KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNI VERSITAS BANGKA BELITUNG

Jalan Merdeka Nomor 4 Pangkalpinang, 33126 Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
TELEPON (0717) 422145, 422965, FAKSIMILE (0717) 421303
Website: www.ubb.ac.id Email: rektorat@ubb.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor : ...................................................................

1. Kode Satuan Kerja : 663120

2. Nama Satuan Kerja : Universitas Bangka Belitung
3. Tanggal/No. DIPA : 05 Desember 2013. DIPA NOMOR : 023.04.2.663120/2014
4. Klasifikasi Anggaran : 10/06/08/2014/09/521111

Yang bertandatangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Universitas Bangka Belitung menyatakan bahwa saya
bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang
berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai
berikut:

Pajak yang dipungut

Bukti
No. Akun Penerima Uraian Jumlah Bendahara Pengeluaran
Tanggal Nomor PPN PPh
a b c d e f g h i

1 521111 RM. Bambu Kuning

Beli nasi, kegiatan pindah gedung FT- 17/1/2014 01 252,000
UBB (dari Gedung Babel I ke Gedung A)

Beli kue dan minuman, kegiatan pindah

2 521111 Warung III Sejahtera gedung FT-UBB (dari Gedung Babel I ke 17/1/2014 02 180,000
Gedung A)

3 521111 RM. Bambu Kuning

Beli nasi, kegiatan pindah gedung FT- 20/1/2014 03 221,000
UBB (dari Gedung Babel I ke Gedung A)

4 521111
Warung Kue Murah Beli kue, kegiatan pindah gedung FT-UBB 20/1/2014 04 50,000
Meriah (dari Gedung Babel I ke Gedung A)

5 521111 RM. Bambu Kuning

Beli nasi, kegiatan pindah gedung FT- 21/1/2014 05 260,000
UBB (dari Gedung Babel I ke Gedung A)

6 521111 RM. Bambu Kuning

Beli nasi, kegiatan pindah gedung FT- 22/1/2014 06 160,000
UBB (dari Gedung Babel I ke Gedung A)

7 521111 RM. Bambu Kuning

Beli nasi, kegiatan pindah gedung FT- 23/1/2014 07 195,000
UBB (dari Gedung Babel I ke Gedung A)

Jumlah 1,318,000 - -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksa aparat pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Ir. Darusman, M.T. Berliana

NIP 196105251998031002 NIP 197604132005012009
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG
JALAN MERDEKA NO. 4 PANGKALPINANG, 33126 PROVINSI KEP. BANGKA BELITUNG
TELEPON (0717) 422145, 422965 FAKSIMILE. (0717) 421303,
Website: www.ubb.ac.id Email: rektorat @ubb.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor : /DPTJB/VI/2011

1. Kode Satuan Kerja : 663120

2. Nama Satuan Kerja : Universitas Bangka Belitung
3. Tanggal/No. DIPA : 20 Desember 2010. DIPA NOMOR : 0881/023-04.2.01/09/2011
4. Klasifikasi Anggaran : 10/06/08/2014/09/521119

Yang bertandatangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Universitas Bangka Belitung menyatakan bahwa saya
bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang
berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai
berikut:

Pajak yang dipungut

Bukti
No. Akun Penerima Uraian Jumlah Bendahara Pengeluaran
Tanggal Nomor PPN PPh
a b c d e f g h i
1 521119 Kantin Natira Snack #REF! #REF! #REF!

2 521119 RM. Bambu Kuning Konsumsi 18-Jan-12 04 187,500

Jumlah #REF! - -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksa aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pangkalpinang, ...............................
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

H. ArH. Arifin Hirbah, S.H. Berliana

NIP NIP 195808201980031005 NIP 197604132005012009
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG
Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV, Desa Balunijuk
Kecamatan Merawang, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172
Telepon (0717) 422145, 422965 Faksimile (0717) 421303,
Laman: www.ubb.ac.id Email: rektorat@ubb.ac.id

Tahun Anggaran 2016

No Bukti
Kode Keg 2014.994
MAK 521111

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Satker : Universitas Bangka Belitung

Jumlah Uang 25,000

Terbilang DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran Beli kue untuk Rapat Fakultas Teknik UBB Bulan Maret 2016

Pangkalpinang, 08 Maret 2016

Penerima

Warung Kue Murah Meriah

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan, Lunas dibayar,

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Yudi Sapta Pranoto, S.P., M.Si. Anto Wahyudi, S.E.

NIP 198008292014041001 NIP 198412142014041002

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat Yang Bertanggungjawab

Andy Evans Gunady, S.E., MM.

NP 107508024
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG
Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV, Desa Balunijuk
Kecamatan Merawang, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172
Telepon (0717) 422145, 422965 Faksimile (0717) 421303,
Laman: www.ubb.ac.id Email: rektorat@ubb.ac.id

Tahun Anggaran 2017

No Bukti
Kode Keg
MAK

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Satker : Universitas Bangka Belitung

Jumlah Uang
Terbilang

Untuk Pembayaran

Pangkalpinang,
Penerima

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan, Lunas dibayar,

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Yudi Sapta Pranoto, S.P., M.Si. Anto Wahyudi, S.E.

NIP 198008292014041001 NIP 198412142014041002

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat Yang Bertanggungjawab

Andy Evans Gunady, S.E., MM.

NP 107508024