Kasus Maju Ilmiah Stase RSUD Dr.

Soekardjo Tasikmalaya

Nama : dr. Frans Jobeth

Pembimbing : Dr. dr. Uni Gamayani SpS (K), dr. Sari Wahyu.,SpS

Seorang wanita berusia 35 tahun dirawat di ruang V RSUD Dr.Soekardjo Tasikmalaya pada tanggal
26 September 2017 dengan diagnosis awal Meningitis serosa ec. TB grade II + komplikasi
Hidrosefalus + penjeratan N III komp muskulus rectus medialis + TB paru aktif + Hiponatremia ec.
Susp SIADH. Pasien mengalami perburukan klinis dalam perawatan, namun pulang paksa tanggal 1
Oktober 2017 dengan diagnosis akhir Meningitis serosa ec. TB grade III + komplikasi Hidrosefalus +
penjeratan N III komp muskulus rectus medialis + TB paru aktif + Hiponatremia ec. Susp SIADH +
Susp Hospital Acquired Pneumonia.

I. ANAMNESIS

KU : Penurunan Kesadaran

RPS :
Sejak 3 hari SMRS, pasien dikatakan keluarga menurun kesadarannya secara perlahan. Pasien
menjadi gelisah dan bicara menjadi melantur. Keluhan nyeri kepala (+), dikatakan keluarga pasien
mengeluh nyeri kepala sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan muntah, kejang (-). Keluhan kelemahan
lemah anggota gerak, baal-baal sesisi tubuh, bicara rero, mulut mencong tidak diperhatikan. Keluhan
pandangan ganda, gelap sesaat, telinga berdenging, pusing berputar, telinga berdenging dan baal
seputar mulut tidak diketahui. Keluhan panas badan tidak terlalu tinggi, naik turun 1 minggu,
keringat malam(+). Batuk lama disangkal. Keluhan penurunan berat badan tidak diketahui berapa kg.

RPD :
R/KP (-) /Kontak KP (-)
R/ Tattoo/ sex bebas disangkal
R/ keluar cairan berbau dari telinga/ gigi berlubang dikorek-korek (-)
R/ stroke / TIA sebelumnya /Hipertensi/penyakit Jantung/ penyakit ginjal/DM/kolesterol meningkat/
asam urat (-)
R/ nyeri kepala kronik progresif/ trauma kepala (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Delirium; TD : 130/80 mmHg ; N = HR : 104x/mnt,; R : 22x/mnt ; S : 37,50C
STATUS INTERNA
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pulsasi A.Temporalis kiri=kanan,
bruit -/-
Leher : Leher: aKGB tidak teraba teraba membesar, pulsasi A. Karotis kiri=kanan, bruit -/-
, JVP tak meninggi, KGB tak membesar
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Cor/ batas kiri LMCS, batas kanan LSD, BJ murni reguler
Pulmo/ VBS kiri=kanan, ronkhi -/- , wheezing -/-
Abdomen : Perut papan (+) hepar dan lien sdn, BU (+) normal
Extremitas : Edema -/- , sianosis -/-

1
STATUS NEUROLOGIS
RM : Kaku Kuduk (+), L/K tt, B I/II/III/IV (+/+/-/-)
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+
Fc : papil ODS batas tegas a/v 2/3 perdarahan (-) eksudat (-)
GBM : Kesan Parese N VI ODS
Kesan parese N III OS Komponen medial rectus
NVII : Kesan parese (-)
NXII : Kesan Parese (-)
Motorik : Kesan Lateralisasi (-)
Sens/Veg/FL : sdn/cath/sdn
RF : BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+)
RP : +/+ RR : -/- (PM)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah 26 Sept 2017

Hb 10,6
Ht 34
Leukosit 8.700
Trombosit 218.000
Na 122
Kalium 3,7
Ureum 30
Kreatinin 0,80
Tidak
Analisi LCS dapat
dilakukan

Ro. Thorax : Tb paru aktif

2
EKG : : Irama Sinus, Axis Normal, HR = 105x/mnt axis normal, P wave 0.08, 0,1 mv, PR Interval
0,16, QRS kompleks 0,08, Q Patologis (-), ST Segmen Isoelektrik, LVH (-), T Inverted (-). Gel U (-)
DK/ EKG: Sinus Tachycardia

CT Scan Kepala Non Kontras

Kesan: Tampak adanya Hidrosefalus

Marais Skor
- Klinis
1 gejala (panas badan, nyeri kepala) 4
1 gejala sistemik TB 2
Riwayat kontak erat dengan penderita TB dlm 1 tahun terakhir 2
Defisit neurologis (hemiparese, parese saraf kranial) 1
Tanda penjeratan 1
Penurunan kesadaran 1

- Bukti TB tempat lain

Ro Thorax: 2

Hidrosefalus 1
Penyengatan basal meningeal 2
Tuberkuloma 2
Infark 1
Hiperdensitas basal pra kontras 2

Total skor marais: 9

3
IV. DIAGNOSIS KERJA

Susp. Meningitis serosa ec. TB grade 2 dengan komplikasi Hidrosefalus + Penjeratan N III OS
Komponen M. Rektus Medialis

Hiponatremia ec. Intake kurang dd/ SIADH

V. TERAPI
Bedrest 30 derajat, NGT, Kateter
Cek LED,Tuberculin test, Ro Thorax
IVFD Nacl 1500cc/24 jam
Koreksi natrium dengan NaCL 3%/24 jam
Diet Cair 1500kkal/NGT/hari
Rencana OAT kat 1 BB>50kg + Vit B6 50mg
Dexametasone 4x1 amp IV (tapp off)
Paracetamol 3x500mg/NGT
Ranitidin 2x1 amp IV
Ceftriaxon 2x2 gr IV
Metronidazole 3x500mg IV

VI. FOLLOW UP DAN TINDAK LANJUT

Tgl/hari Rawat Pemeriksaaan Tindakan

27 Sept Rawat = 2 S = Th/
2017 O= Bedrest 30 derajat, NGT,
Kesadaran : Somnolen Kateter
TD : 130/80 ; N=HR: 100x/mnt Cek LED, Tuberculin test, Ro
RR : 22 x/mnt ; S : 37,5C Thorax
IVFD Nacl 1500cc/24 jam
STATUS NEUROLOGIS Koreksi natrium dengan NaCL
RM : Kaku Kuduk (+), L/K tt, B I/II/III/IV (+/+/-/-) 3%/24 jam
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ Diet Cair 1500kkal/NGT/hari
Fc : papil ODS batas tegas a/v 2/3 perdarahan (-) Rencana OAT kat 1 BB>50kg +
eksudat (-) Vit B6 50mg
GBM : Kesan Parese N VI ODS Dexametasone 4x1 amp IV
Kesan parese N III OS Komponen medial (tapp off)
rectus Paracetamol 3x500mg/NGT
NVII : Kesan parese (-) Ranitidin 2x1 amp IV
NXII : Kesan Parese (-)
Ceftriaxon 2x2 gr IV
Motorik : Kesan Lateralisasi (-)
Metronidazole 3x500mg IV
Sens/Veg/FL : sdn/cath/sdn
RF : BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+)
RP : +/+ RR : -/-
Dk/
Susp. Meningitis serosa ec. TB grade 2 dengan
komplikasi Hidrosefalus + Penjeratan dan N III OS
Komponen M. Rektus Medialis
Hiponatremia ec. Intake kurang dd/ SIADH

