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Medelln, 12 de Octubre del 2016

Seor
Juez Penal Municipal (Reparto)
Ciudad

REF: ACCIN DE TUTELA PARA PROTEGER EL DERECHO A LA SALUD EN CONEXIDAD CON EL


DERECHO A LA VIDA E INTEGRIDAD PERSONAL

XXXXXX XXXXXX XXXXX, mayor de edad y vecina de esta ciudad identificado como aparece al pie de
mi firma, actuando como madre y en nombre y en representacin de mi hijo Andrs XXXXXXX
XXXXXXX, mayor de edad e identificado con la Cdula de Ciudadana CC XXXXXXXXX de Envigado
(Antioquia), QUIEN SE ENCUENTRA EN LA ACTUALIDAD DETENIDO en la Estacin de Polica
Manrique de Medelln desde el da 8 de Octubre del presente ao y condenado por el delito de
violencia intrafamiliar, invocando el artculo 86 de la Constitucin Poltica, acudo ante su despacho
para instaurar ACCIN DE TUTELA contra XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX identificada
con Nit XXXXXXXXX, y su Director General XXXXX XXXXX XXXXX XXXX y contra la empresa XXXXXX
XXXXX XXXXXXXX EPS S.A.S, identificada con Nit XXXXXXXXX, y su representante legal quien haga
sus veces XXXXXX XXXXXXXX con el objeto de que se protejan los derechos fundamentales
constitucionales que a continuacin enuncio y los cuales se fundamentan en los siguientes

HECHOS:
1.) Mi ncleo familiar (incluyendo mi hijo XXXXXXX XXXXXXXX) hace parte del sistema Nacional de
Poblacin Desplazada, desde el da 23 de Octubre del ao 2014, segn XXXXXXXXXXXX, el cual
adjunto como Medio de prueba.

2.) El da 8 de Junio del 2016 mi hijo XXXXXXX XXXXXXXX fue a cita mdica XXXXXXXX XXXXXXXXX
donde le diagnosticaron HEMORROIDES (patologa Anorrectal- prolapso rectal confirmado), defeca
ocho (8) veces al da materia fecal slida con moco y sangre. Desde hace un ao comenz a
presentar sangrado al defecar fresca brillante, con prolapso de masa anal de una longitud de 10 cm y
dolor anal acompaante, tal como se anot en la historia Clnica de Ingreso, la cual adjunto como
Medio de Prueba.

3) El mdico Jaime Escobar Cardona identificado con Registro Medico XXXXXXXXX adscrito a la
XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX orden los siguientes procedimientos: ANASTOMOSIS
DE INTESTINO GRUESO A INTESTINO GRUESO SOD Y PROTECTOMIA COMPLETA SOD, advirtiendo
que la ciruga no corrige la incontinencia anal pero en algunos pacientes se le mejora. Si con la
anestesia se ve que el prolapso es mayor se realizara otra ciruga tambin por va perineal pero sera
una protectomia y anastomosis Coloanal en un solo tiempo con correccin de su enterocele.
A veces durante la intervencin se producen hallazgos imprevistos que pueden obligar a tener que
modificar la forma de hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas
inicialmente.
Por el tamao del prolapso y la edad de mi hijo, el Medico le aconsejo que eligiera la ciruga por va
Perineal: Ciruga de Delorme Ciruga de Altmaier (Mucosectomia + Anastomosis Rectoanal), para lo
cual mi hijo acepta de forma libre y voluntaria ese procedimento. A pesar de los riesgos descritos en
LA HISTORIA CLINICA entre ellos falla cardiopulmonar, sepsis perianal y la Muerte.
Tambin le advirti que es posible la presencia de otras complicaciones NO MENCIONADAS EN LA
HISTORIA CLINICA por ser de rara ocurrencia.

