E 14-507

Luxacin congnita de cadera

P. Wicart, C. Adamsbaum, R. Seringe

La frecuencia de la luxacin congnita de cadera es del 6-20 por 1.000 nacidos vivos, por
lo que se trata de un problema de pediatra corriente. La teora de la postura luxante
intrauterina explica la aparicin de esta patologa durante la gestacin. Los factores
genticos, en particular una hiperlaxitud articular, son elementos predisponentes. La
luxacin coxofemoral provoca una displasia acetabular de topografa posterosuperior.
La deteccin precoz durante los primeros meses de vida se basa en la exploracin fsica,
mediante la que se evala la abduccin de la cadera y se busca una inestabilidad. La
ecografa, que se realiza a los 1-2 meses de edad, sirve de ayuda para la deteccin
precoz. La radiografa, que se realiza a los 4 meses de edad, es el ltimo bastin de
la deteccin precoz. Estas exploraciones radiolgicas se realizan si existen factores de
riesgo, pero dos tercios de las luxaciones se producen sin que haya estos factores. Se puede
realizar una artrografa o una resonancia magntica (RM) en estos casos particulares. La
luxacin se puede reducir de forma ortopdica, utilizando mtodos ambulatorios u otros
que requieren hospitalizacin. La reduccin quirrgica est indicada cuando fracasan
los mtodos ortopdicos. Las osteotomas plvicas y/o femorales permiten, cuando es
preciso, corregir las anomalas de orientacin sea. Es necesario realizar un seguimiento
peridico durante todo el crecimiento.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Luxacin congnita de cadera; Postura luxante; Displasia acetabular;

Reduccin ortopdica; Reduccin quirrgica; Osteotoma femoral; Osteotoma plvica

Plan En qu momento se produce la luxacin 7

Mecanismo de desarrollo de la luxacin 7
Introduccin 2 Consecuencias musculares de la posicin fetal de
los miembros inferiores 7
Embriologa y anatoma de la cadera 2 Factores que explican las distintas formas anatmicas 7
Vascularizacin del extremo proximal del fmur 3 Evolucin espontnea de las caderas inestables 8
Anatoma patolgica 3 Problema de las luxaciones de localizacin anterior 8
En el feto y el recin nacido 3 Aplicacin del principio de la postura luxante a la postura
Clasicacin anatmica 4 de recentrado 8
En los ninos 4 Historia natural despus del nacimiento 9

Deteccin precoz 9
Epidemiologa 5
Estimacin de la postura fetal de los miembros inferiores 10
Etiologa 5 Estudio de la abduccin 10
Planteamiento clsico 5 Al nal del estudio de la abduccin 10
Concepto de postura luxante prenatal 5 Inestabilidad 10
Trabajos experimentales 5 Chasquidos 10
Factores anatmicos 6 Resultados de la exploracin fsica 10
Factores etiolgicos 6 Pruebas complementarias 12

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 47 > n 4 > diciembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)69316-3
E 14-507  Luxacin congnita de cadera
Tratamiento de la luxacin congnita de cadera 14
Tratamiento ortopdico 14
Correccin de las anomalas de orientacin sea
acetabular o femoral 17
Conclusin 19
 Introduccin
La luxacin congnita de cadera (LCC) es una patologa
congnita que se produce en el perodo prenatal. Es fre-
cuente y afecta a 6-20 por 1.000 ninos nacidos vivos, por
lo que supone una preocupacin cotidiana para pediatras,
mdicos generalistas y ortopedas peditricos.
Conviene distinguir distintas formas de una misma
patologa:
luxacin: la cabeza femoral est completamente fuera
del acetbulo;
subluxacin: la cabeza no tiene una situacin normal
en el fondo del acetbulo, sino que est simult-
neamente exteriorizada y ascendida, aunque no est
completamente fuera del acetbulo;
displasia: defecto estructural del desarrollo de la cadera
que se caracteriza por una deformacin de la cavidad
acetabular.
 Embriologa y anatoma
de la cadera
El perodo embrionario corresponde a los dos primeros
meses de la vida intrauterina durante la que se desarrolla
la embriognesis. Es el perodo de las malformaciones. En
el embrin de 4 semanas (5 mm) aparecen las yemas de
los miembros inferiores. Las clulas mesenquimatosas se
orientan para trazar los esbozos femoral (tronco de cono)
y plvico (disco), que se separan muy pronto por una con-
densacin celular. Al nal de la sptima semana (22 mm),
aparece la hendidura articular, que separa el acetbulo
y el fmur, debido a una degeneracin celular inducida
desde los primeros movimientos [1] (Fig. 1). El acetbulo
puede individualizarse desde la novena semana (40 mm).
No puede haber una luxacin antes de esta fecha. En este
perodo, tambin aparecen el cartlago articular, mscu-
los, nervios y vasos.
Una vez culminada la organognesis, la cadera posee
todas las estructuras constitutivas y pasa al perodo fetal.
El mecanismo de crecimiento es doble. El crecimiento
intersticial exponencial e inespecco sigue el programa
gentico y produce una estructura maleable sobre la que
se aplican fuerzas mecnicas cada vez mayores debido al
crecimiento del feto. Este modo de crecimiento persiste
despus del nacimiento, con una cintica considerable-
mente menor. El crecimiento seriado tiene lugar por las
placas de conjuncin, que se sitan en los extremos de
cada de cada fragmento diasario osicado, encargndose
del crecimiento axial y, en menor medida, transversal
en el seno del cartlago, seguido de una reabsorcin del
Figura 1. Embrin de 22 mm al nal de la sptima semana
de gestacin. Formacin de la cavidad articular por separacin
del fmur y del hueso ilaco procedentes de un esbozo comn
(segn Gardner [1] ).
2 EMC - Aparato locomotor
2
1 4
A B
C
Figura 2.
A. Cartlago en Y (3) en la unin de las tres partes constitutivas
del hueso ilaco: ilion (2), pubis (4) e isquion (1).
B, C. Continuidad del cartlago en Y y de la cavidad acetabular
cartilaginosa (B: vista posterolateral, C: vista medial).
cartlago que se sustituye por tejido seo. El crecimiento
seriado aparece secundariamente. El tejido que genera es
mucho menos maleable que el surgido por crecimiento
intersticial.
Durante el tercer mes, las arterias centrales de los mol-
des cartilaginosos inducen una osicacin con aparicin
de los ncleos seos primarios: el ncleo primario de la
disis femoral y los ncleos primarios de los tres cons-
tituyentes del hueso ilaco: ilion, isquion y pubis. En la
unin de estos tres fragmentos se constituye el acetbulo,
ms particularmente el cartlago en Y [2] (Fig. 2).
A partir del quinto mes, la cadera del feto contina su
crecimiento global: la cabeza femoral pasa de un dime-
tro de 7 mm a los 5 meses a 12 mm al nacer. El cuello
sigue siendo corto y rechoncho, mientras que el trocnter
mayor est especialmente desarrollado. En el acetbulo,
que rodeaba por completo la cabeza a los 4 meses de vida
intrauterina, aparece una exposicin parcial de su zona
profunda durante los ltimos meses.
Al nacer, el acetbulo corresponde a una semiesfera en
la que la cabeza femoral es estable y no luxable incluso por
las maniobras forzadas, que provocaran ms un despren-
dimiento episario femoral proximal que una luxacin.
La cpsula articular, reforzada anteriormente por el liga-
mento de Bertin, es muy resistente y contribuye a la
estabilidad de la cadera. Sin embargo, cuando se reseca
esta cpsula, la cadera sigue siendo estable debido a la
estabilidad primaria, pero tambin gracias a la presin
negativa existente entre las dos caras articulares. Las movi-
lidades activas y pasivas, que son limitadas al nal de la
gestacin, quedan liberadas al nacer, lo que permite una
remodelacin armoniosa del acetbulo cartilaginoso y de
la cabeza femoral. El permetro del acetbulo corresponde
al borde prominente del limbo, que rodea rmemente la
cabeza femoral. En el lado femoral, el cuello es muy corto
y sustenta la cabeza, que no es perfectamente esfrica. El
ngulo cervicodiasario es del orden de 135 a 145 . La tor-
sin femoral que orienta hacia delante el extremo superior
del fmur (denominada impropiamente anteversin del
cuello) suele ser de 25 a 30 en recin nacidos. Antes del
nacimiento, el fmur est hiperexionado sobre la pelvis
y, debido a la anteversin femoral, la cabeza mira ligera-
mente hacia atrs, por lo que est perfectamente orientada
hacia el fondo del acetbulo, que presenta una discreta
anteversin. En cambio, si el fmur est en rotacin late-
ral o presenta una antetorsin femoral importante, la
cabeza mira directamente hacia atrs en contacto con el
borde posterior del acetbulo y de la cpsula [3] . La exten-
sin de la cadera que se produce al nacer, que se haba

