg, IM; al diazepam es mejor darlo por va
endovenosa porque duele IM); agonista alfa 2 adrenoreceptor
Induccin a la anestesia:
-Intravenosa: Propofol a efecto (3-5 mg/kg), ketamina
(3-5 mg/kg) + diazepam o midazolam (0,25 mg/kg), al-
faxalona (1- 2 mg/kg).
-Intramuscular: un agonista de los adrenoreceptores alfa
2 + ketamina (3- 5 mg/kg) o tiletamina/zolazepam (Zela-
zol) (3- 4 mg/kg).
Mantenimiento de la anestesia: con anestesia inhalatoria
o propofol, alfaxanola o ketamina (1/3 a de la dosis ini-
cial) y a efecto; tener una va permeable es recomenda-

do. Deberemos tener a mano el equipamiento necesario
para la intubacin traqueal.
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185
Tcnicas de anestesia local: Bloqueo intratesticular y bloqueo

incisional.
Analgesia postoperatoria: AINEs.
Nota de editor: Rimadyl inyectable est
aprobado para ser utilizado en forma segura en
el peri-operatorio.
Protocolo sin drogas controladas.

Preoperatorio: combinacin de un AINE y un agonista de los
adrenoreceptores alfa 2 +/- tramadol (2-5 mg/kg EV).
Otras alternativas: ver anteriormente.
Protocolo con limitada

disponibilidad de drogas
analgsicas.
Preoperatorio: agonistas alfa 2 de los adrenoreceptores +/-
AINEs.
Induccin y mantenimiento de la anestesia: cualquier agente
inductor disponible, inyectable o inhalado; tener una va per-
meable es recomendado.
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186
Tcnicas de anestesia local: bloqueo intratesticular y bloqueo

incisional.
Protocolo para ovariohisterectoma/

ovariectoma.
Preoperatorio
Analgesia: opiceos.
Sedacin: acepromazina y/o benzodiacepinas o un agonista
de los adrenoreceptores alfa 2
-Intravenosa: Propofol a efecto (3-5 mg/kg), ketamina (3-5
mg/kg) + diazepam o midazolam (0,25 mg/kg) o alfaxalona
(1- 2 mg/kg).
-Intramuscular: un agonista de los adrenoreceptores alfa 2
+ ketamina (5- 7,5 mg/kg) o tiletamina/zolazepam (Zelazol)

(3-4 mg/kg).
Mantenimiento de la anestesia: con anestesia inhalatoria o
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187
propofol, alfaxanola o ketamina (1/3 a de la dosis inicial) a

efecto. Tener una va permeable es recomendado.
Tcnicas de anestesia local: bloqueos con lidocana en la
incisin y el ligamento ovrico/ intraperitoneal.

adrenoreceptores alfa 2 +/- tramadol (2-5 mg/kg EV).
Otras alternativas: ver anteriormente.
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188

analgsicas.
Preoperatorio: agonistas de los adrenoreceptores alfa 2 +/-
AINEs.
inductor disponible, inyectable o inhalado. .
Tcnicas de anestesia local: Epidural o bloqueos con lidoca-
na de la incisin y el ligamento ovrico/ intraperitoneal..
Nota de editor: Rimadyl inyectable est

aprobado para ser utilizado en forma segura
en el peri-operatorio.
La analgesia puede ser suplementada en la mayora de las