4) Mi hijo se encuentra afiliado a la EPS empresa XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX EPS
S.A.S,identificada con Nit XXXXXXXXXX, a travs del Rgimen Subsidiado, y dicha EPS autoriz a
partir del da 5 de Julio del 2016 las dos (2) cirugas: ANASTOMOSIS DE INTESTINO GRUESO A
INTESTINO GRUESO SOD CDIGO XXXXXX Y PROTECTOMIA COMPLETA SOD CDIGO XXXXXX,
dicha autorizacin la expidi la XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX, la cual para mi hijo No
tendra ningn costo por pertenecer al Rgimen Subsidiado. Adjunto certificado de prueba.

5.) Mi hijo Fue el da 8 de julio del 2016 a la referida EPS a indagar por la fecha del procedimiento y
le dijeron que dicha especialidad dicho procedimiento de Ciruga solo es manejado en el
XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX. Lo tienen esperando desde el da 5 de Julio del 2016
sin definir e indicar cundo se va a programar la ciruga. As lo escribi de su puo y letra en lpiz la
funcionaria de XXXXXXXXXXXX. Dicha manifestacin de escritura se puede observar en el certificado
de autorizacin de servicios de Salud, el cual aporto.

6) Interpuse una queja va telefnica a la Superintendencia Nacional de Salud en el telfono


018000513700, queja radicada bajo el Nmero XXXXXXXX y el da 4 de Octubre del 2016 llam a las
8:24 horas de la maana con el fin de esperar respuesta con resultados negativos. Toda vez que la
Operadora de la lnea me pidi dejar los telfonos de contacto y anunci que despus me
llamaran y nunca lo hicieron.

7) El procedimiento antes descrito se requiere para tratamiento de la citada enfermedad y sin el


mismo se ve disminuida su calidad de vida, integridad personal, y propiamente su salud

8.) Mi hijo no puede sufragar de su propio pecunio el costo del tratamiento o medicamento
requerido y no ha podido acceder a l por ningn otro sistema o plan de salud. Mxime ahora en
calidad de Detenido en la Estacin de Polica Manrique de Medelln no existe forma de que perciba
Ingresos de ninguna ndole y menos dineros.

9) El tratamiento fue prescrito por el mdico XXXXXXXXXX XXXXXXXX


adscrito a la E.P.S. XXXXXXXXXX XXXXXXXX EPS S.A.S, a la que se est afiliado mi hijo
DERECHOS VULNERADOS

Estimo violado el derecho a la SALUD en conexidad con los derechos fundamentales a la VIDA e
INTEGRIDAD PERSONAL, consagrados en los Artculos 1, 11, 48 y 49 de la Constitucin Poltica de
Colombia de 1991.

FUNDAMENTOS JURDICOS

El derecho a la salud es un derecho constitucional y un servicio pblico a cargo del Estado y en favor
de todos los habitantes del territorio nacional. Sin embargo, va jurisprudencial, se ha sealado que
se puede entender como derecho fundamental cuando busca protegerse por su conexidad con un
derecho fundamental.

Cuando la negacin al derecho a la salud pone en riesgo el derecho fundamental a la vida, y a la vida
en condiciones dignas, se configura la posibilidad de reclamar va accin de tutela la proteccin de
este derecho.

En relacin con la negacin de medicamentos y tratamientos que se encuentren excluidos del Plan
Obligatorio de Salud la Corte Constitucional ha establecido los siguientes criterios para la
procedencia de la accin de tutela:

Primero, que la falta del medicamento o tratamiento excluidos del P.O.S amenace los derechos
constitucionales fundamentales a la vida, a la integridad personal o a la dignidad del interesado, que
se trate de un medicamento o tratamientos excluidos del P.O.S., segundo, que se trate de un
medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el P.O.S., o
que, pudiendo serlo, el sustituto no proporcione el mismo nivel de efectividad que el excluido,
siempre que ese nivel sea el necesario para proteger el mnimo vital del paciente; tercero, que el
paciente no pueda sufragar el costo del tratamiento o medicamento requerido y no pueda acceder a
l por ningn otro sistema o plan de salud, y, cuarto, que el medicamento o tratamiento haya sido
prescrito por un mdico adscrito a la E.P.S. a la que se haya afiliado el demandante.