50
15
A B
Figura 3. Anteversin del cuello femoral o antetorsin diasa-
ria.
A. Valor normal.
B. Aumento (frecuente en caso de luxacin congnita de la
cadera).
A B C lar en la base del cuello. Se dirige hacia atrs, tras lo que
Figura 4. Esquemas del crecimiento del extremo superior del
fmur con formacin progresiva del cuello.
A. Recin nacido.
B. 6 anos.
C. 10 anos.
incriminado previamente como mecanismo luxante, no
presenta en realidad ningn peligro si se realiza con natu-
ralidad.
Desde el nacimiento hasta el ano de edad, el fmur
experimenta un alargamiento del cuello femoral, lo que
aleja el trocnter mayor de la cadera, de modo que mejora
el brazo de palanca de los msculos glteos y disminuye la
antetorsin femoral de 30 a 10 (Fig. 3). El ncleo de osi-
cacin femoral proximal aparece a una edad muy variable,
a menudo entre los 3 y 6 meses, pero en ocasiones antes
o hasta el ano de edad (Fig. 4). La maduracin del techo
del acetbulo provoca una disminucin progresiva de su
oblicuidad.
Desde la edad de la marcha hasta la adolescencia, la
cadera contina su crecimiento con una fase de desarrollo
preferente del acetbulo entre los 3 y los 5 anos. El creci-
miento de la cadera se culmina al principio de la pubertad,
con la fusin de los cartlagos de crecimiento como el car-
tlago trirradiado, subcapital y trocantreos. La fusin del
cartlago de crecimiento del borde lateral del acetbulo
puede dar lugar a una cobertura escasa, mientras que la
cadera pareca previamente normal. El resultado del tra-
tamiento de una luxacin o de una displasia slo se puede
evaluar al nal del crecimiento.
 Vascularizacin
del extremo proximal
del fmur
Este dato es fundamental, porque de su integridad
depende la vitalidad del fmur proximal [4] . El pedculo
EMC - Aparato locomotor
Luxacin congnita de cadera  E 14-507
A B
C
Figura 5. Mecanismo de la osteocondritis por compresin vas-
cular a diferentes niveles (segn Ogden [4] ).
A. Arteria circuneja posterior comprimida entre el psoas y el
pectneo.
B. Compresin del pedculo nutricio superior en el borde supe-
rior del cuello por el limbo (borde acetabular).
C. Compresin del pedculo nutricio inferior entre el psoas y el
cuello femoral.
circunejo anterior tiene como destino el macizo trocan-
treo, mientras que la arteria circuneja posterior irriga
la epsis femoral proximal, la placa de conjuncin y una
gran parte de la metsis. La arteria circuneja posterior se
insina entre el tendn del psoas y el msculo pectneo,
antes de acceder a la cara inferior de la cpsula articu-
asciende hasta la cara posterior del cuello femoral y des-
pus a su cara superior, donde se anastomosa con una
rama de la arteria circuneja anterior, formando un ani-
llo arterial extracapsular. De este anillo surgen las arterias
cervicales, que perforan la cpsula para circular bajo la
sinovial por la supercie del cuello femoral, dando ramas
destinadas a la metsis y otras a la epsis. Las principales
arterias nutricias de la epsis estn situadas en los bordes
superior e inferior del cuello, con un gran predominio del
pedculo superior. La arteria del ligamento redondo tiene
un tamano variable e irriga una porcin muy reducida de
la epsis. El cartlago de crecimiento subcapital est vas-
cularizado en su cara proximal por los vasos episarios y
en su cara distal por los vasos metasarios. Con indepen-
dencia de la edad del nino, y al contrario de lo que suele
creerse, el cartlago de crecimiento es una barrera absoluta
entre estas dos vascularizaciones [5] .
Se han descrito varios mecanismos de estiramiento o de
compresin de los vasos durante las maniobras o posturas
de reduccin responsables de la aparicin de osteocon-
dritis o de necrosis episaria avascular. Una rotacin
medial, una exin excesiva o las maniobras de reduc-
ciones intempestivas son los factores implicados con ms
frecuencia en estas complicaciones (Fig. 5).
 Anatoma patolgica
En el feto y el recin nacido
Se deben distinguir tres categoras de caderas patolgi-
cas al nacer: luxacin, subluxacin y displasia.
Las lesiones acetabulares suelen ser cartilaginosas, lo
que explica que las radiografas realizadas en los recin
nacidos muestren un ilion de aspecto normal (techo
normal y ngulo acetabular de valor normal), porque
las lesiones seas an no han tenido tiempo de cons-
tituirse (Fig. 6). En 153 luxaciones recopiladas en la
literatura, slo hay dos luxaciones anteriores. Todas las
3
E 14-507  Luxacin congnita de cadera
Figura 6. Esquema correspondiente a una radiografa de la
pelvis de un recin nacido con luxacin congnita de la cadera
izquierda. La displasia acetabular es slo cartilaginosa. En negro,
las porciones osicadas del ilion y del fmur. En trazos rayados,
las porciones cartilaginosas.
1 4
5
6
2
3 7
Figura 7. Deformaciones del acetbulo y anomalas capsulo-
lmbicas de una luxacin de la cadera derecha al nacer (vista
lateral): acetbulo ovalado, limbo evertido y cmara capsular
posterior y superior. La cabeza femoral se ha desplazado hacia
abajo para ver mejor el acetbulo (segn Seringe [11] ). 1. Bolsa
capsula; 2. ligamento redondo; 3. cabeza femoral; 4. limbo ever-
tido; 5. medialuna articular; 6. fondo; 7. pubis.
dems son posterosuperiores o posteriores puras con una
displasia acetabular secundaria de igual topografa.
La cpsula est distendida, habitualmente en su parte
posterosuperior, donde existe una protrusin, e incluso
una autntica bolsa herniaria que forma la cmara de
luxacin. La cabeza femoral puede desplazarse hacia la
cavidad acetabular manualmente y despus reluxarse a la
cmara posterior de luxacin, lo que explica la inestabili-
dad (Fig. 7).
El ligamento redondo suele estar alargado, ensanchado,
a veces atrco, incluso ausente.
La cavidad acetabular siempre est deformada, en la
mayora de las ocasiones de forma ovalada con un eje
mayor que va del polo posterosuperior al polo anteroin-
ferior. En ocasiones, es triangular y siempre es menos
profunda que en condiciones normales, incluso carece
totalmente de profundidad. Adems, en los casos ms gra-
ves, al lado del acetbulo se yuxtapone un neoacetbulo
en una localizacin posterosuperior (Fig. 8). Este neoace-
tbulo bien estructurado senala que la cabeza se sali de
su verdadera cavidad hace bastante tiempo para que haya
tenido tiempo de excavarlo (Fig. 9).
El borde acetabular o limbo est ausente en ocasiones y
en la mayora de los casos est deformado, bien hacia fuera
(evertido) o bien hacia dentro (invertido) en su sector pos-
terosuperior. Esta displasia acetabular reeja el trayecto
que ha seguido la cabeza femoral para salir del acetbulo.
La porcin anteroinferior del limbo tambin suele estar
deformada y en ocasiones invertida por la impronta del
4 EMC - Aparato locomotor
Figura 8. La displasia acetabular pos-
terosuperior es secundaria al desplaza-
miento de la cabeza femoral (la echa
senala el sentido de la luxacin).
a
1
2
3
b
68 mm
A
85 mm
B
Figura 9. Cortes horizontales de la pelvis fetal en el perodo
intrauterino con los fmures en hiperexin mostrando la posi-
cin de la cabeza femoral segn la rotacin del fmur y la
variacin del dimetro bitrocantreo (DB) (segn Seringe [11] ).
A. Fmur en rotacin lateral y disminucin del DB. 1. Trocnter
mayor; 2. trocnter menor; 3. cabeza femoral; a: pubis; b. sacro.
B. Fmur en rotacin medial y aumento del DB.
psoas, del trocnter mayor o del cuello femoral cuando
el fmur se hiperexiona sobre la pelvis (en la posicin
fetal).
La cabeza femoral suele estar un poco aplanada debido
a las presiones anormales a las que se ve sometida fuera
de la cavidad acetabular, bien por el borde de la cavidad
o bien por la presin del ligamento redondo.
El cuello femoral tiene una orientacin habitualmente
normal en el plano frontal con la disis: el ngulo cervi-
codiasario es de alrededor de 140 . La torsin diasaria
(comnmente denominada anteversin del cuello) suele
estar aumentada de forma variable, pero en ocasiones es
normal, incluso est disminuida (retroversin).
Clasificacin anatmica
Es posible clasicar las luxaciones, subluxaciones y dis-
plasias de cadera en tres estadios segn la importancia de
las lesiones patolgicas (Fig. 10):
grado I: subluxacin con limbo evertido;
grado II: subluxacin intermedia con limbo en parte
evertido, en parte invertido;
grado III: luxacin completa con limbo invertido.
En los ninos
En los lactantes: la anatoma patolgica no diere de
lo que se observa en recin nacidos. Sin embargo, las

