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CENSOS NACIONALES 2017: XII DE POBLACIN, VII DE VIVIENDA Y III DE COMUNIDADES INDGENAS

CDULA CENSAL
SECRETO ESTADSTICO: INFORMACIN CONFIDENCIAL AMPARADA POR DECRETO SUPREMO N 043 - 2001 - PCM Doc.CPV.01.03

CDULA Nmero de
VIVIENDA N 1 ADICIONAL
Continuacin de:
Cdula Principal:

SECCIN I. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA Y NMERO DE HOGARES


A. UBICACIN GEOGRFICA:
1. DEPARTAMENTO 2. PROVINCIA 3. DISTRITO
Cdigo Nombre Cdigo Nombre Cdigo Nombre

4. CENTRO POBLADO
Cdigo Nombre

RELLENE
B. UBICACIN CENSAL:
REA URBANA REA RURAL

N
5. ZONA N 6. SECCIN N 7. A.E.U. N 8. MANZANA N 9. FRENTE N 10. SECCIN N 11. A.E.R. N

Inicial Final

12. DIRECCIN DE LA VIVIENDA (En tipo de va, rellene solo un valo )


Tipo de va: 1. Avenida 2. Calle 3. Jirn 4. Pasaje 5. Carretera
a 6. Otro
Nombre de va: N de puerta

Block Interior Piso Manzana Lote


ote Kilmetro

CI C. NMERO DE HOGARES: (Inicie la entrevista con el Jefe o Jefa del hoga


O
13. SR./A. SI HOGAR ES LA PERSONA O GRUPO DE PERSONAS QUE SE ALIMENTAN DE UNA MISMA OLLA
ATIENDEN EN COMN OTRAS NECESIDADES BSICAS, CUNTOS HOGARES OCUPAN ESTA VIVIENDA?
Y
hogar)
TOTAL DE
HOGARES
14.
HOGAR
N
TA
SECCIN II. CARACTERSTICAS
AS Y SERVICIOS DE LA VIVIENDA
1. TIPO DE VIVIENDA: 2. CONDICIN DE OCUPACIN VIVIENDA: 4. EN LA VIVIENDA, EL MATERIAL DE
CUPACIN DE LA VIVIEN
POR OBSERVACIN DIRECTA POR OBSERVACIN CIN DIRECTA CONSTRUCCIN PREDOMINANTE EN LOS
(Rellene solo un valo ) TECHOS ES DE:
(Rellene solo un
n valo )
A. VIVIENDA PARTICULAR (Lea cada alternativa y rellene solo un valo )
1 Casa independiente PADA
A. OCUPADA

2 Departamento en edificio Pase a


CI
1 C
Con personas presentes
esente 1 Concreto armado?
Pgta. 3
3 Vivienda en quinta
2 Madera?
4 Vivienda en casa de vecindad 2 Con personas aus
ausentes
(Callejn, solar o corraln) 3 Tejas?
3 De uso ocasiona
ocasional
5 Choza o cabaa 4 Planchas de calamina, fibra de
B. DESOCUP
DESOCUPADA
6 Vivienda improvisada cemento o similares?
PA

Pase a la
7 Local no destinado para habitacin
n humana 4 En alqui
alquiler o venta siguiente 5 Caa o estera con torta de barro o
8 Otro tipo 5 En construccin o vivienda cemento?
B. VIVIENDA COLECTIVA reparacin
6 Triplay / estera / carrizo?
9 Hotel, hostal, hospedaje, casa 6 Abandonada o cerrada
7 Paja, hoja de palmera y similares?
pensin
7 Otra causa
10 Establecimiento de salud 8 Otro material?
11 Establecimiento penitenciario
encia
CONTINE LA ENTREVISTA CON EL
CA

12 Centro de atencin residencial JEFE O JEFA DEL HOGAR


para adultos
ltos mayores
m
Pase a 3. EN LA VIVIENDA, EL MATERIAL DE 5. EN LA VIVIENDA, EL MATERIAL DE
13 Centro de atencin residencial Seccin CONSTRUCCIN PREDOMINANTE EN LAS CONSTRUCCIN PREDOMINANTE EN LOS
para nias/os
as/os y adolescentes V PAREDES EXTERIORES ES DE: PISOS ES DE:
14 Conventos,
tos, monasterios o (Lea cada alternativa y rellene solo un valo )
similares (Lea cada alternativa y rellene solo un valo )

15 Cuartel, campamento,
amento base 1 Ladrillo o bloque de cemento?
1 Parquet o madera pulida?
de FF.AA. o PNP. 2 Piedra o sillar con cal o cemento?
2 Lminas asflticas, vinlicos o
16 Otro tipo (Especifique)
3 Adobe? similares?
4 Tapia? 3 Losetas, terrazos, cermicos o
5 Quincha (caa con barro)? similares?