En conclusin, la negacin por parte de la XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX EPS S.A.S,
identificada con Nit XXXXXXXXX, a realizar los exmenes requeridos por no estar incluidos en la lista
del Plan Obligatorio de Salud es una violacin evidente a mi derecho fundamental a la salud, a la
cual se llega por desamparar y poner en riesgo mi calidad de vida, atentar contra mi dignidad
humana, mi integridad personal y en consecuente mi vida.

PRETENSIONES.

1. Solicito respetuosamente se declaren vulnerados mis derechos constitucionales fundamentales


invocados.
2. Se ordene DE INMEDIATO Y SIN DILACIONES a la entidad XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX
XXXXXXX autorizar o realizar el procedimiento denominado ANASTOMOSIS DE INTESTINO GRUESO
A INTESTINO GRUESO SOD CDIGO XXXXX Y PROTECTOMIA COMPLETA SOD
CDIGO XXXXX ordenado por el mdico tratante Y TAMBIN QUE SE ORDENE a la Empresa
XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX S.A.S, identificada con Nit XXXXXXXXX, cubrir todos los
gastos mdicos, de ciruga y hospitalizacin, adems de los medicamentos antes y despus de las
respectivas cirugas, tal como se describe en la historia Clnica y tal como lo ha solicitado la
XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX

Respetuosamente le solicito Seor (a) Juez como Medida Provisional


ordene de inmediato el procedimiento por la urgencia del mismo.

3. Se Ordene el Traslado Inmediato de mi hijo XXXXXXXXXX XXXXXXXX por parte de la Policia


Nacional al Hospital XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX , una vez se Ordenen las cirugas.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Fundamento esta accin en el artculo 86 de la Constitucin Poltica de 1991 y sus decretos


reglamentarios 2591 y 306 de 1992.

JURAMENTO.
Manifiesto no haber interpuesto previamente accin de tutela por los mismos hechos y pretensiones.
NOTIFICACIONES.

I. Accionante: Carrera XXXXXXXXX, barrio XXXXXXX de la Ciudad de Medellin tel:


XXXXXXXXX Celular: XXXXXXXXX y XXXXXXXXXX , Email: XXXXXXXXXXX

II. Accionados:
1) Empresa XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX S.A.S, Direccin Oficina de la
Administracin Cl. XXXXXXXXX, Medelln, Antioquia, Colombia, Telfono fijo: XXXXXXXXX, Email:
XXXXXXXXXX, Lnea de atencin al usuario:Tel: XXXXXXXXXXX Op.1, Representante legal quien
haga sus veces XXXXXXXXXXXX

2) XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX: XXXXXXXXX en Medelln (Antioquia) tel:


XXXXXXX, Director General XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX

Atentamente

XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX


CC XXXXXXXX de Medellin (Antioquia)
FORMATO DE TUTELA GENERAL.

Formato ejemplo: (para descargar el formato por favor hacer clic en el botn azul ubicado
al final de este articulo.)

Ciudad y Fecha

Seor:

Juez segn el competente de acuerdo con el decreto 1382 / 2000) (Reparto)

Ciudad

Ref: Accin de Tutela Contra

Respetado Seor Juez:

Yo_____________________, identificado con C.C. _______________ de


_________acudo ante su despecho con el fin de interponer Accin de Tutela, contra
___________, con el objeto de que se protejan mis derechos constitucionales
fundamentales a (amenazados o vulnerados) a ____________ (ejemplo la vida, la igualdad,
y la educacin), con fundamento en los siguientes:

Hechos (Describir amplia y detalladamente los hechos que generan la amenaza o


vulneracin de los derechos)
Derechos cuya proteccin se demanda (Indicar cules son los derechos fundamentales
que se consideran vulnerados)
Pretensiones Con fundamento en los hechos relacionados, solicito del seor Juez
disponer y ordenar a la parte accionada y a favor mo, lo siguiente.
Tutelar mi derecho fundamental a _______________, en consecuencia ordenar que en un
trmino no mayor a 48 Horas se______________________________________

Pruebas Con el fin de establecer la vulneracin de mis derechos fundamentales, solcito


se sirva practicar las siguientes pruebas____________________:
1. Testimoniales
2. Documentales
3. Inspeccin Judicial
(Se deben relacionar todas las pruebas que se consideren pertinentes y conducentes para
demostrar la vulneracin o amenaza del derecho)