A B
C
Figura 10. Las tres formas anatmicas de luxacin congnita
de cadera (segn Seringe [11] ).
A. Subluxacin con limbo evertido.
B. Luxacin intermedia con limbo aplanado.
C. Luxacin completa con limbo invertido.
anomalas parecen ms evidentes, porque la luxacin
persiste desde hace varios meses. Al igual que se comen-
tar ms adelante, la semiologa clnica es idntica.
Algunas formas, debido a su larga evolucin, se han
vuelto irreducibles.
En los ninos en edad de caminar (y despus): la luxacin
es inveterada, el desplazamiento de la cabeza suele ser
ms importante, en particular con un ascenso mucho
ms evidente del fmur. La luxacin es sobre todo supe-
rior y casi siempre irreducible. La cabeza femoral se sita
por encima del acetbulo primitivo en un neoacet-
bulo perfectamente organizado a expensas de la bolsa
capsular. La luxacin se denomina apoyada si el neoa-
cetbulo corresponde al hueso ilaco, con una imagen
radiolgica de condensacin cncava sea por fuera. Se
denomina alta y no apoyada si la cabeza rodeada por la
cpsula est situada en los msculos glteos sin apoyo
seo directo. Por lo general, la porcin anterosuperior
de la cavidad acetabular vaca es hipoplsica, y despus
de la reintegracin de la cabeza femoral sta presenta
una zona claramente descubierta en el sector anterosu-
perior (causante de una artrosis con posterioridad), que
se corrige muy bien con la osteotoma de Salter.
La subluxacin es un poco diferente, porque la cabeza
ha conservado las relaciones con el techo del acet-
bulo y la deformacin acetabular suele ser mucho ms
importante que en la autntica luxacin. Las lesiones pre-
dominan en el polo anterosuperior del acetbulo, justo
detrs de la prominencia de la espina ilaca anteroinfe-
rior. El apoyo directo de la cabeza femoral ms o menos
en anteversin es responsable de esta displasia acetabu-
lar. Las displasias acetabulares sin trastorno del centrado
se han observado en varias piezas anatmicas en ninos
mayores de 4 anos. El defecto principal es una falta de
cobertura anterosuperior de la cabeza femoral por un ace-
tbulo insuciente. A ello se asocia en ocasiones un cierto
grado de coxa valga y, con bastante frecuencia, un exceso
de antetorsin femoral. Es probable que se trate de displa-
sias residuales de una luxacin reducida espontneamente
despus de nacer, pues se observan los mismos aspectos
EMC - Aparato locomotor
Luxacin congnita de cadera  E 14-507
radiolgicos a las mismas edades en los ninos que recibie-
ron un tratamiento ortopdico en la primera infancia por
una autntica LCC.
 Epidemiologa
En algunas regiones o algunos pases, la tasa de LCC es
ms elevada que en otros. Las ninas se afectan en una pro-
porcin cinco veces mayor que los ninos. El factor familiar
se observa en un pequeno porcentaje de casos. La frecuen-
cia de la LCC, a menudo es bilateral, es bien conocida en la
presentacin podlica (20% de los ninos). Las luxaciones
unilaterales son un poco ms frecuentes que los cuadros
bilaterales y la luxacin del lado izquierdo es casi dos veces
ms frecuente que la luxacin del lado derecho.
 Etiologa
Planteamiento clsico
La patogenia corrientemente aceptada consiste en ar-
mar que la luxacin verdadera es muy infrecuente
al nacer y que se trata sobre todo de pequenos defec-
tos susceptibles de evolucionar progresivamente hacia
la luxacin conrmada en los meses posteriores al
nacimiento, incluso a la edad de la marcha. Este plan-
teamiento hizo que se rechazase el trmino de luxacin
congnita para sustituirlo por el de malformacin o
displasia luxante con su evolucin en tres etapas sucesi-
vas [6, 7] :
perodo intrauterino: displasia con acetbulo poco pro-
fundo y anteversin femoral exagerada;
al nacer: cadera luxable debido a una laxitud articular
asociada a la deexin de la cadera en el momento del
parto;
despus de nacer: la cadera luxable podra dar lugar a
una verdadera luxacin debido a la postura progresiva
en extensin, asociada en ocasiones a una colocacin
apretada del panal en quilla despus durante los pri-
meros pasos del nino.
Ms recientemente, Klisic ha propuesto una nueva ter-
minologa que retoma este planteamiento clsico y que
tambin excluye el trmino de LCC [8] : desplazamiento
del desarrollo de la cadera (DDC). El trmino displasia
ha sustituido al de desplazamiento y la terminologa ms
utilizada actualmente en la literatura es la de displasia del
desarrollo de la cadera. En un pequeno nmero de casos,
se descubre secundariamente una subluxacin o una luxa-
cin, mientras que las primeras exploraciones fsicas y la
ecografa realizada al mes eran normales [9] .
Concepto de postura luxante prenatal
Este concepto se apoya en elementos anatmicos,
clnicos, radiolgicos, ecogrcos, epidemiolgicos, expe-
rimentales y evolutivos (Fig. 11).
Trabajos experimentales
Muchos trabajos realizados en animales, basados en
la inmovilizacin de las caderas de un animal en creci-
miento en una posicin particular, han mostrado que esto
provocaba una displasia del acetbulo y una subluxacin
progresiva.
Los experimentos en recin nacidos fallecidos han per-
mitido a unos autores suecos provocar deformaciones
idnticas a una luxacin de cadera aplicando una presin
durante 3 horas en el fmur, lo que provocaba la salida de
la cabeza femoral y una deformacin del rodete acetabular
y de la cpsula [10] .
5
E 14-507  Luxacin congnita de cadera
A
LCC
cadera luxada o luxable
Mejora espontnea Persistencia del
del centrado defecto de centrado
Totalmente Parcialmente
Cadera Displasia Subluxacin Subluxacin Luxacin
normal cotiloidea leve importante inveterada
Figura 11.
A. Mecanismo de la luxacin congnita de cadera en el perodo
intrauterino. La rotacin lateral (1) o la antetorsin femoral, o
ambas, asociadas a un apoyo directo sobre el trocnter mayor
(echa doble) provocan la luxacin posterosuperior de la cabeza
femoral (echa) si el fmur est en abduccin escasa, nula e
incluso en aduccin.
B. Historia natural de la luxacin congnita de cadera (LCC).
Un estudio [11] sobre la inestabilidad en piezas anatmi-
cas de recin nacidos con luxacin de cadera en posiciones
diferentes de extensin, de exin a 90 y de hiperexin
ha mostrado, en particular, en la posicin de hiperexin
directa, que la cabeza femoral se luxaba en la cmara cap-
sular posterosuperior debido a una antetorsin femoral
excesiva de 60-70 (Fig. 3). En esta posicin, el trocnter
mayor estaba delante y el dimetro bitrocantreo del feto
era de 68 mm. Cuando se anulaba el efecto de la antetor-
sin femoral por una rotacin medial de 70 , la cabeza
femoral se reduca en la cavidad acetabular, pero el di-
metro bitrocantreo aumentaba para llegar a los 85 mm.
A partir de esta ltima posicin, en hiperexin y rota-
cin medial, si se imprima una rotacin lateral al fmur,
la cabeza femoral se reluxaba hacia atrs. Por tanto, la
antetorsin importante del fmur, al igual que la rotacin
lateral de la cadera, en la posicin fetal de hiperexin
sin abduccin, induca una autntica postura luxante. La
disminucin del dimetro bitrocantreo subsiguiente se
traduca en una reduccin del volumen del feto y consti-
tua en cierta medida una solucin al conicto mecnico
maternofetal.
El estudio de la inestabilidad en exin tambin puede
realizarse en el recin nacido vivo y se encuentran las mis-
mas impresiones y los mismos hallazgos que en el estudio
en una pieza anatmica.
Factores anatmicos [12]
La luxacin suele producirse antes de nacer y consiste
en un desplazamiento posterosuperior de la cabeza femo-
ral en una bolsa capsular (cmara de luxacin), debido a
una postura luxante (Fig. 12). El desplazamiento poste-
rosuperior de la cabeza femoral hace que sta deforme el
6 EMC - Aparato locomotor
A B C
D E
B
F
Figura 12. Posturas luxantes en el feto.
A a C. Riesgo de luxacin bilateral. C: en esta postura en hipere-
xin directa, sin rotacin lateral, el riesgo de luxacin slo existe
si hay una antetorsin femoral muy exagerada.
D a F. Riesgo de luxacin unilateral. F: mismo comentario que
para C.
reborde del acetbulo (surco de luxacin) y ocasiona una
displasia. El desplazamiento anormal de la cabeza femoral
es perceptible en la exploracin fsica: se trata de la ines-
tabilidad con reduccin y/o reluxacin. Como la displasia
acetabular slo suele afectar a unas estructuras an carti-
laginosas o brocartilaginosas en los recin nacidos, no se
observa en una radiografa realizada al nacer, pero puede
ponerse de maniesto en una ecografa de cadera.
La displasia acetabular que acompana a la luxacin
siempre es secundaria al desplazamiento de la cabeza
femoral: es una displasia de origen mecnico por un apoyo
inadecuado de la cabeza femoral [13, 14] . Por tanto, se ve
inuida favorablemente por un tratamiento postural en
abduccin [15] .
En cuanto a la displasia primaria del acetbulo, es una
entidad ms difcil de identicar en los recin nacidos y
en los lactantes de muy corta edad. En cualquier caso,
parece no estar relacionada con la LCC. Como no es de
origen mecnico, no se puede curar con un tratamiento en
abduccin, por lo que ste parece no estar justicado [15] .
Factores etiolgicos
Son de dos tipos, genticos y mecnicos [16] .
Es probable que haya factores genticos implicados,
debido a la frecuencia de la enfermedad en las mujeres,