4
28 Sept Rawat:3 S = Th/
2017 O= Bedrest 30 derajat, NGT,
Kesadaran : Somnolen Kateter
TD : 120/80 ; N=HR: 96x/mnt Cek LED, Ro Thorax
RR : 24 x/mnt ; S : 37,4C IVFD Nacl 1500cc/24 jam
Diet Cair
STATUS NEUROLOGIS 1500kkal/NGT/hari
RM : Kaku Kuduk (+), L/K tt, B I/II/III/IV (+/+/-/-) Rencana OAT kat 1
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ BB>50kg + Vit B6 50mg
Fc : papil ODS batas tegas a/v 2/3 perdarahan (-) Dexametasone 4x1 amp
eksudat (-) IV (tapp off)
GBM : Kesan Parese N VI ODS Paracetamol
Kesan parese N III OS Komponen medial 3x500mg/NGT
rectus Ranitidin 2x1 amp IV
NVII : Kesan parese (-) Ceftriaxon 2x2 gr IV
NXII : Kesan Parese (-)
Metronidazole 3x500mg
Motorik : Kesan Lateralisasi (-)
IV
Sens/Veg/FL : sdn/cath/sdn
Konsul Bagian Penyakit
RF : BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+)
dalam
RP : +/+ RR : -/-
R/ Konsul TS Bedah Saraf
Dk/
Hasil Ro Thorax: TB Paru Aktif
Susp. Meningitis serosa ec. TB grade 2 dengan
komplikasi Hidrosefalus + Penjeratan N III OS
Komponen M. Rektus Medialis
Hiponatremia ec. Intake kurang dd/ SIADH
Susp. TB Paru aktif
Hasil Lab:

Na 131 Th/
Kalium 4,3 Bedrest 30 derajat, NGT,
LED 84 Kateter
29 Sept Rawat: 4 IVFD Nacl 1500cc/24 jam
S = Diet Cair
2017 O = NGT berwarna hitam 1500kkal/NGT/hari ---
Kesadaran : Sopor Tunda Sampai stress Ulcer
TD : 120/70 ; N=HR: 110x/mnt Perbaikan
RR : 28 x/mnt ; S : 37,5C
Rencana OAT kat 1
BB>50kg + Vit B6 50mg
STATUS NEUROLOGIS
Dexametasone 4x1 amp
RM : Kaku Kuduk (+), L/K tt, B I/II/III/IV (+/+/-/-)
IV (tapp off) -- Tunda
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+
Paracetamol
Fc : papil ODS batas tegas a/v 2/3 perdarahan (-)
3x500mg/NGT
eksudat (-)
Omeprazole 2x40mg IV
GBM : Kesan Parese N VI ODS
Sucralfat syr 4x10cc
Kesan parese N III OS Komponen medial
rectus Bilas Lambung
NVII : Kesan parese (-) Ceftriaxon 2x2 gr IV
NXII : Kesan Parese (-) Metronidazole 3x500mg
Motorik : Kesan Lateralisasi (-) IV
Sens/Veg/FL : sdn/cath/sdn R/ Konsul TS Bedah Saraf
RF : BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+)
RP : +/+ RR : -/- Jawaban Konsul Penyakit
Dk/ dalam:
Susp. Meningitis serosa ec. TB grade 3 dengan Dk/ TB paru aktif
komplikasi Hidrosefalus + Penjeratan N III OS Th/: Setuju diberikan OAT
Kategori 1

5
 Komponen M. Rektus Medialis
Hiponatremia ec. Intake kurang dd/ SIADH
Susp. TB Paru aktif
Stress Ulcer
Th/
30 Sept Rawat: 4 Bedrest 30 derajat, NGT,
2017 S = Kateter
O = NGT masih berwarna hitam, Pasien Tampak sesak IVFD Nacl 1500cc/24 jam
Kesadaran : Sopor Diet Cair
TD : 140/70 ; N=HR: 110x/mnt 1500kkal/NGT/hari ---
RR : 32 x/mnt ; S : 38C Tunda Sampai stress Ulcer
Perbaikan
STATUS NEUROLOGIS OAT kat 1 BB>50kg + Vit
RM : Kaku Kuduk (+), L/K tt, B I/II/III/IV (+/+/-/-) B6 50mg
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ Dexametasone 4x1 amp
Fc : papil ODS batas tegas a/v 2/3 perdarahan (-) IV (tapp off) -- Tunda
eksudat (-) Paracetamol
GBM : Kesan Parese N VI ODS 3x500mg/NGT
Kesan parese N III OS Komponen medial Omeprazole 2x40mg IV
rectus Sucralfat syr 4x10cc
NVII : Kesan parese (-) Bilas Lambung
NXII : Kesan Parese (-) Ceftriaxon 2x2 gr IV
Motorik : Kesan Lateralisasi kanan Metronidazole 3x500mg
Sens/Veg/FL : sdn/cath/sdn IV
RF : BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+) Informed Consent
RP : +/+ RR : -/- Keluarga
Dk/
Susp. Meningitis serosa ec. TB grade 3 dengan
komplikasi Hidrosefalus + Penjeratan N III OS
Komponen M. Rektus Medialis
Hiponatremia ec. Intake kurang dd/ SIADH
Susp. TB Paru aktif
Stress Ulcer
Susp. Hospital Acquired Pneumonia
Keluarga Pasien meminta
01 Okt Rawat 5 S = pasien dibawa pulang atas
2017 O = NGT masih berwarna hitam, Pasien Tampak sesak permintaan sendiri.
Kesadaran : Sopor
TD : 140/70 ; N=HR: 110x/mnt
RR : 32-34 x/mnt ; S : 38C

STATUS NEUROLOGIS
RM : Kaku Kuduk (+), L/K tt, B I/II/III/IV (+/+/-/-)
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+
Fc : papil ODS batas tegas a/v 2/3 perdarahan (-)
eksudat (-)
GBM : Kesan Parese N VI ODS
Kesan parese N III OS Komponen medial
rectus
NVII : Kesan parese (-)
NXII : Kesan Parese (-)
Motorik : Kesan Lateralisasi kanan
Sens/Veg/FL : sdn/cath/sdn
RF : BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+)
RP : +/+ RR : -/-

6
 Dk/
Susp. Meningitis serosa ec. TB grade 2 dengan
komplikasi Hidrosefalus + Arteritis + Penjeratan N III
OS Komponen M. Rektus Medialis
Hiponatremia ec. Intake kurang dd/ SIADH
Susp. TB Paru aktif
Stress Ulcer
Susp. Hospital Acquired Pneumonia

VII. DIAGNOSA AKHIR

Susp. Meningitis serosa ec. TB grade 3 dengan komplikasi Hidrosefalus + Arteritis + Penjeratan N
III OS Komponen M. Rektus Medialis
Hiponatremia ec. Intake kurang dd/ SIADH
Susp. TB Paru aktif
Stress Ulcer
Susp. Hospital Acquired Pneumonia

VIII. TERAPI dan KONSULTASI

OAT Kategori 1 dengan Fase Intensif 2 bulan dan fase lanjutan 7 bulan berikutnya
Informed Consent Keluarga
Saran: Konsul TS bedah saraf untuk VP Shunt (Tatalaksana Hidrosefalus)

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad functionam: ad malam

7
XI. PERMASALAHAN
1. Bagaimana Menegakkan Diagnosis Meningitis TB pada pasien ini?
2. Bagaimana menegakkan diagnosis Hidrosefalus pada pasien ini dan Tata laksana yang
seharusnya ?
3. Bagaimana tatalaksana seharusnya pada pasien ini?