Fundamentos de Derecho Fundamento esta accin en el artculo 86 de la constitucin


poltica y sus decretos reglamentarios 2591 y 306 de 1992. Igualmente en los artculos 8
de la declaracin universal de los derechos Humanos, 39 del pacto de derechos civiles y
polticas y 25 de de la convencin de los derechos humanos.
Competencia Es usted, seor Juez, competente, para conocer del asunto, por la
naturaleza de los hechos, por tener jurisdiccin en el domicilio de la entidad accionada y
de conformidad con lo dispuesto en el decreto 1382 de 2000.
Juramento manifiesto seor Juez, bajo la gravedad del juramento, que no he interpuesto
otra accin de tutela por los mismos hechos y derechos aqu relacionados, ni contra la
misma autoridad.
Anexos Una copia de la demanda para el archivo del juzgado.
Los documentos que relaciono como pruebas, en __________________folios.
Notificaciones
La parte accionante recibir Notificaciones en:
La parte accionada recibir Notificaciones en:
Del seor Juez atentamente,
_______________________________
Nombres y apellidos
Cedula de Ciudadana

Seora
Notaria Cuarenta y cuatro (44) del crculo

Ref.: Solicitud
C.C.

__________________________, mayor de edad, identificada con la cdula de ciudadana No


de__________________________ identificada con la cdula de ciudadana No. ___________ de ______
la presente, me permito presentar ante usted solicitud de trmite de sucesin intestada y liquidacin de soc
de __________ de _____

Son fundamento de la solicitud d

HECHOS:
1. 1.El seor ___________________________, identificado con la c.c. __________ expedida en ___
en la cual por ministerio de la ley, se defiri su herencia a quienes por normas de la misma ley est

1. 2.El seor _______________________ y la seora _____________________ identificada con la c

1. 3.Durante el matrimonio los cnyuges _______________________ y la seora _____________


_______________, ______________ identificada con la c.c. _______________, ____________
_________________.

1. 4.La cnyuge suprstite ________________________________________ opta por gananciales.

1. 5.Por medio de escritura pblica No ___ de _____ de la Notara 44 de Bogot, los se


_______________,_____________________, identificado con la cdula de ciudadana No. _____
a la seora_____________________ identificada con la cdula de ciudadana No. _____________

1. 6.Se trata de una sucesin intestada y no hubo donaciones por parte del causante.

PRUEBAS

Para tal efecto me permito acompaar a esta solicitud los

1. 1.Registro Civil de Defuncin de la causante.


2. 2.Registro Civil de Matrimonio.
3. 3.Copia de escritura pblica ____ de ______.
4. 4.Copia de escritura pblica de adquisicin No ____ de ______.
5. 5.Poder para actuar.
6. 6.Certificado de tradicin y libertad.
7. 7.Recibo de cancelacin del impuesto predial del inmueble ubicado en ___________________

JURAMENTO
1. 1.Mis mandante no conoce otros interesados, herederos o legatarios con igual o mejor derecho que

1. 2.Mi mandante acepta la herencia con beneficio de inventario.

En consecuencia solicito a usted reconocer a la suscrita abogada personera suficiente para actuar en este
del decreto 902 de 1988 y da

Presento igualmente para que sea aprobado en su oportunidad documento contentivo del invent

Atentamente,

_____________________________
C.C. No.
T.P. No. _______
SeoraNotaria Cuarenta y cuatro (44)

Ref.: Relacin de
Sucesin de
C.C.
La suscrita apoderada, se permite presentar

ACTIVOS

PARTIDA

Un lote de terreno con una cabida superficiaria aproximada de


_____________________________________________________________________________________
POR EL ORIENTE_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

TRADICION: Este inmueble fue adquirido por el causante _________________________ y la seora __


__ de ______ de ______, bajo el nmero de
Este inmueble est avaluado en la

PARTIDA

Saldo total de un inmueble que es una casa-lote denominado __________________ esquina, ubicado e
con la carrera __ de la actual nomenclatura de la ciudad; POR EL COSTADO DERECHO, mide __M lin
_______________; POR LTIMO COSTADO, en __M, a salir al primer lindero, por pared de ladrillo a
dos plantas, que cuenta con servicios de agua, luz y alcantarillado, incluyndose en la

TRADICIN: Este inmueble fue adquirido por el causante ___________________ y la seora _______
el nmero de matrcula inmobiliaria No.