6 Piedra con barro? 4 Madera (pona, tornillo, etc.)?


C. OTRO TIPO 5 Cemento?
7 Madera (pona, tornillo, etc.)?
17 En la calle (personas sin Pase a
vivienda) 8 Triplay / calamina / estera? 6 Tierra?
Seccin
18 Garita, puerto, aeropuerto V 7 Otro material?
9 Otro material?
o similares

1 00000001
SECCIN II. CARACTERSTICAS Y SERVICIOS DE LA VIVIENDA (Continuacin)
6. EL AGUA QUE UTILIZAN EN LA VIVIENDA, 8. PAGAN POR EL SERVICIO DE AGUA? 11. LA VIVIENDA TIENE ALUMBRADO
PROCEDE PRINCIPALMENTE DE: ELCTRICO POR RED PBLICA?
1 S
(Lea cada alternativa y rellene solo un valo )
2 No Pase a Pgta. 10 1 S
1 Red pblica dentro de la
vivienda? 9. A QU EMPRESA O ENTIDAD SE PAGA POR 2 No
EL SERVICIO DE AGUA?
2 Red pblica fuera de la
(Rellene solo un valo )
vivienda, pero dentro de la
12. CUNTAS HABITACIONES EN TOTAL TIENE
edificacin? 1 Empresa prestadora de servicios
LA VIVIENDA, SIN CONTAR EL BAO, LA
3 Piln o pileta de uso pblico? (EPS - SEDA- EMAPA)
COCINA, LOS PASADIZOS, NI EL GARAJE?
2 Municipalidad
4 Camin-cisterna u otro 3 Organizacin comunal
Total de habitaciones
ones
similar? 4 Camin cisterna (pago directo)
5 Pozo (agua subterrnea)? 5 Otro (Especifique)
Pase a
6 Manantial o puquio? Pgta. 8
13. LA VIVIENDA
DA QUE OCUPA ES:

N
7 Ro, acequia, lago, laguna? (Lea
Lea cada alternativa y rellene solo un valo )
8 Otro? (Especifique)
1 Alquilada?

2 Propia, sin ttu


ttulo de propiedad?

3 Propia, con ttu


ttulo de propiedad?
10. EL BAO O SERVICIO HIGINICO QUE TIENE
E
LA VIVIENDA, EST CONECTADO A: 4 Cedida?
(Lea cada alternativa y rellene solo un valo )
5 O
Otra forma? (Especifique)
7. LA VIVIENDA TIENE EL SERVICIO DE AGUA

CI
1 Red pblica de desage dentro ro de
d la
TODOS LOS DAS DE LA SEMANA?
vivienda?
(Rellene solo un valo )
2 Red pblica de desage fuera de la
1 S 7A. CUNTAS vivienda, pero dentro
ro de la edificacin?
HORAS AL DA?
3 Pozo sptico, tanque
ue sptico o
biodigestor?
2 No 7B. CUNTOS DAS
TA
A LA SEMANA 4 Letrina (con
n tratamiento)?
TIENE AGUA? 5 Pozo ciego
go o negro?
ne
6 Ro, acequia,
cequia, canal o similar?
7C. CUNTAS 7 Campo
mpo abierto o al aire libre?
HORAS AL DA?
8 Ot
Otro??

SECCIN
N III. CARACTERSTI
CARACTERSTICAS DEL HOGAR
CI
1. EN SU HOGAR, LA ENERGA O 2. SUUH
HOGAR TIENE: S No
COMBUSTIBLE QUE UTILIZA PARA COCINAR (Lea
ea cada alternativa y rellene
re solo un valo ) 11 Telfono fijo? .............................
LOS ALIMENTOS ES:
S No 12 Conexin a TV. por cable
(Lea cada alternativa y rellene uno o ms
valos ) 1 Equipo de ssonido?.................. o satelital? ...................................
13 Conexin a Internet? .................
PA

2 Televisor a color? ...................


1 Electricidad? 14 Automvil, camioneta? ..............
3 Cocina a gas? ........................
2 Gas (baln GLP)? 15 Motocicleta? ..............................
4 Refrigeradora
R o congeladora?....
16 Lancha, bote motor o peque
3 beras)
Gas natural (sistema de tuberas)? peque, canoa? .............................
5 Lavadora de ropa? .................
4 Carbn?
6 Horno microondas? ................
3. DURANTE LOS LTIMOS 5 AOS, DESDE
5 Lea?
CA