tcnicas quirrgicas por terapias sin drogas tales como la
aplicacin de fro, lserterapia, acupuntura, cuidados de en-
fermera y masajes/ ejercicios suaves.
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bal del Dolor.
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190
Orquidectoma y
ovariohisterectoma/ ovariectoma.
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192
Orquidectoma y ovariohisterecto-
ma/ ovariectoma: GATOS
La orquidectoma y ovariohisterectoma/ ovariectoma en
los gatos estn asociadas al dolor de diversa gravedad que
vara segn el nivel de trauma tisular generado por la ciru-
ga. Por tal motivo el procedimiento debe ocasionar el menor
dao, realizando una adecuada manipulacin de los tejidos
y siguiendo los buenos principios quirrgicos. La anestesia
general y la analgesia preventiva/ multimodal estn altamen-
te recomendadas. Existen varias alternativas para el manejo
perioperatorio del dolor. El protocolo que se encuentra ms
abajo es una opcin. El tratamiento postoperatorio con anal-
gsicos puede necesitarse hasta 4 das post ciruga.
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193
Orquidectoma.
Preoperatorio
Neuroleptoanalgesia que incluye opiceos + acepromazi-
na (0,01- 0,05 mg/kg) o un agonista alfa 2 adrenorecep-
tor +/- ketamina (5-10 mg/kg IM: las dosis altas son para
aquellos gatos difciles de manipular).
Induccin a la anestesia: en algunos gatos, un opiceo,
un agonista alfa 2 adrenergicos y ketamina son sufi-
ciente para una adecuada analgesia y anestesia.
Intravenosa: Propofol a efecto (3-10 mg/kg), ketamina

faxalona (3- 5 mg/kg). Nota: si ha sido utilizado un alfa 2
en el pre anestsico las dosis deben ser disminuidas.
Intramuscular: una agonista alfa 2 adrenrgicos + keta-
mina (5-10 mg/kg) o tiletamina/zolazepam (3-4 mg/kg).

Mantenimiento de la anestesia: puede realizarse con:
anestesia inhalatoria, ketamina, propofol o alfaxanola EV a
efecto. Nota: en muchos casos la castracin puede ser com-
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194
pletada sin necesidad de mantenimiento; sin embargo debe-

remos tener un plan alternativo por si aparecen complicacio-
nes o necesitamos extender el tiempo de la anestesia por
la falta de respuesta del animal. Deberemos tener a mano el
equipo necesario para la intubacin traqueal.
Tcnicas de anestesia local: Bloqueo intratesticular e infiltra-

ciones en la herida cutnea con lidocana pre y post ciruga.

Preoperatorio: combinacin de un AINE y un agonista alfa 2
adrenrgico. Otras formas, ver arriba.
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195

analgsicas.
Preoperatorio: agonistas alfa 2 adrenrgicos +/- AINEs.
inductor disponible, inyectable o inhalado.
Tcnicas de anestesia local: bloqueo intratesticular e infiltra-
ciones en la herida cutnea con lidocana pre y post ciruga.
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Ovariohisterectoma/ Ovariectoma.
Preoperatorio
Analgesia: opiceos +/- ketamina (5- 10 mg/kg IM: las do-
sis altas son para aquellos gatos difciles de manipular).
Sedacin: acepromazina (0,01- 0,05 mg/kg) o un agonis-
ta alfa 2 adrenrgico.
Intravenosa: Propofol a efecto (3- 10 mg/kg), ketamina
faxalona (3- 5 mg/kg). Nota: si ha sido utilizado un ago-
nista alfa 2 adrenrgico en el pre anestsico las dosis
deben ser disminuidas.
Intramuscular: un agonista alfa 2 adrenrgico+ ketamina
(5-10 mg/kg) o tiletamina/zolazepam (Zelazol)(3-4 mg/kg).
Mantenimiento de la anestesia: con anestesia inhalatoria o

ketamina o propofol o alfaxanola EV a efecto (1/3 a de la
dosis inicial).
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197
Nota: en muchos casos la ovariohisterectoma o la ovariec-

toma pueden ser finalizadas sin la necesidad de anestesia
adicional para el mantenimiento; sin embargo deberemos
tener un plan alternativo por si aparecen complicaciones o
necesitamos extender el tiempo de la anestesia por la falta
de respuesta del animal. Deberemos tener a mano el equipo
necesario para la intubacin traqueal.
Tcnicas de anestesia local: Bloqueos con lidocana de la in-
cisin y el ligamento ovrico/ intraperitoneal.

adrenoreceptores alfa 2. Otras formas, ver arriba.
Protocolo con limitada disponibili-

dad de drogas analgsicas.
Preoperatorio: agonistas alfa 2 adrenrgicos +/- AINEs.
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198

inductor disponible, inyectable o inhalado.
Tcnicas de anestesia local: Epidural o bloqueos con lidoca-
na de la incisin y el ligamento ovrico/ intraperitoneal.
La analgesia puede ser suplementada en la mayora de las

tcnicas quirrgicas por terapias sin drogas tales como la
aplicacin de fro, lser terapia, acupuntura, cuidados de en-
fermera y masajes/ ejercicios suaves.


