UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

ASIGNATURA: PRACTICA DE MATERNO.

DOCENTE:
LIC. ESP. MARILU HUAMAN BRIZUELA

ALUMNAS:
LIC. BUSTAMANTE CUSMA, IDAMIA.
LIC. JUAREZ DE LA CRUZ, EMILY.
LIC. PACHECHO AGUILAR, ROSSANA.

Lima Per

AGOSTO, 2017.
 HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
I. DEFINICIN: La hemorragia obsttrica es una emergencia que se presenta durante
el embarazo, parto y puerperio, siendo ms frecuente su aparicin durante el
puerperio. Puede llevar hasta el shock hipovolmico y la muerte de la mujer y del
recin nacido y es la principal causa de muerte materna en el Per.
Las hemorragias asociadas al embarazo son las que se presentan durante los
diferentes perodos del embarazo y del parto y tienen graves consecuencias para la
salud de la madre y del recin nacido. Estas representan la tercera causa de la
morbilidad y mortalidad materna en el pas.
Se define como hemorragia de la primera mitad de la gestacin todo sangrado
genital que se presente durante las primeras 22 semanas de gestacin. La
hemorragia de la primera mitad del embarazo agrupa a un nmero de patologas del
embarazo que se pueden presentar durante este periodo y que como caracterstica
en comn est el sangrado genital estas son:
Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional

II. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

En el Per, segn cifras de la Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de

Salud, cada da mueren dos mujeres por complicaciones del embarazo, parto y
puerperio. Las complicaciones del embarazo, parto y puerperio no son predecibles,
pero pueden ser tratadas eficazmente; por lo tanto, la gran mayora de las muertes
maternas es EVITABLE. En la figura 1 se observa que la razn de mortalidad
materna en el Per ha disminuido desde la dcada del 60 hasta el ao 2000, cuando
se estima que la razn de mortalidad materna est en 185 por 100 000 nacidos
vivos, segn las Encuestas Nacionales ENDES DGE (Direccin General de
Epidemiologa).

Por otro lado, existen diferencias en la razn de mortalidad materna por

regiones. As tenemos que las zonas de mayor mortalidad materna se encuentran
en Puno, Huancavelica, Cajamarca, Pasco, Hunuco y Loreto, mientras que la
menor mortalidad materna se halla en Lima, Ica, Callao, Tacna, Arequipa y
Moquegua Segn el MINSA, en el 2007, las principales causas de muerte materna
 en el Per son: hemorragias 41%, toxemia 19%, infeccin y aborto 6%, parto
obstruido 1% y otras causas 25% (MINSA-RENACE-DGE, 2008). En el 2008,
ocurrieron 508 muertes maternas. El 79,2% de las muertes maternas por
hemorragias se produjo durante el parto y en el posparto, 7,7% fue por hemorragias
de la segunda mitad del embarazo y 6,4% por embarazo ect- pico. Por lo tanto,
entre el embarazo ectpico y el aborto son causantes de 8,4% de las muertes
maternas en el Per.

III. ETIOLOGA:

a. Hemorragia en gestacin de menos de 22 semanas:

Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional.

EL ABORTO

DEFINICIN:
Es la interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas de gestacin o con un producto
menor de 22 semanas. Puede ser espontneo o inducido en condiciones seguras o
inseguras. Ocurre en aproximadamente el 15 a 20% de los embarazos. El aborto puede
ser espontneo o inducido.

CLASIFICACIN:
Aborto espontaneo: Rotura de membranas, perdida de lquido amnitico, con
cuello uterino dilatado. El proceso reproductivo humano aparece a simple vista
como altamente ineficiente. Se ha llegado a calcular que hasta un 65% de los
embarazos humanos termina con una prdida subclnica. La incidencia del
aborto clnico en la poblacin generales es de 15% (10- 30%).
Las causas son:
o Genticas
o Factores anatmicos
o Problemas endocrinolgicos
o Problemas hematolgicos
o Causas inmunolgicas
o Infecciones
o Otros.