XII. PEMBAHASAN
Bagaimana Menegakkan Diagnosis Meningitis TB pada pasien ini?

a. Definisi
Meningitis tuberkulosa adalah suatu peradangan pada selaput otak atau meningen yang
disebabkan oleh kuman batang tahan asam (BTA) Mycobacterium tuberculosis.1
b. Stadium
Meningitis tuberkulosa merupakan tipe meningitis dengan perjalanan penyakit yang
bersifat sub akut dengan manifestasi klinis bervariasi, namun secara umum gambaran klinis
klasik meningitis tuberkulosa dapat dibagi menjadi 3 stadium, yaitu:2
1. Stadium prodromal
Stadium ini terdiri dari gejala non spesifik yang berlangsung dalam waktu 1-3
minggu, dengan gejala febris (37,8 38,3 C), nyeri kepala, mual, muntah, dan nafsu makan
menurun.
2. Stadium perangsangan meningeal
Stadium ini terdiri dari kaku kuduk dengan tanda Brudzinski dan Kernig yang positif.
Namun tanda perangsangan meningeal ini mungkin tidak ditemukan pada anak-anak dengan
usia di bawah 2 tahun.
3. Stadium kerusakan fokal menetap
Terdapat gejala klinis berupa defisit neurologis fokal seperti hemiparese dan
kelumpuhan saraf otak. Pada stadium akhir terdapat kerusakan otak yang difus, serta
ditemukan gejala tekanan tinggi intrakranial seperti papil edema, kejang, dan penurunan
kesadaran.
c. Klasifikasi
Berdasarkan British Medical Research Counsil (BMRC) pada tahun 1948 membuat
klasifikasi meningitis TB berdasarkan penampilan klinik :

8
 Stadium 1 Gejala atau tanda meningitis tanpa penurunan kesadaran atau defisit
neurologis yang lain. Gejala yang sering didapatkan adalah nyeri kepala, fotofobia, dan
kaku kuduk
Stadium II Didapatkan penurunan kesadaran ringan dan atau defisit neurologi fokal
Stadium III Stupor atau koma dengan hemiplegi atau paraplegi atau disertai dengan
kejang

d. Diagnosis

Anamnesis3 :
Gejala klasik meningitis adalah panas badan yang disertai nyeri kepala dan kaku kuduk
- Panas badan biasanya tidak tinggi sekali namun subfebris terutama sore dan malam hari
sesuai dengan infeksi tuberkulosis
- Nyeri kepala cukup mengganggu sehingga pasien lebih tidak produktif dan berbaring di
tempat tidur, seringkali mengkonsumsi obat antinyeri yang dibeli sendiri namun nyeri kepala
bersifat menetap
- Gejala lanjut dapat berupa penurunan kesadaran, tanda neurologi fokal seperti kejang
karena TTIK, dan hemiparese. Pasien meningitis biasanya mempunyai perjalanan penyakit
yang lebih lama dari meningitis bakterialis.

Pemeriksaan fisik3:
- Dari pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan suhu tubuh, dan kaku kuduk pada fase awal.
- Pada fase lanjut dapat ditemukan papil edema, penurunan kesadaran, hemiparese, atau tanda
klinis arachnoiditis, dan refleks patologis muncul. Defisit fokal seringkali ditemukan pada
pemeriksaan pertama pasien meningitis TB.

Penunjang3 :
Diagnosis meningitis tuberkulosa didasarkan pada tanda dan gejala klinis serta didukung
pemeriksaan penunjang, terutama dari analisis cairan serebrospinal. Gambaran CSS yang
khas untuk meningitis tuberkulosa adalah :
Jumlah leukosit 100-500/uL, biasanya predominan limfosit
Protein 100-500 mg/dL
Glukosa <40 mg/dL atau rasio glukosa CSS : glukosa sewaktu <50 persen

9
 Diagnosis definitif didapatkan dengan ditemukannya basil tahan asam (BTA) namun hasil
positifnya sangat sulit dan kultur membutuhkan waktu yang lama. Pewarnaan Ziehl Nielssen
positif pada kurang lebih 25% pasien. Kultur TB menunjukan hsil bervariasi tergantung
teknik dan jumlah sample yg dikumpulkan
Beberapa metoda pemeriksaan lain seperti PCR atau MODS diperkirakan dapat
memperpendek waktu untuk mendapatkan hasil positif, namun tekniknya sulit dan
memerlukan peralatan yang lebih canggih
Gambaran klinis serta hasil analisa cairan serebrospinal yang umum ditemukan pada
kasus meningitis tuberkulosa tergambar pada tabel di bawah ini.1
Tabel 1. Frekuensi gejala dan tanda Meningitis TB

Pemeriksaan penunjang lain yang dianjurkan pada meningitis tuberkulosa adalah 3:

- Uji tuberkulin, dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 cc PPD (purified protein derivatives)
sebanyak 1:10.000 dari standar tuberkulin (atau 5 TU) secara intrakutan. Interpretasi dari

10
pemeriksaan ini dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikkan. Uji tuberkulin dinyatakan positif
bila timbul indurasi pada kulit dengan diameter lebih dari 10 mm pada orang dewasa atau
lebih dari 5 mm pada anak-anak. Uji tuberkulin yang negatif tidak dapat menyingkirkan
diagnosis TBC. Tes tuberkulin didasarkan pada reaksi hipersensitivitas tipe lambat (tipe 4)
dan tidak mengacu pada suatu infeksi aktif.
- Roentgen thoraks merupakan pemeriksaan untuk mencari sumber tuberkulosis primer dari
paru. Namun pemeriksaan ini hanya positif pada 50-80% kasus meningitis tuberkulosa.
Roentgen paru yang negatif tidak dapat menyingkirkan diagnosis meningitis. Namun ada
gambaran roentgen tertentu yang memiliki nilai tambah dalam diagnosis meningitis TB,
seperti TB milier.
- Pemeriksaan neuroimaging seperti CT scan kepala dapat membantu diagnosis meningitis
tuberkulosa, terutama bila dilakukan dengan menggunakan kontras. Pada kasus meningitis
tuberkulosa akan tampak penyengatan kontras di daerah sisterna basalis dan infark dengan
gambaran hipodensitas sesuai teritori vaskuler yang terlibat. Hidrosefalus sebagai salah satu
komplikasi yang sering terjadi pada meningitis tuberkulosa juga dapat terlihat sebagai
gambaran pelebaran ventrikel otak.