cuando existen antecedentes familiares y en un cierto
contexto racial o geogrco: la teora de la displasia aceta-
bular primaria y gentica es improbable, porque no existe
ningn argumento anatmico sugestivo de un defecto pri-
mario a nivel del techo del acetbulo. En cuanto a un
acetbulo poco profundo, es un elemento predisponente,
pero no determinante y no se puede realizar ninguna
accin teraputica sobre l en la primera infancia. La
hiperlaxitud ligamentaria tambin es un factor favore-
cedor, pero es insuciente por s sola para explicar la
luxacin. La hiptesis de una hiperlaxitud de origen hor-
monal es motivo de controversia.
Los factores mecnicos son preponderantes. Por s solos
explican la frecuencia de la LCC en caso de primiparidad,
en el parto de nalgas o por cesrea (si se ha realizado por la
imposibilidad de un parto natural), en los recin nacidos
de muy alto peso al nacer, cuando existen deformacio-
nes de los pies, las rodillas, el crneo o el cuello, o bien
en caso de oligoamnios o de desproporcin fetomaterna.
Algunos trabajos son convincentes al respecto y hacen
pensar que la luxacin o la subluxacin se constituyen en
el perodo intrauterino, debido al efecto de una postura
luxante con abduccin escasa o nula y rotacin lateral,
sumadas a una tensin mecnica sobre la regin del tro-
cnter mayor. Hay varios trabajos que respaldan la teora
mecnica [16, 17] . Dunn [17] introdujo en 1968 el concepto
de deformacin congnita por contraposicin a las mal-
formaciones. Estas ltimas se constituyen durante la vida
embrionaria, que es el perodo de la embriognesis, y no
son accesibles a un tratamiento curativo. Pon el contra-
rio, las deformaciones congnitas se producen durante el
perodo fetal en un rgano indemne de cualquier mal-
formacin, debido a la inuencia de factores mecnicos:
son reversibles en parte o por completo gracias a un trata-
miento postural (en abduccin para la LCC). Este autor
considera que unas fuerzas mecnicas moderadas pero
prolongadas pueden comportar deformaciones con ms
facilidad cuando se ejercen sobre un organismo con un
gran potencial de crecimiento como el feto. El estudio
dinmico de la inestabilidad realizado por los autores de
este artculo en piezas anatmicas y la demostracin de
una postura luxante con una marcada anteversin femo-
ral (o bien una fuerte rotacin lateral o una combinacin
de ambas) y la disminucin del dimetro bitrocantreo
del feto explica la frecuencia de la LCC bilateral en la
presentacin de nalgas.
En qu momento se produce la luxacin
En la etapa intrauterina: aunque la luxacin es
imposible durante el perodo embrionario porque la
hendidura articular no est abierta, s es posible durante
todo el perodo fetal, y ms particularmente durante
el ltimo trimestre de la gestacin, que es el perodo
preferente. Durante este perodo aparece el conicto
mecnico fetomaterno: aumento rpido del peso fetal,
reduccin de la cantidad de lquido amnitico, dismi-
nucin de los movimientos fetales, incremento de la
presin de la pared uterina y de la pared abdominal,
sobre todo en las primparas (presin del feto sobre la
columna vertebral lumbar y el estrecho superior) [17] .
Durante el parto: la luxacin es imposible. Un trau-
matismo obsttrico provocara un desprendimiento
episario proximal del fmur y no una luxacin [18] .
Despus del nacimiento: no existe ninguna razn vlida
por la que una cadera normal que ha escapado a las ten-
siones de la vida intrauterina se luxe despus de nacer.
Las luxaciones realmente no congnitas rara vez se pro-
ducen en el contexto de las DDC [9] y en la mayora
de los casos son de origen neurolgico (espina bda,
poliomielitis, enfermedad motriz de origen cerebral,
etc.) y se explican por una postura luxante relacio-
nada directamente con el desequilibrio muscular. Sin
EMC - Aparato locomotor
Luxacin congnita de cadera  E 14-507
embargo, algunos autores estiman que un lactante por-
tador de una pelvis asimtrica congnita (PAC) puede
desarrollar una displasia luxante en el lado donde
tenga una limitacin de la abduccin [19] . Este concepto
probablemente sea errneo y se relacione con una con-
fusin entre la PAC y la luxacin unilateral de cadera
que poseen ciertos signos clnicos en comn.
Mecanismo de desarrollo de la luxacin
Parece que tres factores, asociados en grados diversos,
dan lugar a la luxacin o a la subluxacin en el perodo
intrauterino [11, 17, 20] .
La postura luxante asocia, en una cadera hipere-
xionada, una abduccin escasa o nula, e incluso una
aduccin, con una rotacin lateral (Fig. 4). La rotacin
lateral puede sustituirse por (o asociarse a) una antetor-
sin femoral excesiva. Estas actitudes viciosas se observan
en tres circunstancias: la postura de nalgas incompleta con
rotacin lateral de los miembros inferiores, la postura con
las rodillas semiexionadas y, por ltimo, la postura con
las rodillas hiperexionadas, pero en contacto. Slo esta
ltima postura conlleva una rotacin lateral del fmur
escasa o nula y requiere una antetorsin femoral exce-
siva. Los dos miembros inferiores pueden ser simtricos
o no, lo que explica las luxaciones bilateral y unilateral.
La luxacin unilateral izquierda es la ms frecuente, por-
que en posicin ceflica el feto suele tener la espalda a la
izquierda y, por tanto, la cadera izquierda est en contacto
con la columna vertebral lumbar materna.
El apoyo directo prolongado sobre el trocnter mayor
de un fmur en postura luxante provoca fcilmente una
luxacin de la cadera por detrs del acetbulo.
La escasa resistencia del rodete acetabular y de la cpsula
es el factor causante de laxitud articular; en ocasiones,
tiene un contexto familiar de tipo gentico. Este factor
tambin explicara la mayor frecuencia en las ninas.
Consecuencias musculares
de la posicin fetal de los miembros
inferiores [21]
La cortedad y la hipertona del psoas son bien cono-
cidas en los recin nacidos y se explican por la posicin
fetal en hiperexin de cadera. Sucede lo mismo para los
isquiotibiales cuando las rodillas estn en hiperexin.
En cambio, en la posicin de nalgas incompleta, con las
rodillas en extensin, incluso en hiperextensin, los ms-
culos isquiotibiales estn alargados y son hipotnicos. Por
tanto, la postura fetal condiciona, en los distintos ninos,
las variaciones del ngulo poplteo y de la maniobra taln-
oreja. El mismo razonamiento es vlido para los msculos
aductores y abductores de la cadera. Por tanto, el grado de
separacin de los msculos en el perodo intrauterino y su
carcter simtrico o no pueden repercutir sobre la longitud
y el tono del grupo muscular implicado. Por consiguiente,
el concepto de postura intrauterina permite comprender
el signicado de algunos signos clnicos: limitacin de la
abduccin, hipertona de los aductores, retraccin de los
msculos glteos y de la fascia lata, PAC.
Factores que explican las distintas
formas anatmicas
No todas las luxaciones tienen la misma gravedad, y
el pronstico depende de la importancia de los danos
anatmicos, que son variables. La explicacin reside en
la velocidad del fenmeno luxante y la antigedad de la
luxacin. Por ejemplo, una luxacin que se constituye de
forma tarda y con rapidez apenas habr provocado una
deformacin grave del acetbulo y del rodete acetabular,
y podr ser reversible rpidamente tras el nacimiento. Por
7
E 14-507  Luxacin congnita de cadera
el contrario, una luxacin bastante antigua y que se haya
constituido lentamente durante la vida fetal puede pro-
vocar danos anatmicos importantes, que dicultarn el
tratamiento.
Evolucin espontnea de las caderas
inestables
La evolucin espontnea de la inestabilidad neonatal
ha sido estudiada por muchos autores [22, 23] y se puede
resumir del siguiente modo: una cadera inicialmente
luxada y reducible puede pasar espontneamente al esta-
dio luxable en unas horas o das, y despus a un estado
subluxable antes de ser completamente estable. La evolu-
cin contraria nunca se ha demostrado [24] .
Problema de las luxaciones
de localizacin anterior
En la literatura, suele haber una confusin respecto a la
localizacin de la cmara capsular de luxacin. Muchos
autores, incluso relativamente recientes, han pensado que
la luxacin se realizaba hacia delante [6, 8, 25, 26] . En reali-
dad, cuando la cadera est hiperexionada en el tero, la
luxacin siempre es posterosuperior.
En cambio, cuando la cadera est en extensin en el
perodo intrauterino, lo que sucede de forma excepcional
en caso de artrogriposis, por ejemplo, la luxacin es ante-
rior si existe una rotacin lateral del miembro inferior, es
decir, una hiperanteversin femoral.
Hay que insistir en el hecho de que ni la exin ni la
extensin de la cadera producen la luxacin, pero inu-
yen en la direccin del desplazamiento: posterior si la
cadera est exionada y anterior si est en extensin.
Aplicacin del principio de la postura
luxante a la postura de recentrado [21]
El concepto de postura luxante permite establecer las
reglas del recentrado e introducir el concepto de postura
de recentrado: la abduccin y la rotacin medial son los
dos factores esenciales de la reduccin, con independen-
cia de cul sea el grado de extensin, de exin y de
hiperexin de la cadera. En cuanto a la rotacin lateral,
siempre es nociva y puede explicar el fracaso de la reduc-
cin o de la reluxacin. El exceso de antetorsin femoral
tiene el mismo valor nocivo que la rotacin lateral, con
independencia de cul sea la posicin en exin o en
extensin de la cadera. Por este motivo, las posturas de
recentrado deben tratar de neutralizar en parte el exceso
de antetorsin femoral.
Dos tipos de hechos estn en contradiccin aparente
con este concepto: por una parte, la posicin en exin-
abduccin y rotacin lateral es una posicin tradicional
y ecaz de recentrado en ninos pequenos. Por qu esta
rotacin lateral? Por otra parte, algunas caderas no recen-
tradas en la posicin precedente se reducen muy bien
cuando se aumenta la exin y se reluxan cuando se
extienden las caderas. Por qu la exin, e incluso la
hiperexin, parecen facilitar la reduccin?
La explicacin de estos hechos confusos consiste en
un problema de denominacin precisa de la posicin de
la cadera respecto a los tres planos del espacio (Fig. 13).
Existe una ambigedad relacionada directamente con el
fenmeno de la rotacin automtica (como la paradoja
de Codman en el hombro). Los esquemas de la Figura 13
ilustran cmo la posicin 3 se obtiene de dos formas total-
mente distintas a partir de la posicin 0 (posicin terica
de rmes), o bien pasando por una rotacin lateral de
90 seguida de una abduccin de 90 , o bien pasando por
una exin de 90 y despus por una abduccin de 90 ,
es decir, sin ninguna rotacin axial del muslo alrededor
8 EMC - Aparato locomotor
90 Ab
duc
cc in ci
Abdu n 90
3
Ro
ex taci
ter n 90
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1
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4 Posicin 0 x 5
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Figura 13. Rotacin automtica de la cadera. La rota-
cin lateral de 90 aplicada en la posicin 1 desaparece
automticamente en la posicin 3, pues sta se puede obte-
ner sin ninguna rotacin mediante la posicin 2. Asimismo,
una rotacin lateral de 90 en la posicin 4 se transforma
automticamente en una rotacin medial equivalente en la
posicin 6, pues puede obtenerse por una hiperexin directa
(posicin 5), seguida de una rotacin medial de 90 .
de su eje longitudinal. Por este motivo, la posicin 3 debe
denominarse exin-abduccin y rotacin neutra (o rota-
cin correspondiente) y no rotacin lateral. En la prctica,
a partir de la posicin 3, si se realiza una rotacin lateral
separando el pie del plano de la mesa de exploracin, la
cadera se vuelve a luxar y si se gira al contrario el muslo
en rotacin medial, se obtiene o se mejora la reduccin.
El mismo razonamiento puede aplicarse a la posicin 6
en hiperexin que se obtiene tambin de dos maneras
distintas, o bien pasando por una rotacin lateral de 90
seguida de una abduccin de 180 , o bien pasando por
una hiperexin directa de 180 seguida de una rotacin
medial de 90 . Por tanto, para llegar a la misma posicin
(posicin 6), en un caso se requiere una rotacin lateral de
90 , y en el otro, una rotacin medial. En la prctica, se
trata de una rotacin medial (es decir, la rotacin medial
mxima posible en hiperexin) y por este motivo la pos-
tura permite la reduccin de las caderas. Si, a partir de esta
posicin 6 se hace pivotar el muslo en rotacin lateral, la
cadera se vuelve a luxar: es la postura luxante en el perodo
intrauterino.
En realidad, estos esquemas no corresponden a ninguna
posicin utilizada en los ninos, porque son extremos y,
por tanto, peligrosos para la vitalidad de las cabezas femo-
rales. La posicin 6 conlleva demasiada exin porque la
hiperexin, habitual en el perodo intrauterino, es per-
judicial despus, con apoyo sobre el rodete acetabular y
demasiada rotacin medial con el riesgo de osteocondri-
tis. La posicin 3 conlleva demasiada abduccin con el
riesgo de osteocondritis.
En la prctica corriente, hay dos posturas de recentrado
que se utilizan en funcin de la edad. En los recin nacidos
y los lactantes, como las caderas estn espontneamente
en exin con un psoas corto, y como la luxacin es sobre