7 Licuadora?.............................. OCTUBRE DEL AO 2012 A LA FECHA,


ALGUNA PERSONA QUE ERA MIEMBRO DE
6 Bosta,
sta, es
estircol? ESTE HOGAR, SE FUE A VIVIR
8 Plancha elctrica? ..................
PERMANENTEMENTE A OTRO PAS?
7 Otro
tro (residuos agrcolas, e
etc.)?
9 Computadora/Laptop/Tablet?
1 S 3A. CUNTAS
8 NO
O CO
COCINAN
10 Telfono celular?.................... PERSONAS?
2 No
Continue...

2
SECCIN IV. PERSONAS QUE CONFORMAN EL HOGAR (Solo para el/la Jefe/a del Hogar)
1. EN ESTE HOGAR, CUNTAS PERSONAS DURMIERON AQU, LA NOCHE ANTERIOR
Total de Personas
AL DA DEL CENSO?. NO OLVIDE A LOS RECIN NACIDOS, ANCIANOS Y VISITAS.

2. CULES SON LOS NOMBRES Y APELLIDOS DE CADA UNA DE LAS PERSONAS QUE DURMIERON AQU, LA NOCHE ANTERIOR AL DA DEL CENSO?
(NO OLVIDE REGISTRAR A LOS RECIN NACIDOS, ANCIANOS Y VISITAS)
Registre a las personas en el orden que se indica a continuacin:
- Jefe o jefa del hogar - Hijos/as, hijastros/as y/o hijos/as - Yerno / nuera - Trabajador/a del hogar
- Esposa/o o compaera/o adoptivos/as solteros/as con hijos/as - Nieto/a - Pensionista
- Hijos/as, hijastros/as y/o hijos/as - Hijos/as, hijastros/as y/o hijos/as adoptivos - Padres y/o suegros - Otras personas no parientes
adoptivos/as solteros/as sin hijos/as casados/as o unidos/as y su familia - Otros/as parientes (tos/as, hermanos/as, etc.) del/de la jefe/a (amigos/as,
compadres, etc.)

N NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O

RELLENE
N
N NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O

N NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O

CI
N NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O

N NOM B R E S
TA
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O

N NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O
CI
N NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O
PA

N NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O

N NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O
CA

N NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O
SI EN EL HOGAR
GAR HAY MS DE 10 PERSONAS, UTILICE UNA O MS CDULAS ADICIONALES, SEGN CORRESPONDA.

RESUMEN DEL EMPADRONAMIENTO


En vivienda particular: Al finalizar la entrevista en el hogar, revisa la cdula censal y verifica que el
nmero de personas censadas en la Seccin V. Caractersticas de la Poblacin, sea igual a las TOTAL
registradas en la Seccin IV. Personas que conforman el hogar. Luego sume el total de personas de
la quinta seccin por sexo y anote en los casilleros respectivos.
HOMBRES

En vivienda colectiva u otro tipo: Al finalizar la entrevista, revise la Seccin V. Caractersticas de la


MUJERES
Poblacin de las cdulas censales utilizadas, suma el total de personas por sexo y antalo en los
casilleros respectivos.

3
00000001
SECCIN V. CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN

PERSONA N NOMBRE

PARA TODAS LAS PERSONAS 7. CUANDO USTED NACI, VIVA SU MADRE EN PARA PERSONAS DE 3 AOS Y
ESTE DISTRITO? MS DE EDAD
1. CUL ES LA RELACIN DE PARENTESCO
CON EL JEFE O JEFA DEL HOGAR? 1 S Pase a Pgta. 8 11. CUL ES EL IDIOMA O LENGUA MATERNA CON
(Rellene solo un valo ) EL QUE APRENDI A HABLAR EN SU NIEZ:
2 No (Lea cada alternativa y rellene solo un valo )
1 Jefe o Jefa del hogar 1 Quechua?
7A. EN QU DISTRITO Y PROVINCIA VIVA SU
2 Esposo/a o compaero/a MADRE? 2 Aimara?
3 Hijo(a) / hijastro(a) 3 Ashaninka?
Distrito:
4 Yerno / nuera 4 Awajn / Aguaruna?
5 Nieto/a 5 Shipibo - Konibo?
Konib
6 Padre / madre / suegro/a 6 Shawi / Chayahuita?
yahuita
7 Hermano/a 7 Matsigenka / Machiguenga?
achigue
Provincia / Pas: 8 Achuar?
chuar?