Este inmueble est avaluado en la s

La suma total del activo es

Pasivo

No existe

La suma total del

Seora

_______________________________
C.C. No.
T.P. No. ______ DEL C.S de la J.

Trabajo de particin y adjudicacin


Ref.: Trabajo de Particin y AdjudicacinSucesin de ________________________
C.C. _____________

_______________________, mayor de edad, identificada con la cdula de ciudadana No ______________


de 1988, atentamente solicito a usted se sirva aprobar y elevar a escritura pblica el trabajo de particin y ad
HECHOS:

1. 1.El seor __________________________, identificado con la c.c. _______________________ exp


Fecha en la cual por ministerio de la ley, se defiri su herencia a quienes por normas de la misma ley

1. 2.El seor ________________________ y la seora ________________________________ identif

1. 3.Durante el matrimonio los cnyuges ______________________ y la seora __________________


___________,___________________ identificada con la c.c. __________________, ____________
_________________,________________________, identificada con la cdula de ciudadana No __
2. 4.La cnyuge suprstite ______________________ opta por gananciales.
3. 5.Por medio de escritura pblica No ____ de ____ de la Notara 44 de Bogot, los seores ________
____________________, ____________________, identificado con la cdula de ciudadana No. __
ttulo universal a la seora ____________________ identificada con la cdula de ciudadana No. __

1. 6.Se trata de una sucesin intestada y no hubo donaciones por parte del causante.

ACTIVOS

PARTIDA PRIMERA

Un lote de terreno con una cabida superficiaria aproximada de ________________ metros cuadrados (____
______________________________________________________________________________________
________________, ____________________________________________________; POR EL SUR, con t
______________________________________________________________________________________
Con fundamento en escritura ___ con veredas: ________________________________:.

TRADICION: Este inmueble fue adquirido por el causante __________________________ y la seora __


___ del __ de _________ de ___________ bajo el nmero de matrcula inmobiliaria No. ______________ l

Este inmueble est avaluado en la suma de ________________________________________ pesos m/c. ($_

La suma total del activo es de ______________________________ pesos m/c. ($___________________)

PARTIDA SEGUNDA

Saldo total de un inmueble que es una casa-lote denominado ____________ esquina, ubicado en el perm
actual nomenclatura de la ciudad; POR EL COSTADO DERECHO, mide __M lineales, por cerca de parede
vendedora; POR LTIMO COSTADO, en ___M, a salir al primer lindero, por pared de ladrillo al medio, c
cuenta con servicios de agua, luz y alcantarillado, incluyndose en la venta todas sus dependencias e instala

TRADICIN: Este inmueble fue adquirido por el causante _________________ y la seora ___________
de matrcula inmobiliaria No. _______ la cual se encuentra debidamente registrada.

Este inmueble est avaluado en la suma de ________________________ pesos m/c. ($_______________)

La suma total del activo es de ____________________________________________ pesos m/c. ($_____

Pasivo

No existe pasivo alguno.

La suma total del pasivo es de ___________ pesos

LIQUIDACIN DE LA SOCIEDAD CONYUGAL

Se le adjudica a cada uno de los cnyuges el __% de los bienes a ttulo de gananciales de la siguiente maner

Para el cnyuge _______________________

PARTIDA PRIMERA

Se le adjudica el __% del lote de terreno con una cabida superficiaria aproximada de __________________
_____________________ por linderos reconocidos al medio en su mayor parte a encontrar _____________
direccin de oriente a occidente; POR EL SUR, con terrenos de ______________ y ___________, por cerca
nuevamente a la finca de tenera y encierra. Dentro de ste lote de terreno se encuentra dos casas, una de lad

TRADICION: Este inmueble fue adquirido por el causante __________________________ y la seora __


bajo el nmero de matrcula inmobiliaria No. _________ la cual se encuentra debidamente registrada.