todo posterior y con un ascenso escaso, la reduccin se
obtiene con la cadera exionada a 90 con una abduc-
cin de 60 a 70 y una rotacin medial moderada de 20 .
Una exin demasiado escasa tensara el psoas y estor-
bara en la reduccin. Una abduccin inferior a 70 suele
provocar la reluxacin. A partir de la edad de la marcha, el
psoas se estira por la extensin espontnea de las caderas
durante el primer ano y la luxacin suele ser bastante alta
y requiere un descenso previo a la reduccin. La reduc-
cin se realiza con la cadera en extensin casi completa
(exin de 20 ), con una abduccin de 30 a 40 y una
rotacin medial de 20 a 30 .
Estas posturas de recentrado tienen un triple efecto:
disminuir el desplazamiento por reduccin de la
cabeza;
estabilizar la reduccin por retraccin de la bolsa cap-
sular de luxacin, por lo que se requiere una postura
estricta, permanente y de larga duracin;
correccin de la displasia acetabular impidiendo que la
pared posterosuperior del acetbulo reciba las presiones
nocivas de la cabeza femoral, cuando sta no se encuen-
tra centrada en el fondo de la cavidad (por lo que se
requiere un tratamiento prolongado de varios meses).
Los efectos secundarios de la abduccin prolongada
son:
la hipotona y el estiramiento de los msculos aducto-
res;
la retraccin de los msculos glteos y del tensor de apoyada sin contacto entre la cabeza femoral y el hueso
la fascia lata, que permite asegurar con facilidad que el
aparato de abduccin se usa realmente.
Historia natural despus
del nacimiento [16, 26]
Al nacer y despus del nacimiento, la cadera luxada o
subluxada se libera inmediatamente de las tensiones intra-
uterinas (salvo si el panal se pone muy apretado en quilla)
y tiende a la mejora espontnea. En muy pocas ocasio-
nes se presenta al clnico como una luxacin irreducible,
por lo general como una cadera inestable (cadera luxada,
cadera luxable, cadera subluxable). Si la inestabilidad per-
siste, la luxacin se perpeta y se volver progresivamente
irreducible, pero ms tarde de lo que se piensa. En ms
de la mitad de los casos, la cadera se estabiliza espont-
neamente y puede evolucionar a la curacin completa
o hacia el estadio de secuelas: la displasia residual y la
subluxacin.
A ms largo plazo, la displasia corresponde a un defecto
de cobertura de la cabeza femoral por el acetbulo secun-
dario a una anomala en la mayora de los casos del
acetbulo y/o de la cabeza, con disminucin de la super-
cie de contacto entre estas dos estructuras, lo que provoca
un aumento de la presin intraarticular. Si no se pro-
duce una degradacin artrsica, la displasia no ocasiona
cojera. Una displasia acetabular expone a una degradacin
artrsica. Uno de los elementos que permite cuanticar
la displasia acetabular es el ngulo de Wiberg (Fig. 14).
Existe una correlacin entre la rapidez de aparicin de
una coxartrosis y la importancia de la displasia acetabular
evaluada segn el ngulo de Wiberg. Si este ngulo es infe-
rior a 20 , aparece una artrosis de forma precoz durante
la tercera dcada de la vida. La aparicin de una artrosis
depende tambin del tamano, del peso del paciente y de
su actividad fsica. Una displasia acetabular expone a la
indicacin de una artroplastia total de cadera antes de los
60 anos para el 95% de los pacientes.
La subluxacin se caracteriza por una ruptura del arco
cervicoobturador o de la lnea de Shenton. La cabeza
est lateralizada y ascendida respecto a su posicin ana-
tmica. Una subluxacin marcada provoca una cojera de
Trendelenburg. La subluxacin evoluciona siempre hacia
una degradacin articular y funcional dependiente de la
importancia del trastorno anatmico. Esta degradacin
EMC - Aparato locomotor
Luxacin congnita de cadera  E 14-507
50 50
70 70
85 85
Figura 14. Tono de los aductores y amplitud pasiva de abduc-
cin en un recin nacido normal. ngulo rpido (en verde) y
ngulo lento (en naranja).
articular se produce durante la segunda dcada de la vida si
la subluxacin es importante, o durante la tercera, cuarta
o quinta dcadas en las subluxaciones menos marcadas.
Una subluxacin se tolera peor que una luxacin com-
pleta.
La evolucin a largo plazo de las luxaciones completas
depende de dos elementos: la existencia o no de un neo-
acetbulo y el carcter uni o bilateral de la luxacin. La
cojera de Trendelenburg es constante [27] .
Cuando no existe neoacetbulo (luxacin no
ilaco), la funcin suele ser buena, sin fenmeno doloroso
ni degenerativo, pues no hay articulacin. La movilidad
es correcta. La existencia de un neoacetbulo (luxacin
apoyada) da lugar al desarrollo de una artrosis.
En caso de luxacin bilateral, existe un exo de cadera
que induce una hiperlordosis compensadora, que genera
lumbalgias. Adems, la cojera de Trendelenburg es bilate-
ral. Si la luxacin es unilateral, se anaden los problemas de
una diferencia de longitud de los miembros inferiores, de
una deformacin de las rodillas en valgo con aparicin de
una gonartrosis femorotibial lateral y de fenmenos dolo-
rosos de la columna vertebral. La movilidad de la cadera
tiende a reducirse progresivamente con aparicin de una
actitud en exin y aduccin.
La funcin de los pacientes que presentan una luxa-
cin, tanto uni como bilateral, con o sin neoacetbulo, es
globalmente mediocre. Por el contrario, una LCC tratada
correctamente con un buen resultado tiene todas las posi-
bilidades de evitar estas complicaciones a los pacientes.
Esto subraya el inters de una deteccin precoz adecuada
y de un tratamiento muy riguroso. Sin embargo, en un tra-
bajo en el que se describa una serie con ms de 45 anos
de seguimiento, se ha senalado la aparicin de artrosis
en al menos el 50% de los casos, incluso despus de un
resultado radiolgico inicial calicado de muy bueno [28] .
Deteccin precoz
El resultado del tratamiento es mejor y sus modalidades
ms sencillas cuando se instaura precozmente. Por tanto,
es importante diagnosticar la LCC lo antes posible, lo que
justica su deteccin precoz debido a su frecuencia. Las
dcadas de 1980 y 1990 estuvieron marcadas por la ela-
boracin y la difusin de recomendaciones referentes a
la deteccin precoz de la LCC [29] . Desde entonces, una
relajacin progresiva a la hora de aplicar estas medidas ha
dado lugar recientemente a una recrudescencia alarmante
de los diagnsticos tardos de LCC [30] .
En la anamnesis se debe precisar el origen geogrco
y buscar antecedentes familiares (fratra o progenito-
res), as como determinar ciertos elementos relativos a
la gestacin (presentacin de nalgas, percepcin o no
de movimientos activos fetales, limitacin del volumen
uterino, oligo/anamnios, gemelaridad, tero cicatricial o
malformado).
9
E 14-507  Luxacin congnita de cadera
Exploracin fsica del recin nacido [20, 31, 32]
[33]
Es la piedra angular de la deteccin precoz .
Se realiza en buenas condiciones, con el nino rela-
jado, tranquilo y bien alimentado, idealmente despus de
tomar un bibern, calmndole mediante la estimulacin
del reejo de succin con un dedo. Las maniobras de cir-
cunduccin del muslo pueden hacer que se interrumpa un
breve momento la actividad motriz incesante. Por ltimo,
esta exploracin debe diferirse o repetirse ms tarde en
mejores condiciones si es preciso. Lo ideal es realizarla
sobre una supercie de exploracin rme. Antes de foca-
lizarse en las caderas, conviene realizar una exploracin
fsica ortopdica completa y buscar otras anomalas que
respondan a la misma etiopatogenia postural: genu recur-
vatum o tortcolis.
Estimacin de la postura fetal
de los miembros inferiores
Pocos autores se han interesado por la postura fetal y su
posible papel en la patogenia de ciertas afecciones orto-
pdicas. Wilkinson [34] describi cinco posturas basndose
en el criterio de facilidad con la que se exionaban los
miembros inferiores en la posicin fetal supuesta durante
los tres primeros das de vida.
En 1982, se demostr que se poda reconstituir la pos-
tura fetal utilizando un cierto nmero de argumentos
clnicos objetivos [20] : la observacin de la postura espon-
tnea de reposo, el tono de los aductores, la importancia
del exo de la rodilla o, por el contrario, la existencia de
una ligera hiperextensin, una posible luxacin rotatoria
de la rodilla, la posicin de los pies y por ltimo, la faci-
lidad con la que se exionan los miembros inferiores. Se
individualizaron tres posturas luxantes (Fig. 12):
la postura I con las rodillas en extensin;
la postura II con las rodillas semiexionadas;
la postura III con las rodillas hiperexionadas, que es la
postura ms habitual.
Esta bsqueda se puede realizar durante los primeros
das de vida. Se basa en:
el tono de los aductores;
el exo, el recurvatum o la luxacin rotatoria de la rodi-
lla;
la posicin de los pies;
la facilidad con la que se exionan los miembros infe-
riores.
Se considera que la cadera es de riesgo cuando se sospe-
cha una de las tres posturas luxantes siguientes:
nalgas incompleta con miembros inferiores en rotacin
lateral;
rodillas semiexionadas;
muslos prximos en contacto entre s.
Estudio de la abduccin
Esta etapa de la exploracin consta de varias partes
(Fig. 14):
inspeccin: posicin espontnea de los muslos, grados
de separacin, simtrica o no, existencia de pliegues
cutneos mediales de los muslos asimtricos (lo que
reeja una abduccin no simtrica);
amplitud de abduccin de las caderas exionadas a 90
estudiada de forma bilateral y sincrnica. El panal se
retira previamente; el surco interglteo, que debe ser
perpendicular al plano de la mesa, es la referencia. La
amplitud normal es del orden de 70 a 85 . Si es infe-
rior a 60 , se habla de limitacin de la abduccin o de
retraccin de los abductores. Una amplitud superior a
90 es anormal;
tono de los aductores o maniobra de estiramiento:
consiste en ejercer una abduccin como previamente,
pero de forma rpida y suave. Se debe observar el
10
ngulo rpido o reejo de estiramiento, correspon-
diente a una amplitud de abduccin que provoca una
contraccin reeja de los aductores que se percibe como
una sacudida durante la abduccin. Debe ser de 50 a 70
(hipertona si es < 20 a 45 e hipotona si es del orden
de 80 a 90 );
retraccin de los abductores o abductum: medicin de
la amplitud de aduccin pasiva (con el nino en decbito
prono para extender las caderas).
Al final del estudio de la abduccin
Se distinguen cuatro situaciones:
la exploracin normal: todos los parmetros son nor-
males;
la limitacin bilateral de la abduccin con hipertona
simtrica de los aductores;
la retraccin bilateral de los abductores con hipoto-
na de los aductores, amplitud excesiva de abduccin
y limitacin de la aduccin. No se trata de caderas
hiperlaxas, pues el sector de movilidad simplemente se
desplaza hacia la hiperabduccin;
la PAC, que se caracteriza, por una parte, por una limita-
cin de la abduccin y una hipertona de los aductores
y, por otra, por una abduccin normal, incluso excesiva,
con retracciones de los abductores.
Una limitacin bilateral de la abduccin o una PAC
(Fig. 15) [35] son elementos sospechosos: existe una LCC
en el 25% de los casos cuando hay una limitacin bilate-
ral de la abduccin (bilateral) y en un 14,3% en caso de
PAC (unilateral).
Inestabilidad
Se trata del signo clnico principal de la luxacin.
Se caracteriza por el hecho de que la cabeza femoral
est fuera o puede salir del acetbulo. Existen numero-
sas tcnicas para explorarla. Las maniobras clsicas de
Le Damany [18, 31] , Palmen [16] o de Ortolani con separa-
cin/aproximacin de los muslos slo permiten detectar
resaltos claros. La maniobra de Barlow es ms sensible [23]
(Fig. 16).
Se pueden encontrar varias situaciones (Figs. 17 y 18).
La cadera es luxable si est espontneamente en su
posicin, se luxa durante la prueba de provocacin y se
reduce de inmediato cuando el examinador relaja su pre-
sin. Es el examinador quien luxa la cadera. Puede existir
un resalto de luxacin.
La cadera es luxada reducible si est espontneamente
luxada y el examinador puede reducirla, pero se luxa de
nuevo cuando este ltimo interrumpe su maniobra de
reduccin. Puede existir un resalto de reduccin.
El resalto (sensacin palpable y visible que se produce
cuando la cabeza femoral pasa por el borde posterosupe-
rior del acetbulo) es un signo inconstante que acompana
a la inestabilidad. Desaparece si el obstculo est ms o
menos atenuado, y se sustituye por la percepcin de un
pistn, que es mucho ms sutil (Figs. 18 y 19).
La exploracin en decbito prono permite palpar la por-
cin proximal del fmur en la nalga, lo que reeja una
luxacin alta.
Chasquidos
Son perceptibles manualmente y, en ocasiones, audi-
bles. No son un elemento sospechoso.
Resultados de la exploracin fsica
La exploracin fsica permite plantear una de las
siguientes posibilidades:
EMC - Aparato locomotor
 Luxacin congnita de cadera  E 14-507

cadera en la que la exploracin es normal; hipertona de los aductores,

cadera luxable; limitacin de la abduccin,
LCC reducible por la presencia de: inestabilidad, pero reducibilidad durante las manio-
bras;
LCC irreducible por la presencia de:
hipertona de los aductores,
limitacin de la abduccin,
irreducibilidad durante las maniobras;
25
caderas sospechosas por la presencia de:
45
hipertona de los aductores,
limitacin de la abduccin,
ausencia de inestabilidad.
75 En conclusin, al nal de esta exploracin fsica, las
caderas pueden calicarse como normales, luxadas o de
A riesgo. Una cadera de riesgo se caracteriza por al menos
uno de los elementos de sospecha siguientes:
antecedente de LCC en un familiar de primer grado
(hermanos o progenitores);
anamnesis: presentaciones de nalgas u otra anomala
que provoque una reduccin del volumen uterino;

A B

C
Figura 15. Pelvis asimtrica congnita (A a C): asociacin de
una hipertona-retraccin de los aductores (B) en un lado y de
una retraccin de los glteos y de la fascia lata (C) en el otro
lado.
C
Figura 17. Cadera luxable: el examinador provoca la salida
de la cabeza femoral hacia atrs (A, B) y cuando relaja su presin,
la cabeza se reintroduce espontneamente en el acetbulo (C).