Diagnosis definitif

Pemeriksaan preparat apusan basil tahan asam/BTA dengan pewarnaan Zieh Nielsen.
Pemeriksaan ini menunjukkan hasil yang positif pada 10-25% kasus. Metode ini tidak
sensitif, karena agar dapat terdeteksi maka harus terdapat sekurang-kurangnya 5x103
sampai 5x104 BTA/ml spesimen. Sensitivitas dapat ditingkatkan dengan pengambilan CSS
yang banyak serta sentrifugasi CSS.3 Pembacaan BTA sputum menggunakan skala
IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases) :
Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang (lp), disebut negatif
o Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lp, ditulis jumlah kuman yang ditemukan
o Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lp, disebut + atau (1+)
o Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lp, disebut ++ atau (2+)
o Ditemukan >10 BTA dlam 1 lp, disebut +++ atau (3+)
Kultur CSS untuk mencari kuman Mycobacterium tuberculosis : Pemeriksaan biakan
kuman merupakan pemeriksaan baku emas (gold standard) untuk menegakkan diagnosis
TB. Media pembiakan terdiri atas dua bagian besar, yaitu media padat dan media cair;
media padat ada yang berbasis telur dan ada yang berbasis agar. Media padat berbasis

11
 telur, seperti Lowenstein Jensen (LJ) dan metode Ogawa merupakan metode biakan yang
banyak digunakan saat ini sebagai baku emas.4

Media Padat
Metode Ogawa lebih banyak digunakan di negara berkembang karena lebih ekonomis dan
bahan yang dibutuhkan lebih sedikit, sehingga lebih murah dan lebih mudah dibuat
dibandingkan dengan metode LJ5,6. Kekurangan metode Ogawa adalah waktu yang
diperlukan cukup lama untuk mendapatkan hasil yang positif. Pada metode Ogawa dihitung
sejak penanaman sampai terlihat pertumbuhan M. tuberculosis sebagai koloni. Pemeriksaan
ini menunjukkan hasil positif pada 4-90% kasus, namun kelemahan dari pemeriksaan ini
adalah membutuhkan waktu yang panjang, yaitu 4-6 minggu.7,8 Pelaporan dilakukan bukan
hanya jumlah koloni yang tumbuh, tetapi juga bentuk tumbuhnya. Menurut (Aditama &
Luthni ,2002) pelaporan hasil biakan menurut WHO, Technic Guide 67 adalah :

(-) : tidak ada pertumbuhan

(1+) : 1 200 koloni
(2+) : dari media tertutup oleh 200 500 koloni
(3+) : dari media tertutup oleh hampir seluruh koloni, 500 2000 koloni
(4+) : media tertutup seluruhnya oleh koloni, lebih dari 2000 koloni

Media cair
Penelitian mengenai pemeriksaan biakan untuk menegakkan diagnosis TB terus
dikembangkan, hingga pada tahun 2000 telah ditemukan metode pemeriksaan biakan yang
disebut microscopic observation drug susceptibility assay (MODS)10-11. Metode MODS
merupakan metode biakan untuk kuman M. tuberculosis dengan media Middlebrook 7H9
yang sekaligus dapat mendeteksi kepekaan obat TB secara mikroskopik. Uji kepekaan
tersebut difasilitasi dengan Middlebrook 7H9 ditambah obat anti-TB. Metode MODS
mempunyai sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan metode biakan yang lain dan
dapat mendeteksi lebih cepat pertumbuhan M. tuberculosis dengan biaya yang relatif lebih
murah serta cara yang mudah9,11. Waktu tumbuh pada biakan metode MODS dihitung mulai
saat penanaman sampai terlihat pertumbuhan cord serpentine, 2 colony forming unit (CFU)
secara mikroskopis. WHO menyatakan metode konvensional MODS memiliki nilai
sensitivitas 98% dan spesitifitas 99% untuk mendeteksi resistensi rifampisin dan sensitivtas
99% untuk resistensi isoniazid.12

12
Pemeriksaan Molekular

GeneXpert adalah alat tes diagnostic otomatis yang dapat mengidentifikasi

Mycobacterium tuberculosis dan resistensi terhadap rifampisin. Implementasi GeneXpert
merupakan bagian dari terobosan percepatan penanggulangan TB dengan mempermudah
akses dan mempercepat diagnosis sehingga pasien khususnya suspek TB - MDR dan TB
HIV dapat memperoleh pengobatan sedini mungkin.
Tes GeneXpert MTB/Rif merupakan pemeriksaan dengan menggunakan katrige,
dengan dasar tes NAAT (nucleic acid amplification test) untuk mendeteksi TB dan resistensi
rifampisin yang cocok digunakan pada negara endemis. Alat ini memurnikan, membuat
konsentrat dan mengamplifikasi (dengan metode PCR-real time) dan mengindentifikasi asam
nucleat target pada gen TB dan mengeluarkan hasil pemeriksaan dari sampel kurang dari 2
jam dengan pengerjaan tangan yg minimal. Alat ini mengidentifikasi M.tuberculosis dan
resistensi terhadap rifampisin dalam satu kali tes. Sehingga terapi dapat dimulai sedini
mungkin dan memonitor kasus MDR TB.
Pada pasien dengan kecurigaan TB, sampel dimasukan kedalam katrige lalu
dimasukan ke dalam mesin. Alat akan mencari apakah sample tersebut mengandung bakteri
TB, dengan mencari DNA spesifik. Apabila bakteri TB dalam sample, alat akan mendeteksi
DNA nya dan otomatis mengamplifikasinya (teknik PCR) dan alat juga melihat struktur gene
nya sehingga dapat diketahui apakah terdapat resistensi terhadap obat TB. Cara kerja
geneXpert dapat dilihat pada gambar 1.

Gambar 1. Cara kerja GeneXpertMTB/Rif

13
 Sebanyak 24 publikasi di analisis, dan didapatkan nilai sensitivitas dan spesifisitas
terhadap deteksi TB paru dengan apusan negatif: 67% dan 98% untuk GeneXpert, 73% dan
91% untuk MODS. Sensitifitas geneXpert turun dari 67% ke 54% pada analisis subgroup
dengan prevalesi pasien HIV 30%.

Skoring
Kriteria standar untuk mendiagnosis meningitis TB belum ada, karena setiap pusat
penelitian berbeda definisi kasusnya sehingga sulit membuat perbandingan berbagai
penelitian. Diagnosis biasanya bergantung pada klinis dan pemeriksaan penunjang yang
mendukung. Diagnosis standar Meningitis TB belum ada dan mayoritas penelitian
menggunakan definisi yang berbeda.13
Tabel 2. Definisi yang digunakan dalam 5 tahun di beberapa negara 13:

14
 Rumah Sakit Hasan Sadikin menggunakan protap berdasarkan skoring dari Marais
untuk mendiagnosis meningitis tuberkulosa. Skoring ini membagi meningitis tuberkulosa
menjadi definite apabila ditemukan gejala klinis yang mendukung meningitis dan ditemukan
basil tahan asam pada LCS/kultur M. Tuberculosis (+) dari LCS atau didapatkan basil tahan
asam pada otopsi otak/medulla spinalis yang mengalami perubahan histologis dari pasien.
Probable apabila klinis menunjang meningitis plus skor diagnostik total lebih dari sama
dengan 10 (jika tidak ada data CT scan dan MRI) atau lebih dari sama dengan 12 (jika CT
scan dan MRI dikerjakan) plus tidak ditemukan diagnosis lain. Possible bila klinis menunjang
meningitis plus skor diagnostik total 6-9 (jika tidak ada data CT scan dan MRI) atau 6- 11
(jika CT scan dan MRI dikerjakan) plus tidak ditemukan diagnosis lain. Sementara, diagnosis
meningitis TB dapat disingkirkan bila tegak diagnosis lain tanpa didapatkannya diagnosis
definitif meningitis TB, atau didapatkannya tanda infeksi ganda yang meyakinkan. Tabel di
bawah menunjukkan skoring sistem menurut Marais13:
Kriteria Skor Diagnostik
a. Kriteria klinis Skor maximum= 6
Lama gejala > 5 hari 4
Gejala sistemik yang menunjang diagnosis TB (1 2
atau lebih): penurunan BB, keringat malam, batuk
lama (>2mg)
Riwayat kontak dengan TB paru (dalam 1 tahun 2
terakhir)
Defisit neurologi fokal (tidak termasuk 1
kelumpuhan saraf kranial)
Kelumpuhan saraf kranial 1
Penurunan kesadaran 1
b. Kriteria CSS Slor maksimum = 4
Warna jernih/xantokrom 1
Jumlah sel: 10-500/dL 1
Predominansi Limfosit (>50%) 1
Protein > 1 g/L 1
Rasio glukosa CSS:plasma < 50% dan atau kadar 1
glukosa absolut < 2,2 mmol
c. Kriteria CT Scan Skor maksimum = 6
Hidrosefalus 1
Penyengatan basal meningeal 2
Tuberkuloma 2
Infark 1
Hiperdensitas basal pra kontras 2
d. Tanda TB di tempat lain Skor maksimum = 4
Foto thorak menunjukan TB aktif 2/4
Tanda TB paru= 2, TB milier= 4
Bukti CT/MRI/USG yang menunjukan adanya TB 2
diluar SSP
Didapatka BTA baik dari pewarnaan langsung 4
atau kultur dari sampel lain selain CSS
Hasil positif dari NAAT M.TB komeersial dari 4
bahan pemeriksaan selain CSS

15
Komplikasi
Meningitis tuberkulosa dapat menimbulkan berbagai komplikasi, di antaranya adalah:14
- Penjeratan saraf kranial oleh eksudat. Hal ini menimbulkan kelainan pada saraf kranial yang
bersangkutan, terutama yang paling sering terkena adalah nervus abducens (CN VI).
Komplikasi ini dapat memberikan gambaran klinis berupa diplopia, paresis wajah, atau
pandangan kabur.
- Hidrosefalus komunikans akibat gangguan resorpsi cairan serebrospinal sebagai akibat dari
eksudat di ruang sub ependimal. Gambaran klinis peningkatan tekanan intrakranial adalah
penurunan kesadaran, parese nervus abducens bilateral, dan munculnya refleks patologis
bilateral.15
- Arachnoiditis spinal akibat penyebaran eksudat ke medulla spinalis. Gambaran klinis
arachnoiditis spinal adalah nyeri radikuler, paraparesis, serta gangguan fungsi sphincter.16
- Arteritis akibat proses inflamasi pembuluh darah. Inflamasi vaskuler ini terjadi akibat
adanya infiltrasi eksudat pada pembuluh darah terutama yang berukuran kecil. Gambaran
klinis yang muncul dari komplikasi ini ialah gambaran infark serebri, terutama pada daerah
distribusi arteri serebri media dan arteri striata lateral.17
- Gangguan elektrolit, yang sering ditemui pada meningitis tuberkulosa adalah hiponatremia
yang disebabkan oleh Syndrome of Inappropropriate Antidiuretic Hormone (SIADH). Hal ini
disebabkan oleh gangguan fungsi kelenjar pituitari posterior akibat adanya eksudat di daerah
basal.17

Pasien didiagnosis meningitis TB karena berdasar :

Anamnesis :
- Terdapat Penurunan Kesadaran, Demam 1 minggu, Nyeri Kepala 1 Minggu
- Keluhan gejala konstitusional TB seperti penurunan berat badan dan keringat malam
Pemeriksaan Fisik :
- Didapatkan kaku kuduk
- Parese N III OS komponen muskulus rectus medialis
- Parese NVI ODS bilateral
Pemeriksaan penunjang :
- Rontgen thorax didapatkan TB paru aktif
- LP Tidak dapat dilakukan karena keterbatasan fasilitas untuk analisis cairan LCS
- CT Scan non kontras menunjukkan gambaran hidrosefalus

16
Skoring Marais Pada Pasien Ini
Kriteria Skor Diagnostik Pasien
a. Kriteria klinis Skor maximum= 6
Lama gejala > 5 hari 4 +
Gejala sistemik yang menunjang diagnosis TB (1 2 +
atau lebih): penurunan BB, keringat malam, batuk
lama (>2mg)
Riwayat kontak dengan TB paru (dalam 1 tahun 2 -
terakhir)
Defisit neurologi fokal (tidak termasuk 1
kelumpuhan saraf kranial)
Kelumpuhan saraf kranial 1 +
Penurunan kesadaran 1 -
b. Kriteria CSS Slor maksimum =
4
Warna jernih/xantokrom 1 -
Jumlah sel: 10-500/dL 1 -
Predominansi Limfosit (>50%) 1 -
Protein > 1 g/L 1 -
Rasio glukosa CSS:plasma < 50% dan atau kadar 1 -
glukosa absolut < 2,2 mmol
c. Kriteria CT Scan Skor maksimum =
6
Hidrosefalus 1 +
Penyengatan basal meningeal 2
Tuberkuloma 2
Infark 1
Hiperdensitas basal pra kontras 2
d. Tanda TB di tempat lain Skor maksimum =
4
Foto thorak menunjukan TB aktif 2/4 +
Tanda TB paru= 2, TB milier= 4 -
Bukti CT/MRI/USG yang menunjukan adanya TB 2 Tidak dilakukan
diluar SSP
Didapatka BTA baik dari pewarnaan langsung atau 4 Tidak dilakukan
kultur dari sampel lain selain CSS
Hasil positif dari NAAT M.TB komeersial dari 4 Tidak dilakukan
bahan pemeriksaan selain CSS
Total 9 : Possible meningitis TB

Dengan demikian pasien tersebut memenuhi kriteria untuk mendapatkan terapi sesuai
untuk meningitis tuberkulosa. Stadium klinis TB pada pasien ini sesuai Medical Research
Council of Great Britain adalah stadium II dengan komplikasi Hidrosefalus dan penjeratan
N III OD komponen muskulus rectus medialis.

2. Bagaimana menegakkan diagnosis Hidrosefalus pada pasien ini dan Tata laksana
yang seharusnya ?
Komplikasi lain yang mungkin terjadi pada pasien meningitis TB adalah Hidrosefalus.
Hidrosefalus yang terjadi bisa dalam bentuk komunikans ataupun obstrukstif.19 Yang

17
 paling banyak terjadi pada pasien meningitis TB adalah hidrosefalus kommunikan.18,21
Penelitian di India menyebutkan bahwa 82 % dari penderita meningitis dengan
hidrosefalus adalah hidrosefalus kommunikan.21 Penyebab utama terjadinya Hidrosefalus
adalah karena eksudate dari proses inflamasi yang berada di rongga subarachnoid ataupun
yang berada di jalur ventrikel. Pada Kebanyakan kasus dalam stadium akut akan terjadi
blokade sisterna basalis terutama sisterna intern pedunkularis oleh eksudat kental,
sehingga mengganggu aliran cairan serebrospinal dan terjadi hidrosefalus kommunicans.
Eksudat yang kental juga dapat menghalangi jalan cairan serebrospinal ke vili
arachnoidalis sehingga mengakibatkan gangguan absorpsi cairan tersebut dan terjadi
hidrosefalus kommunikans. Pada Keadaan yang lebih lanjut, dapat terjadi penyempitan
aquduktus sylvii oleh kompresi batang otak eksudat meningen yang mengelilinginya atau
terjadi blokade dari dalam oleh sumbatan eksudat ependim sehingga terjadi hidrosefalus
obstruktif. 20,21
Gambaran terjadinya hidrosefalus pada penderita meningitis TB adalah terjadi
peningkatan tekanan intrakranial. Gambaran klinis peningkatan tekanan intrakranial
adalah penurunan kesadaran, parese nervus abducens bilateral, dan munculnya refleks
patologis bilateral.19,21