N
8 Otro/a pariente
9 Otra lengua nativa u origina
originaria?
9 Trabajador/a del hogar
10 Pensionista
11 Otro/a no pariente
Si viva en el extranjero, anote solo el nombre del pas.
2. SEXO
1 Hombre 2 Mujer 8. SE ENCUENTRA AFILIADO AL: 10
0 Castellano?
Castellano
11 Portugus?
Portugu
3. CUL ES SU FECHA DE NACIMIENTO? (Lea cada alternativa y rellene uno o ms valos
valos )
12 Otra lengua extranjera?

CI
1 Seguro integral de salud (SIS)?
S)? 13 LENGUA
L DE SEAS PERUANAS
14 NO ESCUCHA / NI HABLA
2 ESSALUD?
Da Mes Ao
12.
2. SABE
SA LEER Y ESCRIBIR?
4. CUNTOS AOS CUMPLIDOS TIENE? 3 arma
Seguro de fuerzas armadas liciales?
o policiales?
1 S 2 No
4 e salud?
Seguro privado de
Aos cumplidos:
13. CUL FUE EL LTIMO NIVEL Y GRADO O
TA
5 ro?
Otro seguro? AO DE ESTUDIOS QUE APROB?
(Si tiene menos de 1 ao anote 0) (Rellene solo un valo . Para primaria anote
6 UNO
NINGUNO
el grado o ao)
5. VIVE PERMANENTEMENTE EN ESTE DISTRITO?
1 Sin nivel
9. A continuacin
uacin le har algunas preg
preguntas para
1 S Pase a Pgta. 6 2 Inicial
saberr si usted presenta alguna dificultad o GRADO AO
2 No mitacin
limitacin permane
permanente que le impida 3 Primaria
5A. EN QU DISTRITO Y PROVINCIA VIVE esarrollarse
desarrollarse normalmen
normalmente en sus actividades o
CI
PERMANENTEMENTE? diar
diarias, LGUN
TIENE ALGUNA DIFICULTAD O AO
PERMANE
LIMITACIN PERMANENTE PARA:
Distrito: 4 Secundaria
(Lea
ea cada alternativa y rellene
r uno o ms valos )
AO
1 Ver, an usando anteojos?
5 Bsica especial
2 Or, an usando audfonos?
PA

Provincia / Pas: 6 Superior no universitaria incompleta


3 Hablar o comunicarse, an usando
7 Superior no universitaria completa
la lengua de seas u otro?
8 Superior universitaria incompleta
4 Moverse o caminar para usar brazos 9 Superior universitaria completa
y/o piernas? 10 Maestra / Doctorado
Si vive en el extranjero,
o, anote solo el nombre del pas.
pa
5 Entender o aprender 14. ACTUALMENTE, ASISTE A UNA INSTITUCIN
6. HACE 5 AOS, DESDE DE OCTUBRE DEL AO (concentrarse y recordar)? EDUCATIVA, COLEGIO, INSTITUTO SUPERIOR
CA

2012, VIVA
A EN ESTE DISTRITO? O UNIVERSIDAD?
6 Relacionarse con los dems por Pase a
1 n no haba nacido
An Pase a 1 S 2 No
sus pensamientos, sentimientos, Pgta. 16
Pgta. 7
2 Si emociones o conductas? 15. LA INSTITUCIN EDUCATIVA O COLEGIO,
INSTITUTO SUPERIOR O UNIVERSIDAD A LA
3 No 7 NINGUNA QUE ASISTE, EST UBICADA:
6A. EN QU DISTRITO Y PROVINCIA VIVA (Lea cada alternativa y rellene solo un valo )
HACE 5 AOS?
OS?
10. CUL ES EL NMERO DE SU DNI (Documento 1 Aqu, en este distrito?
Distrito:
nacional de identidad)? 2 En otro distrito? (Especifique)
Distrito:
DNI:

Provincia / Pas: 1 Solo tiene partida de nacimiento


2 Solo tiene carn de extranjera Provincia / Pas:

3 No tiene documento alguno


4 No recuerda
Si viva en el extranjero, anote solo el nombre del pas.

4
SECCIN V. CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN (Continuacin)
PARA PERSONAS DE 5 AOS Y 21. LA SEMANA PASADA, EN SU CENTRO DE 25. POR SUS COSTUMBRES Y SUS ANTEPASADOS,
MS DE EDAD TRABAJO SE DESEMPE COMO: USTED SE SIENTE O CONSIDERA:

16. LA SEMANA PASADA, TRABAJ PARA (Lea cada alternativa y rellene solo un valo ) (Lea cada alternativa y rellene solo un valo )
OBTENER UN INGRESO O PARA COLABORAR
1 Empleador/a o patrono/a? 1 Quechua?
CON LA PRODUCCIN EN EL HOGAR?
(No considerar los quehaceres del hogar) 2 Trabajador/a independiente o 2 Aimara?
por cuenta propia?
1 S Pase a Pgta. 19 3 Nativo o indgena de la amazona?
2 No 3 Empleado/a? (Especifique)

4 Obrero/a?
17. LA SEMANA PASADA:
(Lea cada alternativa y rellene solo un valo ) 5 Trabajador/a en negocio de un
familiar?
1 No trabaj pero tena
trabajo? (por vacaciones, 6 Trabajador/a del hogar?

RELLENE
huelga, paro en el centro de 4 Perteneciente o partee de otro
ot pueblo
7 Otro (Especifique)? indgena
na u originario?
trabajo, etc.)

N
(Especifique)
ue)
2 Aunque no trabaj, tiene
algn negocio propio al que
volver?
Pase
3 Realiz algn trabajo a
ocasional (cachuelo) por un Pgta.
pago en dinero o especie? 19
5 Negro, moreno, zambo, mulato /
4 Realiz labores en la pueblo afroperuano
afroper o
chacra o en la crianza de afrodescendiente?
afrodescen
22. LA SEMANA PASADA, EN SU CENTRO
O DE
animales? TRABAJO, INCLUYNDOSE USTED,
STE 6 Blanc
Blanco?

CI
5 Estuvo ayudando en la LABORARON:
tienda o negocio de un (Lea cada alternativa y rellene solo un valo
lo ) 7 M
Mestizo?
familiar? 8 O
Otro (Especifique)?
1 De 1 a 5 personas?
6 Estuvo al cuidado del 2 De 6 a 10 personas?
hogar y no trabaj?
TA
3 De 11 a 50 personas?
erson
7 NO TRABAJ
4 De 51 a ms pers
personas?
18. LA SEMANA PASADA, ESTUVO BUSCANDO
TRABAJO ACTIVAMENTE? 26. CUL ES SU RELIGIN?
23. EL LUGAR R DONDE DESEMPEA SU
(Rellene solo un valo ) TRABAJO,, EST UBICADO:
UB (Rellene solo un valo )

1 S (Lea cada
ada alternativa y rellene
rell solo un valo ) 1 Catlica
Pase a
Pgta. 24
CI
2 No 1 Aqu, en este distrito? 2 Evanglica

2 E
En otro distrito? (Especifique)
(E 3 Otra (Especifique)
19. LA SEMANA PASADA, CUL ES LA
(Si trabaj
baj en varios didistritos anote el ltimo
OCUPACIN PRINCIPAL QUE DESEMPE? trabaj)
distrito en el que traba
(Ejemplos: PROFESOR DE EDUCACIN SECUNDARIA,
Distrito:
ABOGADO, PEN AGRCOLA, AGRICULTOR,
PA

VENDEDOR AMBULANTE DE COMIDA, ETC.)


(Especifique) 4 NINGUNA

PARA MUJERES DE 12 AOS Y


Provincia / Pas: MS DE EDAD

27. CUNTOS HIJOS E HIJAS NACIDOS VIVOS


EN TOTAL HA TENIDO?
CA

Total de hijos/as:

1 NINGUNO CONCLUYA LA
20. LA SEMANA PASADA, A QU ACTIV
ACTIVIDAD SE PARA PERSONAS DE 12 AOS Y ENTREVISTA
DEDIC EL NEGOCIO, ORGAORGANISMO O MS DE EDAD
TRABAJ
EMPRESA EN LA QUE TRABAJ? 28. CUNTOS DE SUS HIJOS E HIJAS ESTN
24. ACTUALMENTE, CUL ES SU ESTADO CIVIL ACTUALMENTE VIVOS?
(Ejemplos: CONFECCIN
N DE VES
VESTIDOS, CULTIVO DE
O CONYUGAL?
ARROZ, CRIANZA DE GANADO VACUNO, VENTA DE
ABARROTES AL POR MAYOR, RESTAURANTE, ETC.) (Rellene solo un valo ) Hijos/as vivos/as:
(Especifique)
1 Conviviente 1 NINGUNO
2 Separado/a
29. EN QU MES Y AO NACI SU LTIMO HIJO
3 Casado/a O HIJA NACIDO VIVO?

4 Viudo/a Mes
5 Divorciado/a

6 Soltero/a Ao

5
00000001