A B
Figura 16. Tcnica de la bsqueda de la inestabilidad (segn Barlow [23] ).
A. Una mano bloquea la pelvis con el pulgar sobre el pubis y la otra sostiene la porcin proximal del fmur desplazando la pierna
hiperexionada sobre el muslo.
B. Es sobre todo un pequeno movimiento de pronosupinacin de la mano lo que permite apreciar la estabilidad de la cadera, buscando
un posible desplazamiento anteroposterior o posteroanterior.

EMC - Aparato locomotor 11

E 14-507  Luxacin congnita de cadera
1
2 A
B Figura 20. Cojera denominada del hombro. Luxacin cong-
C
Figura 18. Cadera luxada reducible: la cabeza femoral,
luxada permanentemente, es reducida por el examinador (A,
B) combinando una abduccin (1), una ligera traccin (2) y un
apoyo sobre el trocnter mayor (3). Cuando el examinador relaja
su presin, la cabeza se reluxa espontneamente (C).
A B C patolgico).
Figura 19. Esquemas explicativos de la inestabilidad de la
cadera, que permiten comprender por qu el resalto es incons-
tante.
A. Resalto franco.
B. Resalto leve o blando.
C. Ausencia de resalto, pero sensacin de pistn.
anomala ortopdica con la misma etiopatogenia: genu
recurvatum o tortcolis;
anomalas clnicas: limitacin de la abduccin o hiper-
tona de los aductores.
Es fundamental senalar que alrededor de dos tercios de
los ninos que presentan una LCC no tienen ningn factor
de riesgo clsico. Conviene repetir las exploraciones fsicas
y realizar pruebas complementarias. Las pruebas de ima-
gen siempre se deben comparar con la exploracin fsica.
La exploracin fsica nunca se debe dejar de lado dando
prioridad a la ecografa. La deteccin precoz clnica de las
caderas inestables es difcil y debe repetirse.
12
A B
nita de cadera izquierda.
A. Apoyo sobre la pierna sana.
B. Apoyo sobre el miembro luxado.
Se ver ms adelante que el principal sntoma de la LCC
a la edad de la marcha es la cojera de equilibracin de
Trendelenburg (Fig. 20).
Pruebas complementarias
Ecografa
La ecografa no es una tcnica de deteccin precoz, sino
una ayuda para el diagnstico cuando existen signos de
alerta o de inestabilidad en el perodo neonatal [36] . La rea-
lizacin durante los primeros das de vida es discutible,
porque se ha demostrado claramente que durante este
perodo existe una inestabilidad siolgica que desapa-
rece en el 90% de los casos. La ecografa est indicada al
mes de vida si la cadera se considera de riesgo.
Adems de su inocuidad, la ecografa muestra las
estructuras cartilaginosas, la cpsula y los planos mus-
culares invisibles en radiologa. En la ecografa esttica
con un corte frontal, se analiza la displasia acetabular.
Mediante la ecografa dinmica, en cortes casi horizonta-
les, se comprueba el desplazamiento de la cabeza femoral
durante las maniobras de bsqueda de la inestabilidad
(un desplazamiento inferior a 3 mm se considera no
La epsis femoral superior est constituida sobre todo
por un cartlago hialino que tiene alrededor de 15 mm al
nacer. Su ncleo de osicacin aparece a los 2-4 meses de
vida, en ocasiones de forma asimtrica.
El acetbulo consta de una porcin sea y otra cartila-
ginosa. La porcin cartilaginosa participa en la cobertura
de la cabeza femoral y est formada por un cartlago hia-
lino hipoecognico en contacto con el acetbulo seo y un
cartlago brocartilaginoso denominado labrum, o rodete
acetabular, que tiene forma triangular y una ecoestructura
hiperecognica. La fosa acetabular (FA) est constituida
por el ncleo pbico seo (que es hiperecognico y pro-
voca un cono de sombra posterior), el cartlago hialino
pbico (hipoecognico) y los tejidos blandos adiposos,
que incluyen el pulvinar y el ligamento redondo.
Todas las tcnicas ecogrcas se basan en los cortes fron-
tales laterales. Se deben utilizar transductores lineales de
al menos 7 MHz. La ecografa no requiere nunca sedacin,
pero todas las pequenas ayudas como la tetina con az-
car, bibern, etc. son tiles. Se distinguen dos tcnicas un
EMC - Aparato locomotor

poco diferentes: el corte de referencia de Couture pasa por
el ncleo de osicacin pbico, mientras que la de Graf
pasa por la metsis femoral [37] :
en la tcnica de Couture [38] se recomienda un corte
frontal lateral dinmico, realizado en decbito supino,
con la cadera exionada en aduccin, es decir, en posi-
cin luxante. El transductor se coloca paralelo a la mesa
de exploracin, a la altura de la cabeza femoral, tras
lo que se orienta ligeramente hacia abajo y hacia atrs
alrededor de 20-25 . El ncleo pbico es una referencia
esencial de este corte. Se debe visualizar en un mismo
corte: el ala ilaca paralela al plano cutneo, la cabeza
femoral, el cartlago en Y, el techo del acetbulo en su
zona ms profunda, el rodete acetabular, la metsis
femoral y el trocnter mayor. Las dos caderas se explo-
ran de forma esttica y despus dinmica, rechazando
la cadera en sentido posterosuperior para reproducir el
movimiento luxante. Los criterios de normalidad que
suelen aceptarse son los siguientes: al menos un 50% de
la supercie de la cabeza femoral debe situarse por den-
tro de la lnea vertical que prolonga el eje del ala ilaca,
el rodete acetabular debe cubrir claramente la cabeza
y tener una oblicuidad inferior a 45 respecto al plano
vertical. La cadera debe permanecer estable durante las
maniobras dinmicas en aduccin (posicin luxante)
y un desplazamiento de la cabeza femoral mayor de
3 mm, asociado a una elevacin del rodete acetabular,
se considera sospechoso. Trguier et al [39] han descrito
una hipertroa de la porcin cartilaginosa del techo
del acetbulo que explicara la irreducibilidad de ciertas
LCC;
en la tcnica de Graf [40] , el corte frontal lateral pasa por
el centro de la cavidad acetabular. Los criterios cuan-
titativos de Graf son ms complejos y presentan una
gran variabilidad interobservador: con el ngulo alfa se
evala el techo seo y con el ngulo beta la cobertura
cartilaginosa.
Medicin de la fosa acetabular
Hace varios anos, se propuso la medicin de la FA como
mtodo para cuanticar el desplazamiento de la cabeza
femoral. En caso de luxacin, la cabeza femoral se des-
plaza en direccin posterosuperior y se traduce en una
disminucin de cobertura inferior al 50%. Este desplaza-
miento provoca tambin una extensin del pulvinar y de
la grasa del ligamento redondo, por lo que se traduce en
un aumento de la FA a expensas de los tejidos blandos. Las
ventajas de esta medicin son su independencia respecto
al plano de corte ecogrco y su excelente reproductibi-
lidad [37] . La medicin de la FA se realiza entre el borde
medial de la epsis y el ncleo seo del pubis y siempre
debe ser menor de 6 mm. La medicin incluye los tejidos
blandos (alrededor de 2-3 mm) y el cartlago pbico (alre-
dedor de 2-3 mm). La diferencia entre las mediciones de
los lados derecho e izquierdo debe ser menor de 1,5 mm.
En la LCC, puede haber diversos grados de gravedad y
es interesante determinar los siguientes aspectos:
la posicin del rodete acetabular, en particular en caso
de inversin en la cavidad acetabular, porque dicho
rodete puede obstaculizar las maniobras de reduccin;
la reducibilidad de la cadera luxada durante la maniobra
de abduccin.
Diagnsticos diferenciales
Un aumento de la fosa acetabular relacionado con un
cartlago pbico grueso. Es indispensable realizar un
seguimiento clnico y ecogrco de la estabilidad de la
cadera durante varios meses
La PAC. La frecuencia de este cuadro se estima en menos
del 10% [35] . Se trata de una deformacin de origen
posicional, sin inestabilidad de la cabeza femoral, pero
cuya expresin clnica es una limitacin unilateral de
la abduccin, asociada a menudo a una asimetra de
EMC - Aparato locomotor
Luxacin congnita de cadera  E 14-507
1
A B
1
C D
Figura 21. Es interpretable la radiografa?
A. Radiografa con tcnica correcta, interpretable. 1. Lnea de las
Y.
B. Radiografa con una tcnica incorrecta, no o difcilmente inter-
pretable, porque el nino se ha radiograado en posicin de
lordosis lumbosacra: la punta del sacro est ascendida y existe
una superposicin del ilion y del isquion.
C. Radiografa con una tcnica incorrecta debido a una rotacin
alrededor de un eje vertical: amplitud desigual de las alas ilacas
y de los agujeros obturadores.
D. Radiografa con una tcnica incorrecta, porque el lado
izquierdo del miembro inferior ha girado en rotacin lateral (1),
lo que puede bastar para explicar la imagen de excentricidad de
la cabeza femoral.
los pliegues glteos. La frecuencia de este cuadro ha
aumentado debido a la recomendacin del decbito
supino para la prevencin de la muerte sbita. La evo-
lucin de los cuadros de PAC es favorable si se realizan
maniobras de estiramiento de los aductores varias veces
al da, pero conviene realizar un seguimiento clnico
y ecogrco durante los primeros meses de vida de la
ausencia de evolucin hacia una LCC.
Los criterios de PAC son un aumento de la FA superior
a 6 mm con una cobertura totalmente normal. Por tanto,
todos los lactantes con un valor de FA superior a 6 mm o
un delta inferior a 1,5 mm entre la derecha y la izquierda
en la ecografa de deteccin precoz deben remitirse a una
consulta especializada [37] .
Radiografa frontal de la pelvis [41, 42]
Carece de utilidad en los recin nacidos, pues las estruc-
turas son esencialmente cartilaginosas. En el cuarto mes,
est justicada en los ninos en situacin de riesgo, como
complemento de la ecografa realizada al mes de vida o si
existe una discordancia entre los datos clnicos y ecogr-
cos.
La tcnica debe ser perfecta (Fig. 21), con inmoviliza-
cin del nino de decbito supino, las rtulas al cnit y
los pies en rotacin medial. La lordosis de la pelvis se
reduce por la exin de las rodillas o por la inclinacin
del rayo hacia la cabeza. Los criterios clsicos deben estar
presentes: pelvis estrictamente en posicin frontal; lnea
horizontal que une los cartlagos en Y pasando por la
ltima vrtebra sacra; disis femorales perpendiculares
a la lnea de los cartlagos en Y (Fig. 22).
El anlisis consta del estudio del centrado de la cabeza
femoral y el estudio del techo del acetbulo, su forma
13
E 14-507  Luxacin congnita de cadera
1
A B
Figura 22. Criterios de lectura.
A. Cuando los puntos de osicacin de las cabezas femorales no
han aparecido. Lnea de Putti, perpendicular a la lnea de las Y,
tangente al borde medial de la metsis femoral. Esta lnea debe
cortar el techo del acetbulo en su mitad medial (cadera dere-
cha). Si corta el techo en su mitad lateral o ms lateralmente,
la cadera es excntrica (cadera izquierda). El ngulo mide la
oblicuidad acetabular. 1. Lnea de las Y.
B. Cuando los puntos de osicacin de las cabezas femorales han
aparecido. La lnea de Ombrdanne, perpendicular a la lnea de
las Y, y que pasa por el ngulo lateral del techo acetabular, deli-
mita junto con la lnea de las Y cuatro cuadrantes. Normalmente,
el ncleo de la cabeza debe estar en el cuadrante inferomedial
(cadera derecha). Si est en cualquier otro de los cuadrantes
laterales, la cadera es excntrica.
global (cncava o no) y el ngulo lateral del techo. La
medicin de los ngulos acetabulares ya no es un criterio
able.
En condiciones normales, si el punto de osicacin an
no est presente, el techo del acetbulo es cncavo y el
ngulo lateral del techo es muy prominente. La perpen-
dicular a la lnea de las Y, tangente al borde medial de la
metsis femoral, corta el techo del acetbulo en su mitad
medial. Si el punto de osicacin de la cabeza femoral
est presente, este punto se sita en el cuadrante inferior
y medial del esquema de Ombrdanne.
Si la cadera est luxada o subluxada, existe un defecto de
centrado con ascenso y lateralizacin del ncleo femoral,
un techo seo corto con prdida de su concavidad, as
como una reduccin del ngulo lateral del techo.
En caso de cadera lmite cuando las estructuras ana-
tmicas de referencia estn en situacin dudosa respecto
a las lneas de referencia, se debe orientar al nino a un
servicio de ortopedia especializada y puede ser necesario
repetir la radiografa varias semanas despus.
Las displasias acetabulares con acetbulo oblicuo y
modicaciones del ngulo lateral del techo, sin trastorno
del centrado, pueden corresponder a una proyeccin
incorrecta, una asimetra clnica (PAC) o a una LCC no
diagnosticada o tratada insucientemente [43, 44] .
Puede realizarse una artrografa [39] para estudiar el con-
tenido de la articulacin, la calidad de la reduccin con
yeso y, de forma dinmica, para analizar el posible recen-
trado. Requiere una anestesia general y expone al nino
y al cirujano a radiaciones ionizantes. En la actualidad,
sus indicaciones son limitadas y esta tcnica se ha susti-
tuido por la resonancia magntica (RM) [39] , que permite
un anlisis de las estructuras seas, cartilaginosas y bro-
cartilaginosas de la articulacin.
 Tratamiento de la luxacin
congnita de cadera
La prevencin es imposible. En cambio, la deteccin
precoz basada en la exploracin fsica, la ecografa y la
radiografa de pelvis, dependiendo de los casos, ha demos-
trado su ecacia.
14
El objetivo del tratamiento es obtener, al nal del creci-
miento, una congruencia coxofemoral perfecta evitando
las complicaciones, de las que la ms grave es la osteocon-
dritis posreduccional.
Tratamiento ortopdico
Este tratamiento se basa en mtodos posturales o
posicionales. A partir de las posturas luxantes des-
critas previamente, es posible deducir las posturas de
recentrado. Se trata de la exin, la abduccin y la
rotacin medial, que son los tres factores principales de
reduccin (Fig. 13). La rotacin lateral o la hiperantever-
sin femoral siempre son nocivas y pueden explicar los
fracasos de la reduccin o de las reluxaciones.
Este tratamiento tiene un triple objetivo:
asegurar la reduccin de la epsis femoral en el ace-
tbulo: en una primera etapa conviene obtener la
presentacin, es decir, orientar la epsis femoral pro-
ximal frente al acetbulo, lo que es un requisito previo
para la reduccin. La fase de la penetracin de la
cabeza en el acetbulo es la etapa ltima de la reduc-
cin;
estabilizar la reduccin mediante la adaptacin de los
tejidos blandos a la nueva anatoma (retraccin de la
cpsula articular);
corregir la displasia acetabular: la reduccin de la
luxacin estimula el crecimiento acetabular, lo que
garantiza la estabilizacin continua de la articulacin.
Se pueden emplear distintos mtodos. Los mtodos que
pueden realizarse de forma ambulatoria son el uso de un
calzn de abduccin de cadera y el arns de Pavlik [3] . Si
estos mtodos ambulatorios fracasan, la hospitalizacin
para aplicar traccin seguida de un yeso permite obtener
una reduccin progresiva.
No se debe realizar ningn tratamiento en el caso de la
cadera luxable. Puede llevarse a cabo un tratamiento en
la cadera luxada reducible o que presente una inestabili-
dad importante. En cambio, cualquier medida ortopdica
debe diferirse, debido a un riesgo elevado de fracaso o de
osteocondritis posreduccional, hasta una reduccin qui-
rrgica en caso de cadera luxada irreducible.
Uso de calzn de abduccin/exin
La LCC luxada reducible es una indicacin para utili-
zar un calzn de abduccin. El tratamiento consiste en
colocar un calzn que asegure la abduccin [41] .
Modo de empleo
Es el siguiente:
utilizacin constante de da y de noche bajo la ropa y
sobre el panal;
el cambio del panal es el nico momento en el que se
puede abrir el calzn;
los banos son imposibles mientras dure el tratamiento
(aseo con guante);
si la reduccin es muy inestable (incoercible), debe
hacerse un uso estricto del calzn durante los prime-
ros 15 das, con cambio del panal entre dos personas
(una mantiene la posicin de las caderas y la otra realiza
el lavado), con dos cambios cada 24 horas;
duracin: 4 meses las 24 horas del da y despus durante
varias semanas slo por la noche;
complicaciones: osteocondritis posreduccionales o
subluxacin residual.
Frulas de caderas libres de Pierre Petit
(Fig. 23)
Pueden utilizarse como primera eleccin en caso de
subluxacin en los ninos mayores alrededor de la edad
de la marcha o como continuacin de otros mtodos en
caso de luxacin real.
EMC - Aparato locomotor

