11 Protocolo (2487-89) 4/7/05 13:00 Pgina 2487
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones del holter. Interpretacin clnica
A. Garca Alberola, J.R. Gimeno Blanes, M. Valds Mas y M. Valds Chvarri
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La tcnica de holter o electrocardiografa ambulatoria fue
introducida en la dcada de los 60, experimentando desde
entonces un importante desarrollo desde el punto de vista
tecnolgico y de sus aplicaciones. Consiste en el registro de
varias derivaciones electrocardiogrficas (habitualmente
dos o tres, aunque existen modelos capaces de generar un
electrocardiograma [ECG] de 12 derivaciones simulado)
durante un perodo de tiempo prolongado (generalmente
24 horas) y mientras el paciente realiza sus actividades
habituales. El sistema de registro consta de un pequeo
dispositivo electrnico que se conecta al paciente a travs
de unos cables y unos electrodos adhesivos y de un
analizador que permite la visualizacin, interpretacin y
almacenamiento del registro electrocardiogrfico de forma
diferida. Al principio la tcnica se utiliz para detectar
alteraciones del ritmo cardaco, pero en la actualidad
existen analizadores que permiten evaluar otros parmetros
como el comportamiento de la repolarizacin (ascensos o
descensos del segmento ST, comportamiento dinmico del
intervalo QT) o las oscilaciones de la frecuencia sinusal
...........................................................................................................................................................................................
Interpretacin clnica
Las indicaciones en relacin con las arritmias se detallan en
la tabla 1. La interpretacin de la prueba incluye varias posi-
bilidades:
1. El paciente presenta sntomas durante el registro y se
detectan arritmias capaces de justificarlos coincidiendo con
ellos. Esto permite establecer la causa arrtmica de los snto-
mas.
2. El paciente presenta sntomas durante el registro, pero
el ritmo se mantiene normal. Esto establece el diagnstico de
una causa no arrtmica.
3. El paciente no presenta sntomas y no hay anomalas
significativas del ritmo, con lo que la prueba no nos ofrece
informacin diagnstica alguna.
75
(anlisis de la variabilidad de la frecuencia cardaca). Se han
desarrollado, adems, sistemas que permiten la
monitorizacin ms prolongada del paciente (hasta varias
semanas) y que pueden registrar el ECG de forma continua
durante ese perodo, o ser activados por el paciente cuando
nota algn sntoma, para obtener un registro del ritmo en
ese momento. En cualquier caso, y con carcter general,
hay que tener en cuenta que, a diferencia de otras tcnicas
diagnsticas como el estudio electrofisiolgico o la prueba
de esfuerzo, el registro de holter es una prueba pasiva, es
decir, durante la misma no se intenta provocar la alteracin
del ritmo o la isquemia miocrdica que se pretenden
diagnosticar. Esto hace que su sensibilidad diagnstica sea,
en general, menor que la obtenida con las pruebas de
provocacin, por lo que, en general, no es de eleccin
cuando se requiere un diagnstico sensible. Desde el punto
de vista clnico, la electrocardiografa ambulatoria puede
indicarse para la evaluacin de arritmias, del
comportamiento dinmico de la repolarizacin ventricular,
o de la variabilidad de la frecuencia cardaca.
4. El paciente no presenta sntomas, pero se objetivan al-
teraciones del ritmo potencialmente capaces de producir los
sntomas del paciente si fueran ms prolongados o intensos,
o aparecieran en otras situaciones. Por ejemplo, se puede re-
gistrar una bradicardia sinusal intensa que podra justificar la
aparicin de sncopes en el paciente. El valor diagnstico en
este caso es intermedio, y requiere individualizar la interpre-
tacin segn la clnica del paciente y el tipo de arritmia re-
gistrada.
De estas consideraciones se deduce que la utilidad para el
diagnstico de los sntomas de probable o posible origen
arrtmico depende de la frecuencia con que los sntomas ocu-
rren. El paciente ideal es el que presenta sntomas episdicos
varias veces al da y no se ha podido registrar un ECG du-
rante los mismos por su corta duracin. En el extremo con-
Medicine 2005; 9(37): 2487-2489 2487
11 Protocolo (2487-89) 4/7/05 13:00 Pgina 2488

Sntomas sugestivos de causa arrtmica

Hay documentacin electrocardiogrfica de los sntomas?

S No

Diagnstico Se relacionan los sntomas con alguna

situacin reproducible?
(por ejemplo, ejercicio)

S No

Maniobra de provocacin Alto riesgo de arrtimia

(por ejemplo, prueba de esfuerzo) potencialmente peligrosa?
(por ejemplo, sncope + cardiopata
estructural)

S No

Valorar tcnicas Son los sntomas

invasivas frecuentes?