Gambar 1 : Sirkulasi Cairan Serebrospinal

Secara garis besar, hidrosefalus dibagi menjadi 2 yaitu komunikans dan non komunikans22
Komunikans (communicating) i.e. LCS masih dapat mengalir keluar dari sistem
ventrikuler
o Dengan obstruksi terhadap absorbsi LCS

18
 Biasanya tetap digolongkan ke dalam hidrosefalus kommunikans
Aliran LCS dari sistem ventrikel ke ruang subarachnoid tidak
terganggu namun pada beberapa daerah antara sisterna basalis dan
granulae arachnoid, aliran normal terganggu.
Perdarahan Subarachnoid
Obstruksi dapat bersifat akut bila sisterna basalis terisi oleh
darah, atau kronik disebabkan karena pembentukan jaringan
parut di ruang subarachnoid atau vili arachnoidalis.
Meningitis (Saat terjadinya infeksi atau kronis)
Meningitis TB dikarakteristikkan dengan berkumpulnya
inflammatory exudat pada sisterna basalis
Meningitis bakterialis dikarakteristikkan berkumpulnya
inflammatory exudat di seluruh konveksitas serebral.
leptomeningeal carcinomatosis
o Tanpa obstruksi terhadap absorbsi LCS
Beberapa kondisi yang menyebabkan gangguan atau abnormalitas
aliran LCS dimana mekanisme nya masih sulit dijelaskan.
normal pressure hydrocephalus (NPH)
choroid plexus papillomas (akibat dari overproduksi LCS).
Pembesaran ruang ventrikel relatif biasanya akibat dari atrofi serebri
hydrocephalus ex-vacuo
Non-Komunikans (non-communicating) i.e. LCS tidak dapat keluar dari sistem
ventrikel.
o Biasa disebut obstructive hydrocephalus
o Beberapa sebab antara lain:
foramen of Monro: colloid cyst
aqueduct of Sylvius: aqueduct stenosis, tectal glioma
Ventrikel empat: posterior fossa tumour, cerebellar infarct atau
cerebellar haemorrhage

Gambaran CT Scan Hidrosefalus Non-Komunikans:22,23

Ventrikel lateral
- Pembesaran kornu temporalis (indikator terbaik)
- Edema transependymal, atau olozing periventrikular
19
Ventrikel ketiga
- Dinding lateral menekuk ke luar (outward bowing)
- Dasar ventrikel menekuk ke bawah (Inferior bowing)
Ventrikel keempat
- Ventrikel keempat tidak dapat dijadikan indikator rutin penilaian hidrosefalus karena
anatomis fosterior fossa mencegah pembesaran ventrikel yang signifikan
- Bila ventrikel keempat tampak menonjol, menunjukkan bahwa penyumbatan dapat terjadi
pada foramen Luschka dan Magendie atau di dalam ruang subarachnoid sendiri.

Gambaran CT Scan Hidrosefalus Komunikans22,23

Ventrikel ketiga dan kornu temporalis dari ventrikel lateral adalah kunci diagnosis, karena
pada pasien dengan hidrosefalus ex vacuo yang signifikan, daerah ini biasanya relatif tidak
mengaami dilatasi yang signifikan.
Selain itu sering terdapat crowding pada sulci di daerah vertex dan pelebaran sisterna sylvian
yang tidak proporsional.

Pasien ini datang pada stadium akut Meningitis TB gr II sehingga kemungkinan

hidrosefalus yang terjadi adalah type hidrosefalus kommunicans, dimana eksudat
berkumpul di sisterna basalis terutama sisterna intern pedunkularis oleh eksudat kental,
sehingga mengganggu aliran cairan serebrospinal dan terjadi hidrosefalus kommunicans.
Diagnosis Hidrosefalus ditegakkan dari:
Klinis
- Penurunan Kesadaran yang Signifikan
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan parese N VI ODS dan munculnya refleks
patologis babinski bilateral
CT Scan: Tampak pelebaran ventrikel menunjukkan gambaran hidrosefalus
Jadi kemungkinan pada pasien ini timbul kondisi Hidrosefalus Kommunikans dengan
obstruksi aliran LCS akibat dari infeksi (meningitis)

20
Penatalaksanaan Hidrosefalus

1. Secara Medikamentosa:24

- Pengobatan dengan farmakologi dilakukan pada kasus-kasus yang menunda operasi.

Pengobatan dengan farmakologi tidak efektif untuk jangka waktu yang lama.
- Pengobatan secara farmakologi bekerja dengan mengurangi produksi CSS (Acetazolamide
atau furosemide) dan meningkatkan penyerapan CSS.
- Hidrosefalus dengan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi tidak memerlukan operasi.
Dapat diberi asetazolamid dengan dosis 25-50 mg/kgBB.25

2. Operasi:26

- Operasi merupakan pilihan terapi.

- Shunt merupakan Pilihan terapi.26 Hanya 25% pasien dapat diobati tanpa melakukan
shunt. Prinsip dari shunt adalah membentuk hubungan atau saluaran antara ventrikulus
dengan rongga plura atau peritoneum.
- Ventriculoperitoneal (VP) Shunt adalah yang paling banyak digunakan.
- Ventriculopleural shunt merupakan pilihan kedua.

Pada pasien ini sudah direncanakan untuk konsul bagian bedah saraf untuk
direncanakan pemasangan VP Shunt. Namun karena fasilitas bedah saraf tidak ada di
Rumah Sakit tempat pasien dirawat, pasien harus direncanakn rujuk ke rumah sakit luar
yang ada fasilitas bedah saraf. Namun hari ke 3 perawatan keadaan pasien mulai
mengalami perburukan sehingga dinilai tidak transportable untuk dirujuk. Pasien
sementara direncanakan stabilisasi dulu di ruangan namun pulang paksa pada hari ke 5
perawatan.

3. Bagaimana tatalaksana seharusnya pada pasien ini?

Prinsip pengobatan meningitis tuberkulosa sama dengan pengobatan pada TBC pada
umumnya.8

a. Obat lini pertama

1 Isoniazid

- Dosis 10 mg/kgbb/hari, maksimal 450 mg/hr

- Konsentrasi pada LCS sekitar 90 % dari konsentrasi pada serum

21
- Diabsorbsi dengan baik pada pemberian oral

2 Rifampicin

- Dosis 10-15 mg /kgbb/hari, maksimal 600 mg/hr

- Penetrasi pada LCS buruk

- Paling sering menyebabkan hepatitis

3 Pirazinamide

- Dosis 25 mg/kgbb/hari, maksimal 2 gram/hari

- Penetrasi kedalam LCS baik, dengan konsentrasi pada LCS hampir setara dengan
pada serum meningitis TB

- Toksisitas pada hepar sekitar 15 %

4 Ethambutol

- Dosis 20 mg/kgbb/hari, maksimal 1,2 gramhari

- Penetrasi pada inflamasi meningeal baik, konsentrasi 10-50 % dari konsentrasi serum.