Valor total de esta adjudicacin es de: $________________

PARTIDA SEGUNDA

Se le adjudica el __% del Saldo total del inmueble que es __________ denominado ________________ e
con la __________________ de la actual nomenclatura de la ciudad; POR EL COSTADO DERECHO, mid
colinda con ____________, antes la vendedora; POR LTIMO COSTADO, en __M, a salir al primer linde
por el Municipio para dos plantas, que cuenta con servicios de agua, luz y alcantarillado, incluyndose en la
TRADICIN: Este inmueble fue adquirido por el causante ____________________ y la seora ________
nmero de matrcula inmobiliaria No. ___________ la cual se encuentra debidamente registrada.

Valor total de esta adjudicacin es de: $_____________

Para la cnyuge ___________________

PARTIDA PRIMERA

Se le adjudica el __% del lote de terreno con una cabida superficiaria aproximada de __________________
__________________ por linderos reconocidos al medio en su mayor parte a encontrar la quebrada ______
con direccin de oriente a occidente; POR EL SUR, con terrenos de _______________ y _______________
dar nuevamente a la finca de tenera y encierra. Dentro de ste lote de terreno se encuentra dos casas, una de

TRADICION: Este inmueble fue adquirido por el causante ________________________ y la seora ____
de _______, bajo el nmero de matrcula inmobiliaria No. ___________ la cual se encuentra debidamente r

Valor total de esta adjudicacin es de: $____________

PARTIDA SEGUNDA

Se le adjudica el __% del Saldo total del inmueble que es una casa-lote denominado ____________ esqui
colinda con ___________ de la actual nomenclatura de la ciudad; POR EL COSTADO DERECHO, mide _
colinda con __________, antes la vendedora; POR LTIMO COSTADO, en __M, a salir al primer lindero,
por el Municipio para dos plantas, que cuenta con servicios de agua, luz y alcantarillado, incluyndose en la

TRADICIN: Este inmueble fue adquirido por el causante ____________________ y la seora ________
nmero de matrcula inmobiliaria No. _____________ la cual se encuentra debidamente registrada.

Valor total de esta adjudicacin es de: $______________

Comprobacin:

_______________________ $ ____________
________________________ $ ____________
Total $ ____________

LIQUIDACIN DE LA HERENCIA
En el presenta caso se adjudica la herencia a la seora __________________ en su calidad de cesionaria de

La masa sucesora a liquidar es de $_____________ que se adjudica de la siguiente manera:

PARTIDA PRIMERA

Se le adjudica el __% del lote de terreno con una cabida superficiaria aproximada de __________________
linderos reconocidos al medio en su mayor parte a encontrar _______________________; POR EL ORIEN
occidente; POR EL SUR, con terrenos de ________________ y _______________, por cerca de la pared, v
tenera y encierra. Dentro de ste lote de terreno se encuentra _____________________________________

TRADICION: Este inmueble fue adquirido por el causante ______________________ y la seora ______
_________________ de ____, bajo el nmero de matrcula inmobiliaria No. ____________ la cual se encue

Valor total de esta adjudicacin es de: $_______________

PARTIDA SEGUNDA

Se le adjudica el __% del Saldo total del inmueble que es una casa-lote denominado __________________
FRENTE, mide ____M, colinda con __________ de la actual nomenclatura de la ciudad; POR EL COSTAD
cerca de ladrillo al medio, colinda con ____________, antes la vendedora; POR LTIMO COSTADO, en _
con su plano aprobado por el Municipio para dos plantas, que cuenta con servicios de agua, luz y alcantarill

TRADICIN: Este inmueble fue adquirido por el causante ______________________ y la seora ______
_____.

Valor total de esta adjudicacin es de: $______________

Comprobacin adjudicacin como cesionaria:

_____________________________________________ $________________

Total Adjudicado a
_____________________________________________ $________________

Seora Notaria,

________________________________
C.C. No. ________________ DE _________________
T.P. No. _________ DEL C.S de la J.

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