199
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Cesreas.
VETEBOOKS.COM
200

analgsicas sino tambin el acceso a los distintos frmacos en todo
el mundo y que varan de regin en regin. Su aplicacin deber
ser guiada por las necesidades analgsicas especficas y las que
requiera cada individuo en particular. Este protocolo es reproduci-
do del Tratado Global del dolor de la WSAVA, una revisin
resumida pero completa acerca del reconocimiento del dolor, las
distintas modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos
escenarios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del dolor
de la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Practice

y est disponible con acceso abierto en el sitio web www.wsava.
org en el espacio del Consejo global del dolor.
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201
Cesreas.
Los cambios fisiolgicos asociados a la preez (ver protocolos
en preadas y lactantes) influencian la eleccin de las drogas
anestsicas y analgsicas en gatas y perras. Todos los anal-
gsicos y anestsicos atraviesan la barrera placentaria.
La informacin basada en la evidencia acerca de la cesrea,
vitalidad neonatal y supervivencia en las perras es mayor
que en las gatas. La premedicacin es normalmente reco-
mendada para disminuir el stress y la ansiedad de la madre;
tambin para reducir las dosis de los agentes inductores y de
mantenimiento. La adicin de opiceos provee de una buena
analgesia preventiva. La disminucin de la motilidad gastro-
intestinal y el aumento del tamao del tero incrementan el
riesgo de vmito y aspiracin. La aspiracin de contenido
gstrico aumenta la mortalidad materna. Por esta misma ra-
zn, si utilizan opiceos de forma preantestsica asegurarse

que tengan efectos emticos mnimos (por ejemplo, bupre-
norfina, butorfanol, metadona y petidina); la intubacin siem-
VETEBOOKS.COM
202
pre est justificada para asegurar las vas areas permea-

bles y aportar oxgeno. El rpido control de las vas areas
es esencial y, por ello, la induccin con inhalantes por medio
de una mscara no es recomendada. La administracin de
opiceos previo al parto no ha demostrado influenciar la so-
brevida de los recin nacidos. Si la madre ha sido medicada
con opiceos y los neonatos estn bradicrdicos, podremos
utilizar naloxona por la va de la vena umbilical o sublingual.
Debido a los altos requerimientos de oxgeno y la disminuida

capacidad residual funcional de los pulmones, las hembras
preadas tienen alto riesgo de hipoxemia y la desaturacin
de oxgeno puede suceder rpidamente en la induccin de la
anestesia. La pre oxigenacin (3 a 5 minutos) con oxgeno me-
diante una mscara facial es recomendado. Muchos anima-
les que irn a cesrea estn deshidratados y an en cirugas

programadas, las prdidas de fluidos pueden ser grandes. En
esos casos la fluidoterapia endovenosa esta recomendada y
debe comenzar antes de la induccin anestsica.
VETEBOOKS.COM
203
La drogas que aumentan la mortalidad materna o neonatal

son los agonistas alfa 2 adrenrgicos (xilacina) y el agente
inhalado metoxiflurano. No hay informacin acerca de los
riesgos durante la cesrea con los nuevos agonistas alfa 2
adrenrgicos como la medetomidina o dexmedetomidina. Sin
embargo esta clase de drogas debe ser evitada por los po-
tenciales efectos emticos y depresores cardiovasculares.
Hay alguna controversia con el uso de los AINEs debido a su
reabsorcin posterior y los efectos negativos sobre la succin
del neonato. Sin embargo, solo un pequeo porcentaje de la
dosis materna del AINE es secretada en la leche y una sola
dosis post operatoria es considerada adecuada. Los AINEs
deben ser administrados una vez corregida la hipovolemia e
hipotensin, en caso de estar presentes (para ms detalles
ver Seccin 13 de la gua completa).
Vitalidad neonatal: un estudio evalu la frecuencia respira-