Aborto inducido: El aborto inducido es la interrupcin de un embarazo, que

puede ser legal, teraputico o clandestino. En este ltimo caso, puede ser un
aborto inducido en condiciones seguras o inseguras. Segn la Organizacin
Mundial de la Salud (1992), un aborto inseguro es un procedimiento para
finalizar un embarazo no deseado que realizan personas que carecen del
entrenamiento necesario o que se lleva a cabo en un ambiente donde se carece
de un estndar mdico mnimo o ambos. Por lo tanto, la mujer se expone a
riesgos en su salud que la pueden llevar inclusive hasta la muerte. Segn la OMS
(2003), se estima que en Amrica Latina se producen 30 abortos inseguros por
cada 1000 mujeres entre 15 a 44 aos; y la razn de mortalidad materna por
aborto inseguro est entre 30 y 49 por 100 000 nacidos vivos. En el Per, segn
la Oficina General de Epidemiologa, se producen anualmente un promedio de
30 muertes maternas por aborto. Segn el estudio de Delicia Ferrando El aborto
clandestino en el Per. Revisin, de diciembre 2006, realizado con el apoyo de
Pathfinder International, Flora Tristn y la Fundacin Ford, la resolucin de los
embarazos en el Per, en el 2004, de un total de 1 004 000 embarazos 40% fue
nacimiento deseado, 25% nacimiento no deseado y 35% aborto inducido. El
aborto inducido es un problema de salud pblica en los pases en que es ilegal,
como en el Per. Tiene graves consecuencias fsicas, psquicas y econmicas.
Desde el punto de vista fsico, el aborto inducido puede llevar a la hemorragia,
infeccin, enfermedad inflamatoria plvica, obstruccin tubrica, esterilidad,
embarazo ectpico, dolor plvico crnico y la muerte. El riesgo de morir por
aborto provocado en pases menos desarrollados por aborto ilegal es 100 a 1
000 veces mayor que en pases desarrollados, en los que existe aborto legal.
Por lo tanto, el riesgo de morir por aborto provocado depende fundamentalmente
de la situacin legal del aborto.
Son las variedades clnicas del aborto las siguientes:
o Amenaza de aborto: Se presenta como una hemorragia escasa de
varios das de evolucin, con dolor en hipogastrio leve o moderado y
cuello cerrado.
Su manejo puede ser ambulatorio, para lo cual se debe solicitar ecografa
transvaginal para confirmar la viabilidad de la gestacin. Se debe indicar
reposo en cama y evaluar causas de la amenaza de aborto, como la
infeccin urinaria. Realizar control a las 48 horas o antes, si aumentaran
los signos y sntomas.
o Aborto inevitable: El aborto inevitable es aquel que sucede con
aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia.
El cuello uterino se encuentra dilatado y las membranas amniticas se
hallan rotas. Su manejo requiere hospitalizacin y, dependiendo del
protocolo hospitalario, se puede iniciar la evacuacin uterina.
o Aborto en curso: Se caracteriza por sangrado profuso, con dilatacin de
ambos orificios cervicales y expulsin de tejidos fetales, placentarios o
lquido amnitico. Su manejo consiste en la evacuacin uterina mediante
aspiracin manual endouterina, si es un aborto hasta de 12 semanas, o
mediante el legrado uterino para abortos mayores de 12 semanas. En el
primer caso, puede realizarse el manejo ambulatorio, segn las
recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud.
o Aborto completo: Es la eliminacin total del contenido uterino. Es el
aborto que cursa con la expulsin completa del feto, placenta y
membranas, con disminucin posterior de la hemorragia y el dolor. Su
manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografa
preferiblemente transvaginal.
o Aborto incompleto: Es la eliminacin parcial del contenido uterino.
o Aborto retenido o diferido: Es cuando el embrin o feto muere antes
de las 22 semanas, pero el producto es retenido. Su diagnstico es por
 ecografa. Corresponde al aborto caracterizado por la retencin, en la
cavidad uterina, de un embrin o feto muerto o la detencin de la
progresin normal del embarazo. Su manejo debe ser hospitalario y
solicitar ecografa y hacer la evacuacin uterina mediante aspiracin
manual endouterina o legrado uterino, de acuerdo a la edad gestacional.
o Aborto sptico: Complicacin infecciosa grave del aborto. El aborto
sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos, que se presenta
despus de un aborto espontneo, teraputico o inducido. La infeccin
postaborto es un proceso ascendente y sus principales causas son:
Presencia de cervicovaginitis.
Retencin de restos del producto de la concepcin, que se
sobreinfectan.
Mala tcnica asptica, produciendo infeccin al practicar la
instrumentacin.
Utilizacin de elementos contaminados o sustancias txicas para
interrumpir la gestacin.
Traumatismo durante el procedimiento operatorio, con
perforacin del tero y/o de otras estructuras.
La infeccin postaborto es polimicrobiana y mixta, predominan las
bacterias anaerobias, como peptococos, peptoestreptococos,
Bacteroides sp. y Clostridium sp.; tambin se encuentra cocos gram
positivos -como estafilococos y estreptococos- y bacilos gram negativos,
como E. coli, Proteus sp. y Klebsiella sp. Estos microorganismos pueden
provenir tanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminacin
durante el procedimiento realizado para producir el aborto.