- Optic neuritis terjadi pada 1-5% pasien

5 Streptomisin

- Dosis 20 mgkgBB/hari, maksimal 1 gram /hari. Diberikan jika ada riwayat pemberian
anti TB sebelumnya

- Terapi pada pasien TB resisten obat

- Konsentrasi pada LCS 25 % dari konsentrasi serum

- Efek samping : ototoksisitas yang ireversibel

b. Terapi kortikosteroid

Diberikan pada setiap kecurigaan meningitis TB tanpa memperhatikan stadium

penyakit. Kortikosteroid terbukti menurunkan mortalitas tapi tidak mengurangi sequel jika
sudah sempat terbentuk defisit pada perjalanan klinisnya.14

22
 Tabel 3 Kriteria pemberian dexamethasone BMRC (British Medical Research Council)
Kriteria BMRC TBM stadium I TBM stadium II dan III
(British Medical
Research Council)

Minggu ke 1 0,3 mg/kgbb/hari iv O,4 mg/kgbb/hari

Minggu ke 2 0,2 mg/kgbb/hari iv 0,3 mg/kgbb/hari

Minggu ke 3 0,1 mg/kgbb/hari iv 0,2 mg/kgbb/hari

Minggu ke 4 4 mg/hari po 0,1 mg/kgbb/hari

Minggu ke 5 3mg/hari po 4 mg/hari po

Minggu ke 6 2 mg/hari po 3 mg/hari po

Minggu ke 7 1 mg/hari po 2 mg/hari po

Minggu ke 8 1 mg/hari po

Terapi Komplikasi
Meningitis tuberkulosa dapat menimbulkan berbagai komplikasi, di antaranya adalah:6
- Penjeratan saraf kranial oleh eksudat. Hal ini menimbulkan kelainan pada saraf
kranial yang bersangkutan, terutama yang paling sering terkena adalah nervus
abducens (CN VI). Komplikasi ini dapat memberikan gambaran klinis berupa
diplopia, paresis wajah, atau pandangan kabur.
Pada pasien terdapat penjeratan NIII OS Komponen Muskulus Rektus Medialis
yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik.
- Hidrosefalus komunikans akibat gangguan resorpsi cairan serebrospinal sebagai
akibat dari eksudat di ruang sub ependimal. Gambaran klinis peningkatan tekanan
intrakranial adalah penurunan kesadaran, parese nervus abducens bilateral, dan
munculnya refleks patologis bilateral.7 Hidrosefalus akut pada pasien meningitis TB
dapat segera direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi seperti VP shunt atau
Extraventricular Drainage (EVD) bila klinis hidrosefalus nyata dan sudah
memberikan gejala tekanan tinggi intrakranial. Terapi medikamentosa tidak terbukti
efektif dalam tatalaksana hidrosefalus yang progresif.
Pada pasien: penurunan kesadaran (+), parese nervus abducens bilateral (+),
refleks patologis bilateral (+)

23
 - Arachnoiditis spinal akibat penyebaran eksudat ke medulla spinalis. Gambaran klinis
arachnoiditis spinal adalah nyeri radikuler, paraparesis, serta gangguan fungsi
sphincter.8
Pada pasien : nyeri radikuler (-), paraparesis(-), gangguan fungsi sphincter (-)
- Arteritis akibat proses inflamasi pembuluh darah. Inflamasi vaskuler ini terjadi akibat
adanya infiltrasi eksudat pada pembuluh darah terutama yang berukuran kecil.
Gambaran klinis yang muncul dari komplikasi ini ialah gambaran infark serebri,
terutama pada daerah distribusi arteri serebri media dan arteri striata lateral.9
Pada pasien ditemukan komplikasi arteritis yaitu berupa kelemahan anggota gerak
sebelah kanan yang ditemukan pada follow up pemeriksaan fisik pada hari rawat
ke 4
- Gangguan elektrolit, yang sering ditemui pada meningitis tuberkulosa adalah
hiponatremia yang disebabkan oleh Syndrome of Inappropropriate Antidiuretic
Hormone (SIADH). Hal ini disebabkan oleh gangguan fungsi kelenjar pituitari
posterior akibat adanya eksudat di daerah basal.9 SIADH pada pasien meningitis
tuberkulosa dapat ditatalaksana dengan restriksi cairan pada pasien-pasien yang tidak
terdapat tanda kekurangan cairan atau dehidrasi. Bila nilai natrium sangat turun
drastis, dapat dilakukan koreksi natrium dengan rumus : Na x 0,6 x Berat Badan.
Pada pasien terdapat hiponatremi dengan nilai awal 122

Pada pasien ini:

Terapi Oral Anti Tuberkulosa (OAT)

Pasien ini masuk dengan diagnosis Susp. Meniingitis Serosa ec. TB grade 2 dengan
komplikasi hidrosefalus + Penjeratan NIII OS Kompponen M. Rectus Medialis. Saat awal
masuk ruangan pasien belumdilakukan Ro Thorax sehingga tidak diketahui adanya bukti
penyakit TB di tempat lain. Sehingga pasien saat masuk direncanakan pemberian Obat anti
Tuberkulosis kategori 1 berat badan < 50kg disertai dengan pemberian antibiotik dengan
asumsi masih memungkinkan diagnosis Mixed Meningitis pada pasien ini.
Hal yang menjadi penyulit dalam penegakan diagnosis meningitis TB dan nantinya
berpengaruh dalam pemberian terapi adalah tidak dapat dilakukannya pemeriksaan analisis
LCS pada pasien.

24
 Dimana pada kasus infeksi Sistem Saraf Pusat, analisis LCS adalah pemeriksaan
penunjang standard untuk penegakan diagnosis nya baik itu kita dapat melihat melalui
karakteristik makroskopis, mikroskopis (sel, protein, dan glukosa LCS), ataupun definitif
diagnosis dengan ditemukannya mikroorganisme tertentu pada LCS yang diperiksa.
Pada pasien ini tidak dapat dilakukan analisis LCS sehingga ada sedikit delay dalam
pemberian obat anti tuberkulosis (OAT). OAT baru diberikan pada pasien ini setelah pada
pasien terbukti ada penyakit TB di tempat lain yaitu pada Ro Thorax terdapat gambaran
TB paru aktif.
Berdasarkan bukti penelitian yang ada, semakin cepat diberikan obat
antituberkulosis, maka outcome yang didapatkan akan semakin baik. Beberapa literatur
menganjurkan terapi empiris pada kasus-kasus yang dicurigai dari segi klinis sebagai
meningitis tuberkulosa (MTB) atau dari temuan hasil LCS yang diduga sebagai MTB
walaupun belum dikonfirmasi secara mikrobiologis.

Terapi Kortikosteroid

Pemberian Kortikosteroid pada pasien ini sudah tepat (4x0,5mg IV) sesuai dengan
rekomendasi British Medical Research Council pada meningitis tuberkulosa grade 2.

Terapi Komplikasi

Hidrosefalus

Pada pasien ini direncanakan untuk pemasangan VP shunt dengan Konsul ke Bagian
Bedah Saraf terlebih dahulu, namun karena kurangnya fasilitas dan keadaan umum pasien
yang semakin memburuk, sampai dengan hari ke 5 perawatan pasien belum dapat
dikonulkan ke Bagian Bedah Saraf. Acetazolamid tidak diberikan karena dinilai tidak
memberikan manfaat yang berarti pada kasus yang progresif dan adanya obstruksi aliran
LCS.

