You are on page 1of 4

PSICOLOGA

HISTORIA CLNICA

Elaborado Por: ___________________________________________________________


Fecha de elaboracin: _____________________________________________________

Informacin personal

Nombres y Apellidos: ________________________________________________________


Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________________________
Edad: ____________________________________________________________________
Sexo: ____________________________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia: _________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Institucin Educativa: ________________________________________________________
Seguridad Social: ___________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________

Motivo de consulta1

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________

Antecedentes Clnicos

Gestacin2: ________________________________________________________________
Parto3: ___________________________________________________________________
Post- parto4: _______________________________________________________________
Periodos de inconsciencia5: ___________________________________________________
Ausencias6: _______________________________________________________________

1Escribir textualmente lo referenciado por los padres como quejas o interrogantes relacionados con la historia
del nio (a)
2 Tiempo y circunstancias
3 Natural, cesrea, frceps.
4 Cianosis, ictericia, incubadora, lactancia
5 Indagar causa
6 Indagar causa y /o explicacin que atribuye la familia
Fiebres7: __________________________________________________________________
Alergias: __________________________________________________________________
Enfermedad crnica: ________________________________________________________
Cirugas: __________________________________________________________________
Medicamentos8: ____________________________________________________________
Revisin por sistemas: _______________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________

Antecedentes personales

Desarrollo psicomotor___________________________________________________
Edad en que comenz a gatear______ a caminar_____a pronunciar palabras_______
Actitudes: actitud frente a los estmulos _____________________________________
Actitud frente al lmite_____________________________________________________
Actitud frente al peligro ___________________________________________________
Socializacin: descripcin del proceso________________________________________
_______________________________________________________________________
Edad de Escolarizacin ___________________________________________________
Actitud frente a la escolarizacin____________________________________________
Informes de educadores___________________________________________________
Reacciones:
* Respecto a la frustracin_________________________________________________
* Respecta a la autoridad__________________________________________________
* Respecto a la agresividad________________________________________________
* Respecto a las expresiones de afecto_______________________________________
* Respecto a los enigmas de la sexualidad ____________________________________
Actitud creativa__________________________________________________________
Comportamiento de los padres frente a las actitudes y reacciones tpicas del
nio___________________________________________________________________
Historia personal: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Historia social: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Historia acadmica: ______________________________________________________
Observaciones: _________________________________________________________

Antecedentes Familiares

Nombres y Apellidos de los padres: _____________________________________________


Edad de los padres: _________________________________________________________
Escolaridad de los padres: ____________________________________________________
Tipo de unin de los padres: __________________________________________________

7 Indagar causas y tratamiento seguido


8 Anotar si los tomo alguna vez y los actuales
Nmero de Hijos9: __________________________________________________________
Tipologa familiar: ___________________________________________________________
Ciclo vital familiar: __________________________________________________________
Roles: ___________________________________________________________________
Lmites: __________________________________________________________________
Alianzas: _________________________________________________________________
Coaliciones: _______________________________________________________________
Parentalizacin: ____________________________________________________________
Disparadores de la problemtica del nio o la familia: ______________________________
_________________________________________________________________________
Evolucin de la problemtica10: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Actitud de los padres frente a la problemtica: ____________________________________
_________________________________________________________________________
Actitud de los padres frente al hijo (a)11: _________________________________________
_________________________________________________________________________
Enfermedades crnicas en la familia12: __________________________________________

Genograma

Historia actual
* Relacin con el lenguaje y el pensamiento: __________________________________
* Relacin con el conocimiento: _____________________________________________
* Relacin con los pares: ___________________________________________________
* Relacin con las figuras significativas: ______________________________________
* Relacin con los lmites y la frustracin: _____________________________________
* Relacin a los enigmas de la sexualidad e intercambios afectivos: _______________

Anlisis
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

9 Especificar si hay hijos de otras uniones, abortos o muertes


10 Que la empeora o mejora
11 Incluir lo moral y lo econmico
12 Indagar por lo orgnico y lo psquico
Diagnstico diferencial

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________