toria (FR) y los reflejos neurolgicos de los cachorros luego
de que sus madres hayan recibido ketamina/ midazolam,
VETEBOOKS.COM
204
tiopentona, propofol y una anestesia local epidural. La FR y

los reflejos neurolgicos fueron mayores luego de la aneste-
sia epidural seguido por el propofol, tiopentona y la ketami-
na/ midazolam. Lea ms abajo sobre las precauciones en el
uso de la analgesia epidural como nica tcnica.. Moon ha
reportado que, aunque la ketamina no incrementa la morta-
lidad, los cachorros nacen con menos vigor y los esfuerzos
de resucitacin deben ser ms agresivos si la han utiliza-
do . No hay diferencias significativas en la sobrevida de los
cachorros cuyas madres han sido medicadas con propofol
o alfaxalona. Sin embargo, si utilizamos como medida de
vitalidad de los cachorros recin nacidos el score Apgar mo-
dificado, este fue mayor al utilizar la alfaxalona. Hay falta
de datos publicados sobre la vitalidad de los gatitos post
cesrea.
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205
Situaciones programadas.
Preoperatorio: opiceos por va EV o IM +/- acepromazina
(bajas dosis, 0,01- 0,03 mg/kg IM o EV, son suficientes). Un
opiceo da una buena sedacin si lo administramos por va
endovenosa, pero si la perra es de difcil manejo podemos
utilizar acepromazina para lograr mayor sedacin que con el
opiceo solo.
Induccin y mantenimiento de la anestesia: alfaxalona EV a
efecto (3- 5 mg/kg) o propofol a efecto (3- 10 mg/kg). Si
no conseguimos la alfaxalona o el propofol, la ketamina o
tiopentona puede ser utilizada con la advertencia de que
deberemos ser agresivos con los esfuerzos de resucitacin.
Luego de la intubacin, la anestesia puede ser mantenida
con isoflurano. NOTA: los requerimientos de dosis de los
agentes inhalantes de las madres deben reducirse entre un
25%- 40%. La anestesia puede ser mantenida con bolos re-

petidos o infusin continua de propofol, pero la intubacin y
la provisin de oxgeno no debiera evitarse.
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206
Tcnicas de anestesia local: bloqueos lineales pre y post in-

cisionales (lidocana o bupivacana).
Tcnicas analgsicas epidurales/ espinales: la morfina puede
ser administrada pre o post operatoria para dar hasta 18 - 20
horas de analgesia. Ver seccin 29 de las guas completas.
Analgesia postoperatoria: AINEs una sola dosis. Ver seccin 13 de
las guas completas. Los opiceos pueden ser continuados.
VETEBOOKS.COM
207
Situacin de emergencia con una

madre comprometida.
Preoperatorio: fentanilo EV (3-5 ug/kg).
Induccin y mantenimiento de la anestesia: etomidato EV (1-
2 mg/kg) +/- midazolam o diazepam (0,25 mg/kg) o ketami-
na EV (3 - 5 mg/kg) ms diazepam o midazolam (0,25 mg/
kg); si se dispone de la droga, el midazolam es el preferido
por su corto efecto en la madre y el recin nacido. Luego
de la intubacin, mantenemos la anestesia con isoflurano y
podremos repetir el fentanilo.
Tcnicas de anestesia local: ver arriba

Tcnicas analgsicas epidurales/ espinales: ver arriba.
Analgesia postoperatoria: AINEs una dosis. Ver seccin 13 de
las guas completas.
VETEBOOKS.COM
208

analgsicas y anestsicas.
Preoperatorio: acepromazina (ver las indicaciones de uso

ms arriba).
Induccin y mantenimiento de la anestesia: dependiendo de
las drogas disponibles, seleccione aquellas presentadas an-
teriormente.
Tcnicas de anestesia local: La anestesia local epidural (li-
docana) puede ser usada como nica modalidad pero con
precaucin. NOTA: debido a la disminucin de tamao del
espacio epidural de los gestantes, el volumen de las drogas
locales (lidocana) para la anestesia debe ser menor (25%
- 30% de reduccin). La anestesia epidural local puede ge-
nerar un bloqueo del sistema autonmico simptico con la