Hiponatremia

Pada pasien dilakukan koreksi natrium dengan Infus Nacl 3% per 24 jam. Nilai natrium
naik dari awalnya 122 menjadi 131.

Untuk Infeksi nasocomial yang diduga terjadi pada pasien (HAP), sudah diberikan
terapi Antibiotik

25
Kesimpulan

Telah dibahas kasus tentang seorang wanita berusia 35 tahun dirawat di ruang V
RSUD Dr.Soekardjo Tasikmalaya pada tanggal 26 September 2017 dengan diagnosis awal
meningitis TB grade II + komplikasi Hidrosefalus + penjeratan N III komp muskulus rectus
medialis + TB paru aktif + Hiponatremia ec. Susp SIADH. Pasien mengalami perburukan
klinis dalam perawatan, namun pulang paksa tanggal 1 Oktober 2017.
Diagnosis meningitis pada pasien ini ditegakkan secara klinis dan pemeriksaan
penunjang lain. Namun pemeriksaan penunjang untuk diagnosis pasti meningitis yaitu
analisis LCS tidak dapat dilakukan. Pada pasien ini manajemen harus dilakukan secara
komprehensif setelah ditegakkan diagnosis klinis, karena adanya komplikasi seperti
hidrosefalus dan hiponatremia. Tidak adanya penunjang seperti analisis cairan LCS dan tidak
adanya fasilitas Bedah Saraf menjadi penyulit tatalaksana pada pasien ini.

Saran

- Perlu adanya penunjang seperti analisis cairan LCS pada fasilitas kesehatan dimana
kasus-kasus infeksi sistem saraf pusat sering terjadi.
- Bila terdapat keterbatasan penunjang untuk diagnosis pasti, maka terapi empiris
pemberian Obat antituberkulosa secara empiris dapat dipertimbangkan pada kasus-
kasus highly suggestif Meningitis Tuberkulosa
- Hidrosefalus merupakan salah satu kegawatdaruratan dalam bidang neurologi, untuk
itu peru dilakukan tindakan cepat pada kasus-kasus dengan klinis tekanan tinggi
intrakranial yang nyata.

26
 Daftar Pustaka

1. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, et al. British Infection Society Guidelines for the
Diagnosis and Treatment of Tuberculosis of The Central Nervous System in Adults and
Children. Journal of Infection. 2009; 59. 167-187
2. Rock RB, Olin M, Baker CA, Molitor TW, Peterson PK. Central Nervous System
Tuberculosis: Pathogenesis and Clinical Aspects. Clin Microbiol Rev. 2008; 21(2). 243-
61
3. Ganiem AR. Kapan Mencurigai Suatu Meningitis in Neurology in Daily Practice.
Bagian/UPF Ilmu Penyakit saraf FKUP-RSHS. 2010. 19-25
4. Caviedes L, Lee TS, Gilman RH, Sheen P, Spellman E, Lee EH. Rapid efficient detection
and drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis in sputum by microscopic
observation of broth cultures. J Clin Microbiol. 2000;38(3):12038.
5. Kanai K. Introduction to tuberculosis and mycobacteria. Tokyo Japan: Seamic Pub; 1991.
6. Lubasi D, Habeenzu C, Mitarai S. Evaluation of an Ogawa Mycobacterium culture method
modified for higher sensitivity employing concentrated samples. Tropical Med Health.
2004;32(1):14. 2.
7. Iseman MD. A clinicians guide to tuberculosis. Philadelphia, USA: Lippincott Williams
& Wilkins; 2000.
8. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penanggulangan TB. Edisi
ke-2. Jakarta: Dirjen P2M & PLP. Depkes RI; 2006.
9. Moore DA, Evans CA, Gilman RH, Caviedes L, Coronel J, Vivar A, dkk. Microscopic-
observation drug-susceptibility assay for the diagnosis of TB. N Engl J Med.
2006;355:1539 50.
10. Caviedes L, Moore DAJ. Introducing MODS: a low-cost, low-tech tool for high
performance detection of tuberculosis and multidrug resistant tuberculosis. Indian J Med
Microbiol. 2007;25(2):878.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Division of tuberculosis. Elimination
tuberculosis morbidity-United States, 1997. MMWR. 1998;47:2537.
12. WHO report (2009) on the Stop TB Partnership, Pathways to Better Diagnostics for
Tuberculosis initiative showing the MODS method under evaluation as a viable new
method for TB detection.

27
13. Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, et al. Tuberculous Meningitis: A Uniform Case
Definitions for Use In Clinical Research. Lancet Infect Dis. 2010; 10. 803-12.
14. Thwaites G, Bang ND, Dung NH, et al. Dexamethasone for The Treatment of
Tuberculous meningitis in Adolescents and Adults. N Engl J Med. 2004; 351 (17). 1741-
51
15. Liao PW, Chiang TR, Lee MC, Huang CH. Tuberculosis with Meningitis,
Myeloradiculitis, and Hydrocephalus: A Case Report. Acta Neurol Taiwan 2010;19:189-
193
16. Hernandez S, Arribas JR, Royo A, Garcia JJ, Vazquez JJ. Tuberculous Radiculomyelitis
Complicating Tuberculous Meningitis: Case Report and Review. CID 2000;30. 915-21
17. Zuger A. Tuberculosis. In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM. Infections of the Central
Nervous System. 3rd ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. 2004: 441-59.
18. N.E. Anderson, J. Somaratne, D.F. Mason, D. Holland, M.G. Thomas. Clinical Study :
Neurlogical and Systemic Complications of Tuberculous Meningitis and Its Treatment at
Auckland City Hospital, New Zealand. Journal of Clinical Neuroscience, doi :
10.1016/j.jocn.2010.01.006. Elsevier. 2010.
19. W.M. Scheld, Richard J.W., Christina M. Marra. Infection of The Central Nervous
System. Lippincott William & Walkins 3rd Edition. 2004. Page 480.
20. Reggy Panggabean. Pola Penderita Tuberkulosa Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf RSHS
Bandung, 1985, 39-41
21. Rajeshkar V, Management of hydrocephalus in patients with tuberculous meningitis.
Neurologi India. 2009; Vol.57.
22. Kang, Owen et al. Hydrocephalus. Acces from
https://radiopaedia.org/articles/hydrocephalus. 2017.
23. Di Muzio, Bruno et al. Obstructive Hydrocephalus. Acces from
https://radiopaedia.org/articles/obstructive-hydrocephalus. 2017.
24. Espay AJ.Hydrocephalus. 2009 Agustus 20. [cited 2009 october 7]. Available from :
URL : http://www.emedicine.medscape.com/artikel/1135286. (on line).
25. Perhimpunan dokter spesialis saraf Indonesia. Hidrosefalus. Dalam : Harsono, Editor.
Buku Ajar Neurologi Klinik. Yogyakarta : Gajah Mada University Press; 2005. Hal. 209-
16.
26. Bonnemann CG, Golden JA. Developmental Structural Disorders. In : Goetz CG, Editor.
Textbook of Clinical Neurology. 2nd Ed. Pennsylvania: Saunders; 2003. p 553-6.

28