FISIOPATOLOGA:
Al igual que en la infeccin uterina puerperal, se debe realizar un diagnstico
sindromtico, que evala a la paciente segn la respuesta inflamatoria sistmica de la
mujer frente a la infeccin y un diagnstico topogrfico.
Gestacin menor de 22 semanas con:
Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuanta variable con
o son cambios cervicales.
Con o sin expulsin del producto de la gestacin.
Sepsis: Es la presencia de un foco infeccioso y dos o ms criterios del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica, que incluye:

Temperatura > 38C o < 36C.

Frecuencia cardiaca > 90 lat/min.
Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr.
Leucocitosis >15 000 (para el puerperio) o 10% de neutrfilos inmaduros
(cayados).
Shock sptico: Se define como una hipotensin inducida por sepsis, PA sistlica
< 90 mm Hg con respecto a la basal, que persiste por ms de una hora, a pesar
de una adecuada resucitacin con lquidos, llevando a hipoperfusin sistmica.
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM): es la presencia de disfuncin
de dos o ms rganos, secundaria a la hipoperfusin y a los mediadores de la
 sepsis. Las disfunciones ms frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal,
heptica, cerebral y de la coagulacin.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Edad materna: menor de 15 aos o mayor de 35 aos.
Multiparidad.
Antecedentes de aborto previo.
Patologa uterina que compromete su cavidad.
Embarazo no deseado
Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas).
Malas condiciones socioeconmicas (desnutricin).
Violencia familiar.
Intoxicaciones ambientales.
Factores hereditarios.

DIAGNSTICO:

Criterios diagnsticos:
Gestacin menor de 22 semanas.
Sangrado por va vaginal.
Dolor hipogstrico tipo contraccin.

a. Aborto inevitable:
Cambios cervicales.
Membranas rotas.
b. Aborto incompleto
Sospecha o evidencia de prdida parcial del contenido uterino (pueden
estar los restos en el canal cervical o vaginal).
Sangrado persistente que pone en peligro la vida de la paciente.
c. Aborto completo:
Expulsin completa del producto de la gestacin con verificacin
ecogrfica.
Sangrado escaso.
d. Aborto diferido o retenido:
Su diagnstico es ecogrfico, los parmetros son los siguientes:
No visualizacin de embrin en una gestante con dimetro medio de saco
gestacional de 25 mm, utilizando la ecografa abdominal; o de 18 mm si
utilizamos ecografa transvaginal.
No identificacin de latido cardiaco fetal en un embrin con longitud
corononalga mayor de 6 mm.
e. Aborto sptico:
- Cuando en un aborto (incompleto, frustro, etc.), se presenta fiebre de 38
grados o ms y/o sangrado con mal olor.
DIAGNSTICO ENFERMERO (NANDA):
Ansiedad / temor relacionado con: resultado desconocido y falta de familiaridad
con los procedimientos hospitalarios.
Dficit de volumen de lquidos relacionados con hemorragia excesiva secundaria
a aborto espontaneo.