consecuente vasodilatacin e hipotensin que puede preve-
nirse con fluidoterapia; pero puede ser fatal en madres muy
comprometidas. Durante este procedimiento la madre estar
VETEBOOKS.COM
209
consciente (no intubada) y por lo tanto, el riesgo de aspira-

cin se incrementa; el oxgeno debe ser administrado por
mscara facial. A su vez se requiere de sujecin manual del
animal durante la cesrea. Ver seccin 29 de la gua comple-
ta para ms detalles.
Analgesia postoperatoria: AINEs una sola dosis; para eleccin
de las drogas ver seccin 13 de la gua completa.


VETEBOOKS.COM
210
Manejo mdico del dolor.

VETEBOOKS.COM
211


VETEBOOKS.COM
212
Manejo mdico del dolor.

El manejo mdico del dolor discutido en estas lneas es mul-
tifuncional, de las condiciones no primarias asociadas con
ciruga o trauma (ver ms abajo); sin embargo estas puedan
acontecer de manera secundaria. Tratar el problema subya-
cente alivia molestias. Sin embargo, los analgsicos son ne-
cesarios durante el proceso de cura.
El dolor visceral abdominal, plvico o torcico se da en con-
diciones asociadas con la distensin de rganos huecos,
isquemia, trombosis pulmonar, agrandamiento agudo de
rganos slidos que tracciona su cpsula y tambin en la
inflamacin de cualquier rgano (Ej. pancreatitis, dao renal
agudo, neumona, pleuritis). El dolor visceral tiene naturale-
za difusa, no obstante puede localizarse un rea abdominal
especfica mediante la palpacin externa. El dolor torcico
visceral puede ser descubierto mediante la palpacin abdo-

minal; el dolor visceral tambin puede ser un dolor diferido a
algn sitio cutneo lejano.
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213
Las enfermedades dermatolgicas provocan inflamacin que

resulta en un dolor leve a intenso (Ej. fascitis necrotizante).
La terapia especfica para tratar la causa subyacente debe
aliviar las molestias pero los analgsicos pueden ser reque-
ridos para el manejo efectivo del dolor.
Para ms ejemplos del manejo medico del dolor y su severi-
dad consulte en la seccin 9 de las guas completas.
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214
Regmenes analgsicos sugeridos.
Dolor severo (Referirse a la seccin 32 de las guas

completas)
1. Agonistas opiceos mu (Referirse al protocolo de
emergencias y cuidados crticos o a la tabla 4 de las
guas completas). Comenzar con dosis de mediana a
superior y luego titular hasta efecto.
2. AINEs Cuando el paciente est estable y no hay
contraindicaciones, en combinacin con cualquier
opiceo descripto anteriormente.
3. Tcnicas anestsicas loco-regionales.
4. Ketamina y/o lidocana (slo perros) Infusin

continua.
5. Bloqueos intrapleurales e intraperitoneales para

dolor visceral (www.wsava.org)
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215
Dolor moderado
1. Agonistas opiceos mu
A dosis baja o media, endovenosa y seguido de
infusin continua: fentanilo, hidromorfona, metadona
o morfina (Referirse a la tabla 4 de las guas completas).
Si el nico opiceo disponible es la meperidina (pethidina)
la dosis es de 5 - 10 mg/kg IM/SC; las frecuentes
aplicaciones intramusculares o subcutneas son
estresantes y dolorosas; deben ser evitadas cuando sea
posible. O
2. AINEs Cuando el paciente est estable y no hay

contraindicaciones, en combinacin con cualquier
opiceo descrito anteriormente. O
3. Buprenorfina
0,02- 0,04 mg/kg EV u OTM cada 4 a 8 horas por 3 a 5
das en los gatos.
0,01- 0,02 mg/kg EV cada 4 a 8 horas (perros), 0,02-
0,04 mg/kg OTM para razas pequeas (< 10 kilos de
peso) por 3 a 5 das.
4. Butorfanol
0,2- 0,4 mg/kg EV cada 1 a 2 horas en gatos y perros o