Arns de Pavlik (Fig. 24)
[45]
El arns de Pavlik es una alternativa al uso de un
calzn de abduccin, pero no es fcil de utilizar en los
recin nacidos, por lo que suele reservarse a ninos un poco
mayores (2-6 meses).
Modo de empleo
Es el siguiente:
da 1: la primera consulta es muy importante, porque
sensibiliza a los progenitores sobre la utilidad de este
tratamiento y previene sobre los usos inadecuados. Por
ejemplo, no es posible retirarlo para banar al nino, por
lo que los banos estn proscritos. La disminucin de la
abduccin, como la que puede producirse al llevar al
nino en brazos, al colocarle en una silla para coche o al
pesarle en una bscula con los bordes elevados, puede
desembocar en una reluxacin; el arns se coloca con
las bandas inicialmente destensadas;
tensado progresivo de las bandas por parte de los proge-
nitores segn las instrucciones del mdico durante un
perodo de una semana;
da 7: consulta:
vericacin de la posicin correcta de las caderas: e-
xin de 90 , abduccin espontnea (debe ser posible
hacer que las dos rodillas contacten entre s),
radiografa frontal de pelvis (o ecografa): vericar la
calidad de la reduccin;
consultas al 1. , 2. , 3. y 4. mes:
iguales a la consulta del da 7 + bsqueda de signos
radiolgicos de evolucin favorable:
penetracin de la cabeza en el acetbulo (aten-
cin: una penetracin demasiado buena es
sospechosa, porque sugiere una osteocondritis o
luxacin posterior),
Figura 23. Frulas de caderas libres de Pierre Petit.
A B
EMC - Aparato locomotor
Luxacin congnita de cadera  E 14-507
aumento del tamano de la epsis femoral proxi-
mal,
correccin de la displasia acetabular + aojar la
banda del tronco y destensar las bandas para man-
tener la posicin ptima (crecimiento del nino);
al nal de los 4 meses, el arns se retira de forma pro-
gresiva durante 45 das
las complicaciones suelen ser iatrognicas:
exin de cadera superior a 90 ,
luxacin inferior obturatriz,
parlisis del nervio femoral (vericar en todas las con-
sultas la extensin activa de la rodilla),
reluxacin,
osteocondritis posreduccional;
complicaciones infrecuentes: lesiones cutneas, parli-
sis del plexo braquial, subluxacin de la rodilla.
Las frulas de Petit tambin pueden utilizarse y su e-
cacia est demostrada [46] .
Traccin/yeso
Puede suceder que la reduccin de la luxacin no se
logre con el arns de Pavlik. Esto constituye una indica-
cin para una reduccin progresiva con traccin, seguida
de inmovilizacin con yeso. Este tratamiento requiere una
hospitalizacin durante el perodo de traccin (Fig. 25) [47] .
El objetivo de la traccin es permitir la presentacin
de la cabeza del fmur delante del acetbulo, lo que es
un requisito previo para obtener una reduccin estable.
Segn otros autores, la traccin slo tiene un objetivo
de preparacin para la reduccin, que se realiza justo a
continuacin. Unas de las complicaciones de este trata-
miento son las lesiones cutneas, que en la mayora de
los casos son superciales y evolucionan sin secuelas si el
tratamiento se realiza de forma correcta. Puede producirse
una reluxacin mientras el nino tiene el yeso colocado.
La complicacin ms grave sigue siendo la osteocondritis
posreduccional, que se observa en caso de inmovilizacin
en posiciones inadecuadas, en particular con una rotacin
medial excesiva, superior a 40 o una abduccin superior
a 60 .
En la experiencia de los autores de este artculo, las im-
genes que se obtienen durante las artrografas, incluso si
muestran obstculos intraarticulares, no permiten prede-
cir una posible irreducibilidad ni el carcter infructuoso
del intento de tratamiento ortopdico, porque en la fase
de penetracin se observa la desaparicin de estas distin-
tas estructuras.
Este tipo de tratamiento justica que se disponga de
un personal mdico y auxiliar bien entrenado. Este trata-
miento slo es posible en ninos mayores de 6 anos y es
preciso que su peso sea al menos de 6 kg.
Figura 24. Arns de Pavlik. Los pies y
las piernas se mantienen en un sistema
cerrado con velcro. Se unen al arns pro-
piamente dicho con unas cintas anteriores
y posteriores que mantienen las rodillas y
las caderas en exin. Los muslos adop-
tan una posicin progresiva en abduccin,
debido a la accin de la gravedad en dec-
bito supino (A) y al peso del cuerpo en
decbito prono (B).
15
E 14-507  Luxacin congnita de cadera

A B
Figura 25.
A. Traccin horizontal axial.
B. Al nal de la traccin: abduccin y rotacin medial (obsrvese la colocacin de bandas de apoyo trocantreo y de rotacin medial).

A B
Figura 26.
A. Luxacin congnita de la cadera derecha diagnosticada y tratada al ano de edad: reduccin ortopdica (traccin horizontal).
B. Resultado al nal del crecimiento (14 anos): la remodelacin acetabular ha permitido evitar una osteotoma plvica.