EXMENES AUXILIARES:

De patologa clnica:
Hemograma (Recuento leucocitos, formula leucocitaria, hemoglobina o
hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Examen de orina.
RPR o VDRL.
Pruebas de Elisa para VIH o prueba rpida para VIH.
Prueba de confirmacin del embarazo (orina, sangre).

De imgenes:
Ecografa, revela restos en cavidad uterina o embrin, ausencia de
signos de vitalidad fetal, reas de desprendimiento, numero de fetos.

TRATAMIENTO:
En primer lugar, despus de tener un diagnstico sindromtico, el tratamiento depende
del estado de respuesta inflamatoria y la disfuncin orgnica que presente la paciente.
Administracin de lquidos cristaloides.
Vigilancia hemodinmica: presin venosa central, diuresis, gases arteriales y
venosos.
Mantener la diuresis en 1,5 mL/ kg/h; si esto no se logra con los lquidos, se debe
administrar inotrpicos: dopamina (3-5 g/kg/ min) o adrenalina.
Para el manejo del choque sptico: Recuperar la presin arterial, inicialmente con
lquidos y, si no se logra, suministrar inotrpicos.
Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA, como PaO2/FiO2 < 17
o infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografa de trax.
Solicitar interconsulta a la Unidad de cuidados intensivos.
Para el manejo del sndrome de disfuncin orgnica mltiple: ofrecer manejo
particular de cada rgano o sistema que est funcionando mal.
Utilizacin de esquemas antibiticos que cubran un amplio espectro; los que son
utilizados con mayor frecuencia son:
o Penicilina cristalina 5 millones IV c/4 horas + metronidazol 500 mg VO
cada 8 horas (o IV, si la paciente no tolera la VO).
o Clindamicina 600 mg IV C/6 horas + aminoglucsido, gentamicina 240
mg IV c/da o amikacina 1 g IV c/da.
En casos de fracaso con estos esquemas, la segunda eleccin incluye los
siguientes:
o Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV C/6 horas.
o Quinolonas IV + metronizadol o clindamicina.
 o Cefalosporinas de segunda o tercera generacin + metronidazol o
clindamicina.
En la mayora de los casos hay retencin de restos ovulares; por lo tanto, se debe
realizar un legrado uterino, en las primeras 8 horas de ingreso de la paciente, pero
una hora despus de la primera dosis de antibitico, para evitar una bacteriemia
masiva.

COMPLICACIONES:
- Shock hipovolmico.
- Shock sptico.
- Perforacin uterina: laparoscopia o laparotoma exploratoria.
- Desgarro de crvix: Sutura.
- Pelviperitonitis: Histerectomia.
 EL EMBARAZO ECTOPICO

DEFINICIN:
Implantacin del ovulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Puede ser complicado
cuando se rompe u origina hemorragia, y no complicado en el caso contrario. Es aquel
en el que la anidacin y el desarrollo del huevo se producen fuera de la cavidad uterina.
La localizacin ms frecuente es la trompa, sobre todo la parte externa (zona ampular
o ampolla), aunque puede asentar en el ovario, el crvix o la cavidad abdominal. Una
de cada 500 gestaciones normales se presenta como un embarazo ectpico. En cuanto
a las causas, influyen factores ovulares (como el exceso de volumen del huevo), factores
tubricos (como malformaciones congnitas de las trompas y todas aquellas situaciones
que provoquen una disminucin de la luz uterina) y factores extratubricos (como
tumores genitales, infecciones abdominales y la ciruga plvica).

ETIOLOGIA:
Presencia de obstculos para la migracin e implantacin del huevo fecundado en la
cavidad uterina.

ASPECTO EPIDEMIOLOGICOS:
Son frecuentes las asociaciones con enfermedad plvica inflamatoria, uso de DIU y
mltiples compaeros sexuales.