infusin continua 0,2 mg/kg/ hora luego de la dosis de
carga.
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216
Dolor leve a moderado (pacientes con o sin

hospitalizacin)
1. AINEs de eleccin cuando no estn contraindica-
dos. O
2.. Buprenorfina
0,02- 0,04 mg/kg OTM cada 6 a 8 horas por 3 a 5 das
en los gatos.
0,02- 0,04 mg/kg OTM cada 6 a 8 horas para razas
pequeas (< 10 kilos de peso) por 3 a 5 das. O
3. Tramadol
5 mg/kilo PO cada 8- 12 horas (perros), 2 mg/ kilo
PO cada 12 horas para gatos puede ser beneficioso
aunque existe poca evidencia que sostenga esto.
4. Lidocana 2% viscosa* 1:1 con hidrxido de

aluminio 64 mg/ml (dosis mxima 0,4 ml/kilo cada
8 horas) es efectiva para tratar lesiones orales y
esofgicas** (Comunicacin personal, KM)*
*Lidodan 2%, Montreal, Canad (o producto similar que se comercialice en los

respectivos pases).
**Abrams- Ogg A. Oncologic Emergencias.In: Mathews KA, ed. Emergency & Critical
Care Manual 2nd ed. Lifelearn, Guelph, Canad: 2006:448.
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Terapia adyuvante (para ser utilizada en todos los niveles de

dolor cuando est indicado).
Antiemticos estn indicados cuando se presentan vmi-
tos y nuseas.
Acupuntura puede ser muy til en casos gastrointesti-
nales y urinarios particulares. La acupuntura puede ser
tambin til para controlar los vmitos.
Masajes mdicos y compresas calientes estn recomen-
dadas en los casos indicados.
Mejora ambiental para reducir el stress y la ansiedad. La
feromonaterapia puede ser til en perros y gatos.


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Emergencias y cuidados crticos.

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Emergencias y cuidados crticos.

Adems de la analgesia para el control del dolor, muchos de
los animales lastimados o enfermos requerirn analgesia
para facilitar la sujecin o realizar procedimientos de diag-
nstico o emergencia. Como cada animal se presentar con
varios niveles de heridas o enfermedades y experimenta-
rn diferentes niveles de dolor. La seleccin individual de las
drogas y su dosificacin a efecto son ms importantes que
un manejo standard para todos los casos. Los animales do-
loridos pueden ser agresivos y la sujecin es requerida para
proteger al personal y al mismo animal (en especial, los ga-
tos) debido a la potencial respuesta de fuga o de vuelo.Si
vemos o sospechamos prdidas de sangre o fluidos, la flui-
doterapia se comienza antes de la medicacin con opiceos
para evitar efectos adversos probables a la dosis standard.
El uso de AINEs debe ser suspendido hasta que evaluemos

el volumen, estado cardiovascular y renal del paciente; debe
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estar dentro de los valores normales y sin probabilidad de

deterioro. Los AINEs nunca deben administrarse en pacien-
tes con hemorragia o sospecha de la misma.
Debido al amplio rango de diagnsticos que vemos en una

sala de emergencias, los animales sufrirn de variables gra-
dos de dolor, el que contribuye con el estado catablico de
esos pacientes. Adems del problema primario, hay dolor
adicionado por procedimientos como la colocacin de cat-
ter endovenoso, urinario, catter torcico o abdominal y dre-
najes. Muchos pacientes se someten a frecuentes manipu-
laciones, y los procedimientos aumentan el malestar general.
Al considerar la seleccin del analgsico debemos minimizar
los efectos adversos ya que algunas funciones orgnicas
pueden verse afectadas. Los analgsicos opiceos y la keta-
mina pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia renal y

heptica. Las dosis iniciales deben ser bajas y se deben ele-
var a efecto hasta alcanzar los niveles teraputicos y evitar
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los efectos adversos; sin embargo la dosis debe ajustarse en