Estudio electrofisiolgico S No
Holter subcutneo
Registro de holter Individualizar

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo diagnstico ante sntomas sugestivos de causa arrtmica. Papel del holter-
Fig. 1.

electrocardiograma.
TABLA 1 TABLA 2
Indicaciones de la electrocardiografa ambulatoria para valoracin de Indicaciones de la electrocardiografa ambulatoria para la evaluacin
arritmias de la repolarizacin ventricular

Diagnstico de sntomas que pueden ser debidos a una alteracin del ritmo Valoracin de la isquemia miocrdica
cardaco
Pacientes con angina espstica
Diagnstico de sncope, presncope o palpitaciones con sospecha de origen
arrtmico Pacientes con sntomas anginosos en los que no se pueden realizar otras pruebas
diagnsticas de provocacin
Diagnstico de sntomas episdicos menos especficos (disnea, dolor torcico) que
podran estar relacionados con episodios de arritmia
Valoracin del comportamiento dinmico del intervalo QT
Valoracin de riesgo en pacientes sin sntomas potencialmente arrtmicos Investigacin clnica en pacientes con sospecha o diagnstico de sndrome de QT
largo, o como estratificacin de riesgo en algunas cardiopatas
Deteccin de taquicardia ventricular no sostenida en pacientes con miocardiopata
hipertrfica o infarto de miocardio con disfuncin ventricular
Evidencia de preexcitacin intermitente en pacientes con sndrome de preexcitacin
(implica bajo riesgo de muerte sbita relacionada con la va accesoria)

Valoracin de la eficacia del tratamiento antiarrtmico
Evaluacin de la eficacia del tratamiento en arritmias incesantes
Control de la frecuencia cardaca durante la vida habitual del paciente en la
fibrilacin auricular crnica
Evaluacin de la funcin de marcapasos y desfibriladores implantables
Diagnstico de sntomas relacionados con el dispositivo: inhibicin de la estimulacin
por miopotenciales, taquicardias de asa cerrada, etc.
Anlisis del comportamiento de la frecuencia cardaca durante las actividades
habituales en marcapasos con sensores para adaptacin de frecuencia
trario se encuentra el paciente con palpitaciones o sncope
muy espordicos, en el que transcurren meses o aos entre
las crisis. La probabilidad de obtener informacin diagnsti-
ca del registro de holter en este caso es prcticamente nula,
por lo que se debe priorizar la utilizacin de otras pruebas
complementarias. Una aproximacin a la indicacin de hol-
ter en pacientes con sntomas potencialmente arrtmicos se
presenta en la figura 1.

2488 Medicine 2005; 9(37): 2487-2489 76

11 Protocolo (2487-89) 4/7/05 13:00 Pgina 2489
Las indicaciones para evaluar el comportamiento din-
mico de la repolarizacin se detallan en la tabla 2. La utili-
dad para la valoracin de la isquemia miocrdica es muy in-
ferior a la de otras pruebas diagnsticas con provacin de la
isquemia, por lo que su uso clnico prcticamente queda re-
legado a la sospecha clnica de angina de Prinzmetal o a los
pacientes con sntomas frecuentes en los que no se pueden
realizar otras pruebas de provocacin ms sensibles. La eva-
luacin del comportamiento dinmico del intervalo QT se
considera, en la actualidad, una indicacin en el campo de la
investigacin clnica. Del mismo modo, el anlisis de la va-
riabilidad de la frecuencia cardaca durante 24 horas, aunque
ha demostrado tener valor pronstico en diversas situacio-
nes, especialmente en pacientes con infarto de miocardio, no
tiene una indicacin clara en la prctica clnica por el mo-
mento.
77
INDICACIONES DEL HOLTER. INTERPRETACIN CLNICA
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
tation
Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpre-
and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology
and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Cir-
culation. 1996;93:1043-65.
Palma JL, Arribas A, Gonzlez-Juanatey JR, Marn E, Simarro E.
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en
la monitorizacin ambulatoria del electrocardiograma y presin ar-
terial. Rev Esp Cardiol. 2000;53:91-109.
Par JC, Candell J, Castell J, Marn E, Mont L. Mtodos incruentos de
exploracin cardaca. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina In-
terna (15 ed). Madrid: Elsevier; 2004. p. 449-66.
Medicine 2005; 9(37): 2487-2489 2489