FISIOPATOLOGA:
De acuerdo a cun complicado es el cuadro clnico, se designa lo siguiente:
Embarazo ectpico no complicado: Se manifiesta por:
Alteraciones menstruales, tanto en la calidad como en la duracin, incluso con
amenorrea (ausencia de regla).
Metrorragia escasa e intermitente.
Dolor localizado encima de las caderas o en el abdomen (zona media e inferior).
A veces, lipotimia, vrtigo y molestias urinarias.
Embarazo ectpico complicado: Cuando se produce rotura de la trompa o del tero.
La gestante aqueja entonces un aumento espontneo del dolor abdominal, se acelera
el ritmo cardiaco, hay hipotensin, palidez y sudoracin, con deterioro rpido del estado
general, shock hipovolmico y abdomen agudo.

Cuadro clnico general:

- Dolor abdominal plvico agudo.
- Tumoracin anexial dolorosa.
- Amenorrea de corta duracin.
- Sangrado vaginal de cuanta variable.
- Dolor al movilizar el crvix.
Puede presentarse:
- Signos de hipovolemia.
- Signos de irritacin peritoneal.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
- Enfermedad inflamatoria plvica.
- Uso de progestgenos orales.
- Antecedentes de embarazo ectpico.
- Antecedente de ciruga tubrica previa.
- Uso de dispositivo intrauterino (DIU).
- Tuberculosis extra pulmonar.
- Endometriosis.
- Sndrome adherencial
- Tcnicas de fertilizacin asistida.

DIAGNOSTICO:
a. Criterios diagnsticos:
- Amenorrea y sangrado genital anormal.
- Dolor al movilizar el crvix durante el tacto vaginal.
- Tumoracin anexial.
b. Diagnsticos diferenciales:
- Aborto.
- Cuerpo lteo hemorrgico.
- Enfermedad del trofoblasto.
- Enfermedad inflamatoria plvica.
- Pielonefritis.
- Apendicitis.
- Quiste de ovario a pedculo torcido.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

- Dolor.
- Ansiedad.
- Duelo anticipado.

EXAMENES AUXILIARES:
1. De patologa clnica:
- Dosaje de subunidad beta de gonadotrofinas humana HCG, en cantidad mayor
de 1,500 UI/ml, y ausencia de saco intrauterino en la ecografa transvaginal.
- Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer da no se duplica como sucede
en un embarazo normal.
2. De imgenes:
- La ecografa revela tero con decidua hiperplsica. Tambin se puede observar
masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y
liquido (sangre) en el fondo de saco, en caso de complicacin.

TRATAMIENTO
La ciruga es el tratamiento de eleccin para el embarazo ectpico, cuando hay rotura,
hipotensin, anemia, dolor persistente por ms de 24 horas o dimetro del saco
gestacional por ultrasonido mayor de 4 cm. En la actualidad, se prefiere la ciruga
laparoscpica a la laparotoma, porque la recuperacin es ms rpida, el dolor
postoperatorio es menor y los costos son ms bajos. No obstante, la laparotoma debe
hacerse cuando hay inestabilidad hemodinmica, el cirujano no tiene entrenamiento o
carece de los equipos para una videolaparoscopia operatoria y cuando la ciruga
laparoscpica es tcnicamente muy difcil.
Los procedimientos quirrgicos que pueden ser practicados por laparoscopia o por
laparotoma pueden ser conservadores o radicales.
En muchos centros, el tratamiento mdico con metotrexato es el tratamiento primario.
Este tratamiento est reservado a centros de alta complejidad. Sus objetivos son tratar
de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento
quirrgico. En todos los casos se requiere hospitalizacin de la paciente, seguimiento
clnico estricto y con determinacin semanal de la -hCG, hasta que se encuentre.
El metotrexato ser administrado en dosis nica, dosis variable o por inyeccin directa
en el sitio de implantacin. El esquema de dosis nica consiste en administrar
metotrexato a la dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal, por va intramuscular; con
este esquema se obtiene 87% de xito. Un 8% de las pacientes requiere ms de un
tratamiento con metotrexato; la dosis ser repetida si en el da sptimo la -hCG es
mayor, igual o su declinacin es <15% del valor del da cuarto.