cada paciente de manera individual ya que el metabolismo
y su excrecin pueden verse disminuidos (ver ms abajo).
La analgesia debe ser suspendida gradualmente para evitar
un sbito retorno del estado de hiperalgesia si el dolor est
an presente. Cuando la reaparicin del dolor acontece de-
beremos volver a la dosis anterior por varias horas y luego
ir bajndola lentamente. Los objetivos son la analgesia y el
descanso plcido de nuestro paciente. Las infusiones conti-
nuas son tiles para lograr estos resultados. Las siguientes
drogas, sus dosis aproximadas y combinaciones, son sugeri-
das para el dolor moderado a severo. Comenzar con la me-
nor dosis del opiceo. Si se necesita ms analgesia adicionar
lidocana (no a los gatos) o ketamina a demanda. Si la dispo-
nibilidad de las drogas es limitada podremos seleccionar las
siguientes segn su posibilidad de conseguirlas.

Para el dolor severo, los opiceos no son del todo suficientes
y altas dosis son necesarias como se sugiere en la tabla. Si
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comienzan los efectos adversos pero sigue el dolor, agregar

ketamina. Y si no podemos controlar el dolor con la ketamina
agregar lidocana.
Dosis de carga: Titular la dosis de los opiceos lenta-

mente y a efecto, si es necesario agregar ketamina; si
falta analgesia, adicionar lidocana (2 mg/kg).
Tasa de infusin continua: el rgimen de dosaje conti-
nuo se basa en una dosis de carga y la duracin de la ac-
cin esperada. La experiencia clnica indica que la dosis
de carga del fentanilo y la ketamina puede ser utilizada
por hora aunque la duracin esperada de una solo dosis
sea de aproximadamente 30 minutos. Para la hidromor-
fona, metadona y la morfina, la dosis de carga efectiva
que puede ser usada para IC dura un periodo de 4 ho-
ras (dividir por 4 para dosificar cada hora) con chequeos

permanentes y modificaciones a medida que el tiempo
de efecto se prolonga, en especial si tenemos problemas
renales o hepticos. Si el paciente est sobredosificado
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en cualquier momento, la IC debe ser suspendida por 30

minutos o menos si los signos desaparecen y reiniciar a
la mitad de la dosis. O podemos usar cuidadosamente
la naloxona para revertir los efectos (a menos que sea
una emergencia con < 0,002 mg/kg es suficiente; do-
sis mayores resultan en hiperalgesia, hiperexcitabilidad,
arritmias cardacas y agresin. Ir a la tabla I de las guas
completas para mayor informacin). Podremos agregar
AINEs si no estn contraindicados y el paciente no tiene
falla orgnica; su adicin se recomienda cuando el dolor
no puede ser controlado.
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Dosis de carga Tasa de IC aprox.

Droga aproximada segn la dosis de
(titular) carga
Fentanilo 2-5+ ugr/kg 3 - 5 ugr/kg/hora.
0,04 - 0,05+ mg/ 0,01 - 0,015+ mg/

Hidromorfona kg kg/hora.
0,05 - 0,2 mg/kg/

Metadona 0,2 - 1 mg/kg hora.
Morfina 0,3 mg/kg 0,1 mg/kg/hora.
0,2 - 2+ mg/kg/
Ketamina 0,2 - 2+ mg/kg hora.
Dosis slo de 2
Lidocana 1 - 2 mg/kg/hora.
mg/kg
Si no tenemos disponibles los opiceos podremos utilizar lidoca-

na y ketamina como se describe arriba y para analgesia postope-

ratoria la anestesia epidural intrapleural, o intraabdominal segn
se requiera; catteres de difusin y variados bloqueos locales.
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Como dato anecdtico, la acupuntura ha sido utilizada para

el manejo del dolor en pacientes crticos. La acupuntura tie-
ne mnimos riesgos o efectos colaterales, pero en animales
muy debilitados deben utilizarse menor cantidad de agujas.
Otras modalidades a incluir en el manejo de los pacientes crti-
cos son el adecuado uso del calor para el dolor o los espasmos
musculares, el fro para regiones lastimadas o con inflamacin
aguda, delicada presin para regiones apendiculares dolorosas
(o a veces para dolor abdominal). Es ms, un apropiado vendaje
y posicionamiento es muy importante como as tambin la mo-
vilizacin criteriosa y el dedicado trabajo de enfermera.


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