Modo de empleo
da 1:
consulta obligatoria con un pediatra para conrmar
la ausencia de contraindicaciones mdicas para el tra-
tamiento previsto,
se debe tratar la existencia de un reujo gastroeso-
fgico y el nino se coloca en una posicin de ligero
anti-Trendelenburg,
el nino se ja a la cama de traccin con un arns de
Berck;
da 2, inicio de la traccin:
la traccin se realiza con dos bandas adhesivas no
elsticas mediales y laterales, y con un vendaje circu-
lar no elstico y no adhesivo. Estos vendajes deben
cambiarse con regularidad,
edad inferior a 1 ano: traccin oblicua a 45 sobre la
horizontal o una traccin al cnit (exin de cadera,
porque la posicin vertical y la marcha an no han
extendido el msculo psoas ilaco),
edad superior a 1 ano: traccin horizontal,
el peso colocado al inicio es del 10% del peso corpo-
ral y se aumenta progresivamente; puede llegar a la
mitad del peso corporal en el lado luxado si se realiza
una traccin horizontal,
seguimiento semanal radiolgico.
Una vez que la cabeza femoral est sucientemente
descendida, es posible imprimir una abduccin y una rota-
cin medial hasta que la metsis proximal del fmur
se encuentre bajo la lnea de Hilgenreiner, y paralela a
sta, la epsis femoral proximal dirigida hacia el cartlago
trirradiado.
A continuacin, es posible relajar la traccin axial (reti-
rando 500 g/da y dejando 1,5 kg por lado).
Para evitar el ascenso de la cabeza femoral, conviene
colocar una banda trocantrea en la que se aplican los
pesos que se han retirado de la traccin axial.
Una vez que se obtiene la presentacin radiolgica
correcta, conviene inmovilizar la cadera.
A continuacin, se realiza un yeso pelvipdico bajo
anestesia general, manteniendo la cadera en la posicin
de reduccin.
Despus de realizar el yeso, conviene vericar la
presentacin de la cadera con una radiografa estndar.
En caso de duda, los cortes frontales y transversales de
tomografa computarizada (TC) o, mejor, de RM, que no
conlleva radiacin, permiten evaluar de forma precisa la
calidad de la reduccin.
La inmovilizacin se mantiene durante el siguiente
tiempo:
edad inferior a 1 ano: dos perodos de dos meses;
edad superior a 1 ano: dos perodos de tres meses.
Despus de este perodo, se cambia a frulas de Petit, que
se emplean las 24 horas del da durante un mes y despus
slo durante la noche durante varias semanas.

16 EMC - Aparato locomotor

 Luxacin congnita de cadera  E 14-507

A B

Figura 27.
A. Subluxacin en un nino de 6 anos (despus de un tratamiento orto-
pdico).
B. Osteotoma plvica triple.
C. Resultado excelente a los 12 anos de edad.

Entre el ano y los cinco anos (Fig. 26)
El tratamiento ortopdico descrito previamente es la
alternativa de eleccin con diferentes modicaciones. La
traccin se aplica en extensin de cadera y no con la
cadera exionada, porque el msculo psoas ilaco est
bien alargado a esta edad por la bipedestacin. El yeso
se utiliza durante seis meses (dos perodos de tres meses).
Debido a las menores posibilidades de remodelacin del
acetbulo en los ninos mayores de 18 meses, suele ser
necesaria una osteotoma plvica para corregir la displasia
acetabular residual. Esta intervencin se realiza de forma
casi sistemtica despus de los 18 meses, pero slo est
indicada en caso de subluxacin residual o si la displasia
acetabular no se ha corregido a los 5 anos de edad. En una
revisin reciente de 72 caderas tratadas de este modo en
el Hpital Saint-Vincent-de-Paul se observ un resultado
muy bueno en el 95% de los casos, lo que convierte a
este mtodo en la alternativa de eleccin hasta los 5 anos,
teniendo en cuenta que los mejores resultados se obtienen
en ninos de 1-3 anos [47] . En Estados Unidos, el mtodo de
eleccin es la reduccin quirrgica.
En mayores de 5 anos, el tratamiento es quirrgico. Este
planteamiento es lgico en la LCC unilateral, pero puede
discutirse en la LCC bilateral. Conviene senalar que la cali-
dad de los resultados disminuye con la edad. En mayores
de 10 anos, el carcter inconstante de los resultados de
las reducciones quirrgicas debe hacer que se plantee la
cuestin de evitar las intervenciones quirrgicas en esta
cadera, para que pueda realizarse una artroplastia total de
cadera en buenas condiciones.
Correccin de las anomalas
de orientacin sea acetabular
o femoral
La displasia acetabular en caso de luxacin congnita
de cadera se caracteriza por un defecto de desarrollo ace-
tabular en la parte posterior y superior, lo que da lugar
a una forma ms ovoide que esfrica. Este defecto se
corrige en la mayora de los casos espontneamente por
una estimulacin del crecimiento si la reduccin de logra
antes de 1,5 anos de edad. No se puede esperar nin-
guna mejora de la displasia despus de los 5-6 anos de
edad.
Una osteotoma del fmur, que era la intervencin
de eleccin antes de la aparicin de la osteotoma pl-
vica para corregir la displasia acetabular, ha resultado ser
inecaz. Posteriormente, Robert Salter [25] describi una
osteotoma plvica que ha supuesto un verdadero cam-
bio de los resultados de la LCC: La osteotoma consiste en
seccionar el ala ilaca a nivel de la escotadura citica mayor
y bascular el fragmento distal que contiene el acetbulo
hacia delante y hacia fuera para recubrir bien la cabeza
femoral. Una osteotoma triple, que asocia una osteoto-
ma de Salter y de las dos ramas del marco obturador, est
indicada en los ninos mayores de 8 anos para lograr una
basculacin adecuada (Fig. 27). Sin embargo, una aceta-
buloplastia (si se realiza antes de los 7 anos de edad) es
preferible en esta indicacin, porque corrige realmente
la morfologa de la cavidad articular [48] . Esta interven-
cin es ms sencilla, porque slo requiere una osteotoma

EMC - Aparato locomotor 17

E 14-507  Luxacin congnita de cadera

A B

Figura 28.
A. Displasia acetabular izquierda persistente a los 2,9 anos despus de
un tratamiento ortopdico de una luxacin congnita de cadera a los
20 meses.
B. Acetabuloplastia de Dega.
C. Resultado excelente a los 9 anos de edad.

A B
Figura 29.
A. Subluxacin importante izquierda (18 anos) despus de un tratamiento conservador y osteotoma femoral y plvica (obsrvese el gran
engrosamiento de la U radiolgica).
B. Resultado radiolgico un ano despus: obsrvese la medializacin de la cadera.

intrailaca al hacer que el acetbulo bascule hacia delante
alrededor de una charnela constituida por la rama hori-
zontal del cartlago en Y (Fig. 28). Al nal del crecimiento,
el tratamiento ideal para corregir una displasia acetabu-
lar es la colocacin de un tope seo o una osteotoma
periacetabular de Ganz. La osteotoma de Chiari [49] es
inmediatamente supraacetabular y se sigue de una media-
lizacin del fragmento distal (Fig. 29). Esta intervencin
de rescate est indicada para una subluxacin al nal
del crecimiento. Una osteotoma femoral de varizacin y
de desrotacin combinada con el procedimiento plvico,
que disminuye el ngulo cervicodiasario y la anteversin
femoral que suele ser de 60 a 70 , tiene menos indi-
caciones, aunque est indicada en caso de subluxacin
importante.
Cadera irreducible al nacer y fracaso
del tratamiento ortopdico [50]
Este cuadro es una indicacin para una reduccin qui-
rrgica, que concierne al 1% de las caderas inestables [51] .
La reduccin quirrgica [51] consiste en realizar un
acceso anterior y una artrotoma para asegurarse de que se
logra una reduccin correcta despus de la reseccin de los
tejidos interpuestos: en el rodete acetabular, si est inver-
tido, se realizan incisiones radiales que permiten evertirlo
como los ptalos de una or, en lugar de resecarlo, que
provocara una artrosis. El ligamento redondo, que suele
ser largo y estar torsionado, se reseca, pero en la mayo-
ra de las ocasiones no es el elemento que se opone a la
reduccin. El pliegue inferior de la cpsula se secciona, al

18 EMC - Aparato locomotor


igual que el ligamento transverso del acetbulo. El ten-
dn del psoas se alarga. A continuacin, se puede reducir
la luxacin de cadera. Es necesario corregir las anomalas
de orientacin de los fragmentos seos. Por tanto, con-
viene realizar una osteotoma femoral de acortamiento
(5 mm), lo que permite efectuar una reduccin sin ten-
sin. La varizacin permite orientar la epsis femoral
proximal hacia el fondo del acetbulo. Si existe una dis-
plasia acetabular importante que genere una inestabilidad
perceptible durante la intervencin, es necesario realizar
una osteotoma plvica. La reduccin se estabiliza nal-
mente mediante una capsulorraa, consistente en realizar
un retensado de la cpsula articular. Para vericar si la
reduccin es adecuada, se efecta una radiografa perope-
ratoria. Se aplica un yeso pelvipdico durante 45 das y se
sustituye por frulas de cadera libre las 24 horas del da
durante un mes y, despus, por la noche durante varias
semanas [46] . La principal complicacin de la reduccin
quirrgica es la reluxacin, que es un elemento de mal
pronstico, con una probabilidad elevada de osteocon-
dritis posreduccional y de mal resultado nal.
Complicaciones del tratamiento de la LCC
La complicacin ms grave del tratamiento de la
luxacin congnita de cadera es la osteocondritis posre-
duccional, que puede afectar al cartlago de crecimiento
y/o a la epsis [52] . Esta complicacin iatrognica no se [18]
produce si no se aplica un tratamiento. Su origen es vascu-
lar, pues se ha producido experimentalmente en animales
por lesiones de los vasos encargados de la vascularizacin
del fmur proximal, lo que provoca anomalas de creci-
miento parecidas a las observadas en los ninos. Tambin
puede ser secundaria a una compresin continua del car-
tlago articular debida a una posicin inadecuada. Uno
de los principales fenmenos causales es la inmoviliza-
cin con una abduccin mayor de 60 o una rotacin
medial mayor de 45 , lo que puede producir compresio-
nes vasculares entre el borde lateral del cuello y el borde
acetabular, o por el tendn del psoas ilaco. Las posicio-
nes extremas tambin pueden inducir lesiones de origen
mecnico de la epsis y del cartlago de crecimiento.
Robert y Seringe [47] han elaborado una clasicacin de
estas osteocondritis posreduccionales. Es necesario seguir
al paciente durante todo el crecimiento despus del tra-
tamiento de una luxacin congnita de la cadera, porque
puede que la osteocondritis se produzca de forma tarda.
Los estudios a largo plazo ponen de relieve la gravedad de
esta complicacin, que genera coxartrosis precoz.
 Conclusin
La descripcin de los distintos mtodos de tratamiento
de la LCC, cuyo carcter arduo e invasivo correlaciona con
la edad en el momento del diagnstico, pone de relieve el
inters de la deteccin precoz rigurosa y ecaz. [30]
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Wicart P, Adamsbaum C, Seringe R. Luxacin congnita de cadera.
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