COMPLICACIONES
- Shock hipovolmico.
- Pelviperitonitis.
 ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

DEFINICIN
Una vez que el vulo ha sido fecundado, el cigoto o huevo resultante se diferencia y
sufre repetidas divisiones celulares, de tal forma que las clulas ms externas (llamadas
clulas trofoblsticas) permiten la anidacin del tero y la ulterior formacin de la
placenta. Pues bien, en la enfermedad trofoblstica no existe embrin, y las clulas del
trofoblasto anidan en el tero invadindolo, como si se tratase de un cncer. La paciente
cree que est embarazada, pero pronto aparecen signos de alarma.
Por ese motivo, suelen tener las mismas propiedades que el trofoblasto fisiolgico, es
decir: produccin de hormonas tpicas de la placenta, como la hCG, invasin tisular y
vascular, y migracin a distancia por va hemtica.

EPIDEMIOLOGIA:
Su incidencia vara dependiendo de la localizacin geogrfica, as en los pases
asiticos es ms frecuente, 1/200 embarazos, con una mayor capacidad de
malignizacin, mientras que en los pases occidentales tiene una menor frecuencia,
1/1500 embarazos, y slo entre el 5-10% precisarn tratamiento posterior por
enfermedad trofoblstica persistente o malignizacin, con una incidencia de 1/15.000
embarazos. Algunos estudios en Latinoamrica reportan cifras de 4,6/1000. Las causas
estaran relacionadas con dieta pobre en protenas, lo que explicara la alta incidencia
en pases pobres orientales, de carotenos-vitamina A, de la raza, y
alteraciones inmunitarias maternas.

CLASIFICACIN:

En este concepto se incluyen, desde el punto de vista histolgico:

Trastornos placentarios, principalmente por fecundacin defectuosa. La mola

hidatdica es una degeneracin hidrpica de las vellosidades corinicas, que est
limitada a la cavidad uterina, conservando, en la mayora de los casos, la estructura
de la vellosidad. Hay una degeneracin de la placenta con edema y quistificacin de
las vellosidades, formando hidtides, por lo que toma la apariencia de un gran
racimo de uvas. Segn Hertig es el producto anormal de una gestacin
caracterizada por tumefaccin y degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales
inmaduras, con ausencia de vascularizacin y tendencia proliferativa del epitelio de
revestimiento.
Mola hidatdica completa, es ms frecuente y toda la placenta degenera a
tejido molar, es anembrionada con material gentico paterno solamente. El
cariotipo en ms del 90% es 46XX y raramente ser XY, tiene una mayor
capacidad de malignizacin.9
Mola hidatdica parcial, slo degenera una parte de la placenta, con
vellosidades normales y anmalas, puede ser embrionada y en ella existe
material gentico paterno y materno, casi siempre triploide,9 69XXY o 69XXX.3
Tiene menores tasas de -hCG y de malignizacin.5
Tumores malignos del trofoblasto:
Mola invasiva (antiguamente llamado corioadenoma destruens), invade la
cavidad uterina y/o estructuras vecinas pero contina conservando la estructura
de la vellosidad.
 Coriocarcinoma, hay un crecimiento invasivo en el que no se reconoce la
estructura vellositaria.5 En el 50% de los casos en los que aparece un
coriocarcinoma, la mujer haba sufrido una mola.10
Tumor trofoblstico del lecho placentario, es una forma poco comn (poco
ms de 200 casos reportados en la literatura) que puede
ocupar endometrio y miometrio.5 Aparece en el miometrio y endometrio, lugar
donde estuvo inserto el lecho placentario.11 Da metstasis tarda
a pulmn, hgado y cerebro y tiene mayor resistencia al tratamiento
quimioterpico.
Si no se dispone de diagnstico histolgico la clasificacin sera la siguiente:

Enfermedad trofoblstica benigna, Es una enfermedad localizada benigna, no

invasiva ni neoplsica, pero que en ocasiones puede producir una degeneracin
maligna.
Enfermedad trofoblstica maligna, puede aparecer tras una mola, un aborto o un
embarazo a trmino y raramente es primario. Puede ser no metastsica o
metastsica, y a veces la primera manifestacin es una lesin metastsica
en vagina o pulmn (sera ya una enfermedad trofoblstica maligna metastsica),
tambin en pelvis, rin, intestino, cerebro e hgado que es de mal pronstico. Las
metstasis pueden ser de alto (cerebrales) o de bajo riesgo.
Los trastornos frofoblsticos que no son neoplsicos incluyen la reaccin exagerada
placentaria y el ndulo del sitio de implantacin de la placenta.

