ANAMNESIS

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre

Sexo Fecha nacimiento Edad Lugar entre hermanos

Colegio Curso Repitencias

Rendimiento general Problemas con una asignatura / profesor / de adaptacin en el colegio

Motivo de consulta

ANTECEDENTES MRBIDOS PERSONALES Y FAMILIARES

Salud general (enfermedades crnicas?medicamentos?) Trastornos de sueo / bruxismo / onicofagia / alergias

Trast digestivos / de alimentacin / respiratorios (respir bucal? adenoides?) Hospitalizaciones / traumatismos / fiebre alta / convulsiones / ausencias

Trast. de aprendizaje Enfermedades neuropsiquitricas / alcoholismo

EXMENES E INFORMES (especialista, fecha, diagnstico, tratamiento, etc.)

Psicopedaggico__________________________________________________________________________________________________________

Neurolgico______________________________________________________________________________________________________________

Psicolgico______________________________________________________________________________________________________________

Fonoaudiolgico__________________________________________________________________________________________________________

Otro____________________________________________________________________________________________________________________

DESARROLLO
Mt. contraceptivo al momento del embarazo Controles gestacionales (problemas?) / rutina durante el embarazo

Parto: De trmino Prematuro Posmaturo Rpido Lento Normal

Espontneo Inducido Cesrea Frceps Plac. previa Seco
Control del recin nacido Incubadora / luminoterapia / enfermedades /
Apgar Peso Talla
Duracin lactancia materna Us chupete?
Se chupaba el dedo?
Desarrollo psicomotor Edad control de esfnteres (diurno nocturno)

Edad comienzo del habla Se entenda lo que el nio deca?

Hablaba espontneamente?
Problemas emocionales Otros

ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre mam Escolaridad / Actividad Fono

Nombre pap Escolaridad / Actividad Fono

Situacin matrimonial de los padres Muestra el nio alguna reaccin especial? Ve al padre (la madre)?

Personas con quienes vive el nio

SITUACIN ACTUAL
Con quin pasa el da el nio normalmente? Es activo o tranquilo? Tiene amigos?

Cules son sus actividades normales? Cmo se porta el nio en la casa? Cmo es la relacin en la familia?

Hbitos de sueo Hbitos de alimentacin Hbitos de esparcimiento

Qu hacen cuando se porta mal? Qu hacen cuando se porta bien?

Cules son sus mayores virtudes? Cules son sus mayores defectos?

OBSERVACIONES
 SIEMPRE

SIEMPRE
A VECES

A VECES
SE QUEJA O PRESENTA

NUNCA

NUNCA
PERSONALIDAD

Dolor de cabeza
Desafiante
Mareos
Exigente
Diarreas
Intruso
Constipacin
Egosta
Vmitos
Impulsivo
Cada de pelo
Hace pataletas
Inapetencia
Quejumbroso
Glotonera
Inseguro
Urticaria
Aprensivo

Sensible

SIEMPRE

A VECES
Cree que le tienen "mala barra"

NUNCA
CONDUCTAS DE AUTOVALA
Tiene miedos especficos
Respeta turnos
Aptico
Cuida y ordena sus cosas
Obsesivo
Come solo
Olvidadizo
Trabaja solo
Impaciente
Obedece fcilmente
Melanclico
Se viste solo
Porfiado
Duerme solo
Interrumpe
Resuelve sus problemas solo
Malos modales

Conducta frentica
SIEMPRE

A VECES

Agresivo
NUNCA

HBITOS
Vergonzoso
Terror nocturno
Llorn
Insomnio
Dependiente
Hipersomnia (duerme mucho/ siempre tiene sueo)
Se desanima fcilmente
Sonambulismo
Teme al castigo
Onicofagia (se come las uas)
Nervioso
Bruxismo (hace sonar los dientes)
Excesivamente meticuloso
Sueo normal
No quiere ir al colegio
 Sueo intranquilo
Distrado

Irresponsable

Poco sociable