FISIOPATOLOGA:
Los primeros sntomas aparecen a las 10 a 14 semanas y son:
Metrorragia irregular, indolora, escasa y de color rojo.
Aumento exagerado del tamao uterino.
Ausencia de latidos fetales.
Vmitos repetitivos y exagerados.
Hipertensin gestacional en las primeras veinte semanas de gestacin.
Ausencia de frecuencia cardiaca fetal.

La paciente acude al mdico y es entonces cuando mediante la ecografa se observa

ausencia del embrin, que ha sido sustituido por una tumoracin repleta de vesculas.
Ocasionalmente, hay expulsin de restos molares, que lo refiere la paciente como
expulsin de vesculas en el 11 % de los casos y que es patognomnico pero aparece
tardamente. Tambin puede presentar mal estado general, dolor difuso
en hipogastrio y anemia. Esta ltima en relacin con las metrorragias.
A la exploracin el tero est aumentado de tamao, en el 50% de los casos, por encima
de lo que correspondera a la edad gestacional,3 de consistencia blanda, sin signos de
actividad fetal a partir de la semana 12 y siempre que se trate de una mola total. Tambin
puede que la paciente presente un tamao uterino menor al esperado para la edad
gestacional.3 El cuello est cerrado, con metrorragia en cantidad variable, y raramente
se observa la expulsin de vesculas. Pueden haber quistes teca-lutenicos bilaterales
en ovario en cerca del 20% de los casos,3 debido al estmulo de la -hCG.
La enfermedad trofoblstica maligna va a cursar con metrorragias por lo general
intensas, hay una elevacin de la -hCG y en la ecografa se objetiva la cavidad uterina
con signos de ocupacin atpica.
DIAGNSTICO:
Determinacin de la -hCG: Se basa en que el trofoblasto produce la hormona
gonadotropina corinica, presentando cifras elevadas, y su cuantificacin va a
servir para diagnstico, valorar el pronstico, y el seguimiento postratamiento.
Ecografa: revela un tero aumentado de tamao que no corresponde con la
amenorrea, con ecos en su interior, puntiformes que corresponderan a las
vesculas y que asemejan copos de nieve o panal de abeja. No se aprecia saco
gestacional ni estructuras fetales y, en ambos ovarios se aprecian quistes teca-
lutenicos como formaciones ovricas redondas, econegativas, con mltiples
tabiques en su interior.

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA:
- Temor.
- Sndrome postraumtico.
- Conocimientos deficientes.
- Riesgo de sangrado.

TRATAMIENTO:
Hay que tratar las complicaciones como la hipermesis, anemia, hipertensin, y
alteraciones electrolticas, coagulopatas, alteraciones cardio-respiratorias
y preeclampsia, procediendo a evacuar la mola lo antes posible, con lo que se
producirn menos malignizaciones.
La evacuacin del contenido uterino se realiza mediante dilatacin, y legrado por
aspiracin. Adems se pauta profilaxis antibitica y oxitcicos.
La histerectoma, con la mola en su interior, est indicada en pacientes de edad superior
a 40 aos o en mujeres con ms de tres hijos, ya que en ambos grupos se ha
demostrado una mayor incidencia de malignizacin.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:
- Guevara, E. HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO. Rev
Per Ginecol Obstet. 2010; 56:10-17. (Consultado el 26 de Julio del 2017).
Disponible:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/vol56_n1/pdf/a03v56n1.pdf

- MINSA. Gua tcnica; Guas de practica Clnica para la atencin de las

Emergencias Obsttricas segn Nivel de Capacidad Resolutiva y sus 10 Anexos.
Ao 2006. (Consultado el 26 de Julio del 2017). Disponible:
http://www.minsa.gob.pe/dgsp/documentos/Guias/RM695-
2006%20Emergencias%20Obstetricas.pdf